Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Опухоли и опухолеподобные заболевания ребер и грудины

1 - "

•академия медицинских наук СССР

ВС2СС13ШЙ ОНКОЛОП-ИЕСШ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

уда 616.712.1 +■'

616.713 - 006 -- 07

ЧЕРЁМУШКИН Евгений Александрович

ОПУХОЛИ И ОППОЛЕПОДОШЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЁБЕР И ГТОИШ / ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ/.

/ 14.00.14 - Онкология /

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой отапени кандидата Медицинская наук

Москва - 1991

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР / Директор - академик АНН СССР Н.Н. Трапезников /.

Научные руководители: акадшнк АШ СССР, доктор ыедощпноких наук, профвооор

Н.Н.Трапэаников. доктор ыадпцншишх наук, прсфзосор И.И. Лабоцкяй.

Офациадьнив оппоненты: доктор цадицгносгх наук, профзаоор Л.Л, Дурнов доггор ыодпщшокет тук, О.Л. Ноитодош

Вадпцоэ учрзздетю: .

иоэЕОЕОкай научпо-асолэдоЕатольокаИ онкологзчооигй неотегзг 113. П.А. Герцела 13 РС4СР.

р/р -""/''г >•

Зэдата даооертадлх ооотоатся о-У" 1Э31?:

в 14 часов па гаседашгг опои^алиоярошнпого Учаного Совета

, Воеоовзного ос-одоготеогого научного центра АШ СССР / 115478, г.Москва, КаяироЕОЗ вооор, д.24 4

С диссертацией исано ознаксшться в'бгблаотвЕа ВОНЦ АШ СССР.

О/ у'

Xе/ . V ^

Автореферат разослан а 'У а -/ 1991 р.

Ученый оекретарь Специализированного совета

'ощля ш>шшстш работы.

Актуальность проблеггч. Опухоли рёбер и грудинц на пр-з-вкиают 10$ всех новообразований скелета. Однако слогиость отроения грудной клетки значительно осдоаняе? распознавание п лечение этих опухолей. Прилегащие органы, аелесп в Ефугпа структура могут сдугить как поточником роста злокачественного объёмного образования, так-п фактором, нивелирующим сишткщ появления и роота костной опухоли. Поздняя гщагпостака и неадекватность лечения являются основной пря-таной частых неблагоприятных исходов.

Из литературы видно, что сделаны определённые пагя в гбяей характеристике частоты поражения рёбер и грудшш, изучении клинического и рентгенологического проявления, хпрургп-5бского лечения. Однако многие вопросы рассматриваются фраг-5ентарно, с позиции изучения определённой, датологш или вида га следования. При этом не определён в достаточной мере дпф-'зропцпально-ДЕагностггЧсскяй рдд заболеваний; протекакцнх . ю типу перзнчннх костных новообразований, не все современно вида обследования вшшчены в диагностический комплекс.

Проблемы комбинированного лечения рассмотрена таете фрагментарно. Если объём и методика хирургического шешатель-¡тза в общей уже не дискутируется, то проблема пластики до->екта так и не наши однозначного решения.

Практически в литературе ш на наили работ, охватываян дх вопросы опухолевого поражения грудной стенки в достаточ-ой мере.

Целью настоящей работы явилось изучение опухолевого и пухолеподобного поражения рёбер и грудины с выделением осо-

бешюотей диагностики, точашш н лечения новообразований етой рздвдй локализации.

Задачи исследования: I/ изучение особенностей клишгчео-еого течения различная фора доброкачественных и злокачес-'лгеншсс опухолей рёбер а грудкн/л; 2/ доследование особенностей рентгенологического проявления новообразования данной лсглллзащш; аяално прташ ошибочной даагностшш; 3/ рае-критериев дарфоронщшльноЁ диагностика доброкачественных опухолей, метастатических поракеннЁ, других опухода-

н неопухолевых заболеваний аоотой грудной отепка; 4/ оцонга современных методов лечения н уточнение показаний к Еыбору гатода Ч*ерапна при разлкчшхх зозологкчесшп формах опухолей рёбер н грудаш; 5/ изучение блш'лйшнх ц отдалённых результатов лечения первичных доброкачествэнша п 8докачеотретшх опухолей рёбер а грудины.

Научная новизна. Дан анализ широкого спектра патология опухолевой и неопухолевоа природы, протекаыдай о поражением рёбер е грудины. Яншйшие акцентировано на закономерностях начального солитарного проявления заболеваная в изучаемо! области, так как именно в етоы случае возникают основные •грудноста в дифферашиаадной диагностике. Сформулирован алан обследования больных х проведена сравнительная оцашщ современных методов исследования / рентгенологический, дошьютерная рентгеновская тошграфия, раииоизотопное исследование, ангиография /. Значительный материал по первич-ншз ксютныы злокачественнш новообразованиям рёбер и грудгш позволил дать характеристику особенностям проявления, тече-шш, лечения и прогноза при »тих заболеваниях в спецдфичеа-гах условиях грудной клетки. Изучены вопросы хирургического

гаешательотва и пластика дефектов грузной отошел вызывавших основнне трудности в-широком раде ситуацай.

Практическал ценность. Работа являатоя руководством как для обследования больного с подозрением на опухолевое или опухолеподобное поражение грудной стешш в плане методики обследования п интерпретации выявленных признаков, так и при проведении лечения с целью выбора оптимальных методов zura их комбинации. Полученные данные показывают возможности и доотоинства различных методов диагностика и пути улучшения результатов лечения.

Апробация диссертации. Основнне положения работы доложены на совместной конференции отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, рентгенодгагносаического, рентгеновской компьютерной томографии, кафедры онкологии I ШИШ пу И.М. Сеченова 17 января 1989 г.

Публикации. По материалам диссертаций опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в ..практику. Результаты пооледобания успешно применяются в деятельности клинических институтов ВСЩ А!Ш СССР.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах ыашинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы аодержит 244 источника, в том числе 108 отечественных.

СОДЕШШБ РАБОЙ.

Материалы и методы исследования.

В работе представлены данные о 193 больных, наблюдав-

гахоя а проходивших лечение в ВСЩ АМН СССР с 1355 по 1987 г

Оонову исследования составили 161 пацаокт о перазчншя опухолями в ояухолелэдобныш заболезаизяш рёбер и грудины / ТАБД £I /.

Отиэчено преобладание хоадросархош и опухоли Шнга, осотавяБиах, ооответсгвеняо, 41./ 48 / и З9.б£ / 46 / в группе злокачественных новообразований 1фуцной отенки, а Tasse IQ% общего количества хондросарзом / 266 / п 15.8? общэго количества саркоьз Юанга - 291 /.

Во всех случаям проведено хшигако-лабора?ор1гое, рентгенологическое а морфологическое исследование.

Отаочано преобладание лиц uysosoro пода. Возраст больно соответствовал в большинстве случаев возрасту возникновения определённой нозологической форш опухоли. Преимущественно поражались 2-9 рёбра. В грудине новообразование локализовалось практически одинаково часто как в рукоятке / II /, так е в теле / 13/.

В 35 наблвдениях произведена рентгеновская компьютерная томография на аппарате Somaton: dr-э / "Сименс", ФГ/. Радаеизотопиое исследование скелета проведено 30 больным с использованием ^г и 99То на гаша-каыерв zlc 75 / "Сименс ФЕТ /. В 4 наблюдениях произведена ангиография по методике Селвдшгера на комплексе "Angiometic" / "Сименс", ФРГ /.

Методы лечения больных костными опухолями и опуходеподо тот заболеваниями представлены в ТАБД & 2. Во многих случаях ведущим или. единственным методом был хирургический. Один пациент не получал лечения по причине общего тяжёлого состояния. При миеломе оценивались результаты воздействия только на первичны! солитарниЯ очаг до появления признаков

ТАБЛ № I Распределение больных по полу, возрасту и локализации первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний рёбер и грудины.

нозологическая форма . пол М.: I возраст, лет \ локализация в рёбрах • I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 грудина .

опухоль Юинга хондросаркома* оолитарная миелома гемангиоперицитома остеогенная саркома ретикулосаркома фибросаркома злокачественная фиброзная гистиоцитома акгиосаркома гигантоклеточная опухоль недифференцированные хондрома остеохондрома гемангиома остеома фиброзная диошшзия аневризм, костная киста эозинофяльная гранулёма 28:18 33:15 13:6 -3:5 3:1 2:1 2: 2: I: 1:1 1:2 6:4 I: 1:2 I: • 3:2 1:2 I: 13.7 /1-27/ 39.2 /5-67/ 53.6/27-72/ 19 /10-40/ 33 /18-52/ 39 Д4-61/ ср 27 ср 16 14 .ср 31 -21.3/15-33/ 32.7/6-58/ 33 18.3/13-27/ 44 30 /19-44/ 29.3/24-38/ 24 .4 3 5 5 8 4 4 3 3 3 4 2 4 2 2 2 3 14-52 • I 312112 13 I г; 12 2 I • 2 I. I- I • I • I ' ' I ' I I I II - II I I 2 2 2 2 1 I III I I ■ III I I I I I 18 5 I

ВСЕГО : 102:59. 6 15 9 16 17.13 13 16 14 9 6 2 24

х- две большие хондрооаркомы разрушали несколько рёбер.

ТЛЕЛ й 2 Распределение по методам лечения больных первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями рёбер и грудины.

ноеологкчоокая

форма

опухоли

«

В

и.

о

а;

ё

н

Я

со

С

С1

=84 и.

0)

О н

й ■ о

0) а

& й

комбинированные

ь >

н >

е

> ъ

+ +

Л р,

& И

о

ы о га

количество наблюдений

опухоль Ключа

хондрооарксша

ооллтарная ьзхедоьхг

геыангиоперицитома

сотворенная оаркома

ретикулосаркоыа

фабросаркоыа

злокачественная фиброзная ■гиотаоцатоиа

ангиссаркоыа

гагантоклеточная опухоль

недифференцированные

хондрома остеохондроза геиангиома остеома

фиброзная диспля аия

аневризыальная костная киста

вбзинофильная гранулема

7 4 4

40 2

4 6 6

1 I I

2

I

I I I

2

10 т

2 I 5

3

18

т

1

2

2 4 2 2

45 49 18 8 " 4 3 2

2

1

2 3

10

1

2

5 3

ВСЕГО

82 14 II 25 13 7 8

+

5

2

I

2

I

генерализация.

Показатели выживаемости а ыетастазирования изучались по состоянии на Т апреля 1988 г. Динамика ыетастазирования оценивалась по результатам обследования в ВОЩ АМН СССР.

Кроме первичпных костных опухолей и опухолеподобнах заболеваний в работу включены сведения о 32 пациентах о некоторыми особенностями. Из них в 16 случаях это были наблюдения сарком мягких тканей, оперированных о резекцией рёбер или грудинн при наличии плотной фиксации опухоли к последним. Представляли интерес дифференциально-диагностические особенности появления признаков роста опухоли в области грудины в Ш случаях лимфогранулематоза. Такхэ, с ил-лготративной целью, включены 6 больных о солитарнш метастатическим пошжением ребра.

Результаты собственных исследований.

Опухоль Юияга.

В изучаемую группу вошло 46 больных с локализацией первичной опухоли в рёбрах. •

3055 болышх / 14 / связывали начало заболевания с травмой, первые симптомы после которой возникли в среднем через 2.9 мес. Боль как первый симптом появилась у 30 больных / 6555 / и имела различный характер. Отмечено наличие "светлого" промежутка до нескольких месяцев / 4 /. Растущая опухоль как первый признак начала заболевания выявлена в 16 случаях, обычно в области непокрытых мышцами частей рёбер. Интерес представила группа больных / 12 / с пневмониеподобным

проявлением, когда наряду о болями в грудной клетке отмечалась субфебрильная температура, слабость, потливость, потеря веса, одышка, кашель. В 8 случаях имел место зксоудатквный плеврит. Выделена группа больных / 4 / о постепенным развёртыванием клинической картины в течение года / в среднем /, и часть больных / 8 / с коротким анамаезом - в ср - 3.6 мес.

В отличие от длинных трубчатых костей в ребре при опухоли Юинга процесоы остеолиза явно преобладают. На рентгенограмме это отражается в виде мелко-, ореднеочаговой или диффузной деструкции, при увеличении размеров которое возможно небольшое вздутие. Преобладает линейная периостальная реакция / 16 /. В дальнейшем разрушается корковый слой и быстро нареотает чётко очерченный гомогенный внекостный компонент.

Еадиоизотопыое исследование костей чётко выделило поражённое ребро на фоне обширного мягкотканного компонента /8/, а также помогло обнаружить поражение других костей скедета/З/.

Рентгеновская компьютерная тоыография/КГ/ в 7 наблюдениях позволила лучше определить характер разрушения кости, распространение опухоли в виде узлов на плевре /3/; выявить наличие плевральной жидкости /2/, увеличенные лимфатические узлы средостения А/.

В полученном из плевральной полости геморрагическом ш-ло?е /12/ только в трёх случаях найдены клетки опухоли.

При изучении характера ошибок на этапе диагностика отмечено , что при первом обращеют в медицинское учреждение только в 37J6 случаев выставлен диагноз-."опухоль".

Opa анализе различным методов лечения опухоли Юинга я *х комбинации выявлено, что наибольшей эффективностью обладает сочетание предоперационной лучевой терапии / 50-60 Гр /,

резекции грудной стенки и комбинированной адъювантной химиотерапии. Только в этих наблюдениях /5/ удалось доотичь средней безрецидивной выживаемости 69 мес. / во воей группе 3 года пережило только 11% больных /.

Из особенностей результатов различных методов лечения отмечен больший безрецидивный период при лвухэтапном облучении. Ери удалении поражённого ребра необходимо иссекать окружающие опухоль мягкие ткани, париетальную плевру как наиболее вероятный источник роста рецидивной опухоли.

Возобновление роста новообразования пооле различных видов лечения выявлено у 24 человек. У большинства рецидив проявлялся признаками интоксикации. В 50$? олучаев возобновилась боли в грудной клетке. В 4 наблюдениях отмечены признаки эксоудативного плеврита. Рост опухоли преимущественно ннтраторакашшй. '

Появление клинических симптомов чаще говорит о довольно значительном поражении грудной стенки, плевры, лимфатических узлов средостения. Выявить небольшую рецидивную опухоль удаётся только при динамическом рентгенологическом контроле /3/. На рентгенограммах возобновление роота опухоли Юинга проявляется нарастанием разряжения оруктура ребра, утолщением плевры и прилежащих мягких тканей, ростом одного или нескольких округхчх гомогенных узлов.

Лечение рецидивной опухоли значительно сложней. Как правило, появление её.сопровождается быстрой диссеминагией. Из 24 человек у 6 метастазы выявлены одновременно о рецидивом. У остальных 18 пациентов генерализация наступила в течение года. У 46$ больных /11/ опухоль была радиорезистентной.

Среднее время появления метастазов саркомы Винта рёбер

о оатавшю 9.6 ыео /1-30/. Наряду с обычным поражением лёгких и других костей скелета / 60$ воех ыетаота8ов /, отмечен рост опухоли в виде уалов по плевре / Ъ2% больных /, а также наблюдалось увеличение лимфатичеоких узлов орэдосте-ная в 22? случаев.

Хрящевые опухоли рёбер.

В клинике наблвдалось в лечилось 30 больных хондросар-коыой, 10 -хондромой, один -остеохондромой. Преобладали лица мужского пола старше 30 лет. Преимущественноу поражение переднего отдела ребра доброкачественными новообразованиями нявелнровалооь в группе хондрооарком.

Чаще заболевание начиналось с роста безболезненной опухоли. В 17 наблюдениях хондрооарком медленный рост новообра вования в течение нескольких дет оменялся быстрым темпом увеличения размеров, появлялись боли.

Рентгенологически рост хондромы в ребре, по аналогии с трубчатыми костями, происходит в центральном /4/ и периферическом /3/ вариантах. Характерным оимптоыоы хрящевых новообразований является наличие известковых включений в толще опухоли. Интерес представляли случаи рецидива хондромы после резекции ребра /3/. Опухолевые узлы в мягких тканях оставались рентгенонегативными, в только КГ-исследованиа позволило их обнаружить. Подобная закономерность снижения степени обызвествления ткани отмечена к при рецидивирова-нии хондрооаркомы.

Ангиография, проведённая в двух случаях для определения возможности хирургического вмешательства, в плане диагностическом показала наличие аваскулярного образования

только сдавливающего крупные сосуды и прилежащие органы.

Методом выбора в лечении хрящевых новообразований оота-бтся хирургический. Во всех олучаях доброкачественных опухолей выздоровление достигнуто резекцией ребра и удалением опухоли в пределах здоровых тканей.

Граница резекць . от края хондросаркомы по длинкику ребра должна проходить не ближе 5 сы. Особое внимание следует обращать на удаление окружающих опухоль иягких тканей / в 7 случаях из 13 возобновление роста опухоли произошло именно в окружавдих мягких тканях /; не редко удаляютоя и при-легащие рёбра,при наличии любых признаков их связи о опухолью.

Рпцпдав хондрооаркода возник в 13 олучаях в ореднеы через 34.6 мео /3-180 нес/. Вероятность его появления зависи-ла от разыеров и отепени дифференцировки опухоли.

5 лет о момента начала лечения прожило 20% больных. Процент прозшзших более длительный срок мог быть и выше. Утверждение основа!") на том, что из 13 больных о рецидивами в 7 случаях опухоль выявлена в практически неоперабельной состоянии пря отсутствии отдалённых метаотазов. Это го-ворот об ослаблении внимания к периодическому осмотру, а такае трудностях выявления вновь растущего новообразования. Действенный средством своевременной диагностика в этой ситуации оказалось сочетание рентгенологического н КГ-иооле-дований, проводимых о учётом индивидуальных особенностей зоны возможной локализации рецидивной опухоли.

Из 18 пациентов, где пути метастазирования нам известны, поражение лёгких отмечено в 10 олучаях / ^5.5? /; плевры в виде цепочки узлов.- в 3 случаях; распространение также в

виде отдельных узлов в мягких тканях грудной стенки на значительном расстоянии от зоны операции - в 5 случаях.

Другие опухолевые и опухолеподобные заболевания рёбе^.

В ату группу вошли редкие формы заболеваний рёбер.

Гемангиоперлцитома выявлена у 8 пациентов. Поражались преимущественно задние /4/ и боковые /4/ отделы 6-9 рёбер. Кдинико-рентгенологическое проявление и течение заболевания охоже о признаками опухоли Синга.

Отмечена (эффективность лучевой терапии. У 5 больных пооле суммарной очаговой дозы 40-Г20 Гр наблюдалось быстрое сокращение размеров опухоли. Рецидив новообразования возник в 4 наблюдениях в среднем т ^реэ 13,2 мчо. Его лечение сопровождалось лучшими чем при опухоли Синга результатами. У больных, леченных о аффектом /6/, сроки появления первых мвтаота-80В колебались от 5 до 48 мес / ср- 20.6 /.

У пациентов о оотеогенной саркомой ребра в2 наблвдениях отмечен не характерный возраст появления опухоли / 29 лет в 52 года / и длительный безрецидивный период после удаление новообразования.

В трёх наблвдениях ретикулосаркомы ребра наблвдалаоь быстрая генерализация процесса в пределах 4 мес от начала лечения.

Фиброоаркома и злокачественная фиброзная гистиопдтома ребра не имели особенностей проявления и течения. Диагноз был поставлен только после удаления образования.

Недифференцированные опухоли отличались выраженной злокачественностью, а по клинико-рентгенологическим признакам 2 эффективности терапии соответствовали саркоме Юинга.

Случаи доброкачественных и опухолеподобных заболеваний рёбер иногда являлиоь примерами ошибок диагностики / лечение гигантоадеточвой опухоли ребра как рака молочной железы/ или необычной ситуации / значительное кровотечение из геман-гиош ребра при попытке удаления опухоли /.

Первичные злокачественные опухоли грудины.

Мы наблвдали 2А пациента о подобными новообразованиями / 18 хондросарком, 5 оолитарных миелом, одна оотеогенная оаркома /. В группе хондросарком было 13 мужчин и 5 женщин, оредний возраст -43.5 года. Средний возраот при миеломе -53.8 года. Практически о одинаковой частотой поражались как рукоятка, так и тело грудины.

Первым признаком заболевания чаще было появление прицух-лоотя / хондрооаркома -13, миелома -5 /. Длительность анамнеза составила в среднем: хондрооаркома -46 мео, миелома -53.4 мое.

Предварительный диагноз злокачественной опухоли грудины уотановлен на основании кдинико-рентгенологического исследования. Рентгенологически обычно выявляется очаг деструкции без чётких границ, внекостный компонент с известковыми включениями. Периостальные изменения видны редко.

КТ-проявления хонлросаркомн рукоятки /5/ иди тела /3/ грудины уточняли характер строения и внутригрудного распространения опухоли. При этом отмечено отсутствие признаков инфильтрации структур средостения / наличие жировой прослойка между опухолью и оттеснёнными сосудами, сердцем. Рецидивная опухоль /4/ представлялась мягко-тканными узлами / от I до 6 см /со значительным уменьшением количества плотных

включений. Более гомогенная структура новообразования на-блвдалась также и при миеломном поражении грудины /2/. Другие КГ-лризнаки были схожими о хондрооаркомой.

Ангиография /2/ и пнешомедиастинография /1/ при ховдро-оаркоме годины также продемонстрировали интактность крупных оосулистых отводов оредостения.

1Я больных было оперировано. Для доступа к опухоли исполь-зовалиоь продольный / при локализации новообразования в теле грудины /, Т-образный / над рукояткой / и П-образный / при большой опухоли / разрезы. Кожные лоскуты сохранялись с целью закрытия раны / подкожная клетчатка и кожа не поражалиоь патологической тканью /. Резецировались грудина / отступя 23 ом от края узла /, хрящевые отделы прилежащих рёбер, стер-нальные концы ключиц. Ори наличии сращений о перикардом и плеврой последние исоекались.

В 17 наблюдениях рана закрывалась кожно-мшпечными лоскутами, и только в одном случае дополнительно использованы танталовая и капроновая сетки.

В ореднем продолжительность периода бее признаков заболевания у 16 оперированных больных хондросаркоаой составила 52 мес / 3-192 мес /. Метастазы в лёгкие, как первый признак генерализации, выявлены у трёх больных; в лимфатические узлы оредостения - у 4 больных; в подключичные лимфатические узлы - у одного пациента. Сроки выявления метастазов колеба-лиоь от 3 до 20 мео / в ср 10 мео /.

Рост рецидивной опухоли в области грудины / после, резекции / у 4 больных хондросаркоыой в сроки 3-39 мес / ср-23 мес/ У 3 из них выполнена повторная резекция, после которой без признаков заболевания один пациент зшёт 12 лет, другой - 6

пса. 7 третьего обкарузенн метаотагн в лёгкие через 3 года псала повторноа операции.

В двух наблюдениях проведено облучение неоперабельных порзичкой п рецидивной хопдрооаркоч в СОД-65 Гр без объективного оффекта. Кроме того, ещё 3 пациента обратились в БОЕЦ у^э пооло лога.-ьиого облучонет в дозе 50-60 Гр, проведённого вслед га удалением только внокоотной ^лсти опухоли. В стих случаях лучевая терапия пе омогла предотвратить про-. долгант,згсся роста опухоли.

Дроводъзпэ резекцшз грудины Д/ п лучевой терапия Д/ у болышх гзелсмой не предотвратило генерализации ггроцеооа, что отаечепо а у трёх других пациентов.

Поражение' рёбар и грудпнн при заболеваниях опухолевого и неопухолевого характера.

Солитарная плазыоцатоиа составляет менее 1% ниелоыной болезни. Считается, что солктарное проявление являетоя началом заболевания, протекающего медленнее у более молодых ладей / сьак 1.У.1987/. В редких случаях удаление или облучение единственного очага ыоает сопровождаться ддительнш ыияванаеа без признаков прогресоирования заболевания До- • даров И.В., 1986, ЛасоЪБоп К,1975 /.

В клинике набдвдалось 19 пациентов / 13 муа и 6 аан / в возрасте 27-72 года / ср- 53,6 /, у которых заболевание проявлялось ростом опухоли и бодяыя в области ребра Д4/ или грудины /5/. Эти случаи привлекла наше внимание тем, что длительно / в ср 18.3 мес / превалировала картина единичного поражения кости.

На особенностях миелош, локализованной в грудине, >ш

останавливались. В ребре у большинства Д1/ имели место очаг деструкции до 12 ом, выраженный гомогенный внекостный компонент. В 10 наблюдениях на момент поступления е ВОЧХ АШ СССР выявлены признаки миеломной болезни. У 6 пациентов генерализация наступила' в течение года пооле начала лечения. 'рое больных живут более трёх лет без признаков заболевания после удаления /2/ или облучения Д/ небольшой плазмоцитомы ребра,

В 10 наблюдениях лимфогранулематоза рост опухоли выражался появлением болей и припухлости в области рукоятки грудины /5/, параотернально слев. /3/ или справа Д/. Новообразование представляло из себя плотно-эластический, неподвижный, обычно малобол зненный -узел, покрытый блестящей, слегка гиперемированной кожей'. •

Рентгенологически определялась гомогенная мягкотканная тень как в переднем средостении, так и по наружной поверхности грудной стенки горбовидного характера. Ткань опухоли проникала.на переднюю грудную стенку через мещ>ёберные промежутки без деструкции костей /5/, либо прослеживался диффузный остеолиз:рукоятки или тела грудины /5/ с разволокне-нием коркового слоя и периостальной реакцией /3/.

В одном наблюдении произведена" резекция грудины с диагнозом саркомы. Имело место первично-костное проявление лимфогранулематоза / нодулярный склероз /.

Б 16 набладениях произведено удаление опухолей мягких ; тканей с резекцией плотно фиксированных к новообразованию рёбер или грудины. В 7 случаях выявлено поражение кости, . выражавшееся в истончении и узурации наружной кортикальной пластинки. Отмечены преобладание объёма внекостной опухоли

над рагмераня деструкции коота, онлоннооть оиновзальной саркома к разрушению прялегащих рёбер и грудины /4/, а такае аабдодадось порааение меяреберных штц агреааивным фибро-натозсы.

В работе предотавлены дкффвренциально-диагностичеокие таблицы, где дастся улянако-рентгенологичеокие признаки и особенности патологии различного характера, аопровоздающей-оя деструкцией яда опухолевидным изменением рёбер и грудины.

Особенности хпрургячеоких вмешательств на грудной отенке.

Изучены нотодшш и результаты резекции а пластики грудной стенкп на примере 133 олучаев первичного п вторичного поражения рёбер а грудякы опухолями и опухолеподобншзи ва-болоьаяшшн.

При удалении одного яла двух рёбер /78/ попользована зогно-шиачная пдаотика иеотныии тканями. Пооле резекции трЗх-шггп рёбер /30/ использованы: диафрагыопекоия /14/, переиещение молочной зедезы /2/, рёберная аутопластика /Т/, пластика капроновой сеткой /1/, перемещение хояно-мышечно-го лоскута с передней бретной стенки /2/ в комбинации с использованием тканей по краю раны. Поело резекции шести /3/ я оеии А/ рёбер дефект закрыт преимущественно за счёт перемещённых коянсыгышечннх н свободных кожных лоскутов. В 19 аз 20 случаев резекции грудины в объёме до удаления 2/3 кости дефект замещался перемещёнными кожно-мышечными лоскутами.

, В трёх наблюдениях применения синтетических материалов а металлической сетки для пластики обширных дефектов грудной стенки возникла гиойно-септическне осложнения, привел-

вше к гибели больных. Косметический недостаток использования только аутопластики оочетадоя о хорошим заживлением раны, удовлетворительными функциональными результатами / длительно растущая большая опухоль, очевидно, тренирует компенсаторные механизмы /.

С учётом нашего опыта и данных литературы предложена охо-ма выбора методов пластики дефектов грудной стенки о комбинацией различных видов трансплантируемой ткани и материалов в зависимости от локализации и размеров дефекта. Ведущий методом очитаетоя аутоплаотика.

В Ы В О Д Ы

1. Первичные злокачественные опухиш рёбер и грудины ооотавили 6.2/2 поражений данными новообразованиями костей скелета. При этом наибольший удельный вес имели хондросарко-ма и опухоль Кинга, составивших, соответственно, 41.35? и 39.6/? в группе первичных злокачественных новообразований рёбер и грудины, а также 1В% общего количества хондросаркоы и 15.8$ опухолей Юинга.

2. Из особенностей клинического проявления опухолей рёбер и грудины отмечено появление бо^ей / 65$ больных опухолью Юинга /, опухоли / 80$ больных хоцдросаркомой /, симптомов одавления сосудистых и нервных стволов надплечья и средостения; органов средостения', лёгких. Характер боли и локализация опухоли могут служить дифференциаяьно-диагностичео-киы критерием, как и наличие пневмониеподобного течения, присущего саркоме Юинга и ангиосаркоме.

3. Основным методом ранней диагностики новообразований

--

рёбзр я грудины является рентгенологический. К оообенноотяы рентгенологического проявления относятоя: меньшая выраженность реактивна изменений / в сравнении о трубчатыми костяка /; быстрое разрупонно поперечника ребра ила грудины, а, соответственно, потеря характерных признаков в отроении очага деструкции; ароимущеотвенно знтраторакалышй рост внепо-отного компонента опухоли. Клянико-рентгенологаческое аоола-довзнэе является эталон разделения основных видов поражения: опухолевый - неопухолевый, доброкачественный - злокачествзн-кнЗ. Диагностические ошбяя во воех случаях вызваны недоота-точташ знаняач озшггоыов поражения рёбер и грудины при различной патологии, неполный обследованием больных.

Д Нз уточняющих истодов диагностика основное значение з сценке местной я регионарной распространённости принадлежат рентгеновской компьютерной томографии. Радиоизотопное зсслздование коотеЗ целесообразно' для выявления отдалённых метастазов з дифференциальной диагностики. Ангиография используется о целью определения операбельности процесса я дифференциальной диагностики.

5. Основным методом лечения доброкачественных и большей злокачественных опухолей рёбер и грудшш является хирургический. Резекции подлежит поражённый учаотон кооти, а ара сарзоках удаляются и о:;ругапцзё мягкие ткани, часто и зиагнце рёбра. Дополнительная хиыио-лучевая терапия неостео-генных и низкодифференцированных оотеогенных злокачественных опухолей улучшает возможности хирургического вмешательства за счёт сокращения размеров новообразования, увеличивает безрецидивную зыгиваемость. Для замещения дефекта грудной отен-жи посла резекции необходимо паре использовать возможности

аутопластики, комбинировать различные потокы плаотпкв в зависимости от размеров в локализации дафззта.

6. Для первичных злокачественных опухолей рёбер е грудины, наряду со склонностью к имплантации в окрузашцую щ-шачную ткань, метастазированию в лёгкие и другие кости скелета, характерно регионарное распространение за счёт пора-гения плевры / до 32% случаев при отделышх видах опухолей / лимфатических узлов средостения / до 22$ случаев /. В то ае время выявлено отсутотвве овойотва инфильтрировать оргаш, оооудаотые и нервные отводы грудной полости.

7. Прогноз при злокачественных новообразованиях рёбер неудовлетворительный. Три года перевивают 11% больных опухолью Шнга и 23% больных хондросаркомой. Столь низкие показатели выживаемости обусловлены биологическими свойствами каздого новообразования, местной распространённостью до начала лечения, неадекватным лечением, сложностью выявления рецидива опухоли.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комплексная диагностика первичных злокачественных опухолей рёбер,- Труды итоговой научной конференции ВОНЦ АМН СССР "Диагностика злокачествейнцх новообразований", 1988, М., с I79-I8I / в соавт. о Кочергиной Н.В. /.

2. Современные методы диагностики костных новообразований,- Tea. докл. на Всесоюзной школе ВДНХ "Комбинированное и комплексное лечение костных сарком", 1988, М., о 1819 / z соавт с Лукгянзенко А.Б., Долгушиным Б.И., Щербаковы« С.д. /.

3. Оообешюста опухоли Шнга, локализованной в рёбрах.-"Актуальные вопроон клинической онкологии", тезиоы докладов реопусЗликанокой конференции, Томок, 1989, о II4-II6.

4. Особенности хирургического лечения опухолей грудной стенки.- "Актуальные вопросы рентгенологии, радиологии а онкология", сборни: научных трудов, том Ш11, Баку, 1989, о 6-10.

5. Диагностика п лечение первичных злокачествешшх опухолей грудяки.- Вопросы онкологии, той 36, И 3, 1990, о 927934 / з осп?, о Трапезниковым H.H., Дупьянченко Д.Б., Хмо-Д8Е21 O.S. /'.

6. Опухает грудной стенки,- яХирургзя грудной стешя a лочот^о кзр.гдозпагга", тезисы докладов ПИ расширенного лг"л проблемной зсняоояи "Грудная хирургия", Para, ИИ, ISÎ0, о 87-63 / з ссапт. о Трапезниковы* H.H., ¿»праолшо-EUJ Л.Т. /.

7. Ззкрггпе дефоэтов грудной отетш,- "Хирургия грудной стонет и лвчег"!о кардиоспазма", тезион докладов У1 Ii расЕлрзгшого плснуш проблемной комиссии "Грудная зярур-гкя", Рзгз, RM, 1990, о 85-67. / в ооавт. о Трапезникову

H.H., •Амираоланошг» А»Т. /.

^ *

УЧАСТОК ИНОККТЕЛЬНОЛ ТЕХНИКИ 30НЦ Atttl СССР ПОДП. !< ПЕЧАТИ 2.4 fi.'Jl Л — JAKAJ ЪЪ ТИРАН 1 00 3<J.