Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизированные программы лечения больных бронхиальной астмой по оценке ближайших и отдаленных результатов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.248-085 рр^ ^

/ч ОНТ 1ЭЙ

ГЕРМАН ЕВГЕНИЯ ЮЛЬЕВНА

ОПТИМИЗИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПО ОЦЕНКЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.43 Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского медицинского института.

Научные руководители: академик РАМН, д.м.н., профессор СидороваЛ.Д.

доцент,к.м.н.Логвиненко A.C.

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Гавалов С.М.

профессор, д.м.н. Дуков Л.Г.

Ведущее учреждение: Институт терапии СО РАМН.

Защита состоится июня 1999 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084 25.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: г.Барнаул, ул.Ленина, 42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Алтайского государствннного медицинского университета.

Автореферат разослан 28 мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: д.м.н., профессор

Высоцкий Ю.А.

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) во второй половине XX века стала одной из самых распространенных патологий человека. В мире насчитывается более 100 млн.человек, страдающих этим заболеванием, причем распространенность заболевания у детей неуклонно возрастает. Несвоевременная диагностика и лечение, недоучет возможностей базисной терапии ведут к про-грессированию заболевания, развитию осложнений, что ухудшает качество жизни, ведет к ранней инвалидизации, сокращает сроки жизни, увеличивает экономическое бремя астмы.

В России проект национальной программы по борьбе с бронхиальной астмой впервые обсуждался на Четвертом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 год).

Отечественная редакция Международного консенсуса 1992 года была принята на Всероссийской конференции по проблемам БА в 1995 году в г. Санкт-Петербурге. В основу этих рекомендаций положены материалы Международного консенсуса по диагностике и лечению БА, подготовленные Национальным институтом сердца, легких и крови (США, Бетесда, Мериленд, 1992) и доклад Международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии (1994 год).

Принятие Глобальной стратегии Бронхиальной астмы (вША) послужило мощным толчком к дальнейшему развитию астмологии и пульмонологии в целом.

Под руководством ведущих ученых России (А.Г.Чучалин, Г.Б.Федосеев, Л.Д.Сидорова, Г.Ю.С.Ландышев и др.) ведется активная научно-практическая работа ведется по многим направлениям, в том числе по лечению БА различными противовоспалительными препаратами. Разраба-

з

тываются и внедряются новые способы доставки лекарственных препаратов. На базе НИИ Пульмонологии МЗ РФ под руководством А.Г.Чучалина разработаны и внедрены в практику отечественные противовоспалительные и бронхолитические.препараты.

Особое внимание уделяется исследованию астмы у детей. Разработана Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», которая впервые в России утверждена на национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997).

Активное развитие получили новые методы контроля над БА.

Создание образовательных программ и различных объединений больных БА (астма-школа, астма-клуб и др.) позволило включить в процесс лечения самого больного и обеспечить партнерство (врач-пациент) в лечении БА (А.С.Белевский, Л.С.Булкина, 1996; О.В.Коровина, 1998). Впервые в стране стали исследоваться экономические потери от астмы и пути их сокращения (Б.Л.Медников, 1996г.). По данным эпидемиологических исследований за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости Б А, утяжеление ее течения и ухудшение прогноза для пациентов. Увеличилось количество больных с тяжелой БА с 4 до 38%, выросло число пациентов, требующих интенсивной терапии и реанимации с 10,2 до 30,6% (В.Т.Волков, А.И.Карзилов, 1996).

Социальная и медицинская значимость астмы определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека. Бронхиальная астма обуславливает 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций, 0,5% случаев и 0,9% дней временной нетрудоспособности, 1,5% от общего числа инвалидов по всем причинам, 0,2% общей смертности и сокращает среднюю продолжитель-

ность жизни больных астмой мужчин на 6,6 года и женщин - на 13,5 лет (Г.Б.Федосеев, 1996).

Несмотря на множество работ по лечению БА перед врачами остаются многочисленные вопросы, касающиеся конкретных рекомендаций по ведению больных БА.

Работа в условиях страховой медицины требует внедрения иных схем лечения больных БА в условиях стационара.

Цель исследования:

Разработать методы оптимизации лечения больных различными формами и степенью тяжести бронхиальной астмы.

Основные задачи:

1. Оценить клинические особенности течения БА у наблюдаемых больных.

2. Дать сравнительную оценку ближайших результатов лечения больных БА средней степени тяжести при применении различных лечебных программ.

3. Оценить эффективность нового способа доставки лекарственных препаратов - небулайзера в неотложной и плановой терапии БА.

4. Изучить эффективность непрерывной годичной диспансеризации больных БА.

Научная новизна:

1. Впервые дана сравнительная оценка эффективности применения средних и высоких доз ингаляционных кортикостероидов при лечении среднетяжелой БА.

2. Изучена эффективность небулайзера как нового метода доставки бронхолитических препаратов в неотложной терапии БА.

3. Показана высокая эффективность небулайзера как нового метода доставки препаратов в плановой бронхолитической терапии БА.

4. Разработаны критерии и впервые дана оценка эффективности непрерывной годичной диспансеризации у больных, обучавшихся в «Астма-школе».

Теоретическая и практическая значимость работы и внедрение

результатов:

У больных БА средней степени тяжести при обострении показано назначение средних доз (до 1200 мкг/сутки) ИГК в сочетании с бронхолити-ками.

При анализе эффективности использования средних (до 1200 мкг/сутки) и высоких (1200-2000 мкг/сутки) доз ИГК не получено достоверных различий по большинству показателей.

В неотложной и плановой терапии БА предпочтительнее использовать небулайзер как средство доставки бронхолитических препаратов в связи с простотой использования, быстрым эффектом и экономической выгодой.

У больных аспириновой и другими формами БА целесообразно в комплексное лечение включать фенспирид.

Итоги непрерывной годичной диспансеризации свидетельствуют о возможности успешного контроля БА при достаточной компетенции врача в вопросах пульмонологии при обеспечении необходимыми препаратами и высоком уровне комплайнса.

Внедрение в практику:

Результаты исследования используются в работе областного пульмонологического центра г.Новосибирска, поликлиник г.Новосибирска и ЦРБ Новосибирской области.

Положения выносимые на защиту:

1. Эффективность применения средних и высоких доз ИГК у больных БА средней степени тяжести достоверно не различается по большинству критериев сравнения.

2. Небулайзерная терапия бронхолитиками - первый шаг в алгоритме купирования приступа удушья у больных БА.

3. Доставка раствора Беродуала небулайзером достоверно эффективнее лечения СМ короткого действия (ДИА или таблетированные формы) в плановой бронхолитической терапии.

4. Непрерывная годичная диспансеризация достоверно эффективна в контроле над астмой.

Апробация работы: основные положения и выводы работы доложены на Научно-практической конференции ГОКБ (г.Новосибирск, 1998), областной конференции («Школа пульмонолога» в марте 1998, г.Новосибирск).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на страницах текста компьютерного набора и включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований и их обсуждение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Иллюстрирована 50 таблицами, 20 диаграммами, 2

клиническими примерами и 3 рисунками. Список литературы содержит источников: отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования и лечения 503 больных бронхиальной астмой, находившихся на стационарном лечении в отделении пульмонологии клиники внутренних болезней Новосибирского медицинского института с 1997 по 1999 г.г.

Среди наблюдавшихся больных БА было 206 мужчин (40,9%) и 297 женщин (59,1%) в возрасте от 15 до 72 лет; преобладали больные старшей возрастной группы: 87,5% были старше 30 лет, 65% - в возрасте от 30 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 49,8 + 0,73 год.

Практически половина всех пациентов имела давность заболевания менее 5 лет. Диагноз устанавливали в соответствии с международными рекомендациями, изложенными в докладе ВОЗ в рамках Глобальной инициативы по БА (США, 1996). Тяжесть течения БА оценивали, основываясь на критериях, представленных в международном соглашении пульмонологов (ОИА, 1996; ЕР11-2,1997) (таблица 1).

У всех больных имелся сопутствующий хронический бронхит, необ-структивный и обструктивный различной степени тяжести. Тяжесть ХОБ оценивалась по значению ОФВ1 (по рекомендациям Европейского респираторного союза).

ХОБ средней степени тяжести и тяжелой степени отмечался в более чем половине всех случаев (55%), у мужчин преобладал ХОБ тяжелой сте-

пени практически в половине все случаев, а среди женщин отмечалось равное распределение по степеням тяжести ХОБ.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести течения БА

Тяжесть течения БА Всего

легкое эпизод. Легкое персис. Средней степени тяжелая

- гормонозав исимая

1.Эндогенная (инфекционно-зависимая) п= (%) 8 (3%) 111 (42,2%) 51 (19,4%) 93 (35,5%) 263 100

2.Смешанная (инфекционно-зависимая и атопиче-ская) п= (%) 5 (2,2%) 21 (9,3 %0 105 (46,8%) 45 (20%) 48 (21,7%) 224 100

З.Инфекционно-зависимая и просто-гландиновая п= (%) 5 (31,2%) 5 (31,2) 6 (37,6%) 16 100

ВСЕГО: 3 29 221 101 147 503

В группах мужчин и женщин преобладали пациенты с длительностью сопутствующего ХОБ более 10 лет (59%). Среди мужчин 89 пациентов (43%) курили, женщины признались только в 8 случаях.

Анализ сопутствующей патологии вявил высокий уровень поражения щитовидной железы у женщин (15,9%) и высокий процент больных опи-сторхозом среди мужчин и женщин (15,3%), что является характерным для жителей Новосибирской области.

У 48 женщин (16,16%) и 20 мужчин (9,7%) кровные родственники страдали БА.

Для решения поставленных задач больные со среднетяжелой БА были разделены на группы в зависимости от базисной терапии и способа доставки бронхолитического препарата.

В клинике больным проводилось комплексное обследование, включая клинические, лабораторные, бронхологичекие, рентгенологические, функциональные методы и оценку качества жизни. Из всех проведенных исследований для математической обработки выбраны следующие параметры: общеклиническое состояние в баллах включало выраженность одышки, кашля, цианоза; ЧДД и особенности аускультативной картины, количество приступов удушья и потребность в СМ короткого действия оценивалось анамнестически. В общ ем'анализе крови оценивалось количество эозинофилов. ФВД исследовалась на бодиплетизмографе «Masterlab» фирмы «E.Jaeger» и оценивалась по показателю ОФВь

Суточный мониторинг МПВ осуществлялся индивидуально каждым больным с использованием пикфлоуметра «Mini-Wright» фирмы «Clement Clarke». Показатели МПВ заносились в дневник наблюдения, разработанный автором.

Кортизол плазмы у больных БА исследовался в иммунологической лаборатории ГОКБ методом иммуноферментного анализа (ИФА). При проведении пробирочного метода с сорбированными антителами к кортизолу применялись «Enzymun - Test Cortisol» фирмы «Boehringer Mannheim».

В работе использовались критерии качества жизни, разработанные на кафедре внутренних болезней лечебного факультета ИМИ, которые оценивались в баллах: физическая активность (способность выполнять профессиональную деятельность, обязанности в семье, заниматься спортом), роль «физических проблем», телесная болезнь, восприятие здоровья, психиче-

екая активность, социальная активность, эмоциональные проблемы, изменение самочувствия, жизнеспособность.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (ст), ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий двух выборок оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t).

Для обработки материала использовалась версия электронных таблиц Excel фирмы Microsoft.

Результаты исследований и их обсуждение средние и высокие дозы игк в лечении среднетяжелой БА

Вопрос о дозе ИГК, применяемых в качестве базисной терапии при лечении БА, был поставлен в GINA как рекомендации для научных исследований. В связи с этим проведен анализ историй болезни пациентов с БА средней степени тяжести, в качестве базисной терапии получавших средние (до 1200 мкг/сутки) и высокие (1200-2000 мкг/сутки) дозы ИГК.

Каждая группа разделена в зависимости от используемой бронхоли-тической терапии (рг-агонисты короткого действия или раствор беродуала, доставляемый небулайзером).

Первая пара сравнения состояла из I и II групп.

I группа (п=61) в качестве базисной терапии получали ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки.

II группа (п=39) в качестве базисной терапии получали ИГК в дозе 1200-2000 мкг/сутки.

Бронхолитическая терапия в обеих группах проводилась СМ короткого действия - ингаляционными или таблетированными.

Соотношение по полу и средний возраст пациентов в обеих группах был идентичен (средний возраст в I группе составил 42,05 ± 1,94 года, во II - 42,47 ± 1,5 года).

В обеих группах в динамике оценивались следующие показатели: общеклиническое состояние в баллах, количество приступов удушья за сутки, потребность в СМ короткого действия в дозах, показатели ОФВь данные пикфлоуметрии (МПВ), содержание эозинофилов в периферической крови, день улучшения состояния (таблица 2).

Вторая пара сравнения - III и IV группы пациентов.

III группа - 39 пациентов - в качестве базисной терапии получали ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки. IV группа - 32 пациента - в качестве базисной терапии получала ИГК 1200-2000 мкг/сутки.

Раствор Беродуала, доставляемый с помощью небулайзера, использовался в обеих группах в качестве бронхолитической терапии.

Таблица 2

Динамика показателей у пациентов 1 и 11 групп

Показатели I гр5 тпа II группа

до лечения М±га после М + т лечения до лечения М + т после М ± т лечения

Общеклиническое состояние, балл 6,406+0,171 4,169+0,128' 6,384+0,200 4,230+0,151*

Количество приступов удушья 4,067+0,264 1,525+0,126* 5,410+0,396 2,150+0,178*

Потребность в (Ь-агонистах, дозы 6,983±0,427 3,423±0,234* 8,897+0,735 3,487±0,255*

ОФВь % 58,77 Ш,833 68,993±2,944* 55,512±3,018 72,871+3,236*

МПВ, в литрах в 1 мин. 241,610±11,859 312,966+12,435* 209,74±11,343 300,384+11,813"

Эозинофилия, % 6,372+0,595 3,372+0,304" 5,358±0,595 2,743+0,404"

День улучшения 4,898±0,284 - 5,282+0,356 -

* - достоверность различий при р < 0,001 ** - достоверность различий при р < 0,01. Достоверность различий между относительными показателями I и II групп представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика показателей у пациентов 1 и II групп, % изменения

Плоказатели I группа М±т II группа М±т р

Общекпиническое состояние 35,03±1,347 32,33513,05 >0,05

Количество приступов удушья 63,315±2,714 59,0612,512 >0,05

Потребность в СМ 52,0512,685 56,95913,018 >0,05

ОФВ1 31,805±4,614 37,02214,608 > 0,05

МПВ 35,29+4,212 59,75714,763 <0,001

Эозинофилы в периферической крови 18,292111,91 40,46514,888 >0,05

День улучшения состояния 4,49810,489 5,2810,356 >0,05

Вторая пара сравнения - III и IV группы пациентов.

III группа - 39 пациентов - в качестве базисной терапии получали ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки. IV группа - 32 пациента - в качестве базисной терапии получала ИГК 1200-2000 мкг/сутки.

Раствор Беродуала, доставляемый с помощью небулайзера, использовался в обеих группах в качестве бронхолитической терапии.

Описанные данные представлены в таблицах 4 и 5.

Обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений между показателями III и IV групп. Критерии сравнения в группах, получавших средние (до 1200 мкг/сутки) и высокие (1200-2000 мкг/сутки) дозы ИГК достоверно не различаются (р > 0,05).

Таблица 4

Динамика показателей у пациентов III и IVгруппы

Показатели III группа IV группа

до лечения М±т после М ± т лечения до лечения М±т после М ± т лечения

Общеклиническое состояние, балл 6,33±0,171 3,948±0,119* 6,65510,228 4,125+0,18*

Количество приступов удушья 5,453+0,439 1,961±0,19Г 5,531±0,405 1,812+0179'

Потребность в СМ короткого действия, дозы 7,615+0,501 3,30710,251* 8,25±0,709 3,406+0,344'

ОФВ,, % 55,51213,018 70,871+3,236* 54,5±2,625 73,187±2,324*

МПВ, литры/минуту 212,564±12,267 299,487±15,137 201,09±10,686 310,937±12,19"

Эозинофилы крови, % 4,307+0,384 2,20510,238* 4,75±0,709 2,218+0,27"

День улучшения состояния 4,625+0,301 - 4,225+0,802 -

* - достоверность различий при р < 0,001.

** - достоверность различий при р < 0,01.

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей у пациентов III и IV групп, % изменения

Плоказатсли III группа М±т IV группа М±т р

Общеклиническое состояние 36,306±1,6017 37,63011,336 >0,05

Количество приступов удушья 64,81810,191 68,21812,569 >0,05

Потребность в СМ 57,108±2,24 58,63412,24 >0,05

ОФВ, 35,027±4,608 46,239+7,007 >0,05

МПВ 43,028±3,595 59,162514,334 >0,05

Эозинофилы в периферической крови 38,058±4,927 25,131111,57 >0,05

День улучшения состояния 4,62510,301 4,22510,802 >0,05

Результаты лечения больных средними дозами ИГК в наших исследованиях свидетельствуют о снижении потребности в дополнительных СМ на 52%, количества приступов удушья на 63%, количества эозинофилов в

периферической крови на 18%, прироста данных ОФВ1 и МПВ соответственно на 31% и 35%. Все показатели достоверны.

Полученные результаты подтверждаются данными В.В.Костиной с соавт. (1997), Л.И.Волковой с соавт. (1997), В.И.Трофимова с соавт. (1996).

Результаты лечения больных высокими дозами ИГК (1200-2000 мкг/сутки) в собственных исследованиях показывают достоверное снижение количества приступов удушья и доз СМ соответственно на 59% и 56%, снижение уровня эозинофилов в периферической крови на 40%, прирост данных ОФВ1 и МПВ на 37% и 49%, наступление улучшения состояния на 5,3 день.

Анализ схем лечения среднетяжелой БА с использованием высоких и средних доз ИГК показал достоверное изменение только одного из 7 показателей сравнения, достоверный прирост МПВ в группе, получавшей в качестве базисной терапии высокие дозы ИГК.

Остальные показатели сравнения: изменение общеклинического состояния, снижение количества приступов удушья и потребность в (З2-агонистах короткого действия, прирост ОФВ1, день начала улучшения состояния различались недостоверно.

При сопоставлении полученых нами данных со значениями, приводимыми в литературе, мы не обнаружили знчительных расхождений.

Следовательно, назначение при среднетяжелой БА ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки оправдано и является оптимальным по клиническим, функциональным и экономическим критериям.

Учитывая, что даже при правильной технике ингалирования часть дозы ИГК проглатывается, и возможно проявление системного эффекта, у

больных получавщих средние и высокие дозы ИГК, исследовался уровень кортизола крови до и после лечения.

В I и Ш группах пациентов, получавших ИГК в дозе до 1200 мкг, значение кортизола до лечения колебались от 173,3 ммоль/л до 734,9 ммоль/л, в среднем 481,825 ± 34,744 ммоль/литр.

После лечения значение кортизола находилось в пределах от 121,5 ммоль/л до 725,8 ммоль/л, в среднем 436,705 ± 44,388 ммоль/л, все показатели находились в пределах нормальных значений, снижение явилось недостоверным (р > 0,05).

В II и IV группах пациентов, получавших ИГК в дозе 1200-2000 мкг, значения кортизола до лечения колебались в пределах от 141,4 ммоль/л до 698,7 ммоль/л. У одного пациента уровень кортизола достигал 942 ммоль/л, в среднем уровень кортизола составил 482,09 ± 61,976, после лечения уровень кортизола в плазме - в среднем 424,743 ± 56,977 и колебался от 102,65 ± 789 ммоль/л. Снижение уровнякортизола в этой группе пациентов оказалось также недостоверным (р > 0,05).

Таким образом в исследуемых случаях не наблюдалось достоверного изменения уровня кортизола плазмы крови - у пациентов обеих групп - получавших средние дозы ИГК (до 1200 мкг/сутки), или высокие дозы ИГК (1200-2000 мкг/сутки). (р > 0,05).

Использование небулайзера для доставки раствора беродуала в купировании приступов удушья

В условиях пульмонологического отделения ГОКБ у 116 пациентов купирование приступов удушья осуществлялось раствором Беродуала, доставляемым небулайзером.

Использовался небулайзер «Pari Boy» со скоростью распыления 1 мл препарата от 1 до 5 минут. Небулайзер «Pari Boy» относится к струйным небулайзерам, оборудован клапанным механизмом, благодаря которому лекарственный препарат в виде аэрозоля поступает в дыхательные пути пациента только в фазу вдоха, что позволяет больному самостоятельно регулировать акт дыхания и значительно сокращает потери препарата.

Из 116 больных, страдающих БА, 84 (73,2%) составили больные тяжелой персистирующей формой БА, 32 (26,8%) - среднетяжелой БА. Средний возраст пациентов составил 48,75 ± 2,75 лет.

На момент поступления в клинику потребность в ингаляционных ß2-агонистах была в среднем 8,770 ± 0,581 дозы и колебалась от 5 до 14 доз в сутки.

До и после ингаляции 1 мл беродуала у больных оценивались ЧСС, ЧДД и показатели пикфлоуметрии, а также общеклиническое состояние в баллах, оценивающееся лечащим или дежурным врачом.

По результатам эффективности терапии пациенты были разделены на 3 группы. I группу составили 19 больных БА средней тяжести и 46 - тяжелой БА, у которых приступ удушья купирован ингаляцией 1 мл беродуала.

У II группы пациентов (п=36), ингаляция 1 мл Беродуала приступ удушья купировала не полностью, поэтому проводилась повторная ингаляция в объеме 2-3 мл раствора Беродуала с интервалом 5-10-15 минут.

У 15 пациентов III группы тяжелой формой Б А ингаляции раствора Беродуала не купировали приступ удушья, хотя объективно отмечалось некоторое улучшение состояния - уменьшение одышки, количества сухих хрипов при аускулътации, небольшой рост показателей МПВ.

Больным этой группы для полного купирования приступа удушья вводился внутривенно раствор эуфиллина 2,4% -10 мл или преднизолона в дозе 30-60 мг.

Динамика ЧДД, ЧСС, данных МПВ и общеклинического состояния у пациентов I, II и III групп представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей у пациентов I, II и III групп

Показатель I ГР' .тцта II группа III группа

до ингаляции М±т после ингаляции М±ш до ингаляции М±га после ингаляции М±ш до ингаляция . М±т после ингаляции М±т

Общеклини ческое состояние, балл 5,2±0,179 3,7±0,134* 6,4±0,173 5±0,136* 7,818±0,2б 5,454±0,204'

ЧДД 24,35«,456 20,8±0,467* 26,6±0,356 20,266±02" 26,7±0,694 23,63±0,722""

ЧСС 102,3±2,233 96,9±1,30" 111,267±2,06 97,4±1,274' 117,273±3,17 105,54±1,038"

МПВ 143,85±5,50 387,7±5,76" 1б2,2±7,88 266,73±9,96* 120,09±8,516 223,63±7,533"

* - достоверность различий при р < 0,001.

** - достоверность различий при р < 0,05 *** - достоверность различий при р < 0,01.

Быстрое наступление бронхолигического эффекта (в первую минуту ингаляции - А.В.Третьяков с соавт., 1995) обусловило применение этого способа доставки в неотложных ситуациях (А.Г.Чучалин, 1997; R.Keller, 1985; N.S.Cyross, 1998).

По нашим данным, у 87% пациентов приступ удушья купируется полностью после применения 1-4 мл беродуала, в течении от 1 до 20 минут. Отмечается улучшение общеклинического состояния ( в баллах) в среднем на 28-33%, снижение ЧДД до 20%, прирост показателей МПВ от

62% до 90% от исходного. Кардиотоксический эффект не отмечен, у 16% пациентов наблюдался тремор рук.

Полученные в ходе исследований результаты совпадают по большинству параметров с литературными данными (А.В.Третьяков с соавт., 1995; Г.Н.Ширшикова, 1996; И.В.Лещенко, 1997; А.Н.Цой, 1998; В.В.Архипов, 1998; Л.Д.Сидорова, 1998; R.Keller, 1985).

Применение небулайзера для доставки Беродуала использовалось нами в плановой терапии БА.

Небулайзер - новое средство доставки бронхолитических препаратов в плановой терапии больных БА

Бронхолитический эффект доставляемого небулайзером Беродуала оценивался в трех группах пациентов, получающих различную базисную терапию (средние и высокие дозы ИГК, короткие курсы системных КС в сочетании с ИГК). Три группы сравнения получали аналогичную базисную терапию, но в качестве бронхолитиков - таблетированные или ингаляционные СМ короткого действия.

Независимо от способа доставки бронхолитика, положительный эффект отмечался во всех группах сравнения с высокой достоверностью, однако доставка раствора Беродуала с помощью небулайзера характеризуется более значительными изменениями показателей.

В группах, получавших Беродуал, доставляемый небулайзером, наблюдалось достоверно (р < 0,01) большее снижение количества приступов удушья (на 38-63%); потребности в СМ короткого действия (на 38-56%. Выявлен достоверно (р <0,05) больший прирост ОФВ1 (на 27-37%) и МПВ (на 38-49% от исходных данных), что подтверждается работами отечественных и зарубежных авторов, где также показана высокая эффективность

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ II И III ГРУПП

динамика общекпинического

состояния

40 35 30 25 ¡£20 15 10 5 0

36,3

32,3

Г -

:

_ -

-

II группа

III труппа

60 55 аг 50 45 40

снижение потребности в короткодействующих СМ

56,9 56,1

II

группа

III

группа

прирост МПВ

63,7

II группа

III группа

день улучшения состояния

5,5 5,25 5

4,75 4,5 4,25 4

5,2

- ¡ц

1 с

-=

-

II группа

III группа

=ш=

-

снижение количества приступов удушья^

II группа

III группа

прирост ОФВ1

37

__ 35

шш и- -

-

-

И группа

III группа

снижение количества

эозинофилов в периферической крови 40,4

38

-

И группа

III группа

ДИАГРАММА 1

применения данного способа доставки лекарственных препаратов - растворов Беродуала или Сальбутамола (А.В.Третьяков, .Ю.Мухарметов с соавт., 1995).

Заслуживают внимание данные, полученные при сравнении 2 групп пациентов, получавших ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки в сочетании с доставляемым небулайзером раствор Беродуала (III группа) и ИГК до 2000 мкг/сутки в сочетании с короткодействующими СМ (II группа). При сопоставлении функциональных и клинических параметров в этих группах, достоверных различий не получено. Диаграмма 1.

Таким образом лечение больных среднетяжелой БА в условиях стационара целесообразно проводить средними дозами ИГК (до 1200 мкг/сутки) в сочетании с плановой бронхолитической терапией Беродуа-лом, доставляемым с помощью небулайзера.

Пролонгированные бронхолитики в контроле БА

Последние годы возрождается интерес к препаратам теофиллинового ряда, особенно к пролонгированным формам, которые создают постоянную концентрацию в крови, что важно для контроля ночной симптоматики при БА.

Второй группой бронхолитиков, обеспечивающих эффективное лечение ночной астмы и дневных симптомов, являются длительнодействую-щие р2-агонисты.

Нами проанализированы результаты лечения больных 2-х групп, получавших базисную терапию ИГК, а бронхолитическая терапия в одной группе представлена Рг-агонистами короткого действия в сочетании с пролонгированными теофиллинами (Вентакс - 600 мкг), а в другой - в сочетании с сальметеролом (Серевент - 100 мкг/сутки).

В группе получавших Вентакс отмечено достоверное (р < 0,05) снижение на 65% количества приступов удушья, у 77% больных к концу лечения отсутствовали ночные симптомы. Потребность в короткодействующих СМ в этой группе уменьшилась (р < 0,05) на 62%, улучшилось общеклиническое состояние.

В группе больных, получавших сальметерол общеклиническое состояние в баллах улучшилось на 38% (р < 0,05), количество приступов удушья снизилось на 69% (р < 0,05), отмечен прирост ОФВ1 на 56% (р < 0,01).

При сопоставлении результатов исследования в группах получавших теофиллин и сальметерол, оказались достоверными 2 показателя.

В группе, получавшей Вентакс, количество эозинофилов в периферической крови снижалось достоверно (р < 0,01) больше, чем в группе, получавшей сальметерол, что, возможно, связано с противовоспалительным эффектом теофиллина. В группе получавших сальметерол достоверно (р < 0,01) раньше улучшалось клиническое состояние. По остальным критериям сравнения достоверных изменений в обеих группах не получено.

В литературе при оценке влияния на симптомы астмы и показатели ФВД теофиллина и сальметерола мнение исследователей неоднозначно: Е.Калманова, А.Г.Чучалин (1997) отдают предпочтение назначению сальметерола, в связи с меньшим кардиотоксическим эффектом. С.БеШу, Н.М.Еп^етап е! а1. (1996) также считают предпочтительнее при ночной симптоматике использовать сальметерол. О.Б1уап й а1. (1996) не описывает существенных различий в эффективности этих групп бронхолитиков. Р.ХВагпез (1994) рекомендует одновременное назначение обоих препаратов при тяжелой БА.

Принимая во внимание различную чувствительность к препарату, наличие сопутствующих заболеваний, бронхолитическую терапию необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту.

Образовательные программы и непрерывная годичная диспансеризация в длительном контроле БА

«Несмотря на имеющийся международный опыт, растущая медико-социальная значимость заболевания (высокое число дней нетрудоспособности, расходы на лечение, ранняя инвалидизация), таящего в себе постоянную угрозу обострения, заставляют все время искать новые формы организации лечения бронхиальной астмы» (С.А.Собченко, О.В.Коровина, 1991).

Одной из таких форм является «Астма-школа». Непрерывная годичная диспансеризация стала следующим этапом в форомировании партнерских отношений между пациентом и врачом и контролируемого самоведения.

Через один год после обучения оценивались частота госпитализаций и вызовов скорой помощи, ФВД и изменение базисной терапии.

В группе пациентов обучавшихся в «Астма-школе» достоверно (р < 0,001)снизилось количество вызовов скорой помощи на 67%, число госпитализаций на 39% по сравнению с контрольной группой. При исследовании ФВД достоверно (р < 0,01) увеличивался ОФВ] (17%). К подобным выводам пришли Л.С.Булкина (1996), А.С.Белевский (1996), О.В.Коровина (1998), Р.СаПейзБ, Р.Вакке (1996), Ь.Шаппт, р (1997), 1Л.Капшш (1997).

Существенно изменилась «базисная» терапия больных, прошедших обучение в «Астма-школе», несмотря на значительные экономические проблемы медикаментозного обеспечения, затрудняющие длительную тера-

пию заболевания ИГК, пролонгированными (Зг-агонистами, ингибиторами лейкотриеновых рецепторов. Вместе с тем больные осознают эффективность длительной поддерживающей терапии. Через один год количество пациентов, использующих ИГК постоянно, увеличилось в группе средне-тяжелой БА до 31,7%, с тяжелой - до 17% (до обучения -15% и 5,5% соответственно).

Аналогичные данные приводятся А.С.Белевским, Л.С.Булкиной (1996), М-В.СЬ^епзеп, К.ЮаЫ (1996), Ь.Шапптуп (1997).

Непрерывная годичная диспансеризация является следующим этапом в формировании партнерских отношений между пациентом и врачом и контролируемого самоведения.

Эффективность непрерывной годичной диспансеризации оценивалась по разработанным критериям. Частота обострений за один год наблюдения снизилась на 69%, число дней нетрудоспособности - на 64,8%, количество госпитализаций - на 70% с высокой степенью достоверности по сравнению с контрольной группой.

Объективный контроль итогов диспансеризации осуществлялся также с помощью динамического исследования ФВД.

Прирост ОФВ: после годичного наблюдения составил 32,4% от исходного и достоверно превышал динамику ОФВ1 в контрольной группе (13%). Диаграмма 2. Значения МПВ за год достоверно возросли на 40,5%.

Оценена динамика ВППВ как одного из параметров контролируемого течения астмы. Показатели ВППВ достоверно снизились с 11,7-24,7% до 8-10% после непрерывной годичной диспансеризации (в группах с различной степенью тяжести БА).

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕПРЕРЫВНОЙ ГОДИЧНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ БА.

прирост ОФВ1

количество дней нетрудоспособности

Е:!

¡и

1

==

Н1995г ОД И1997 ГОД

1 группа 2 группа

динамика качества жизни

— -«

шш

== ;

— — ■ -----

Э1996г ОД В1997 ГОД

I

= — .-

1 группа 2 группа

1 группа - наблюдения

2 группа - контроль

ДИАГРАММА 2

Длительное применение противовоспалительной терапии, включающей НПВП, ИПС и СПС со своевременной коррекцией доз, профилактикой осложнений позволило добиться указанных результатов и предотвратить тяжелые обострения и инвалидизацию.

В соответствии с классификацией тяжести БА по ступеням удалось перевести на более низкую ступень 46% пациентов, а у пяти больных достичь ремиссии, применяя минимально-оптимальные дозы противовоспалительных препаратов.

Приведенные результаты длительного наблюдения за больными БА совпадают с литературными данными (О.А.Суточникова с соавт., 1996; АХ.Чучалин, В.С.Ермаков с соавт., 1997; И.В.Лещенко, Е.И.Кузнецова, 1997; Ю.А.Терещенко с соавт., 1998; Б.Вгогозгек, В.Ршйот/зка, 1996).

Таким образом, образование пациента, достижение высокого уровня комплайнса (врач-пациент) с последующим длительным наблюдением квалифицированного пульмонолога позволяют достичь оптимальных результатов и снизить экономические потери, а также перевести БА в амбулаторную патологию.

ВЫВОДЫ

1. Использование средних (до 1200 мкг/сутки) доз ИГК при БА средней степени тяжести является оптимальным, в то время как назначение высоких (1200-2000 мкг/сутки) доз ИГК при БА средней степени тяжести не-оправдано в связи с отсутствием достоверных различий между ними. Применение средних и высоких до ИГК в условиях стационарного лечения не приводило к достоверному изменению уровня эндогенного кортизола.

2. Использование небулайзера для доставки раствора бронхолитика -первый шаг в алгоритме купирования неотложных ситуаций. Исследования подтверждают преимущество плановой бронхолитической терапии с помощью небулайзера, о чем свидетельствует достоверное увеличение показателей ОФВ] и МПВ, а также снижение потребности в Рг-агонистах короткого действия.

3. Результаты лечения пролонгированными Рг-агонистами или тео-филлинами достоверно не различались по большинству показателей сравнения.

4. Включение образовательных программ в комплексное лечение БА повышает его эффективность, способствует замедлению прогрессирования заболевания.

Дальнейшая непрерывная годичная диспансеризация ведет к уменьшению госпитализаций, дней нетрудоспособности, тяжелых обострений, что переводит БА в амбулаторную патологию, значительно повышая качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении обострений БА средней степени тяжести целесообразо-но применять ИГК в дозе до 1200 мкг/сутки.

2. Купирование приступа удушья в условиях стационара рекомендуется начинать с ингаляции 1-4 мл раствора Беродуала, доставляемого небу-лайзером.

3. Плановую бронхолитическую терапию целесообразно проводить раствором Беродуала, доставляемым небулайзером.

4. Необходимо обучения больного Б А в «Астма-школе» с последующим активным наблюдением врача-пульмонолога.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.П.Короленко, Е.Ю.Герман. «Тайлед в лечении больных бронхиальной астмой». Материалы научно-практической конференции ГОКБ, г.Новосибирск, 10 марта 1998г., стр.94.

2. Л.П.Короленко, Е.Ю.Герман. «Комплексное применение Беродуа-ла в виде дозированного аэрозоля и раствора для небулайзера в лечении больных ХОБ». Материалы научно-практической конференции ГОКБ, г.Новосибирск, 10 марта 1998г., стр.95.

3. Е.Ю.Герман, Л.П.Короленко. «Пульмикорт - препарат выбора в лечении бронхиальной астмы средней тяжести». Тезисы докладов 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 20-21.10.1998г., Москва, стр.17,1.44.

4. Л.Д.Сидорова, Г.Л.Брежнева, Л.С.Логвиненко, Е.Ю.Герман, В.Н.Брежнев, А.В.Пряничников. «Применение новой лекарственной формы - резонансных ультрадисперстных аэрозолей эфирных масел лекарственных растений в лечении хронических заболеваний органов дыхания». Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» на основе отечественного оборудования», Омск, 1998г., стр.116-118.

5. Е.Ю.Герман, Л.Д.Сидорова, А.С.Логвиненко, Л.П.Короленко. «Небулайзерная терапия беродуалом в комплексном лечении больных тя-

желой БА». Тезисы докладов VI Национального конгресса «Человек и лекарство», 19-23 апреля 1999г., Москва.

6. Е.Ю.Герман, Л.Д.Сидорова, А.С.Логвиненко, Л.П.Короленко. «Сравнительная оценка применения высоких и средних доз флунизолида в лечении тяжелой формы БА». Тезисы докладов VI Национального конгресса «Человек и лекарство», 19-23 апреля 1999г., Москва.

7. Л.Д.Сидорова, Е.Ю.Герман, А.С.Логвиненко, Л.П.Короленко. «Использование небулайзера как нового метода доставки лекарственных препаратов для купирования приступов удушья у больных бронхимальной астмой». Терапевтический архив, 1999г., - Т.4, №3, С.17-19.