Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация выбора современных подходов в ведении пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики

На правах рукописи

КОБЛОВ Владимир Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ В ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

14 00.43 — пульмонология 14.00 46 — клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ15заье

Саратов - 2007

003159366

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители. доктор медицинских наук ' -- 1 Шеметова Галина Николаевна;

1 доктор медицинских наук, профессор

Захарова Наталия Борисовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Ольга Сергеевна; доктор медицинских наук КарякинаЕленаВикторовна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «31» октября 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета К208 094.01 при ГОУВПО «Саратовский ГМУРосздрава» по адресу: 410012, гСаратов, ул Большая Казачья,д 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «

и » сентября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики. Бронхиальная астма занимает значительное место среди брон-холегочных заболеваний как по распространенности, так и по социально-экономической значимости В условиях ухудшающейся экологической ситуации отмечается рост заболеваемости астмой, неблагоприятное течение болезни, поражаются все возрастные группы населения В России насчитывается около 7 миллионов больных бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы (Чучалин А Г, Белевский А С, Смоленов И В ,2003). У подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля за заболеванием, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (Просекова Е В , Гельцер Б И, Шестовская Т Н ,2000, Белевский А С, Вознесенский Н А ,2005) Увеличиваются количество госпитализаций по поводу бронхиальной астмы и смертность (Ландина В С ,2003; Chen Y, Dales R, Krewski D,2001) Крайнюю озабоченность вызывает резкое возрастание заболеваемости бронхиальной астмой детей в связи с увеличением частоты аллергических заболеваний (Балаболкин И И.,1997,2001; Вельтищев Ю Е, 1997,2001; Зайцева О В , 2001, Геппе НА ,2002; Рылеева И В ,2004, Астафьева Н Г, 2005, Минкаилов Э К. и соавт, 2005; Asher М1,1998)

Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска бронхиальной астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (Петров РИ., 1994, Сапин М.Р, 1996, Хаитов РМ. и соавт, 1995,2000,2001; Гущин И.С, 1998; Чучалин А.Г., 1999,2001; Столяров И Д, 1999, Ярилин А А, 1999, Фирсенко В , 2006, Jakal, 1985,1995, Aberg, N, 1989; Fielder Н М, 1999) Однако в сложившейся социально-экономической обстановке в России реализовать научные достижения по повышению эффективности профилактики и лечения БА в условиях ограниченных бюджетных ресурсов здравоохранения было весьма затруднительно. С началом реализации национального проекта «Здоровье», в рамках которого предусмотрено усиление первичного звена медицинской помощи, укрепление материально-технической базы амбупаторно-поликлинических учреждений, появились дополнительные возможности совершенствования методов диагностики и лечения больных бронхиальной астмой, стало возможным практическое осуществление и развитие профилактического направления в ведении этого контингента пациентов

Как известно, качество работы амбулаторно-поликлинического этапа во

многом определяет течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания От правильной тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом первичного звена здравоохранения (участковым терапевтом, врачом общей практики/ семейным врачом) зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения, реабилитации (Христолюбова Е И, Волкова Л И, 2004) Особая ответственность лежит на врачах общей практики, которые единолично осуществляют длительное, многолетнее наблюдение за пациентом с бронхиальной астмой с охватом его семьи В зоне ответственности врача общей практики, кроме профилактической работы, находятся также интеграция оценок состояния здоровья пациентов, предоставляемых другими специалистами, разработка оптимального плана восстановительного лечения.

Несмотря на значимость этапа первичной медицинской помощи в профилактике заболеваний, в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений имеется целый ряд объективных и субъективных трудностей применительно к пациентам с бронхиальной астмой Отсутствует система активного выявления пациентов пульмонологического профиля, преимущественно на ранних доклинических стадиях, позволяющая своевременно и эффективно проводить восстановительное лечение Выявление факторов и групп повышенного риска, определяющих текущую и ожидаемую ситуацию по бронхиальной астме, возможно путем использования автоматизированных скринин-говых систем, однако до сих пор не уделялось должного внимания внедрению информационных технологий, дающих возможность произвести скрининг больших массивов населения при минимальных затратах Не разработаны методы донозологической диагностики бронхиальной астмы, отсутствуют подготовленные специалисты, способные ее осуществлять на амбулаторно-поликлиническом этапе (Федосеев Г Б ,БарановВ С.,ЛавроваО.В идр ,2007) Практическая реализация лечебно-профилактических программ пациентам с бронхиальной астмой, проводимых врачом общей практики, вызывает необходимость разработки алгоритма деятельности по профилактике, мониторингу и реабилитации пациентов с данной патологией.

Среди мероприятий по улучшению организации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой и повышению результативности восстановительного лечения особое значение придаётся методам неспецифической иммунотропной терапии и иммунопрофилактики (Чучалин А Г, 1989, Хаитов Р.М и соавт, 1993; Ковальчук Л.В, 1997; Арипова Т У и соавт, 1999, Лесков В П., 1999, Ляпунов А В , 1999, Петров Р.В. и соавт, 1999; Нестерова И В ,2000, Рылеева И.В , 2004, Дюсенбаева Н.К и соавт, 2006). При этом необходима разработка новых диагностических подходов к выявлению нарушений клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета и составлению диф-

ференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий

Все вышесказанное послужило основанием для поиска новых организационных форм профилактики и методических подходов к диагностике и восстановительному лечению больных с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики.

Целью исследования явилось совершенствование тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики на основе скринин-говой системы и разработки клинико-лабораторных и организационных подходов к комплексной профилактике и диспансеризации

Для достижения указанной цели было предусмотрено решение следующих задач:

1. Изучить заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы у жителей г Саратова и области (по данным обращаемости населения и с использованием скрининговых технологий)

2. Проанализировать качество ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Установить значения показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета (цитокиновый профиль, содержание ^Еи СРБ сыворотки крови) в периоде обострения бронхиальной астмы и после перенесенной ОРВИ)

4 Обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов (амиксина) как меры вторичной профилактики рецидивов бронхиальной астмы по результатам исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета

5. Разработать и внедрить функционально-организационную модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- дан критический анализ качества ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на этапе первичной медико-санитарной помощи,

- показана роль скрининговых технологий в выявлении пациентов с бронхиальной астмой, подлежащих восстановительному лечению и профилактическим мероприятиям,

- установлено значение комплексного исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой как маркеров тяжести патологического процесса, что позволяет проводить иммунопрофилактику и лечение заболевания,

- выявлена эффективность включения иммуномодуляторов (амиксина) в

комплексную терапию пациентов с бронхиальной астмой Терапия с включением иммуномодулятора у больных с бронхиальной астмой сопровождалась появлением непрямых признаков снижения активности ТЬ-2-составляющей иммунной системы, основой которых становится восстановление соотношения ИФНу/ИЛ4,

- разработан алгоритм работы врача общей практики по профилактике бронхиальной астмы, диспансерному наблюдению и реабилитации пациентов,

- разработана и апробирована функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Материалы исследования позволяют.

- использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, определения эволюции патологии в Саратовской области,

- внедрить в общую врачебную практику рекомендации по активному выявлению бронхиальной астмы на ранних стадиях процесса, у населения с высоким риском БА, и составлению адекватных программ комплексной профилактики и восстановительного лечения;

- проводить целенаправленную иммунокоррекцию и иммунореабили-тацию больных бронхиальной астмой в зависимости от типа нарушений регуляции иммунного ответа,

- использовать научно обоснованный алгоритм клинико-лабораторного обследования, тактики восстановительного лечения и диспансерного наблюдения пациентов с бронхиальной астмой в условиях Центра общей врачебной практики.

Разработанная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики используется в работе Центра общеврачебной практики ММУ «Городская поликлиника №16» и в работе ММУ «Городская поликлиника № 9» Ленинского района г Саратова

Результаты исследования применяются в подготовке студентов, врачей-интернов, ординаторов и курсантов факультета постдипломной подготовки специалистов на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на.

- научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов,2005),

- Всероссийской научно-практической конференции «Экология, образо-

вание, наука, медицина» (Пенза,2005),

-1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва,2006),

- научно-практической конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва,2007),

- 17-м Национальном конгрессе пульмонологов (Москва,2007),

- на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2005-2007 гг),

- на межкафедральной конференции с участием кафедр поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики, терапии факультета повышения квалификации и ЦНИЛ СГМУ (Саратов,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Основные положения, выносимые на защиту

1 При ведении пациентов с бронхиальной астмой в поликлинике имеют место такие недостатки, как поздняя диагностика, отсутствие активного выявления угрожаемых по астме и больных, дефекты клинико-лабораторного и инструментального обследований, недостаточное внимание к профилактическим методам, формальный подход к диспансеризации

2 Для выявления лиц с факторами риска бронхиальной астмы и больных и своевременной организации им лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать автоматизированные скрининговые технологии.

3 Модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики включает активное выявление пациентов с факторами риска БА и больных путем автоматизированного анкетного скрининга, необходимый объем клинико-лабораторного обследования с исследованием показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета, дифференцированные программы комплексной профилактики и восстановительного лечения, диспансерное наблюдение угрожаемых по астме и больных, интегративный подход в деятельности с аллергологами/иммунологами, пульмонологами.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложений Библиографический список содержит 342 источника, в том числе 239 отечественных и 103 зарубежных автора Общий объем работы составляет 190 страниц машинописного текста Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами, 26 рисунками

СОДЕРЖАЛИ Е РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту

В главе 1 представлены результаты проведенного информационного поиска и анализа статистических материалов, касающихся медико-социальной роли бронхиальной астмы в современных условиях, а также социально-экономического бремени этой патологии Приводятся материалы, отражающие проблемы организации лечебно-профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой и имеющийся опыт оказания специализированной аллергологической и пульмонологической помощи населению Освещены патогенетические основы развития бронхиальной астмы и перспективы профилактики и лечения с использованием иммуномодулирующих препаратов Проведенный анализ литературы позволяет констатировать, что обеспечение качественной и эффективной медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой требует оптимизации их тактики ведения, прежде всего на этапе первичной медико-санитарной помощи, и в особенности - врачом общей практики С началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и открывшимися дополнительными возможностями совершенствования лечебно-профилактической помощи населению возникла необходимость разработки новых клинико-лабораторных и организационных подходов к диагностике, комплексной профилактике и диспансеризации пациентов с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики, что явилось предметом данного исследования.

В главе 2 изложены структура и направления исследовательской работы, дана характеристика баз и групп исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач в работе использован комплекс социально-гигиенических и клинических методов, статистический, клиническое наблюдение, лабораторный, скрининговый, экспертных оценок, социологический, функционально-организационное моделирование

Материалом послужили данные обращаемости населения Саратовской области и г Саратова по поводу бронхиальной астмы в ЛПУ за 1999-2006 годы, а также результаты скрининга. Объектами исследования были определены пациенте повышенным риском бронхиальной астмы, больной бронхиальной астмой. Объем наблюдений и направления исследования представлены на рис 1

Цель

исследования

Совершенствование тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачей общей практики на основе скрининговой системы и разработки клинико-лабораторных и организационных подходов к комплексной профилактике н диспансеризации.

Задач*

Методы исследования

Объекта исследования

Методы сбора информация

Объем

Изучить заболеваемость и распространенность НА

у жителей Саратова

и области (по данным обращаемости населенна и с использованием скрининговых технологий

Проанализировать

восстакоиительксго лечения пациентов с БАнаамбулаторно-поликпиническом

Установить значения показателей гуморальной

регуляции системы иммунитета (цитокнновый профиль, содержание 1гЕи СРБ сыворотки крови) в периоде обострения БА ■ после перенесенной ОРВИ.

Обосновать эффективность применения иммуномодуляторов (амиксина) как меры вторичной профилактики рецидивов БА по результатам исследования показателей гуморальной регуляции системы иммунитета

Разработать и внедрить функционально-организационную модель ведения пациентов с БА врачом общей практики

Статистический

Эпидемиологический метод изучения заболеваемости БА по материалам обращаемости вЛПУ

Клиническое Лаборагорно- Скр&штхшыб Экспертных наблюдение инструментам,- оценок

ное исследование

Социологический Функционально-организационное

Пациент с повышенным риском болезней органов дыхания, в том числе бронхиальной астмы

Клинические осмотры в поликлинике, Центре общей врачебной практики

Хронический больной бронхиальной астмой

Медицинская карта амбулаторного больного

Статистическая документация ЛПУ

Выкопировка данных из медицинской документации

Анкетирование пациентов и автоматизированная обработка данных

Анкетирование н интервьюирование

Медицинские карты амбулаторного больного (ф.025/у>243 шт

Анкета изучения мнения больных БА о ЦОВП -100 я

Скрининг-анкеты Скрининг-анкет

«АСМОЗ-аульм»>-1038 ШТ «Астаа-скрнтИОб! шт

Традиционные н специальные диагностические тесты

Клинические Иммунологическое

наблюдения - 200 чек обследование: 48 больных БА и 20 здоровых доноров

Карта экспертной оценки качества ведения пациента с патологией органов дыхания - 130 шт

«Карты вызова^ Скорой медицинской помощи» ф 110/у), журнал записи вызовов Скорой медицинской помощи» (ф.109 /у) за 1997-2006 гг.

Рис. 1. Методика и организация исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В главе 3 «Обоснование оптимизации ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой» представлены эпидемиологические и медико-социальные аспекты БА на региональном уровне (в Саратовской области) по материалам обращаемости в ЛПУ, дан анализ качества ведения пациентов с бронхиальной астмой на амбуиаторно-поликлиническом этапе, показана роль скрининговой системы в выявлении этих пациентов и в организации им лечебно-профилактической помощи

За годы наблюдения (1999-2006 гг.) болезни органов дыхания по обращаемости населения в медицинские учреждения стабильно занимают лидирующие позиции в структуре как общей, так и первичной заболеваемости во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) Отмечен рост в 1,4 раза общей заболеваемости взрослого населения бронхиальной астмой - с 4,1 в 1999 году до 5,5 на 1 ООО населения в 2006 году. Прирост абсолютных величин общей заболеваемости БА составил 34,5%. Частота новых случаев обращения населения в ЛПУ по поводу БА характеризовалась стабильным уровнем - 0,3 на 1000 населения (с 1999 по 2006 годы)

Данные изучения обращаемости пациентов с БА за скорой медицинской помощью продемонстрировали наличие достаточно высокой потребности этой категории больных в неотложных мероприятиях и экстренной госпитализации, что свидетельствовало о неэффективности контроля над болезнью. Установлено, что на фоне снижения общего числа вызовов СМП отмечена тенденция к увеличению доли вызовов по поводу болезней органов дыхания - с 13% в 2002 году до 15,3% в 2006 году. При этом в разные годы от 39,3% до 55,6% всех случаев обращаемости за СМП по поводу болезней органов дыхания приходилось на бронхиальную астму Количество обращений на СМП по поводу БА в среднем в 2,2 раза превышало число обращений по поводу острого инфаркта миокарда В структуре всех обращений за СМП на долю БА приходилось 1,7% в 1997 г, 2,2%-в 2002-03 годах, 1,9%-в 2006 году За годы наблюдения 4,1-6,3% вызовов СМП по поводу БА завершались госпитализацией пациентов.

Отсутствие должного контроля над течением заболевания сопровождалось рецидивированием и прогрессированием астмы, трудопотерями общества, обусловленными временной нетрудоспособностью больных Временные трудопотери в связи с бронхиальной астмой (на 100 работающих) за годы наблюдения отличались устойчивым показателем 0,14-0,18 в случаях, а в днях нетрудоспособности колебались от 2,81 в 2000 г до 3,09-в 2004 г и 2,44-в 2006 году. Показатель средней продолжительности случая составлял 18,7-18,9 в 20002002 годах, 15,3-в2006году.

Уровень распространения БА и ее неблагоприятные медико-социальные последствия послужили основанием для проведения экспертизы качества ве-

дения этого контингента пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи При экспертном анализе качества ведения пациентов с бронхиальной астмой в условиях поликлиники выявлены серьезные недостатки В подавляющем большинстве случаев (72,3%) диагноз бронхиальной астмы был поставлен при самообращаемости пациентов за медицинской помощью в основном уже при наступлении глубоких функциональных нарушений Выявленные нами недооценка врачом факторов риска БА, недостаточная их идентификация являются существенными недочетами в тактике ведения пациента, неизбежно влекущими за собой пробелы в профилактической работе, в том числе элиминирующих мероприятиях, антитабачных мерах, в образовательных программах Обращал на себя внимание явно недостаточный уровень необходимого лабораторного обследования пациентов Далеко не всегда в ходе обследования проводились исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия) и особенно мониторирование этих показателей Так, результаты спирографии были представлены у 73,8% больных БА. Аллергологическое тестирование имелось только у 31% больных.

С целью преодоления запоздалой диагностики бронхиальной астмы и для уточнения распространенности и структуры бронхолегочной патологии проводился автоматизированный анкетный скрининг по системе АСМОЗ-пульм среди рабочих и служащих промышленных предприятий, студентов, пенсионеров, находящихся в районе обслуживания территориальной поликлиники

В результате скрининга с последующей верификацией диагноза болезни органов дыхания в виде 7 нозологических форм были выявлены у 78,8% обследованных Структура и частота выявленной пульмонологической патологии среди обследованных показаны в табл 1

Таблица 1

Структура болезней органов дыхания по данным анкетного скрининга (в %)

Нозологическая форма Доля больных среди Структура

обследованных на выявленной

основе скрининга бронхолегочной

патологии

Часто болеющие ОРВИ 53,5 67,8

Острый бронхит 7,3 9,2

Пневмония 4,7 6,0

Бронхиальная астма 4,9 6,2

Хронический бронхит, ХОБЛ 6,0 7,5

Специфические заболевания

дыхательной системы

туберкулез легких 1,5 2,1

новообразования 0,9 1,2

Итого: 78,8 100,0

Верификация заключений скрининга подтвердила достоверность его результатов (в среднем 88,3%). При сопоставлении величины доли различных болезней органов дыхания в структуре пульмонологической патологии по данным автоматизированного скрининга и по данным обращаемости населения в ЛПУ, обнаружены существенные отличия. С использованием скрининга удалось выявить значительно большую распространенность среди населения заболеваний органов дыхания, чем это следовало из данных территориальной поликлиники, а именно: бронхиальной астмы - 4,9 % против 3% в 2005 году, ХОБЛ -6% против 3-5% за последние 5 лет, острого бронхита (7,3% против 5%). Кроме того, значительная доля болезней органов дыхания (31,2%) была обнаружена при скрининге впервые.

Помимо оценки общего риска болезней органов дыхания нами проведена опенка вероятности заболеть бронхиальной астмой жителей Ленинского района города Саратова на основе математической модели расчета количественного риска возникновения БА с помощью анкеты «Астма-скрин» (Федосеев Г.Б., Баранов B.C., Лаврова О. В. и соавт., 2007). Был проанкетирован 106 (человек (24,2% составили мужчины, 75,8%- женщины) в возрасте от 18 до 65 лет. Распределение респондентов в зависимости от уровня риска бронхиальной астмы поданным анкетного скрининга «Астма-скрин» представлено на рис.2.

Уровни риска %

Здоровые Низкий риск Средний риск Высокий риск Очень высокий

рис*

Группы риск«

° Группы и уровни риска БА

Рис.2. Риск бронхиальной астмы ло данным анкетного скрининга «Астма-скрин» (в % от общего числа респондентов)

В результате скрининга с использованием анкеты «Астма-скрин» высокий и очень высокий риск БА в общей сложности отмечен у 27,0% опрошенных Во всех группах риска женщины преобладали над мужчинами, составляя в группе низкого риска 73,8%, в группе среднего риска- 81,7%, высокого риска - 72,9% и очень высокого риска- 84,0% Наибольший риск манифестации БА отмечался у лиц молодого возраста (до 39 лет)- 49,4% и по достижении пенсионного возраста -25,3%

В дальнейшем по результатам скрининга и углубленного обследования выделялись 3 потока пациентов I поток - пациенты с факторами риска БОД (в том числе угрожаемые но БА), П поток - больные с впервые выявленной патологией, III поток - хронические больные Формирование 3-потоковой структуры ведения пациентов представляется нам целесообразным, поскольку позволяет охватить профилактическими мероприятиями не только традиционно выделяемую для диспансеризации группу хронических больных, но, что более важно, своевременно реализовать программы первичной и вторичной профилактики в группе риска и у пациентов с впервые выявленной патологией органов дыхания В зависимости от принадлежности к тому или иному потоку определялся и характер проводимых мероприятий Для I потока назначался комплекс оздоровительных мероприятий Обследование ограничивалось общим анализом крови, общим анализом мочи, рентгенографией или флюорографией легких; назначалась консультация стоматолога, по показаниям - аллерголога Для II или III потоков составлялись различные программы восстановительного лечения. Во II потоке обследование дополнялось исследованием мокроты, функциональным исследованием внешнего дыхания и других систем, обязательной консультацией JIOP-врача, аллерголога В Ш потоке в план обследования мы включали обследование и наблюдение у пульмонолога, стоматолога, по показаниям - клинического иммунолога.

Раннее активное выявление пациентов с БА, структура реабилитационных потоков позволили нам разработать методические подходы к составлению дифференцированных комплексных программ профилактики, в том числе с включением иммунотропных препаратов

Приводятся результаты проведенных клинико-лабораторных исследований, позволяющие считать целесообразным использование при диспансерном наблюдении пациентов с БА таких лабораторных маркеров тяжести течения заболевания, как уровни ИФНу, ИЛ4, ФНОа, IgE, СРБ, соотношение ИФНу/ Ш14 Было показано, что у обследованных больных БА легкого и среднетяже-лого течения имеет место нарушение соотношения активности про-и противовоспалительных регуляторных механизмов иммунной системы Подъем содержания ИЛ4 характеризует преимущество субпопуляций Т-хелперов2 (Th-2), которые отвечают за дифференцировку B-лимфоцитов в плазматические

клетки и снижение физиологического ингибирующего действия ИФНу и ИЛ4 на синтез ^Е Это приводит к увеличению содержания в сыворотке 1§Е Характер изменения про-и противовоспалительных регуляторных механизмов иммунной системы у больных Б А зависит от тяжести заболевания, клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции.

У больных БА средней тяжести вне обострения имеются высокое содержание в сыворотке крови ИЛ4, ^Е, снижение соотношения ИФНу/ИЛ4

После перенесенной ОРВИ у пациентов с Б А в сыворотке крови увеличено содержание ИФНу, ФНОсс; незначительно понижается уровень ИЛ4, возрастают уровни 1§Е и СРБ, сохраняется снижение соотношения ИФНу/ИЛ4

При обострении синдрома бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ в сыворотке крови выявлены наиболее высокие уровни ИФНу, ФНОсс, ИЛ4, ^Е и СРБ, низкий коэффициент ИФНу/ИЛ4, свидетельствующий о недостаточности продукции ИФНу

Таким образом, у больных БА существует связь между степенью изменения содержания цитокинов, 1цЕ, СРБ и клиническими проявлениями синдрома бронхиальной обструкции или тяжестью течения заболевания.

После курса проведенной терапии развивались однонаправленные изменения содержания цитокинов, IgE, СРБ сыворотки крови (рис 3,4,5) На фоне незначительных изменений содержания ИЛ4 нарастали уровни ИФНу, ФНОа, снижалось количество СРБ и ^Е. Однако после курса традиционной терапии содержание ИФНу увеличивалось на треть по сравнению с нормой и в 1,9 раза по сравнению с уровнем до начала лечения После курса терапии с включением иммуномодулятора (амиксина) уровень ИФНу увеличивался в 2 раза от величины нормы и в 4,3 раза по сравнению с его содержанием до начала лечения Следовательно, на фоне проводимой общепринятой терапии и терапии с включением амиксина у больных БА происходят достоверное усиление выхода ИФНу и некоторое восстановление соотношения ИФНу/ИЛ4 Данные процессы позволяют восстанавливаться механизмам контрвоспаления и приводят к снижению уровня СРБ и ^Е При лечении больных БА с использованием иммуномодулятора отмечена примерно в 2 раза более высокая активность восстановления соотношения ИФНу/ИЛ4 по сравнению с традиционной терапией

70,0

до лечения

После традиционной терапии

После лечения

а мнксн ном

□ ИФНг В ФНОа ЦИЛ4

Рис.3. Цитокиновый профиль сыворотки крови у больных бронхиальной астмой на фойе традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора (амиксина)

Дол*ч*мня Гккл* Дол*чв»*ия Лисп« лечения

традиционной аиикемном амиксином

терапии

Рис.4. Содержание сыворотки крови больных бронхиальной астмой на фоне традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора

(амиксина)

До/течения Аасл* далечекня Поел* личапчн

Т рйяиц ИОЛ НО К айн ^С ИНОМ яинксином

прими

Рнс.5. Содержание СРБ сыворотки крови больных бронхиальной астмой на фоне традиционной терапии и с использованием иммуномодулятора

(амиксина)

В клиническом отношении в течение двух недель после курса иммуно-тропной терапии наблюдалось уменьшение субъективных и объективных признаков воспалительного компонента заболевания: снижение частоты приступов удушья, свистящего дыхания, уменьшение приступов кашля. Наиболее значимым проявлением изменения состояния у больных БА основной группы явилось уменьшение тяжести приступов. Позитивный эффект иммуно-ориентированной терапии с использованием амиксина у больных БА является основанием для включения его в схему комплексного лечения больных с данной патологией. Показаниями для проведения иммунотерапии с использованием амиксина у больных БА являются: перенесенная ОРВИ; клинические признаки воспалительного компонента заболевания; наличие синдрома б р онхи ал ьн о й обстру к ци и.

Глава 4 раскрывает современные требования к организации первичной медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой в условиях общей врачебной практики, содержит функциинально-организациинную модель ведения этих пациентов врачом общей практики. Схематическое представление модели ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики и необходимые условия ее работы (информационное, материальное и медицинское обеспечение) показаны на рис.6. На рис.7 отражен алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики.

Практическая апробация разработанных организационных форм и новых подходов к комплексной профилактике, восстановительному лечению и диспансеризации пациентов с бронхиальной астмой в условиях Центра общей врачебной практики Ленинского района города Саратова подтвердила их целесообразность и достаточную медико-социальную эффективность, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения Объективными критериями эффективности предложенной функционально-организационной модели являются достигнутые результаты в виде стабилизации уровня первичной заболеваемости населения БА (на значении 0,3 на 1000 населения) и тенденции к снижению общей заболеваемости БА в районе обслуживания Центром общей врачебной практики. Ни один больной БА не был первично признан инвалидом Социологическим исследованием подтверждена социальная значимость предложенных форм 92% пациентов одобрили и положительно оценили эти формы медицинского обслуживания и лечебно-профилактической помощи пульмонологическим больным

Центр ОВП

Пути выявления пациентов с риском БА и БОД:

- автоматизированный анкетный скрининг;

- профилактические медосмотры;

- обращаемость населения в Центр общей врачебной практики

I

Сфатификация риска и формирование 3-х реабилитационных потоков I поток - угрожаемые по БА, П поток - пациенты с впервые выявленной БА,

Ш поток— хронические больные БА

>

Клинический осмотр ВОП

Материально-техническое обеспечение Центра ОВП.

- Положение в Центре ОВП;

- оснащение ПК, документация;

ВОП я медсестры,

Кадровая база.

- учебная программа подготовки ВОП/СВ и семейной медсестры;

- ординатура по обшей врачебной практа-

Документацня -скрининг-анкета во выявлению пациентов с БА,

- учеягао-отчетиая документация

Алгоритм работы ВОП по профилактике бронхиальной астмы, мониторингу и реабилитации пациентов

Структур» лрофшпклческой работы

проведения профилактических и реабилитационных меротфиятий

Угрожаемые по бровхимьной астме

Пацнеяты с «первые выявленной БА

Паоиенты с бронхиальной астмой хронического течения

Реализации программ

Мониторинг (система динамического наблюдения, оценки эффективности проводимых мероприятий и прогноза)

Формирование индивидуальных оздоровительных [фограмм

- консультирование по здоровому образу жизни, планирование беременности;

- профилактика и лечение аллергозов,

- иммунопрофилапиха,

- физшхфофилактнка и другие негоды оздоровления

Выявление лиц с минимальными проявлениями

Работа школы здоровья

Мероприятия по восстановительному лечению,

реабилитации и реадаптации:

- инструктаж, рациональная психсгтерапия, занятия в астма-школе

-фармакотерапия а)с использованием имму-иокорреищи; 5) без использования иммулокор-рекцин;

- физиотерапевтические процедуры,

- массаж, ЛФК;

- другие методы комплементарной медицины {иглорефлексотерати и пр.),

дивных курсов лечения,

-меднко-социалыи* н профессиональная реабилитация

- контроль проведения оздоровительных мероприятий;

- контроль проведения реабилитации,

- работа ВОП с семьей пациента, семейная профилактика;

- динамика н кратность диспансерного наблюдения больного и здоровых членов семьи, с включением исследования СРБ, 1£Е у больного БА в осенне-весенний период

для решения вогцюса о виде иммунопрофилактики,

- активные вызовы пациентов

Показатели эффективности

■ Рост числа «Д» больных, сопровождающийся увеличением числа посещений ими ЦОВП, активных вызовов в ЦОВП,

- рост показателя по-морлостя явок, в том числе с целью получения сезонных протиюреци-днвпых курсов,

- отслеживание науров-

стандартов диагностики н лечения

Рис.6. Функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом обшей практики

Рис.7. Алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики

выводы

1. Анализ статистических показателей, анкетный скрининг и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой частоте заболеваемости населения Саратовской области бронхиальной астмой и болезнями органов дыхания Установлено увеличение общей заболеваемости населения Саратовской области бронхиальной астмой за 1999-2006 годы с 4,1 до 5,5 на 1000 взрослого населения Частота новых случаев обращения населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу бронхиальной астмы составила 0,3 на 1000 населения (с 2001 по 2006 годы).

2 Предложенная нами методика автоматизированного скрининга АС-МОЗ-пульм выявляет болезни органов дыхания у 78,8% жителей Ленинского района г Саратова с достоверностью 88,3%, значительная доля этой патологии (31,2%) определяется при скрининге впервые Бронхиальная астма обнару-женау 4,9% обследованных, составив 6,2% в структуре пульмонологической патологии.

3 Использование алгоритма расчета вероятности возникновения бронхиальной астмы «Астма-скрин» показало, что количество угрожаемых по этой патологии составляет 72,5% При этом высокий и очень высокий риск БА в общей сложности отмечен у 27,0% опрошенных

4 Анализ качества ведения и состояния лечебно-профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой в условиях территориальной поликлиники выявил ряд недостатков позднюю диагностику, недостаточное внимание к идентификации факторов риска и вопросам донозологической диагностики аллергии и астмы, игнорирование мер их вторичной профилактики, несоответствие назначаемой терапии современным стандартам, формальное отношение к диспансеризации этой категории пациентов Как правило, пациенты с бронхиальной астмой активно не патронируются врачами первичной помощи, чаще наблюдается самообращение (в 72,3% случаев)

5 В условиях общей врачебной практики/семейной медицины целесообразно включать скрининговые технологии АСМОЗ-пульм и Астма-скрин в алгоритм ведения пациентов пульмонологического профиля, и в первую очередь, по отношению к «здоровому» контингенту для идентификации факторов риска, раннего активного выявления патологии и своевременной организации мер профилактики и восстановительного лечения

6 Исследование лабораторных показателей нарушений регуляции системы иммунитета у больных бронхиальной астмой (комплексное определение содержания в сыворотке крови НЛ4, ФНОа, ИФНу, 1§Е и СРБ) может служить маркером степени воспалительной реакции, который выявляет начальные стадии патологического процесса и позволяет проводить иммунопрофилактику и лечение заболевания.

7 Представляется целесообразным включение неспецифических им-муномодуляторов типа амиксин в программу ведения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе как в качестве меры вторичной профилактики рецидивов заболевания, так и для первичной профилактики бронхиальной астмы у пациентов из группы высокого риска На фоне терапии с использованием амиксина снижается активность ТЬ2-состав-ляющей иммунной системы и восстанавливается соотношение ИФНу/ИЛ4

8 Предложенная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики должна включать- активное выявление пациентов с факторами риска БА и больных путем анкетного скрининга, верификацию диагноза; структуру потоков реабилитации, дифференцированные программы комплексной профилактики, диспансерное наблюдение угрожаемых по астме и больных, интегративный подход и преемственность в деятельности с аллергологами/иммунологами, пульмонологами, стоматологами

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанная и апробированная в процессе исследования функционально- организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики может быть рекомендована как важный элемент совершенствования профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в комплексе мероприятий по снижению заболеваемости и предупреждению неблагоприятных медико-социальных последствий астмы.

2 Методика автоматизированного анкетного скрининга с выделением уровней риска патологии и формированием в последующем пациентам из группы повышенного риска индивидуальных программ профилактики и оздоровления, а больным - программ реабилитации - может быть рекомендована к применению в условиях центров общей врачебной практики

3 Дисфункция иммунной системы является одним из основных патофизиологических механизмов бронхиальной астмы, поэтому при клинико-лабо-раторном обследовании больных необходимо учитывать показатели иммунного ответа, в частности, цитокиновый профиль, а также уровень ^Е и СРБ

4 Применение разработанных подходов к включению в программы комплексной профилактики у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой иммуномодуляторов типа амиксин (в зависимости от типа нарушений иммунного ответа) способствует индивидуализации процесса восстановительного лечения и может быть рекомендовано для использования в условиях общеврачебной практики, а также в работе поликлиник и дневных стационаров

5. Для мониторинга течения БА следует использовать разработанный алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Коблов, В М Проблемы ведения больных с заболеваниями органов дыхания на поликлиническом этапе / В М. Коблов, Т А Журавлева, О А Киселева//Образование, наука, медицина эколого-экономический аспект Материалы Всероссийской науч -практ конф,- Пенза, 2005 - С 119-120

2 Коблов, В М Эффективность оказания медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Центре общей врачебной практики/В М Коблов, ТВ Плотникова, Е С Садыкова// Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы науч -практ конф. студентов и молодых специалистов СГМУ- Саратов, 2005 - С 43

3 Коблов, В М Подготовка и организация работы специалистов по семейной медицине/В М.Коблов, ТА Журавлева, Г Н Шляхова//Медицинское образование итоги и перспективы Материалы Всероссийской учебно-науч-но-метод конф с международным участием - Саратов, 2005 - С 53-55

4 Коблов, В М Организация и опыт работы центра общей врачебной практики(напримереполиклиники№16Саратова)/ВМ Коблов,ТА Журавлева, А С.Ульянова // Современные проблемы развития амбулаторно-поли-клиничес-кой помощи и общеврачебной практики Сб науч трудов - Саратов, 2006 -С 56-59.

5 Коблов, В.М Оказание медико-социальной помощи в различных лечебных учреждениях первичного звена / В М Коблов, ТА Журавлева, А С Ульянова // Новый курс, консолидация усилий по охране здоровья нации Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов - М, 2006 - С 68

6. Меры профилактики болезней органов дыхания на поликлиническом этапе / О А Киселева, В.М.Коблов, Т А Журавлева, Е В. Дудрова // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы 1-го Национального конгресса терапевтов - М, 2006 - С 95-96

7 Коблов, В М Возможности применения иммуномодулятора амик-сина в комплексной профилактике бронхиальной астмы/ В М Коблов, Г.Н Шеметова, Н Б Захарова //Профилактика заболеваний и укрепление здоро-вья.-2007.-№5 -С.18-21.

8 Болезни органов дыхания у работников железнодорожного транспорта и организация их комплексной профилактики/А С Ульянова, В.М Коблов, Г Н Шеметова, О В Касимов//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2007 - № 5 - С 20-22

9 Коблов, В М Результаты использования иммуноферментного анализа в оценке иммунного ответа у больных бронхиальной астмой в поликлинике/В М Коблов, ГН Шеметова, Н Б Захарова//Клин лаб диагностика -2007 -№9 -С 29-30

10 Ведение больных бронхиальной астмой в сочетании с ИБС в амбулаторных условиях / Г Н Шеметова, В М Коблов, А И Рябошапко, Ю А Капко // Материалы 17-го Национального конгресса пульмонологов -М.,2007 - С 105

Список принятых сокращений

^Е - иммуноглобулин Е

ТЫ - Т-лимфоциты хелперы 1-го типа

ТЬ2 - Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

АСМОЗ - автоматизированная система многофакторной оценки здоровья

БА - бронхиальная астма

БОД - болезни органов дыхания

ВОП/ СВ - врач общей практики/ семейный врач

ИЛ4 - интерлейкин 4

ИФНу- интерферон гамма

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

СМП - скорая медицинская помощь

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа

ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких

ЦОВП - центр общей врачебной практики

Подписано в печать 18.09.07 г. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п л. Бумага офсетная Печать офсетная. Тираж 100. Заказ №36. Отпечатано в типографии «СП-Принт», 410602, Саратов,ул. Астраханская,43.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма в настоящее время остается актуальной проблемой не только национальной, но и мировой медицинской практики. Бронхиальная астма занимает значительное место среди бронхолегочных заболеваний как по распространенности, так и по социально-экономической значимости. В условиях ухудшающейся экологической ситуации отмечается рост заболеваемости астмой, неблагоприятное течение болезни; поражаются все возрастные группы населения. В России насчитывается около 7 миллионов больных бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы (224). У подавляющего большинства пациентов (около 70%) имеются трудности по осуществлению контроля за заболеванием, что приводит к снижению качества жизни больных, существенным социально-экономическим потерям общества (138; 12). Увеличиваются количество госпитализаций по поводу бронхиальной астмы и смертность (99; 263). Резко возрастает заболеваемость бронхиальной астмой детей в связи с увеличением частоты аллергических заболеваний, что вызывает крайнюю озабоченность (10; 11; 20; 21; 60; 61; 34; 145; 8; 246).

Фундаментальные исследования последних лет позволили уточнить факторы риска бронхиальной астмы, патогенетические механизмы развития болезни, осуществить стандартизацию и унификацию подходов к диагностике и лечению данного заболевания (129; 148; 205; 202; 204; 41; 14; 225; 65; 238; 190; 241; 274). Однако в сложившейся социально-экономической обстановке в России реализовать научные достижения по повышению эффективности профилактики и лечения БА в условиях ограниченных бюджетных ресурсов здравоохранения было весьма затруднительно. С началом реализации национального проекта «Здоровье», в рамках которого предусмотрено усиление первичного звена медицинской помощи, укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, появились дополнительные возможности совершенствования методов диагностики и лечения больных БА; стало возможным практическое осуществление и развитие профилактического направления в ведении пациентов с бронхиальной астмой, а именно выявление факторов и групп повышенного риска, реализация превентивных мер, оздоровления и эффективной диспансеризации.

Как известно, качество работы амбулаторно-поликлинического этапа во многом определяет течение бронхиальной астмы, социальный прогноз заболевания. От правильной тактики ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом первичного звена здравоохранения (участковым терапевтом, врачом общей практики/ семейным врачом) зависят своевременная диагностика, эффективность профилактики, лечения, реабилитации. Особая ответственность лежит на врачах общей практики, которые единолично осуществляют длительное, многолетнее наблюдение за пациентом с бронхиальной астмой, с охватом его семьи, и являются проводниками профилактической работы. В зоне ответственности врача общей практики лежит также интеграция оценок состояния здоровья пациентов, предоставляемых другими специалистами, разработка оптимального плана восстановительного лечения.

Несмотря на значимость этапа первичной медицинской помощи в профилактике заболеваний, в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений имеется целый ряд объективных и субъективных трудностей применительно к пациентам с бронхиальной астмой. Отсутствует система активного выявления пациентов пульмонологического профиля, преимущественно на ранних доклинических стадиях, позволяющая своевременно и эффективно проводить восстановительное лечение. Выявление факторов и групп повышенного риска, определяющих текущую и ожидаемую ситуацию по бронхиальной астме, возможно путем использования автоматизированных скрининговых систем, однако до сих пор не уделялось должного внимания внедрению информационных технологий, дающих возможность произвести скрининг больших массивов населения при минимальных затратах; не разработаны методы донозологической диагностики бронхиальной астмы; отсутствуют подготовленные специалисты, способные ее осуществлять на амбулаторно-поликлиническом этапе (127). Практическая реализация лечебно-профилактических программ пациентам с бронхиальной астмой, проводимых врачом общей практики, вызывает необходимость разработки алгоритма деятельности по профилактике, мониторингу и реабилитации пациентов с данной патологией.

Среди мероприятий по улучшению организации медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой и повышению результативности восстановительного лечения особое значение придаётся методам неспецифической иммунотропной терапии и иммунопрофилактики (66; 69; 89; 67; 102; 109; 133; 118; 145; 47). Очевидным является необходимость внедрения современных диагностических программ выявления начальных стадий нарушения иммунного ответа у больных БА врачами первичного звена.

Все вышесказанное послужило основанием для поиска новых организационных форм профилактики и методических подходов к диагностике и восстановительному лечению больных с бронхиальной астмой В' условиях общей врачебной практики.

Целью исследования явилось совершенствование тактики* ( ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики на основе скрининговой системы и разработки клинико-лабораторных и организационных подходов к комплексной профилактике и диспансеризации.

Для достижения указанной цели было предусмотрено решение следующих задач:

1. Изучить заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы у жителей г. Саратова и области (по данным обращаемости населения и с использованием скрининговых технологий).

2. Проанализировать качество ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Установить значения показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета (цитокиновый профиль, содержание' IgE и СРБ сыворотки крови) в периоде обострения бронхиальной астмы и после перенесенной ОРВИ.

4. Обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов (амиксина) как меры вторичной профилактики рецидивов бронхиальной астмы по результатам исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета.

5. Разработать и внедрить функционально-организационную модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Научная новизна исследования В ходе исследования впервые:

- дан критический анализ качества ведения и восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой на этапе первичной медико-санитарной помощи;

- показана роль скрининговых технологий в выявлении пациентов с бронхиальной астмой, подлежащих восстановительному лечению и профилактическим мероприятиям;

- установлено значение комплексного исследования показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета у пациентов с бронхиальной астмой как маркеров тяжести патологического процесса, что позволяет проводить иммунопрофилактику и лечение заболевания.

- выявлена эффективность включения иммуномодуляторов (амиксина) в комплексную терапию пациентов с бронхиальной астмой. Терапия с включением иммуномодулятора у больных с бронхиальной астмой сопровождалась появлением непрямых признаков снижения активности Т11-2-составляющей иммунной системы, основой которых становится восстановление соотношения ИФНу/ ИЛ4.

- разработан алгоритм работы врача общей практики по профилактике бронхиальной астмы, диспансерному наблюдению и реабилитации пациентов;

- разработана и апробирована функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Материалы исследования позволяют:

- использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, определения эволюции патологии в Саратовской области;

- внедрить в общую врачебную практику рекомендации по активному выявлению бронхиальной астмы на ранних стадиях процесса, у населения с высоким риском бронхиальной астмы, и составлению адекватных программ комплексной профилактики и восстановительного лечения;

- проводить целенаправленную иммунокоррекцию и иммунореабилитацию больных бронхиальной астмой в зависимости от определенного типа нарушений иммунного ответа;

- использовать научно обоснованный алгоритм клинико-лабораторного обследования пациентов с бронхиальной астмой, выбора тактики восстановительного лечения и диспансерного наблюдения в условиях Центра общей врачебной практики.

Разработанная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой используется в работе Центра общей врачебной практики ММУ «Городская поликлиника №16», ММУ «Городская поликлиника№9» и ММУ «Городская поликлиника№7».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Апробация диссертации Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на:

- научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005);

- Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, медицина: эколого-экономический аспект» (Пенза, 2005);

- I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007);

- 17 Национальном конгрессе по болезням огранов дыхания (Казань, 2007); на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (Саратов, 2005-2007 гг.);

- на межкафедральной конференции с участием кафедр поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики, фтизиатрии ФПК и ППС и ЦНИЛ СГМУ (Саратов, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 информационно-методическое письмо. Основные положения, выносимые на защиту

1. При ведении пациентов с бронхиальной астмой в поликлинике имеют место такие недостатки, как поздняя диагностика, отсутствие активного выявления угрожаемых по астме и больных, низкое качество клинико-лабораторного и инструментального обследования, недостаточное внимание к профилактическим методам, формальный подход к диспансеризации.

2. Для выявления лиц с факторами риска и больных бронхиальной астмой и своевременной организации лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать автоматизированные скрининговые технологии.

3. Модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики включает: активное выявление пациентов с факторами риска бронхиальной астмы и больных путем автоматизированного анкетного скрининга, необходимый объем клинико-лабораторного обследования с исследованием показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета, дифференцированные программы комплексной профилактики и восстановительного лечения, диспансерное наблюдение угрожаемых по астме и больных, интегративный подход в деятельности с аллергологами/ иммунологами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная и апробированная в процессе исследования функционально-организационная модель ведения пациентов с бронхиальной астмой врачом общей практики может быть рекомендована как важный элемент совершенствования профилактической и лечебно-реабилитационной помощи в комплексе мероприятий по снижению заболеваемости и предупреждению неблагоприятных медико-социальных последствий астмы.

2. Методика автоматизированного анкетного скрининга с выделением уровней риска патологии и формированием в последующем пациентам из группы повышенного риска индивидуальных программ профилактики и оздоровления, а больным - программ реабилитации - может быть рекомендована в условиях центров общеврачебной практики.

3. Дисфункция иммунной системы является одним из основных патофизиологических механизмов бронхиальной астмы, поэтому при клинико-лабораторном обследовании больных необходимо учитывать показатели иммунного ответа, в частности, цитокиновый профиль, а также уровень ^Е и СРБ.

4. Применение разработанных подходов к включению в программы комплексной профилактики у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой иммуномодуляторов типа амиксин (в зависимости от типа нарушений иммунного ответа) способствует индивидуализации процесса восстановительного лечения и может быть рекомендовано для использования в условиях общеврачебной практики, а также в работе поликлиник и дневных стационаров.

5. Для мониторинга течения Б А следует использовать разработанный алгоритм диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом общей практики.