Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация восстановительной коррекции методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической и ишемической болезнью сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи

Лебедева Ольга Даниаловна

Оптимизация восстановительной коррекции методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

14.00.06. Кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Разумов А.Н. Доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Л.М.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Любовцев В.Б Доктор медицинских наук, профессор Василенко А.М.

Доктор медицинских наук, профессор Бригов А.Н.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «ЛЗ » _ 2004 года

в « //■/ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

Автореферат разослан « »_

_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного» / //

совета, д. б. н., профессор

Фролков В.К.

2005-4 13511

3

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Изучению эффективности применения и разработке методов физиобальнеотерапии и рефлексотерапии при ГБ и ИБС был посвящен ряд исследований (Сорокина Е.И., 1989; Давыдова О.Б., 1990-2002; Князева Т.А., 1990-2002; Орехова Э.М., 1990-2002; Радзиевский С.А., 1991-2002). Тем не менее, проблемы повышения эффективности их применения продолжают оставаться актуальными. До настоящего времени остаются недостаточно изученными некоторые важные механизмы саногенетического действия этих факторов, целесообразность дифференцированного применения этих методов для осуществления восстановительной коррекции параметров вегетатативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы (ССС), достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), считающейся одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшения диастолической и систолической функций сердца. Важность изучения этих проблем определяется, в частности, и тем, что, как известно, связанное с нарушением диастолической функции левого желудочка, увеличение левого предсердия является дополнительным фактором риска мерцательной аритмии (Фремингеймское исследование, Kannel W.B., 1981), а нарушения диа-столического расслабления у больных ГБ и ИБС, изучению которых посвящены многие исследования (В.И. Капелько, 1991; В.Г. Флоря, 1997; Т.В. Эктова, 1997; Heesen W.F. et al., 1994; Dussaillant G.R. et. al., 1996 и др.), являются, кроме того, и факторами, способствующими развитию коронарной недостаточности.

Комплексное применение ультразвуковых и функциональных методов исследований позволяет осуществлять объективную количественную оценку состояния функций ССС, степени и характера её структурных и функциональных нарушений и является достаточно перспективным критерием в проведении исследований по разработке технологий оптимизации рефлексотерапевтического (РТ) и физио-бальнеотерапевтического (ФБТ) лечения больных ГБ и ИБС.

Целью настоящей работы явилось изучение саногенетических механизмов действия рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапевтического лечения на основе комплексного применения ультразвуковых и функциональных методов исследований и разработка

рованного применения для восстановительной коррекции функциональных и структурных нарушений сердца у больных ГБ и ИБС.

Для осуществления поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1. Изучить влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеоте-рапии на состояние центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ и ИБС в покое, а также при дозированных физической и психоэмоциональной нагрузках в процессе лечения. Разработать нормативы показателей центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии с учётом пола и возраста для определения типа гемодинамики.

2. Изучить по данным суточного мониторирования ЭКГ влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии на состояние вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы.

3. Изучить психофизиологическое состояние больных ГБ и ИБС с различными типами функционального реагирования сердечно-сосудистой системы на нагрузку и его динамику в процессе рефлексотерапии и физиобальнеотерапии,

4. Изучить на основании функциональных методов диагностики влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии на состояние диастолической и систолической функций левого желудочка сердца у больных ГБ и ИБС, возможность достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия.

5. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения физическими факторами больных ГБ и ИБС, в том числе, экономическую эффективность; разработать критерии определения оптимальных сроков проведения повторных профилактических курсов рефлексотерапии и физиобальнеотерарпии и разработать программу диспансерного наблюдения больных.

Научная новизна. Изучены саногенетические механизмы восстановительной коррекции струк-турно-функцональных кардиальных нарушений при использовании рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии у больных ГБ и ИБС.

В исследовании сравнительной эффективности применения разных методов

лечения определены степени улучшения психоэмоционального состояния больных, соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, диастоли-ческой и систолической функций ЛЖ, регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка сердца и размера левого предсердия, уменьшения гиперфункции сердца и увеличения толерантности к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, снижения активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Доказано, с помощью впервые разработанного способа оценки состояния функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы, что после немедикаментозного лечения при дозированной психоэмоциональной нагрузке происходит снижение функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы.

Показана, с помощью разработанного способа с использованием эхокардиогра-фии, различной степени коррекция диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия в процессе немедикаментозного лечения.

Скорректированы нормативы показателей центральной и периферической гемодинамики по полу и возрасту у здоровых людей с помощью метода ЭхоКГ.

На основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения разработаны критерии прогноза длительности сохранения терапевтического эффекта, а также выбора оптимальных вариантов лечения, и программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС.

По результатам проведенных исследований получены 2 патента на изобретения.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по дифференцированному применению методов РТ и ФБТ для восстановительной коррекции и профилактики функциональных нарушений у больных ГБ и ИБС. Предложены критерии оценки эффективности проводимого лечения - улучшение показателей психофизиологического исследования, восстановление оптимального соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, регрессия ГЛЖ и размера левого предсердия и улучшение диастолической и систолической функций миокарда.

Разработаны рекомендации по выбору оптимальных вариантов лечения в зависимости от особенностей влияния изучаемых факторов на различные механизмы саногенеза больных ГБ и ИБС.

Предложен метод оценки функционального реагирования ССС на психоэмоциональную нагрузку и его динамики в процессе лечения РТ и ФБТ.

Разработанны математические модели (дискриминантные уравнения) позволяющие достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС и программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС для повышения терапевтической и экономической эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общими механизмами реализации лечебного действия РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции ССС в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики со снижением общего периферического сопротивления сосудов, пред- и постнагрузки на сердце. Под влиянием курсовой РТ и ФБТ происходит улучшение функции расслабления миокарда и его сократительной функции, уменьшение гиперфункции левого предсердия и желудочков сердца, увеличение коронарного, аэробного и миокардиального резервов, повышение толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, реализация гипотензивного, антиишемического, антиаритмического эффектов. 2. При монотерапии физическими факторами у больных ГБ и ИБС улучшение вегетативного обеспечения функций ССС, по данным оценки вариабельности ритма сердца, достигается под воздействием рефлексотерапии, подводного душа-массажа, хлоридных натриевых ванн; психокорригирующее действие, гипотензивный эффект в покое в наибольшей степени достигается под воздействием рефлексотерапии, подводного душа-массажа, контрастных ванн, хлоридных натриевых ванн; снижение функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке достигается под воздействием рефлексотерапии, контрастных ванн, хлоридных натриевых ванн; коррекция диастолической функции левого желудочка и гипер-

функции левого предсердия достигается под воздействием рефлексотерапии, хлоридных натриевых ванн, подводного душа-массажа.

Регрессия гипертрофии левого желудочка у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС достигается в результате длительного (не менее 0,5 года) лечения методом рефлексотерапии на 9,5% и 10,4%, соответственно. 3. При комплексном применении изученных факторов бальнеотерапии у больных ГБ и ИБС с лазеротерапией достигается большая по сравнению с монотерапией эффективность в отношении улучшения вегетативного обеспечения функции ССС, улучшения показателей вариабельности сердечного ритма под воздействием сухих радоновых ванн, йодобромных ванн, гипотензивного действия в покое под воздействием йодобромных ванн и сухих радоновых ванн; снижения функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке под воздействием йодо-бромных ванн; коррекции диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия под воздействием сухих радоновых ванн и йодобромных ванн.

4. Использование разработанных на основании изучения динамики данных функциональных исследований в ближайшие и отдалённые сроки, математических моделей позволяет достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС. Предложенная программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС, получающих лечение методами РТ и ФБТ, повышает терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения.

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях ВНЦ медицинской реабилитации МЗ РФ в 1992 г. ив 1996 г., на IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 16-18 мая 2001 г., на 10-й Юбилейной конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов, Москва в октябре 2000 г., на 1 Всероссийском Форуме «Ш тысячелетие. Пути к здоровью нации», 15-17 мая 2001 г.

Диссертация апробирована на заседании Научно - методического Совета РНЦ восстановительной медицины и курортологии 20 апреля 2004 года.

По материалам диссертации получены патенты: 1. «Способ оценки состоя-

ния функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы» N 2207044 от 27 июня 2003 г.; 2. «Способ коррекции диастолической функции левого желудочка сердца и функции левого предсердия» N 2216267 от 20 ноября 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 20 статей в центральной отечественной и зарубежной печати, 2 методических рекомендаций, 2 пособия для врачей.

Внедрение результатов работы. Материалы проведенных исследований вошли в методические рекомендации: 'Тефлексотерапия больных гипертонической болезнью", "Рефлексотерапия ишемической болезни сердца", в пособия для врачей «Гидробальнеотерапии сердечно-сосудистых заболеваний», а также «Воздушно-радоновые ванны в лечении больных ИБС». Методические рекомендации по рефлексотерапии больных ГБ и ИБС используются на кафедре рефлексотерапии факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического университета им. НА. Семашко, внедрены в работу поликлинического отделения института традиционной медицины, медсанчасти 56 ЦАО г. Москвы, Института гигиены и профзаболеваний г. С- Петербурга. Психофизиологическое исследование с психоэмоциональной нагрузкой (корректурная проба) внедрена в работу подразделений РНЦВМ и КМЗРФ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, иллюстрирована 102 таблицами, 13 рисунками, 1 приложением, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и лечения, групп больных, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 355 источников: 226 отечественных и 129 иностранных авторов.

Содержание работы. Методы исследования и лечения и характеристика пациентов.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппаратах Комбизон -320 (Австрия) и Радиус - ХР (Дженерал Электрик, США) в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах. По стандартным методикам (Беленков Ю.Н. и соавт., 1974

Teicholz L. et al., 1972) определяли размеры левого предсердия (ЛП), аорты, конечно-систолический (КСР), конечно-диастолический (КДР) размеры и объёмы левого желудочка, такие показатели гемодинамики, как ударные объём и индекс (УО и УИ), сердечные объём за 1 минуту и индекс (СО и СИ); показатели сократимости -фракцию выброса (ФВ), фракцию сократимости (FS) - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка, толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки (Тзс и Тмжп).

Определяли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Реп. Convention (Devereux R.B., 1977):

ММЛЖ = 1,04[(Т мжп + КДД + Т зст)3 - КДДЗ ) - 13,6], а также индекс массы миокарда - (ИММЛЖ)- как отношение: ММЛЖ / поверхность тела.

Критерием ГЛЖ является наличие, по крайней мере, двух из трёх показателей гипертрофии стенки ЛЖ: ТЗСЛЖ равна 1,1 см и более, ММЛЖ - 266 г. и более, ИММЛЖ - 134 г/м2 и более (Feigenbaum H., 1986; Devereux R.B, 1984,1993). Для определения асимметричного или концентрического ремоделирования левого желудочка сердца использовалась классификация Ganau A. at al (1992).

Для оценки функции расслабления миокарда ЛЖ на одномерной эхо кардиограмме определялись по разработанной нами методике, (патент N 2216267 от 20 ноября 2003 г.), следующие временные и объёмные параметры фазы быстрого наполнения ЛЖ: ФБН - фракцию быстрого наполнения, как отношение объёма крови, притекающего в фазу быстрого наполнения, к ударному объёму, а также КБФ - коэффициент фазы быстрого наполнения, рассчитываемый как отношение длительности фазы быстрого наполнения к длительности диастолы, вычисляли относительное изменение этих показателей до и после лечения - показатель динамики (ПД), и по величине значений ПД оценивали тип коррекции диастолической функции -со знаком «+» для ФБН и со знаком «-» для КБФ. При значениях ПД менее 10% коррекцию оценивали как слабую, при значениях ПД от 10% до 20% коррекцию оценивали как умеренную, при значениях ПД более 20% коррекцию диастолической функции оценивали как выраженную.

Кроме того, производили оценку ДФЛЖ в допплеровском режиме по показателям трансмитрального кровотока: VE- максимальная скорость быстрого наполне-

ния ЛЖ, VA-максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы предсердия VE/VA - отношение вышеуказанных скоростей; ВИВР- время изоволюметрическоп» расслабления и ВЗРДН- время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ

ОПСС и УПСС - общее и удельное периферическое сопротивление сосудов -рассчитывались с помощью ЭхокГ по формулам (Кассирский И.А., 1970). Типы центральной и периферической гемодинамики у исследуемых больных определяли согласно собственным критериям, разработанным на основании ЭхоКГ- исследования здоровых людей с учётом возраста и пола.

Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) с физической нагрузкой проводили на вело-эргометре фирмы «Elema» (Швеция) в положении больного сидя по методике непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки до достижения у больного субмаксимума ЧСС или АД, или признаков ишемии миокарда, согласно критериям Ароно-ва Д.М. и др., 1988, с увеличением нагрузки на 25 вт через каждые 3 мин до достижения порога с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях (или 3-х отведениях по Нэбу) и визуальным контролем на кардиоскопе, регистрацией АД, ЧСС и ЭКГ исходно и в конце каждой минуты нагрузки и отдыха. Определяли мощность пороговой нагрузки. За стандартную принималась нагрузка, одинаковая до и после лечения. Определялись также ДП - «двойное произведение»; КРРМ - коэффициент расходования резервов миокарда, как отношение разности ДП порогового и ДП исходного к суммарному объёму выполненной работы; ИФС - интенсивность функционирования структур, как отношение ДП к ММЛЖ - массе миокарда левого желудочка сердца; ИПЛЖ - индекс производительности левого желудочка, как отношение мощности пороговой нагрузки к ЧСС пороговой.

САД, ДАД, среднее АД, а также ЧСС определяли в покое в утреннее время, а также во время проведения функциональных проб (с психоэмоциональной и физической нагрузками) в полуавтоматическом режиме с помощью сфигмоманометра "Динамап-950"(США).

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ проводилось с помощью анализаторов "Лента - МТ" (Россия) и "Cardioline" (Италия) с определением общего количества зарегистрированных комплексов QRS, количества комплексов с часто-

той от 40 до 60 в 1 мин - низкочастотных (НЧ), с частотой от 90 до 180 в 1 мин -высокочастотных (ВЧ), отношения ВЧ/НЧ - показателя симпато-вагального баланса, средней ЧСС за сутки, количества экстрасистол: наджелудочковых (НЖЭС), желудочковых (ЖЭС); показателей вариабельности сердечного ритма: ББ- стандартной девиации (стандартное отклонение), гМБББ (квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов КК), (%) -процент количества пар последовательных интервалов NN различающихся более чем на 50 миллисекунд, к общему количеству последовательных пар интервалов NN за весь период записи ЭКГ. Кроме того, при холтеровском мониторировании ЭКГ определялось наличие или отсутствие эпизодов смещения сегмента 8 -Т от изолинии более чем на 1 мм в точке на расстоянии 80 мс от точки < I» при корытообразной или косонисходящей депрессии Б-Т и более 2 мм - при косовосходящей депрессии, наличие чего считалось признаком ишемии миокарда.

Для оценки психоэмоционального статуса больных проводились психодиагностические и психофизиологические исследования. Тест Спилбергера использовался в русском переводе Ханина Ю.Л. (1978). Тест состоит из 40 вопросов "шкалы самооценки", направленных на выявление тревоги пациентов как в данный момент времени (реактивная тревожность), так и в течение длительного периода жизни (личностная тревожность). С помощью теста САН, (Доскин В.А. и соавт., 1973), оценивали функциональное состояние больных в момент исследования по трём параметрам: самочувствию (С), активности (А) и настроению (Н).Уровень депрессии определялся по опроснику Бека (Веек А.Т., 1972).

Психофизиологическое исследование с психоэмоциональной нагрузкой проводилось с помощью разработанного нами компьютеризированного варианта корректурной пробы (патент N 2207044 от 27 июня 2003 г.), с одновременным ежеминутным измерением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также эхокардиографией, для оценки реакции ССС и показателей гемодинамики (УИ, СИ и УПСС) на психоэмоциональную нагрузку. Функциональную реактивность ССС определяли по величине показателя функциональной реактивности - ПФР, который представляет собой произведение среднего гемодинамического АД на ЧСС, делённое на 100

(в усл.ед.), и по величине относительного приращения значений ПФР в покое и при нагрузке - А ПФР - оценивали тип функциональной реактивности как гиперфункциональный при его значении более 20 усл. ед., как гипофункциональный при значении меньше 10 усл. ед., и как нормальный - при значении А ПФР от 10 до 20 усл.ед. После окончания пробы определялось количество правильных и ошибочны: ответов, дающее представление о функции внимания и работоспособности больных. Кроме того, по результатам ЭхоКГ-исследования определяли ДП, ИФС, ИЭРС.

Гормональный профиль оценивали по содержанию ренина, альдостерона в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием тест- наборов фирмы «CIS BIO INTERNATIONAL» (Франция), уровня кортизола в плазме крови радио-иммунологическим методом с помощью тест-наборов СП «Белорис» (Беларусь). Состояние симпато-адреналовой системы оценивалось по экскреции катехо-ламинов (адреналина, норадреналина) с суточной мочой по методу Э.Ш. Матлиной (Кассиль Г.Н., 1976). Состояние водно-солевого обмена оценивалось по содержанию в крови калия и натрия. Определение уровня калия проводилось набором отечественных реагентов в сыворотке свежей крови нефлуометрическим методом без депротеинизации. В результате реакции между ионами К+ и тетрафенил-бората образуется стабильная суспензия. Мутность суспензии пропорциональна концентрации ионов К+. Определение уровня натрия проводилось набором реагентов фирмы "Human", Германия, по методике Yillmann J. et al (1967) фотометрическим методом, основанным на использовании меркаптоуксусной кислоты.

Для оценки отдалённых результатов лечения и изучения экономической эффективности рефлексотерапии ГБ использовались методические подходы, рекомендуемые Кравченко Н.А., 1979; Кулагиной Е.Н., 1980. Была проведена выкопировка из амбулаторных карт сведений по обращаемости в поликлинику пациентов, а также продолжительности временной утраты трудоспособности (ВУТ) больных по поводу ГБ. Для сравнения брались 2 периода; 1 год до начала РТ (базисный период) и 1 год после проведения РТ (проспективный период). Подсчитывались число посещений больными поликлиник, а также посещений лечащими врачами больных на дому, число случаев с временной утратой трудоспособности. Расчёт экономической оцен-

ки стоимости предупреждённого ущерба в результате РТ проводился с учётом сокращения числа посещений поликлиник и вызовов врача на дом, длительности случаев с ВУТ, и вследствие этого уменьшения народно-хозяйственных потерь по оплате листков нетрудоспособности, снижения стоимости амбулаторного лечения, а также увеличения произведенного национального дохода за съэкономленные дни.

Рефлексотерапию проводили в амбулаторных условиях при сохранении больным обычного трудового режима на фоне отмены базовой лекарственной гипотензивной терапии. При ГБ и ИБС за основу брался аурикуло-паравертебральный метод РТ с модификациями в зависимости от наличия сопутствующих симптомов и синдромов. Лечение состояло из 2-3 курсов акупунктуры (АП) и электроакупунктуры (ЭАП) по 10-12 процедур каждый с перерывами между курсами от 3 недель до 2 месяцев, по показаниям, в зависимости от стадии заболевания и уровня АД, общей продолжительностью до 0,5 года.

Воздействие подводного душа - массажа (ПДМ) проводилось на воротниковую область, нижние конечности по щадящей методике: давление массирующей струи воды - 1,0 атм., X воды 36-37°С, длительность 10-15 минут, на курс лечения 10-12 процедур: два дня подряд, перерыв - на третий день.

Общие хлоридные натриевые ванны (ХНВ) применялись в концентрациях 20-30 и 40-50 г/л, X 36-37°С, длительность 10-15 минут, на курс 10 процедур.

Общие контрастные ванны (КВ) проводились в 2-х смежных бассейнах. Использовалась пресная вода X 38-40°С и 26-27°С с последующим снижением температуры прохладной воды до 18-20°С (X тёплой воды оставалась постоянной), контрастность температуры возрастала с 12-13°С до 18-20°С к концу лечения. Делалось 3-5 переходов между бассейнами, на курс лечения - 10-12 процедур.

«Сухие» радоновые ванны (СРВ) проводились в специальной установке «Реа-бокс» (Россия), концентрация воздушно-радоновой смеси 10-20 нКи/л, 126-28°С, продолжительность 15 мин, 10 процедур на курс: по 5 ежедневных процедур с 2-мя днями отдыха.

Общие йодобромные ванны (ЙБВ), содержащие йодистого калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, проводились при X воды 36-37°С, длительность каждой процедуры 10-15 минут, на курс -10-12 процедур.

Из физиотерапевтических факторов в комплексную патогенетическую терапию больных ГБ и ИБС было включено лазерное облучение инфракрасного диапазона -лазеротерапия (ЛТ). Для лазеротерапии использовали магнитолазерный физиотерапевтический аппарат «Млада» (длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей - 30 мВт). Воздействие осуществлялось по стабильной методике на 4 поля: воротниковую область, область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область по 1 мин - с 1 по 3 процедуру, по 2 мин - с 4 по 6 процедуру и по 3 мин -с 7 по 10 процедуру. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур.

Последние вышеуказанные 2 метода бальнеотерапии: сухие радоновые ванны и йодобромные ванны применялись в комплексе с лазеротерапией, процедуры которой проводились в те же дни, когда больные принимали сухие радоновые и йодо-бромные ванны; в отличие от подводного душа-массажа, хлоридных натриевых ванн и контрастных ванн, которые применялись в качестве монотерапии.

Пресные ванны принимали больные контрольных групп (1 воды 36-37°С, длительность процедуры 15 минут, частота 4 процедуры в неделю, на курс 10-12 ванн).

Всего обследовано и подвергнуто немедикаментозному лечению 436 больных, составивших 3 группы. 1-я группа - больные ГБ1-11степени (по классификации ВОЗ/МОАГ (1999), 2-я группа - больные ИБС, СН1-11ФК по классификации Канадского кардиологического общества (1976 г.), 3-я группа - больные ГБ11 ст. в сочетании с ИБС, СН11ФК. 175 больных ГБ и ИБС проходили функциональное обследование в отдалённые сроки и получали, в случае необходимости, профилактические курсы РТ и ФБТ в сроки от 3 месяцев до 1 года.

Рефлексотерапия (РТ) проводилась у 114 больных: из них 64 больных ГБ 1сте-пени (34) и 11 степени (30); 32 больных ИБС, СН 1-11ФК; 18 больных ГБ в сочетании с ИБС, которые прошли тщательное обследование и диагноз у больных был верифицирован. В качестве контроля для РТ, обследована группа из 45 больных ГБ и ИБС, получавших базовую медикаментозную терапию (обзидан в дозе 80 мг в сутки в те же сроки).

Физиобальнеотерапевтическое (ФБТ) лечение прошли 322 больных: ГБ 1 и 11 степени (126); ИБС, СНЫ 1ФК (77); ГБ в сочетании с ИБС (119), из которых 80 больных принимали подводный душ-массаж (ПДМ), 78 принимали общие хлорид-ные натриевые ванны (ХНВ), 64 больных принимали общие йодобромные ванны (ЙБВ) в сочетании с лазеротерапией, 59 больных принимали сухие радоновые ванны (СРВ) в сочетании с лазеротерапией, 41 больной принимали общие контрастны* ванны (KB). 45 больных ГБ и ИБС, принимавших пресные ванны, служили контролем для ФБТ.

В исследование включены данные 160 здоровых людей, сопоставимых с больными по полу и возрасту, показатели которых использовались как нормативы в проводимой работе.

Результаты клинико-функционального обследования больных показали, что исходно больные ГБ и ИБС, люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет, страдали ГБ лёгкой и средней тяжести с длительностью АГ преимущественно от 3 до 10 лет, длительностью ИБС преимущественно до 3 лет, с нарушениями в психоэмоциональной сфере, с проявлениями хронической коронарной недостаточности, со структурно-функциональными нарушениями сердца, выражающимися в гипертрофии миокарда и снижении его диастолической и систолической и функций, с уменьшением толерантности к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, со снижением коронарного, миокардиального и аэробного резервов и нерациональным их использованием, с изменениями биохимических показателей, свидетельствующих о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ SPSS -11, (Achim Buhl, Peter Zofel, 2002), параметрическими методами с представлением данных в виде средних величин и их стандартного отклонения (Mian) и применением других видов анализа. Использовались однофакторный дисперсионный анализ, многомерный дисперсионный анализ. Факторный анализ применялся для сведения большого количества показателей к меньшему количеству независимых влияющих величин, называемых факторами. Дискриминантный анализ применялся для выведения

математических моделей, используемых при прогнозировании результатов лечения Для сравнения средних применялся разностный метод с вычислением ^критерия по Стьюденту-Фишеру. Различия считались достоверными при значении «Р» меньше 0,05. Кроме того, для наглядности, был проведен анализ динамики параметров в процентах к исходному состоянию.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов применения клинико-функциональных исследований в динамике лечения у больных ГБ, больных ИБС и больных ГБ в сочетании с ИБС методами РТ, ПДМ, ХНВ, КВ, комплексов СРВ с ЛТ и ЙБВ с ЛТ показал следующее. Под влиянием рефлексотерапии у больных ГБ и ИБС получен психотропный эффект, выражающийся в улучшении общего самочувствия, настроения, в снижении уровня повышенной до начала лечения невротизации на фоне снижения систолического АД (САД) с 155±3,0 до 127±2,8 мм рт. ст. и с 170±2,7до140±2,5 мм рт. ст. (р<0,01), диастолического АД (ДАД) с 100±2,2 до 86±2 мм рт. ст. и с 103±2,3 до 90± 1,5 мм рт. ст. (р<0,01), соответственно, у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС. Происходило восстановление адекватных соотношений показателей центральной и периферической гемодинамики (р<0,05).

У больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС наблюдались регрессия гипертрофии миокарда (после полугодового лечения) - снижение ИММЛЖ со 158±2,6 до 143± 3,5 г (р<0,02) и с 166±3,8 до 149±5,9 г (р<0,05), соответственно, что свидетельствовало об нормализации геометрии и предотвращении ремоделирования сердца, улучшение сократительной функции и функции расслабления миокарда, (табл. 1), за счёт кардиопротекторного эффекта и ликвидации, в той или иной мере, так называемого «дефекта диастолы», в результате чего достигалось более полное и быстрое наполнение ЛЖ кровью, более полная реализация механизма Франка-Старлинга и, в целом, более эффективное осуществление насосной функции сердца (Монаенков А.М. и соавт., 1984; Меерсон Ф.З. и соавт., 1991; Радзиевский С.А. и соавт., 1999).

У больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС в результате проведения РТ были установлены снижение функциональной реактивности ССС при выполнении психоэмоциональной нагрузки (УПФР-11,7 и 15,2 у.ед. р<0,01, соответственно) и повышение

толерантности к ней, различной степени выраженности коррекция диастолической функции левого желудочка и гиперфункции левого предсердия (р<0,05), улучшение показателей вариабельности сердечного ритма, положительные вегетативные сдвиги, выражающиеся в динамике симпато-вагального баланса (р<0,05).

Таблица 1. Эхо КГ - показатели структурно-функционального состояния сердца у больных ГБ в сочетании с ИБС в динамике рефлексотерапии, (М±т).

ЧПО^ Ст. по- ФВ % ФБИ % ПД1 У» КБФ % ПД2 % Уе/ Уе отн.ед ВИ ВР . тс ВЗР ДН т с Тзс см ЛП см ИМ ЛЖ Г/м 2

Д

М ±т 52,1 2,3 35 3,0 52 2,5 0,80 0,04 127 3,16 217 4,0 1,29 0,03 4,13 0,1 166 3,8

РТ П

м ±т 59,9 2,0 54 2,5 +19 33 3,0 -19 0,95 0,05 107 2,5 195 4,5 1,15 0,04 3,5 7 0,2 149 5,9

% 14,9 54,3 36,5 18,8 15,7 10,1 10,9 15,9 10,2

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,02 <0,05 <0,02 <0,05

д

Базо- м м 52,6 2,0 36 3,1 53 4,1 0,80 0,05 129 3,2 218 4,5 1,27 0,05 4,11 0,6 165 3,5

п

вая терапия м м 58,9 2,0 43 3,2 +7 46 3,3 -7 0,95 0,04 109 2,6 199 3,5 1,16 0,06 3,79 0,5 155 5,3

% 12,0 19,4 13,2 18,8 15,5 8,7 8,7 7,8 6,1

р <0,05 >0,1 >0,1 <0,05 <0,05 >0,1 Х>,1 Х>,1 >0,1

Примечание: р - достоверность различий до и после РТ; % - процент изменений величин показателей до и после РТ.

По данным функциональной пробы с физической нагрузкой с использованием стандартных и пороговых нагрузок было показано, что после РТ, на фоне гипотензивного эффекта и уменьшения гипертензивных реакций на нагрузку, происходило повышение толерантности больных к физическим нагрузкам за счёт улучшения вегетативного обеспечения функции кровообращения и увеличение физической работоспособности в целом, что является одной из основных задач при лечении больных ГБ и ИБС. При этом достижение указанного эффекта РТ осуществлялось

за счёт роста коронарного, аэробного и миокардиального резервов сердца (р<0,05).

Всё это вместе с достоверными данными о положительной динамике при РТ состояния САС и РААС, свидетельствует как об увеличении мощности центральных и периферических стресс-лимитирующих систем и ограничении через этот механизм избыточных адренергических влияний на сердце и ССС в целом, так и о выраженном кардиопротекторном эффекте РТ.

При воздействии ПДМ на воротниковую область и конечности больных в качестве симпатолитического и вазодилатирующего средства, обладающего тренирующим эффектом (Давыдова О.Б., 1998; Бендаржевская А.К., 1993), наблюдалось уменьшение симпатических влияний, усиление гипотензивного эффекта. У больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС достоверно снизились САД, ДАД, АД ср. и ЧСС. У больных всех трёх групп достоверно улучшились показатели психологического тестирования. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС и больных ГБ в сочетании с ИБС уменьшились проявления хронической коронарной недостаточности, что проявилось снижением количества, средней продолжительности и общей длительности болевой ишемии - с 21,6±4 до 9,3±2,7 и с 23,9±4,9 до 8,4±2,9 мин (р<0,05), соответственно; отмечено смещение симпато-ва-гального баланса в сторону усиления парасимпатичесчких влияний на сердце, улучшились показатели вариабельности сердечного ритма (р<0,05). Коррекция диастоли-ческой функции левого желудочка и гиперфункции левого предсердия у больных ГБ и больных ИБС была оценена как выраженная (ПД - 23% и 21%), а у больных ГБ в сочетании с ИБС - как умеренная (ПД - 19%). Положительное влияние ПДМ на диастолическую функцию сердца обусловлено значительным уменьшением как пред-, так и постнагрузки, так как уменьшение венозного возврата снижает конеч-но-диастолический объём и давление быстрого заполнения ЛЖ с уменьшением диастолического стресса миокарда и увеличением податливости его миокарда.

При функциональной пробе с психоэмоциональной нагрузкой у больных ГБ и ГБ сочетании с ИБС гиперфункциональный тип реагирования (УПФР -21,4 и 25,6 у.ед сменился нормальным типом (УПФР-13,88 и 17,0 у.ед.). Изменения ДП, показателей

центральной гемодинамики, ИЭРС у больных ИБС и ГБ в сочетании с ИБС. (р<0,05), свидетельствовали о меньшем потреблении кислорода, об улучшении систолической функции и более экономном режиме функционирования сердца. По результатам пробы с физической нагрузкой у больных всех трёх групп увеличилась пороговая мощность нагрузки с 516+15 до 599±25, с 425+17 до 492±20 и с 420,1±15 до 486,3± 20 кгм/мин р<0,05, соответственно, что свидетельствует об увеличении коронарного резерва. Динамика ДП, ИФС и КРРМ при этом также позволяет говорить о меньшем потреблении миокардом кислорода, о меньшей интенсивности функционирования структур и более экономном режиме работы сердца.

Известно, что воздействия на воротниковую область активно влияют на экстра-кардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности, являясь мощным рецепторным полем с восходящим влиянием на ретикулярную формацию, на уровне которой формируется симпатическая иннервация (Скоромец А.А., 1989; Еёу1ш80п Ь., 1975). По-видимому, это способствовало снижению экскреции норадреналина с мочой у больных всех трёх групп (р<0,05).

При применении ХНВ концентраций 20 и 40 г/л с одинаковой степенью достоверности при обеих концентрациях у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС отмечен гипотензивный эффект, у больных всех трёх групп достоверно улучшилось психоэмоциональное состояние, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ выявлено уменьшение проявлений хронической коронарной недостаточности, смещение симпато-вагального баланса в сторону уменьшения симпатических влияний, уменьшение ЧСС ср. У больных ГБ по данным ДЭхоКГ -исследования отмечено улучшение систолической функции и диастолического расслабления, более выраженное при концентрации ХНВ ЩЛ, при этом коррекция диастолической функции и гиперфункции левого предсердия у больных ГБ и больных ИБС оценена, как выраженная (ПД - 23% и 20%), у больных ГБ в сочетании с ИБС - как умеренная (ПД -19%). При исследовании центральной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с гиперкинетическим типом гемодинамики отмечено уменьшение СИ, АД ср. и ЧСС; у больных с гипокинетическим типом гемодинамики отмечено достоверное увеличение УИ, СИ и уменьшение УПСС и АД ср. При сравнении эффективности воздейст -

вия ХНВ концентраций 20 и 40 г/л на показатели центральной гемодинамики была получена большая эффективность ванн концентрации 40 г/л. Результаты пробы с психоэмоциональной нагрузкой продемонстрировали снижение функциональной реактивности ССС во всех трёх группах, более выраженное при концентрации ХНВ 40 г/л. Со стороны гемодинамических показателей у больных ИБС отмечен рост УИ после нагрузки с 40,0±1,9 до 46,9±2,1 л/мин р<0,05, увеличение СИ у больных ГБ с 2,6±0,07 до 2,9±0,08 л/мин/м2 р<0,05, снижение УПСС при нагрузке у больных ГБ с 969±45 до 812+40 дин \см-5-с-1/м2 р<0,05, при ХНВ концентрации 40 г/л., т.е. имелись положительные сдвиги, более выраженные при концентрации ХНВ 40 г/л.

При функциональной пробе с физической нагрузкой пороговая мощность нагрузки и ИПЛЖ у больных ГБ не менялись, а у больных ИБС и больных ГБ в сочетании с ИБС - увеличились, в большей степени при концентрации ХНВ 40 г/л р<0,05, что свидетельствовало о повышении коронарного резерва. Процент прироста пороговой ЧСС также увеличивался во всех группах. Снижение ДП и ИФС покоя, стандартных и пороговых позволяет говорить об увеличении аэробного резерва и уменьшении интенсивности функционирования структур сердца, также более выраженных при концентрации ХНВ 40 г/л.

Таким образом, ХНВ концентраций 20 и 40 г\л эффективны у больных ГБ и ИБС (соответственно, у 60% и 70% больных). Ухудшение состояния больных при лечении ХНВ 20 и 40 г\л отмечено у больных с лабильным АД, гиперсимпатикотонией, частыми симпатоадреналовыми кризами (у 8% и 10%, соответственно).

При изучении результатов применения общих КВ у больных ГБ и ИБС было выявлено их выраженное тренирующее действие при улучшении сократительной функции миокарда и мобилизации резервных возможностей организма. КВ оказывали чёткий гипотензивный эффект и улучшали психоэмоциональное состояние у больных всех групп. Эффективность лечения КВ составила 85%, приступы стенокардии уредились у 85% больных, возросла толерантность к физической нагрузке у 60 % больных. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечены уменьшение проявлений хронической коронарной недостаточности, антиаритмический и

симпатолитический эффекты (р<0,05). Коррекция диастолической функции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия у больных ГБ оценена как выраженная (ПД-21%) а у больных ИБС и ГБ в сочетании с ИБС - как умеренная (ПД - 17% и 19%). Изменения показателей центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ и ИБС с гиперкинетическим типом гемодинамики выражались в уменьшении СИ на 12,8%, АД ср. на 19,3% (р<0,05), уменьшении УПСС с 934+24 до 865+13 дин.см-5,с-1/м2, (р<0,05). У больных с эукинетическим типом гемодинамики отмечена тенденция к уменьшению УПСС на 8,1%. У больных с гипокинетическим типом гемодинамики отмечены уменьшение УПСС на 30,4% р<0,01, АД ср. на 17,7Л. р<0,02, Р8 на 10,4% р<0,05, и увеличение УИ на 31,8% р<0,05 и СИ на 18,3% р<0,0/.

При функциональных пробах у больных всех групп отмечены достоверные изменения, выражающиеся при психоэмоциональной нагрузке в снижении функциональной реактивности ССС, причём данные гемодинамики при этом свидетельствовали об уменьшении потребности миокарда в кислороде, улучшении насосной функции и более экономичном режиме его работы, при физической нагрузке - в увеличении коронарного резерва у больных всех групп, увеличении прироста ЧСС на пороговую нагрузку, увеличении аэробного резерва, уменьшении интенсивности функционирования структур сердца.

По данным биохимических исследований у больных всех трёх групп достоверно уменьшался уровень кортизола в крови, У больных ГБ, кроме того, снижалось содержание ренина (р0,01),альдостерона, натрия в крови (р<0,05) и норадреналина в моче (р<0,02), и повышалось содержание калия крови (р<0,05). У больных ГБ в сочетании с ИБС уменьшались уровни ренина (р<0,01) и альдостерона (р<0,05) в крови, содержание натрия в крови (р<0,05) и норадренална в моче (р<0,01), причём эти изменения были выражены при применении КВ в наибольшей степени.

Уменьшение симпатических влияний способствовало гипотензивному эффекту Е являлось результатом термоконтрастного и гидростатического влияния общих КВ.

При применении комплекса СРВ и ЛТ выявлен достоверный гипотензивный эффект. Сочетание симпатолитического и вазодилатирующего эффектов каждого из факторов, диуретического и бета-блокирующего действия радонового лечения,

а также коронаролитического эффекта лазеротерапии, является основным механизмом в реализации гипотензивного и антиангинального действия.

Психологическое тестирование продемонстрировало у больных всех групп достоверное уменьшение депрессии и улучшение других показателей психоэмоционального статуса. У больных ИБС и ГБ в сочетании с ИБС достоверно уменьшались проявления хронической коронарной недостаточности, количество экстрасистол, улучшались показатели вариабельности сердечного ритма, наблюдались сдвиг симпато-вагального баланса в сторону парасимпатикотонии (снижение коэффициента ВЧ\НЧ на55,6% и 63,8%, соответственно, р<0,01), а также уменьшение ЧСС ср. на 11,1% и 11,5% р<0,05, соответственно, количества ЖЭС и НЖЭС, (р<0,05), что указывало на снижение симпатических влияний на ССС, которое осо-енно было выражено при применении именно комплекса СРВ и ЛТ. Из показателей вариабельности сердечного ритма у больных ИБС отмечены увеличение SD на 19,8% р<0,05, и тенденции к увеличению RMMD и PNN50% р<0,1; у больных ГБ в сочетании с ИБС - увеличение SD на 29,6% р<0,02, увеличение RMSSD на 48,5% р<0,05, и тенденция к увеличению PNN50% р<0,1, что являлось благоприятным прогностическим признаком для этих больных.

По данным ДЭхоКГ, у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС отмечено достоверное улучшение диастолической функции ЛЖ, выражающееся в увеличении ФБН, В среднем, на 71,4% и 63,6%, VE на 12,8% и 17%, отношения VE/VA на 22,2% и 28,5%, и уменьшении КБФ на 47,2% и 39,6%, ВИВР на17,3% и 17,1%, ВЗРДН на 10,7% и 10,9%, ЛП на 15,4% и 17,1%, соответственно. Кроме того, у больных ГБ в сочетании с ИБС имело место снижение предсердной волны VA на 21,1%. Коррекция диастолической функции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия расценивалась как выраженная у больных ГБ, поскольку показатель динамики - ПД у них был равен 25%, и как умеренная у больных ГБ в сочетании с ИБС, поскольку ПД у них был равен 19%. У больных же ИБС из достоверной положительной динамики показателей диастолической функции следует указать на увеличение ФБН на 48,6%, VE на 17,1%, отношения VE/VA на 12,8%, и уменьшение КБФ на 36,7%, ВИВР на 12,3%, ВЗРДН 10,3%, ЛП на 12,8%, что при показателе динамики -

ь\

ПД - 18%, позволяет оценить коррекцию диастолической функции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия как умеренную.

Таблица 2. Системная гемодинамика у больных ГБ и ИБС при комплексном лечении «сухими» радоновыми ваннами и лазеротерапией, (М±т).

Комплекс СРВ и ЛТ Контрольные группы

Тип гемо- УИ СИ УПСС АДср. Р8 УИ СИ УПСС АДср Р8

динамики л/мин ДИНС мм л/мин/ дин. см мм

мл/м /м2 М-5.С- рт.ст. уд/ мл/м2 м2 -5.С-1/ рт.ст. уд/

2 1/ м2 мин м2 мин

До 41,8 3,30 952 127,3 79,0 43,3 3,23 1012 125,2 79,0

Гипер- М±т ±3,1 ±0,06 ±27 ±4,3 ±2,1 ±3,2 ±0,06 ±30 ±4,2 ±2,0

кине- После 40,8 2,90 881 103,6 71,0 40,3 3,1 930 116,9 77,0

тич. ±2,4 ±0,06 ±22 ±3,6 ±2,1 ±2,4 ±0,06 ±25 ±3,3 ±2,0

тип %взм 2,4 12,1 7,5 18,6 10,1 6,9 4,0 3,1 6,6 2,5

Р >0.1 <0,02 <0,1 <0,02 <0,05 >0,1 >0,1 <0,1 >0,1 >0,1

До 37,2 2,83 862 98,9 76,0 34,5 2,55 976 100,9 74,0

Эуки- М±т ±1,5 ±0,05 ±21 ±3,5 ±1,9 ±1,4 ±0,05 ±34 ±3,5 ±1,0

нети- После 40,4 2,75 842 93,9 68,0 37,1 2,67 892 96,6 72,0

тичес- М±т ±2,3 ±0,05 ±20 ±3,0 ±1,9 ±1,5 ±0,05 ±23 ±3,4 ±1,0

кий %изм 8,6 2,8 2,3 5,1 10,5 7,5 4,7 8,6 4,26 2,7

Р >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 <0,05 >0.1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1

До 27,6 2,10 1555 132,4 76,0 28,2 2,2 1492 134,2 78,0

Гипо- М±т ±1,6 ±0,05 ±67 ±5,0 ±1,9 ±1,9 ±0,1 ±55 ±5,1 ±1,0

кине- После 34,7 2,50 1067 108,1 72,0 30,4 2,4 1313 127,8 79,0

тичес- М±т ±2,5 ±0,05 ±40 ±3,5 ±1,9 ±2,3 ±0,1 ±45 ±3,9 ±1,0

кий %изм 25,7 19,0 31,4 18,4 10,0 7,8 9,1 12,0 4,77 1,3

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,02 >0,1 >0,1 >0,1 <0,05 >0,1 >0,1

Примечание: р -достоверность различий до и после лечения; % - процент изменений величин показателей до и после лечения.

Доказано, что улучшение метаболических процессов миокарда связано со стабилизирующим действием радоновых ванн на клеточные мембраны (Кремнев Ю.А 1995,1996), нормализацией проницаемости клеточных мембран и повышением величины окислительно-восстановительного потенциала тканей, обусловленного лазерным излучением (Васильев А.П. и др., 2001; Зубкова СМ., 1981).Улучшение энергетического потенциала кардиомиоцитов и снижение интрацелюлярного пула кальция (Олесин А.И. и др, 1991) способствовало повышению эластических свойств миокарда, уменьшению ригидности сердца, оптимизации структуры диастолы, а также улучшению сократительной функции.

Улучшение соотношения параметров центральной гемодинамики в виде приближения параметров гипер- и гипокинетического типов к эукинетическому типу было присуще для всех групп больных, причём снижение гиперфункции ЛЖ отмечено у больных ГБ (табл. 2).

Проведение проб с психоэмоциональной и физической нагрузками выявило достовернее уменьшение функциональной реактивности ССС у больных всех груш!, наиболее выраженное у больных ГБ, уменьшение интенсивности функционированил структур в условиях более экономичного режима его работы, уменьшение УПСС у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС; увеличение УИ и СИ покоя и нагрузки у боль -ных ГБ в сочетании с ИБС, свидетельствующее об увеличении миокардиального резерва и насосной функции, увеличение коронарного резерва у больных всех групп, уменьшение потребления миокардом кислорода, увеличение прироста ЧСС пороговой у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС, более рациональное расходование резервов миокарда у больных ГБ. Потенцирование симпатолитического эффекта лазеротерапии и СРВ обусловлено уменьшением экскреции норадреналина (р<0,05) при уменьшении уровня кортизола (достоверного у больных ГБ в сочетании с ИБС и больных ИБС ), что сопровождалось экономизацией сердечной деятельности.

Положительная динамика биохимических показателей, уменьшение симпато-адреналовых влияний на сердце, положительные вегетативные сдвиги, улучшение показателей гемодинамики, улучшение сгруктурно-функционального состояния сердца у больных ГБ и ИБС всех групп способствовали реализации гипотензивного, антиангинального и антиаритмического эффектов комплексного лечения СРВ и лазеротерапии.

Для оптимизации лечебного действия использовался комплекс общих йодо-бромных ванн и лазеротерапии, тренирующий эффект которого облегчён вазо-дилатацией. Положительная динамика клинических проявлений подтверждалась положительной динамикой результатов функциональных методов исследования.

По нашим наблюдениям, у больных ГБ и у больных ГБ в сочетании с ИБС после лечения комплексом ЙБВ и ЛТ достоверно снизились САД на 19,7% и 22,1% р<0,001, ДАД на 15,8% и 16,1% р<0,001, АД ср. на 17,9% и 19,4% р<0.001, соответ-

ственно; ЧСС у больных ГБ уменьшилась на 11,5% р< 0,05, у больных ИБС - на 11,7% р<0,05.

Улучшение психоэмоционального статуса наблюдалось у больных ГБ, больных ИБС и больных ГБ в сочетании с ИБС и, следует отметить, что хотя этот эффект наблюдался в различной степени выраженности при воздействии всех вышеперечисленных лечебных факторов, но наиболее выраженным, по сравнению со всеми другими факторами, он был при воздействии, именно, комплекса ЙБВ и ЛТ. При проведении психодиагностического тестирования после лечения во всех трёх группах больных ГБ, ИБС и ГБ в сочетании с ИБС достоверно снизилась реактивная тревога на 33,1%, 33,3% и 36,5%, увеличились - С (самочувствие) на 20,9%. 21,4% и 21,9%, количество правильных ответов по данным теста с психоэмоциональной нагрузкой на 24,9%, 29,9% и 38,5%, соответственно. Кроме того, у больных ГБ увеличились А (активность) на 20,5% и Н (настроение) на 20% р<0,05, уменьшилась депрессия на 27,9% р<0,05. У больных ИБС отмечено уменьшение депрессии на 23,7% и количества ошибочных ответов на 10,7% р < 0,05; у больных ГБ в сочетании с ИБС, помимо вышеуказанных изменений отмечена тенденция к уменьшению депрессии.

Щадяще тренирующее действие ЙБВ осуществляется прежде всего благодаря гидростатическому перепаду водной среды погружения, влияющему на перестройку центральной гемодинамики. Немаловажную роль играет и биологическая активность брома, который проникая в организм, оказывает влияние непосредственно на нервную систему (Донова О.М., 1987), нормализуя функциональное состояние центров регуляции ССС.

У наших больных происходила перестройка параметров центральной гемодинамики таким образом, что гипер- и гипокинетический типы гемодинамики приближались к эукинетическому, что сопровождалось снижением УПСС. У больных ГБ и ИБС с гиперкинетическим типом гемодинамики после комплексного лечения ЙБВ и ЛТ достоверно уменьшились УПСС на 10,7%, СИ на 13,2%, АД ср на 22,5%. и Р8 на 10,4%. У больных ГБ и ИБС с эукинетическим типом гемодинамики после лечения комплексом ЙБВ с ЛТ достоверные изменения показателей выразились лишь в уменьшении Р8 на 11,7%. У больных ГБ и ИБС с гипокинетическим типом гемоди-

намики после лечения достоверно уменьшились УПСС на 34,9%, АД ср. на 17,4%, р8-на 9,2%. увеличились УИ на 39,8% и СИ на 26,9%.

Улучшение под влиянием ЙБВ и ЛТ диастолической функции ЛЖ обусловлено значительным уменьшением как пред-, так и постнагрузки вследствие суммации вазодилатирующего действия обоих факторов. Достоверное уменьшение уровня альдостерона, являющегося одним из главных факторов в патогенезе АГ, по-видимому способствовало улучшению диастолической функции миокарда. Коррекция диастолической функции ЛЖ и гиперфункции ЛП была оценена у больных ГБ иГБ в сочетании с ИБС как выраженная (ПД - 22,5% и 21%), а у больных ИБС - как умеренная (ПД -16%). Вышеперечисленные позитивные сдвиги способствовали определённому усилению антиангинального и антиаритмического эффектов. У больных ИБС и ГБ в сочетании с ИБС достоверно уменьшались проявления хронической коронарной недостаточности, нарушения ритма сердца, ЧСС средняя и происходил сдвиг симпато-вагального баланса в сторону парасимпатикотонии, улучшались показатели вариабельности сердечного ритма.

Проведение функциональных проб с психоэмоциональной (табл. 3) и физическом нагрузками свидетельствовало об уменьшении функциональной реактивности ССС. снижении ИФС, ИЭРС и КРРМ, увеличении миокардиального и коронарного резервов, увеличении прироста ЧСС пороговой. Вазодилатирующее действие, которым обладают оба фактора, суммировалрсь и приводило к снижению УПСС в покое и при выполнении нагрузок, что свидетельствовало о гемодинамической разгрузке сердца и являлось одним из определяющих механизмов в реализации лечебного эффекта комплекса ЙБВ и ЛТ. Одновременно происходили достоверные положительные биохимические сдвиги и перестройка вегетативной регуляции ССС, обеспечивающая снижение потребности миокарда в кислороде.

В связи с имеющимся большим количеством изученных параметров функционального состояния ССС (204 параметра), для облегчения рассмотрения результатов изучаемых видов лечения, нами был применён факторный анализ, с помощью которого большое число параметров сводилось к меньшему количеству независимых влияющих величин, называемых факторами. При этом из общего количества

параметров было выделено несколько наиболее значимых комплексных факторов, которые объединяли блоки параметров, сильно коррелирующих между собой.

Таблица 3. Результаты функциональной пробы с психоэмоциональной нагрузкой у больных ГБ после применения комплекса йодобромных ванн и лазеротерапии (М±ш)

Показатели ЙБВ и ЛТ Контрольная группа

До После % Р До После % Р

САД мм рт. ст. Пок. 160,5 ±8,0 128,9 ±4,9 19,7 <0,01 160,0 ±3,3 151,0 ±3,0 5,6 >0,1

Натр 179,0 ±5,6 145,0 ±5,0 19,0 <0,02 176,0 ±5,5 165 ±4,3 6,25 >0,1

ДАД им рт.ст. Пок. 98,6 ±1,9 83,0 ± 1,8 15,8 <0,01 100,0 ±2,0 95,0 ±2,0 5,0 >0,1

Натр 106,0 ±2,0 90,0 ±1,9 15,1 <0,01 106,0 ±2,0 103,0 ±3,1 2,8 >0,1

АДср ымрт. сг. Пок. 124,6 ±2,5 102,3 ±2,2 17,9 <0,01 125,2 ±2,6 118,5 ±2,3 5,35 >0,1

Нагр 136,7 ±4,1 113,1 ±3,3 17,3 <0,0S 135,4 ±2,3 129,0 ±3,5 9,9 >0,1

чсс уд/мин Пок. 78,0 ±1,7 69,0 ±1,5 11,5 <0,05 78,0 ± 1,0 79,0 ± 1,0 1,3 >0,1

Нагр 88,0 ±2,5 74,0 ±2,0 15,9 <0,02 88,0 ± 1,1 89,0 ± 1,2 1,1 >0,1

ПФР у.Ед. Пок. 97,2 ±2,5 70,6 ±2,1 27,4 <0,01 103,7 ±3,5 100,9 ±2,3 5,8 >0,1

Нагр 120,3 ±3,9 83,7 ± 2,3 30,4 <0,01 128,2 ±4,1 126,7 ±3,9 5,7 >0,1

V ПФР у. ед. 23,1 ±2,2 13,1 ± 1,6 43,3 <0,05 24,5 ± 1,9 25,8 ± 1,7 5,3 >0,1

% прир. ПФР 23,8 18,6 -5,2 23,6 25,6 +2,0

ДО у.Ед. Пок. 125,2 ±3,2 88,9 ± 2,5 29,0 <0,01 131,8 ±3,1 127,9 ± 2,8 2,9 >0,1

Нагр 157,5 ±7,5 107,3 ± 3,2 31,9 <0,01 165,4 ±8,9 162,9 ±8,2 1,5 >0,1

ММЛЖ г. 274 ±10,9 270 ±10,8 1,5 >0,1 295 ±5,7 295 ±5,1 - -

ИФС % Пок. 45,7 ±1,5 32,9 ±1,4 28,0 <0,01 44,7 ±2,6 43,4 ±2,4 2,9 >0,1

Нагр 57,5 ± 1,5 39,7 ±1,4 30,9 <0,01 56,1 ±4,6 55,2 ±3,7 1,6 >0,1

УИ мл/м2 Пок. 40,4 ±2,5 41,0 ±2,5 1,5 >0,1 28,2 ±1,9 29,7 ±2,3 5,3 >0,1

Нагр 44,4 ±2,6 44,9 ±2,6 1,1 >0,1 30,9 ±2,0 33,1 ±2,0 3,1 >0,1

СИ л/мин/м2 Пок. 3,15 ±0,1 2,83 ±0,1 10,2 <0,1 2,20 ±0,1 2,35 ±0,1 6,8 >0,1

Нагр 3,91 ±0,2 3,32 ±0,1 12,5 <0,05 2,72 ±0,1 2,95 ±0,1 7,0 >0,1

УПСС дин/сх-5.с- V ы2 Пок. 976 ±41 892 ±35 8,6 >0,1 1492 ±55 1341 ±45 10,1 <0,1

Нагр 862 ±33 840 ±30 2,6 >0,1 1321 ±44 1191 ±39 9,8 <0,1

ИЭРС у.Ед. Пок. 3,10 ±0,3 2,17 ±0,2 30,0 <0,05 4,67 ±0,4 4,31 ±0,4 7,7 >0,1

Нагр 3,35+0,3 2,39 ±0,2 32,7 <0,05 5,35 ±0,5 4,92 ±0,4 8,0 <0,1

Примечание: р < - достоверность различий до и после лечения.

При однофакторном и многомерном дисперсионном анализе в рамках первого фактора, обозначенного как «Психоэмоциональный статус, структурно-функциональное состояние сердца и активность нейрогуморальных систем» - наблюдался гипотензивный эффект, отражённый на ленточной диаграмме (Рис.1).

При изучении гипотензивного действия изученных факторов был получен наиболее выраженный эффект в отношении снижения АД среднего, комплекса ЙБ1 и ЛТ, не менее выраженным действием обладала РТ, ПДМ, затем следовали комплекс СРВ и ЛТ, ХНВ и КВ.

Рис 1. Влияние РТ и различных видов ФБТ на динамику АД среднего.

При изучении психокорригирующего влияния изученных факторов получен наибольший эффект комплекса ЙБВ и ЛТ, затем следовали РТ, ХНВ, ПДМ и комплекс СРВ и ЛТ (Рис. 2).

При проведении функциональной пробы с психоэмоциональной нагрузкой наиболее выраженное действие в отношении снижения функциональной реактивности

ЙБВ+ЛТ РТ ХНВ КВ ПДМ СРВ*ЛТ

Рис 2. Влияние РТ и различных видов ФБТ на реактивную тревогу.

ССС, о которой судили по показателю функциональной реактивности - ПФР (Рис. 3), оказывал комплекс ЙБВ и ЛТ, затем следовали РТ, ПДМ, комплекс СРВ и ЛТ, ХНВи КВ.

О 10 20 30 40

%

Рис. 3. Влияние РТ и различных видов ФБТ на динамику ПФР.

При сравнительном изучении действия изученных факторов на диастолическую функцию левого желудочка и гиперфункцию левого предсердия, по влиянию на показатель диастолической функции -ФБН (Рис. 4), было установлено наибольшее влияние комплекса СРВ и ЛТ, далее следовали РТ, комплекс ЙБВ и ЛТ, ПДМ, ХНВ; наименьший эффект оказывали КВ.

0 10 20 ЭО 40 во «О 70 ««

Рис 4. Влияние изученных методов лечения на динамику ФБН.

Наиболее выраженное действие на состояние симпато-адреналовой системы оказывали ЕБ (Рис. 5), далее следовали ПДМ, комплекс ЙБВ с ЛТ, ХНВ, РТ, комплекс СРВ с ЛТ.

КВ ПДМ Й6В+ЛТ ХНВ РТ СРВ*ЛТ

Рис. 5. Влияние РТ и изученных видов ФБТ на динамику содержания альдосгерона в крови.

В рамках второго фактора, нвзванного нами «Состояние коронарного кровообращения и ритма сердца», наибольшим воздействием на вегетативную регуляцию деятельности ССС по влиянию на показатель симпато-вагального баланса - ВЧ/НЧ (Рис. 6), обладал комплекс СРВ и ЛТ, затем следовали комплекс ЙБВ и ЛТ, РТ, ЕБ ПДМ, ХНВ.

Рис. 6. Влияние РТ и ФБТ на динамику ВЧ/НЧ.

При изучении действия изученных методов лечения на показатели центральной и периферической гемодинамики в рамках третьего фактора, названного нами «Состояние центральной и периферической гемодинамики», выявлено наиболее выраженное действие на удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) - РТ, далее следовали комплексы ЙБВ с ЛТ и СРВ с ЛТ, затем О, ПДМ и ХНВ (Рис. 7) .

хнв кв

СРВ+ЛТ ЙБВ+ЛТ РТ ПДМ

О 10 20 30 40

%

Рис. 7. Влияние изученных методов лечения на У П С С

При сравнении результатов лечения больных ГБ и ИБС изученными методами в зависимости от вида заболевания было получено, что процент прироста ПФР (Рис. 8) у больных ГБ в сочетании с ИБС был больше и достоверно отличался от его величин у больных ГБ и больных ИБС, между которыми существенной разницы не было.

Помимо непосредственных, были изучены отдалённые результаты лечения.

175 больных ГБ и ИБС (145 из основных групп и 30 из контрольных) были обследованы нами в сроки 3,6 и 12 месяцев после окончания лечения.

Клиническими проявлениями уменьшения эффекта лечения у больных ГБ и ИБС были возобновление головных болей, головокружений, сердцебиений, повышение значений АД, возобновление приступов стенокардии в степени, близкой к исход-

ному состоянию. При этом результаты клинико-биохимических инструментальных методов исследования приближались к исходным

Обследование показало, что в основных группах у 60% больных ГБ и ИБС лечебный эффект сохранялся в течение 3-6 месяцев и у 40% больных - в течение 12 месяцев. В контрольных группах у 76,7% больных лечебный эффект сохранялся 3 месяца, и у 23,3% больных - б месяцев.

Рисунок 8. Сравнительная эффективность динамики % прироста ПФР в зависимости от вида заболевания.

Для уточнения характера различий между группами больных и прогностической роли клинико-инструментальных показателей использовался метод пошагового дис-криминатного анализа, реализованный в пакете статистических программ SSPS -11. Основная идея дискриминантного анализа заключается в том, чтобы определить, отличаются ли совокупности по среднему какого-либо показателя (или линейной комбинации показателей), а затем использовать эти показатели, чтобы спрогнозировать для новых членов их принадлежность к той или иной группе.

Основой дискриминантного анализа является построение т.н. дискриминантной функции: Дискриминантный анализ использовался нами для определения того, какие показатели дают ниболее точный прогноз того, что больной, вероятно, относит-сяк группе с сохранением эффекта лечения 12 месяцев (1 группа), 6 месяцев (2 группа) или 3 месяца (Згруппа), то есть, для классификации случаев в различные группы. Группа, которой соответствует наибольшая вероятность, и есть прогнозируемая группа. В результате дискриминантного анализа были получены дискриминирующие функции и на их основании нами были установлены две математические модели для прогнозирования разделения больных на группы.

ДФ1 = 1,144 + 3,852 * ^ - 0,062 * х2 -1,906 * хЗ - 0,024 * х4;

ДФ2 = - 15,204 + 1,232 * й + 0,008 * х2 + 5,526 * хЗ - 0,015 * х4, где xl - симпато-вагальный коэффициент - ВЧ/НЧ; х2 - разница % прироста показателя функциональной реактивности ПФР (психоэмоциональная нагрузка) до и после лечения; хЗ - сердечный индекс - СИ; х4 - разница % прироста ЧСС при физической нагрузке до и после лечения; 1,144 и - 15,204 - константы для функций.

Для определения группы, к которой будет отнесён больной, значения его показателей подставляются в первую математическую модель (дискриминантную функцию) - ДФ1, и если полученная величина будет меньше пороговой величины -3,708 то этот больной должен быть отнесён к 1-й группе. Если же полученное значение будет больше пороговой величины -3,708, то этот больной должен быть отнесён ко 2-й или 3-й группам. Для того, чтобы определить к какой группе (2-й или 3-й) отнести больного, значения его показателей подставляются во вторую математическую модель (дискриминантную функцию) -ДФ2, и если полученная величина будет больше, чем пороговая величина -0,090, то больного следует отнести ко 2-й группе. Если же полученное значение окажется меньше пороговой величины -0,090, то этого больного следует отнести к 3-й группе. Классификационная таблица с указанием достигнутой точности прогнозирования свидетельствовала, что прогноз для групп I и 3 практически полностью был сделан нами верно, и корректно классифицированы, в общей сложности, 96,3% всех случаев.

Согласно разработанной нами программе диспасерного наблюдения, для больных 1-й группы мы рекомендовали проходить обсле

квввяОДдеМНЬ^бходимоста

БИБЛИОТЕКА | С Петербург I М Я» чт ]

проводить профилактические курсы немедикаментозного лечения через 1 год, а больным 2-й группы и 3-й группы было рекомендовано проходить обследование в сроки 3-6 месяцев после окончания лечения и, в случае необходимости, проводить профилактические поддерживающие курсы РТ и ФБТ - через 3 мес. - полгода после окончания основного курса лечения.

Оценка отдалённых результатов и экономической эффективности РТ 34 больных ГБ показала, что за 1 год проспективного наблюдения число рецедивов ГБ по сравнению с 1 годом базисного периода уменьшилось в 1,6 раза, количество дней нетрудоспособности уменьшилось в 2,5 раза, число посещений врача - в 1,75 раза. При оценке экономической эффективности проведенной РТ в целом учитывалось, что сокращение средних сроков заболеваемости с временной утратой трудоспособности после РТ дало экономию потерь, связанных с уменьшением расходов на оплату листков нетрудоспособности из средств социального страхования, уменьшения числа посещений врачей поликлиник. Вместе со стоимостью дополнительно произведенной за съэкономленные дни промышленной продукции (Народное хозяйство СССР. Сборник ЦСУ, 1986), был получен хороший общий экономический эффект (по положению на 90-е гг.).

Таким образом, проведенные исследования в целом позволяют считать, что разработанные нами, на основании результатов проведенных функциональных исследований структурно-функциональных нарушений сердца в процессе лечения больных ГБ и ИБС, критерии определения целесообразности применения различных вариантов РТ и ФБТ, программа диспансерного наблюдения и проведения повторных профилактических курсов лечения, позволяют существенно оптимизировать процесс восстановительной коррекции и вторичной профилактики и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания.

На основе результатов проведенных функциональных исследований ССС и психоэмоционального статуса в процессе лечения больных ГБ и ИБС с помощью РТ и различных видов ФБТ, установлены важные патофизиологические механизмы реализации коррекции структурно-функциональных нарушений сердца.

В целом, приведенные данные позволяют считать, что проведение лечения больных ГБ и ИБС методами РТ и изученными методами ФБТ обеспечивает

эффективную мобилизацию центральных и локальных стресс-лимитирующих систем, ограничение гиперадреналовых воздействий и повышение резистентности к ним сердца и сосудов. Реализация этих механизмов оказывает влияние на ключевые механизмы патогенеза АГ и ИБС и обеспечивает получение хорошей клинической эффективности при лечении этих заболеваний.

Всё изложенное позволяет рассматривать РТ и изученные виды ФБТ как патогенетически обоснованные методы лечения больных ГБ и ИБС.

Выводы:

1. Общими механизмами реализации лечебного действия РТ и исследованных вариантов ФБТ у больных ГБ и ИБС являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции ССС в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики и снижение АД, артериальная и венозная вазодилатация со снижением ОПСС, пред- и постнагрузки на сердце, формирование выраженного кардиопротекторного эффекта, улучшение как функции расслабления миокарда так и систолической функции, уменьшение размера и гиперфункции левого предсердия, снижение гиперфункции ЛЖ в покое и при проведении дозированных психоэмоциональных нагрузок у больных с ГБ, повышение толерантности больных к физическим нагрузкам и увеличение физической работоспособности, рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов, реализация гипотензивного, антиишемического, антиаритмического эффектов.

2. У больных ГБ и ИБС улучшение вегетативного обеспечения функций ССС, сим-патолитический, антиангиналъный и антиаритмический эффекты по данным оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ достигаются под воздействием комп -лекса СРВ и ЛТ, комплекса ЙБВ и ЛТ, РТ, ПДМ, КВ, ХНВ; психокорригирующее действие, гипотензивный эффект в покое в наибольшей степени достигаются под воздействием комплекса ЙБВ и ЛТ, РТ, комплекса СРВ и ЛТ.

3. Оценка функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке с помощью разработанного метода показала, что наибольшее её снижение достигается под воздействием комплекса ЙБВ и ЛТ, РТ, ПДМ, комплекса СРВ и ЛТ.

4. Регрессия ГЛЖ у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС достигается при рефлексотерапии после длительного лечения, продолжающегося в течение не менее полугода, на 9,5% и 10,4%, соответственно. Коррекция диастолической функции ЛЖ и функции левого предсердия достигается в наибольшей степени под воздействием комплекса СРВ и ЛТ, РТ, комплекса ЙБВ и ЛТ.

5. Наибольшее тренирующее действие, по данным функциональной пробы с физической нагрузкой, оказывают ПДМ, комплекс ЙБВ и ЛТ, комплекс СРВ и ЛТ, РТ.

6. По данным функциональных исследований ССС доказана большая эффективность комплексного применения физических факторов по сравнению с монотерапией.

7. Результаты лечения хлоридными натриевыми ваннами концентрации 40 г/л эффективнее, чем 20 г/л, по влиянию на центральную гемодинамику, толерантность

К психоэмоциональным и физическим нагрузкам.

8. Установлено наибольшее воздействие контрастных ванн на нейро-гуморальнук? регуляции и гормональный спектр крови у больных ГБ и ИБС.

9. Использование математических моделей, разработанных нами на основании изучения динамики данных функциональных исследований в ближайшие и отдалённые сроки, позволяет достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС.

10. Предложенная программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС, получающих лечение методами РТ и ФБТ, позволяет повысить терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения.

Практические рекомендации:

1. Комплексное применение функциональных методов исследования позволяет осуществлять объективную количественную оценку состояния функций ССС, степени и характера её функциональных и структурных нарушений и позволяет разработку критериев и технологий оптимизации РТ и БТ больных ГБ и ИБС.

2. Для снижения уровня тревоги и степени депрессии у больных ГБ и ИБС рекомендуется применять комплексное лечение ЙБВ с ЛТ и рефлексотерапию.

3. Для лечения больных ГБ и ИБС без явлений гиперсимпатикотонии рекомендуются хлоридные натриевые ванны концентрации 40 г/л.

4. Больным ИБС, СН11ФК с нарушениями сердечного ритма показано применение комплексов «сухих» радоновых ванн и общих йодобромных ванн с лазеротерапией и рефлексотерапии в связи с их наилучшим воздействием на состояние вегетативной нервной системы.

5. 3-х курсовая рефлексотерапия на протяжении полугода рекомендуется для достижения регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС.

6. Больным ГБ и ИБС с явлениями гиперсимпатикотонии рекомендуется применение общих контрастных ванн, в связи с их наибольшим влиянием на гормональный спектр крови.

7. Метод оценки функционального состояния и реагирования ССС на психоэмоциональную нагрузку рекомендуется для определения типа функциональной реактивности ССС и его динамики в процессе немедикаментозного лечения.

8. Метод диагностики состояния и оценки коррекции диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия рекомендуется для определения степени коррекции диастолической дисфункции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия

у больных ГБ и ИБС в результате применения РТ и ФБТ и их динамики в процессе лечения.

9. Для определения типов центральной и периферической гемодинамики рекомендуется пользоваться разработанными нами на основании ЭхоКГ-исследования нормативами с учетом пола и возраста.

10.Для прогнозирования сроков сохранения терапевтического эффектов РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС рекомендуются разработанные нами математические модели.

11. Программа диспансерного наблюдения больным ГБ 1-11 ст. предусматривает прохождение клинико-функционального обследования и, в случае необходимости, профилактических курсов РТ и ФБТ через 0,5-1,0 год после окончания основного

курса лечения, больным ИБС и больным ГБ в сочетании с ИБО тех же мероприятии через 3 месяца - 0,5 года после окончания основного лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика системного кровообращения и его интегральная оценка по данным многопараметрического исследования при РТ у больных ГБ.// Мат. ТП Всес. конг Кишинёв. 1981, с. 50-52. (Соавт. Монаенков A.M., Комаров В.М., Чудова Е.Л)

2. О механизмах компенсации и восстановления нарушенных функций при РТ рай, них стадий ГБ. // Тез. докл. ТП Всесоюзного съезда патофизиологов. Тбилиси,

1982, с. 356 (Соавт. Монаенков A.M., Комаров В.М, Дёмина И.Ф., Чудова ЕЛ ).

3. Об эффективности РТ ранних стадий ГБ в поликлинических условиях. // Тез. 1У Всес. конф. Ленинград,1984,102-103(Соавт. Полянская З.М., Орешенков М.М.)

4. Reserval of left Ventricular Hypertrophy during Acupuncture Therapy in Patients with Initial Stages of Essential Hypertension.//American Journal of Acupuncture. Vol.12, N 4} Oktober -December, 1984, p. 313-320 (Соавт. Monaenkov A.M., Fisenko L. A.).

5. Рефлексотерапия при ранних стадиях ГБ. // ж. Советская медицина. 1984, N 3, с. 87-89 (Соавт. Монаенков A.M., Комаров В.М., Дёмина И.Ф., Чудова Е.Л.)

6. Клинико-физиологическое изучение механизмов РТ ранних стадий ГБ. // ж. Тер. архив, том ЬУ1, N 4, 1984, с. 86-89 (Соавт. Монаенков A.M., Фисенко Л.А.)

7. Использование дозированной велоэргометрической нагрузки, как метода объективной оценки эффективности рефлексотерапии. // ж. Терапевтич. архив, том ЬУ1, N 9,1984, с. 34-36 (Соавт. Монаенков A.M., Дёмина И.Ф).

8. Об эффективности рефлексотерапии ранних стадий гипертонической болезни. // ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1984, N 11, с. 24-26 (соавт. Монаенков A.M., Полянская З.М., Орешенков М.М).

9. Refleksoterapia stanov hypertensyinych Reguiaeja hemodynamiki. // TT Krajowa konferencja akupunctury, Warszawa, 11-13 pazdzermka.1984, с 37-38 (Соавт. Monaenkow A.M., Fisenko L.A., Palzeva I.S.)

10. Гемодинамические механизмы рефлексотерапии начальных стадий эссенциаль-ной гипертонии. // Мат. 1У Всес. съезда кардиологов М. 1986 г., с. 283-284

(Соавт. Монаенков A.M., Ржаницина Н.Ф., Фисенко Л.А., Радзиевский С.А и д$

11. Об экономической эффективности рефлексотерапии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. // Тез.докл. Всесоюзнной. конф. по РТ. Волгоград 6-8 июл

1987, с. 243-245 (Соавт. Орешенков М.М., Полянская З.М., Гульянц Э.Р.)

12. Применение рефлексотерапии с использованием электростимуляции при парок-сизмальных нарушениях ритма сердца.// Мат.симпозиума.Ковров,1987, с.36-38

13. К вопросу о церебрально-вегетативных взаимоотношениях у больных начальными стадиями ГБ и возможности их рефлекторной коррекции //Мат.Вс.симп. Томск, 1987, с. 178-179 (Соавт. Дмитриев В.К., Фисенко Л.А., Алексеев В. В.)

14. The Use of acupuncture as ал independent and method of treatment of cardiovascular diseases. // The first wordl conference on acupuncture. Beiyling -China, 1987, p.16 (Соавт. Radzievsky S.A., Monaenkov A.M, Fisenko L.A at al)

15. Динамика показателей функции сокращения и расслабления миокарда у больных ГБ под влиянием рефлексотерапии. // ж. Кардиология, 1987, N 9,

с. 66- 69 (Соавт. Радзиевский СА, Фисенко Л.А., Дёмина И.Ф.)

16. Церебрально-вегетативные аспекты лабильной гипертонии. // Кардиология, т. ХХУ111,1988, N 12, с. 20-23 (Соавт. Дмитриев В.К., Фисенко Л.А., Радзиев-ский С.А., Алексеев В.В.)

17. Экономичечская эффективность РТ сердечно-сосудистых заболеваний по данным диспансерных наблюдений работников промышленных предприятий.

// Мат. Всерос. совещания - семинара: РТ в практич здравоохрани.Чебоксары,

1988, с. 93-94 (соавт. Дмитриев В.К,. Петрова В.Ф., Кандаурова О.И. и др.)

18. Опыт применения РТ для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. //МатЛ-й респ. конф. по РТ. Тбилиси.1989, с.59-61

(соавт. Фисенко Л.А., Радзиевский С А.и др.)

19. Влияние РТ на состояние гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-ной систем и гемодинамические показатели у больных с ранними стадиями ГБ // Там же. 1989, с.65-67 (соавт. Малыгина СИ., Радзиевский С.А и др)

20. Function of Myocardial contraction and relaxation in essential hypertension of dynamics of acupuncture. // American Journal. Chinese Medicin. 1989. N 3-4,

p. 203 - 208 (соавт. Radsievsky SA.Fisenko LA, Mayskaya S.A.)

21. Церебрально-вегетативные соотношения у больных ГБ ранних стадий в процессе рефлексотерапии. // ж. Кардиология, 1990, N 1, с. 35-38 (соавт. Дмитриев В.К,.Фисенко Л.А., Радзиевский С.А, Алексеев В.В.)

22. Динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы и газообмена при дозированной физической нагрузке у больных ранними стадиями ГБ под влияниемРТ. //Сб. научн. трудов, ин-та кур-гии. М. 1990, с. 113-118 (соавт. Радзиевский С А, Доронина Ю.В., Фисенко Л.А)

23. Отдалённые результаты РТ больных с ранними стадиями ГБ. // Труды НИИ РТ и ВНЦ мед реабил. М. 1990, с.72-78 (соавт. Фисенко Л.А, Доронина Ю.В.и др)

24. Рефлексотерапия больных гипертонической болезнью. // Методические рекомендации. М.,1990.-15 с. (соавт. Радзиевский С.А, Монаенков AM., Фисенко Л.А., Ржаницина Н.Ф., Алексеев В.В., Дмитриев В.К., Майская С.А)

25. Ингибирование активности симпатико-адреналовой системы при акупунктуре больных ГБ. // Тез. 6-й Всесоюзной конф.-ции :"Акт. пробл. РТ и трэд, мед." М. 1990, с. 4-5 (соавт. Белицкая РА, Брагин Е.О., Радзиевский С.А и др.)

26. Состояние холинергической системы у больных начальными стадиями ГБ до и после рефлексотерапевтического воздействия. // Там же, 1990, с. 27-28 (соавт. Краснова Л.Б., Брагин Е.О., Радзиевский СА)

27. Рефлексотерапия ишемической болезни сердца. // Методические рекомендации. МД991-19 с. (соавт. Радзиевский СА, Фисенко Л.А., Дмитриев В.К. и др.)

28. Влияние акупунктуры на гемодинамику и толерантность к физическим нагрузкам у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // ж. Вопр.кур., ФТ и леч.физкульт. 1991. N 2, с.30-33 (соавт. Радзиевский С.А Фисенко Л.А)

29. Гидротерапия (ПДМ), как метод реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе. // ж. Вопр. кур., ФТ и леч.физ-ры.1994, N 6,

с. 3-6 (соавт. Давыдова О.Б., Тупицина Ю.Ю., Бендаржевская А.К.И др.)

30. Опыт применения РТ для лечения сердечно-сосудистьых заболеваний и перспективы её использования в курортологии. // Тез.конф."Акт. вопр. сан кур. тер." Краинка, 1994,ч.П, с.89-90 (соавт. Радзиевский СА, Фисенко Л.А и др.).

31. Динамика функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой сие-

темы у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, под влиянием ГЩМ. // Мат. 1-го м\н н. контр." Трэд. мед. и питание: теор. и практ. аспекты. М. 1994, с.368 (соавт. Игревский А.В., Красников В.Е., Тупицина Ю.Ю., Давыдова О.Б. и др.)

32. Влияние подводного душа-массажа на функциональные показатели состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. // Мат. per. н.-пр. к. Акт. вопр. реаб., леч. и проф. в сан-кур.усл. Барнаул. 1995, с. 84 (соавт. Бендаржевская А.К., Красников В.Е., Тупицина Ю.Ю., Давыдова О.Б.)

33. Влияние ПДМ на функциональные показатели состояния психоэмоциональной сферы и сердечно-сосудистой системы у больных ГБ.// ж. Паллиат-я медиа и реабил.-я в здравоохранении. М. 1996. с.146-147 (соавт. Львова Н.В.)

34. Влияние РТ на функциональное состояние сердечной мышцы и показатели системной гемодинамики у больных ГБ по данным повторных ЭхоКГ- и ПКГ- исследований. // ж. Тер. архив. Рук. деп. в ГЦМБ, 5 ноя. 1996 г. N Д-25302

35 Изучение психоэмоционального состояния и состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС и ГБ, получавших физиобальнеотерапию. // ж. Вопр.кур, . ФТ и леч. физ.-ры. 1997. N 2, с. 10-12 (соавт. Тупицина Ю.Ю., Львова Н.В.)

36. Влияние суховоздушных радоновых ванн на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИБС. // В сб." Акт. пробл. кур.-гии и ФТ". Красноярск. 1997, с. 9-11 (соавт. Князева ТА, Огго Л.П., Красников В.Е.)

37. Лазеротерапия в комплексном лечении больных мягкой и умеренной АГ.

// Мат. конф.'Тюследипл. образ., проблемы, перспективы. Нов. техн. в мед.Не-лек. методы леч. и проф. заб.-й." Самара.1998, с. 283-284 (соавт. Донова О.М.)

38. Возможности применения реабилитационных физиотерапевтических комплексов у больных ИБС после АКШ под контролем функциональных методов исследования. // Уральский кардиологический журнал. 1999. № 4, с.29 (соавт. Арутюнян Р.Ю., Бугаев С.А.)

39. Применение функциональных методов исследования при реабилитации

больных ИБС после АКШ с помощью физиотерапевтических комплексов. // Там же, 1999, с.8-9 (соавт. Арутюнян Р.Ю.)

40. Динамика мониторирования ЭКГ у больных ИБС после АКШ при реабилитации методами физичесой терапии. // В кн. Соврем, подходы к мед. и проф. реабил. спасателей. МЛ999, с. 72 (соавт. Арутюнян Р.Ю., Князева ТА.)

41. Гидробальнеотерапия больных ГБ в сочетании с остеохондрозом позвоночника. // Мат. междунар. конф. Кур.мед. и реаб.ФТ.технологии восстанов. медицины. Мальта-Куавра 1999, с. 32-33 (соавт. Львова Н.В., Крикорова С.А.)

42. Новое в гидробальнеотерапии больных ИБС в сочетании с ГБ. // Там же 1999, с. 50-51 (соавт. Тупицина Ю.Ю.)

43. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью физических факторов под контролем функциональных методов исследования. //Мат. Рос. научн. конф. Акт. пробл. проф. неинф. забол. Москва. ГНИЦ проф медицины. 1999, с. 43 (соавт. Бугаев С.А., Отто М.П. и др.)

44. Оценка немедикаментозных методов профилактики ГБ и ИБС с помощью функциональных методов исследования. // Там же, 1999, с. 42.

45. Влияние комплексного физиотерапевтического лечения у больных ИБС на показатели функцционального состояния сердечно-сосудистой системы и липид-ный спектр. // Там же, 1999, с. 129-131 (соавт. Отто М.П., Красников В.Е.)

46. Динамика психоэмоционального состояния и состояния сердечно-сосудистой системы у больных разных категорий под влиянием физио- и бальнеотерапии. Там же, 1999, с. 135-136 (соавт. Тупицина Ю.Ю., Львова Н.В., Отто МЛ.)

47. Динамика показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ГБ под влиянием физиотерапевтического лечения. // ж. Палл. мед.и реабил. в здравоохранении. 1999, № 3 , с. 49 (соавт. Донова О.М ).

48. Возможности применения функциональных методов исследования при немедикаментозном лечении ГБ и ИБС. // ж. Пал. мед. и реаб. в здрав. 1999,4, с. 43-44.

49. Возможности применения реабилитационных ФТ комплексов у больных ИБС после АКШ под контролем функциональных методов исследования.// Мат. респ. конф. Роль НИИ гигиен, профиля в обеспечении сан. - эпидем. благополучия населения. Екатеринбург, 1999, с .56 (соавт. Арутюнян Р.Ю., Бугаев С.А )

50. Изменение состояния диастолической функции функции миокарда ЛЖ у кардиологических больных под влиянием ФТ лечения. // Мат.П м\н контр.

"Мед. климат-я, бальн-я, гидрогеология, гидротермальная терапия". Москва. Голицино. 2000, стр. 85 (соавт. Тупицина Ю.Ю., Львова Н.В., Отто М.П.)

51. Влияние физиотерапевтических комплексов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС. // Там же, 2000, с. 87 (соавт. ОттоМЛ Красников В.Е.)

52. Функциональные методы исследования при реабилитации больных ГБ и ИБС с помощью РТ и ФТ. // ж. Пал. мед. и кур. 2000,1-2, стр. 38

53. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью физических факторов под контролем функциональных исследований. // ж. Пал. мед. и кур. 2000,1-2, с. 38-39 (соавт. Бугаев С.А., Отто МЛ, Тупицина Ю.Ю.и др.).

54. Способ оценки состояния функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы. Патент на изобретение N 2207044 от 27 июня 2003 г. (соавт. Радзиевский С.А., Бугаев С.А.)

55. Бальнеотерапия в реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Мат. 7 междун. Фор. Нов. техн. восст. мед. и кур. Турция. Анталия, 2000, с. 150-151 (соавт. Львова Н.В., Тупицина Ю.Ю., Крикорова С.А. и др.)

56. Исследование диастолической функции миокарда у кардиологических больных в процессе немедикаментозного лечения. // Там же, 2000, с. 151-152

57. Эффективность применения воздушно-радоновых ванн в реабилитации больных ИБС. // Там же, с. 148-149 (соавт. Князева ТА, Отто МЛ. и др.)

58. Использование методов функциональной диагностики при немедикаментозном лечении больных различных категорий. // Тез. докл. Рос. нац. контр, кард.

"Кард-я, эфф-ть и безопасность диагн-ки и леч-я". М. 9-11 окт. 2001, с. 222

59. К вопросу о роли функциональных методов исследования при немедикаментозном лечении больных с сочетанной патологией // Мат.н-пр.конф., поев. 175-лет. курорта "Ключи" Пермской области. Пермь. 2001, с. 118-120

60. Функциональное состояние больных с сочетанной патологией при ФТ.// Мат. м\н конгр.повосст.мед. «Здравница-200Г'М.,с. 118(Соавт.БугаевС.А.)

61.0 нормативах показателей центральной гемодинамики, определяемых методом эхокардиографии. // Там же, 2001, дополнение, с. 23-24

62. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ под влиянием немедика-

менгозного лечения. // Матер. У1 м\н Форума "Нов.технол. восст. мед. и кур.- гаи" Тунис, 2002, с. 225-226 (соавт. Князева ТА, Бадтиева В А)

63. Роль немедикаментозных методов лечения во вторичной профилактике ИБС. // Там же, 2002, с. 157-158 (соавт. Отто Л.П., Красников В.Е.)

64. Исследование центральной гемодинамики с помощью ЭхоКГ у больных со стрессвызванными киардиальными нарушениями при функциональных пробах. // Там же, 2002, с.124 (соавт. Петрова Т.В., Сорокина Е.И. и др.)

65. Хлоридные натриевые ванны в лечении больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией. // Там же, 2002, с. 211 (соавт. Тупицина Ю.Ю.)

66. Способ коррекции диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия. // Патент на изобретение N 2216267 от 20 ноября 2003 г. (соавт. Бугаев С.А., Стяжкин В.Ю., Никитина Э.В.)

67. Эхокардиография в оптимизации коррекции структурно-функциональнх нарушений сердца у больных ГБ и ИБС методами физиотерапии.

// Тез. Докл. 4-й съезда Рос. Ассоц. специалистов УЗ диагнотики в медиц. Москва, 2003, с. 61 (соавт. Разумов А.Н., Радзиевский С.А., Бугаев СА )

68. Функциональные методы исследований в коррекции кардиальных нарушений у больных ГБ и ИБС методами физиотерапии. // Мат. международного конгресса Акт. пробл. восст. мед., кур. и ФТ. Здравница - 2003. М., 2003, с. 115

69. Гидробальнеотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

// Пособие для врачей. М., 2003 (соавт. Давыдова О.Б., Тупицина Ю.Ю. и др.)

70. Применение суховоздушных радоновых ванн при ишемической болезни сердца. // Пособие для врачей. Москва, 2004. Принято в печать.(соавт. Князева ТА., Гусаров И.И., Отто М.П., Носова А.В., Арутюнян Р.Ю., Зубкова СМ., Красников В.Е.).

Заказ №723. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в 000 «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 2509206

1 17 455

РНБ Русский фонд

2005-4 13511

Актуальность проблемы. Изучению эффективности применения и разработке методов физиобальнеотерапии и рефлексотерапии при ГБ и ИБС был посвящен ряд исследований [173-176, 81, 82,54,55,143,144,152-156]. Тем не менее, проблемы повышения эффективности их применения продолжают оставаться актуальными. До настоящего времени остаются недостаточно изученными некоторые важные механизмы саногене-тического действия этих факторов, целесообразность дифференцированного применения этих методов для осуществления восстановительной коррекции параметров вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы, достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка, считающейся одним го факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшения диастолической и систолической функций сердца. Важность изучения этих проблем определяется, в частности, и тем, что, как известно, связанное с нарушением диастолической функции левого желудочка, увеличение левого предсердия является дополнительным фактором риска мерцательной аритмии [290, 289, 218], а нарушения диастолическош расслабления у больных ГБ и ИБС, изучению которых посвящены многие исследования [77,196,281, 263], являются, кроме того, и факторами, способствующими развитию коронарной недостаточности.

Комплексное применение функциональных методов исследований позволяет осуществлять объективную количественную оценку состояния функций ССС, степени и характера её структурных и функциональных нарушений и является достаточно перспективным критерием в проведении исследований по разработке технологий оптимизации рефлексотерапевтического (РТ) и физиобальнеотерапевтического (ФБТ) лечения больных ГБ и ИБС.

Целью настоящей работы явилось изучение саногенетических механизмов действия рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапевтического лечения на основе комплексного использования ультразвуковых и функциональных методов исследований и разработка методологии оптимизации их дифференцированного применения для восстановительной коррекции функциональных и структурных кардиальных нарушений у больных ГБ и ИБС. Для осуществления поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1. Изучить влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапевтическош лечения на состояние центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ и ИБС в покое, а также при дозированных физической и психоэмоциональной нагрузках в процессе лечения. Разработать нормативы показателей центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии с учётом пола и возраста для определения типа гемодинамики.

2. Изучить по данным суточного мониторирования ЭКГ влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии на состояние вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы.

3. Изучить психофизиологическое состояние больных ГБ и ИБС с различными типами функциональною реагирования сердечно-сосудистой системы на нагрузку и его динамику в процессе рефлексотерапии и физиобальнеотерапии.

4. Изучить на основании функциональных методов диагностики влияние рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии на состояние диастолической и систолической функций левого желудочка сердца у больных ГБ и ИБС, возможность достижения регрессии степени гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия.

4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения физическими факторами больных ГБ и ИБС, в том числе, экономическую эффективность; разработать критерии определения оптимальных сроков проведения повторных профилактических курсов рефлексотерапии и физиобальнеоьтерапии и разработать программу диспансерного наблюдения этих больных.

Научная новизна.

Изучены саногенешческие механизмы восстановительной коррекции структурно-функцональных кардиальных нарушений при использовании рефлексотерапии и различных вариантов физиобальнеотерапии у больных ГБ и ИБС.

В исследовании сравнительной эффективности применения разных методов лечения определены степени улучшения психоэмоционального состояния больных, соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, диастоли-ческой и систолической функций ЛЖ, регрессии гипертрофии левого желудочка сердца и размера левого предсердия, уменьшения гиперфункции сердца и увеличения толерантности к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, снижения активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Доказано, с помощью впервые разработанного способа оценки состояния функциональной реактивности сержечно- сосудистой системы, что после немедикаментозного лечения при дозированной психоэмоциональной нагрузке происходит снижение функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы.

Показана, с помощью разработанного способа с использованием эхокардиографии, различной степени коррекция диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия в процессе немедикаментозною лечения.

Скорректированы нормативы показателей центральной и перферической гемодинамики по полу и возрасту у здоровых людей с помощью метода эхокардиографии.

На основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения разработаны критерии прогноза длительности сохранения терапевтического эффекта, а также выбора оптимальных вариантов лечения, и программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС.

По результатам проведенных исследований получены 2 патента на изобретения.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по дифференцированному применению методов рефлексотерапии и физиобаль-неотерапии для восстановительной коррекции и профилактики функциональных нарушений у больных ГБ и ИБС. Предложены критерии оценки эффективности проводимого лечения - улучшение показателей психофизиологического исследования, восстановление оптимального соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики, регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка и размера левого предсердия и улучшение диастолической и сократительной функций миокарда.

Разработаны рекомендации по выбору оптимальных вариантов лечения в зависимости от особенностей влияния изучаемых факторов на различные механизмы саногене-за больных ГБ и ИБС.

Предложен метод оценки функционального реагирования сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональную нагрузку и его динамики в процессе лечения методами рефлексотерапии и физиобальнеотерапии.

Разработанны математические модели (дискриминантные уравнения), позволяющие достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта рефлексотерапии и физиобальнетерапии у больных ГБ и ИБС, и программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС для повышения терапевтической и экономической эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общими механизмами реализации лечебного действия рефлексотерапии физиобальнеотерапии у больных ГБ и ИБС являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики со снижением общего периферического сопротивления сосудов, пред- и постнагрузки на сердце. Под влиянием курсовой рефлексотерапии и физиобальнеотерапии происходит улучшение функции расслабления миокарда и его систолической функции, уменьшение гиперфункции левого предсердия и желудочков сердца, увеличение коронарного, аэробного и миокардиального резервов, повышение толерантности больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, реализация гипотензивною, антиишемического, антиаритмическою эффектов.

2. При монотерапии физическими факторами у больных ГБ и ИБС улучшение вегетативною обеспечения функции сердечно-сосудистой системы по данным оценки вариабельности ритма сердца достигается под воздействием рефлексотерапии, подводного душа-массажа, хлоридных натриевых ванн; психокорригирующее действие, гипотензивный эффект в покое в наибольшей степени достигается под воздействием рефлексотерапии, подводного душа-массажа, контрастных ванн, хлоридных натриевых ванн; снижение функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы при психоэмцио-нальной нагрузке достигается под воздействием рефлексотерапии, контрастных ванн, хлоридных натриевых ванн; коррекция диастолической функции левого желудочка и гиперфункции левого предсердия достигается под воздействием рефлексотерапии, хлоридных натриевых ванн, подводною душа-массажа.

Регрессия гипертрофии левого желудочка у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС достигается в результате длительного (не менее 0,5 года) лечения методом рефлексотерапии на 9,5% и 10,4%, соответственно.

3. При комплексном применении изученных факторов бальнеотерапии у больных ГБ и ИБС с лазеротерапией достигается большая по сравнению с монотерапией эффективность в отношении улучшения вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы, улучшения показателей вариабельности сердечною ритма под воздействием «сухих» радоновых ванн, йодобромных ванн; гипотензивного действия в покое под воздействием йодобромных ванн и «сухих» радоновых ванн; снижения функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы при психоэмоциональной нагрузке под воздействием йодобромных ванн; коррекции диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия под воздействием «сухих» радоновых ванн и йодобромных ванн.

4. Использование разработанных на основании изучения динамики данных функциональных исследований в ближайшие и отдалённые сроки, математических моделей позволяет достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС. Предложенная программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС, получающих лечение методами РТ и ФБТ, позволяет повысить терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения Апробация работы. Материалы проведенных исследований были доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях ВНЦ медицинской реабилитации МЗ РФ в 1992 г. и в 1996 г., на IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 16-18 мая 2001 г., на 10-й Юбилейной конференции Московского профессиональною объединения мануальных терапевтов, Москва, октябрь 2000 г., на 1 Всероссийском Форуме «111 тысячелетие. Пути к здоровью нации», 15-17 мая 2001 г.

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического Совета РНЦ восстановительной медицины и курортологии 20 апреля 2004 года.

По материалам диссертации получены патенты: 1. «Способ оценки состояния функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы» N 2207044 от

27 июня 2003 г.; 2. «Способ коррекции диастолической функции левого желудочка сердца и функции левою предсердия» N 2216267 от 20 ноября 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 20 статей в центральной отечественной и зарубежной печати, 2 методических рекомендаций, 2 пособия для врачей.

Внедрение результатов работы. Материалы проведенных исследований вошли в методические рекомендации: "Рефлексотерапия больных ГБ", "Рефлексотерапия ИБС", в пособия для врачей «Гидробальнеогерапия сердечно-сосудистых заболеваний», а также «Воздушно - радоновые ванны в лечении больных ИБС».

Методические рекомендации по рефлексотерапии больных ГБ и ИБС используются на кафедре рефлексотерапии факультета усовершенствования врачей Московского медицинскою стоматологического университета им. Н. А Семашко, в поликлиническом отделении института традиционной медицины, медсанчасти 56 ЦАО г. Москвы, Институте гигиены и профзаболеваний г. С,- Петербурга

Психофизиологическое исследование с психоэмоциональной нагрузкой (корректурная проба) внедрена в работу подразделений РНЦ ВМ и К. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, иллюстрирована 102 таблицами и 13 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и лечения, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 356 источников: 226 отечественных и 130 иностранных авторов.

Выводы:

1. Общими механизмами реализации лечебного действия РТ и исследованных вариантов ФБТ у больных ГБ и ИБС являются коррекция активности РААС, ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление состояния вегетативной регуляции функции ССС в целом, улучшение соотношения показателей центральной и периферической гемодинамики и снижение АД, артериальная и венозная вазодилатация со снижением ОПСС, пред- и постнагрузки на сердце, формирование выраженного кардиопротекторного эффекта, улучшение как функции расслабления миокарда, так и систолической функции, уменьшение размера и гиперфункции левого предсердия, снижение гиперфункции ЛЖ в покое и при проведении дозированных психоэмоциональных нагрузок, повышение толерантности больных к физическим нагрузкам и увеличение физической работоспособности, рост коронарного, аэробного и миокардиального резервов, реализация гипотензивного, антиишемического, антиаритмического эффектов

2. У больных ГБ и ИБС улучшение вегетативного обеспечения функций ССС, симпато-литический, антиангинал ьны й и антиаритмический эффекты по данным оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ достигаются под воздействием комплекса СРВ и ЛТ, комплекса ЙБВ и ЛТ, РТ, ПДМ, KB, ХНВ; психокорригирующее действие, гипотензивный эффект в покое в наибольшей степени достигаются под воздействием комплекса ИБВ и ЛТ, РТ, комплекса СРВ и ЛТ.

3. Оценка функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке с помощью разработанного нами метода показала, что наибольшее её снижение достигается под воздействием комплекса ЙБВ и ЛТ, РТ, ПДМ, комплекса СРВ и ЛТ.

4. Регрессия ГЛЖ у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС достигается при рефлексотерапии после длительного лечения, продолжающегося в течение не менее полугода, на 9,5% и 10,4%, соответственно.

Коррекция диастолической функции ЛЖ и функции левого предсердия достигается в <,» наибольшей степени под воздействием комплекса СРВ и ЛТ, РТ, комплекса ИБВ и ЛТ.

5. По данным функциональной пробы с физической нагрузкой, наибольшее тренирующее действие оказывают ПДМ, комплекс ЙБВ и ЛТ, комплекс СРВ и ЛТ, РТ.

6. По данным функциональных исследований ССС установлена большая эффективность комплексного применения физических факторов по сравнению с монотерапией.

7. Результаты лечения хлоридными натриевыми ваннами концентрации 40 г/л эффективнее, чем 20 г/л, по влиянию на центральную гемодинамику, толерантность к психоэмоциональным и физическим нагрузкам.

8. Установлено наибольшее воздействие общих контрастных ванн на нейро-гумораль-ную регуляции и гормонального спектр крови у больных ГБ и ИБС.

9. Использование математических моделей, разработанных нами на основании изучения динамики данных функциональных исследований в ближайшие и отдалённые сроки после окончания лечения, позволяют достоверно прогнозировать длительность сохранения терапевтического эффекта РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС.

10. Предложенная программа диспансерного наблюдения больных ГБ и ИБС, получающих лечение методами РТ и ФБТ, позволяет повысить терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения.

Практические рекомендации:

1. Комплексное применение функциональных методов исследования позволяет осуществлять объективную количественную оценку состояния функций ССС, степени и характера её функциональных и структурных нарушений и позволяет разработку критериев и технологий оптимизации РТ и БТ больных ГБ и ИБС.

2. Для снижения уровня тревоги и степени депрессии у больных ГБ и ИБС рекомендуется применять комплексное лечение ИБВ с JIT и рефлексотерапию.

3. Для лечения больных ГБ и ИБС без явлений гиперсимпатикотонии рекомендуются хлоридные натриевые ванны концентрации 40 г/л.

4. Больным ИБС, СН11ФК с нарушениями сердечного ритма показано применение комплексов «сухих» радоновых ванн и общих йодобромных ванн с лазеротерапией и рефлексотерапии в связи с их наилучшими воздействием на состояние ВНС.

5. 3-х курсовая рефлексотерапия на протяжении полугода рекомендуется для достижения регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС.

6. Больным ГБ и ИБС с явлениями гиперсимпатикотонии рекомендуется применение общих контрастных ванн, в связи с их наибольшим влиянием на гормональный спектр крови.

7. Метод оценки функционального состояния и реагирования ССС на психоэмоциональную нагрузку рекомендуется применять для определения типа функциональной реактивности ССС и его динамики в процессе немедикаментозного лечения.

8. Метод диагностики состояния и оценки коррекции диастолической функции левого желудочка и функции левого предсердия рекомендуется для определения степени коррекции диастолической дисфункции ЛЖ и гиперфункции левого предсердия у больных ГБ и ИБС в результате применения РТ и ФБТ и их динамики в процессе лечения.

9. Для определения типов центральной гемодинамики рекомендуется пользоваться разработанными нами на основании Эхо К Г- исследования нормативами с учётом пола и возраста.

10. Для прогнозирования сроков сохранения терапевтического эффектов РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС рекомендуется применять разработанные нами математические модели.

11. Программа диспансерного наблюдения больных ГБ 1-11 ст. предусматривает прохождение клинико-функционального обследования и, в случае необходимости, профилактических курсов РТ и ФБТ через 0,5 - 1,0 год после окончания основного курса лечения, больным ИБС и больным ГБ в сочетании с ИБС - тех же мероприятий через 3 мес.- 0,5 года после окончания основного лечения.