Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация восстановительного лечения больных с острым коронарным синдромом, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Ключанцева Татьяна Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ЭНДОГЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3 1В1736

Красноярск - 2007

003161736

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Петрова М М

кандидат медицинских наук,

доцент Карпухина Е О

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гринштейн Ю И

доктор медицинских наук,

профессор Барбараш О Л

Ведущее учреждение-

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного с , _ . _____ (Красноярская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан <&■*>•> >^2007г

Защита состоится

в часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук 3 Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) продолжают оставаться основной причиной смертности и инвалидности лиц трудоспособного возраста (Шпак ЛВ, 1990) В связи с этим, вопросы реабилитации больных после ИМ и вторичной профилактики ИБС во всем мире входят в число наиболее важных кардиологических проблем, имеющих не только медицинское, но и социальное значение Ухудшение экономических условий в России привело к значительному сокращению коечного фонда реабилитационных отделений санаториев и стационарных коек кардиологических клиник В настоящее время в совершенно иных экономических условиях многие достижения, в том числе социального характера, в медицине потеряли свое значение и даже стали невозможными (Аронов Д М, 1998) Вместе с тем, социально-экономический ущерб, наносимый ИБС, остается весьма высоким Это диктует необходимость разработки новых рациональных программ восстановительного лечения, способствующих повышению эффективности реабилитации больных ИМ Внедрение современных методов прогнозирования, основанных на новейших достижениях кардиологии, дает возможность распределения больных на группы в зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения коронарной недостаточности Это позволяет индивидуализировать объем и специфические виды лечения, включая ангиологическое (коронарную ангиопластику) и хирургическое (коронарное шунтирование (Тепляков А Т , 1994)

Хирургическая реваскуляризация миокарда находит все большее применение при лечении больных с ИБС В настоящее время наибольшее распространение получили три метода реваскуляризации миокарда, это -аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование Проведенные исследования убедительно доказывают, что при наличии соответствующих

1

показаний данные методы лечения превосходят медикаментозное лечение (Шевченко О П , Мишнев ОД и др , 2005г) На сегодняшний день ЧТКА и стентирование являются общепринятыми стратегиями лечения ИБС

Операция эндогенной реваскуляризации миокарда обеспечивает быстрое исчезновение симптомов и улучшает функциональные возможности у больных и, как следствие, повышение качества жизни Быстрое получение эффекта у пациентов после операции не ведет к повышению их заинтересованности в снижении таких факторов риска, как курение, психологический стресс, а также возобновление трудовой деятельности (Тишг Б с соавт, 2004г) Несмотря на улучшение соматического состояния, после операций эндогенной реваскуляризации миокарда (повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение или уменьшение частоты приступов стенокардии), около 50% больных, работавших до операции, не возвращаются к трудовой деятельности, что, как правило, связано с изменениями психологического статуса больных и наличием социальных проблем (Зайцев В П , Айвазян Т А , 1990)

Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле этого слова радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов (Тарасов НИ, Тепляков АТ и др , 2001) Практически половина пациентов, вскоре после этого, сталкиваются с возобновлением приступов стенокардии, уменьшением функциональных возможностей и с появлением психологических расстройств (Тишг О с соавт, 2004г) В связи с этим, очень актуален вопрос психологической реабилитации этой категории пациентов В доступной литературе не выявлено исследований, оценивающих влияние методов психологической коррекции на качество жизни и психологический статус данной группы больных

Цель исследования

Оптимизировать восстановительное лечение в «школе коронарного больного» у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда

Задачи исследования

1 Изучить особенности психологического статуса больных с острым коронарным синдромом, перенесших операции по эндогенной реваскуляризации миокарда

2 Выявить факторы, влияющие на снижение качества жизни у больных с острым коронарным синдромом, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда

3 Изучить динамику психологического статуса и клинико-лабораторных показателей больных в зависимости от обучения в «школе коронарного больного»

4 Разработать методические рекомендации «Психологические особенности больных с острым коронарным синдромом, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда»

Научная новизна

Впервые в проспективном годовом исследовании показаны особенности и динамика психологического, клинико-лабораторного статуса и качества жизни больных с ОКС, перенесших эндогенные кардиоинвазивные вмешательства (ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий), в зависимости от прохождения обучения в «школе коронарного больного» Показано, что обучение в «школе коронарного больного» способствует увеличению приверженности больных к рекомендациям врача по эрадикации факторов риска, улучшению морфологических и гемодинамических показателей сердца, улучшению липидного спектра больных Показана положительная динамика качества жизни и психологического статуса больных,

перенесших кардиоинвазивные вмешательства, после обучения в «школе коронарного больного» Наиболее позитивные результаты психологического тестирования получены через б месяцев после обучения

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют оптимизировать эффект реабилитации больных с ОКС, после проведенных операций по реваскуляризации миокарда На основании полученных данных выявлено, что динамическое наблюдение и консультирование врачом-кардиологом данной группы больных по принципу «индивидуального психологического консультирования» позволяет значительно улучшить психологический профиль больных и увеличить число больных, возобновивших трудовую деятельность после операции Исходя из полученных клинико-психометрических характеристик, обоснована необходимость наиболее адекватного осуществления индивидуализированной психологической реабилитации данной группы больных в рамках комплексных реабилитационных программ

Положения выносимые на защиту

1 Обучение в «школе коронарного больного» способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни больных с ОКС, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда

2 Обучение в «школе коронарного больного» способствует улучшению клинико-лабораторных данных, морфофункциональных и гемодинамических показателей сердца и трудового прогноза у данной группы пациентов

Внедрение результатов исследования

Разработано методическое пособие для врачей-терапевтов, кардиологов по ведению пациентов после эндогенной реваскуляризации миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе

Личное участие соискателя заключается в непосредственном сборе материала для анализа, проведении занятий с больными в «школе коронарного больного», активном динамическом наблюдении пациентов основной группы в течение года, статистической обработке полученных результатов

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на I Сибирском конгрессе «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), II Сибирском конгрессе «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), I съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005), заседании краевого общества терапевтов (2006 г ), на заседании проблемной комиссии (сентябрь 2007 г), на краевой конференции «Современные методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт» (октябрь 2007г ), на VIII Сибирской научно-практической конференции кардиологов (октябрь 2007г) Стендовый доклад представлен по теме диссертации на IX Краевой кардиологической конференции в санатории «Красноярское Загорье» (2004 г)

Публикации

По основным результатам исследования опубликовано 11 научных работ 3 работы в центральной печати, 1 - в журнале перечня ВАК, 7 - в местной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 2 приложения, 38 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, глав «материалы и методы исследования», «результаты собственных исследований», «проспективное наблюдение за больными», «обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций, списка

читературы Библиография включает - 195 литературных источников, в том числе - 81 отечественных и 114 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 82 больных, после операций чрескожной баллонной ангиопластики и/или стентирования В числе обследуемых 14 женщин, 68 мужчин В ходе исследования пациенты были рандомизированы на две группы Основная группа включала 46 человек, средний возраст 51 ± 7,66 лет, прошедших обучение в «школе коронарного больного» Контрольная группа состояла из 35 человек, средний возраст 52,8 ± 7,52 лет, не прошедших обучение в школе коронарного больного Группы были сопоставимы по полу и возрасту

В основной группе было 39 (85%) больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) различной локализации (в т ч 7 больных г повторными инфарктами, 1 больной, перенес 3 ИМ, 1 больной, перенес 4 ИМ), 7 (15%) больных с нестабильной стенокардией В контрольной - 29 (81%) больных перенесших ИМ (в т ч 3 с повторными ИМ), 7 (19%) больных с нестабильной стенокардией Достоверных различий по данным характеристикам между группами не выявлено (р > 0,05)

В обеих группах преимущественным видом оперативного вмешательства было проведение ЧТКА с установкой стента в дилатированную артерию (у 86,96 % больных основной группы и 75,0 % больных контрольной группы) Операция ЧТКА проведена у 10,86 % человек основной группы, и у 16,66 % человек контрольной группы Операция прямого стентирования проведена у 2,18 % больных основной группы и у 8,34 % контрольной группы При этом в основной группе 11 (23,91 %) человек проходили повторное коронарное вмешательство, в контрольной группе соответственно - 5 человек (13,89 %) Достоверных различий по данным характеристикам между группами не выявлено (р > 0,05)

В исследование не включались пациенты с ИБС, не нуждавшиеся в проведении ЧТКА и/или стентирования по результатам КАГ, либо отказавшиеся от предложенного оперативного вмешательства, с тяжелой сопутствующей патологией, в т ч сахарный диабет 1 типа, ХОБЛ, онкологические заболевания и др

Методы исследования

Первичное обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений о профессии, образовании, наследственности, наличии вредных привычек, анамнеза с уточнением срока давности ИБС, количества и сроков перенесенных ИМ, отмечалось наличие, срок давности и характер течения артериальной гипертонии, регистрировался рост и вес, наличие сопутствующей патологии, характер медикаментозного лечения до поступления в стационар, частота контроля уровня артериального давления и липидного профиля пациентом самостоятельно, уровень информированности пациента о ИБС, коронарографии (КАГ), предстоящем оперативном вмешательстве

Проводилось измерение артериального давления, регистрировались результаты электрокардиографии, КАГ и объем последующего оперативного вмешательства Всем пациентам проводился клинический осмотр, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), исследование липидного спектра, психологическое тестирование Исследование липидного обмена у больных ИБС оценивалось по показателям уровня холестерина плазмы (ОХс), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП) и расчета показателя атерогенности (ПА) по общепринятым методикам Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате АЬОКА 4000 с помощью датчика с частотой от 2 до 3,5 МГц с использованием ультразвукового секторального сканирования (В-режим), одномерной ЭхоКГ (М-режим) по общепринятой методике Определялись показатели конечного систолического размера левого желудочка (КСР), конечного диастолического

размера левого желудочка (КДР), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) Расчет конечно-диастолического объема левого желудочка (КДО), конечно-систолического объема левого желудочка (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ) проводился по формулам Ь ТеюЬпоНг (1976) Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле Л В Оеуегеих (1986)

Оценка психологического статуса больных проводилась с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), теста исследования актуального психоэмоционального состояния «Самочувствие Активность Настроение» (САН), теста тревожности Спилбергера-Ханина, личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) Оценка качества жизни (КЖ) проводилась по методике медико-социального анкетирования, разработанной А Г Гладковым в 1981 году

После психологического тестирования больные основной группы прошли обучение в «школе коронарного больного» во время стационарного лечения по поводу реваскуляризации миокарда В течение 12 месяцев проводилось активное динамическое наблюдение за этой группой больных, с осмотрами через 3 и 6, 12 месяцев, во время которых проводились дополнительное тестирование с помощью теста СМОЛ и теста тревожности Спилбергера-Ханина, а также больные получали дополнительную консультацию Была налажена обратная связь с пациентами основной группы, которые могли получить дополнительную консультацию в любое время

Оценка результатов исследования проводилась, согласно общепринятым методам статистического анализа, с использованием подходов описательной статистики Достоверность различий анализировали с помощью

параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни (для количественных признаков), критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера (для качественных признаков) Достоверность коэффициентов

различий принимали при значении р < 0,05 Различия при р > 0,05 считались недостоверными Для вычисления связей между рядами данных проводился корреляционный анализ методом линейных корреляций Пирсона Обработка данных и построение диаграмм осуществлены с помощью программы Excel и статистического пакета «Статистика»

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное проспективное наблюдение за 82 больными ИБС, перенесшими операции по реваскуляризации миокарда, в течение 12 месяцев позволило выявить клинико-психологические особенности больных, прошедших и не прошедших обучение в «школе коронарного больного»

Через год наблюдения был проведен анализ приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций, относительно регулярного контроля АД и приема гипотензивных препаратов, контроля липидного спектра и приема гиполипидемической терапии, отказа от курения, соблюдения диеты и режима адекватной физической активности В результате, было выявлено, что число больных, регулярно контролирующих свое АД, увеличилось в основной группе с 11 до 90%, р < 0,05 , в контрольной группе не изменилось (11%) Число больных, достигших целевого уровня АД, в основной группе возросло с 49 до 97%, р < 0,05, в контрольной группе с 48 до 56% (р < 0,05) Число больных, ежедневно принимающих статины в рекомендованной дозе, в основной группе возросло с 3 до 90% (р < 0,05), в контрольной группе с 23 до 31% Число больных, не контролирующих липидный спектр, снизилось в основной группе с 98 до 5% (р < 0,05), в контрольной группе с 86 до 47% (р < 0,05) Число больных, не соблюдающих антиатеросклеротическую диету, снизилось в основной группе с 85 до 3% ( р < 0,05) и в группе контроля с 64 до 33% (р < 0,05) Число больных, придерживающихся низких физических нагрузок, снизилось в основной группе с 26 до 3% (р < 0,05), а в группе контроля не изменилось (36%)

Из 24% больных основной группы, которые курили на момент исходного опроса, 18% уменьшили количество выкуриваемых сигарет, 3% - делали попытки бросить курить, 1% больных продолжал курить в прежнем объеме Из 31% больных контрольной группы, продолжающих курить на момент исходного опроса, 28% продолжали курить по-прежнему, 3% - уменьшили количество выкуриваемых сигарет

Через 12 месяцев после проведенного обучения в «школе коронарного больного», оценивался липидный спектр обеих групп Выявлено, что у больных основной группы произошло достоверное снижение уровня ОХс (5,44±0,094 против 4,10±0,25 ммоль/л, р < 0,05), ХсЛПНП (3,89±0,094 против 2,23±0,28 ммоль/л, р < 0,05), ПА (4,04±0,42 против 2Д7±0,42 уел ед, р < 0,05) Причем данные показатели были достоверно более низкими, чем у больных контрольной группы (р < 0,01) У больных контрольной группы произошло достоверное снижение только уровня ОХс (5,80±0,136 против 5,04±0,39, р < 0,05)

Выявлена положительная динамика по эхокардиографическим показателям у пациентов основной группы У пациентов основной группы достоверно увеличилась фракция выброса (с 59,59±2,13 до 64,65±2,02%, р < 0,05), уменьшились показатели КСО (с 62,02±7,46 мл до 52,51±5,85 мл, р < 0,05), СДЛА (с 28,31±0,88 до 25,29±1,56 мм ртст, р < 0,01), ТМЖПд (с 1,16±0,46 до 1,10±0,04 см , р < 0,05) и ТЗСЛЖд (с 1,19±0,41 до 1,07±0,07 см, р < 0,01) У пациентов контрольной группы статистически значимой динамики не выявлено

Оценивая динамику ММЛЖ и ИММЛЖ у мужчин основной группы, выявлено снижение с 376,65±27,91 до 326,30±27,11г и с 181,12±13,89 до 156,48±12,39 г/м2 соответственно, однако статистически значимые различия получены только по ИММЛЖ, р < 0,05 У больных контрольной группы достоверных различий между исходными и повторными показателями не получено, р > 0,05.

При изучении особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ в динамике увеличился процент пациентов без ГЛЖ среди мужчин основной группы с

10,8% до 24,4%, за счет снижения процента пациентов с концентрической ГЛЖ (с 21,62 до 13,79%) и с концентрическим ремоделированием ЛЖ (с 8,10 до 3,45%). В контрольной группе наметилась обратная тенденция - снизился процент больных без ГЛЖ (с 27,58 до 14,29%), увеличилось число больных с эксцентрической ГЛЖ (с 58,62 до 71,42%).

Число неработающих в основной группе достоверно сократилось с 23,91% (т.е. пациенты, не работавшие до операции) до 10,53% человек (р < 0,05). В группе контроля до операции не работало 16,67% человек. Через 12 месяцев число неработающих выросло до 22% человек. Структуру неработающих в обеих группах составляли в основном лица, находящиеся на пенсии и на инвалидности, а также лица женского пола.

Через год динамического наблюдения было выявлено, что 28,95% больных основной и 25,0% больных контрольной группы имели нормальные показатели качества жизни, 71,05 % и 75,0% соответственно имели различную степень снижения качества жизни. Однако, в основной группе увеличился процент больных с КЖ в пределах нормы (с 23,91% до 28,95%) и с легким снижением КЖ (с 15,22% до 21,05%) за счет снижения количества больных с умеренным снижением КЖ (с 36,11% до 31,58%) и со значительным снижением КЖ (с 26,08 до 18,42%). В контрольной группе снизился процент больных с КЖ в пределах нормы (с 11% до 9%), с умеренным снижением КЖ (с 36,11% до 33,33%) и, напротив, увеличилось количество больных со значительным снижением КЖ (с 19,44% до 25,0%).

¡| я основная группа, р< 0,05 □ контрольная группа, р> 0,05

Рис. 1. Средние показатели качества жизни у больных основной и контрольной групп за годичный период наблюдения, * - р <0,05.

Средние показатели качества жизни у больных основной и контрольной групп повысились соответственно с -4,32±1,23 до -2,79±0,87 балла (снижение ЮК в легкой степени) и с —4,11±1,65 до -3,50±1,16 балла (снижение КЖ умеренной степени) (рис. 1). Разница между исходными и конечными показателями КЖ основной группы достоверна (р < 0,05), в контрольной группе достоверных различий не выявлено (р > 0,05). Основными причинами снижения качества жизни стали ограничения физической активности, необходимость лечиться, ограничения в занятиях физкультурой и спортом и физических усилий. Однако в основной группе достоверно менее значимыми в снижении качества жизни стали ограничения физической активности, досуга, изменения в половой жизни и понижение в должности. В группе контроля достоверно менее значимым стало только ограничение досуга.

Было выявлено снижение количества больных основной группы с наличием признаков социально-психологической дезадаптации (СПД) (больные, набравшие больше 60 баллов по любой из шкал теста СМОЛ) с 48% до 24% (р < 0,05) больных, причем выраженные признаки СПД (больные, набравшие больше 70 баллов по любой из шкал теста СМОЛ) имели лишь 3% (исходно 11%) больных (рис. 2). В контрольной группе количество больных с признаками СПД снизилось с 50 % до 36 % (р > 0,05), из них выраженные признаки СПД имели 9 % (исходно 10 %) больных (рис. 2).

Рис. 2. Число больных с признаками СПА и СПД у больных групп сравнения за годичный период наблюдения.

Достоверные различия получены при сравнении исходных конечных данных по количеству социально адаптированных и дезадаптированных больных основной группы. Количество социально адаптированных пациентов в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной группе через 12 месяцев, р < 0,05.

Было выявлено, что наиболее положительная динамика по тестированию СМОЛ получена через 6 месяцев после обучения больных. Исходя из чего можно утверждать, что необходимо проводить повторное обучение больных ИБС в «школе коронарного больного» ежегодно. У пациентов основной группы выявлено достоверное снижение по 6 шкале (ригидности) через 6 месяцев исследования по сравнению с исходными данными. Также выявлено достоверные различия по шкалам 6и Р между группами сравнения (через 6 месяцев в основной группе и через 12 месяцев в группе контроля) (рис.3).

Рис.3, Усредненные профили СМОЛ основной группы через 6 месяцев и контрольной группы через 12 месяцев проспективного наблюдения, * - р < 0,05.

Было получено снижение показателей по 1-й, 2-й, 3-й и 7-й шкалам СМОЛ в основной группе, что говорит об улучшении психологического статуса, уменьшении уровня невротизации, тревоги и депрессивных изменений. При этом сохраняющиеся высокие показатели по 9-й шкале СМОЛ, указывают на гипертимные особенности личности, проявляющиеся в повышенной активности, оптимистичности, жизнерадостности, способствуют более благоприятному течению заболеваний, кроме того, наличие гипертимных

особенностей позволяет прогнозировать быстрое восстановление трудоспособности у больных Понижение показателей по 4-й шкале (социальной адаптации) и достоверное снижение по 6 шкале (психологической ригидности) отражают такие особенности личности как способность к длительным целенаправленным усилиям, позволяют прогнозировать приверженность больных к курсу лечения и регулярное выполнение врачебных рекомендаций, повышающее эффективность лечения Ведущими шкалами в основной группе были 1-ая (ипохондрии), 3-ая (демонстративности), 8-ая (аутизма), 9-ая (активности)

В исследовании М М Петровой (2000г), включавшем 402 мужчин, перенесших ИМ, в результате реабилитации основной группы больных с помощью аппарата биологической обратной связи, выявило через 12 месяцев в этой группе снижение профиля СМОЛ по всем шкалам и достоверное снижение по 6 шкале, что объясняется, по мнению автора, уменьшением враждебности этой группы больных

В контрольной группе было получено повышение по 2, 3 шкалам, по остальным шкалам выявлено незначительное понижение Повышение по 2 и 3 шкалам в сочетании с сохраняющимися высокими баллами по 1 шкале свидетельствует о выраженности невротических расстройств и ипохондрических фиксаций Ведущими шкалами были 1 (ипохондрии), 2 (тревоги и депрессии) и 3 (демонстративности), 6 (ригидности), 9 (активности)

Баллы, набранные больными обеих групп, по типам отношения к болезни существенно не изменились за год проспективного наблюдения Наибольшие баллы набраны по гармоническому (21,49±6,86 балла в основной группе и 26,0±7,47 балла в группе сравнения) и эргопатическому (19,16±4,37 и 20,76±4,62 балла соответственно) типам отношения к болезни

При анализе средних баллов, набранных пациентами в ходе тестирования по методике САН, мы получили повышение баллов по всем факторам состояния в основной группе Достоверная статистическая значимость была получена только по фактору активности, р < 0,01 В контрольной группе

баллы практически не изменились по всем факторам состояния, достоверной статистической значимости не выявлено (р > 0,05) (рис. 4).

56

54

52

3 50

148 Д 46

44 42 40

настроение

самочувствие

основная группа

первичное

тестирование

основная группа

повторное

тестирование

контрольная

группа первичное

тестирование

контрольная

группа повторное

тестирование

Рис. 4. Динамика усредненных баллов по тесту САН в основной и контрольной группах в течение года проспективного наблюдения, * - р < 0.01.

В исследовании при первичном тестировании был выявлен большой процент больных с высокими уровнем тревожности по обоим типам тревоги в 1 и 2 группах (по личностной тревоге высокие баллы выявлены у 43% больных в основной группе и 47% больных в контрольной группе, по ситуативному типу тревоги у 61 и 64% больных соответственно). В течение года проспективного наблюдения за больными снизился процент больных с высокими уровнем тревожности по ситуативному типу тревоги в 1 и 2 группах (с 61% до 18% в основной группе, с 64% до 22% в контрольной группе), и одновременно в основной группе вырос процент больных с низкими показателями ситуативной тревоги (прирост с 6 до 38 - 54 - 40% через 3,6 и 12 месяцев соответственно), тогда как в группе контроля увеличилось количество пациентов со средним уровнем ситуативной тревоги (с 28% до 58%). По личностному типу тревоги динамики в обеих группах не выявлено. Отсутствие динамики по уровню личностной тревожности и ее высокие значения в обеих группах может охарактеризовать больных ИБС, как людей с высокой тревожностью, являющейся свойством личности.

В течение года проспективного наблюдения средние значения ситуативной тревоги в основной группе постепенно снижаются (исходные баллы - 42,80±2,48), достигая минимального значения через 6 месяцев

15

(35,0±2,17 балла, р < 0,001), затем несколько повышаются вновь (37,37±2,43 балла, р < 0,01) (см. рис 6).

Рис. 6. Динамика средних значений ситуативной тревоги больных групп сравнения в течение года проспективного наблюдения, * - р < 0,00],** - р < 0,001.

Эту тенденцию можно, вероятно, объяснить тем, что в первой половине года больные наблюдались чаще, вызывались на осмотр каждые 3 месяца активно, во второй половине года больные консультировались только по собственному желанию. У больных контрольной группы отмечена тенденция к снижению ситуативной тревоги (43,44±2,65 до 40,36±2,33 баллов), но достоверной статистической значимости не выявлено. Достоверные различия между группами получены при сравнении ситуативной тревоги основной группы через 3 (р < 0,01) и 6 (р < 0,05) месяцев с ситуативной тревогой контрольной группы, полученной через 12 месяцев. Достоверных различий между группами при сравнении ситуативной тревоги больных через 12 месяцев получено не было.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности психологического статуса больных с ОКС, перенесших операции по эндогенной реваскуляризации миокарда: высокие значения по уровню личностной тревоги, характеризующие больных, как людей с высокой тревожностью, являющейся свойством

16

личности, повышение по 1 (ипохондрии), 3 (демонстративности), 6 (ригидности), 8 (аутизма), 9 (активности) шкалам, что свидетельствует о выраженности признаков тревоги, депрессии, невротизации, повышение по 9 шкале указывает о повышенной активности, что позволяет прогнозировать быстрое восстановление трудоспособности у больных

2 Основные причины снижения качества жизни у больных основной и контрольной групп ограничение физической активности, необходимость лечиться, ограничение физических усилий За год динамического наблюдения в основной группе повысилось качество жизни больных по сравнению с группой контроля (с -4,32±1,23 до -2,79±0,87 балла в основной группе, с -4Д1±1,65 до -3,50±1,16 балла в контрольной группе)

3 Выявлено снижение количества социально дезадаптированных лиц в основной группе за год проспективного наблюдения У больных основной группы по тесту СМОЛ получено снижение по 6 шкале, что отражает такие особенности личности, как способность к длительным целенаправленным усилиям, позволяет прогнозировать приверженность больных к курсу лечения и регулярное выполнение врачебных рекомендаций, повышающее эффективность лечения

4 Больные, прошедшие обучение, характеризуются повышением активности по тесту САН, снижением уровня ситуативной тревоги по сравнению с пациентами контрольной группы

5 Обучение в «школе коронарного больного» позволяет добиться приверженности больных к рекомендациям врача по эрадикации факторов риска Число больных, ежедневно принимающих статины в рекомендованной дозе, увеличилось на 87% (против 8%), что привело к снижению уровня ОХс (с 5,44±0,094 до 4,10±0,25 ммоль/л), ХсЛПНП (с 3,89±0,094 до 2,23±0,28 ммоль/л), ПА (с 4,04±0,42 до 2,17±0,42 уел ед ), в то время как у больных контрольной группы отмечено снижение только уровня ОХс (с 5,80±0,136 до 5,04±0,39 ммоль/л)

6 Число больных основной группы, регулярно контролирующих свое АД, увеличилось в основной группе на 79% (не изменилось в контрольной группе), принимающих адекватную гипотензивную терапию, на 48% (против 8%), что привело к улучшению морфофункциональных показателей сердца увеличению ФВ (с 59,59±2,13 до 64,65±2,02%), уменьшению КСО (с 28,31±0,88 до 25,29±1,56 мм ртст) СДЛА (с 28,31±0,88 до 25,29±1,56 мм ртст) ТМЖПд (с 1,16±0,46 до 1,10±0,04см) ТЗСЛЖ (1,19±0,41 до 1,07±0,07см) ИММЛЖ (181,12±13,89 до 156,48±12,39 г/м2), а также улучшению трудового прогноза (число неработающих сократилось в основной группе с 23,91% до 10,53%) В контрольной группе изменения данных показателей не отмечено

Практические рекомендации.

1 На первичном этапе обучения больных с ОКС, перенесших операции по эндогенной реваскуляризации миокарда, в «школе коронарного больного» целесообразно применение тестов СМОЛ, КЖ, ЛОБИ, САН, теста тревожности Спилбергера-Ханина для выявления психологического статуса и качества жизни больного

2 Целесообразно рекомендовать введение в штат «школы коронарного больного» психолога или психотерапевта для психологической помощи больным, нуждающимся в коррекции психологического статуса, а, следовательно, оптимизации результатов работы школы

3 Для достижения долговременных результатов обучения больных, необходимо ежегодно повторять обучение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белова, Е О Роль психотерапевтической помощи при реабилитации больных острым инфарктом миокарда / Е О Белова, Т С Сенашова, Н М Потылицына // Материалы I Сибирского конгресса «Человек и Лекарство» - Красноярск, 2003 - С 87-88

2 Белова, Е О Влияние феварина на психосоматический статус больных с острыми формами ишемической болезни сердца / Е.О Белова, Т.С Сенашова, И С Нечипуренко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Томск, 2004 - С 55-56

3 Белова, Е О Первый опыт работы школы «коронарного больного» в г Красноярске / Е О Белова, Т С Сенашова, Н М Потылицына // Сборник научно-исследовательских работ, посвященный 85-летию Почетного профессора Красноярской государственной медицинской академии, профессора Опалевой-Стеганцевой В А - Красноярск, 2004 - С 15

4 Петрова, М М. Влияние кардиохирургического вмешательства на качество жизни больных ишемической болезнью сердца/ М М Петрова, Е О Белова, Т С Сенашова // Материалы II Сибирского конгресса «Человек и Лекарство» - Красноярск, 2004 - С 201-203

5 Петрова, М М Качество жизни больных ишемической болезнью сердца после кардиоинвазивного вмешательства /ММ Петрова, Е О Карпухина, ТС Сенашова, НМ Потылицына // Материалы I съезда кардиологов сибирского федерального округа - Томск, 2005 - С 168 - 169

6 Карпухина, Е О Повышение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца/ Е О Карпухина, Т С Сенашова, Н М Потылицына // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) - 2005 - Т4, №4 -С 153

7 Особенности реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда с последующим кардиоинвазивным вмешательством /ММ

Петрова, Е О Карпухина, Н М Потылицына, Т С Ключанцева // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» -Кызыл, 2005 - С 75-80

8 Ключанцева, Т С Психологический статус больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования /ТС Ключанцева //Сибирский медицинский экспресс -2006 -№2(9) - С 32-35

9 Ключанцева, Т С Особенности психологического профиля больных ишемической болезнью сердца, перенесших оперативные вмешательства на сердце /ТС Ключанцева // Журн первая краевая - 2006 - №27 - С 19 -22

10 Ключанцева, Т С Исследование качества жизни больных ИБС после операций по реваскуляризации миокарда / ТС, Ключанцева // Сибирский медицинский экспресс -2007 -№1(12) - С 17-18

11 Ключанцева, Т С Изучение качества жизни больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции по реваскуляризации миокарда / Т С Ключанцева // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования» - 2007 - №6 [http //www science-education ru/download/2007/06/2007_06_07 pdf]

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронарная ангиография

КДО - конечный диастолический объем

КЖ- качество жизни

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОХс - общий холестерин

ПА - показатель атерогенности

САН - самочувствие, активность, настроение

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

СПА — социально-психологическая адаптация

СПД - социально-психологическая дезадаптация

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХсЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХсЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭхоКГ - эхокардиография

Лицензия ПЯД№40-12 от 17 12 1999г Сдано в печать 11 10 07 г Формат 60x84 1/8 Бумага офсетная №1 Печать офсетная Объем 1.375 физ печ л Заказ № 1021 Тираж 100 экз 660049, г Красноярск ул Вейнбаума, 26 ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность, проблемы:,

Ишемическая болезнь сердца; (ИБС) и инфаркт, миокарда (ИМ) продолжают оставаться*;основной! причиной смертности и инвалидности лиц трудоспособного возраста (Шпак JTL В., 1990)? В связи; с этим вопросы реабилитации больных после ИМ и вторичной профилактики; ИБС воз всем мире входят в число наиболее важных кардиологических проблем; имеющих не только медицинское,. но« и социальное, значение. Ухудшение экономических условий: в России: привело к значительному сокращению коечного фонда! реабилитационных отделений санаториев и стационарных коек кардиологических клиник. В настоящее? время в совершенно иных экономических условиях многие достижения; в том/ числе: социального? характера, в*медицине потеряли»свое значение и даже стали: невозможными; (Аронов Д: М., 1998). Вместе с тем, социально-экономический ущерб, наносимый; ИБС, остается? весьма, высоким: Это диктует необходимость разработки новых рациональных программ восстановительного лечения; способствующих повышению эффективности: реабилитации больных ИМ. Внедрение: современных методов прогнозирования; основанных нановейших достижениях кардиологии; дает возможность распределения больных нас группы в зависимости от особенностей- патогенеза: и клинического течения-коронарной-недостаточности: Это позволяет индивидуализировать, объем специфические- виды лечения; включая? ангиологическое (коронарную ангиопластику) и хирургическое (коронарное шунтирование)' ( Тепляков А. Т., 1994).

Хирургическая реваскуляризация миокарда находит все большее применение: при лечении больных с ИБС. В настоящее время наибольшее распространение получили три метода реваскуляризации? миокарда;, это -аортокоронарное шунтирование (AKIII), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и; стентирование. Проведенные исследования! убедительно доказывают, что при- наличии- соответствующих показаний данные методы, лечения превосходят медикаментозное лечение (Шевченко 0.! П;, Мишнёв О: Д1 и др:, 2005г). На сегодняшний день ЧТКА и стентирование являются общепринятыми стратегиями лечения?ИБС.

Операция эндогенной реваскуляризации миокарда обеспечивает быстрое исчезновение симптомов и улучшает функциональные возможности у больных и, как следствие, повышение качества жизни. Быстрое: получение эффекта у пациентов, после: операции не ведет к повышению их заинтересованности в снижении таких факторов риска; как. курение, психологический? стресс,, а также возобновление трудовой* деятельности (Tuniz D; et all, 2004г). Несмотря на улучшение соматического состояния; после операций? эндогенной* реваскуляризации? миокарда (повышение толерантности к физической^ нагрузке, исчезновение или уменьшение частоты, приступов; стенокардии), около/ 50% больных, работавших до операции; не возвращаются; к трудовой; деятельности, что, как правило, связано; с изменениями психологического статуса- больных и наличием социальных проблем (Зайцев В. II., Айвазян Т. Д., 1990):

Оперативное лечение ИБС не является: в полном смысле этого- слова радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса; продолжает прогрессировать, вовлекая новые- участки сосудистого русла, и: увеличивая^ стенозирование; ранее пораженных сосудов; (Тарасов Н. И., Тепляков» А. Т. и др., 2001). Практически половина пациентов, вскоре после этого, сталкиваются с возобновлением- приступов, стенокардии, уменьшением функциональных возможностей и с появлением психологических расстройств (Tuniz D. et ah, 2004г). В связи с этим, очень актуален вопрос психологической реабилитации: этой категории пациентов. В доступной литературе не выявлено исследований, оценивающих влияние методов психологической? коррекции на качество жизни и психологический статус данной группы больных.

Цель исследования.

Оптимизировать восстановительное лечение в «школе коронарного больного» у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности психологического статуса больных с острым коронарным синдромом; перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда.

2. Выявить факторы, влияющие на снижение качества жизни у больных с острым коронарным синдромом, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда.

3. Изучить динамику психологического статуса и клинико-лабораторных показателей больных в зависимости от обучения в «школе коронарного больного».

4. Разработать методические рекомендации «Психологические особенности больных с острым коронарным синдромом, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда».

Научная новизна.

Впервые в проспективном годовом исследовании показаны особенности и динамика психологического, клинико-лабораторного статуса и качества жизни больных с ОКС, перенесших эндогенные кардиоинвазивные вмешательства (ангиопластику и/или стентирование коронарных артерий), в зависимости от прохождения обучения в «школе коронарного больного». Показано, что обучение в «школе коронарного больного» способствует увеличению приверженности больных к рекомендациям врача по эрадикации факторов риска, улучшению морфологических и гемодинамических показателей сердца, улучшению липидного спектра больных. Показана положительная динамика качества жизни и психологического статуса больных, перенесших кардиоинвазивные вмешательства, после обучения в «школе коронарного больного». Наиболее позитивные результаты психологического тестирования получены через 6 месяцев после обучения.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют оптимизировать эффект реабилитации больных с ОКС, после проведенных операций по реваскуляризации миокарда. На основании полученных данных выявлено, что динамическое наблюдение и консультирование врачом-кардиологом данной группы больных по принципу «индивидуального психологического консультирования» позволяет значительно улучшить психологический профиль больных и увеличить число больных, возобновивших трудовую деятельность после операции.

Положения выносимые на защиту.

1. Обучение в «школе коронарного больного» способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни больных с ОКС, перенесших операцию по эндогенной реваскуляризации миокарда.

2. Обучение в «школе коронарного больного» способствует улучшению клинико-лабораторных данных, морфофункциональных и гемодинамических показателей сердца и трудового прогноза у данной группы пациентов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику кардиологического отделения краевой клинической больницы.

Разработаны методические рекомендации для врачей-терапевтов, кардиологов по ведению пациентов после эндогенной реваскуляризации миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Личное участие соискателя заключается в непосредственном сборе материала для анализа, проведении занятий с больными в «школе коронарного больного», активном динамическом наблюдении пациентов основной группы в течение года, статистической обработке полученных результатов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на I Сибирском конгрессе «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), II Сибирском конгрессе «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), I съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005), заседании краевого общества терапевтов (2006 г.), на заседании проблемной комиссии (сентябрь 2007 г.), на краевой конференции «Современные методы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт» (октябрь 2007г.), на VIII Сибирской научно-практической конференции кардиологов (октябрь 2007г.). Стендовый доклад представлен по теме диссертации на IX Краевой кардиологической конференции в санатории «Красноярское Загорье» (2004 г.) Публикации.

По основным результатам исследования опубликовано 12 научных работ: 3 работы в центральной печати, 1 — в журнале перечня ВАК, 8 — в местной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 2 приложения, 38 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, глав «материалы и методы исследования», «результаты собственных исследований», «проспективное наблюдение за больными», «обсуждение результатов исследования», выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает — 195 литературных источников, в том числе — 81 отечественных и 114 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности психологического статуса больных с ОКС, перенесших операции по эндогенной реваскуляризации миокарда: высокие значения по уровню личностной тревоги, характеризующие больных, как людей с высокой тревожностью, являющейся свойством личности; повышение по 1 (ипохондрии), 3 (демонстративности), 6 (ригидности), 8 (аутизма), 9 (активности) шкалам, что свидетельствует о выраженности признаков тревоги, депрессии, невротизации; повышение по 9 шкале указывает о повышенной активности, что позволяет прогнозировать быстрое восстановление трудоспособности у больных.

2. Основные причины снижения качества жизни у больных основной и контрольной групп: ограничение физической активности, необходимость лечиться, ограничение физических усилий. За год динамического наблюдения в основной группе повысилось качество жизни больных по сравнению с группой контроля (с -4,32±0,63 до — 2,79±0,44 балла в основной группе, с -4,11±0,84 до -3,50±0,59 балла в контрольной группе).

3. Выявлено снижение количества социально дезадаптированных лиц в основной группе за год проспективного наблюдения. У больных основной группы по тесту СМОЛ получено снижение по 6 шкале, что отражает такие особенности личности, как способность к длительным целенаправленным усилиям, позволяет прогнозировать приверженность больных к курсу лечения и регулярное выполнение врачебных рекомендаций, повышающее эффективность лечения.

4. Больные, прошедшие обучение, характеризуются повышением! активности по тесту САН, снижением уровня ситуативной тревоги по сравнению с пациентами контрольной группы.

5. Обучение в «школе коронарного больного» позволяет добиться приверженности больных к рекомендациям врача по эрадикации факторов риска. Число больных, ежедневно принимающих статины в рекомендованной дозе, увеличилось на 87% (против 8%), что привело к снижению уровня ОХс (с 5,44±0,05 до 4,10±0,13 ммоль/л), ХсЛПНП (с 3,89±0,05 до 2,23±0,14 ммоль/л), ПА (с 4,04±0,21 до 2,17±0,21 усл.ед.), в то время как у больных контрольной' группы отмечено снижение только уровня ОХс (с 5,80±0,07 до 5,04±0,20 ммоль/л).

6. Число больных основной группы, регулярно контролирующих свое АД, увеличилось в основной группе на 79% (не изменилось в контрольной группе), принимающих адекватную гипотензивную терапию, на 48% (против 8%), что привело к улучшению морфофункциональных показателей сердца: увеличению ФВ (с 59,59±1,09 до 64,65±1,03%), уменьшению КСО (с 62,02±3,81 до 52,51±2,98 мм рт.ст.) СДЛА (с 28,31±0,45 до 25,29±0,80 мм рт.ст.) ТМЖПд (с 1,16±0,23 до 1,10±0,02см) ТЗСЛЖ (1,19±0,21 до 1,07±0,04см) ИММЛЖ (181,12±6,90 до 156,48±5,46 г/м2), а также улучшению трудового прогноза (число неработающих сократилось в основной группе с 23,91% до 10,53%). В контрольной группе изменения данных показателей не отмечено.

Практические рекомендации.

1. На первичном этапе обучения больных с ОКС, перенесших операции по эндогенной реваскуляризации миокарда, в «школе коронарного больного» целесообразно применение тестов СМОЛ, КЖ, ЛОБИ, САН, теста тревожности Спилбергера-Ханина для выявления психологического статуса и качества жизни больного.

2. Целесообразно рекомендовать введение в штат «школы коронарного больного» психолога или психотерапевта для психологической помощи больным, нуждающимся в коррекции психологического статуса, а, следовательно, оптимизации результатов работы школы.

3. Для достижения долговременных результатов обучения больных, необходимо ежегодно повторять обучение.