Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Оптимизация восстановительного лечения больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и диеты с натуральным подсластителем стевии

На прав к рукописи

НИКИТИН ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ И ДИЕТЫ С НАТУРАЛЬНЫМ ПОДСЛАСТИТЕЛЕМ СТЕВИИ

14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск-2013

6 МАЙ Ш

005059071

005059071

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГЪУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ботвинева Любовь Алексеевна

Официальные оппонеты:

Меркулова Галина Алексеевна, доктор медицинских наук, зав. научным отделом восстановительной гастроэнтерологии филиала Желез-новодская клиника ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» Мосиянц Людмила Михайловна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением Пансионата санаторного типа «Факел» ОАО Газпром (г. Кисловодск)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» (г.Томск).

Защита диссертации состоится « » 2013 года

в часов на заседании диссертационного Совета

Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: 357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ГЛЮТ4 - транспортер глюкозы

ГИ - гиперинсулинемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста - 1

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

МС - метаболический синдром

МДА — малоновый диальдегид

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОХС - общий холестерин

ОТ - окружность талии

ОБ - окружность бедер

СЖК - свободные жирные кислоты

СТТГ - стандартный тест толерантности к глюкозе

СНС - симпатическая нервная система

САД - систолическое артериальное давление

СТГ - соматотропный гормон

СД2 - сахарный диабет 2 типа

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХС ЛГТВП - холестерин липопротеидов высокой плотности НОМА - III - индекс инсулинорезистентности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром как «пандемию 21 века». По литературным данным MC определяется у 20-40% лиц среднего и старшего возраста и является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений углеводного обмена и других патологий. Это существенно влияет на качество и продолжительность жизни взрослого населения в индустриально развитых странах (М.Н. Мамедов, 2005; Н.Е. Resnick et. al., 2003; M.I. Schmidt et.al., 2005; G. Mancia et. al., 2007).

Важна ранняя диагностика MC, так как многие изменения внутренних органов, возникающие при его развитии, являются обратимыми и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных проявлений MC. Основой лечения MC являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности, то есть формирование здорового образа жизни. Значительная роль в реализации этих направлений принадлежит курортной терапии, при которой используется лечебное действие природных физических факторов, в частности, питьевых минеральных вод, заключающееся в активирующем их влиянии на восстановительные и компенсаторно-приспособительные процессы организма (И.Д. Френкель, С.Б. Першин, 1996; Г.М. Крашеница с соавт., 1996; Н.Д. Полушина с соавт., 1997; Д.А. Еделев с соавт., 2007; А.Н. Елизаров с соавт., 2008).

В комплексном лечении больных метаболическим синдромом большую роль играет диетотерапия, способствующая снижению массы тела и нормализации метаболических нарушений, характерных для этой патологии (Г.М. Угланова, 1992; С.А. Бутрова, 1997; S.M. Haffneretal, 1998; S.M. Grundy, 1998).

Определенный интерес представляет изучение эффективности курортного лечения больных метаболическим синдромом с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа и умеренно низкокалорийной диеты с использованием вместо сахарозы подсластителя - растения стевии. В литературе широко освещаются различные положительные свойства стевии и ее препаратов, которые касаются массы тела, липидного, углеводного обмена, снижения инсулинорезистентности, повышения иммунитета, улучшения реологических свойств крови (И.Ю. Ситничук с соавт., 2002; В. Озерова, 2005; И. Ярмолюк, Е.В. Белоус, 1990). Все свойства стевии с успехом могут использоваться при МС.

Цель исследования. Научное обоснование сочетанного применения питьевых минеральных вод и диеты с использованием подсластителя стевии в комплексном курортном лечении больных метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Дать оценку антропометрическим, клинико-метабо-лическим, гормональным показателям, состояния углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентности, уровня артериального давления у больных МС.

2. Провести анализ регуляции гликемии и инсулинемии у больных МС в процессе стандартного теста толерантности к глюкозе. Оценить СТТГ у больных МС с НТГ и без нее.

3. Провести оценку клинической эффективности применения лечебных комплексов, включающих питьевое лечение и умеренно низкокалорийную диету с применением сахарозы и стевии в качестве подсластителя на динамику антропометрических показателей, массу тела, уровень инсулина, выраженность инсулинорезистентности по индексу НОМА-Ж, показатели углеводного и липидного обмена, перекисного окисления липи-дов, артериального давления.

4. Оценить устойчивость лечебного эффекта изученных комплексов по данным отдаленных результатов.

5. На основе сравнительного анализа клинической эффективности применения изученных комплексов и катамнести-ческих данных разработать дифференцированные показания к их использованию.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование целесообразности применения в комплексном курортном лечении больных метаболическим синдромом питьевых минеральных вод ессентукского типа в сочетании с диетой с использованием подсластителя стевии, исследовано их действие на антропометрические показатели, массу тела, уровень инсулина и глюкозы в условиях стандартного теста толерантности к глюкозе, углеводный и липидный обмен, выраженность инсулиноре-зистентности по индексу НОМА- Ж, уровень АД.

Установлено положительное влияние применения диеты с использованием стевии и минеральных вод на все изученные показатели. В работе показано преимущество комплексной терапии в сравнении с обычной диетой. Получена высокая клиническая эффективность предложенного метода лечения и стойкость положительного результата в отдаленный период.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработана и предложена новая методика лечения больных метаболическим синдромом с применением питьевых минеральных вод Ессентуки № 4 и диеты с использованием подсластителя стевии. Данный метод позволяет расширить возможности немедикаментозного лечения больных с МС. Предложенный метод может быть рекомендован к применению, как в санаториях, так и во внекурортных условиях для достижения более высоких результатов лечения и их поддержания в отдаленный период.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказана целесообразность и эффективность применения в диете стевии в качестве подсластителя у больных метаболическим синдромом при комплексном курортном лечении.

2. Диета с применением стевии и минеральная вода Ессентуки № 4 способствуют достоверному улучшению антропо-

метрических показателей, снижению массы тела, уровня инсулина, выраженности инсулинорезистентности по индексу НОМА- Ж, нормализации и улучшению показателей углеводного, липидного обмена, перекисного окисления липидов, артериального давления.

3. По непосредственным и отдаленным результатам лечения комплексное применение минеральной воды Ессентуки № 4 и диеты с использованием подсластителя стевии оказалось более эффективным в сравнении с обычной диетой, где применялась сахароза.

Апробация работы. Материалы исследований доложены в ГНИИК г. Пятигорск (2010). Фрагменты работы доложены на Международном конгрессе «Здравница 2003 и 2006»; международном конгрессе «Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно- рекреационного региона, Кисловодск, 2003; на научно-практической конференции «Отраслевые здравницы КМВ - трудящимся Минатома РФ» Ессентуки, 2003; на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий Южное взморье», Сочи, 2004; научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», Лермонтов, 2004; на юбилейной научно-практической конференции санатория Ессентуки ФСБ России «Проблемы современного медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний», 2006, на 10-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием, 2012.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы эндокринологического отделения Ессентукской клиники ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агенства», санатория ОАО «Санаторий «Жемчужина Кавказа» г.Ессентуки.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано научных работ 9, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего источников 182 (отечественных и иностранных), иллюстрирована 31 табл. и 5 рис.

Методы исследования. Обследованы 110 больных с абдоминальным ожирением у которых был диагностирован метаболический синдром по классификации экспертов ВНОК (2009). Алгоритм компонентов МС включал: артериальную ги-пертензию, дислипидемию, нарушенную толерантность к глюкозе.

Все пациенты детально обследовались клиническими и лабораторными методами. Индекс массы тела (ИМТ) определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998), как отношение массы тела в килограммах и квадрата роста в сантиметрах. Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между нижним краем 12- го ребра и верхним передним краем подвздошной кости, окружность бе-дер(ОБ) на уровне больших вертелов бедренных костей. Абдоминальное ожирение диагностировалось при ОТ >80 у женщин и > 94 см у мужчин. Артериальная гипертония (АГ) определялась по критериям рекомендаций ВНОК (2009) по диагностике и лечению метаболического синдрома. Для анализа использовались показатели систолического АД (САД), и диастолического АД (ДАД). Обследование включало офисное измерение АД на правой руке по методу Короткова в положении больного сидя дважды с интервалом в 5 минут утром в одно и то же время. Уровень глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом (нормальные значения 3,3-5,5 ммоль/л). Нарушение толерантности к глюкозе при исследовании гликемической кривой после стандартной нагрузки глюкозой - 75 г в течение 120 минут. Результаты глюкозотолерантного теста оценивали по критериям рекомендованным экспертами ВОЗ (1998). Нарушением толерантности к глюкозе считали повышение уровня гликемии через 2 часа после нагрузки в пределах 7,8-11,1 ммоль/л, при

исходном уровне глюкозы натощак в пределах 5,5-6,1 ммоль/л. Тест считали отрицательным, если через 2 часа после нагрузки уровень глюкозы не превышал 7,8 ммоль/л. Уровень инсулина определялся иммуноферментным методом промышленными наборами реактивов отечественного производства. Кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12-14 часового голодания, центрифугировали при 2000 об/мин в течение 30 минут. Соблюдались все рекомендованные условия взятия крови и сохранения плазмы. Для оценки чувствительности к инсулину определяли индекс инсулинорезистентности (ИР) по методу НОМА (Homeostasis Model Assessment), используя следующую формулу: ИР-НОМ А = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мк Ед/мл) / 22,5. Значение больше 2,27 расценивали как ИР (J. Hoskeretal., 1985).

Состояние липидного профиля оценивали определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) с помощью биохимического анализатора БИОМ-01. Индекс атерогенности рассчитывали по А.Н. Климову (КА = общий ХС - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП). Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле Фридвальда ОХС- (ХС ЛПВП + 1/5 ТГ). Определяли содержание свободных жирных кислот (СЖК) по методу Баретто и Мано. Для оценки состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови больных выявляли уровень малонового диальдегида (МДА) (Ю.А. Владимиров, 1972). Стандартизацию и контроль качества анализа липидов проводили в соответствии с требованиями Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. Гиперхолестеринемию констатировали при уровне ОХС > 5,2 ммоль/л, гипертриглицеридемию >1,7 ммоль/л, считали патологическими показатели ХС ЛПОНП > 0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП > 3,0, снижение уровня ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин.

Методика лечения. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п.4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500Л4. 0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации и включало следующие компоненты: санаторно - курортный режим в зависимости от состояния больного, тяжести сопутствующих заболеваний, гипокалорийную диету (1600-1700 ккал/сут) с ограничением приема жиров животного происхождения до 10% от общего количества жира (25-30% от суточной нормы калорий), заменой легко усвояемых углеводов продуктами стевии, с высоким содержанием клетчатки. При наличии показаний пациенты принимали гипотензивные препараты. Назначались дозированные прогулки и лечебная гимнастика с соответствующими индивидуальными статическими и динамическими нагрузками, прием внутрь углекислогидрокарбонатной хлоридно - натриевой воды Ессентуки № 4 в дозе 3-4 мл на 1 кг м.т., три раза в день, за 15-30 минут до еды, ванны из хлоридно-сульфатно-гидрокарбо-натной натриевой воды с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО2 - 615 мг/л, температурой 35-36°С, продолжительностью 12-15 минут, на курс 10 процедур. Указанный комплекс был исследовательским - I группа (60 человек). Для сравнения применялся аналогичный лечебный комплекс (50 человек - II группа) в котором в диете продукты стевии как заменителя легко усвояемых углеводов не применялись и в приготовлении пищи использовалась сахароза.

Учет отдаленных результатов восстановительного лечения больных метаболическим синдромом. Изучение отдаленных результатов проводилось анкетным методом через 12-14 месяцев после курортного лечения. Анкеты рассылались не только пациентам, но и их лечащим врачам, которые более объективно оценивали состояние больных. Полученные анкетные данные сопоставлялись с результатами первичного обследования больных на курорте, что позволило оценить роль курортного лечения у данной категории больных.

Критерии эффективности лечения. Оценка эффективности восстановительного лечения проводилась комплексно с учетом всех клинико-лабораторных показателей. «Значительное улучшение» означало полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков; «улучшение» - благоприятную динамику большинства показателей; «без перемен» - отсутствие достоверных положительных сдвигов в исследованных показателях.

Методика статистического исследования. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием програмного комплекса «Statistica 6.0». Оценивалось среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (о), ошибка среднего (ш). Достоверность различий (р) определяли по критериям Стьюден-та, Фишера.

Полученные результаты. Среди обследованных мужчин было 40 (36,4%), женщин 70 (63,6%). 107 (97,3%) больных были в возрасте от 30 до 60 лет, 2,7% - моложе 30 лет. Длительность заболевания более 10 лет определена у 78,2% больных, у остальных (24-21,8%) она была менее 10 лет. Средний возраст по всей группе составил 48,9±1,28 лет, средний рост -164,5±1,34 см, средний ИМТ - был в пределах 35,5±0,84. ОТ -составила 104,7±1,94 см, ОБ - 117,7±1,85 см, отношение ОТ/ ОБ- 0,89 ± 0,011. Ожирение I ст. [по классификации ВОЗ (1997)] диагностировалось у 66 (65,2%) пациентов, II ст. - у 38 (34,4%) и III ст. у 6 (5,4%).

Из предполагаемых причин развития ожирения у 60 (54,5%>) пациентов удалось проследить генетическую предрасположенность, у 78,2%- отмечены особенности питания (переедание, вечерняя, ночная еда, прием пищи менее трех раз в сутки и др.), гиподинамия (70,9%). У трети женщин ожирение прогрессировало после беременности, наступления менопаузы. У большинства больных отмечено сочетание различных факторов (88,9%).

Клиническая симптоматика у больных метаболическим синдромом определялась степенью ожирения, а также наличием

тех или иных осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее часто пациенты отмечали наличие избыточной массы тела и неудовлетворенность внешним видом (82,7%), одышку при физической нагрузке (73,6%), повышенную утомляемость, снижение работоспособности (71,8%; 77,2%), нарушение сна (66,4%), аппетита (62,7%), сонливость (41,8%), нарушение менструальной функции (27,3%), гирсутизм (7,3%), боли в суставах (26,4%), симптомы повышения АД (38,2%). У 48,2% отмечались нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы в виде изменений ЭКГ. Более чем у трети пациентов (41,8%) диагностировались заболевания желчного пузыря в виде хронического холецистита и жировой дистрофии печени. Артериальная гипертензия выявлена у 74 (67,3%) больных. Дислипидемия отмечена у 68 (61,8%>) больных, нарушение толерантности к глюкозе у 49 (44,5%) пациентов.

Результаты лечения. Курортное лечение с применением питьевых минеральных вод и умеренно низкокалорийной диеты оказывало положительное влияние на течение метаболического синдрома, обменные процессы, углеводный обмен, функциональное состояние сердечно- сосудистой системы.

Такие жалобы как одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, низкая трудоспособность, сонливость уменьшались или исчезали у 93,8 - 79,2% больных. Более чем у двух третей пациентов отмечалось улучшение сна, настроения, нормализация аппетита. Благоприятные изменения к концу курортного лечения наблюдались в антропометрических показателях, массе тела. Масса тела снизилась по всей группе с 96,4±1,22 до 92,1±1,18 кг; соответственно ИМТ с 35,5±0,84 до 34,21±0,79, ОТ со 104,7±1,94 до 99,1±1,85 см; ОТ/ОБ с 0,89±0,011 до 0,84±0,009. Эти показатели были достигнуты благодаря снижению калорийности и качественного состава (в отношении жиров) применяемой диеты; питьевому лечению, повышению двигательной активности в процессе курортного лечения.

После проведенного лечения благоприятными были изменения сердечно - сосудистой системы. Исчезновение болей в области сердца установлены у 32 из 38 (84,2%) больных, у 72 из 81 (88,9%) пациентов к концу лечения исчезла одышка, у 95,2% - отмечена нормализация повышенного АД, у 73,5% -наблюдалось улучшение первоначально нарушенных ЭКГ- признаков, характеризующих процессы реполяризации в миокарде. Такими же благоприятными были изменения пищеварительной системы. Это касалось как симптоматики, так и данных объективного обследования (нарушения деятельности кишечника, болезненность при пальпации в правом подреберье, нормализация или уменьшение размеров печени и др.)

В динамике курортной терапии наблюдались выраженные положительные изменения нарушенного липидного обмена у больных метаболическим синдромом. К концу лечения наблюдалось достоверное снижение общего холестерина с 6,27±0,21 до 5,4±0,19 ммоль/л (р<0,001), триглицеридов с 2,87±0,29 до 2,1±0,24 ммоль/ л (р<0,05), ХС ЛПНП с 3,82±0,15 до 2,8±0,14 ммоль/л (р<0,001), НЭЖК с 1,37±0,02 до 1,21±0,0016 ммоль/л (р<0,001), КА с 4,5±0,31 до 3,49±0,29 (р<0,05) и повышение ЛПВП с 1,11±0,0025 до 1,24±0,0029 ммоль/л (р<0,001). В результате курортного лечения уровень МДА у больных метаболическим синдромом существенно снижался с 2,18±0,06 до 1,73±0,04 ммоль/л (р<0,001).

Показатели углеводного обмена имели выраженную положительную динамику в процессе курортного лечения. Средний уровень глюкозы натощак снизился с 5,58±0,14 до 4,61±0,12 ммоль/л (р<0,001), соответственно снижался и базаль-ный уровень инсулина с 19,5±2,7 до 14,2±1,94 мкЕД/мл, а индекс НОМА- Ж составил к концу лечения 2,87±0,18 и снизился в сравнении с исходным на 40,6% (р<0,001). В результате лечения у большинства больных отмечено улучшение (45,5%) и значительное улучшение (36,4%). Незначительный эффект установлен у 10,9% и без улучшения выписано 8 (8,2%) пациентов.

Наряду с изучением общей эффективности курортной терапии больных с метаболическим синдромом, нами проведены исследования по выяснению сравнительного влияния двух лечебных комплексов, отличающихся использованием в одном из них в качестве подсластителя растения - стевии. Были обследованы 2 группы больных (в основной - 60, в контрольной - 50 человек). Эффективность лечения больных в I ЛК с использованием стевии в качестве подсластителя была выше по ряду клинических симптомов. Это касалось уменьшения и исчезновения к концу лечения одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости, потливости, гиперфагии, раздражительности, сонливости. Менее выраженным был эффект лечения в отношении таких симптомов как сухость кожи, гиперкератоз, боли в суставах. В обоих комплексах отмечалась хорошая динамика нормализации артериального давления, исчезновения болей в области сердца, сердцебиений.

Таблица 1.

Изменение массы тела и антропометрических показателей у больных метаболическим синдромом, получавших разные лечебные комплексы.

Показатель I ЛК (п=60) II ЛК (п=50)

Масса тела 97,5±1,36* 92,6± 1,31 95,3±1,39 93,4±1,29

ИМТ 35,07±0,95 33,5±0,91 36,3±0,98 35,7±0,94

ОТ (см) 103,5±2,06 98,5± 1,96 104,6±2,1 99,7± 1,99

ОТ/ОБ 0,88±0,0014** 0,83±0,0012 0,89±0,016 0,85±0,013

Примечание: верхняя строка - до лечения, нижняя - после лечения; *-р<0,05; ** - <0,001

В I ЛК к концу лечения достоверно снижалась масса тела и отношение ОТ/ОБ (табл. 1), выше была и средняя потеря массы тела. Анализируя динамику показателей липидного обмена в двух лечебных комплексах, можно в основном отметить ту же

направленность изменений, которая прослеживается во всей наблюдаемой группе больных метаболическим синдромом. Все изученные фракции существенно изменялись в сторону нормализации как в I, так и во II ЛК. Однако наиболее выраженные и достоверные изменения получены в I ЛК с использованием в диете подсластителя стевии. Такие же результаты получены и в отношении снижения интенсивности перекисного окисления липидов (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей липидного обмена при курортном лечении у больных метаболическим синдромом, получавших различные лечебные комплексы.

Липидные фракции I ЛК (п=60) II ЛК (п=50)

М±ш М±щ

Общий холестерин (ммоль/л) 6,31±0,15** 5,21±0,12 6,18±0,14* 5,62±0,13

Холестерин ЛПВП (ммоль/л) 1,08±0,05* 1,26±0,06 1,09±0,03 1,18±0,05

Триглицериды (ммоль/л) 2,89±0,21 ** 1,17±0,19 2,79±0,20* 2,18±0,18

Холестерин ЛПНП (ммоль/л) 3,91±0,37* 2,73±0,26 3,79±0,35 2,84±0,28

Холестерин ЛПОНП (ммоль/л) 1,29±0,12 1,02±0,10 1,26±0,11 1,08±0,099

НЭЖК (ммоль/л) 1,38±0,14 1,18±0,11 1,31±0,13 1,25±0,12

МДА (ммоль/л) 2,24±0,071** 1,68±0,038 2,12±0,056** 1,79±0,041

К А (коэфициент атероген-ности) 4,85±0,36** 3,23±0,22 4,59±0,32* 3,38±0,26

Примечание: верхняя строка — до лечения, нижняя — после лечения; *-р<0,05; ** -<0,001.

Одной из причин благоприятной динамики липидного обмена была выраженная потеря массы тела у обследованных больных в процессе курортного лечения. Большая средняя потеря массы тела была характерна для больных I ЛК (р<0,001). Со-

ответственно положительным результатам, полученным в отношении липидных фракций, курортное лечение с применением различных лечебных факторов сопровождалось улучшением показателей углеводного обмена.

Таблица 3

Динамика некоторых показателей у больных метаболическим синдромом, получавших различные лечебные комплексы

Показатели Лечебный комплекс

I ЛК (п=60) II ЛК (п=50)

Глюкоза крови (ммоль/л) 5,61±0,17** 4,51 ±0,14 5,58±0,18* 5,0±0,15

Уровень ИРИ натощак (мк ЕД/мл) 20,03±2,8* 13,6±1,76 19,6±2,9 16,0±2,1

Индекс НОМА- III 5,0±0,31** 2,81±0,21 4,91±0,33** 3,6±0,24

Примечание: верхняя строка - до лечения, нижняя - после лечения; *-р<0,05; ** -<0,001.

Как видно из таблицы 3 достоверно изменялись показатели уровня глюкозы натощак как в I, так и во II лечебных комплексах. Заметно снижались уровни инсулина, причем, существенно в IЛК и достоверно уменьшалась выраженность инсулинорезистентности по индексу НОМА-Ш в обоих лечебных комплексах.

Нами изучено влияние стевии на фоне курортного лечения с применением минеральных вод у больных метаболическим синдромом с нарушением углеводного обмена. С этой целью сравнивалась динамика антропометрических данных в соответствующих группах. Было показано, что изменение массы тела, ОТ, ОТ/ ОБ в группе больных МС с НТГ- I лечебного комплекса было достоверным в сравнении с такой же группой II ЛК.

Рисунок 2. Динамика уровня инсулина у лиц с МС с НТГ, получавших различные лечебные комплексы

При проведении СТТГ в этих же группах больных было отмечено существенное снижение гликемии и инсулинемии в I ЛК, во II ЛК достоверно снижался только натощаковый уровень инсулинеми (рис.2). Эти данные подтверждают обоснованность и перспективность применения подсластителя стевии у больных МС особенно с нарушением углеводного обмена. При использовании стевии вместо сахарозы, снижается суточное потребление углеводов за счет легкоусваиваемых в количестве ~ 40-55 г/сутки, что в среднем снижает калорийность питания ~ 150-200 ккал. Кроме того, при использовании стевии снижается напрягающая стимуляция секреции инсулина бета-клетками, что, несомненно, является положительным моментом для больных метаболическим синдромом.

Соответственно положительной динамике углеводного обмена наблюдалась параллельная динамика липидных фракций (табл. 4). При сравнении результатов лечения отмечено, что с результатом «значительное улучшение» чаще выписывались больные I ЛК (45,0%), а с результатом «незначительное улучшение» больные II ЛК (р<0,05). У большинства больных к концу лечения отмечено улучшение (45,0% и 46,0%) (Рис. 3).

Таблица 4

Динамика показателей липидных фракций у лиц с МС с НТГ, получавших различные лечебные комплексы

Лечебный комплекс Общий ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) ХС лпвп (ммоль/л) ХС лпнп (ммоль/л) КА

1 ЛК 6,59±0,18" 5,31 ±0,16 2,91±0,12" 2,11±0,11 0,94±0,04" 1,25±0,06 3,89±0,17" 2,79±0,15 6,0±0,23" 3,25±0,20

II ЛК 6,38±0,21* 5,62±0,18 2,79±0,14* 2,34±0,12 0,93±0,05* 1,11 ±0,07 3,91±0,18" 2,91±0,16 6,6±0,24" 4,06±0,21

Примечание: верхняя строка - до лечения, нижняя - после лечения; *-р<0,05; ** - <0,001.

знач.улучш. И;улучш Внезначт-. - без улучш.

10

Рисунок 3. Эффективность курортного лечения больных МС с применением различных ЛК.

Изучение отдаленных результатов в двух лечебных комплексах показало, что частота исчезновения и уменьшения патологической симптоматики, нормализации антропометрических данных, показателей липидного обмена, трудоспособности и длительности терапевтического эффекта были выше в группе больных, получавших курортное лечение с применением питьевых минеральных вод и диеты с подсластителем - стевии (табл. 5). Менее благоприятными по этим характеристикам были отдаленные результаты в контрольной группе.

Таблица 5

Продолжительность временной нетрудоспособности в среднем на одного пациента за год до и после курортного лечения

За год до лечения За год после лечения

Количество пациентов с МС, участвовавших в исследовании Число пациентов, пользовавшихся освобождением от работы Число дней нетрудоспособности на одного человек Число пациентов, пользовавшихся освобождением от работы Число дней нетрудоспособности на одного

п=54 39 (72,2%) 19,4±2,9 21 (38,8%)* 11,4±1,9*

Примечание: *- р < 0,05

Представленные в данной работе материалы свидетельствуют о выраженном и многостороннем влиянии курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, низкокалорийных диет и подсластителя стевии на больных метаболическим синдромом. Оно способствует улучшению самочувствия, заметному снижению массы тела, нормализации нарушенных процессов обмена, деятельности регулирующих его нервной и эндокринной систем. Данные наших исследований показали, что в результате лечения наступает исчезновение или ослабление некоторых патогенетических звеньев метаболического синдрома: снижение инсулинорезистентности, уменьшение выраженности абдоминального ожирения, снижение показателей липидного и углеводного обмена, нормализация АД.

выводы

1. Среди обследованных больных с метаболическим синдромом на фоне абдоминального ожирения выявлена артериальная гипертензия у 67,3%, дислипидемия у 61,8%, нарушенная толерантность к глюкозе у 44,5% пациентов.

2. Доказано преимущество комплексного применения минеральных вод и диеты с использованием натурального подсластителя стевии у больных метаболическим синдромом на антропометрические показатели (масса тела, индекс массы тела, окружность талии, окружность бедер), снижение уровня АД, иммунореактивного инсулина, индекса инсулинорезистентно-сти, показателей липидного обмена (77,5-85,0%))

3. Диета с использованием натурального подсластителя стевии в комплексной курортной терапии с применением минеральных вод наиболее показана пациентам метаболическим синдромом с нарушением толерантности к глюкозе, так как способствует выраженному снижению базального и прандиаль-ного уровня глюкозы, инсулина сыворотки крови, инсулиноре-зистентности, атерогенных липидных фракций, нормализации АД.

4. Общая клиническая эффективность курортного лечения больных метаболическим синдромом существенно выше (на 18,0%) при применении комплекса питьевых минеральных вод и диеты с использованием подсластителя стевии в сравнении с диетой, где в этом качестве применялась сахароза.

5. Доказана стойкость непосредственных результатов лечения в отдаленном периоде, что проявилось в улучшении клинической картины заболевания, положительных сдвигах в массе тела, окружности талии, снижении гликемии, инсулинемии, инсулинорезистентности, повышении трудоспособности. Даль-

нейшая потеря избыточной массы тела или отсутствие ее нарастания выявлена у 74,2% обследованных. Число больных с временной нетрудоспособностью в течение года снизилось в 1,8 раза, а количество дней нетрудоспособности на 1 пациента в 1,7 раза. Более благоприятные отдаленные результаты установлены у больных, находившихся на диете с использованием подсластителя стевии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности курортной терапии больных с метаболическим синдромом предложена диета (1600-1700 ккал) с использованием продуктов стевии в качестве подсластителя.

Сочетанное применение питьевых минеральных вод и такой диеты способствует положительному влиянию на массу тела, антропометрические показатели, секрецию инсулина, состояние углеводного, липидного обмена, снижение инсулиноре-зистентности, артериального давления.

Учитывая высокую эффективность комплексного применения питьевых минеральных вод и предложенной диеты, рекомендуется использование этого метода в санаторно-курортных учреждениях, профилакториях и домашних условиях, используя при этом фасованные минеральные воды.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитин E.H. Минеральные воды курорта Ессентуки в лечении метаболического синдрома / E.H. Никитин, Л.А. Бот-винева, В.К. Фролков, Н.Б. Корчажкина // Матер. Международного конгресса «Здравница - 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва.-2003.-С.-43-44.

2. В.К. Фролков Фитотерапия метаболического синдрома при санаторно-курортном лечении ожирения / В.К. Фролков E.H. Никитин, Н.Б. Корчажкина, Л.А. Ботвинева, // Матер. Международного конгресса «Здравница - 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва.-2003.-С.-.211

3. Ботвинева Л.А. Курортные факторы в коррекции дислипи-демии при метаболическом синдроме / Л.А. Ботвинева, Г.М. Крашеница, E.H. Никитин // Сборник матер: научно-практ. Конф «Актуальные вопросы практической медицины», Лермонтов, 2004./С. 123-126.

4. Никитин E.H. Обоснование эффективности лечения больных с метаболическим синдромом на Ессентукском курорте // E.H. Никитин, Л.А. Ботвинева /Материалы Международного конгресса «Здравница 2006» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Сочи, 2006.-С.166-167.

5. Ботвинева Л.А. Эффективность курортного лечения лиц с нарушением углеводного обмена ессентукскими питьевыми минеральными водами / Л.А. Ботвинева, E.H. Никитин // Материалы Международного конгресса «Здравница 2008» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии », Москва, 2008.-С.58-59.

6. ВовкЛ.И Обоснование и эффективность комплексной курортной терапии больных с метаболическим синдромом /Л.И. Вовк, Л.А. Ботвинева, Л.И. Мельникова, H.A. Самсо-

нова, E.H. Никитин, Е.А. Акаева // Кремлевская медицина. Клинический вестник,2008, № З.-С.57-58.

7. Ботвинева JI.A. Комплексная курортная терапия больных метаболическим синдромом / J1.A. Ботвинева, H.A. Самсо-нова, J1.H. Мельникова, E.H. Никитин, Е.А. Акаева // Международный медицинский форум «Индустрия здоровья» «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России», Москва, 2009 Г.-С.71-74.

8. Ботвинева JT.A. Питьевые минеральные воды и диета с повышенным содержанием пищевых волокон в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // JI.A. Ботвинева, E.H. Никитин, JI.H. Мельникова, Е.А. Акаева // Вопр. Курорттол 2010, № 2.-С.13-16.

9. Ботвинева JI.A. Оптимизация восстановительного лечения больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и диеты с натуральным подсластителем стевии // JI.A. Ботвинева, E.H. Никитин // Сборник материалов 10-й научно-практической конференции врачей КЧР «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения», Черкесск, 12 октября 2012 г. -С.275-278.