Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация терапии больных псориазом на основании оценки клинических, биохимических и иммунологических показателей

На правах рукописи

Бурханова Наира Рифовла

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Екатеринбург - 2014

005554526

005554526

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Зильберберг Наталья Владимировна

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Камнлов Фелнкс Хусаиновнч

Официальные оппоненты

Загртдинова Ризида Миннесагитовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Матусевич Сергей Львович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика С.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ноября 20)4 г. в У/' часов на заседании Диссертационного

совета Д 208 129.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620076. г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на сайте www.urniidvi.ni

Автореферат разослан «5Й> &{СГ&ОРЯ 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Куклмн Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Актуальность проблемы псориаза обусловлена неуклонным ростом заболеваемости среди населения, учащением случаев манифестации заболевания в молодом возрасте, увеличением частоты тяжелых и резистентных к лечению форм, приводящих к нетрудоспособности и инвалидизации. В настоящее время заболевание нередко носит непрерывный рецидивирующий характер [В.А. Охлопков. 2004; С.И. Довжанский. И .Я. Пинсон, 2006; Н.В. Кунгуров и др., 2008; А.А Кубанова и др., 2008; Кпи^ег, А. Во\усоск, 2005; Я.О.В. Ьат^1еу а!., 2005; вЬ. К.а£агт й а1., 2010].

Вопросы этиологии и патогенеза псориаза продолжают дискутироваться. Мультифакториальная природа псориаза с участием генетических и средовых факторов, аутоиммунный и системный характер развития с вовлечением патохимических механизмов в различных органах и системах, определяют клиническое разнообразие течения заболевания. Псориатический процесс формируется как системное заболевание, где нарушения общего метаболизма сочетаются со специфическими изменениями внутритканевой регуляции, дифференцировки и апоптоза клеток пораженной кожи [В.Н. Шилов, 2000; Н.В. Кунгуров и др., 2002; Н.М. Суханова. 2003; В.А. Охлопков, 2004; А.А. Кубанова. 2008; Р.А. Грашин, 2010].

Особое внимание среди других патохимических изменений при псориазе уделяется состоянию процессов свободнорадикального окисления. Хотя активация свободнорадикальных процессов носит адаптивный характер, избыточная интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) имеет важное, подчас ведущее значение в развитии разнообразных патологических состояний. Изучению параметров ПОЛ и антиоксидантной защиты при псориатической болезни посвящено значительное количество публикаций, однако полученные результаты нередко имеют противоречивый характер [Б.С. Хышиктуев и др., 2000; С.Н. Шилов, 2001; И.А. Клеменова и др., 2002; В.И. Прохоренков и др., 2003; Е.О. Мусаева, 2003; Н.З. Сарварова и др.. 2007; Ь. МаНЬпв е1 а1., 2006; А.А. 51каг е1 а1., 2012; Б.А. ОаЬг, А.Н. ОмсКг, 2012].

В литературе накапливаются данные о патогенетической роли оксида азота в развитии псориаза [Ю.С. Бутов и др.. 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006, 2007; Ф.Х. Камилов и др., 2007, 2009; Б.СоЮ-Зе^га е1 а1„ 2011; А.А. Б1каг е1 а1., 2012]. Экспрессия индуцибельной ЫО-синтазы во всех слоях эпидермиса как пораженных, так и интактных участков кожи способствует глубоким нарушениям микроциркуляции, поддержанию воспаления и хронизации течения заболевания [О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев. 2006; Б.СоЮ^е^га й а1., 2011].

Псориаз нередко протекает с функциональными и морфологическими нарушениями сердечно-сосудистой и нервной систем, висцеральных органов, особенно гепатобилиарной системы, патология которой выявляется у 42-71% больных [С.Е. Зеленцова, 2007; Ю.И. Матушевская, 2008; О.М. Сергеева и др., 2008; Ю.К. Скрипкин и др.. 2012; Ш. Се1Гапс1 й а!.. 2006; С. Р1егагс1-

Franchimont et al., 2012]. Изменения функционального состояния печени у больных псориазом отрицательно влияют на течение заболевания, обуславливая частые рецидивы, резистентность к проводимой фармакотерапии, снижают качество и продолжительность жизни [О.М. Сергеева и др., 2008]. Все это определяет необходимость целенаправленной гепатопротекции при лечении больных псориазом, тем, более что ряд лекарственных препаратов, используемых в терапии этого заболевания, обладают токсическим действием на гепатоциты [S.Neri et all., 2002; С.Г. Хомерики, Н.М. Хомерики, 2012].

Значение иммунных механизмов в развитии псориаза подтверждено исследованиями многих авторов [В.В. Евстафьев, B.JI. Шейкман, 2000; Н.В. Кунгуров и др., 2002; O.P. Катунина, 2005, 2010; C.B. Сибиряк и др., 2006; В.Р. Хайрутдинов и др., 2007; А.А. Кубанова и др., 2010; J.G. Krueger, А. Bowcock, 2005; J.G. Krueger et al., 2012; R.X. Yan et al., 2010; A. Jabbari et al., 2011; S. Coimbra et al., 2012]. Одним из ключевых патогенетических звеньев при этом является поляризация цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов, продуцируемых лимфоцитами Th-1 типа. Показана эффективность препаратов иммунотропного действия в терапии больных псориазом [Н.В. Кунгуров и др., 2002; Н.Г. Короткий, 2001; В .А. Охлопков, 2004; J1.A. Позднякова, 2009; А. А. Кубанова и др., 2010; К.Е. Nograles, J.G.Krueger, 2011 ; P. Patel et al., 2011; G. Raho et al., 2011].

Имеющиеся данные литературы о нарушениях перекисного окисления липидов, гепатобилиарной системы, иммунных механизмов, неудовлетворительная эффективность результатов стандартного лечения псориаза обосновывают необходимость поиска новых препаратов с антиоксидантными, мембраностабилизирующими, гепатопротекторными и иммунокоррегирующими свойствами. Одним из путей решения этих вопросов является применение в лечении псориаза отечественных импортозамещающих фитопрепаратов с доказанной эффективностью, обладающих широким спектром действия, лишенных побочных эффектов и экономически доступных для различных контингентов больных.

Цель работы: разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии больных вульгарным псориазом с включением отечественного фитопрепарата антиоксидантного, мембраностабилизи-рующего, гепатопротекторного и иммунокоррегирующего действия и оценить эффективность лечения на основании изучения динамики клинических, биохимических и иммунологических параметров.

Задачи исследования:

1. У больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии оценить состояние перекисного окисления липидов (по уровню первичных, вторичных и конечных продуктов) и антиоксидантной системы (по активности супероксиддисмутазы, каталазы и общей антиокислительной активности плазмы крови), охарактеризовать уровень стабильных метаболитов оксида азота - нитратов/нитритов и биохимических показателей функционального состояния печени.

2. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии больных псориазом с включением фитопрепарата (экстракт люцерны посевной) и изучить динамику уровня продуктов перекисного окисления липидов, стабильных метаболитов оксида азота и показателей антиоксидантной зашиты в ходе комплексной терапии больных со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза.

3. Исследовать факторы гуморального иммунитета у больных псориазом до и после проведенного лечения с включением экстракта люцерны посевной путем определения содержания провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови.

4. Разработать дифференцированный алгоритм выбора комплексной терапии для больных псориазом различной степени тяжести с включением фитопрепарата, обладающего антиоксидантным, мембрано-стабилизирующим, гепатопротекторным и иммунокоррегирующим свойствами, в зависимости от клинико-лабораторных фоновых данных и эффективности лечения.

Научная новизна

Получены новые данные о статистически значимом повышении уровней первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации (р=0,001), снижении общей антиокислительной активности (р=0,001), активности супероксиддисмутазы и каталазы крови (р=0.001) у больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза, свидетельствующие о первичной активации свободнорадикального окисления и вторичной недостаточности или истощении антиоксидантной системы.

Установлена корреляционная связь между тяжестью псориатического процесса, определяемого величиной индекса РА81, и показателями перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, уровнем стабильных метаболитов оксида азота в крови, иммунного статуса у больных псориазом.

Впервые на основании исследования активности процессов липопероксидации, состояния антиоксидантной системы, уровня оксида азота и отдельных цитокинов, биохимических показателей крови и клинического состояния больных дана характеристика эффективности комплексной терапии вульгарного псориаза с включением экстракта люцерны посевной. Установлено, что использование экстракта люцерны посевной (внутрь и топически) в дополнение к стандартной терапии больных псориазом способствует уменьшению площади поражения кожи, степени тяжести псориатического процесса, ускорению регресса кожного процесса, за счет корригирующего действия на систему ПОЛ-антиоксидантная защита, снижения уровня оксида азота и отдельных биохимических показателей функции печени, влияния на цитокиновый баланс (Патент РФ № 2357747).

Научно обоснован клинико-диагностический алгоритм дополнительного дифференцированного включения в комплекс терапии больных псориазом антиоксидантного, мембраностабилизирующего, гепатопротекторного и иммунокоррегирующего способствующего ингибированию воспалительных процессов фитопрепарата, сопровождающегося снижением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-а на 83.67 %, ИЛ-1р - на 84.3 %, ИЛ-6 -

на 49,9 %, нормализации процессов липопероксидации и состояния антиоксидантной системы (Заявка № 2014503041 1Ш «Клинико-лабораторное обоснование мембраностабилизирующего, антиоксидантного, гепатопротекторного, иммунокоррегирующего воздействия при псориазе»).

Практическая значимость работы

Показана информативность оценки показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, содержания оксида азота, цитокинового статуса в оценке степени тяжести псориатического процесса.

Для практического здравоохранения разработан алгоритм комплексной терапии больных вульгарным псориазом со среднетяжелым течением с применением отечественного препарата экстракта люцерны посевной с доказанной клинико-лабораторной эффективностью, основанной на оценке динамики показателей ПОЛ, оксида азота, биохимических показателей функционального состояния печени.

Обоснована информативность определения уровня оксида азота в качестве дополнительного объективного лабораторного критерия, отражающего результативность проводимой терапии.

Разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей «Распространенность псориаза в Республике Башкортостан. Современные подходы к лечению и профилактике псориаза».

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести псориаза, определяемая стандартизированным индексом РАБ1, имеет прямую корреляционную связь с уровнем первичных, вторичных, конечных продуктов перекисного окисления липидов и стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови и обратную сильную корреляцию с активностью супероксидцисмутазы и каталазы крови и общей антиоксидантной активностью плазмы крови.

2. Снижение активности ферментов АОС, увеличение стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови и ряда биохимических показателей функционального состояния печени у больных псориазом, а также дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов является основанием для включения в терапию псориаза препаратов с антиоксидантным, противовоспалительным, гепатопротекторным и иммунокоррегирующим действием.

3. Использование экстракта люцерны посевной в составе комплексной терапии псориаза способствует достижению более быстрого и выраженного клинического эффекта, оказывает корригирующее влияние на состояние про-и антиоксидантной системы, метаболизм оксида азота, уровень биохимических показателей функционального состояния печени и цитокиновый статус больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер (г. Уфа), ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1 (г. Уфа), ЗАО «Косметологическая лечебница» (г. Уфа), ГБУЗ МЗ РБ Городская больницы № 5 г. Стерлитамака, ГБУЗ МЗ РБ Центральная городская больница

г. Нефтекамска, а также в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования, кафедры биологической химии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Изданы и внедрены в практику методические рекомендации для врачей-интернов, врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей «Распространенность псориаза в Республике Башкортостан. Современные подходы к лечению и профилактике псориаза».

Апробация работы. Основные положения работы доложены: на заседаниях Общества дерматовенерологов и косметологов Башкортостанского отделения РОДВК в 2009. 2011, 2012 гг.; на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов, Екатеринбург, 2010г.; на IV Всероссийском конгрессе дерматологов и косметологов; II Континентальном конгрессе дерматологов. Санкт-Петербург, 2011г.; на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов с международным участием. Москва, 2012 г.; X международной научной конференции Уфа, 2012 г.; совместном заседании кафедр дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии, биологической химии, лабораторной диагностики ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, межрегиональной конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 2014 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, включая 5 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационного исследования, патент на изобретение № 2357747, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.06.2009 г., методические рекомендации для врачей.

Личный вклад автора. Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах исследования: научно-информационный поиск, анализ литературы, составление плана исследования, постановка задач, выбор методов, обследование и лечение больных, статистическая обработка и оценка результатов исследования, подготовка статей, оформление диссертационной работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 13 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 344 источников, в том числе 243 - отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Характеристика обследованных пациентов.

Под наблюдением находились 140 больных псориазом с ограниченной, среднетяжелой и тяжелой формами, поступивших на стационарное лечение в Государственное учреждение здравоохранения Республиканский кожно-венерологический диспансер, средний возраст обследованных пациентов -

31,27±12,6 лет, мужчин - 84 (60%) и женщин - 56 (40%), длительность заболевания варьировала от 1 года до 37 лет. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте 20-54 года (рис. 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критериями включения пациентов в группу наблюдения явились: наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза в стадии прогрессирования заболевания; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании с проведением клинико-лабораторных исследований и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критериями исключения явились: стационарная и регрессирующая стадия заболевания, осложненные формы псориаза (псориатическая эритродермия, пустулезный, псориаз ладоней и подошв), псориатический артрит, злокачественные новообразования, хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы, наличие установленного диагноза гепатита, в том числе вирусного, гепатоза алкогольного и жирового, применение иммунотропных и антиоксидантных лекарственных препаратов в последние 6 месяцев, получение иммуносуп-рессивной терапии в ходе проведения исследования, последнее лечение по поводу псориаза, проведенное менее 6 месяцев назад, а также нарушение режима лечения.

Для сравнительной клинической эффективности лечения- применяли оценку площади пораженной псориазом кожи BSA (Body Surface Area), индекс охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Пациенты были разделены на 2 группы с учетом BSA: группу I составили

больные с площадью поражения менее 10,0 %, (п=28), средний индекс PASI составил 9,84±0,76 балла; группа II (п=126) - больные с площадью поражения более 10,0 %, из них 14 впоследствии выбыли из исследования, в связи с чем, группу II составили 112 пациентов, средний индекс PASI = 29,96±5,25 балла.

Для оценки влияния экстракта люцерны посевной пациенты группы II (112 больных) с распространенным псориазом (BSA>10,0%) были рандомизированы (методом конвертов) на 3 подгруппы в зависимости от схемы лечения.

Подгруппа 2.1 — пациенты получали только стандартную терапию (34 пациента, в том числе мужчин - 20, женщин - 14), средний возраст -31,09±12,92 года, средний индекс PASI = 29,44±5,54 балла.

Подгруппа 2.2 состояла из 38 больных, из них 23 мужчины и 15 женщин (средний возраст - 30,18±12Д) лет), средний индекс PASI = 30,24±4,00 балла. Пациенты этой группы к проводимой стандартной терапии дополнительно принимали внутрь 10 % раствор экстракта люцерны посевной («Эраконд»).

Подгруппа 2.3 - 40 больных, в том числе мужчин - 24, женщин - 16, средний возраст составил 31,85±12,51 года, средний индекс PASI = 30,15±6,09 балла. Пациенты подгруппы 2.3 на фоне стандартной терапии, получали внутрь и наружно экстракт люцерны посевной (10 % мазь была изготовлена как экстемпоральное средство в аптечных условиях по оригинальной прописи).

«Эраконд» - отечественное оригинальное, натуральное растительное средство на основе конденсированного экстракта люцерны посевной, полученного методом гидротермобарометрического экстрагирования, зарегистрированное в реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию (номер свидетельства 77.99.23.3.У.10178.9.05 от 08.09.2005), прошел экспертизу п институте питания РАМН и имеет гигиенический сертификат, производится на предприятии НПО «Эраконд» (г. Стерлитамак, Республика Башкортостан; ТУ 9197-001-73774057-05).

Результаты проведенного лечения оценивались по общепринятой методике: степени очищения кожи от высыпаний (по индексу PASI) и длительности лечения. Значительное клиническое улучшение регистрировали при снижении PASI на 75,0 % и более, клиническое улучшение - при снижении PASI на 74,0-25,0 % от исходного уровня, незначительное клиническое улучшение - при снижении PAS1 менее чем на 25,0 %. Лечение считали безрезультатным в том случае, если больные выписывались в прогрессирующей или стационарной стадии псориатического процесса, а площадь очагов поражения оставалась прежней.

Лабораторные исследования

Все больные обследованы по единой схеме, включавшей сбор клинико-анамнестических данных - заполнение анкеты, клинический осмотр с заполнением первичной карты и расчетом индексов BSA, PASI; клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследования крови (уровни билирубина, холестерина, АЛТ, ACT, общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы). Определяли содержание оксида азота, интерлейкинов - ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ—10, ФНО-а, показатели прооксидантно-антиоксидантной системы (диеновые конъюгаты, кетодиены и сопряженные триены, ТБК-

активные продукты, шиффовые основания, общую антиокислительную активность плазмы крови (ОАА), активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) крови). Биохимические и иммунологические исследования проводились до начала терапии и на 28 день лечения, общее число исследований на одного пациента составило - 52.

Клинико-лабораторное наблюдение больных вульгарным псориазом проводилось в процессе терапии (согласно Стандартам оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом, Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов, 2010), с индивидуализированным подходом в зависимости от формы и тяжести заболевания. Пациенты, включенные в исследование, не получали системные глюкокортикостероиды, цитостатические и иммунодепрессивные препараты.

Определение в сыворотке крови общего белка, альбумина, общего билирубина, холестерина, активности ACT, АЛТ, общей щелочной фосфатазы проводили с использованием реагентов ВРС+ BioSed на автоматическом биохимическом анализаторе GLOBAL 300/600. Содержание первичных и вторичных продуктов липопероксидации в гептановой и изопропаноловой фракциях липидных экстрактов плазмы крови оценивали спектрофотометр рически [И.А. Волчегорский и др., 1989] и с использованием тиобарбитуровой кислоты (реагенты «ТБК-Агат», «AGAT-MED»). О продукции оксида азота судили по содержанию в плазме крови стабильных метаболитов (NOx) [И.Л. Емченко и др., 1994]. Активность СОД определяли набором реагентов «RANSOD» Randox Labor Ltd., каталазы - по методу М.А. Королюка и др., (1988), общую антиокислительную активность плазмы крови - по методу Г.И. Клебанова и др., (1988). Уровень цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а) определяли иммуноферментным методом (реагенты ЗАО «Вектор-Бест»),

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью лицензионного пакета программ Statistica 7. Выборка состояла из 140 больных с псориазом и 27 испытуемых контрольной группы. Каждое наблюдение содержало 23 шкалируемых и несколько групповых (номинальных) переменных. Предварительный анализ данных включал проверку на гомогенность дисперсий с использованием критерия Фишера и нормальность распределения выборок по Колмогорову-Смирнову и Шапиро-Уилка по всем переменным. Для характеристики исходного состояния больных в группах с различной распространенностью и степенью тяжести псориаза использовали однофакторный дисперсионный анализ. Силу влияния факторов распространенности и тяжести заболевания оценивали по величине коэффициента влияния фактора, т}2 [H.A. Плохинский, 1961]. Различия средних значений показателей групп рассчитывали с помощью теста множественного сравнения Тьюки для неравных выборок, который является одним из наиболее жестких тестов сравнения. Для исследования связей между переменными применяли метод ранговой корреляции Спирмена. Факторы выделяли с помощью метода главных компонент, число факторов определяли по критерию Кайзера или тесту «каменистой осыпи» Каттелла [С. Гланц, 1999; Е.М. Гареев, Р.Г. Юсупов, 1999; А.Н. Герасимов, 2009; Е.М. Гареев, 2009].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения первой задачи был проведен анализ показателей первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ у больных псориазом различной степени тяжести, который выявил их накопление в крови, отражающее активацию процессов липопероксидации (табл. 1). При этом, с увеличением значения индекса PAS! уровень продуктов ПОЛ повышался. Так, в группе II выявлены статистически значимые различия первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ в обеих исследуемых фазах липидных экстрактов, а также показателя ТБК-ап.

Таблица 1

Характеристика уровня продуктов ПОЛ в плазме крови у больных псориазом

в прогрессирующей стадии. М±6

Показатели Группы обследованных

Контрольная п=27 Группа 1, п=28 Группа И, п=112

Гептановая фаза

ДК, усл.ед, 0,64±0,15 0,78±0,03 р=0,00015 0,76±0,14 р=0,000052

КДII СТ. усл.ед. 0,32±0,08 0,37±0,003 0,39±0,10 р=0,0014

ШО, усл.ед. 0,08±0,01 0,11±0,01 р=0,028 0,12±0,05 р=0,000032

Изопроианоловая фаза

ДК, усл.ед. 0,81±0,15 0,87±0,03 0,89±0,10 р=0,00032

КД и СТ, усл.ед. 0,38±0,03 0,39±0,03 0,45±0,10 р=0,00013 pi=0,00095

ШО, усл.ед. 0,09±0,01 0,12±0,05 р=0,047 0,13±0,05 р=0,00025

ТБК—ап, мкмоль/л 2,34±0,16 2,6±0,14 2,71±0,66 р=0,0049

Примечание: р — различия е сравнении с контрольной группой, р1 — различия в сравнении с первой группой. В этой и последующих таблицах — статистически не значимые различия (р>0,05) не представлены.

При однофакторном дисперсионном анализе выявлено увеличение содержания ТБК-ап с возрастанием индекса РАЭ1 (г=0,95, р<0,001) (рис. 2).

s. о 4.5 а. о 3.5

cg 1 30 td 25

е20

1.5 1.0 ■

0.5

- » -

'.•4Î-'-

30 PASI.

35 ед.

Рисунок 2. Зависимость содержания ТБК-актилных соединений от величины индекса PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии. По данным наших исследований прогрессирующая фаза псориаза сопровождается изменениями антиоксидантной системы (табл.2). При вульгарном псориазе с BSA менее 10,0% (группа I) активность СОД и ОАА

несколько повышались, в то время как активность каталазы не претерпевала изменений, что может свидетельствовать о компенсаторных механизмах антиоксидантной системы у больных с ограниченным псориазом. При тяжелом течении заболевания, нами получены данные, свидетельствующие о недостаточности или истощении антиоксидантной системы, а именно, в группе II мы наблюдали снижение активности СОД и каталазы, в то время как ОАА статистически существенно была снижена по сравнению с группой I и не отличается от активности в контрольной группе. Однофакторным дисперсным анализом установлено наличие сильной силы связи с индексом РАБ! активности СОД крови.

Таблица 2

Показатели антиоксидантной системы крови у больных псориазом _ в прогрессирующей стадии, М±б_

Группа Показатели

обследованных СОД, Ед/мл Каталаза, мкмоль/мин-мл ОАА, %

Контрольная. п=27 3,81 ±0,22 14,1±1,02 35,2±1,46

Группа 1 4,11 ±0,2 13,6±0,86 41,8±2,19

п=28 р=0,00069 р=0,445 р=0,0086

Группа П, 2,60±0,34 12,16±1,74 35,45±9,96

п=112 р=0,000022 р=0,000022 р=0,989

р,=0,000022 pi=0,000043 pi=0,00081

Примечание: р — различия в сравнении с контрольной группой, pi — различия в сравнении с первой группой.

Полученные нами результаты исследования состояния оксидантно-антиоксидантной системы в целом не противоречат сведениям, опубликованным рядом авторов [В.И. Прохоренков и др., 2003; E.H. Костянова, 2004; Н.З. Сарварова и др., 2007; Л.А. Позднякова, Д.Р. Ракита, 2008; S.A. Gabr et al., 2012; А Sikar et al., 2012], характеризующим течение псориаза с интенсификацией свободнорадикальных процессов и развитием окислительного стресса. Несомненно, длительное рецидивирующее течение заболевания, распространенное поражение кожных покровов приводят к истощению компонентов физиологической антиокислительной защиты.

Установлено, что у больных псориазом уровень оксида азота в плазме крови повышается и имеет положительную связь с индексом PASI, характеризуя, прежде всего, выраженность воспалительного процесса. Выявлено, что уровень оксида азота статистически значимо выше в группе I в 1,79 раза, а в группе II - в 2 раза, чем в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота (NO j в плазме крови

больных псориазом различной степенью тяжести в прогрессирующей стадии, М±б

Показатели Группы обследованных

Контрольная, п=27 Группа I, п=28 Группа 11, п=112

NOx, мкмоль/л 21,3±2,61 38,1±5,55, р=0,000022 43,12±12,89, р=0,000022

Примечание: р — различия с контрольной группой.

При этом, с высокой степенью достоверности (р<0,001) в группе II с увеличением индекса РА81 наблюдается возрастание продукции оксида азота (табл. 4).

Таблица 4

Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота (ЫОх) в плазме крови больных псориазом группы И в прогрессирующей стадии, Ме [25%; 75%]_

Показатели

Группы обследованных

NO,, мкмоль/л

PASI до 25 баллов

29,01 ["17,59; 31,20]

PASI 25-30 баллов

37,41 [35,14; 40,00]

PASI 31-35 баллов

48,90 [44,10; 52,67]

PASI свыше 35 баллов

57,30 [55,19; 59,81]

При однофакторном дисперсном анализе нами выявлено наличие связи средней силы между уровнем 1\ЮХ и тяжестью течения псориаза (д2=34,8%, р между группами <0,001). Такая корреляция продукции N0 с индексом РА51 при псориазе может быть следствием интенсивности течения воспалительного процесса, а также реакцией, направленной на компенсацию и/или нормализацию сдвигов гемостаза, изменений региональной гемодинамики кожи, ингибирование митогенных и пролиферативных процессов.

Анализ биохимических показателей функции печени показал, что у больных с распространенным псориазом среднетяжелым и тяжелым течением (группа II) относительно контрольной группы имеется депрессия белковообразовательиой функции печени, что подтверждается статистически значимым снижением среднего содержания общего белка сыворотки крови, альбумина (рис. 3). Содержание общего холестерина, общего билирубина в крови больных псориазом, в сравнении с контрольной группой, повышено, вместе с тем у большинства больных не выходит за пределы референтных значений. Изучение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных псориазом показало их статистически значимое

увеличение у больных группы II.

% 200 --,

Баге* общий Альбумин Холестерин. Еилируб»« АЛТ ACT Щелочная

общий фосфатаэа

I И гРУПпа ___S3 Группа 11. [

Рисунок 3. Уровень биохимических показателей в сыворотке крови у больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии (в % к контролю) При анализе уровня отдельных цитокинов выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня ИЛ 6 при вульгарном псориазе по сравнению с контролем, которое может свидетельствовать об усилении функциональной активности Т-киллерных клеток при усиленной пролиферации кератиноцитов. В группе больных вульгарным псориазом установлено достоверное повышение уровня

цитокина ФНО-а в 5,7 раз по сравнению с контролем, что свидетельствует о крайней выраженности воспаления, сопровождающего усиленную пролиферацию кератиноцитов. Определена тенденция к увеличению концентрации ИЛ-1|3 у больных псориазом по сравнению с контролем (рис.4). У больных I группы уровень ИЛ-10 не отличается статистически значимо от такового группы контроля - 12,44±6,06 пг/мл против 14,22±1,08 пг/мл, в то время как у больных группы II выявлено его снижение на 16,0%. Таким образом, у больных с распространенной формой псориаза (В8А>10,0%) выявляются более существенные отклонения в цитокиновом профиле, чем у здоровых лиц и у больных псориазом с В8А<10,0 %.

пг\мл

ИЛ-1Р ИЛ-6 ИЛ-10 ФНО-а

я Контрольная, п=27 и Группа I, п=28 сз Группа II. п=112 |

Рисунок 4. Характеристика отдельных цитокинов у больных псориазом различной степени тяжести в прогрессирующей стадии, М±б При проведении однофакторного дисперсионного анализа выявлено, что коэффициент влияния тяжести течения псориаза определяет сильную взаимосвязь (р<0,001) с уровнем цитокина ФНО-а в обеих группах - г)2=83,3 % в группе 1 и д"=86,1 % в группе 11 и связь средней силы на уровень цитокина ИЛ-6 - д-=45,4 % и д:=45,1 % соответственно. Количество пациентов, имеющих одновременное увеличение уровней цитокинов ФНО-а и ИЛ-6 относительно группы контроля достигало 61,0% в группе I и 84,0 % в группе II.

Таким образом, степень тяжести псориаза влияет на выраженность активации перекисного окисления липидов, нарушения продукции оксида азота и цитокинового профиля, изменения функционального состояния печени, что явилось основанием для включения в комплексную терапию препарата, обладающего антиоксидантной, мембраностабилизирующей и гепатопротекторной активностью с дальнейшей оценкой его эффективности.

Для решения второй задачи был проведен анализ динамики показателей продуктов перекисного окисления липидов, стабильных метаболитов оксида азота и показателей антиоксидантной защиты в ходе комплексной терапии больных со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза.

Выявлено, что при лечении больных с применением экстракта люцерны посевной в дополнение к стандартной терапии наблюдалось более заметное снижение уровня продуктов ПОЛ и активации антиоксидантной защиты, что

приводило к нормализации дисбаланса системы ПОЛ-антиоксидантная защита (табл. 5).

Таблица 5

Уровень продуктов липопероксидацни н показателей антпоксндантноп защиты у больных _псориазом до и после терапии в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3, Ме [25%; 75%]_

Показатели Группы обследованных

Контро льная, п=27 Подгруппа 2.1 п=34 Подгруппа 2.2 п=38 Подгруппа 2.3 п=40

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5 6 7 8

PAS1, баллы 29,60 [24,9; 33,3] 6,65 [5,7;8,2] 30,65 [26,1; 34,2] 3,95 [3,4;4,3] ***** 30,35 [25,55; 32,3] 2,85 [1,9;4,3] *** *****

ДК, усл.ед., гептановая фаза 0.64 [0,48; 0,79] 0,80 [0,68; 0,86] р<0,01 0,74 [0,65;0,8] 0,77 [0,62; 0,91] р=0,004 0,68 [0,58;0,77] р3=0,03 0,75 [0,69; 0,84] р=0,005 0,70 [0,63;0,79]

КД и СТ, усл.ед., гептановая фаза 0,34 [0,23; 0,38] 0,42 [0,29; 0,49] 0,41 [0,25;0,47] 0,42 [0,28; 0,47] 0,34 [0,26;0,39] *** 0,42 [0,34; 0,47] р=0,003 0,36 [0,25;0,41] ***

ШО, усл.ед., гептановая фаза 0,08 [0,07; 0,09] 0,13 [0,09; 0,17] р<0,001 0,11 [0,07;0,15] 0,12 [0,07; 0,16] р=0,002 0,11 [0,06;0,13] 0,13 [0,06; 0,18] р=0,02 0,11 [0,04;0,17]

ДК, усл.ед., изопропано ловая фаза 0,80 [0,69; 0,94] 0,87 [0,76; 0,98] 0,79 [0,72;0,9] 0,90 [0,84; 0,98] pO.OOl 0,55 [0,48;0,58] *** **** ***** 0,90 [0,82; 0,98] р=0.02 0,88 [0,76;0,95] ******

КД и СТ, усл.ед., изопропано ловая фаза 0,38 [0,36; 0,39] 0,39 [0,32; 0,52] 0,33 [0,29;0,43] 0,47 [0,43;0, 52] р<0,001 0,43 [0,38;0,48] *** **** 0,50 [0,37; 0,53] р=0.02 0,41 [0,30;0,49]

ШО, усл.ед., изопропано ловая фаза 0,09 [0,08; 0,10] 0,14 [0,09; 0,18] р<0,001 0,11 [0,07;0,13] 0,15 [0,9; 0,18] р=0,001 0,11 [0,07;0,15] *** 0,13 [0,08; 0,18] р=0,001 0,10 [0,0 8 ;0,14] ***

ТБК-ап, мкмоль/л 2,33 [2,25; 2,46] 2,66 [2,4; 2,96] 2,52 [2,3;2,84] 2,76 [2,32; 3,15] р<0,001 2,27 [2,1;2,53] *** ***** 2,70 [2,22; 3,21] р=0,036 2,25 [2,06;2,5] *** *****

СОД, Ед/мл 3,80 [3,6; 4,05] 2,61 [2,47; 2,7] р<0,001 2,81 [2,66;2,92] *** 2,50 [2,28; 2,9] р<0,001 3,44 [3,25; 3,59] *** **** * £ je fc 2,49 [2,34; 2,77] р<0,001 3,26 [3,20;3,56] *** *****

1 2 3 4 5 6 7 8

Каталаза, мкмо ль/мин •мл 14,10 [13,4; 14,9] 12,02 [10,66; 13,74] р=0,003 12,46 [9,6; 15,16] **** 12,36 [10,88; 13,79] р<0,001 16,76 [15,21; 17,38] *** **** 12,57 [10,56; 13,45] р<0,001 16,00 [15,34; 16,88] *** **** *****

ОАА, % ннгибирова ния 35,44 [33,75; 36,3] 32,45 [29,81; 44,8] 36,30 [31,0;54,3] 32,48 [25,86; 46,05] 45,57 [42,51; 50,24] *** **** ***** 32,52 [26,46; 40,82] 46,25 [42,07; 49,35] *** **** *****

после лечения в подгруппе,

различия подгрупп после лечения с контрольной группой, ***** - различия подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1. ****** - различия подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2

Статистически более выраженные изменения установлены в содержании первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептановой фазе, медиана уровня диеновых конъюгатов в подгруппе 2.1 после проведенного лечения составила 0,74 усл. ед., в подгруппе 2.2 - 0,68 усл. единиц, в подгруппе 2.3 - 0,70 усл. единиц. Уровень КД и СТ на фоне проводимой стандартной терапии снизился только на 2,0% - с 0,42 [0,29; 0,49] усл. единиц до 0,41 [0,21; 0,47], в то время как в подгруппах 2.2 и 2.3 показатели уменьшились на 19,0% и 14,0% соответственно. Содержание ТБК-активных продуктов статистически значимо снизилось до 2,27 [2,1; 2,53] мкмоль/л (р=0,0001) и 2,25 [2,06; 2,50] мкмоль/л (р=0,007) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно.

В подгруппах больных псориазом, получавших терапию с применением экстракта люцерны посевной выявлено статистически значимое повышение показателей антиоксидантной системы, что характеризовалось одновременным нарастанием активности СОД, каталазы и общей антиоксидантной активности плазмы крови по сравнению подгруппой 2.1. Использование только стандартной терапии не оказывало существенного влияния на активность каталазы и общей антиоксидантной активности по сравнению с исходным состоянием. Так, увеличение каталазы произошло на 136,0% (р=0,0001) и 127,0% (р=0,001) в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно против 108,0% (р=0,9) в подгруппе 2.1. Уровень общей антиокислительной активности крови увеличился на 140,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.2 и на 142,0% (р=0,0001) в подгруппе 2.3 по сравнению с исходными данными, в то же время, в подгруппе 2.1 было отмечено увеличение только па 112,0% (р=0,346). Повышение активности СОД отмечено во всех трех подгруппах, однако, наибольшие увеличения в 1,38 раза (р=0,0001) и 1,31 раза (р=0,0001) зарегистрировано в подгруппах 2.2 и 2.3 соответственно, в подгруппе 2.1 выявлено увеличение в 1,08 раза (р=0,022) по сравнению с показателем до начала лечения.

Результаты однофакторного дисперсионного анализа показали сильную корреляционную связь (К,>0,94. р<0.001) между значением индекса РА81 и уровнем N0* в плазме крови. Снижение интенсивности продукции N0 и его уровня в плазме крови, таким образом, является одним из биохимических маркеров, отражающих выраженность воспалительных процессов у больных псориазом. Выявлено (табл. 6), что после проведенной терапии в подгруппах 2.2 и 2.3, уровень N0* был статистически значимо ниже, чем в подгруппе 2.1 (р=0,000086 - с подгруппой 2.2 и р=0,014675 - с подгруппой 2.3) и не отличался от результатов исследования \Ох у практически здоровых лиц (рис. 5), отражая нормализацию воспалительных процессов, в регуляции которых оксид азота принимает непосредственное участие. В подгруппе 2.2 отмечено снижение уровня МОх на 44,0%, в подгруппе 2.3 - на 38,0%. На фоне стандартной терапии выявлено уменьшение содержания оксида азога (11) в плазме крови только на 24,0%.

Таблица 6

Содержание стабильных метаболитов оксида азота (II) в плазме крови больных _подгрупп 2.1,2.2, 2.3 после лечения, Ме [25%; 75%]_

Показатели Подгруппы обследованных

Контрольная п=27 Подгруппа 2.1 п=34 Подгруппа 2.2 п=38 Подгруппа 2.3 п=40

ЫОх, мкмоль/л 21,4 [19,4; 23,1] 33,9 [25,93; 39,40] р=0,124824 Р1=0,000605 24,15 [21,46; 30,09] р=0,000105 р,=0,050423 р2=0,000086 26,48 [19,93; 37,45] р=0,000104 р,=0,035107 р2=0,014675 Рг=0,477726

Примечание: р - различии после лечения в группе, р; - различия после лечения с контрольной группой, р, - различия подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р., - различия подгруппы 2.3 с подгруппой 2.2

%

200 150 100 50 0

И

Контрольная групп а Подгруппа 2.1

О до лечения

Подгруппа 2.2 Подгруппа 2.3

н после лечения

Рисунок 5. Влияние стандартной терапии (подгруппа 2.1) и комплексной терапии с включением экстракта люцерны посевной (подгруппы 2.2 и 2.3) на содержание оксида азота (II) (в % к контрольной группе)

При расчете коэффициента корреляции по Спирмену определен характер глубины положительных взаимосвязей между значением индекса РАБ1, МОх и продуктами ПОЛ в крови, с одной стороны, и отрицательных корреляций -с показателями антиоксидантной системы - каталазы, СОД и общей антиоксидантной активности, с другой. В подгруппе 2.1 после терапии высокая корреляция сохраняется между индексом РА81 и уровнем 1МОх, уровнем продуктов липопероксидации - кетодиенов и сопряженных триенов' шиффовых оснований (Я5 до ле„ення=0,99; после лечения=0,77) в гептановой фазе,' ТБК-активных продуктов (Я5долече„„я=0,99; И5послеле.,е„ия=0,64), активность уровня фермента СОД не изменилась (Г<, до лечения и после лечения=0,37), ОАА повысилась (Я5долече„Ия=0,39; послелечения=0,.43).

Использование экстракта люцерны посевной на фоне стандартной терапии псориаза приводит к ослаблению корреляционных взаимодействий, которые наиболее показательны при анализе антиоксидантной активности. Так, в подгруппе 2.2 выявлено снижение корреляционной связи у СОД (К* д0 Лечения= -0,99; после лечения= -0,24), каталазы (Я, до лечекия= -0,82; К» после лечения" 0,02), а также ОАА (Я, ,„ „.,„„„„= -0 77' И. = -0

г ^ " до лечения ' ', после лечения \J-Jz.).

Наиоолее выраженное снижение корреляций между индексом РА81 и уровнем ЫОх, компонентами системы ПОЛ-антиоксидантная защита наблюдается у пациентов подгруппы 2.3 (рис. 6):

[□ До лечения в После лечения | Рисунок 6. Ранговые (Спирмена) корреляции между значением индекса РА81 и показателями ПОЛ, антиоксидантной системы, МОх у больных псориазом подгруппы 2.3

Включение в комплексную терапию псориаза экстракта люцерны посевной способствовало улучшению функционального состояния печени снижая развитие цитолитического и холестатического синдромов, что выражалось в уменьшении содержания в крови ряда биохимических показателей: холестерина, общего билирубина, активности аламиновой трансферазы, щелочной фосфатазы (табл. 7).

Таблица 7

Отдельные биохимические маркеры функционального состояния печени у больных

Подгруппы обследованных

Показатели Контро, Подгруппа 2.1, п=34 Подгруппа 2.2, п=38 Подгруппа 2.3, п=40

льная п=27 до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

1 2 3 4 5 6 7 8

Белок общий, г/л 80,70 [79,2; 81,8] 68,85 [66,5; 72,4] р<0,001 70,95 [67,6; 74,8] р<0,001 69,65 [66,7; 75,4] р<0,001 71,15 [68,2; 73,9] р<0,00! 69,00 [66,5; 74,7] р<0,001 74,15 [68,4; 77,2] р<0,001 Рг=0,004

Альбумин 42,30 [41,5; 43,2] 38,95 [37,3; 41,1] р<0,001 39,00 [37,2; 42,4] р<0,001 37,75 [36,4; 38,9] р<0,001 38,90 [37,8; 39,7] р<0,001 р,<0,001 38,25 [36,15; 39,95] р<0,001 40,10 [38,2; 41,0] р<0,001 р:=0,005

Холестерин ммоль/л 3,80 [3,4; 4,1] 4,25 [3,8; 4,7] р=0,001 4,10 [2,6; 5,3] р:=0,021 4,30 [4,0; 4,6] р<0,001 3,50 [3,3; 3,7] р2<0,001 4,55 [4,1; 4,8] р=0,013 3,90 [2,5;4,5] р2<0,001

Билирубин, мкмоль/л 8,80 [7,9; 9,6] 14,45 [11,8; 16,4] р<0,001 10,85 [7,1; 13,3] р2<0,001 13,70 [12,3; 15,3] р<0,001 8,80 [7,8; 9,7] р2=0,0001 р,=0,023 14,25 [11,75; 16,55] р<0,001 8,85 [7,05; 11,1] р2<0,001

Щелочная фосфатаза 76,50 [74,4; 79,1] 102,40 [96,4; 108,9] р<0,001 98,80 [91,1; 108,2] pO.OOl 110,50 [104,0; 114,3] р<0,001 р,=0,032 84,10 [78,8; 91,0] р=0,002 р2<0,001 р,<0,001 109,40 [102,6; 113,5] р<0.001 80,30 [74,1; 89,2] р<0,001 р3<0,001

АЛТ, Ед/л 18,80 [18,0; 19,3] 37,25 [33,6; 41,0] р<0,001 27,65 [16,2; 33,4] pcO.OOl р,<0,001 33,36 [29,9; 36,9] р<0,001 21,12 [19,1; 25,7] р2<0,001 35,60 [25,7; 40,6] р<0,001 20,85 [17,4; 24,5] р2<0,001 Рз=0,024

ACT, Ед/л 14,90 [13,7; 15,9] 26,35 [20,4; 33,2] р<0.001 20,95 [17,6; 23,6] р<0,001 Рз<0,001 27,85 [25,0; 32,9] р<0,001 18,50 [17,1; 21,3] р<0,001 р2<0,001 28,70 [23,6; 36,7] р<0,001 20,10 [16,7; 21,8] р<0,001 p^O.OOl

2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1, р2 - различия до и после лечения в подгруппе, рз-различия после лечения подгрупп 2.2 и 2.3 с подгруппой 2.1

Для решения третьей задачи были изучены про- и противовоспалительные цитокины в сыворотке крови до и после проведения проведенной терапии.

Важным эффектом терапевтического действия экстракта люцерны посевной при псориазе явилось корригирующее влияние на дисбаланс про-и противовоспалительных цитокинов (рис. 7). У больных псориазом

до лечения наблюдается повышение провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1)3, ИЛ-6. Уровень противовоспалительного ИЛ-10 при этом не повышается, а имеет тенденцию к снижению. После лечения в подгруппе 2.1 наблюдалось снижение содержания ФНО-а (в 3,8 раза по сравнению с исходными значениями), ИЛ-1|3 (в 3,6 раза), ИЛ-6 (в 1,57 раза). В то же время, уровень ИЛ-10 не претерпевал значительных изменений. Комплексная терапия в подгруппах 2.2 и 2.3 способствовала выраженному снижению уровня провоспалительных цитокинов (рис. 8) и повышению противовоспалительного ИЛ-10 на 131,9% в подгруппе 2.2 и 133,2% в подгруппе 2.3. При стандартной терапии в подгруппе 2.1 было достигнуто увеличение ИЛ-10 на 103,10%, однако, показатель после лечения (12,29±3,89 пг/мл) не достиг уровня контрольной группы (14,22±1,08пг/мл).

Рисунок 7. Сравнительные данные содержания цитокинов у больных псориазом до и после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к контролю, принятому за 100%)

90.00

80.00

70,00

60.00

„ 50,00 г?

40,00 30,00 20,00 10.00 0,00

3 Подгруппа 2.1 (п=34) 53 Подгруппа 2.2 (п=38) и Подгруппа 2.3 (п=40)

Рисунок 8. Динамика показателей провоспалительных цитокинов у больных псориазом после лечения в подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 (в % к началу терапии)

ИЛ-10 цитскины

ИЛ-6

ФНО-а

Вместе с тем, более информативным показателем состояния цитокиновой регуляции при псориазе, является не столько абсолютное содержание отдельных компонентов, сколько соотношение их концентраций [Л.И. Маркушева и др. 2004; C.B. Сибиряк и др., 2008; О.М. Капулер, 2011; J.G. Krueger et al., 2012; S. Coimbra et al., 2012].

Расчет соотношений про- и противовоспалительных цитокинов показывает, что у здоровых лиц коэффициент «концентрация ФНО-а/ концентрация ИЛ-10» и «концентрация ИЛ-6/концентрация ИЛ-10» составляет соответственно 0,26±0,53 и 0,15±0,46. До начала терапии соотношение ФНО-а/ ИЛ-6 в подгруппах 2.2 и 2.3 повышается более чем в 2,8 раз, составляя в подгруппе 2.1 - 4,97±6,66; подгруппе 2.2 - 4,91±4,68 и подгруппе 2.3 - 4,86±3,24 (в группе контроля - 1,7±1,14). Коэффициент соотношения концентраций ИЛ-6/ИЛ-10 увеличивается в 2,33 раза в подгруппе 2.1 и 2,38 раза в подгруппах 2.2, 2.3, составляя соответственно 0,36±0,4; 0,37±0,55 и 0,37±0,55.

После проведенного лечения баланс цитокинов приближается к значениям контроля, при этом более выражено в подгруппах, получавших дополнительно лечение экстрактом люцерны посевной - подгруппы 2.2 и 2.3. Так, соотношение концентраций ФНО-а/ИЛ-Ю в подгруппе 2.1 после терапии уменьшилось, оставаясь при этом статистически более высоким по сравнению с коэффициентом в подгруппах здоровых лиц (в 1,7 раза), 2.2 (в 1,9 раза) и 2.3 (в 2,1 раз) (р<0,01). Отношение концентраций ИЛ-6/ИЛ-10 после лечения снизилось в подгруппе 2.1 до 0,22±0,59, однако оставалось высоким по сравнению с группой контроля (0,15±0,46), в то время как в подгруппах 2.2 и 2.3 оно составило 0,14±0,18 и 0,14±0,30 соответственно.

У больных псориазом уровень интерлейкинов и фактора некроза опухоли имеет высокую ранговую корреляцию (по Спирмену) с биохимическим маркером состояния ПОЛ и антиоксидантной системы, индексом PASI и NOx. После терапии наблюдается снижение коэффициентов корреляции между индексом PASI и показателями цитокинов, особенно с ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-â. Снижение коэффициентов корреляции между индексом PASI и показателями ИЛ-6, ИЛ-10 более выражено в подгруппе 2.3: у ИЛ-6 - Rs до лечения = 0,95', R, после лечения = 0,48, у ИЛ-10 - Rs до лечения = "0,95; Rs после лечения = -0,36. После стандартного лечения высокая корреляция (Rs>0,7) сохранилась между ФНО-â и индексом PASI, общим белком, альбумином, щелочной фосфатазой, кетодиенами и сопряженными триенами, шиффовыми основаниями гептановой фазы, ТБК-активными продуктами, оксидом азота, в то время как в подгруппах 2.2 и 2.3 все коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену снизились (Rs<0,5), большая часть из которых составляет Rs<0,3.

При анализе клинической эффективности комплексной терапии выявлено более выраженное снижение индекса PAS1 в подгруппах 2.2 и 2.3 по сравнению с подгруппой 2.1 (р=0,0001). Значительное клиническое улучшение или снижение индекса PASI на 75,0%, было отмечено у 14 (36,8%) и 18 (45,0%) больных подгрупп 2.2 и 2.3, в то время как в подгруппе 2.1 - только у 6 (17,6%) пациентов. Высокий клинический эффект достигался за счет более быстрого разрешения патологического процесса. Уже на 3-5 день лечения у больных

подгрупп 2.2 и 2.3 прекращались появление свежих эффлоресценций и периферический рост элементов, снижалась яркость воспалительных явлений, имеющиеся высыпания начинали очищаться от чешуек. Стабилизация патологического процесса у пациентов подгруппы 2.1 отмечалась на 2-3 дня позднее.

На основании анализа эффективности и безопасности применения фитопрепарата с полифункциональным действием разработан дифференцированный алгоритм назначения его у больных псориазом различной степени тяжести в зависимости от клинико-лабораторных фоновых данных (индексов BSA, PASI, показателей ТБК-активного продукта, оксида азота, активность супероксиддисмутазы, уровней ИЛ-10, ФНО-а) и эффективности лечения (рис. 9).

Больные вульгарным псориазом

]

1 BSA < ^PASIj: 15 баллов ) { BSA | ^^>15 ]

I Стандартная терапия ) £ Лабораторное обследование |

| ТБК-ап > 3.0 мкмоль/л: СОД < 3.3 Ед/мл: N0 > 20 мкМ/л; ФНО-о > 6 пг/мл; ИЛ-10 < 31 пг/мл |

_L

Минимальная девиация показателей ТБК-ап < 4,0 мкмоль/л; СОД > 2.8 Ед/мл; N0 < 50 мкМ/л; ФНО-а < 22 пг/мл; ИЛ-10 > 15 пг/мл

Максимальная девиация показателей ТБК-ап > 4,0 мкмоль/л; СОД < 2.8 Ед/мл; N0 > 50 мкМ/л; ФНО-а >22 пг/мл; ИЛ-10 < 15 пг/мл

Стандартная терапия + экстракт люцерны посевной внутрь

Стандартная терапия + экстракт люцерны посевной внутрь и наружно

Рисунок. 9. Алгоритм включения фитопрепарата антиоксидантного, мембраностабшшзирующего, гепатопротекторного, иммунокоррегирующего действия комплексную терапию больных вульгарным псориазом.

Терапевтический эффект экстракта люцерны посевной обусловлен его полифункциональным действием, включая антиоксидантное, мембраностабилизирующее, противовоспалительное, гепатопротекторное и иммунотропное свойства, что особенно важно для лечения такого мультифакториального заболевания как псориаз.

ВЫВОДЫ

1. Установлена корреляционная связь сильной и средней силы (Я5=0,61 -0,95) между тяжестью течения заболевания, выраженной индексом РАБ!, и степенью дисбаланса системы «перекисное окисление липидов -

антиоксидантная защита» и выраженностью развивающегося окислительного стресса. Доказано статистически значимое повышение уровней первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации (р<0,01), снижение общей антиокислительной активности, активности супероксиддисмутазы и каталазы крови (р<0,0001), свидетельствующие о первичной активации свободнорадикального окисления и вторичной недостаточности или истощении антиоксидантной системы у больных с тяжелым течением псориаза.

2. Установлено, что уровень стабильных метаболитов оксида азота в прогрессирующей стадии псориаза имеет сильную корреляционную связь с индексом РА81 (Г^>0,95, р<0,01), что отражает патогенетическую значимость оксида азота в формировании распространенных тяжелых форм заболевания и доказывает возможность его определения в качестве дополнительного лабораторного показателя для оценки степени тяжести псориатического процесса и эффективности проводимой терапии. Установлены изменения уровня биохимических маркеров в сыворотке крови больных псориазом, отражающие сдвиги функционального состояния печени с развитием синдромов депрессии, холестаза и цитолиза, увеличенные в 1,4-1,9 раза при тяжелом течении псориаза.

3. Включение в комплекс терапии больных псориазом фитопрепарата экстракта люцерны посевной, воздействующего на процессы свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системы, повышает клиническую эффективность, подтвержденную статистически значимым регрессом индекса РА81 (на 75,0% от исходного) у 45,0% пациентов, сокращением сроков регресса проявлений заболевания на 6-8 дней в сравнении с группой больных, получавших стандартную терапию.

4. Установлена нормализация баланса «перекисное окисление липидов-антиоксидантная система», доказано снижение продукции оксида азота на 38,0-44,0 % (р<0,0001), и содержания биохимических показателей функции печени (в 1,4-1,9 раза) за счет включения в комплексную терапию, фитопрепарата, обладающего мембраностабилизирующим, антиоксидантным и гепатопротекторным действием.

5. Результативность комплексной терапии больных псориазом сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО-а в 6,1 раза (до 3,50 пг/мл), ИЛ-ф - в 6,4 раза (до 0,21 пг/мл), ИЛ-6 - в 2,0 раза (до 2,2 пг/мл), на фоне изменений противовоспалительного ИЛ-10 на 33,2 %.

6. Разработан и внедрен алгоритм комплексной терапии больных псориазом, позволяющий дифференцированно подходить к назначению мембраностабилизирующего, антиоксидантного, гепатопротекторного и иммунокоррегирующего препарата (внутрь и наружно), и достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у 94,7-97,5% больных, сокращения длительности госпитального этапа на 27,6 %, удлинения сроков клинической ремиссии у 72,5 % пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение содержания в плазме уровня продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов ацилгидроперекисей, кетодиенов и сопряженных триенов, шиффовых оснований и ТБК - активных продуктов, активности супероксиддисмутазы и каталазы крови, уровня стабильных метаболитов оксида азота рекомендуется использовать у больных псориазом как дополнительные лабораторные тесты для оценки тяжести патологического процесса.

Для достижения нормализации показателей перекисного окисления липидов, антиокислительной системы, функционального состояния печени, цитокинового статуса и повышения клинической эффективности терапии больных псориазом целесообразно включать в комплекс терапевтических средств экстракт люцерны посевной внутрь и топически в виде экстемпорального наружного средства.

Список работ по теме диссертации

1. Бурханова Н.Р. Влияния препаратов экстракта травы люцерны посевной на перекисное окисление липидов у больных псориазом / Н.Р. Бурханова. О.М. Капулер, Х.С. Фахретдинова, Ф.Х. Камилов // Медицинская наука и образование Урала - 2010, № 3. - С. 94-97.

2. Патент № 2357747 RU Способ лечения больных псориатической болезнью [Текст] / Камилов Ф.Х., Бурханова Н.Р., Лукманова К.А., Фахретдинова Х.С.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский Университет федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» - № 2007141511/14; заявл. 30.10.2007; опубл. 10.06.2009 - Бюл. № 16.- С.7.

3. Бурханова Н.Р. Опыт применения люцероновой мази в лечении псориаза / Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова, Ф.Х. Камилов, JI.P. Газизова, A.C. Юламанов // XI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Тезисы научных работ - Екатеринбург, 2010. - С.43-44.

4. Бурханова Н.Р. Опыт применения люцероновой мази в лечении больных псориазом / Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова, Л.Р. Газизова, A.C. Юламанов // Здравоохран и соц. разв. Башкортостана. Спец. выпуск, поев. 90-летию дерматовенерол. помощи РБ, 80-летию Респуб. общ-ва дерматовенерологов, 75-летию кафедры дерматовенерологии - Уфа, БГМУ, 2010. - С.13-13.

5. Бурханова Н.Р. Распространенность псориаза в Республике Башкортостан. Современные подходы к лечению и профилактике псориаза / Н.Р. Бурханова, P.M. Шакирова, А.Т. Байтурина, Б.Г. Латыпов, М.М. Хайдаров // Методические рекомендации: - Уфа, 2010. - 79 с.

6. Бурханова Н.Р. Результаты комплексного лечения больных псориазом с применением препарата «Люцерон» / Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова, Э.А. Имельбаева // Казанский медицинский журнал - 2011.-№ 1. - С. 33-36.

7. Бурханова Н.Р. Оксид азота при терапии больных псориазом с использованием препаратов из экстракта травы люцерны посевной / Камилов

Ф.Х., Бурханова Н.Р., Капулер О.М., Фахретдинова Х.С. // Пермский медицинский журнал. - 2011. - том 28, № 6. - С.38-43.

8. Бурханова Н.Р. Эффективность применения препарата Люцерон в комплексном лечении больных псориазом / Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова // IV Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов II континентальный конгресс дерматологов: Материалы конференции - С-Пб, 2011. - С. 190.

9. Бурханова Н.Р. Изучение оксида азота при комплексном лечении больных псориазом с использованием фитопрепаратов /Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова, Ф.Х. Камилов // XII Всероссийский Съезд дерматовенерологов и косметологов: Тезисы научных работ - М., 2012. - С.7.

10. Бурханова Н.Р. Эффективность применения препаратов из экстракта травы люцерны посевной при терапии больных экссудативной формой псориаза / Н.Р. Бурханова II Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения: Материалы X международной научной конференции - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. - С.22-29.

11. Бурханова Н.Р. Клинико-лабораторный контроль результатов лечения больных псориазом экстрактом люцерны посевной / Н.Р. Бурханова // Практическая медицина - 2013. - № 1-4 (73). - С. 102-105.

12. Бурханова Н.Р. Оптимизация лечения больных псориазом с учетом выявленных клинико-биохимических и иммунологических девиаций / Н.В. Зильберберг, Н.Р. Бурханова, Х.С. Фахретдинова, Ф.Х. Камилов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований -2014. -№ 8 -С.38-43.

13. Бурханова Н.Р. Биохимические и иммунологические показатели эффективности комплексного лечения вульгарного псориаза / Н.Р. Бурханова, Н.В. Зильберберг, Ф.Х. Камилов, Х.С. Фахретдинова // Современные проблемы дерматологии и косметологии - 2014. - № 30-IX. - С. 13-18.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

ДК - диеновые конъюгаты

ИЛ - интерлейкин

кд - кетодиены

ОАА - общая антиоксидантная защита

ПОЛ - перекисное окисление липидов

CT - сопряженные триены

СОД - супероксиддисмутаза

ТБК - 2-тиобарбитуровая кислота

ФНО - фактор некроза опухоли

ШО — шиффовы основания

Ig - иммуноглобулин

NOx - стабильные метаболиты оксида азота

PAS I - Psoriasis Area end Severity Index (индекс охвата и тяжести псориаза)

Бурханова Наира Рифовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ООО «ПолиграфБланкДизайн» 450001. РБ, г. Уфа, пр. Октября, 4/2, корпус Л, офис 19 тел./факс: 8 (347) 295-93-17, 8-917-47-150-21, pbdufa@yandex.ru

Подписано в печать 21.10 2014 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл.печ.л.1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 429