Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация тактики ведения больных с приобретенными пороками сердца на основе оценки вегетативного статуса и качества жизни

На правах рукописи

Фурсова Елена Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

кандидат медицинских наук Соболев Юрий Андреевич

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится «28» мая 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России по адресу (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Ульянова Л.В.

Обшая характеристика работы

Актуальность проблемы. В РФ достаточно остро стоит проблема приобретенных пороков сердца (ППС): их частота не уменьшается, а хирургическое лечение не всегда решает задачу коррекции сердечной недостаточности и восстановления функции сердца, хотя в настоящее время активная хирургическая позиция в отношении ППС доминирует среди кардиохирургов (Hurst J.W., 2000, Smith H.J. et al., 1976). ППС занимают третье место среди причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Лазебник Л.Б., 1997). Примерно 80% от всех ППС составляют ревматические пороки сердца (РПС) (Гуревич М.А., 1997, Багирова Г.Г., Баталина М.В., 2000, Eriksson H., 1995).

Несмотря на очевидные достижения и успехи последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения ХСН, терапия сердечной недостаточности на фоне РПС является сложной задачей, поскольку она прогрессирует даже на фоне лечения (Маколкин В.И., 1999).

Одной из главных целей лечения ХСН является поддержание или улучшение качества жизни больного (Мареев В. Ю., 1999). В настоящее время доказано, что оптимальное качество жизни человека обеспечивается только адекватной адаптацией организма к постоянно изменяющимся условиям существования (Storstein L., 1987). У больных РПС на фоне сложности аспектов патогенеза, безусловно, нарушается нормальное функционирование адаптационных механизмов. Задача современной фармакотерапии СН состоит не только в изменении механизмов формирования и течения патогенных процессов, но и, в частности, в усилении адаптационных возможностей организма, что позволяет, в конечном счете, добиваться полноценной реабилитации.

Сердечно-сосудистая система (ССС) является примером совершенной системы управления, построенной по многоиерархическому принципу, где каждый нижний уровень в нормальных

резких изменениях нагрузки или при

включаются верхние уровни управления. Постоянно взаимодействуют тормозящие и ускоряющие процессы, поддерживающие гомеостаз. Гомеостаз обеспечивает функцию стабилизации уровня артериального давления путем варьирования ряда управляющих параметров (Баевский P.M. с соавт., 1984). Поэтому свойство вариабельности определяет адаптационные ресурсы организма и может служить адекватным критерием эффективности лечения.

Таким образом, важное клиническое значение для оптимизации фармакотерапии ХСН у больных РПС имеет оценка адаптационных возможностей организма (вегетативного баланса) и качества жизни на фоне современной фармакотерапии СН на этапах формирования порока и после поведения оперативного вмешательства.

Цель исследования — повышение эффективности фармакологического лечения ХСН у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного вмешательства на основе динамической оценки вариабельности сердечного ритма и качества жизни.

Задачи:

1. Изучить психосоматический статус у больных ревматическими пороками сердца с помощью субъективных характеристик качества жизни.

2. Изучить вегетативный статус с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма.

3. Оценить динамику качества жизни у больных ревматическими пороками сердца до и после хирургического лечения при использовании комбинированной терапии сердечной недостаточности с включением ИАПФ.

4. Оценить динамику функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного вмешательства при использовании комбинированной терапии сердечной недостаточности с включением ИАПФ.

5. Выявить предикторы возвращения к труду у больных ревматическими пороками сердца, перенесших хирургическую коррекцию.

Научная новизна работы.

• Проведена оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и адаптационной способности организма в целом у больных ревматическими пороками сердца с использованием вариабельности сердечного ритма и качества жизни;

• Показана возможность коррекции дисбаланса вегетативной регуляции у больных РПС до и после оперативного вмешательства при использовании в фармакотерапии СН ИАПФ - эналаприла на основе оценки спектральных составляющих ритма сердца;

• Впервые показано достоверное ускорение редукции симптомов СН, улучшение показателей вегетативного статуса, качества жизни и сокращение сроков нетрудоспособности после оперативного лечения у больных РПС при длительном использовании ИАПФ - эналаприла.

Практическая значимость. Для выбора оптимальной тактики ведения больных РПС при наличии показаний к оперативному вмешательству целесообразно проводить оценку качества жизни и анализ вариабельности сердечного ритма. Использование эналаприла позволяет проводить коррекцию вегетативного дисбаланса, улучшать качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики до и после оперативного вмешательства у больных РПС.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, семейной медицины и общей врачебной практики, терапии №1 ФПК и ППС с кардиологией, диетологией и гастроэнтерологией и врачей ГУЗ ВОКБ №1.

Основные положения диссертации были обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2003); 1-ой Международной конференции - «Вариабельность ритма сердца в клинической практике» (г.

Киев, 2002); Всероссийском конгрессе ревматологов (г. Саратов, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003); X Юбилейной научно-практической конференций с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (г. Тюмень, 2003).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной, медицинской академии и лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения Воронежской областной клинической больницы № 1.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ (12 в центральной и 4 в местной печати).

Объем и. структура диссертации. Диссертация • изложена на 152 страницах машинописного текста и включает в себя 28 таблиц, 33 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 135 отечественных и 106 зарубежных.

Материал и методы исследования. Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 87 больных ревматическими пороками сердца, поступивших для обследования и лечения в межрегиональный ревматологический и кардиохирургический центры ГУЗ ВОКБ №1 в период с 2000 по 2003 г.г. Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992.

Все пациенты были разделены на следующие группы: группа I - 40 больных РПС воздержавшиеся от оперативного лечения и получавшие консервативное лечение ХСН;

группа II - 47 больных РПС, которым была произведена хирургическая коррекция порока сердца, путем имплантации МИКС (механических искусственных клапанов сердца).

Кроме того, была выделена

группа III - практически здоровые лица, 25 человек для изучения нормальных значений исследуемых показателей ВСР.

Критерии включения в исследование: наличие, подтвержденного эхокардиографически порока сердца ревматической этиологии (сочетанного аортального порока с преобладанием недостаточности (А) или комбинированного митрально-аортального порока с перегрузкой объемом (М-А)); наличие синусового ритма; ФВ>40%; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой, преобладала бы над клиническими проявлениями ХСН; добровольное согласие больного на участие в исследовании. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

_Клиническая характеристика пациентов группы I и II_

Показатели

Группа I (n=40), М±т

Группа II (n=47), Mim

Возраст

46,5±2,9 лет

43,85±3,2 лет

н.д.

Мужчины / Женщины

45% (18)/55%(22)

47%(22)/53°/о(25)

н.д.

Время наблюдения ■

11,9±0,9 мес.

12,8±0,9 мес.

н.д.

Ревматический анамнез

17,54±3,2 лет

20,62±3,1 лет

н.д.

Инвалидность II-III гр.

60%

55%

н.д.

А. порок с преоблад. недостаточности

16(40%)

22 (47%)

н.д.

М-А. порок с перегрузкой объемом

34 (60%)

25 (53%)

н.д.

ФК III (NYHA)

35 (87,5%)

40 (85%)

н.д.

Синусовый ритм

40(100%)

47(100%)

н.д.

Кол-во принимаемых препаратов

1,3±0,2

1,5±0,3

н.д.

Обморочные состояния -

6(15%)

9(19%)

<0,05

ОНМК в анамнезе

3 (8%)

6 (13%)

<0,05

р < 0,05 - отличия между группами достоверны.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало общеклиннческое обследование, лабораторное (общий анализ крови, необходимые биохимические показатели), рентгенологическое и эхокардиографическое обследование (Эхо-КГ).

Методы объективной оценки вегетативного статуса включали: математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) для оценки функционального состояния ВНС у больных РПС в исходных условиях и на фоне терапии, анализ спектральных показателей и вегетативной реактивности с помощью активной ортопробы. Использовался компьютерно-аппаратный комплекс «Варикард» модели «ВК 1.5», с расчетом пятиминутных массивов кардиоинтервалов, не содержащих экстрасистол и артефактов.

Анализ ВСР проведен у 25 практически здоровых лиц обоего пола, сопоставимого возраста и у 87 больных РПС в базальных условиях (до назначения терапии, 1-3 дни). Для исключения суточных колебаний показателей ВСР обследование проводилось в одно и то же время (между 13 и 15 часами). Исключалась физическая нагрузка, прием каких-либо медикаментов, не имевших отношения к исследованию.

Интерпретация показателей ВСР основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (Е8С/КА8РЕ, 1996) и разработках отечественных авторов (Баевский Р.М. с соавт., 1984). Базовые показатели ВСР, использованные в работе, приведены в таблице 2.

Уровень качества жизни изучался с помощью следующих опросников: общего - Ноттингемский профиль здоровья (НПЗ) и специальных -Миннесотский опросник (МЬНРр) и опросник выраженности симптомов сердечной недостаточности (ОВССН).

Мониторирование показателей центральной гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, уровня физической работоспособности (6-

ти минутный тест) и качества жизни производилось до начала лечения, через 1,3 и 6 месяцев.

Таблица 2

Базовые показатели анализа ВСР у здоровых и больных РПС

Параметры ВСР Стандартные значения Здоровые (n=25) Больные РПС (n=87)

Амо,% 44,1±15 35,4±2,9 61,5±3,4**

SDNN, мс 141±39 121,3±3,1 61,2±1,96*Л

RMSSD, мс 49,93± 15,23 33,5±2,9 29,2±3,6*Л

SI, у.е. 80-150 112±19,8 182,5±20,1**^

TP, мсг* 1000 3466±1018 3678±261 1236±216*л

HF, % 35,79±14,74 43,6±2,5 23,01±2,33*л

LF, % 33,68±9,04 26,1 ±2,1 34,5± 1,98*

VLF, % 28,65±11,24 3I,1±2,3 41,02±2,49*-

LF/HF 1,5-2,0 1,7±0,22 2,7±0,18*л

* - р<0,05, ** - р<0,01 при сравнении с показателями здоровых лиц, Л -различия достоверны по сравнению со стандартными значениями. Характеристика методов лечения. Группа I только консервативного лечения (п=40) была разделена на две подгруппы. Больные подгруппы 1 (п=18) получали сердечные гликозиды (90%-дигоксин, 10%-коргликон), диуретики (92%-фуросемид, 8%-верошпирон). Больные подгруппы 1и (п=22) получали дополнительно к основной терапии ИАПФ - эналаприл в начальной дозе 2,5 мг/сут (на 2 приема). При хорошей переносимости препарата через неделю доза повышалась до 5 мг/сут с дальнейшим постепенным увеличением до 10-20 мг/сут под контролем АД. Суточная доза эналаприла составила у 64% больных (п=14) - 10 мг/сут и у 36% пациентов (п=8) - 15 мг/сут в два приема. Продолжительность терапии составила 6 мес.

Группа II хирургического лечения (п=47) была также разделена на две подгруппы. Пациенты полгруппы 2 (п=23) получали фармакотерапию сердечными гликозидами, диуретиками. В терапию пациентов подгруппы 2и (п=24) включили ИАПФ - эналаприл в начальной дозе 2,5 мг/сут в 2 приема с дальнейшим постепенным увеличением до 10-20 мг/сут.

Статистический анализ материала проведен с использованием программы статистической обработки "Statistica ver. 5.0 for Windows ". Для определения связей между отдельными показателями» использовался корреляционный анализ. При сравнении признаков, представленных в альтернативной форме, применялся критерий xi2 и точный критерий Фишера. Для определения достоверности различий при наблюдении каких-либо признаков в динамике использовался непараметрический аналог дисперсионного анализа повторных измерений критерий Фридмана. При. выявлении различий для попарного сравнения методов лечения (или моментов наблюдения) применялся метод Ньюмена-Кейлса.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Оценка качества жизни у больных ревматическими пороками

сердца.

При оценке КЖ у больных РПС (п=87) установлено, что наиболее выраженное влияние на. КЖ, по- данным Миннесотского опросника-оказывают клинические признаки СН, а также те ограничения в повседневной жизни, которые она вызывает. Также больные РПС отмечают снижение КЖ по вопросам, отражающим их психоэмоциональный статус и дополнительные материальные расходы, связанные с лечением. При этом отмечено небольшое влияние социальной изоляции на уровень КЖ.

По данным ОВССН (максимальная выраженность каждого симптома -4,0 балла) наиболее выраженное влияние на КЖ больных РПС оказывают следующие симптомы СН: слабость (3±0,2), одышка (2,9±0,15), сердцебиение (2,8±О,17), боли в сердце (2,65±0,2), отеки (2,65±0,18) и боли в правом подреберье (2,6±0,2). Такие признаки СН как кровохарканье и мерцательная аритмия (звучащие в опроснике) не отражены, т.к. они были исключающими при включении в исследование.

При анализе причин снижения КЖ по данным первой части НПЗ (максимальная оценка по каждому разделу - 100,0) было установлено, что наиболее выраженные ограничения больные испытывали по таким разделам

как "энергичность" (66,1±9), "физическая активность" (48,4±5,5), "сон" (44,3±5), "эмоциональные реакции" (35,3±6,4). По данным второй части НПЗ (максимальная оценка каждого вопроса - 1,0) большое влияние на КЖ оказывали проблемы, связанные с реализацией трудовой деятельности на работе (0,8±0,1) и дома (0,875+0,15), сексуальной активностью (О,75±0,13), занятиями спортом, хобби (0,83+0,1), проведением отпуска (0,85+0,15). Менее значительное влияние на КЖ оказывали социальная и домашняя жизнь.

Опросники, использованные в исследовании: МЬЯБр, ОВССН и НПЗ имеют некоторые общие аспекты изучения КЖ, но в то же время каждый из них изучает специфические аспекты и детали КЖ. Поэтому, подробно изучив важность информации, которую несут опросники, мы не сочли не возможным исключить из использования какой-либо из них,, так как только при их совместной оценке возможно получение наиболее полной объективной информации о КЖ. По вопросам, перекрещивающимся в использованных методиках,. выявлены аналогичные изменения. Наиболее выраженное влияние на КЖ больных РПС оказывают симптомы СИ, ограничение функциональной способности, наступающее в результате заболевания, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность пациентов.

2. Динамика качества жизни у больных ревматическими пороками сердца на фоне комбинированной фармакотерапии.

К концу 1 мес. у пациентов группы I в обеих подгруппах (1 и 1и) выявлено достоверное улучшение КЖ по данным Миннесотского опросника (р=0,01). Улучшение было установлено по разделам, отражающим тяжесть клинических проявлений СИ и те ограничения, которые она вызывает в повседневной жизни. Следует отметить, что количество принимаемых препаратов на госпитальном этапе терапии достоверно увеличилось с 1,47+0,08 до 2,73+0,07 (р=0,031). Через 3 и 6 мес. терапии в подгруппах выявлено постепенное ухудшение уровня КЖ. В подгруппе 1 выявлено

достоверное ухудшение, а в подгруппе 1и отмечена только тенденция к ухудшению КЖ (рис. 1).

исходно 1 мес. 3 мес. 6 мес.

* - р <0,05 в сравнении с предыдущим этапом Рис. 1. Динамика КЖ в подгруппах 1 (п=18) и 1и (п=22) (MLHFQ).

После проведения фармакотерапии на всех этапах исследования в подгруппах не отмечено улучшения по таким разделам как: психоэмоциональное состояние (р>0,05), качество ночного сна (р>0,05), соблюдение диеты (р>0,05), необходимость траты денег на лечение (р>0,05), побочное действие лекарств (р>0,05), необходимость часто лежать в больнице (р>0,05). Не было отмечено какой-либо динамики по вопросам, отражающим функциональные способности пациентов и социальные аспекты жизни больных.

При анализе динамики показателей ОВССН, который отражает выраженность симптомов СН и толерантность к физической нагрузке, через 1 мес. установлено достоверное улучшение большинства показателей в обеих подгруппах. К концу 6-го мес. в подгруппе 1 показатели данного опросника достоверно ухудшились, а в подгруппе 1и за время наблюдения достоверных изменений выявлено не было (рис. 2).

60 50 40 30 20 % 10 0 -10 •20 -30 -40

%

30 20 10 0 -10 -20 -30 -40

р<0,05 2 3! 0о|1

1мес Змее 6 мес

1 мес. 3 мес. 6 мес.

■ одышка, ■ сердцебиение, □ боли в сердце, □ отеки, ■ боли в правом подреберье, ■ слабость. За «0» принят, уровень КЖ до лечения, р<0,05 при сравнении с предыдущим этапом.

Рис. 2. Динамика КЖ в подгруппах 1 и 1н (ОВССН).

При анализе категорий НПЗ (часть I) установлено, что в пютруппах 1 и 1и через 1 мес. улучшение произошло лишь по четырем аспектам КЖ: "боль ", "сон", "энергичность" и "физическая активность" (р=0,027). Через 6 мес. в подгруппе 1 отмеченные ранее показатели КЖ достоверно' ухудшились, в подгруппе 1и имели недостоверную тенденцию к ухудшению (рис. 3).

При анализе динамики показателей второй части НИЗ в обеих подгруппах через 1 мес. выявлено достоверное улучшение только таких показателей как: работа по дому, домашняя и сексуальная жизнь. Через 3 и 6 мес. в подгруппе 1 выявлено постепенное ухудшение данных разделов, статистически достоверное через 6 мес. В подгруппе 1н отмечено достоверное улучшение этих же показателей к концу 3-го мес. ФК (ЫУНЛ) у пациентов РИС через 1 мес. фармакотерапии имел недостоверную тенденцию к уменьшению.

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 мес- 3 мес. 6 мес.

□ со», □ боль, □ фич. активность, □ энергичность. За «О» принят

уровень КЖ до лечения, р<0,05 при сравнении с предыдущим этапом.

Рис. 3. Динамика КЖ в подгруппах 1 (n=18) и 1и (n=22) (НПЗ, I). Таким образом, динамика показателей КЖ по вопросам, перекрещивающимся в использованных анкетах, была сходной. Через 1 мес. фарм. терапии выявлено достоверное улучшение уровня КЖ в обеих подгруппах. К концу 3-го и 6-го мес. на фоне сердечных гликозидов и диуретиков показатели КЖ достоверно ухудшились, а на фоне ИАПФ ухудшения КЖ не происходило. Таким образом, только комбинированная терапия СМ с включением ИАПФ у больных РПС позволяет не ухудшать показатели КЖ, как минимум в течение 6 мес.

3. Динамика качества жизни у больных ревматическими пороками

сердца после проведении хирургической коррекции. По данным Миннесотского опросника при сравнении уровня КЖ у пациентов с протезированным аортальным клапаном и у пациентов с 2-х клапанным протезированием на каждом из этапов исследования достоверных отличий выявлено не было. В подгруппе 2 через 1 и 6 мес. после опера шиною вмешательства выявлено достоверное улучшение КЖ. В подгруппе 2н достоверное улучшение КЖ отмечено к концу 1-го, 3-го и 6-го мес. (рис. А).

p1 - достоверность метода Ньюмена-Кейлса при сравнении с предыдущим этапом в подгруппе 2, р2 - достоверность Ныомена-Кейлса при сравнении с предыдущим этапом в подгруппе 2и.

Рис. 4. Динамика КЖ после оперативного лечения в подгруппах 2 (п=23) и 2и (п=24) (MLHFQ).

По показателям ОПССЫ в подгруппе 2 отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов СН через 3 и 6 мес. терапии. В подгруппе 2и более значимые изменения этих же показателен были выявлены через 1, 3 и 6 мес. (рис. 5).

3 одышка, П сердцебиение, □ боли в сердце, □ отеки, ЕЭ боли п мр.шом подреберье, В слабость. За «О» принят уровень КЖ до лечения, р<0,1И при

сравнении с предыдущим этапом. Рис. 5. Динамика КЖ после оперативного лечения в подгруппах 2 и 2н (ОПССН).

В подгруппе 2 к концу 1-го и 6-го мес. отмечались достоверные улучтения по таким разделам НПЗ (часть I) как: "боль", "сон", "эмоциональные реакции", "социальная изоляция", "энергичность" и "физическая активность". В подгруппе 2и аналогичные изменения выявлены через 1,3 и 6 мес. фармакотерапии (рис. 6).

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 мес. 3 мес. 6 мес.

Н сои. □ боль, О эмоции, □ соц. Изоляция, В энергичность, В физ.

активность. За «О» принят уровень КЖ до лечения, р<0,05 при сравнении с предыдущим этапом.

Рис. 6. Динамика КЖ после хирургического лечения в подгруппах 2 (п=23) и 2и (п=24) (НПЗ, часть I).

В данной группе через 1 мес. после оперативного лечения, отмечено достоверное уменьшение ФК (ОТНА) с 2,7±0,4 до 2,2±0,3 (р<0,05).

Хирургическая коррекция клапанного порока сердца у исследуемых нацистов приводила к улучшению КЖ независимо от фармакотерапии в периоде реабилитации. Однако более динамичные и выраженные улучшения показателей КЖ (через 1, 3 и 6 мес.) выявлены при длительном применении ИАПФ (более 6 мес).

4. Вегетативный статус у больных РПС в процессе лечения.

Анализ вегетативного гомеостаза у больных РПС (п=87) показал, что среди нацистов преобладали лица (65%) с повышенным тонусом

симпатического отдела ВНС. Среди здоровых лиц в 72% случаев встречались нормотоники и лишь у 8% был обнаружен повышенная активность симпатического отдела (р<0,05). Повышение активности симпатического тонуса подтверждают: снижение RMSSD (на 42%), SDNN (на 56,5%), ТР (на 54%), HF% (на 36%) и LF% (на 2%) и повышение АМо (на 34%), SI (на 84%), VLF%. (на 43%) и LF/HF (на 54%), что отражает переход регуляции сердечного ритма с рефлекторного уровня вегетативного руководства на гуморально-метаболический не способный адекватно обеспечивать гомеостаз.

До начала фармакотерапии в подгруппах 1 (п=18) и 1и (п=22) преобладали пациенты с повышенным тонусом симпатического отдела ВНС (61 и 59% соответственно), в то время как нормотоники встречались в 17% и 23% случаев (р<0,05). Частота преобладания ваготонических влияний была примерно одинакова среди пациентов обеих подгрупп (22% и 18% соответственно). В подгруппе 1 на фоне сердечных гликозидов и диуретиков к концу 3-го и 6-го мес. достоверно увеличивается количество пациентов с симпатикотонией и к концу 6-го мес. достоверно уменьшается количество нормотоников. В подгруппе 1и через 1 и 3 мес. достоверно уменьшилось количество пациентов с симпатикотонией и через 3 мес. достоверно увеличилось количество нормотоников (табл. 3).

Таблица 3

Динамика вегетативного статуса в группах на фоне фарм. терапии

Вегетативный статус Группа I (п=40) Группа II (п=47)

Подгруппа 1 (п=18) / Подгруппа 1и (п=22) Подгруппа 2 (п=23) / Подгруппа 2 и (п=24)

до леч. 1мес. Змее. бмес. до леч. 1мес. Змее. бмес.

Симпато -тоники 61%/ 59% 61%/ 45%* 72%*/ 36%* 83%*/ 36% 57%/ 50% 39%*/ 29%* 30%*/ 21% 35%/ 17%*

Нормотоники 17%/ 23% 22%/ 27% 17%/ 45%* 11%*/ 41% 35%/ 29% 52%*/ 54%* 65%*/ 63%* 61%/ 71%*

Вагото-ники 22%/ 18% 17%/ 27%* 11%/ 18%* 6%/ 23% 9%/ 21% 9%/ 17% 4%/ 13% 4%/ 13%

- р<0,05 в сравнении с предыдущим этапом.

Но второй ipynne до начала исследования преобладали симпатотоники: в подгруппе 2 - 57%, в подгруппе 2и - 50%. Нормотоники встречались в 35% и 29% случаев соответственно. Частота преобладания ваготонических влиянии заре! истрирована в 9% и 21% случаев (табл. 3). В подгруппе 2 к концу 1-го и 3-го мес. выявлено достоверное повышение части нормотоников (на 17%" и 13%, соответственно, р<0,05) и достоверное уменьшение симпатотоников отмечено через 1 и 3 мес. (на 18% и 9%, соответственно, р<0,05). В подгруппе 2и через 1, 3 и 6 мес. достоверно увеличилось число нормотоников (на 25%, 9% и 8%, соответственно, р<0,05) и количество симпатотоников достоверно уменьшилось через 1 и 6 мес. (на 21% и 4%, р<0,05) (табл. 3).

При изучении показателей ВСР в динамике в базальных условиях в подгруппах были выявлены следующие изменения (табл. 4):

Таблица 4

Показатели ВСР в базальных условиях у пациентов РПС через 6 мес.

Параметры ВСР Группа I (n=40) Группа II (п=47)

подгруппа 1 подгруппа 1и подгруппа 2 подгруппа 2и

SDNN | на 26% | на 32% Т на 50,5% Т на 77,6%

RMSSD i на 9% | на 11,7% Т на 43,6% т на 57%

Амо Т на 6% 1 на 4,8% 1 на 11,5% i на 19,4%

SI Т на 47% 1 на 7,8% t на 19,5% 1 на 19,4%

ТР | на 27,4% т на 80% Т на 104,7% Т на 174%

НР/о 1 на 20% Г на 53% Í на 22% f на 64%

LF% | на 5,4% 1 на 18,8% i на 11% i на 16,4%

VLF% Т на 5,5% 1 на 10% i наЗ% i на 25,5%

LF/HF | на 45,4% 1 на 10,7% i на 11% i на 30%

В подгруппе 1 наблюдалось постепенное усиление симпатической активности - дальнейшее снижение RMSSD, SDNN, ТР, НР% и повышение АМо, SI, LF%, и LF/HF. В подгруппе 1и вегетативный баланс

улучшался (за счет уменьшения активности СНС), а, следовательно, и увеличивались адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы адекватно обеспечивать гомеостаз.

После оперативного лечения, выявлена тенденция к улучшению вагосимпатического баланса независимо от фарм. терапии СН. Однако в подгруппе 2и длительное применение эналаприла позволило более значимо улучшить вегетативную регуляцию в динамике, что помогает организму быстрее адаптироваться в послеоперационном периоде.

6. Факторы, влияющие на возвращение к труду больных ревматическими пороками сердца после хирургической коррекции.

Среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием (67% против 37,8% - в группе неработающих; х12 = 13,2; р<0,001), больше пациентов, работавших до операции (81% против 32%, х12 = 22, р<0,001), чаще отмечалась выраженная мотивация к труду до операции (65,4% против 31,5% больных, соответственно, хР = 28,1, р<0,01) и более высокий суммарный, показатель КЖ до операции (53±2 против _67±2,5 баллов соответственно, р<0,01, МЬНБр). У вернувшихся к труду показатели физической работоспособности до операции были достоверно ниже, чем у невернувшихся (6-ти мин. тест, р<0,05). У больных, вернувшихся к труду, психосоматическое состояние спустя 6 мес. после операции более благоприятно (по сравнению с незанятыми больными): у работающих меньше выраженность симптомов СН (ОВССН, х12 = 11,9; р<0,01), лучше показатели 6-ти мин. теста (440±22,4 против 35О±24,5 м, р<0,01) и выше суммарный показатель КЖ (37±2 баллов, р<0,01, МЬНБр).

Через 6 мес. после операции пациенты подгруппы 2и имели более высокие показатели 6-ти мин. теста, чем в подгруппе 2 (79% (п=19) против 32% (п=7)). Только в подгруппе 2и 16% из не работавших до операции больных (п=4) вернулись к труду к концу года наблюдения. Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в подгруппе 2и через 3,7±0,3 мес. после перенесенной операции, в подгруппе 2 через 4,2±0,7 мес. При этом длительность нетрудоспособности пациентов после операции обратно коррелировала с показателями динамики КЖ больных по данным Миннесотского опросника (г=-0,44; р<0,01).

Выводы

1. У 65% больных РПС исходно определялся выраженный дисбаланс вегетативного гомеостаза (преобладание симпатического тонуса на фоне угнетения парасимпатического отдела ВНС).

2. Комбинированная терапия с включением эналаприла приостанавливает процесс ремоделирования миокарда: размеры и объемы ЛЖ за 6 месяцев практически не изменились, наметилась тенденция к увеличению фракции выброса - на 4,2 %, р<0,01, СИ - на 15 %, р<0,01, не изменилась толерантность к физическим нагрузкам. При этом качество жизни постепенно ухудшается, но в меньшей мере на фоне приема эналаприла.

3. Оперативное лечение повышает уровень качества жизни у 84% больных РПС независимо от последующей фармакотерапии СН, а применение эналаприла статистически значимо улучшает показатели КЖ в динамике (по отдельным категориям от 20 до 40%).

4. В группе больных леченых только фарм. препаратами применение ИАПФ эналаприла ассоциировалось с уменьшением числа лиц с повышенным тонусом ВНС (к концу 1-го и 3-го мес, р<0,05), повышением устойчивости вегетативного баланса и увеличением способности сердечно-сосудистой системы адекватно обеспечивать гомеостаз. У оперированных больных в 76% случаев эналаприл улучшает показатели вегетативной регуляции в динамике, нормализует гемодинамические величины, характеризующие вегетативную реактивность при стрессе и увеличивает количество пациентов с нормальным тонусом ВНС (к концу 3-го мес, р<0,05).

5. Выделенные предикторы возвращения к труду после оперативного лечения (высокий уровень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений - в форме астенических и депрессивных нарушений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции) показали, что включение в фармакотерапию эналаприла сокращает сроки возвращения к труду в среднем на 15 дней.

Практические рекомендации

1. Для подбора рациональной терапии СН у больных РПС рекомендуется проводить анализ вариабельности сердечного ритма с целью объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2. При наличии показаний к оперативному вмешательству у больных РПС необходимо исследование качества жизни (НПЗ и MLHFQ или ОВССН) для оценки качества жизни и выбора оптимальной тактики реабилитационных мероприятий.

3. В комбинированной терапии больных РПС, в частности с сочетанными аортальными пороками с преобладанием недостаточности и комбинированными митрально-аортальными пороками сердца с перегрузкой объемом для коррекции вегетативных нарушений и улучшения процессов адаптации в процессе реабилитации рекомендуется длительное применение ИАПФ эналаприла: в начальной дозе 2,5 мг 2 раза в день с постепенным увеличением дозы до 10-15 мг в сутки.

Список трудов, опубликованных но теме диссертации

1. Вариабельность сердечного ритма у больных с приобретенными пороками сердца на фоне традиционной терапии /ЕА Фурсова //Матер, междунар. научн. - практ. конф. «Вариабельность ритма сердца в клинической практике».- Киев, 2002.

2. Исследование вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж: ВГМА, 2002.- т.У[. № 10.-С.29-34.

3. Влияние медикаментозных и оперативных методов лечения на качество жизни у больных с приобретенными пороками сердца /Е.А. Фурсова,

3.В.Минаков, Н.В.Головченко //Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж: ВГМА, 2002. T.V. № 1-2. - С. 17-23.

4. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца/ Е.А.Фурсова //Ревматологический форум. Microsoft Internet Explorer

5. Исследование качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков, Н.В.Головченко //Материалы межрегиональной научной конференции посвященной 85-летию ВГМА им. Бурденко Н.Н. - Воронеж, 2003. - С. 14-17.

6. Психосоматическое направление в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью /Е.А. Фурсова, Э.В.Минаков //Материалы межрегиональной научной конференции посвященной 80-летию санатория им. Дзержинского Ф.Э.: Сб.науч.тр.- Воронеж, 2003. - С. 193-197.

7. Особенности социально-психологического статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков //От исследований к стандартам лечения: Сб.науч.тр.- Москва, 2003. - С.330-331.

8. Значение и перспективы использования интегрального анализа вариабельности сердечного ритма в практическом здравоохранении /Е.А.Фурсова, О.В. Судаков //Интеллектуальные информационные системы: Сб.научлр.- Воронеж, 2003. - С.91-94.

9. Внутрисердечная гемодинамика и вегетативная регуляция сердечного ритма в процессе терапии больных с приобретенными пороками сердца /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков //Актуальные проблемы кардиологии: Сб.науч.тр.- Тюмень, 2003.

10. Вегетосоматическое направление в процессе терапии хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца/ Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков //Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2003. - С.45-47.

11. Динамика качества жизни у больных ревматическими пороками сердца после хирургической коррекции, в зависимости от его исходного уровня/ Е.А.Фурсова, О.В.Судаков //Управление процессами диагностики и лечения: Сб. науч. тр.- Воронеж: ВГТУ, 2003.-С.177-182.

12. Оценка эффективности оперативного лечения больных с ревматическими пороками сердца с учетом динамики качества жизни /Е.А.Фурсова, Н.В.

Головченко //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -Воронеж: ВГМА, 2003.- С. 97-104.

13. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики и частота тромбоэмболических осложнений у больных с ревматическими пороками сердца /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков //Докл. межрегион, научн. - практ. конф. посвященной 85-летию ВГМА им. Бурденко Н.Н. - Воронеж, 2003.

14. Влияние терапии сердечной недостаточности на показатели центральной гемодинамики и качество жизни у больных с ревматическими порокам» сердца до и после оперативного лечения /Е.А.Фурсова, Э.В.Минаков, Т.М. Кобцева //Журнал практической и теоретической медицины. - Воронеж: ВГМА, 2003.-С. 27-30.

15. Качество жизни как метод оценки фармакотерапии сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения /Е.А.Фурсова, Е.Ю.Есина, О.В.Судаков //Матер, межрегион, научн. - практ. конф. «Социальные аспекты ревматических заболеваний». - Звенигород, 2004.

16. Современные подходы к фармакотерапии сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца до. и после оперативного лечения /Е.А.Фурсова, О.В.Судаков //Вестник.- Воронеж: ВГПУ, 2004. (в печати).

Лицензия на ПЛД 37-51 Подписано в печать 27.04.2004 г. Формат бумаги 60x90. Объем 1,0 п.л. Тираж 100. Заказ № 24.

Р-87 О I

Проблема приобретенных пороков (ППС) сердца в РФ стоит достаточно остро: их частота не уменьшается, а хирургическое лечение не всегда решает задачу коррекции СН и восстановления функции сердца, хотя в настоящее время активная хирургическая позиция в отношении ППС доминирует среди хирургов (Hurst J.W., 2000, Smith HJ. et al., 1976). Такая тактика позволяет добиться повышения выживаемости и сокращения количества осложнений, в первую очередь таких, как послеоперационная сердечная недостаточность (СН) (Bonovv О. et al., 1985, Di Lello F. et al., 1989, Duarte I.G., 1997). В России ППС занимают третье место среди причин СН (Лазебник Л.Б., 1997). Наиболее частой причиной развития ППС является ревматическая болезнь сердца (Гуревич М.А., 1997, Козлов Г.С., 1995, Белов Б.С., 1998, Багирова Г.Г., Баталина М.В., 2000, Eriksson Н., 1995, Aronovv W., 1994).

Современный взгляд на патогенез СН предполагает концепцию лечения, которая воздействует на нейрогуморальное звено прогрессирования ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003, Воронков Л.Г. с соавт., 1999, Ольбинская Л.И. с соавт., 2000, Хрусталев О.А., 1992, Зиц С.В., 1996, Braunwald Е., 1994). Эти принципы основаны на данных многоцентровых исследований, в которые были включены преимущественно пациенты с ИБС, кардиомиопатией и артериальной шпертензией (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2000, Hjalmarson A., Goldstein S., Fagenberg В., 2000). Больных с ППС в исследования не включали. Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, лечение ХСН на фоне ревматических пороков сердца (РПС) является сложной задачей, поскольку она прогрессирует даже на фоне лечения (Маколкин В.И. с соавт., 1999).

Одной из главных целей лечения ХСН является поддержание или улучшение качества жизни больного (Мареев В. Ю., 1999). Поэтому при назначении поддерживающей терапии целесообразно помнить не только о клиническом улучшении, но и о качестве жизни пациента. Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН жить полноценной жизнью (Wenger N.K. et al., 1984, Fletcher A. et al., 1987, Bul-pitt C., 1994, 1997).

В настоящее время доказано, что оптимальное качество жизни человека обеспечивается только адекватной адаптацией организма к постоянно изменяющимся условиям существования (Storstein L., 1987). У больных РПС на фоне сложности аспектов патогенеза, безусловно, нарушается нормальное функционирование адаптационных механизмов. Задача современной фармакотерапии СН состоит не только в изменении механизмов формирования и течения патогенных процессов, но и, в частности, в усилении адаптационных возможностей организма, что позволяет, в конечном счете, добиваться полноценной реабилитации.

Повышение адаптационных возможностей организма в современной клинике рассматривается лишь как один из результатов фармакотерапии. Считается, что в результате лечения вместе с улучшением самочувствия больного, автоматически повышаются и его адаптационные возможности. Но для получения стойкого лечебного эффекта важнее всего восстановить способность организма к саморегуляции, повысить его адаптационные резервы (Баевский P.M., 1979, Зарубин Ф.Е., 2000).

Основной функцией сердечно-сосудистой системы (ССС) является транспорт кислорода тканям при непрерывно изменяющихся воздействиях внешней среды (психоэмоциональные, физические нагрузки). ССС в свою очередь является примером совершенной системы управления, построенной по многоиерархическому принципу, где каждый нижний уровень в нормальных условиях действует автономно. При резких изменениях нагрузки или при развитии патологического процесса включаются верхние уровни управления. Постоянно взаимодействуют тормозящие и ускоряющие процессы, поддерживающие гомеостаз. Гомеостаз обеспечивает функцию стабилизации уровня артериального давления путем варьирования ряда управляющих параметров. Варьируемые частота сердечных сокращений, сердечный выброс и тонус сосудов демпфируют колебания АД при "возмущениях" внешней среды (Баевский P.M. с соавт., 1984, Макаров Л.М., 1998). Поэтому свойство вариабельности определяет адаптационные ресурсы организма и может служить адекватным критерием эффективности лечешЛя патологических состояний.

Эффективность действия контуров вегетативной регуляции контролируется с помощью метода вариабельности сердечного ритма (ВСР). Динамика клинического распространения метода ВСР за последние 10 лет выражается геометрической прогрессией. Метод ВСР приобрел весомую значимость среди других неннвазивных функциональных методов исследования ССС и утвержден в форме международного и российского стандарта (ESC/NASPE, 1996).

ВСР позволяет оценить вклады симпатической и парасимпатической компоненты вегетативной регуляции, соотношение между активностью автономной и центральной нервной регуляции. Поэтому состояние всей системы регуляции ССС можно рассмотреть на основе контроля достаточно высокочувствительного параметра - сердечного ритма (Баевский P.M. с соавт., 1984, Зарубин Ф.Е., 2000).

Имеющиеся в литературе данные по исследованию адаптационных возможностей организма (вегетативного гомеостаза) и качества жизни у больных РПС на фоне современной фармакотерапии ХСН на этапах формирования порока и после поведения оперативного вмешательства малочисленны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования — повышение эффективности фармакологического лечения ХСН у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного вмешательства на основе динамической оценки вариабельности сердечного ритма и качества жизни.

Задачи

1. Изучить психосоматический статус у больных ревматическими пороками сердца с помощью субъективных характеристик качества жизни.

2. Изучить вегетативный статус у больных ревматическими пороками сердца с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма.

3. Оценить динамику качества жизни у больных ревматическими пороками сердца до и после хирургического лечения при использовании комбинированной терапии сердечной недостаточности с включением ИАПФ.

4. Оценить динамику функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного вмешательства при использовании комбинированной терапии сердечной недостаточности с включением ИАПФ.

5. Выявить предикторы возвращения к труду у больных ревматическими пороками сердца, перенесших хирургическую коррекцию.

Научная новизна работы.

• Проведена оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и адаптационной способности организма в целом у больных ревматическими пороками сердца с использованием вариабельности сердечного ритма и качества жизни;

• Показана возможность коррекции дисбаланса вегетативной регуляции у больных РПС до и после оперативного вмешательства при использовании в фармакотерапии СН ИАПФ - эналаприла на основе оценки спектральных составляющих ритма сердца;

• Впервые показано достоверное ускорение редукции симптомов СН, улучшение показателей вегетативного статуса, качества жизни и сокращение сроков нетрудоспособности после оперативного лечения у больных РПС при длительном использовании ИАПФ - эналаприла.

Практическая значимость

Для выбора оптимальной тактики ведения больных РПС при наличии показаний к оперативному вмешательству целесообразно проводить оценку качества жизни и анализ вариабельности сердечного ритма. Использование эналаприла позволяет проводить коррекцию вегетативного дисбаланса, улучшать качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики до и после оперативного вмешательства у больных РПС.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии и лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, семейной медицины и общей врачебной практики, терапии №1 ФПК и ППС с кардиологией, диетологией и гастроэнтерологией и врачей ГУЗ ВОКБ №1.

Основные положения диссертации были обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2003); 1-ой Международной конференции - «Вариабельность ритма сердца в клинической практике» (г. Киев, 2002); Всероссийском конгрессе ревматологов (г. Саратов, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003); X

Юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (г. Тюмень, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ. В центральной печати опубликована 1 работа; в тезисах российских конференций и конгрессов - 3 работы; в зарубежной печати 1 публикация; в региональных сборниках научных трудов - 6 статей; в сборниках научных трудов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко - 5 статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает в себя 35 таблиц, 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 135 отечественных и 106 зарубежных.

Выводы

1. У 65% больных РПС исходно определялся выраженный дисбаланс вегетативного гомеостаза (преобладание симпатического тонуса на фоне угнетения парасимпатического отдела ВНС).

2. Комбинированная терапия с включением эналаприла приостанавливает процесс ремоделирования миокарда: размеры и объемы JDK за 6 месяцев практически не изменились, наметилась тенденция к увеличению фракции выброса - на 4,2 %, р<0,01, СИ - на 15 %, р<0,01, не изменилась толерантность к физическим нагрузкам. При этом качество жизни постепенно ухудшается, но в меньшей мере на фоне приема эналаприла.

3. Оперативное лечение повышает уровень качества жизни у 84% больных РПС независимо от последующей фармакотерапии СН, а применение эналаприла статистически значимо улучшает показатели КЖ в динамике (по отдельным категориям от 20 до 40%).

4. В группе больных леченых только фарм. препаратами применение ИАПФ эналаприла ассоциировалось с уменьшением числа лиц с повышенным тонусом ВНС (к концу 1-го и 3-го мес., р<0,05), повышением устойчивости вегетативного баланса и увеличением способности сердечно-сосудистой системы адекватно обеспечивать гомеостаз. У оперированных больных в 76% случаев эналаприл улучшает показатели вегетативной регуляции в динамике, нормализует гемодинамические величины, характеризующие вегетативную реактивность при стрессе и увеличивает количество пациентов с нормальным тонусом ВНС (к концу 3-го мес., р<0,05).

5. Выделенные предикторы возвращения к труду после оперативного лечения (высокий уровень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений - в форме астенических и депрессивных нарушений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции) показали, что включение в фармакотерапию эналаприла сокращает сроки возвращения к труду в среднем на 15 дней.

Заключение: порок,

ТПЖ

ЭКГ: Ритм синусовый ( + - ) R-R- ЧСС

Общий анализ крови:НЬ - эр- Lсдвиг L ф-лы ( + - ) Ht - Тр - СОЭ

Биохимия крови: Серомукоиды - Гексозы - Сиаловые кислоты

Церрулоплазмин

Лечение до госпитализации во время

Сердечные гликозиды

Диуретики

ИАПФ

Блокаторы кальциевых каналов Бета блокаторы Антикоагулянты Другие