Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация ранней диагностики и вторичной профилактики рака толстой кишки в условиях амбулаторно-поликлинической сети

Актуплын ость проведенного исследован ня определяется тем, что статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) во всех развитых странах мира (Matsuda et al., 1991; Hamm I. E.,2005), He является исключением и Российская Федерация. В нашей стране рак толстой кишки занимает 2-3-е места среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляет от 3,9 до 5,7% в общей структуре онкологической заболеваемости (Трапезников Н.Н., Шаин А.А., S992; Чнссов В.И, с соавт. 2002; Ишмурагова Р.Щ. 2005;). По Республике Башкортостан (РБ) за последние 20 лет отмечается увеличение заболеваний дайной патологией более чем в два раза с преимущественной тенденцией к росту ее среди городского населения (Ганцев III.Х- с соавт,, 2005), Смертность от ЗН толстой кишки возрастает в прямой зависимости от роста заболеваемости (Сзмойленко Н.А., 1997; Руч-кнн В.Н., 2004).

Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики рака толстой кишки, сохраняется высокий показатель запущенности- Поздняя диагностика рака толстой кишки вынуждает использовать при лечении больных комбинированные методы лечения, а довольно часто лишь паллиативные хирургические вмешательства (Ананьев ВС. с соавт., 1997; Важении А.В- с соавт., 2003; Тнмербулагов В.М. с соавт., 2004). По мнению НЛ Трапезникова с соавт (1998) треть больных могли бы избежать возникновения опухоли.

Совершенно справедливым остается положение, высказанное много лет назад основоположником отечественной онкологии И.Н.Петровым о том. что судьба больного раком зависит от врача, к которому он впервые обратился, а, по мнению К.А.Павлова с соавт, (1987 г.). основная ответственность за своевременную диагностику злокачественных опухолей падает именно на участковых врачей.

Таким образом, возникла реальная необходимость поиска новых методов ранней диагностики, разработки и внедрения методов вторичной профилактики ЗН толстой кншкн в условиях амбулзторно-полнклннической сети.

Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить заболеваемость, смертность от рака толстой кишки взрослого населения г.Уфы, выявить факторы, оказывающие влияние на возникновение ЗН толстой кншкн. проанализировать основные причины поздней диагностики рака толстой кншкн и разработать научно-обоснованные мероприятия по оптимизации ранней диагностики и вторичной профилактики рака толстой кншкн в условиях амбулаторно-полнклин ннеской сети.

Задачи исследования: J, Изучить распространенность и структуру злокачественных новообразований толстой кишки в условиях крупного промышленного города за период 1993-2002 гг.

2. Дать всестороннюю комплексную социально-гигиеническую характеристику больных, страдающих колоректальным раком. Изучить проживающих в крупном промышленном городе.

3. Изучить грамотность и настороженность населения и отношении онкологических заболеваний.

4. Провести анадю причин позднего выявления больных со злокачественными новообразованиями в условиях амбулаторной поликлиники

5. Обоснонать и разработать комплекс мероприятий по раннему выявлению и вторичной профилактике колорскталыюга рака в условиях амбулатор-но-полнклннической сети.

Научная новизна заключается в том, что.

• в условиях крупного промышленного города проведен анализ заболеваемости раком ободочной и прямой кншок за 10 лет:

• дана социально-гигиеническая характеристика больных колорек-талинам раком по мсдико-демографичсским, социальным, профессиональным признакам;

• изучен уровень онкологической грамотности населения;

• проведен анализ причин запущенности злокачественных новообразований в условиях амбулаторно-полнклинической сети за б лет;

• предложены мероприятия по оптимизации ранней диагностики в условиях амбулаторио-лолнклннической сети;

• разработана схема оптимизации ранней днашоетикн и вторичной профилактики рака толстой кишки н условиях амбулаторно* поликлинической сети.

Практическим значимость работы.

Результаты исследования позволили сделать детальный анализ заболеваемости раком толстой кишки у лки, проживающих в крупном промышленном городе.

Разработаны формы отчетов параклинических служб (ренггенологнче-ской,эндоскопической,ультразвуковой), смотрового кабинета, которые позволят своевременно дообследовать больных с подозрением на объемные образования t проводить анализ работы врачей параклинических служб, повышать их онкологическую настороженность,

Разработана анкета, которая дает возможность заподозрить н своевременно диагностировать рак толстой кишки во время проведения профилактических медицинских осмотров. Разработана схема оптимизации ранней диагностики и вторичной профилактики рака толстой кишки в условиях амбу-латорно-поликлиннческой сети.

выводы

I. За исследуемый период 1993-2002 гт. уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями возрос на 20,8%, раком оболочной кншкн ■ на 54,5%, раком прямой кншкн - на 55,3%. Как среди мужчин, так и среди женщин наибольший усредненный показатель заболеваемости толстого кишечника был в возрастной группе 65-69 лет. Отмечается рост злокачественных новообразований ободочной кишкн за счет мужского населения (с 36,3 до 44,3%), тем не менее, он стабильно выше у женщин (55,7%), Значительно увеличилась выявляемость рака ободочной кишки на F, II стадиях (с 19,2 до 35,1%), но остается стабильно высокой в IV стадии (32,2%). Увеличилась выявляемость рака прямой кишкн на I, II стадиях (с 15,1 до 45,3%), снизилась доля больных на IV стадии (27,8%). Отмечается рост смертности от рака ободочной кншкн на 70,6%, рака прямой кишкн - на 85,5%.

2- Больные раком толстой кишкн - зто лица преимущественно женского пола в возрасте 67,5 гола. Основную массу составляют лнца следу ющих профессий: водители - 24,5%, педагоги - 24т5%, руководители - 19,5%, врачи ~ 8,5%; 42,0% имеют профессиональную вредность на работе, более половины проживают в г.Уфе с рождения (из них 60,5% отмечают неблагоприятные условия среды по месту жительства); 30,0% регулярно курят; у 37,0% среди ближайших родственников имелись онкологические заболевания, лишь 13.0% соблюдали диету. Установлено, что представление о раке имели 43,0% респондентов основной И 56,0% контрольной групп, основные источники информации: у 21,0% - средства массовой информации, у 20,0% - только газеты и журналы, у 17,0% - только теле- и радиопередачи, у 14,0% - яичный опыт, у 7,5% - врачи разных специальностей, у 3,0% - медицинская литература.

3. Установлено, что нл диспансерном учете более половины (56,0%) респондентов находилось у терапевта; 19,0% - у проктолога. Основными снмптомамн заболевания были: боль, урчание, вздутие живота (83,0%), слабость, повышенная утомляемость (74,5%), низкий уровень гемоглобина (43,0%), чередование поносов и запоров (43,0%), патологические примеси в кале (59,0%), тенезмы (42,0%); на момент постановки диагноза имели осложнения 30,0%,

4. В результате проведенного анализа установлено, что причинами поздней диагностики являются отсутствие онкологической настороженности участковых терапевтов, неполное обследование больного, низкий уровень профилактических осмотров. Установлена обратная сильная корреляционная связь между стажем работы участкового терапевта н процентом запущенности (р <0,001), а также между квалификацией участкового терапевта и процентом запущенности (р < 0,001),

5. Учитывая результаты исследования, предложены меры по оптимизации ранней диагностики и вторичной профилактики злокачественных новообразований толстой кншкн в условиях амбулаторной поликлиники. Разработана схема оптимизации ранней диагностики и вторичной профилактики рака толстой кншкн в условиях амбулаторио - поликл инической сети.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Устойчивый рост злокачественными заболеваниями раком толстой кишки» а так же смертности от ннх послужило причиной систематизации мероприятий по оптимизации ранней диагностики и вторичной профилактики опухолей данной локализации а условиях амбулаторно-поликлинической сети.

На первом этапе проведен анализ заболеваемости раком толстой кншкн населения крупного промышленного города Уфа

В результате анализа полученного материала установлено, что среди населения г.Уфы заболеваемость злокачественными ценообразованиями за период с (993 по 2002 гг. надросла с 254,1 до 306,9 на i 00 ООО населения, прирост показателя заболеваемости составил 20,8%, среднегодовой теми при-роста-2,1%.

В структуре первичной заболеваемости рак ободочной кишки находится стабильно на пятом, я прямой кншкн на шестом месте.

За 10 лет в г.Уфе интенсивный показатель заболеваемости РОК на 100 000 населения возрос с 12+3 до 19,0 и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Прирост показателя составил 54,5%, среднегодовой темп роста 5,5%,

Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями прямой кншкн в 1993г. - 11,4 на 100 000 населения и 17,7 в 2002 г., темп прироста -55.3%, среднегодовой - 5,5%

Особый интерес представляет анализ распространенности злокачественных новообразований толстой кншкн в разных возрастных группах, Усредненный показатель заболеваемости новообразованиями ободочной кишки взрослого мужского населения г.Уфы за период 1993 - 2002 гг, составил 6.6 на 100 000 населения, взрослого женского 9,3 на 100000 соответствующего населении. Как среди мужчин, так и среди женщин наибольший усредненный показатель заболеваемости раком ободочной кншкн был в возрастной группе 65-69 лет, составлял 1,49 и 1,73 на 100 ООО населения соответствующего пола и возраста.

Усредненный показатель заболеваемости новообразованиями прямой кишки взрослого мужского населения г.Уфы за 10 лет составил 7,4 на 100 ООО населения, взрослого женского - 7,2 на 100 ООО населения, Среди мужчин наибольший усредненный показатель заболеваемости раком прямой кишки был в возрастной группе 65-69 лет и составил 1,74 *„„ .В свою очередь среди женского населения г.Уфы, выше указанный показатель достиг наивысшей точки в возрастной группе70-74 года и составил 1,63 .

Большой интерес представляет динамика роста злокачественных новообразований толстой кишки в зависимости от полового состава населения Отмечается рост впервые выявленного злокачественного новообразования ободочной кишки за счет мужского населения с 36,3 до 44,3% по г, Уфе и с 44,1 до 44,2% по РБ. Темп прироста у мужчин составил 88,2%. что в два раза выше, чем у женщин (37,2%). Тем не менее заболеваемость раком ободочной кншкн по РБ и г.Уфе остается выше у женщин.

Следует замспгть, что соотношение мужского н женского населения с впервые выявленными злокачественными новообразованиями прямой кишки существенных изменений за период с 1993 по 2002 п\ не произошло, среднегодовой темп прироста 5,5%.

Существенно изменилось распределение злокачественных новообразований по стадии выявления, Увеличилась доля выявленных больных на I -U стадии заболевания (с 37,5 до 40,5%, прирост 8,0%). Снизился удельный вес больных с IV стадией (на 29,4%). Более стабильной остается лишь доля больных с Ш стадией заболевания.

В свою онере ль выянляемость рака ободочной кншкн на Ml стадии значительно увеличилась (с 19,2 до 35,1%, прирост 82.8%), в то время как на tV стадии остается стабильно высоким 32,2% (снижение процента больных с запушенной формой на 5,9%). По тем не менее, если количество -запущенных случаев рака ободочной кишки в 1994-1999 гг. в три. в 1995 г.-в два, а в 8997 Г- - в четыре раза больше, чем в 1—11 стадии, то это соотношение к 2002 году меняется в пользу ранней диагностики (32,2% и 35,1%).

Значительно увеличилась выянляемость заболеваемости рака прямой кишки на Ml стадии заболевания (с 15.1 до 45.3%, прирост составил 200,0%). Существенно снизилась, но остается высокой доля больных на IV стадии заболевания с 38,9 до 27,8% (на 39,9%), а в 2002 г. количество больных с III стадией в 1,5 раза превышает число запущенных случаев. В связи с этим уменьшился удельный вес больных в III стадии на 71,0%,

В г.Уфе контингент больных злокачественными новообразованиями повысился с 1193,8 до 1685,1 на 100 000 населения, темп прироста составил 41,2%, среднегодовой прирост 4,1%.

В структуре болезненности, рак ободочной кишки занимает восьмое место. За 1993 - 2002 гг. в г.Уфе интенсивный показатель болезненности РОК на 100 000 населения возрос с 45,7 до 71,4 и имеет тенденшно к дальнейшему росту. Прирост показателя составил 56,2%, среднегодовой прирост - 5,6%.

Рак прямой кншкн в структуре болезненности занимает седьмое место. Интенсивный показатель болезненности рака прямой кншкн вырос с 48,0 до 72,6 на 100 000 населения, темп прироста - 51.3%, среднегодовой прирост -5,1%,

Смертность от злокачественных новообразований возрастает в прямой зависимости от роста заболеваемости. В 1993 г, по г.Уфс смертность достигла 172,1 на 100 ООО населения. Приросте 1993 по 2002 гг. составил 17.5%.

В структуре смертности рак ободочной кишки занимает четвертое место. За Ю лет смертность от злокачественных новообразований ободочной кишки возросла с 8,5 до 14,5 на 100 000 населения. Темп прироста - 70,6%. среднегодовой прирост - 7,1%.

Был проведен анализ показателей смертности от рака ободочной кишки среди мужского и женского населения г.Уфы за 1993 - 2002 гг. Среди мужского населения интенсивный показатель смертности от рака ободочной кишкн вырос с 2,9 до 5,8 на 100 ООО населения» темп прироста 100%. За вышеуказанный период, среди женского населения показатель смертности увеличился с 5,6 до 8,7 на 100 000 населения,темп прироста 55,4%.

Нужно отметить тот факт, что при превышающем темпе прироста емерлюсти мужского населения, смертность от рака ободочной кишки женского населения остается выше.

В структуре смертности рак прямой кншкн занимает пятое место. За период с 1993 по 2002 гг. смертность от злокачественных новообразований прямой кишкн возросла с 7,6 до 14,1 темп прироста 85,5%, среднегодовой прирост 8,6%,

Показатель смертности мужского населения от рака прямой кишкн вырос с 4.0 до 7,6 на 100 000 населения, темп прироста 90%, среднегодовой прирост 9,0%, Среди женского населения показатель смертности увеличился с 3,6 до 6,5% на 100 ООО населения, прирост 80,6%, среднегодовой прирост 8,1%, Таким образом, показатель смертности от злокачественных новообразований прямой кишки, растет и имеет тенденцию к росту.

Одним из важных показателей в онкологии является годичная летальность, В среднем по г, Уфе за 2002 год годичная летальность составила 34,1%, Наивысшие показатели годичной летальности наблюдается при раке ободочной кншки. Следует отметил,, что наибольших показателей годичная легальность достигла в 1995 г. - 62.5%, 1998 г, - 56,3%, 1999 г. - 50,8%, 2000 г.

55,9%. Что касается показателя годичной летальности при раке прямой кишки, он изменяется от 30,1 до 41.1% и в 2002 г. составил 33,1%, Определенной тенденции к снижению или подъему не наблюдается.

Показатели пятилетней выживаемости больных с 1993 по 2002 год изменяется в сторону увеличения с 53,5 до 54,5% в г.Уфе (прирост - 1,9%), Положительная динамика наблюдается как при раке ободочной (49,0 до 50,1%. прирост - 2,2%), так н прямой кишки (с 49,0 до 49,3%, прирост - 0,6%),

Для разработки мер по оптимизации ранней диагностики З.Н. толстой кишки в условиях амбулаторно-полнклинической сети дана комплексная оценка больных З.Н. толстой кишки проживающих в крупном промышленном городе Уфа. Средний возраст обследованных больных 67,5 лет (т -± 0,2 ). По национальной принадлежности наибольшую долю составили русские - 49,5%, 33,5% - татары, 12,5% - башкиры, 2,0% - украинцы, 1,5% -евреи и 1,0% принадлежали к другим национальностям,

Примерно половина (53,0%) имели среднее образование, каждый четвертый (29,0%) - высшее, каждый шестой (16,5%) - неоконченное среднее, 1*5% - образование начальное и ннже.

Так как город Уфа в эколотческом отношении является неблагоприятным по степени загрязнения окружающей среды, нас интересовала длительность проживания обследуемых в городе. Оказалось, что со дня рождения в Уфе проживали 56,5 на 100 обследованных, причем более половины больных раком толстой кишки (60,5%) отмечают неблагоприятные условия среды по месту проживания. Наибольшая доля неудовлетворенна качеством воды, воздуха и шумом,

По социальному положению, до выхода на пенсию, обследуемые были разделены на 4 группы: рабочие - 63,5%, служащие - 20,0%. колхозники -12,5%, прочие - 4,0%. Причем 24,5% работали водителями, столько же - педагогами, 19,5% -занимали руководящие должности, 8,5% - врачи, в том числе рентгенологи, 8,0% - разнорабочие, 5,0% - бурилыцнки, 3,0% - сварщики, 2,5% - гальваники, 1,5% - шахтеры, 3,0% были прочих профессиях.

Неблагоприятные условия производства являются одним из факторов риска в возникновении онкологических заболеваний, в том числе и рака толстой кишки. Среди обследованных каждый второй (16,5%) имел контакты С нефтепродуктами, 8,5% работали в запыленных помещениях, 4,0% работали в загазованных помещениях, столько же - при повышенной ионизирующей радиации. Необходимо учесть, что 66,7%. страдающие раком толстой кишки и имеющие профессиональную вредность, имели сочетание нескольких видов профессиональной вредности.

Необходимо отметить тот факт, что на вероятность возникновения опухоли влияет продолжительность воздействия вредных факторов, так до S лет имели профессиональную вредность 6 0%, 6-10 лет - 17,0%, 11-15 лет -29,0%, 16-20 лет -19,0%, 21-25 лет - 9,5%, 26-30 лет - 13,5%, 31-35 лет - 4.0%, 36-40 лет - 2.0%, В то время как в контрольной группе более половины анкетированных (52,0%) имели профессиональную вредность до 5 лет.

Определяющую роль в возникновении онкологических заболеваний играют стрессовые ситуации: 50,5% отмечают связь своей работы с нервно-эмоциональным напряжением, 25,0% отмечают частые ссоры и конфликты в семье, 10,0% находятся в разводе, а 19,0% потеряли мужа (жену), т. с на момент осмотра - вдовы (вдовцы),

По данным литературы возникновение 35,0% злокачественных новообразований связано с диетой, рак толстой кишки не является исключением. Но результатам обследования 59,5% питались дома, 12,0%- в общепите, 27,5% -по-разному. Причем 42,5% не соблюдали режим питания, 21,5% старались соблюдать, а 23,0% старались соблюдать, но в силу каких-то причин не всегда получалось, лишь 13,0% соблюдали диету, Только у 69,0% в достаточном количестве присутствовали овощи и в 25,0% - фрукты

Среди обследуемого контингента 30,0% курили регулярно, из них 87,0%- мужчины, 13,0% - женщины. На вероятность возникновения опухоли влияет, в первую очередь, продолжительность курения. Длительность курения составила в большинстве случаев (78,0%) 21 и более лет, в 20.0% - 1020 лет и в 2,0%- менее 10 лет. В зависимости от вида употребленных табачных изделий риск возникновения рака также оказался выше при курении сигарет без фильтра, папирос, равно как табачных изделий низкого качества. Нужно отметить, что грамотность населения по данному вопросу значительно возросла, и 66,5% курят только сигареты с фильтром, тем не менее, каждый четвертый (22,5%) - папиросы, 5,5% - сигареты без фильтра и столько же - разные виды табачных изделий.

По исследованию авторов (Delzell Е. ct al,, 1994; Blair А„ 1994) с употреблением алкоголя связано от 2,0 до 4,0% от общего числа злокачественных новообразований. При сравнении с контрольной группой по данным нашего исследования достоверного влияние алкоголя на рак толстой кншкн не выявлено ^ Доля употребляющих алкоголь среди больных раком, и в контрольной группе примерно одинакова.

Наличие в анамнезе хронической патологии до настоящего заболевания было отмечено у каждого второго обследуемого (44,0%), Среди состоящих на диспансерном учете больше половины (56,0%) наблюдались у терапевта, 7,5% - у кардиолога, 6,5% - у онколога по другам заболеваниям, 6,0% - у хирурга, столько же - у невропатолога, 9,5% - у других специалистов и 8,5% - у двух и более одновременно.

По результатам обследования у 37,0% среди ближайших родственников (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра) были онкологические заболевания, 45,5% данный факт отрицают, а 17,5% не имеют сведений.

Среди обследуемых больных 19,0% состояли на учете у проктолога в основной и 4,5% а контрольной группах (31,6% - полнпоз ободочной кишки, 23,7% - полип прямой кишки, 15,8% - дивертнкулез ободочной кишки,

7,9%- синдром раздраженной толстой кншкн. столько-же хронический тромбоз геммороидальных узлов, 5,3% - долнхоенгма и другими заболеваниями)- Таким образом, респондентов в основной группе имеющих патологию толстой кишки в три раза больше, чем в контрольной группе.

На вопрос, какие меры были приняты, обследуемые больные раком толстой кишки ответили следующим образом: 8,0% лечились самостоятельно, 16,0% не лечились и не обращались к врачу, 69,5% обратились к врачу, а 6,5% в экстренном порядке на машине скорой помощи были доставлены в стационары общего профиля.

Первично обратились к участковому терапевту 38,0% обследуемых, 30,5% - к проктологу', 20,5% - к хирургу, 4,0% - к онкологу, 2,0% - к гинекологу, 1,5% - на станцию скорой медицинской помощи. 0,5% - в смотровой кабинет, столько же - к гастроэнтерологу и 2,5% к другим специалистам.

Следует так же подчеркнуть, что 43,0% респондентов основной и 56,0% контрольной групп имеют представление о раке, но лишь 58,5% из них уверены, что рак можно вылечить.

Большую роль в своевременном выявлении онкологических заболеваний играют профилактические медицинские осмотры обследуемых. Медицинский осмотр более года назад проходили 41,0% обследуемых. 40,0% -менее года назад, а 19,0% не проходили медицинский осмотр совсем.

При проведении опроса большое место уделялось симптомам заболевания раком толстой кишки, а также длительности проявлений до момента постановки диагноза. Боль, урчание, вздутие живота - наиболее частый симптом, встречается у 83,0% больных, причем 51,7% отмечает постоянную, а 31,3% - возникающую, периодически, 17,0% не отмечают никаких болевых ощущений. Причем 70,3% испытывали боль в течение года, 7.5% в течение 2-х лет, 85% в течение 3-х лет, 13,5% от трех лет и более; в контрольной группе только 21,5% - отмечали периодически возникающую боль.

1 la постоянную слабость, повышенную утомляемость предъявляют жалобы 74,0%, иэ ннх постоянную - 42,0%, возникающую периодически -58,0%. Из контрольной группы на постоянную слабость жаловались 17,0% обследуемых.

Подавленное настроение, безразличие к окружающим отмечали 50,5%, бледность и серость кожных покровов ■ 58,0%, повышенную потливость -52,0%.

На отсутствие аппетита жаловались 35,0% в основной, и 27,0% в контрольной группах. Снижение веса на 3-4 н более килограммов отмечали 63,0%; 3,1% - похудели, так как стремились похудеть (соблюдали диету У, 9,0%- не следили за весом, 25,5% - снижение веса ire отмечают.

Снижение уровня гемоглобина в крови наблюдается у 43,0% в основной и у 23,5% в контрольной группах. Для больных раком толстой кишки характерно снижение гемоглобина в крови в 70,2% в течение года, в то время как с хроническими формами анемии снижение уровня гемоглобина определяется длительно (42,5% более 3-х лет).

Патологические примеси в кале в виде крови, слизи, гноя наблюдаются у 59,0% больных, причем у 34,5% постоянно, практически при каждом акте дефекации, 24,5%- возникающие периодически

Нарушения функций кишечника разнообразны, чередование поносов и запоров у 43,0% - постоянно, у 2Й,0% - возникающие периодически (в кои-тролыюй группе - 9,5% и 23,5% соответственно). Ложные позывы наблюдаются у 42,0% больных и, как показывают исследования, являются одной из причин обращения за лечебной помощью. В течение первых 2-х недель с момента первых проявлений 10,7% респондентов вынуждены обратиться в ЛПУ, в течение года - 84,7%, и лишь 15,3% продолжали холить более года без медицинской помощи.

В результате проведенного исследования установлено, что для правых отделов (слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки) характерен токснко - анемический енндром: анемия, слабость, подавленное настроение, бледность кожных покровов, н наблюдается у 76,9% респондентов.

Кишечный дискомфорт в виде икоты, отрыжки, вздутия живота в 66,7% наблюдается при локализации процесса в поперечно-ободочной кишке.

В свою очередь явление кишечной непроходимости (78,5%) более характерно для нисходящего отдела ободочной н сигмовидной кишки.

Патологические примеси (82,3%), боли при акте дефекации (58,2%), тенезмы (78,5%) - симптомы, характеризующие процесс прямой кишкн.

Боль - это симптом, встречающийся на любом уровне толстой кишки, частота проявлений варьирует от 30 до 90% и зависит от стадии процесса.

Толстая кишка делится на ободочную и прямую кишку, включая слепую кишку в состав ободочной Таким образом. 56,5% больных - это больные раком ободочной кншкн, 40,5% - больные раком прямой кншкн, 3% -больные с первично множественным раком, веппнкаюшим синхронно или мультицснтркческн. В результате анкетирования установлено, что 10,5% больных раком толстой кишки имели I стадию, 36,0% - II стадию, 41,5% - [И стадию; 12,0% - TV стадию.

В 57,0% случаев диагноз рака толстой кншкн был установлен в Республиканском онкологическом диспансере, в 35,0% случаев в участковой поликлинике; в 6.0% случаев - в поликлинике по месту работы; в 2,0% - в стационарах обшего профиля.

Следует заметить, что у каждого седьмого обследуемого имелись осложнения. Это были: метастазы печени - 15,3%, лимфатических узлов -6,8%, сальника -3,4%, столько же яичников, легких - ) ,7%, столько же - за-брюшинного пространства; прорастание в соседние оршны - 3,4%. каицеро-матоз -6,8%. Осложнения в виде флегмоны параректальнон клетчатки, меж-кншечного абсцесса - 3,4%; имели евнщи (каловый, мочевой) - 3,4%, асцит

1,7%; непроходимость - 30,5%, кишечные кровотечения - ] ,7%. Более того 16*8% имели два и более нз вышеперечисленных осложнений,

Большинство больных (80.0%) получили специальное лечение в ста* цнонарс Республиканского онкологического диспансера; 14,0% - в стационарах общего профиля; 3,5% - амбулаторно н условиях поликлиники; 1,0% больных из-за распространенности процесса в специальных видах лечения отказано; 1,5%- категорически отказались от лечебной помошн,

В 69,5% случаев - получили хирургическое; 15,5%-комбнннрованное; 1,0%-только химиотерапию; 0,5%-только лучевое; 13,5%-симптоматическос.

Хирургический метод является основным - в 82.5% больным проведены радикальные и в 16,5% - паллиативные операции. В 1,0% случаев проведены диагностические лапаротомнн и в 0,5% одномоментная брюшно-анальиая резекция и резекция ободочной кишки у больного, страдающего первично множественным раком толстой кншкн.

Исходом заболевания в 67,0% - полное выздоровление; 19.5% - улучшение; 2,5% - без перемен; 5 +5% с ухудшением; 3,5% - госпитализированы в палаты паллиативной помощи; 2,0% - больных умерло.

Проведен анализ 440 протоколов, форма № 027-2у, заполняющийся в случае выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования. Протоколы заполнены на больных ЗИ Кировского района г.Уфы за период с 1998 по 2003 гг.

Основными причинами запущенности явились скрытое течение -46,4%, несвоевременное обращение за лечебной помошью - 34,4% н ошибка в диагностике - 6,9%. Проведенное обследование показывает, что при первом внимательном сборе анамнеза, что, к сожалению, не всегда выполняется, можно заподозрить онкологическое заболевание у значительного числа больных.

Приведенные выше отсрочки выявлений ранних стадий рака в 1/3 случаев возлагает ответственность на запоздалую диагностику на самого больного - несвоевременное обращение. Преобладающее большинство, 67% больных, обращаются в поликлинику в течение года но разным поводам а среднем 5-6 раз. формально не имеющему отношения к данному заболеванию (посещении к стоматологу не учитывались). Более половины 57,5% были на приеме у терапевта, хотя бы I раз, а 56% состояли на учете у разных специалистов. Ми в одном случае врачей поликлиники не заинтересовали факторы онкологической настороженности.

Поданным анализа протоколов запущенности в 1/10 случаях причиной запущенности ЗН толстой кишки считают трудности в диагностике, но при более глубоком изучении амбулаторных карт в их основе лежали дефекты обследования больного. Врачи амбулаторно-полнклинической сети нередко пренебрегают такими простыми методами как пальцевое исследование прямой кишки.

Проведен анализ работы терапевтов в условиях амбулаторной поликлиники на 20 терапевтических участках за 6 лет (1998-2003 гг) муниципальной поликлиники №1 Кировского района г.Уфы. В результате анализа установлено, что укомплектованность участковыми врачами не превышает 68.0%. Причем 60,0% участковых врачей - лица пенсионного возраста. Категории по специальности имеют 70,0% участковых врачей. Сертификаты -100% врачей, Усовершенствование в институтах после дипломного образовании по онкологии нет,

В связи с низкой укомплектованностью медицинскими кадрами терапевтическое отделение работает по бригадному методу (4 врача совмещают работу на двух участках). Наиболее сложные участки (район Кооперативной Поляны, 3-я Пристань и ул.Пугачева) обслуживаются врачами общей практики. На пяти терапевтических участках постоянного терапевта ист,

На 20 терапевтических участках доля выявленных больных в IV клинической стааин (усредненный показатель за 6 лет) имеет широкие границы от 17,5 до 36,0%.

В результате проведенного анализа установлено, что у врачей проработавших на одном участке до 5 лет процент запущенности от 23,7 до 28,6%; от 10 лет н более от 17»5 до 19,0%. Установлена обратная сильная корреляционная связь между стажем работ участкового терапевта и процентом запущенности (р < 0,00 f).

У врачей высокой квалификации (высшей категории, звания заслуженного врача РБ) процент больных с IV стадией не превышает 18,0%; у врачей I категории до 19,0%; не имеющие категории до 26,3%. При сравнении с участками не имеющими постоянного участкового врача, данный показатель выше в 2 раза н составляет от 20,0 до 36,0% (зависит от врача совмещающею работу на терапевтическом участке).

Наличие постоянного терапевта (семейного врача) необходимо для выявления довольно характерных симптомов ранних стадий злокачественных новообразований.

Таким образом, прежде всего, повышая уровень онкологической настороженности среди участковой службы, можно значительно повысить уровень выявления больных на I - II стадии и тем самым повысить результаты лечения.

Учитывая, что среди респондентов, имеющих патологию со стороны толстого кишечника, в 3,5 раза больше чем в контрольной группе, 19,0% - на момент постановки диагноза рак толстой кишки состояло на учете у проктолога, а также учитывая тот факт, что в 30,5% случаев больные первично обращаются к проктологу, при совместной работе проктологического и онкологического кабинетов можно добиться повышения выявления доли больных со злокачественными новообразованиями толстой кншкн на ранних стадиях.

Разработаны формы отчетов параклинических служб (ультразвукового, эндоскопического, рентгенологического кабинетов), а так же смотрового кабинета в условиях амбулаторной поликлиники. Что позволяет своевременно поставить диагноз, регулярно проводить анализ работы вышеуказанных кабннетов, тем самым, повышая уровень онкологической настороженности у врачей функциональной диагностики

Учитывая, что 81.0% среди анкетированных проходили медицинский осмотр, а больных, выявленных среди респондентов, на профилактическом осмотре нет, разработана анкета, состоящая из 10 вопросов, на которые по данным нашего исследования необходимо обратить особое внимание. Это позволяет без дополнительных затрат, компьютерной обработки заподозрить к своевременно направить на дообследование лип, имеющих жалобы со стороны толстого кишечника.

Учитывая вышеизложенное, разработана схема по оптимизации ранней диагностики н вторичной профилактики злокачественных новообразований толстой кншкн в амбулатормо - поликлинической сети. Согласно схемы - работа с онкологическими больными осуществляется в 4 этапа:

I этап - на уровне участкового терапевта (семейного врача). Этап пер-внчного обращения. Вольной впервые обращается н амбулаторио-полнклиническую сеть самостоятельно, либо выявляется на профилактических осмотрах. На данном этапе у больного подробно собирается анамнез, производится осмотр, пальпация, а также пальцевое исследование прямой кишки, проводятся клинические анализы (в том числе, кал на скрытую кровь» и ультразвуковое исследование, По результатам проведенного обследования больной направляется либо к проктологу, либо к онкологу.

II этап - на уровне узкого специалиста (проктолога, онколога). Этап специального обследования. На данном этапе больной проходит дообследование в кабинете проктолога иди онколога: эндоскопическое (рскторомано-скопия, фнброколоноскопия) и рентгенологическое (нрригография). Причем на данном этапе допускается совместное ведение больного. При выявлении хронических заболеваний и доброкачественных новообразований больной либо направляется в проктологическое отделение стационара общего профиля, либо получает лечение в амбулаторных условиях и включается в днеп&ксерную группу для последующего наблюдения При выявлении нлн подозрении на злокачественное новообразование толстой кншкн бальной направляется в онкологический диспансер.

Ш этап - на уровне стационара. Этап дообследования н специализированного лечения. Проводятся трудоемкие рентгенологические, эндоскопические исследования, с обязательным выполнением цитологических анализов с последующим проведением лечения в условиях стационара,

IV этап - на уровне формирования диспансерных групп, ^ап профилактики, Больные после полученного специализированного лечения формируются в диспансерные группы в амбулаторно-поликлнничсской сети у проктолога нлн онколога (в зависимости от выявленного заболевания). Правильное ведение диспансерных групп, длительное, систематическое наблюдение за больными после удаления полипов, консервативное лечение хронических язвенных колитон, а в упорных случаях и хирургическое, использование дополнительных методов обследования в амбулаторно-поликлиннчсской сети служит профилактикой возникновения рака. Лица, излеченные от злокачественных опухолей, находятся под диспансерным наблюдением у онколога на протяжении всей последующей жизни, что необходимо для своевременного распознавания рецидива нлн метастазов и оказания специализированной помощи. При ведении диспансерных групп на данном этапе в проктологиче-ском и онкологическом кабинетах должна соблюдаться врачебная преемственность.

Таким образом, при правильной оршнизацнн работы в амбулаторно-полнклиннческнх условиях возможно проведение основных методов обследования и постановки диагноза на ранних стадиях заболевания.