Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки

На правахрукописи

Пряничникова Анна Вадимовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ НА ФОНЕ МИОМЫ МАТКИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родкина Раиса Аркадьевна доктор медицинских наук, профессор Горячев Владимир Валерианович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Казанская государственная академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится //УС>/£2005г. в часов на

заседании Диссертационного Совета К 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165-Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости раком эндометрия, который стал ведущей локализацией гинекологического рака, второй по частоте локализацией рака органов репродуктивной системы женщин и четвертой -среди всех локализаций рака у женщин [Двойрин В.В. с соавт., 1996; Бахидзе Е.В., 2004; International Agency, 1997]. Среди женщин экономически развитых стран, по данным МАИР за 1990г., заболеваемость раком тела матки составила 107/100000 женского населения [International Agency, 1997]. По прогнозам экспертов ВОЗ, с 2000 года ежегодно в мире будет выявляться более 140.000 случаев рака эндометрия с тенденцией увеличения при этом заболеваемости первично--множественными опухолями [Чиссов В.И., Старинский В.В., 1999].

По данным популяционного ракового регистра, заболеваемость раком эндометрия в Санкт-Петербурге выросла с 1988 по 2000 г. с 8,1 до 13,8%ооо, причем только за 2000 год было выявлено 643 новых случая, что невозможно объяснить только старением населения, так как наблюдается неуклонный ежегодный рост заболеваемости среди женщин в возрасте моложе 45 лет [Мерабишвили В.М., 2001]. Объяснение такой статистики нужно искать среди факторов риска развития заболевания.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями матки и «омоложение» контингента заболевших происходит за счет лиц, имеющих эту опухоль в сочетании с миомой матки [Дикарева Л.В., 2003]. В результате многочисленных исследований по проблеме доброкачественной горомонозависимой патологии органов репродуктивной системы как в России, так и за рубежом выявлена стойкая тенденция к росту и омоложению заболеваемости миомой матки и эндометриозом [Дивакова Т.С., 2000; Ferenczy A.., 1998]. Вероятность малигнизации значительно повышается при наличии длительно существующих эндокринно-метаболических нарушений, формирующих синдром канкрофилии [Дильман

В.М.,1986, Бохман Я.В., 1989, Берштейн Л.М., 2001]. Высокий процент инвалидизации больных, значительные экономические потери, связанные с высокой стоимостью лечения уже сформировавшейся опухолевой патологии, заставляют искать пути усовершенствования методов вторичной профилактики гиперпластических процессов эндо- и миометрия, рака и других гормонозависимых опухолей репродуктивной системы на самых начальных этапах. В связи с этим вопросы скрининга и углубленной диагностики опухолей тела матки актуальны и требуют новых решений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности прогнозирования и ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить уровень заболеваемости миомой матки и раком тела матки в Самарской области.

2. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения миомы матки, изолированного рака тела матки и рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы.

3. Оценить эффективность имеющихся методов ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

4. Разработать прогностическую таблицу для выявления группы повышенного риска заболевания женщин раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

5. Обосновать конкретные рекомендации по первичной и вторичной профилактике развития рака эндометрия на фоне миомы матки с созданием модели межведомственного и междисциплинарного взаимодействия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Оценена тенденция заболеваемости и распространенности новообразований тела матки у женщин в исследуемом регионе.

Проведен сравнительный анализ факторов, способствующих возникновению доброкачественных и злокачественных новообразований тела матки, и на основании этого разработана программа профилактики и стандарты обследования данной патологии. Впервые предложена прогностическая таблица риска развития рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

Для выработки стратегии профилактики использован анализ патогенетической и популяционной значимости всего комплекса исследованных факторов риска, определены доля их участия и ранговые места в создании популяционного и индивидуального риска заболевания новообразованиями тела матки.

Разработана оптимальная модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при ведении больных с опухолями матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты изучения динамики заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразованиями тела матки за исследуемый период, определение основных тенденций повозрастной заболеваемости раком эндометрия позволили научно обосновать приоритетные направления и стратегию профилактики.

Произведена оценка эффективности имеющихся методов ранней диагностики опухолей тела матки, что позволило разработать и внедрить алгоритм лечебно-диагностического процесса.

Выявленные региональные дефекты обследования и лечения больных новообразованиями матки использованы для оценки экспертизы качества оказания медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведенные эпидемиологические исследования с изучением превалентности и ранжирования территорий констатируют рост заболеваемости раком эндометрия в регионе.

2. Выделены индивидуальные и популяционные факторы риска развития миомы матки и рака эндометрия с учетом региональных особенностей.

3. Представленный алгоритм лечебно-диагностического процесса нивелирует выявленные дефекты ведения больных данной диспансерной группы.

4. Предлагаемая комплексная программа профилактики с использованием прогностической таблицы факторов риска и модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия направлена на снижение заболеваемости раком эндометрия на фоне миомы матки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс поликлиники Самарского областного онкологического диспансера, женской консультации ММУ ГП № 15.

Материалы используются в учебно-диагностическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО и кафедре онкологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследования доложены на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения- 2000 и 2001» (г. Самара, 2000, 2001), включены в материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, май 2001 года).

Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2, института «РЕАВИЗ».

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа иллюстрирована 21 таблицами и 19рисунками.

Библиография включает 266 источника литературы, из них 163 отечественных и 103 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу разработки программы исследования была положена ситуация с уровнем онкогинекологической заболеваемости при новообразованиях тела матки, сложившаяся в Самарской области с 1989 по 1999 гг.

Исходными материалами для проводимого исследования служили:

- первичные учетные документы - 3869 извещений на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования за 1989-1999 годы (форма 090-у);

- 218 индивидуальных стационарных карт и 218 индивидуальных амбулаторных карт больных новообразованиями матки;

- программированные карты обследования 218 больных опухолями матки и 123 человек контрольной группы;

- данные областного статистического управления о численном и возрастном составе населения Самарской области;

- данные канцер-регистра Областного онкологического диспансера.

Для выявления трендов заболеваемости населения проведено

аналитическое выравнивание показателей методом наименьших квадратов с

использованием прямолинейной модели регрессии У=а+ Ы (Двойрин В.В.,1984). Достоверность выявленных различий определялась с помощью критерия Стьюдента.

Для выявления территориальных особенностей распространения злокачественных опухолей тела матки в Самарской области произведена группировка стандартизованных показателей по низкому, среднему и высокому уровню заболеваемости. Средний уровень заболеваемости характеризуют показатели, заключенные в интервале где

общеобластной показатель заболеваемости раком тела матки и саркомой матки для Самарской области в 1989-1991 гг., равный 15,07 %оо и 1,3%оо соответственно, а 0,5 ¿> =+3,81 и ±0,4. Показатели большие или меньшие по величине по сравнению со средним значением характеризуют высокий или низкий уровень заболеваемости.

Изучение территориальных особенностей влияния факторов экзогенной и эндогенной природы в возникновении доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки проводилось с помощью ретроспективного метода аналитической эпидемиологии - «случай-контроль». Исследование включает в себя онкоэпидемиологическую информацию о 158 больных злокачественными опухолями тела матки, 60-миомой матки и о 123 лицах контрольной группы. Контрольная группа формировалась соответственно группе больных по возрасту и месту жительства в соотношении 1:1- 1:1,5. В момент опроса лица контроля не предъявляли гинекологических жалоб, а при проведении им гинекологического и ультразвукового исследования не было выявлено органических изменений. Морфологическая верификация рака имелась у 100% больных.

Учетным документом на данном этапе исследования явились специально разработанные анкеты, включавшие 68 вопросов. Каждая анкета дополнялась объективными данными о состоянии здоровья пациента. Сведения медицинского характера (гистероскопическая картина, данные

цитологического, гистологического, ультразвукового и других методов исследования) были получены из индивидуальных амбулаторных карт (форма №025/у) и историй болезни (форма №033/у), операционных и гистологических журналов, если больная получала лечение раньше, или во время первичного обращения путем непосредственного диагностического обследования.

Результаты исследований вносились в программированные карты обследования, на основании которых составлялась база данных.

Количественная характеристика риска заболевания, связанного с воздействием изучаемых факторов, определялась с помощью показателя относительного риска- ОР - (С1) (Двойрин В.В.,1982, ЛЫЬош А. й а1.,1984).

Для относительного риска были рассчитаны его доверительные границы, чтобы с определенной долей вероятности утверждать, что истинное (популяционное) значение показателей находится в границах этого интервала.

Для усовершенствования принципов формирования групп повышенного риска развития рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки был проведен ретроспективный анализ жизни 145 женщин с эпителиальными опухолями тела матки (65 больных изолированным раком тела матки и 80 больных раком тела матки на фоне сопутствующей миомы матки) и 73 пациенток с неэпителиальными опухолями тела матки (60- миомой матки, 13-саркомой матки), что позволило определить относительный и атрибутивный риск возникновения каждого из рассматриваемых заболеваний под влиянием нескольких групп экзогенных и эндогенных факторов.

При обработке результатов эпидемиологического исследования была применена неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания [Гублер Е.В., 1984,1990], которая дает возможность определить индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящий от значения всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого. В результате была составлена прогностическая таблица, которая представляет

собой перечень факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов, и определена пороговая сумма диагностических коэффициентов, равная баллам.

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результата:

4= ИП/ (ИП+ЛО)* 100%; ПЦПР= ИП/(ИП+ЛП)*100%;

О ИО/ (ЛП+ИО)*100%; ПЦОР= ИО/(ИО+ЛО)*Ш%,

где ИП - истинно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат, ЛО -ложноотрицательный результат [Котельников Г.П., Шпигель А.С.,2000].

В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации. Компьютерные программы, реализующие алгоритмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование заболеваемости миомой матки и эндометриозом среди городских женщин Самарского региона в 1999-2003 годах свидетельствует о наличии явной динамики ее роста и в том, и в другом случае (рис. 1).

В структуре онкозаболеваемости женщин Самарской области (по данным канцер-регистра областного онкологического диспансера за 2001 год) рак тела матки составляет 7,0 % и находится на пятом месте, уступая первое место раку молочной железы (19,2 %), второе - раку кожи (18,9 %), третье - раку ободочной кишки (7,2%), четвертое - раку желудка (7,1%).

Анализ заболеваемости раком эндометрия в Самарской области за период с 1989 по 1999 годы выявил её рост по стандартизованным и выравненным показателям с 14,9 на 100 тыс. женского населения в 1989году до 23,1 B2001r.(t=5,9)(pHC2).

С целью выявления возрастных групп женщин, нуждающихся в дополнительном гинекологическом обследовании и наблюдении, нами были определены основные тенденции повозрастной заболеваемости раком эндометрия. После проведенного аналитического выравнивания нами был установлен достоверный рост повозрастной заболеваемости раком тела матки у пациенток следующих возрастных групп:

- 40 - 49 лет - с 11,2 %ооо в 1989 году до 23,2 %<юо в 1999 году (г = 4,0);

- 60 - 69 лет - с 50,0 %ооо в 1989 году до 73,0 %ооо в 1999 год у (1=2,9);

- старше 70лет - с 25,3 %ооо в 1989 году до 53,3 %ооо в 1999 году 0=5,6)(рис.З).

В результате проведенного нами сравнительного исследования динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки городских и сельских женщин за изучаемый период достоверных различий выявлено не было, а заболеваемость в сельских районах находится на одном общепопуляционном уровне.

Приняв во внимание наличие в Самарском регионе территорий, характеризующихся наличием неблагоприятной экологической обстановки техногенного характера, мы пришли к выводу о целесообразности исследования территориальных особенностей распространения злокачественных новообразований тела матки. С этой целью нами были вычислены стандартизованные показатели заболеваемости отдельно для каждого города области (рис.4). Полученные данные свидетельствуют о том, что самые высокие показатели заболеваемости раком эндометрия установлены в городах области с развитой нефтехимической промышленностью: Самаре, Новокуйбышевске, Жигулевске, Октябрьске, Отрадном; саркомой матки - в Октябрьске, Отрадном, Сызрани. Обращает

внимание установленный нами факт высокой заболеваемости двумя изучаемыми формами злокачественных новообразований в городах Октябрьске и Отрадном.

Из-за малого количества наблюдений углубленный анализ факторов риска развития саркомы матки был затруднен.

Рис.4. Заболеваемость раком эндометрия в городах Самарской области в

1989 -1999 гг.

• - высокий уровень заболеваемости;

<Э - средний уровень заболеваемости;

О - низкий уровень заболеваемости

Сравнительный анализ онкологического анамнеза в группах больных женщин и контроля выявил связь предшествующей патологии с последующим злокачественным процессом тела матки (табл.1).

Установлена связь рассматриваемых заболеваний с инфекционным поражением гениталий. Особенно ярко она выражена при урогенитальной инфекции. Наши данные совпадают с эпидемиологическими исследованиями Флоровой М А [2002]. Хронические воспалительные заболевания придатков матки также повышают риск злокачественного поражения тела матки и

возникновения миомы матки. Атрибутивный риск этого фактора особенно высок для миомы -26,6%.

Следует обратить внимание на значительный риск возникновения миомы матки и рака тела матки на ее фоне при наличии кист яичника.

Ряд исследователей [Косеяко И.А.,2003], относят фиброзные полипы шейки матки к подслизистым (субмукозным) миомам и фибромам, поэтому можно считать фиброзный полип цервикального канала ранним маркером формирующейся миомы матки.

Привычное невынашивание или самопроизвольные аборты до 12 недель беременности увеличивают риск для всех трех форм рассматриваемой патологии. Патология в родах, требующая ручного обследования полости матки, увеличивает риск возникновения рака тела матки на фоне миомы, гипотоническое кровотечение повышает риск развития рака тела матки.

Наиболее значимыми индивидуальными факторами риска, по данным нашего исследования, для развития миомы матки явились кисты яичников (100,8), роды крупным шюдом(14,0), варикозная болезнь вен нижних конечностей(13,7) и малого таза(4,б), артифициальные аборты(2,3). Выделенные популяционные факторы риска для миомы матки представлены кистами яичников(58,4), ВЗОМТ (26,6%), полименореей(25,1%), варикозной болезнью вен нижних конечностей (15,2%) и малого таза(3,5%).

Для развития злокачественного процесса эндометрия самыми важными индивидуальными факторами риска явились урогенитальная инфекция (13,4), первичное бесплодие(5,6), ручное обследование полости матки в родах(4,6), позднее менархе (3,4), а популяционными - длительный менструальный цикл(53,б%), привычное невынашивание (10%), позднее менархе (40,1%), заболевания ЖКТ(52,4%). Ряд иных изученных факторов является общим для возникновения и рака эндометрия, и миомы матки -дисмеяорея, раннее окончание половой жизни, метод контрацепции, родовые травмы.

Таблица 1

Относительный риск развития рака тела матки и миомы матки при различной патологии гениталий и гестационных осложнений

Возможный фактор риска (Шифр МКБ -X) Рак тела матки в=65 РТМ на фоне миомы п=80 Миома матки в=б0

ОР(С1) ЗП, % ОР(С1) зп, % ОР(С1) ЗП, %

Эрозия шейки матки (N86) 1,5(03-*-7,6) 15,6 1,4(03—6,7) 15.9

Полип цервикального канала (N80-98) 2,0 (0,2-»23,4) 7,7 4,8(0,4-» 55,7) 22,4 5,4(0,5-»-63,18) 4,9

ХУГИ (А50-А64Д73) 13,4(0,4— 427,5) 25,6 8,0(0,2-* 276,8) 17,5 5,7(0,6-^4,7) 28,4

ХВЗП (N70) 2,5(0,4-И 5,0) 21,2 1,9(0,3-* 12,1) 15,0 23(0^-13,8) 26,6

Киста яичника (N80-98) 9,7(0,3-» 325,9) 100,8(0,9-»-109,7) 58,4

Полип эндометрия (N80-98) 8,6(0,7-»ПЗ,5) 9,5 7,9(0,6-* 109,8) 8,7

Варикозная болезнь вен малого таза 3,4(0,02-> 6613) 3,5 4,6 (0,03-> 761,7) 5,2

Первичное бесплодие (N97) 23(0,04-»-123,7) 3,5 5,6(0,4-» 75,0) 123

Самопроизвольные аборты до 12 недель (N96) 3,7(0,2-^2,5) 10,0 3,2(0,1.» 75,5) 9,1 1,6(0,4*59,2) 4,9

Гипотоническое кровотечение (072) 2,3(0,04* 123,7) 3,5 -

Ручное обследование полости матки (072) 4,6(0,03-»-761,7) 5,2

Разрывы шейки матки в родах (075) 4Д0,3-»62,5) 15Д 2,6(0,3-»» 24,7 ИЗ 1,6(0,1* 20,6) 4,9

Разрывы промежности в родах (075) 2,6(0,4-^16,9) 19,8 1, 5(0,2-. 9.9) 8,9 1,8(03*9,4) 18,9

Нами проведен анализ данных гистологических исследований рака эндометрия и миомы матки как изолированных нозологии в сравнении с данными, полученными при гистологическом исследовании указанных нозологии в случаях их сочетания. Необходимо отметить, что в 17% случаев рака эндометрия миома матки была выявлена только при гистологическом исследовании операционного материала. По нашим данным, отсутствуют существенные различия в характере распределения больных с двумя патогенетическими вариантами развития рака эндометрия в выделенных подгруппах. Так, I (гормонозависимый) вариант был выявлен в 75% случаев рака эндометрия в подгруппе «РТМ + ММ» и в 64% случаев - в подгруппе «РТМ-ММ», II (автономный) вариант - в 25 % и 36 % случаев соответственно (р>0,05).

Наибольшей значимостью для прогноза развития рака эндометрия, возникшего на фоне миомы матки, обладают такие гистологические признаки, как глубина инвазии опухоли в миометрий и степень ее дифференцировки. Причем наличие миомы не оказывает существенного влияния на прогноз течения уже возникшего злокачественного процесса эндометрия.

По данным комплексного УЗИ в данном исследовании при раке эндометрия было установлено следующее:

- отсутствие патологической симптоматики (3%);

- увеличение размера матки (60%);

- утолщение эндометрия, в том числе локальное (31%) и диффузное (44%).

Так, в группе «РТМ+ММ» толщина эндометрия (М-эхо) составила 1,9+1,1 см, а в группе «РТМ - ММ» - 1,5 см + 0,6 см (р< 0,05). При сравнении показателей М-эхо в позднем репродуктивном, пременопаузальном периодах и в постменопаузе данные значения составили соответственно 1,3+0,8см и 1,6±0,7см (разница показателей не имеет статистической достоверности - р >0,05). По данным УЗИ для рака

эндометрия на фоне миомы матки характерны неоднородность структуры эндометрия (52%), нарушение четкости границ эндометрия и миометрия, неровный контур эндометрия на рубеже с измененным миометрием (41%), повышение эхогенности эндометрия (28%), визуализация яичника в менопаузе (23%), анэхогенное содержимое полости матки (20%), а также ранние УЗ-симптомы - расширение полости матки и гемато- или серозометра (21%).

Оценка применяемых в Самарской области методов ранней диагностики показала, что наибольшей чувствительностью в выявлении патологии миометрия обладает ультразвуковое исследование органов малого таза, а в диагностике патологии эндометрия - сочетание инвазивных и неинвазивных методов исследования (табл.2).

Таблица 2

Информативность различных методов обследования при диагностике

новообразований матки

Нозология УЗИ Гистероскопия Цитологическое исследование аспирата полости матки Гистологическое исследование соскоба эндометрия

ч С Ч С Ч С Ч С

Миома матки 88% 75% 95%* 98%* — — — —

Аденомиоз 5% 81% 60% 90% — — — —

Рак эндометрия 75% (86%)** 92% 87% 92% 87% 96% 96% 98%

Саркома матки 70% 98% — — 90% 98%

*- для интерстициальных узлов с центрипетальным ростом и субмукозных узлов **- для гиперплазии эндометрия как ультразвукового симптома

В рамках проведенного исследования нами были изучены дефекты, допущенные в ЛПУ при обследовании и лечении пациенток с миомой матки. Наиболее распространенными дефектами в обследовании и лечении пациенток с миомой матки являются отказ от динамического

ультразвукового исследования органов малого таза и проведения гистероскопии, обязательность выполнения которых закреплена в отраслевых нормативных стандартах. Одним из ведущих дефектов лечения оказалось недостаточное использование современных гормональных препаратов и агонистов гонадолиберинов.

Своевременность и эффективность медицинского вмешательства зависит от сроков обращения пациента к специалисту и выполнения полного комплекса диагностических мероприятий. Тем не менее, по данным нашего исследования, в течение первого месяца после появления клинических симптомов (манифестации) онкологического заболевания в лечебное учреждение обращается лишь одна из четырех женщин (26 %), а 13 % пациенток впервые проходят диагностическое обследование лишь спустя более полугода от начала клинической картины онкологического заболевания.

Полученные цифры свидетельствуют о возможности значительного увеличения эффективности лечения за счет разработки комплекса диагностических программ мониторингового характера. Следует отметить, что это позволило бы сократить время от начала обследования до установления клинического диагноза и начала полноценного лечения. В настоящее время период времени от первичного обращения до постановки клинического диагноза составляет в большинстве случаев от трех- четырех (56 % пациенток) до шести (14 %) и более (30%) месяцев.

В результате общая продолжительность заболевания до начала лечения лишь в одном случае из пяти (22 % пациенток) не превышает двух месяцев, а каждый третий проанализированный нами случай имеет давность от начала заболевания до начала лечения более полугода (30 %).

Следует особо отметить такой внешний для медицинских работников фактор, как низкая медицинская культура населения, которая проявляется в несвоевременном обращении к врачу (32 %); отказе от предложенного диагностического выскабливания (1,6 %); отказе от своевременной операции

(3,2 %); отказе от профилактического осмотра гинеколога в течение нескольких лет (6,4 %). С учетом выявленных недостатков нами был предложен алгоритм диспансерного наблюдения и лечения новообразований матки, представленный на рисунке 5.

Данный алгоритм диспансерного наблюдения больных с миомой матки позволит нивелировать выявленные дефекты ведения больных данной диспансерной группы. Грамотная интерпретация данных ультразвукового обследования позволяет обнаружить новообразование матки на ранних стадиях. Для прогнозирования развития и определения тактики лечения пациенток с миомой матки необходимо определить тип миомы (простая или пролиферирующая) посредством надлежащей интерпретации гинекологического анамнеза и данных ультразвукового исследования.

В результате исследования отобраны наиболее значимые факторы риска рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки и на их основе разработана прогностическая таблица (табл.3).

Нами была рассчитана информативность каждого фактора, включенного в прогностическую таблицу. Понятие информативности (величина I) отражает значение вклада каждого диапазона фактора в приближение к любому диагностическому порогу.

Высокоинформативным факторами являются перенесенные и сопутствующие заболевания (1=4,314) и предшествующая патология репродуктивной системы (1=3,313). Хорошей информативностью обладают факторы, отражающие особенности половой жизни (1=2,685), частое применение лекарственных средств (1=2,032), характер питания (1=1,774), особенности перименопаузального периода (1=1,538). Относительно хорошую информативность имеют следующие факторы: отягощенная наследственность (1=1,330), некоторые экзогенные факторы (1=0,977), паритет (1=0,932), масса тела новорожденного (1=0,610), характеристика менструального цикла (1-0,467), течение беременности и родов (1=0,425).

Ри<£. Алгоритм диспансерного наблюдения и лечения новообразований

матки

Таблица 3

Прогностическая таблица для оценки риска заболевания раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки

Фактор 1

Перенесенные и сопутствующие заболевания (1=4,314) (шифр МКБ-Х)

Предшествующая гинекологическая заболеваемость (1=3,313)

Особенности половой

жизни

(1=2,506)

Частое применение лекарственных препаратов (Т'2,032)

Особенности питания (1=1,774)

Особенности перименопаузального периода (1=1,538)

Наследственная

отягощенность

(1=1,330)

Значение фактора ДК

2 3

1. Печени (К73Д76) +6

2. Желудочно-кишечного тракта (К00-К93) +3

3. Инфекционные (100-122, Н60-Н95) +3

4. Эндокринопатии (ЕЮ, Е11, Е66) +4

5. Мочевыделительной системы ^ 00^ 90) +6

6. Сердечно-сосудистой системы (100-199) +7

1.Потип цервикального каяала(Ы84.1) +2

2.ВЗОМТ (А50-А64.Ш0, N73) +9 З-Кисты яичника ^ 80-98) +9

4.Полип эндометрия, ГПЭ (N 84.0, N85.0) +8

5. Эндометриоз (N 80.) 44 1 .Начало старше 25 лет +7 2.Окончание 30-39 лет +3

1Лналгетики +7

2.Гипотензивныс средства +5

3.НПВС +7

1. Молочно-растительная пища -4

2. Частое употребление копченых и +7 консервированных продуктов

1.Менопауза моложе 45 лет -7

2.Возраст наступления менопаузы 45-50 лет -1

3. Возраст наступления менопаузы 50-55 лет +1

4.Возраст наступления менопаузы старше 55 +4 лет

5.ДМК в перименопузе +8 1. Есть больные 30 +1 2.30 у кровного родственника по материнской +3 линии

3. Локализация 30 совпадает +10

4.30 у брата и/ или сестры +4

Профессиональные 1. Контакт с экотоксикантами (нефтехимия, +5

вредности кислоты, щелочи, аммиак, лаки, краски,

ацетон, строительные материалы).

(;=°,977) 2. Физические факторы (УВЧ, КВЧ, УФОД) +6

3. Наличие льгот за вредность +4

Паритет 1. Беременности и/или роды более 3 -2

(1=0,932) 2.Возраст первых родов 30-39 лет +1

3.Возраст последних родов 20-29 лет +1

4.Возраст последних родов 30-39 лет -4

5. Количество артифициальных абортов 3-5 +4

6.Привычное невынашивание или +4 самопроизвольные аборты до 12 недель (N96)

Масса плода 1. Масса менее 4 кг -3

2. Масса более 4 кг +7

(1=0,610)

Экзогенные 1.Промышленные объекты вблизи дома +1

факторы 2. Занятия физической культурой -4

(1=0,563)

Бесплодие 1Лервичное(Ы97.0) +7

(М),507) 2.Вторичное (N97) +1

Характеристика 1 .Нормальный менструальный цикл -4

овариально- 2.Полименорея(Ш3) +1

менструального цикла 3. Гиперменорея (N92) +2

У=0,467) 4. Дисменорея (N94.6) +1

5.Предменструальный синдром (N94.3) +1

Течение родов 1.Ручное обследование полости матки (О 72) +6

У=0,425) 2.Травма шейки матки (075) +3

Контрацепция 1.ВМС -3

(1=0,356) 2.Прерванное половое сношение +3

3. Гормональная -4 Менархе 1.Возраст менархе 11-14 лет -1 У=0,294) 2.Возраст менархе старше 15 лет +3 Лактация 1.Не кормила или кормила 3-6 месяцев +2 (1=0,278) 2. Кормила 7-12 месяцев -2

3. Кормила более 12 месяцев +2

При достижении пороговой суммы, равной «15 баллам», необходимо отнести женщину к группе риска по возникновению рака эндометрия на фоне миомы матки.

Низкая информативность характерна для следующих факторов: бесплодие (1=0,507), характеристика менструального цикла (1=0,467), метод контрацепции (1=0,356) возраст менархе (1=0,294), длительность лактации (1=0,278).

Для определения диагностической ценности прогностического исследования рассчитаны показатели информативности: чувствительность составила 85%, специфичность-94%, ПЦПР-93%, ПЦОР-86%.

При выборе приоритетных направлений первичной профилактики мы опирались на достоверные научные данные о характере влияния конкретных факторов риска. Связующим звеном между первичной и вторичной профилактикой, как свидетельствуют полученные данные, должна стать диспансеризация женщин с онкологической предрасположенностью -выделение группы повышенного риска заболевания раком тела матки, в том числе и на фоне миомы матки. Анализ характера выявленных факторов показывает, что часть из них - так называемых управляемых факторов риска -можно нивелировать, а влияние другой части - неуправляемых факторов -исключить невозможно.

Следует отметить, что в последнее десятилетие в гинекологии имеет место тенденция расширения понимания роли половых гормонов в регуляции экстрагенитальных функций с позиций холистической модели (рис.6).

Рвс.6. Схема межведомственного и междисциплинарного взаимодействия

Таким образом, развитие гинекологии в направлении гендер-специфической медицины, применение в качестве основы методологии холистической концепции, является одной из наиболее перспективных тенденций в плане углубления нашего понимания сложных механизмов возникновения и развития заболеваний женской половой сферы, а также поиска новых путей профилактики, своевременной диагностики и более эффективного их лечения.

Выводы

1. Наряду с ростом гинекологической заболеваемости в Самарской области установлен рост рака эндометрия с 14,9 %ооо в 1989 году до 25,6 %ооо в 2002 году (1 = 5,9) преимущественно в городах области с развитой нефтехимической промышленностью.

2. Характер развития и клинического течения новообразований матки с развитием рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки определяется наличием наследственной предрасположенности (ОР= 1,7-10,0), влиянием экстрагенитальной патологии (ОР=4,3-10,2), предшествующих и сопутствующих заболеваний половой сферы (ОР= 1,9-8,0), а также репродуктивной функции пациенток (ОР= 1,3-5,9).

3. Для ранней диагностики патологии миометрия наиболее информативными являются неинвазивные (ультразвуковые) методы исследования (чувствительность-88%, специфичность-75%). Для диагностики начальных форм патологии эндометрия предпочтительна комбинация инвазивных и неинвазивных методов исследования.

4. Разработанная прогностическая таблица позволяет своевременно определять степень индивидуального риска заболевания раком эндометрия на фоне миомы матки, а также выявлять начальные этапы онкогенеза (чувствительность-85%, специфичность-94%, прогностическая ценность

положительного результата (ПЦПР)-93%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР)-86%).

5. Выделение групп риска заболевания раком тела матки на фоне миомы следует рассматривать как онкологический компонент диспансеризации женщин, позволяющий осуществить первичную и вторичную профилактику заболевания.

Практические рекомендации

1. Реализацию комплекса мероприятий в рамках первичной профилактики опухолей тела матки целесообразно осуществлять с учетом определенных в рамках настоящего исследования индивидуальных и популяционных факторов риска. Указанный комплекс должен включать в себя решение вопросов рационального трудоустройства женщин группы высокого риска, адекватную коррекцию соматических заболеваний, рекомендации по правильному питанию, меры превентивной терапии.

; 2. Использование разработанного алгоритма диспансерного наблюдения больных миомой матки в рамках вторичной профилактики позволит нивелировать дефекты диагностики и лечения пациенток указанной группы.

3. Полученные в результате проведенного исследования данные о факторах риска и предложенные меры по снижению их неблагоприятного влияния целесообразно использовать в следующих направлениях:

- разработка комплексной информационно-воспитательной программы с целью формирования высокого уровня осведомленности населения об условиях, способствующих возникновению онкологической патологии женской репродуктивной системы и мерах по предотвращению и нивелированию их влияния;

- составление электронного регистра наследственных и онкологических заболеваний в регионе;

- обоснование эталона репродуктивного поведения;

- проведение мероприятий по оптимизации вопросов профессионального отбора и рационального трудоустройства женщин группы высокого риска;

- обеспечение преемственности в проведении мероприятий по профилактике онкологической патологии женской репродуктивной системы на различных уровнях (индивидуальном, групповом, популяционном).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пряничникова А.В. Динамика заболеваемости женщин Самарской области саркомой тела матки /АВ.Пряничникова // Актуальные вопросы последипломной подготовки на рубеже тысячелетий: тез. докл. науч.-практ. конф. (июнь 2000).- Самара, 2000.- С.261-262.

2. Пряничникова А.В. Заболеваемость злокачественными опухолями тела матки в Самарской области / АВ.Пряничникова // Аспирантские чтения - 2000: сб. тез. докл. конф. мол. исследователей. - Самара: СамГМУ, 2000. - С. 119-120.

3. Пряничникова А.В. Злокачественные опухоли тела матки у женщин, живущих в городах Самарской области /АВЛряничникова // Аспирантские чтения - 2001: сб. тез. докл. конф. мол. исследователей. - Самара: СамГМУ, 2001.-С. 168-169.

4. Пряничникова А.В. Злокачественные опухоли тела матки на фоне

миомы /АВ.Пряничникова // Первый Губернский съезд врачей: сб. тез. и

ст. - Самара, 2001. - С.399-400.

5. Пряничникова А.В. Территориальные особенности заболеваемости злокачественными опухолями тела матки /АВ.Пряничникова // Мат. XXXVI науч.-практ. межрегион, конф. - Ульяновск, 2001, -С.382-383.

6. Пряничникова А.В. Злокачественные опухоли тела матки у женщин Самарской области /АВ.Пряничникова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: мат. юбил. науч. - практ. конф. - Барнаул, 2001.-С.69-70.

7. Пряничникова А.В. Факторы прогноза малигнизации миомы матки /АВ.Пряничникова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: мат. юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, 2003. - С. 142-143.

8. Пряничникова А.В. Возрастные аспекты развития злокачественных опухолей тела матки /АВ.Пряничникова // Дни Российского Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина в Самарской области: мат. конф. - Самара,2005.-С. "19.2-4

9. Пряничникова А.В. Прогнозирование развития рака эндометрия на фоне миомы матки / А.В. Пряничникова // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: мат. юбил. Поволжской науч. - практ. конф. - Саратов,2005.-С.

Рационализаторское предложение «Прогностическая таблица для оценки риска заболевания раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки» № 458 от 28.04.05года.

Подписано в печать 11 05 2005 Заказ № 197 Формат 145x200/16 Бумага офсетам Уел лл -100экэ Печать оперативная Отпечатано в ООО «Триада Гранд» Г. Самара, ул Мориса Тореза, 67А

«-ft«»'-'

13 ИЮЛ 2005 u /

Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости раком эндометрия, который стал ведущей локализацией гинекологического рака, второй локализацией рака органов репродуктивной системы женщин и четвертой среди всех локализаций рака у женщин [Двойрин В.В. с соавт.,1996; Бахидзе Е.В., 2004; International Agency,1997]. Среди женщин экономически развитых стран, по данным МАИР за 1990г., заболеваемость раком тела матки составила 107/100000 женского населения [International Agency, 1997]. По прогнозам экспертов ВОЗ, с 2000 года ежегодно в мире будет выявляться более 140000 случаев рака эндометрия с тенденцией увеличения при этом первично-множественных опухолей [Чиссов В.И., Ста-ринский В.В.,1999].

По данным популяционного ракового регистра, заболеваемость раком эндометрия в Санкт-Петербурге выросла с 1988 по 2000г. с 8,1 до 13,8%ооо, только за 2000 год было выявлено 643 новых случая, что невозможно объяснить только старением населения, так как наблюдается неуклонный ежегодный рост заболеваемости у женщин в возрасте моложе 45 лет [Мерабишвили В.М., 2001]. Объяснение такой статистики нужно искать среди факторов риска развития заболевания.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями матки и «омоложение» контингента заболевших происходит за счет лиц, имеющих эту опухоль в сочетании с миомой матки [Дикарева JI.B., 2003]. В результате многочисленных исследований по проблеме доброкачественной горомонозависимой патологии органов репродуктивной системы как в России, так и за рубежом выявлена стойкая тенденция к росту и омоложению заболеваемости миомой матки и эндометриозом [Дивакова Т.С., 2000; Ferenczy А., 1998]. Вероятность малигнизации значительно повышается при наличии длительно существующих эндокринно- метаболических нарушений, формирующих синдром канкрофилии [Дильман В.М.,1986, Бохман Я.В., 1989, Берштейн Л.М., 2001]. Высокий процент инвалидизации больных, значительные экономические потери, связанные с высокой стоимостью лечения уже сформировавшейся опухолевой патологии, заставляют искать пути усовершенствования методов вторичной профилактики гиперпластических процессов эндо- и миометрия, рака и других гормонозави-симых опухолей репродуктивной системы на самых начальных этапах. В связи с этим вопросы скрининга и углубленной диагностики опухолей тела матки актуальны и требуют новых решений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности прогнозирования и ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень заболеваемости миомой матки и раком тела матки в Самарской области.

2. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения миомы матки, изолированного рака тела матки и рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы.

3. Оценить эффективность имеющихся методов ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

4. Разработать прогностическую таблицу для выявления группы повышенного риска заболевания раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

5. Обосновать конкретные рекомендации по первичной и вторичной профилактике развития рака эндометрия на фоне миомы матки с созданием модели межведомственного и междисциплинарного взаимодействия.

Научная новизна

Оценена тенденция заболеваемости и распространенности новообразований тела матки в исследуемом регионе.

Проведен сравнительный анализ факторов, способствующих возникновению доброкачественных и злокачественных новообразований тела матки и разработке на основании этого программы профилактики этой патологии и стандартов обследования. Впервые предложена прогностическая таблица риска развития рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

Для выработки стратегии профилактики использован анализ патогенетической и популяционной значимости всего комплекса исследованных факторов риска, определены доля их участия и ранговые места в создании популяцион-ного и индивидуального риска заболевания новообразованиями тела матки.

Впервые разработана оптимальная модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при ведении больных с опухолями матки.

Практическая значимость работы

Результаты изучения динамики заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразовниями тела матки за исследуемый период, определение основных тенденций повозрастной заболеваемости раком эндометрия использованы для научного обоснования приоритетных направлений и стратегии профилактики.

Произведена оценка эффективности имеющихся методов ранней диагностики опухолей тела матки, что позволило разработать и внедрить алгоритм лечебно-диагностического процесса.

Выявленные региональные дефекты обследования и лечения больных новообразованиями матки могут быть использованы для оценки экспертизы качества.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенные эпидемиологические исследования с изучением превалентно-сти и ранжирования территорий констатируют рост заболеваемости раком эндометрия в регионе.

2. Выделены индивидуальные и популяционные факторы риска развития миомы матки и рака эндометрия с учетом региональных особенностей.

3. Представленный алгоритм лечебно-диагностического процесса нивелирует выявленные дефекты ведения больных данной диспансерной группы.

4. Предлагаемая комплексная программа профилактики с использованием прогностической таблицы факторов риска и модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия направлена на снижение заболеваемости раком эндометрия на фоне миомы матки.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс поликлиники областного онкологического диспансера, женской консультации ММУ ГП№ 15.

Материалы используются в учебно-диагностическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО онкологии.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены на конференции молодых исследователей « Аспирантские чтения-2000» (г. Самара, 2000), конференции молодых исследователей « Аспирантские чтения-2001» (г. Самара, 2001). Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 , института «РЕАВИЗ».

Основные результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Выводы

1. Наряду с ростом гинекологической заболеваемости в Самарской области установлен рост рака эндометрия с 14,9 %ооо в 1989 году до 25,6 %ооо в 2002 году (t = 5,9) преимущественно в городах области с развитой нефтехимической промышленностью.

2. Характер развития и клинического течения новообразований матки с развитием рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки определяется наличием наследственной предрасположенности (ОР=1,7- 10,0), влиянием экстрагенитальной патологии (ОР=4,3- 10,2), предшествующих и сопутствующих заболеваний половой сферы (ОР=1,9- 8,0), а также репродуктивной функции пациенток (ОР=1,3-5,9).

3. Для ранней диагностики патологии миометрия наиболее информативными являются неинвазивные (ультразвуковые) методы исследования (чувст-вительность-88%, специфичность-75%). Для диангностики начальных форм патологии эндометрия предпочтительна комбинация инвазивных и неинвазивных I методов исследования.

4. Разработанная прогностическая таблица позволяет своевременно определять степень индивидуального риска заболевания раком эндометрия на фоне миомы матки, а также выявлять начальные этапы онкогенеза (чувствитель-ность-85%, специфичность-94%, прогностическая ценность положительного результата -93%, прогностическая ценность отрицательного результата -86%).

5. Выделение групп риска заболевания раком тела матки на фоне миомы следует рассматривать как онкологический компонент диспансеризации женщин, позволяющий осуществить первичную и вторичную профилактику заболевания.

Практические рекомендации

1. Реализацию комплекса мероприятий в рамках первичной профилактики опухолей тела матки целесообразно осуществлять с учетом определенных в рамках настоящего исследования индивидуальных и по-пуляционных факторов риска. Указанный комплекс должен включать в себя решение вопросов рационального трудоустройства женщин группы высокого риска, адекватную коррекцию соматических заболеваний, рекомендации по правильному питанию, меры превентивной терапии.

2. Использование разработанного алгоритма диспансерного наблюдения больных миомой матки в рамках вторичной профилактики позволит нивелировать дефекты диагностики и лечения пациенток указанной группы.

3. Полученные в результате проведенного исследования данные о факторах риска и предложенные меры по снижению их неблагоприятного влияния целесообразно использовать в следующих направлениях:

- разработка комплексной информационно-воспитательной программы с целью формирования высокого уровня осведомленности населения об условиях, способствующих возникновению онкологической патологии женской репродуктивной системы и мерах по предотвращению и нивелированию их влияния;

- составление электронного регистра наследственных и онкологических заболеваний в регионе;

- обоснование эталона репродуктивного поведения;

- проведение мероприятий по оптимизации вопросов профессионального отбора и рационального трудоустройства женщин группы высокого риска;

- обеспечение преемственности в проведении мероприятий по профилактике онкологической патологии женской репродуктивной системы на различных уровнях (индивидуальном, групповом, популяционном).