Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛИЧЕСКИХ И СИЛОВЫХ ТРЕНАЖЕРОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

На правах рукописи

Литвякова Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛИЧЕСКИХ И СИЛОВЫХ ТРЕНАЖЕРОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14. 03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 июн 2011

4849766

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мухарлямов Федор Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Боженков Юрий Григорьевич Ромашин Олег Васильевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова РОСЗДРАВА»

Защита состоится « » 2011 г. В 11 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: Москва, Борисоглебский пер, д. 9.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в экономически развитых странах, тесно связан с гиподинамией. Благодаря автоматизации производства, механизации труда в быту и преобладанию интеллектуального компонента в любом виде деятельности неуклонно уменьшается двигательная активность человека. Таким образом, все чаще заболевают люди, ведущие малоподвижный образ жизни и гораздо реже люди физического труда. Научно обоснованная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний опирается на коррекцию именно артериальной гипертензии (АГ) и гиподинамии, которые рассматриваются в качестве наиважнейших факторов риска, инициирующих неблагоприятный исход заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме того, наличие данной патологии предусматривает необходимость постоянного приема базисной медикаментозной терапии, что в свою очередь увеличивает риск развития побочных эффектов, нежелательных реакций, а также синдрома «привыкания» при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов. Поэтому в настоящее время особенное внимание уделяется немедикаментозным методам коррекции функционального состояния организма, главное место среди которых занимает физический аспект реабилитации (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Макарова И.Н., 2005; Шакула А. В., Белякин С.А., Щегольков A.M., 2007). Показано, что дозированные физические нагрузки способствуют снижению массы тела, артериального давления и особенно диастолического, снижению уровня триглицеридов и повышению липопротеидов высокой плотности, увеличению чувствительности к инсулину (Князева Т.А., 2008; Мухарлямов Ф.Ю.2009). Физические нагрузки, являясь биологическим стимулятором регулирующих систем, обеспечивают активную мобилизацию приспособительных механизмов и повышают адаптационные возможности организма и толерантность больного к физическим нагрузкам, за счет улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, урежениея ЧСС и снижением АД при субмаксимальных нагрузках, с расширением в дальнейшем переносимости ФН в профессиональной и бытовой

деятельности, что приводит к улучшению качества жизни (Аронов Д.М., 2006; Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999; Leon A.S., Franklin В A., 2005). Применяющиеся в настоящее время методы лечебной физкультуры (ЛФК) показали свою высокую эффективность (Епифанов В.А., 2001, Князева Т.А., 2007). Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного действия данных физических факторов с позиций доказательной медицины (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2003, Herbert R., Jamtvedt G., 2005). Эффективность использования в современной отечественной и зарубежной литературе циклических тренажеров как метода физической реабилитации у данной группы больных лишь частично доказана (Раков A.JL, 2001, Аронов Д.М., 2006, Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999, Leon A.S., Franklin B.A., 2005). Использование силовых тренажеров у больных АГ остается спорным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект данной технологии (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., 2000, Некоркина О.В., 2005, Таирова О.С., Микелли М, 2006, Adamopoulos S., Parissis J.T., 2003). С этой точки зрения является перспективным научно-практическое исследование применения циклических и силовых тренажеров у данной группы больных под мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме реального времени.

Цель исследования. Разработать, научно обосновать оптимизированные программы физических нагрузок у больных артериальной гипертензией с использованием циклических и силовых тренажеров.

Задачи исследования

1. Оценить влияние физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров на состояние сосудистого тонуса центральной и периферической гемодинамики, клинической картины и потребности в медикаментозной терапии больных артериальной гипертензией.

2. Изучить динамику показателей кардиореспираторной системы с помощью аппаратного контроля во время занятий на циклических и силовых тренажерах для

оценки безопасности, эффективности их применения, у больных артериальной гипертензией.

3. Сравнить эффективность существующих программ физических нагрузок и разработанных с использованием циклических и силовых тренажеров у больных артериальной гипертензией.

4. Изучить диагностическую значимость, специфичность и чувствительность технологий: объемно-компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, спироэргометрии для контроля эффективности проводимых занятий, оценки потребности в медикаментозной терапии с использованием циклических и силовых тренажеров у больных артериальной гипертензией.

5. Изучить отдаленные результаты физических тренировок у больных данной патологией с использованием циклических и силовых тренажеров.

Научная новизна. Впервые выявлено, что использование оптимизированных программ физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров способствуют снижению общего периферического сопротивления на 12,7 %, увеличивают показатель диаметр артерий на 24,2 %, а податливость артерий на 31,3 % (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), способствуют снижению показателя индикатора «Миокард» на 17,2%, увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, снижают показатели уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки на 21,4% и 35,5% соответственно (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Установлено, что наряду с высокой эффективностью программ физических тренировок в отношении толерантности к ФН, использование данного комплекса приводит развитию положительной динамики в клинической картине заболевания (уменьшение кардиалгии у 60,3% пациентов, головных болей у 65,6%, проявлений синдрома вегетативной дисфункции у 59,1% больных), а положительные гемодинамические эффекты физических тренировок в свою очередь позволяют уменьшить дозы медикаментозной терапии у 55,9% больных, а именно диуретиков у 80,8% больных, бета-блокаторов у 45,0%, антагонистов кальция у 54,3%, ингибиторов АПФ у 37,6%. Впервые во время занятий на циклических и силовых тренажерах с целью

обеспечения безопасности проведения занятий, коррекции нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и времени занятия на соответствующем тренажере, был осуществлен контроль гемодинамики в режиме реального времени в с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений. Определены оптимальные методы неинвазивного исследования кардиореспираторной системы (объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, спироэргометрия, телеметрический мониторинг кардиореспираторной системы), которые позволили с высокой точностью определить стартовый уровень нагрузок на циклических и силовых тренажерах и проводить мониторинг эффективности занятий на них с оценкой корригирующего влияния физических нагрузок на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, толерантность к физическим нагрузкам, потребность в медикаментозной терапии у больных АГ.

Установлено, что применение физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров у больных АГ, положительно влияет на отдаленные результаты медицинской реабилитации (через 12 месяцев): сохраняется достигнутый уровень толерантности к физическим нагрузкам, уменьшается доза принимаемых гипотензивных препаратов, снижается вплоть до отсутствия числа госпитализаций по поводу АГ, больные в основной своей части продолжают заниматься физическими нагрузками по предложенной им схеме.

Практическая значимость работы. Разработаны дифференцированные программы физической нагрузки с использованием циклических и силовых тренажеров, которые применяются в практической деятельности для реабилитации больных страдающих АГ. Использование программы мониторирования кардиореспираторной в режиме реального времени, за счет осуществления качественного и количественного контроля эффективности позволяет расширить показания к физическим нагрузкам у данной группы больных. Применение разработанных программ физических тренировок позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных АГ, замедляет темп прогрессирования заболевания, уменьшает потребность в медикаментозной терапии и улучшает КЖ больных.

6

Предложенные программы физических нагрузок рекомендованы к использованию в работе врачей общей практики, кардиологов, врачей ЛФК, в связи с доказанной эффективностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Современные методы пеинвазивного исследования кардиореспираторной системы (объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, спироэргометрия) позволяют составлять индивидуальные программы физических тренировок, подбирать, варьировать и рекомендовать соответствующие виды физических нагрузок, а также являются оптимальными диагностическими методами позволяющими оценивать эффективность их применения у больных АГ.

2) Применение системы телеметрического мониторинга кардиореспираторной системы во время занятой на циклических и силовых тренажерах обеспечивает непрерывный контроль, возможность дозирования и изменения протокола занятий и нагрузок в режиме реального времени.

3) Применение оптимизированных программ физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров дает возможность повысить толерантность к физическим нагрузкам, уменьшить клинические симптомы заболевания у данной категории больных и снизить потребность в медикаментозной терапии, тем самым уменьшить риск развитая побочных, аллергических и токсических реакций, явлений привыкания и лекарственной зависимости.

4) Методы классической лечебной физкультуры также обладают более существенным положительным влиянием на указанные выше процессы по сравнению с изолированной медикаментозной терапией, что доказывает необходимость ее применения у больных АГ.

Апробация материалов исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», (Сочи - 2003); Международном конгрессе «Здравница - 2006» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Сочи, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском

регионе» (Белокуриха - 2009); Круглый стол «Физическая реабилитация военнослужащих» ГИУВ МО РФ, (Москва - 2009); Научно-практическая конференция «Восстановительная медицина и реабилитация» (Чита - 2010).

Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета ФГУ «Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава» 27 декабря 2010 года.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ (из них 3 статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК). Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Росздрава», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития г. Москва, Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское», г. Екатеринбург. Проведенные исследования позволят внедрить новые корригирующие технологии в практическую работу кардиологических и терапевтических отделений, центров восстановительной медицины и реабилитации, больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений, и научно-педагогическую работу профилированных обучающих учреждений.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 240 источников (160 отечественных и 80 зарубежных).

Содержание работы Материал исследования. В исследование включены 149 пациентов, страдающих ВСА по гипертоническому типу - 24 пациента, АГ I (65 пациент) и II стадии (60 пациентов), из них 1-ой степени тяжести АГ (60 пациентов) и 2-ой степени

тяжести (65 пациентов) с низким и средним дополнительным риском сердечнососудистых осложнений (согласно Рекомендациям по АГ ВНОК, 2008). Возраст больных от 35 до 64 лет (средний возраст 48,7± 4,6 лет), из них женщин 76, мужчин 73. Продолжительность курса физических нагрузок составила 10 процедурных дней. Длительность одного занятия составила от 20 до 60 минут, с учетом активной части занятия и отдыха после нагрузки. Согласно поставленным задачам критериями включения в исследование являлись: АГ 1-11 степени, а также ВСА по гипертоническому типу, наличие стабильных показателей гемодинамики, таких как САД не выше 180 и ДАД не выше 110 мм рт. ст. в покое, возможности выполнять ФН не менее 55 Ватт или 4,3 МЕТ по данным СЭМ, адекватно подобранная МТ. Адекватный положительный психологический настрой пациента на участие в занятиях. Критериями исключения являлись: неконтролируемая АГ: САД>180, ДАД>110 мм рт.ст., синусовая тахикардия с ЧСС>120 уд. в мин, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата в стадии обострения, при ФН или в периоде восстановления: САД>225, ДАД>100 мм рт.ст., гипотензия, брадикардия, мышечная слабость, бронхоспазм во время СЭМ или первого занятия, (которые могут являться отрицательными побочными эффектами лекарственных препаратов), отсутствие положительной психологической установки на физические тренировки.

Включенные в исследование пациенты распределены на равнозначные и сравнимые между собой группы по применяемой базисной МТ, возрасту и полу: 1 группа - основная (47 человек) - больные, получающие базисную МТ и физические тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров. Эта группа разделена на две подгруппы: 1а - больные получающие ФТ с использованием циклических и силовых тренажеров, 16 - больные занимающиеся только на циклических тренажерах. 2 группа - группа сравнения (58 человек) - больные, получающие базисную МТ и классическую схему занятий ЛФК разработанной Епифановым В.А., для больных с ГБ (2001 г). 3 группа - контрольная (44 человека) -больные, получающие изолированную базисную медикаментозную терапию.

Методы исследования. Спироэргометрия (СЭМ) проводилась на тредмиле с помощью компьютеризированной системы "Oxycon Pro" (Германия), в начале курса и конце. Проводился анализ ЭКГ в 12 отведениях и спирограммы. АД измерялось аускультативным методом по Короткову А.Н. На основании полученных данных формировался протокол и заключение, позволявшее проанализировать толерантность кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам с целью подбора оптимальных тренирующих режимов в начале курса физических нагрузок и оценки эффективности по окончании курса.

Исследование гемодинамики проводилось ежедневно, неинвазивным способом с помощью анализатора показателей кровообращения осциллометрического «АПКО-8-РИЦ» (Россия), на основе метода объемной компрессионной осциллометрии.

Дисперсионное картирование сердца (ДКС) проводили ежедневно с помощью компьютерного анализатора ЭКГ покоя «КардиоВизор-Обс» (Россия). Основой метода ДКС, является построение топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний ЭКГ с использованием большого цифрового массива.

Телеметрический мониторинг проводился ежедневно во время проведения сеансов физической нагрузки, с целью проведения динамического контроля за состоянием кардиореспираторной системы. В данном исследовании использовалась телеметрическая система "Telemetry System WEP-4204 К" (Япония). Данная телеметрическая аппаратура, являющаяся беспроводным устройством, позволяющим беспрепятственно больному перемещаться по залу, от тренажера к тренажеру, выполнять движения верхними и нижними конечностями при этом мониторировались: ЧСС, сегмент ST, сатурация кислорода (Sp02), частота дыханий.

Суточное мониторирование АД (СМАД)проводилось в начале курса и конце с использованием портативного программного монитора "Топорог1"(Германия). Измерение АД проводилось в автоматическом режиме с интервалом 15-30 мин. с оценкой изменения профиля АД в течение 24 часов, что являлось наиболее актуальным для больных АГ.

Катамнестическое исследование проводилось через 12 месяцев после окончания курса Физических нагрузок путем анкетирования и телефонного опроса.

Методы коррекции У больных основной группы (1а)

Занятие начиналось с использования циклических тренажеров. Применялись: вертикальный ножной велоэргометр «XT Pro Bike 600», горизонтальный ножной эргометр «Excite Recline 700Р», ручной эргометр «XT Pro Тор 600», «TechnoGym» (Италия) в указанной последовательности, с 5 минутным перерывом связанным с восстановлением пульса, АД, частоты дыхательных движений.

Основная часть занятия проводилась на тренажерах, работа на которых направлена на активизацию периферического кровотока в области крупных скелетных мышц нижних конечностей и верхних конечностей, работающих как мощный «мышечный насос» и обеспечивающий максимальное кровообращение жизненно важных органов, одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох. Это «Rotary Calf» (жим икроножными мышцами), «Leg Extension» (махи ногами вперед), «Leg Curl» (махи ногами назад), «Leg Press» (жим бедрами сидя), «Deltas Machine» (отведение - приведение верхних конечностей в горизонтальной плоскости с нагрузкой на дельтовидные мышцы). «Chest Press» (жим от груди сидя), «Vertical Traction» (махи руками через стороны), «Upper Back» (разгибание позвоночника с элементами, имитирующими греблю в эллиптической плоскости), «Abdominal Crunch» (тренировка брюшного пресса), «Lat Machine» (тренировка широчайшей мышцы спины). Соблюдалась строгая последовательность подхода к каждому из тренажеров

В заключительной части занятия пациенту предлагалась ходьба в умеренном темпе на тредмиле «Excite RUN 900», так как на нем осуществлялась наиболее физиологичная и привычная форма физической нагрузки.

В основу дозирования нагрузок на тренажерах была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью СЭМ. На циклических тренажерах выполнялись упражнения со средней стартовой нагрузкой -55 - 75 Ватт, продолжительностью 5-10 минут; на силовых тренажерах стартовые нагрузки составляли 2,5 - 15 кг в зависимости от вида тренажера, 8-10 повторений.

Больные второй подгруппы основной группы (16) занимались только на циклических тренажерах. Последовательность применения тренажеров была следующая: в начале тренировки больные занимались на горизонтальном или вертикальном ножном эргометре, затем после отдыха в течение 3-5 минут переходили на ручной эргометр, в завершении тренировки использовалась ходьба в умеренном темпе на беговой дорожке.

В группе сравнения (П) помимо медикаментозной терапии проводилась классическая ЛФК. При ГБ 1 стадии ЛФК выполнялась в тренирующем режиме продолжительностью 30 - 40 минут с ЧСС до 140 в минуту. При ГБ II стадии, умеренной АГ и 3 степенью риска ЛФК выполнялась в щадящем режиме с постепенным переходом на щадяще-тренирующий режим с включением малых тренирующих нагрузок, начинали с индивидуального метода, во вторую половину курса переходили на малогрупповой метод занятий в зале. При проведении занятий ЛФК согласно рекомендациям отечественных исследователей ориентировались на уровень ЧСС, равный 40 - 70% от индивидуальной пороговой ЧСС.

Контрольная группа (III) получала изолированную медикаментозную терапию. Основные группы антигипертензивных препаратов, которые применялись у включеных в исследование больных: В-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропроналол и др), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин и др), диуретики (индапамид, спиронолактон и др.).

Статистическая обработка материала и отображение результатов в виде графиков и диаграмм проводилась на основе программного пакета "Statistika for Windows v. 6.0", "Microsoft Excel". Статистические результаты считали достоверными при р<0,05. Результаты собственных исследований

Данные спироэргометрического исследования (Таб.1), проведенного до и после курса физических нагрузок показало, что толерантность к ним у больных основной группы увеличилась по мощности, по сравнению с исходными параметрами на 38,4% (р<0,05) - это подгруппа использовавшая во время занятий циклические и силовые тренажеры и на 14,3% (р<0,05) - подгруппа занимающая на циклических

тренажерах. У группы сравнения данный показатель увеличился на 10,7%. В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось. Метаболические единицы у основной группы, занимающейся на циклических и силовых тренажерах увеличились по сравнению с исходными цифрами на 26,3% (р<0,05) и у группы занимающейся на циклических на 18,7% (р<0,05). Данный показатель у группы сравнения увеличился на 8,5% (р<0,05). Это, обусловлено активизацией экстракардиальных факторов кровообращения, что позволило сделать работу сердца более экономично. Также это подтверждает снижение уровня максимальной ЧСС на 18,7% (р<0,05) у группы занимающейся на циклических и силовых тренажерах и на 16,6% (р<0,05) в группе занимающейся на циклических тренажерах. Увеличение данного показателя отмечалось у группы сравнения на 10,8% (р<0,05). В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

Определение параметров газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке дает возможность количественной оценки физической работоспособности сердечно-сосудистой и дыхательной (включая тканевое дыхание) систем, а также об их функциональной взаимосвязи. Отмечалось статистически достоверное улучшение показателей: объема потребленного кислорода (У02) и объема выделенного углекислого газа (УС02) на 31,6%, 45,5 % (р<0,05) в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах и на 21,3%, 32,0% (р<0,05) соответственно в группе, где занятия проходили только на циклических тренажерах.

В группе сравнения данные показатели по сравнению с исходными значениями возросли на 9,0% (р<0,05) и 22,6% (р<0,05), в контрольной группе - без динамики. Динамика уровня АД определяемую на высоте нагрузки с помощью СЭМ, в частности, достоверное снижение параметров максимального систолического АД и максимального диастолического АД в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах на 21,4%, 35,5% и в группе занимающейся только на циклических тренажерах показатели достоверно уменьшились на 12,3%, 29,0% (р<0,05) в сравнении с исходными значениями..

Таблица 1.

Результаты спироэргометрического исследования (М±т).

Показатели До курса После курса

1а Основная группа 16 Основная группа II Группа сравнения 1П Контрольная группа

Нагрузка, W 112,2±5,8 (138,4%) 155,4±6,2* (114,3%) 128,25±6,8 (110,7%) 124,5±6,2** (99,1%) 111,5±6,1**

ЧСС шах, 1/мин 142,2±10,4 (82,7%) 123,4±10,2 (84,6%) 126,6±15,9* (90,8%) 138,4±10,4* (100,0%) 142,1±1,8**

V'Qj, мл/мин 2145,4±12,3 (131,6%) 3582,2±47,4 (121,3%) 3543,6±14,5* (109,0%) 3211,3±15,2* (99,0%) 2125,8±14,8*

V'C02, мл/мин 1613,4±21,1 (145,5%) 3136,1±24,4* (132,0 %) 2543,7±28,5* (122%) 2057,6±13,8* (100%) 1622,5±25,3*

V02 pulse, мл 6,7±2,5 (153%) 11,4±3,8** (130%) 10,6±1,1** (113%) 8,2±1,2** (103%) 7,4±2,8*

МЕТ,ед 5,8±1,1 (126,3%) 8,2±1,5* (118,7%) 6,9±1,8* (108,5%) 6,1,3±1,5* (100,2%) 5,9±1,7**

САДтах, мм рт.ст. 194,4±3,0 (79,6%) 158,1±4,5** (88,3%) 172,2±4,1* (90,1%) 191,3±4,5* (100,5%) 194,6±4,5

ДАДтах, мм рт.ст. 110,8±4,6 (65,5%) 90,3±4,3* (71,0%) 101,1±4,3* (95,5%) 105,3±4,2* (100,9%) 107,7±4,5

Примечание: * достоверность различий на уровне р<0,05

**достоверность различий на уровне р<0,01

Соответственно в группе сравнения показатели уменьшились на 10% (р<0,05) и 9% (р<0,05).

Наиболее показательна положительная динамика изменения параметров определяемых с помощью СЭМ - у основной группы, у больных принимавших медикаментозную терапию существенной динамики не наблюдается.

Результаты исследования параметров АД, характеристик сердечной деятельности и сосудистых показателей осциллометрическим методом (Таб. 2) отражают наиболее выраженные положительные изменения у больных в 1 группе. Так, в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах диастолическое АД (ДАД) уменьшилось на 9,6% (р<0,05), а в груше где занятия проходили только на циклических тренажерах на 5,8% (р<0,05), в группе сравнения данный параметр снизился лишь на 2% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Не менее

информативны изменения систолического АД (САД), в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах уменьшилось - на 15,0% (р<0,05), и в группе с использованием циклических тренажеров на 10,8% (р<0,05), средняя величина АД (СрАД) - на 9,2% и 2,7% (р<0,05) соответственно. ЧСС уменьшилась на 19,1% (р<0,05) и 9,5% у больных этих подгрупп. Ударный объем (УО) увеличился на 11,4% (р<0,05) в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах, и на 8,2% (р<0,05) соответственно в группе, где занятия проходили только на циклических тренажерах. Отмечается также положительная динамика в отношении сосудистых показателей. Так, увеличилось значение показателя отражающего диаметр артерии (Дарт) - на 24,2% в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах и 23,2% (р<0,05) в группе занимающейся на циклических. В группе сравнения данный показатель по сравнению с исходным увеличился на 10% (р<0,05). Парт - на 31,3% и 18,7% соответственно, и на 7% в группе сравнения. Показатель отражающий скорость пульсовой волны (СПВ) - увеличился на 26,4% и 15,7%(р<0,05), в группе сравнения на 6%. В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось. Получено закономерное при этом, уменьшение показателя характеризующего общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) на 12,7% в группе занимающейся на циклических и силовых тренажерах, и на 6,5% в группе занимающейся на циклических. В группе сравнения удалось выявить снижение этого показателя лишь на 2% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Анализ полученных результатов свидетельствуют о существенном влиянии физических нагрузок на гемодинамику, в основном на сосудистый компонент у больных основной группы, менее у больных получающих стандартную схему ЛФК. У больных принимавших изолированную медикаментозную терапию, динамики этих показателей не наблюдалось.

Таблица 2

Результаты анализа показателей кровообращения методом компрессионной

осциллометрии (М±т).

Показател и Значения нормы До курса После курса

1а Основная группа К Основная группа II Группа сравнения III Контрольная группа

САД, мм рт.ст. 90-110 164,7±3,4 (85,0%) 121,6±2,1* (90,8%) 126,4±2,1* (86,6%) 142,8±2,8* (97,6%) 160,3±2,8*

ДАД, мм рт.ст. 60-85 99,1±2,5 (91,4%) 80,4±2,1* (95,2%) 81,7±2,8* (98,9%) 87,6±2,5* (99,0%) 95,1±2,1*

СрАД, мм рт.ст. 80-90±10 126,4±2,6 (91,8%) 97,1 ±2,3* (98,3%) 101,9±2,5* (99,3%) 105,1±5,1* (100,6%) 123,8±2,2**

ЧСС, уд/мин 60-90 81,8±4,8 (81,9%) 70,3±4,3* (91,5%) 74,6±3,7 (101,2%) 82,4±2,1 (100,0%) 81,5±4,5

УО, мл 60-80 73,4±3,9 (110,6%) 78,6±3,5* (108,2%) 76,8±3,8* (100,0%) 73,1±5,2** (100,0%) 73,9±3,0*

Дарт, мм 3-6 4,2±0,10 (124,2%). 7,1±0,18* (123,2%) 6,8±0,16* (110,0%) 5,4±0,14* (100,0%) 4,7±0,18*

Парт, мл/мм рт.ст. 0,030,3 0,07±0,05 (131,3%) 0,12±0,01* * (118,7%) 0,19±0,009 * (107,1%) 0,18±0,012 * (100,3%) 0,15±0,006*

СПВ, см/с 6-8 6,4±0,12 (126,4%) 8,1±0,18* (115,7%) 7,8±0,16 (106,7%) 7,1±0,15* (100,0%) 6,8±0,15

ОПСС, ДИН'С'СМ' 5 12002000 2214,3±1 21,2 (78,3%) 1755,6±12 4,4* (98,7%) 1832,6±12 6,6* (94,5%) 1951,6±11 8,1* (95,4%) 2113,3±121,5 **

Примечания: * достоверные различия на уровне р<0,05 ** достоверность различий на уровне р<0,01

Результаты исследования больных АГ методом ДКС выявили, несмотря на относительно короткий период наблюдения некоторые изменения электрофизиологической активности сердца. По данным таблицы 3, в подгруппах с использованием циклических и силовых тренажеров произошли положительные изменения по значениям (соответственно) индикатора «Миокард» - на 17,2% (р<0,05) и 8,4% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями, в группе сравнения на 2% (р<0,05). Также отмечалось улучшение значений показателей кода детализации реполяризации левого желудочка ЛЖ (вб) - на 29,4% (р<0,05) группе с использованием циклических и силовых тренажеров и на 9,5% (р<0,01) в группе

занимающейся на циклических тренажерах, гипертрофии желудочков (09) - на 12,4% (р<0,05) и 10,3% (р<0,05) соответственно. Таблица 3

Результаты дисперсионного картирования сердца (М±т).

Показатели Значения нормы До курса После курса

1а Основная группа 16 Основная группа II Группа сравнения III Контроль ная группа

Индикатор «Миокард», % 0-14 22,3±2,5 (83,2%) 18,1±2,1* (92,4%) 20,6±2,1* (98,3%) 21,2±2,53* 100,5%) 22,9±2,6*

Индикатор «Ритм», % 0-14 16,1±1,2 (98,8%)* * 15,1±2,5 (98,8%)** 15,8±2,4 (98,8%) 15,5±2,5** (98,8%) 15,6±2,9* *

Пульс, уд. в 1 мин. 60-90 72,6±3,2 (88,8%) 64,2±3,3* (90,2%) 65,1±3,2 (95,8 %) 69±3,6** (95,8%) 69,1±3,1

06, усл. ед. 0-2 5,4±1,0 (71,4%) 3,6±0,09* * (91,5%) 4,0±0,05** (99,8%) 4,2±0,06* (99,0%) 4,7±0,01*

09, усл. ед. 0-2 5,7±1,5 (98,7%) 4,6±1,8* (90,3%) 5,1±1,7** (100,2%) 5,71±1,1** (100,0%) 5,7±1,6

Примечания: * достоверные различия на уровне р<0,05 »»достоверность различий на уровне р<0,01 По другим показателям отмечалась лишь статистически недостоверная

тенденция к положительной динамике. В контрольной группе значения показателей ДКС остались на исходном уровне. В группе сравнения результаты без достоверной тенденции по сравнению с исходными данными.

Результаты суточного мониторирования АД отражены на рисунке .. В ходе анализа полученных результатов выявлено, что значения мониторируемых показателей АД достоверно понизились в основной группе и группе сравнения.

: -15

Q Та основная подгруппа 0 Ib основная подгруппа ИII группа сравнения ■ III контрольная группа

Рис. 1 Динамика изменения параметров СМАД

Так, среднее значение систолического АД (САДср.) и среднее значение диастолического АД (ДАДср.) у больных этих групп понизились соответственно на 9,8% (р<0,05) и 6,2% (р<0,05) группе с использованием циклических и силовых тренажеров, на 7,1% (р<0,05) и 5,4% (р<0,05) в группе занимающейся на циклических тренажерах, на 7,4%(р<0,05) и 3,8% (р<0,05) в группе сравнения. Значения максимального систолического АД (САДшах) и максимального диастолического АД (ДАДтах) уменьшились на 7,4% (р<0,05), 11,8% (р<0,05) и 6,2% (р<0,05), 10,1% (р<0,05) соответственно. В контрольной подгруппе динамики этих показателей не наблюдалось, что свидетельствовало о прямом воздействии дозированных ФН на суточные показатели АД у больных АГ. Оценка результатов суточного мониторирования АД показало, что на фоне оптимизированной программы ФТ с применением силовых и циклических тренажеров отмечается достоверное снижение показателей уровня АД.

В процессе проведения исследования оценивались клинические симптомы, которые сопровождали течение АГ, а также и возможность снижения доз базисной медикаментозной терапии. Эти данные представлены на рисунке ¿. Показано положительное влияние методов физических нагрузок на основные клинические проявления синдрома АГ. Так, количество больных, отмечавших наличие кардиалгий, снизилось в основной группе в 3,1 раза по сравнению с исходным уровнем, количество больных отмечавших клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции (головокружение, повышенная потливость, расстройство аппетита) -уменьшилось в 3,4 раза по сравнению с исходным уровнем. В 3 раза уменьшилось количество больных отмечавших нарушение сна, в 4,6 раза уменьшилось количество

больных, страдающих головной болью, по сравнению с исходным уровнем.

18

ч

Едо ФР о после ФР

Кардиалгия

С-мы вегетативной Нарушение сна дисфункции

Головные боли

I-

Рис.2. Изменение клинической картины у больных основной группы.

Следует отметить, что улучшение субъективного состояния, сопровождалось уменьшением потребности в медикаментозной терапии. Часто удавалось снизить дозу принимаемого препарата, в ряде случаев больному удавалось перейти на монотерапию.

100 50 0

ингибиторы В-блокаторы Антагонисты Мочегонные АПФ Са

П до ФР п после ФР

Рис. ¿. Динамика снижения доз базисной медикаментозной терапии у больных основной группы

Так, на рисунке 3 можно наблюдать положительную тенденцию снижения потребности в препаратах, Бета-блокаторов - на 45,0% (р<0,05), Ингибиторов АПФ -на 37,6% , диуретиков - на 80,8%(р<0,05) и Антагонистов кальция - на 54,3%.в. В группе сравнения отмечается уменьшение дозы применяемых препаратов, без возможности их отмены. В группе контроля динамики изменения по сравнению с исходными значениями не отмечалось.

Таким образом, применение оптимизированных программ физических нагрузок позволило снизить дозы базисной медикаментозной терапии, что явилось важным фактором при длительном лечении больных этой нозологией, т.к. позволило ожидать снижение риска развития побочных эффектов, нежелательных реакций, в первую очередь, ортостатических, а также синдрома «привыкания» при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов.

Отдаленные результаты физических тренировок у больных изучены через 12 месяцев путем анкетирования и телефонного опроса, при проведении которого

выясняли особенности клинического течения болезни, наличие госпитализаций за истекший период по основному заболеванию, оценки изменения толерантности к физическим нагрузкам, изменения медикаментозной терапии, соблюдение режима физической активности. Было опрошено 44,2% из числа больных включенных в исследование, из них находились в основной группе 83,2 % (р<0,05) занимающихся на циклических и силовых тренажерах, 65,5 % (р<0,05) занимающихся на циклических тренажерах, из группы сравнения удалось опросить 27,6 %, из контрольной группы - 34,8 %. Среди опрошенных на госпитальном лечении по поводу основного заболевания находилось из группы принимающих изолированную МТ 33,6% (р<0,05) от числа опрошенных, из группы сравнения 18,9%, основной группы, где занятия проводились только на циклических тренажерах - 13,2% (р<0,05), из группы больных проходящих курс физических нагрузок с использованием циклических и силовых тренажерах на госпитальном лечении из числа опрошенных не было. Результаты проводимого опроса показали, что подавляющее большинство больных включенных в исследование из основной группы, продолжили занятия по разработанной схеме самостоятельно. Четкую тенденцию к увеличению двигательной активности отметили 75,2% (р<0,05) из числа больных занимающихся на циклических и силовых тренажерах, 73,5% (р<0,05) - на циклических, из группы сравнения - 31,6%. Данный факт свидетельствует о выработке высокой приверженности к дозированным физическим нагрузкам при использовании циклических и силовых тренажеров, именно у этих больных наблюдался наиболее высокий прирост толерантности к физическим нагрузкам. Также показательна динамика возможности снижения доз базисной медикаментозной терапии у больных основной группы. Так, у больных занимающихся на силовых и циклических тренажеров отмечено уменьшение дозы принимаемой лекарственной терапии в 70,8% из числа опрошенных больных, в подгруппе занимающихся на только на циклических тренажеров этот показатель составляет 60% больных, в группе сравнения из числа опрошенных больных за истекший год наблюдений удалось снизить дозу принимаемых препаратов у 18% больных. В контрольной группе - без динамики. Из полученных результатов видно, что использование в программах физических тренировок циклических и силовых тренажеров позволило снизить дозы

20

базисной лекарственной терапии, что являлось важным фактором при длительном лечении больных этой нозологией, т.к. позволяло ожидать снижения риска развития побочных эффектов, нежелательных реакций, а также синдрома «привыкания» при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов.

ВЫВОДЫ:

1. Физические тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров у больных с артериальной гипертензией приводят к снижению общего периферического сопротивления на 12,7 %, увеличивают показатель диаметр артерий на 24,2 %, а податливость артерий на 31,3 % (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), способствуют снижению показателя индикатора «Миокард» на 17,2%, увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, снижают показатели уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки на 21,4% и 35,5% соответственно (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

2. Доказано, что физические тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров способствуют развитию положительной динамики в клинической картине заболевания (уменьшение кардиалгии у 60,3% пациентов, головных болей у 65,6%, проявлений синдрома вегетативной дисфункции у 59,1% больных). Положительные гемодинамические эффекты физических тренировок позволяют уменьшить дозы медикаментозной терапии у 55,9% больных, а именно диуретиков у 80,8% больных, бета-блокаторов у 45,0%, антагонистов кальция у 54,3%, ингибиторов АПФ у 37,6%. В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

3. Контроль гемодинамики в режиме реального времени в процессе физических тренировок с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений является необходимым компонентом проведения сеансов физических тренировок, так как регистрация снимаемых параметров, обеспечивает безопасность проведения занятий, возможность остановить

нагрузочные упражнения в случае появления патологических отклонений, с последующей коррекцией нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и временем занятия на соответствующем тренажере.

4. Применение классических методов ЛФК, является актуальным, и в отличие от использования изолированной медикаментозной терапии оказывало, по данным объемно-компрессионной осциллометрии выраженный положительный эффект на сосудистые показатели: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 6,5%, увеличение показателя отражающего диаметр артерий на 10,0%, также увеличился показатель податливости артерий на 7,1 %, возросла толерантность к физическим нагрузкам на 10,3%, отмечалось снижение показателей уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки 10,9 % и 5,5% соответственно.

5. Новые диагностические технологии - объемно-компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование миокарда, а так же спироэргометрия позволяют с высокой точностью определять стартовый уровень нагрузок на циклических и силовых тренажерах и проводить мониторинг эффективности занятий на них с оценкой корригирующего влияния физических нагрузок на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, толерантность к физическим нагрузкам, потребность в медикаментозной терапии.

6. Установлено, что применение физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров у больных артериальной гипертензией, положительно влияет на отдаленные результаты медицинской реабилитации (через 12 месяцев): сохраняется достигнутый уровень толерантности к физическим нагрузкам, уменьшается доза принимаемых гипотензивных препаратов, снижается вплоть до отсутствия числа госпитализаций по поводу артериальной гипертензией, больные в основной своей части продолжают заниматься физическими нагрузками по предложенной им схеме.

Практические рекомендации:

1) Физические нагрузки с использованием циклических и силовых тренажеров у больных с АГ следует начинать сразу после установления диагноза при условии

стабилизации клинического состояния и гемодинамических показателей, достигнутой с помощью адекватного подбора медикаментозной терапии.

2) Необходимым условием проведения физических нагрузок является контроль гемодинамики в режиме реального времени с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений, так как регистрация снимаемых параметров, обеспечивает безопасность и эффективность проведения занятий, возможность изменения уровня нагрузки.

3) Начинать занятия необходимо с небольших по мощности стартовых нагрузок. В основу дозирования нагрузок на тренажерах была положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью СЭМ. На циклических тренажерах выполнялись упражнения со средней стартовой нагрузкой - 55 - 75 \У продолжительностью 5-10 минут; на силовых тренажерах стартовые нагрузки составляли 2,5 - 15 кг в зависимости от вида тренажера, 8-10 повторений.

4) Необходимо соблюдать строгую последовательность подхода к каждому из тренажеров, так как в основу принципа назначения нагрузки на тренажерах положено постепенное подключение в работу крупных мышечных групп от периферии к центру.

5) Увеличение нагрузки необходимо осуществлять строго дозировано, ступенчато до субмаксимальных или комфортно переносимых значений, за счет увеличения длительности и интенсивности работы на каждом тренажере. Критерием повышения нагрузки является отсутствие достижения тренировочной ЧСС на максимуме нагрузки, удовлетворительные результаты ЭКГ-мониторинга во время занятия и удовлетворительное субъективное состояние пациента. В случае превышения ЧСС тренировочной величина мощности нагрузки уменьшались.

6) Необходимым условием применения циклических и силовых тренажеров является наличие у больного положительной психологической установки на физические тренировки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные подходы к физической реабилитации при артериальной гипертонии (соавт. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Шалыгин Л.Д.) //

23

Вестник восстановительной медицины. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и реабилитации лиц опасных профессий», М. - 2002. - № 2. - С. 48.

2. Использование новых технологий функциональной диагностики в оценке эффективности физических тренировок у больных с артериальной гипертензией. (соавт. Труханов А.И., Мухарлямов Ф.Ю.)// Всероссийская научно-практическая конференция "Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе" Белокуриха -2009. - С.130-131.

3. Оценка роли физических тренировок в реабилитации больных с артериальной гипертензией (соавт. Мухарлямов Ф.Ю.)// Там же. 2009.- С. 131-133.

4. Тренажерная гимнастика как метод физической реабилитации больных гипертонической болезнью, (соав. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н.)// VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», М.,-2009.-С.124.

5. Комплексная медицинская реабилитация больных артериальной гипертензией с применением циклических и силовых тренажеров, (соавт Мухарлямов Ф.Ю.) // Вестник восстановительной медицины, М.,- 2010.- №4 - С. 62-64.

6. Влияние программ физической реабилитации с использованием циклических и силовых тренажеров на клиническое течение и базисную медикаментозную терапию у больных артериальной гипертензией. (соавт Мухарлямов Ф.Ю.) // Вестник восстановительной медицины, М„- 2010 - №6 - С. 75-78.

7. Современные технологии диагностического мониторинга функционального состояния организма в качестве оценки эффективности и безопасности комплексной физической реабилитации больных артериальной гипертензией. (соавт Мухарлямов Ф.Ю.) // Вестник восстановительной медицины, М.,- 2011.- №1. - С. 15-19.

8. Эффективность физической реабилитации с применением циклических и силовых нагрузок у больных с гипертонической болезнью, (соавт. Головунина И.С., Попов С.Н., Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю.) // V Международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», М., - 2011.- С. 49-50.

9. Physical réhabilitation at an arterial hypertension (with F. Moukharliamov, K. Liadov, M. Smirnova)// Journal of Hypertension. - Suppl. 4. - European meeting of hypertension, 13th: Milan, Italy. - 2003. - Vol. 21. - S330.

Список сокращений

AT артериальная гипертензия УО ударный объем

АД артериальное давление ФН физическая нагрузка

Дарт диаметр артерии ЧДД частота дыхания

ЛФК лечебная физическая культура ЧСС частота сердечных сокращений

объемная компрессионная G6 реполяризация левого желудочка

ОКО осциллография

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление G9 гипертрофия желудочков

Парт податливость артерии Sp02 насыщение гемоглобина кислородом по методу пульсоксиметрии

СПВ скорость пульсовой волны V'C02 объем выделенного углекислого газа

СрАД среднее артериальное давление V'02 объем потребленного кислорода (потребление кислорода)

СЭМ спироэргометрия 24

Заказ № 386. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Разработка и внедрение в клиническую практику немедикаментозных методов восстановительной медицины, основанных на стимуляции компенсаторных и регуляторных возможностей организма для повышения эффективности профилактики и лечения социально-значимых заболеваний является важной медико-социальной проблемой [45, 57, 58]. Особо остро эта проблема обозначена при гипертонической болезни (ГБ), которая занимает центральное место среди всей сердечно-сосудистой патологии, являясь одной из главных причин развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 17, 32].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в промышленно развитых странах у каждого четвертого человека выявляется ГБ борьба с которой, осуществляемая в рамках Федеральных программ во многих странах мира, в том числе и в России, обусловлена тем, что среди пациентов с повышением артериального давления (АД) в 3—4 раза чаще, чем у нормотоников развивается ИБС и в 7 раз чаще мозговой инсульт [2, 46, 48], причем вероятность развития этих сосудистых катастроф, как полагают некоторые исследователи [15, 50,77], находится в прямой зависимости от уровня АД.

Рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в экономически развитых странах, тесно связан с гиподинамией. Благодаря автоматизации производства, механизации труда в быту и преобладанию интеллектуального компонента в любом виде деятельности неуклонно уменьшается двигательная активность человека. Таким образом, все чаще заболевают люди, ведущие малоподвижный образ жизни и гораздо реже люди физического труда.

Научно обоснованная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний опирается на коррекцию именно артериальной гипертензии

АГ) и гиподинамии, которые рассматриваются в качестве наиважнейших факторов риска, инициирующих неблагоприятный исход заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме того, наличие данной патологии предусматривает необходимость постоянного приема базисной медикаментозной терапии, что в свою очередь увеличивает риск развития побочных эффектов, нежелательных реакций, а также синдрома «привыкания» при длительном и постоянном приеме лекарственных препаратов.

Поэтому в настоящее время особенное внимание уделяется немедикаментозным методам коррекции функционального состояния организма, главное место среди которых занимает физический аспект реабилитации (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Макарова И.Н., 2005; Шакула А. В., Белякин С.А., Щегольков A.M., 2007).

Показано, что дозированные физические нагрузки способствуют снижению массы тела, артериального давления и особенно диастолического, снижению уровня триглицеридов и повышению липопротеидов высокой плотности, увеличению чувствительности к инсулину (Князева Т.А., 2008; Мухарлямов Ф.Ю.2009).

Физические нагрузки, являясь биологическим стимулятором регулирующих систем, обеспечивают активную мобилизацию приспособительных механизмов и повышают адаптационные возможности организма, повышают толерантность больного к физическим нагрузкам, за счет улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, урежения ЧСС и снижения АД при субмаксимальных нагрузках, с расширением в дальнейшем переносимости ФН в профессиональной и бытовой деятельности, что приводит к улучшению качества жизни (Аронов Д.М., 2006; Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999; Leon A.S., Franklin B.A., 2005).

Применяющиеся в настоящее время методы лечебной физкультуры (ЛФК) показали свою высокую эффективность (Епифанов В.А., 2001, Князева Т.А., 2007). Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного действия данных физических факторов с позиций доказательной медицины (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2003, Herbert R., Jamtvedt G., 2005). Эффективность использования в современной отечественной и зарубежной литературе циклических тренажеров как метода физической реабилитации у данной группы больных лишь частично доказана (Раков А.Л., 2001, Аронов Д.М., 2006, Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999, Leon A.S., Franklin B.A., 2005).

Использо вание силовых тренажеров у больных АГ остается спорным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект данной технологии (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., 2000, Некоркина О.В., 2005, Таирова О.С., Микелли М., 2006, Adamopoulos S., Parissis J.T., 2003). С этой точки зрения является перспективным научно-практическое исследование применения циклических и силовых тренажеров у данной группы больных под мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме реального времени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать, научно обосновать оптимизированные программы физических нагрузок у больных артериальной гипертензией с использованием циклических и силовых тренажеров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров на состояние сосудистого тонуса центральной и периферической гемодинамики, клинической картины и потребности в медикаментозной терапии больных артериальной гипертензией.

2. Изучить динамику показателей кардиореспираторной системы с помощью аппаратного контроля во время занятий на циклических и силовых тренажерах для оценки безопасности, эффективности их применения, у больных артериальной гипертензией.

3. Сравнить эффективность существующих программ физических нагрузок и разработанных с использованием циклических и силовых тренажеров -у больных артериальной гипертензией.

4. Изучить диагностическую значимость, специфичность и чувствительность технологий: объемно-компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, спироэргометрии для контроля эффективности проводимых занятий, оценки потребности в медикаментозной терапии с использованием циклических и силовых тренажеров у больных артериальной гипертензией.

5. Изучить отдаленные результаты физических тренировок у больных данной патологией с использованием циклических и силовых тренажеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе на основе комплексного клинико-функционального исследования изучено влияние комплексных программ физической нагрузки с использованием циклических и силовых тренажеров в качестве медицинской реабилитации больных артериальной гипертензией.

Впервые выявлено, что использование оптимизированных программ физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров способствуют снижению общего периферического сопротивления на 12,7 %, увеличивают показатель диаметр артерий на 24,2 %, а податливость артерий на 31,3 % (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), способствуют снижению показателя индикатора «Миокард» на 17,2%, увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, снижают показатели уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки на 21,4% и 35,5% соответственно (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Установлено, что наряду с высокой эффективностью программ физических тренировок в отношении толерантности к ФН, использование данного комплекса приводит развитию положительной динамики в клинической картине заболевания (уменьшение кардиалгии у 60,3% пациентов, головных болей у 65,6%, проявлений синдрома вегетативной дисфункции у 59,1%) больных).

Положительные гемодинамические эффекты физических тренировок в свою очередь позволяют уменьшить дозы медикаментозной терапии у 55,9% больных, а именно диуретиков у 80,8%) больных, бета-блокаторов у 45,0%, антагонистов кальция у 54,3%, ингибиторов АПФ у 37,6%.

Впервые во время занятий на циклических и силовых тренажерах с целью обеспечения безопасности проведения занятий, коррекции нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и времени занятия на соответствующем тренажере, был осуществлен контроль гемодинамики в режиме реального времени в с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений.

Определены оптимальные методы неинвазивного исследования кардиореспираторной системы (спироэргометрия, объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, телеметрический мониторинг кардиореспираторной системы), которые позволили с высокой точностью определить стартовый уровень нагрузок на циклических и силовых тренажерах и проводить мониторинг эффективности занятий на них с оценкой корригирующего влияния физических нагрузок на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, толерантность к физическим нагрузкам, потребность в медикаментозной терапии у больных АГ.

Установлено, что применение физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров у больных АГ, положительно влияет на отдаленные результаты медицинской реабилитации (через 12 месяцев): сохраняется достигнутый уровень толерантности к физическим нагрузкам, уменьшается доза принимаемых гипотензивных препаратов, снижается вплоть до отсутствия числа госпитализаций по поводу АГ, больные в основной своей части продолжают заниматься физическими нагрузками по предложенной им схеме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны дифференцированные программы физической нагрузки с использованием циклических и силовых тренажеров, которые применяются в практической деятельности для реабилитации больных страдающих АГ.

Использование программы мониторирования кардиореспираторной в режиме реального времени, за счет осуществления качественного и количественного контроля эффективности позволяет расширить показания к физическим нагрузкам у данной группы больных.

Применение разработанных программ физических тренировок позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных АГ, замедляет темп прогрессирования заболевания, уменьшает потребность в медикаментозной терапии и улучшает качество жизни больных.

Предложенные программы физических нагрузок рекомендованы к использованию в работе врачей общей практики, кардиологов, врачей ЛФК, в связи с доказанной эффективностью.

ВЫВОДЫ:

1. Физические тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров у больных АГ приводят к снижению общего периферического сопротивления на 12,7 %, увеличивают показатель диаметр артерий на 24,2 %, а податливость артерий на 31,3 % (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), способствуют снижению показателя индикатора «Миокард» на 17,2%, увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, снижают показатели уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки на 21,4% и 35,5% соответственно (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

2. Доказано, что физические тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров способствуют развитию положительной динамики в клинической картине заболевания (уменьшение кардиалгии у 60,3% пациентов, головных болей у 65,6%, проявлений синдрома вегетативной дисфункции у 59,1% больных). Положительные гемодинамические эффекты физических тренировок позволяют уменьшить дозы медикаментозной терапии у 55,9% больных, а именно диуретиков у 80,8% больных, бета-блокаторов у 45,0%, антагонистов кальция у 54,3%, ингибиторов АПФ у 37,6%. В группе контроля статистически значимых изменений данных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

3. Контроль гемодинамики в режиме реального времени в процессе физических тренировок с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмент ЭТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений является необходимым компонентом проведения сеансов физических тренировок, так как регистрация снимаемых параметров, обеспечивает безопасность проведения занятий, возможность остановить нагрузочные упражнения в случае появления патологических отклонений, таких как различные виды нарушения ритма, смещения сегмента БТ на 0,2 тУ выше или ниже исходного уровня, снижения сатурации кислорода менее 92% с последующей коррекцией нагрузок, их вида, интенсивности, количества повторений и временем занятия на соответствующем тренажере.

4. Применение классических методов ЛФК, является актуальным, и в отличие от использования изолированной медикаментозной терапии оказывало, по данным объемно-компрессионной осциллометрии выраженный положительный эффект на сосудистые показатели: снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 6,5%, увеличение показателя отражающего диаметр артерий на 10,0%, также увеличился показатель податливости артерий на 7,1 %, возросла толерантность к физическим нагрузкам на 10,3%, отмечалось снижение показателей уровня максимальных значений систолического и диастолического давления на высоте нагрузки 10,9 % и 5,5% соответственно.

5. Новые диагностические технологии - объемно-компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование миокарда, а так же спироэргометрия позволяют с высокой точностью определять стартовый уровень нагрузок на циклических и силовых тренажерах и проводить мониторинг эффективности занятий на них с оценкой корригирующего влияния физических нагрузок на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, толерантность к физическим нагрузкам, потребность в медикаментозной терапии.

6. Установлено, что применение физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров у больных АГ, положительно влияет на отдаленные результаты медицинской реабилитации (через 12 месяцев): сохраняется достигнутый уровень толерантности к физическим нагрузкам, уменьшается доза принимаемых гипотензивных препаратов, снижается вплоть до отсутствия числа госпитализаций по поводу АГ, больные в основной своей части продолжают заниматься физическими нагрузками по предложенной им схеме.

Практические рекомендации:

1) Физические нагрузки с использованием циклических и силовых тренажеров у больных с АГ следует начинать сразу после установления диагноза при условии стабилизации клинического состояния и гемодинамических показателей, достигнутой с помощью адекватного подбора медикаментозной терапии.

2) Необходимым условием проведения физических нагрузок является контроль гемодинамики в режиме реального времени с постоянным мониторингом частоты сердечных сокращений, изменений сегмента БТ электрокардиографической кривой, сатурации кислорода, частоты дыхательных движений, так как регистрация снимаемых параметров, обеспечивает безопасность и эффективность проведения занятий, возможность изменения уровня нагрузки.

3) Начинать занятия необходимо с небольших по мощности стартовых нагрузок. В основу дозирования нагрузок на тренажерах положена толерантность к физическим нагрузкам, определенная клинически и с помощью СЭМ. На циклических тренажерах средняя стартовая нагрузка должна составлять от 55 до 75 продолжительностью 5 — 10 минут; на силовых тренажерах стартовые нагрузки от 2,5 до 15 кг в зависимости от вида тренажера, 8-10 повторений.

4) Необходимо соблюдать строгую последовательность подхода к каждому из тренажеров, так как в основу принципа назначения нагрузки на тренажерах положено постепенное подключение в работу крупных мышечных групп от периферии к центру.

5) Увеличение нагрузки необходимо осуществлять строго дозировано, ступенчато до субмаксимальных или комфортно переносимых значений, за счет увеличения длительности и интенсивности работы на каждом тренажере. Критерием повышения нагрузки является отсутствие достижения тренировочной ЧСС на максимуме нагрузки, удовлетворительные результаты ЭКГ-мониторинга во время занятия и удовлетворительное субъективное состояние пациента. В случае превышения ЧСС тренировочной величина мощности нагрузки уменьшались.

6) Необходимым условием применения циклических и силовых тренажеров является наличие у больного положительной психологической установки на физические тренировки.