Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников

На правах рукописи

ГАРИПОВА Раиля Валиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14.02.01 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Амиров Наиль Хабибуллович

Официальные оппоненты: Березин Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Капцов Валерий Александрович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой железнодорожной гигиены ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Юсупова Наиля Зуфаровна

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой общей гигиены ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

Федеральное государственное бюджетное учрежде-Ведущая организация: ние "Научно-исследовательский институт медицины труда" Российской академии медицинских наук

Защита состоится «29» мая 2014 года в !О часов на заседании диссертационного совета Д.208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 и www.kgniu.kcn.ru.

Автореферат разослан » апреля 2014 года

И.о. ученого секретаря диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Э.Гурылева

госудлгси'.итля ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ЬИЬЛИОПКА

2014

Актуальность проблемы. В настоящее время Правительством Российской Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2006) поставлена важная задача по продлению активной жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста, которое невозможно без повышения роли медицинских работников (Н.Ф. Измеров. 2005; В.И. Стародубов, 2005; А.А. Калининская, 2009; Ю.П. Лисицын, 2010; О.П. Щепин и соавт., 2010).

В связи с этим государство выделяет огромные средства на строительство, оснащение современным медицинским оборудованием лечебно-профилактических учреждений. Для модернизации системы здравоохранения в регионах страны только в 2013 году выделено 50 млрд. рублей (В.И. Скворцова, 2013), которые были направлены на улучшение условий труда медицинских работников, повышение заработной платы, внедрение новых технологий в работу медицинских учреждений.

Несмотря на государственные, муниципальные и ведомственные мероприятия, направленные на охрану здоровья медицинских работников, уровень заболеваемости среди них не имеет тенденции снижения. Так, при относительно благоприятных условиях труда в здравоохранении Республики Татарстан (по данным аттестации рабочих мест), роста вложений на мероприятия по охране труда, состояние здоровья медицинских работников ухудшается: растет ЗВУТ, профессиональная заболеваемость, производственный травматизм (Г.Р. Хуснутдинова, 2010). Медицинские работники, имея относительно невысокую частоту заболеваний по случаям нетрудоспособности, болеют дольше, чем другие категории рабочих и служащих, и средняя длительность случая нетрудоспособности у них самая высокая (И.Г. Глотова, 2003; В.В. Иванов, 2003; А.Н. Григорьева, 2010). По данным Г.В. Васюковой (2005), заболеваемость медицинских работников профессиональными болезнями в 2004 году в Самарской области превышала аналогичные показатели в нефтехимической промышленности в 5 раз, в электроэнергетике - в 13,2 раза. По статистическим данным в 2010 году число случаев профессиональных заболеваний в РФ по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» превысило в 3,4 раза «Химическое производство», в 2 раза «Производство и распределение электроэнергии, газа и воды», в 1,07 раза «Производство машин и оборудования».

Высокий уровень заболеваемости среди медицинских работников достоверно связан с условиями труда, которые характеризуются высокой стрессогенностью, наличием психо-эмоциональных проблем, интеллектуальной, нервно-эмоциональной

и физической нагрузкой [Г.И. Куценко, 1994; Т.И. Рогинская, 2002; A.B. Решетников, 2004; В.Т. Кайбышев, 2007; A.A. Потапенко, 2008; Э.И. Бачалова, 2009; М.С. Гурьянов, 2011; К. Hawton, 2001; M.G. Sim, 2002; A.L. Markwell, 2009]. Исследованиями ряда авторов было показано, что работа в условиях стресса оказывает негативное влияние на состояние здоровья, воздействуя на иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную системы, увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также несчастных случаев на производстве [В.Т. Кайбышев, 2005; R. Burbeck, 2002; S. Sonnentag, 2003; S. Gilboa, 2008; S. Stansfeld, 2009; M.R. Smith, 2012). Изучение условий труда и здоровья медицинских работников позволили установить, что работа в лечебно-профилактических учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающих, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять психическим, моральным и этическим проблемам (В.Ю. Альбицкий, 2003; М.Э. Гурылева, 2003; А.Р. Гапимов, 2005; Н.И. Симонова, 2008; S.K. Davidson, 2000; R. Luchtala et al., 2000; R. Tyssen, 2007; S.A. Girboa, 2008; J.M. Hillis et al., 2010; Y-C. Tsai, 2012).

B.B. Косарев и C.A. Бабанов (2009) полагают, что в изучении состояния здоровья медицинских работников существуют определенные трудности, связанные с отсутствием официальных данных об их заболеваемости, поэтому достоверных сведений об общей и профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране фактически не существует. Анализ научных публикаций свидетельствует о наличии немногочисленных источников, имеющих неполные сведения о профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране (В.А. Капцов, 1996; Ю.Ю. Горблянский, 2003; В.В. Иванов, 2003). Реальную картину профессиональной заболеваемости в здравоохранении с 2006 года невозможно увидеть и по Государственным докладам РФ. Так, в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году» показатель профессиональной заболеваемости составил 1,27 на 10000 работающих, а в аналогичном Государственном докладе от 2006 года этот показатель за 2005 год. оказался 0,90 на 10000 работников, т.е. значительно ниже.

Одной из причин отсутствия достоверных данных общей заболеваемости медицинских работников является самолечение или получение медицинской помощи у коллег, не фиксируя заболевания в медицинской документации. Данное явление оказалось характерным не только в Российской Федерации, но и для различных стран (П.Г. Сысоев, 2012; S.K. Davidson, 2000; R. Luchtala et al., 2000; J.M. Hillis et al., 2010).

До настоящего времени в РТ и РФ не создана эффективная информационно-аналитическая система контроля за состоянием здоровья медицинских работников, построенная в едином методологическом и клиническом плане, которая обеспечивала бы полными, объективными, своевременными сведениями о числе медработников, подверженных воздействию вредных факторов производственной среды, имеющихся у них заболеваниях (общесоматических и профессиональных), характере течения болезненного расстройства, стойкости ремиссии, инвалидизации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

В РФ и РТ нет отраслевого регистра о состоянии здоровья медицинских работников. Данный регистр необходим в нынешних социально-экономических условиях (Н.Ф. Измеров, 2005). На современном этапе необходимо создание единой информационной базы данных, в которую должны быть включены все имеющиеся сведения по РФ (реестр медработников с профессиональными заболеваниями).

Таким образом, гигиеническая оценка условий труда и изучение влияния факторов производственной среды и трудового процесса на заболеваемость медицинских работников является актуальной и своевременной. С учетом выше изложенного были поставлены цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования: на основании изучения влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье медицинских работников разработать и научно обосновать программу комплексной профилактики у них профессиональных заболеваний.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Провести гигиеническую оценку условий труда медицинских работников, занятых в лечебно-профилактических учреждениях, определить степень профессионального риска.

2. Дать характеристику профессиональной заболеваемости медицинских работников в Республики Татарстан за последние 30 лет (1981 по 2012 гг.).

3. Выявить информативные диагностические признаки латексной аллергии у медицинских работников, разработать алгоритм диагностики и мероприятия по ее профилактике.

4. Изучить заболеваемость медицинских работников по данным медицинских осмотров, определить степень профессионального риска в нарушениях их здоровья, оценить психосоциальные факторы риска в формировании синдрома профессионального выгорания.

5. Разработать и научно обосновать программу комплексной профилактики основных профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у медицинских работников.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников различных специальностей РТ, выявившая наличие подозреваемого профессионального риска (категория 2) для МР за счет воздействия биологического фактора, некоторых химических веществ, высокой напряженности и тяжести труда, низких уровней искусственной освещенности, повышенных значений коэффициента пульсации. Оценен индекс профессионального риска. Впервые проведена оценка заболеваемости медицинских работников РТ. Показано, что для медработников высокую степень профессиональной обусловленности имеют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы, отнеся их к категории производственно-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой. Выявлены информативные диагностические признаки и разработан алгоритм диагностики и основные подходы к профилактике латексной аллергии у медицинских работников. Показано, что, несмотря на преобладание лиц в возрасте 20-29 лет и лиц с профессиональным стажем до 4 лет, среди медицинских работников, работающих в городе, развитие синдрома профессионального выгорания выражено сильнее, чем в сельской местности. Предложена комплексная программа профилактики основных профессиональных заболеваний у медицинских работников.

Практическая значимость работы. Разработана этапная методологическая схема медицинского отбора в различные медицинские специальности и этапный алгоритм диагностики профессиональной патологии у медицинского персонала. Изучение латексной аллергии у медицинских работников с указанием факторов риска, установлением особенностей клинической картины позволило обосновать и сформулировать критерии медицинского отбора, изложенные в методических рекомендациях «Профилактические медицинские осмотры работников здравоохранения, имеющих контакт с латексом: организация проведения» (Утв. Научным Советом №45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 05.10.2012). По материалам исследований разработаны: Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О состоянии профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения Республики Татарстан» от 2 февраля 2007, № 09/381, Информационное письмо «Профилактика и ранняя диагностика профессиональной латексной аллергии у медицинских работников» (Казань, 2011). Подготовлены учебные и учебно-

методические пособия для врачей и студентов: «Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов» (Казань, 2000, 2008), «Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов» (Казань, 2004), «Профессиональные заболевания работников здравоохранения» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2006), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008, 2013), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные болезни в здравоохранении» (Казань, 2009), «Аллергия на латекс у медицинских работников: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика» (Казань, 2011), издана монография «Латексные аллергозы как профессиональные заболевания медицинских работников» (Казань, 2012).

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.), кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.) при чтении лекций и проведении практических занятий у врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей циклов дополнительного профессионального образования.

Диагностические алгоритмы, разработанные автором, используются в работе Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения РТ (акт внедрения от 2010 г.), ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека (акт внедрения от 2007 г.). Предложенные профилактические мероприятия применяются в работе медицинского персонала ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани (акт внедрения от 2009 г.). Практические результаты диссертационного исследования применяются в работе Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ, о чем в диссертации имеются соответствующие акты внедрения. Мероприятия по профилактике основных профессиональных заболеваний у медицинских работников Республики Татарстан» реализуются в Отраслевой целевой программе «Улучшение условий и охраны труда в учреждениях здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан за 2013-2015 годы», утвержденной Приказом МЗ РТот 07.12.2012 № 1917 (акт внедрения от 2013 г.). По результатам исследования разработаны предложения для включения в проект пересмотра приказа

Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), XIX, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), XI и XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии (Москва, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Актуальные вопросы профпатологии в Республике Татарстан» (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Профпатологическая служба в Республике Татарстан: история, реалии и перспективы» (Казань, 2004) и республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан (Казань, 2009), республиканском селекторном совещании о состоянии исполнения отраслевой целевой программы «Улучшение условий и охраны труда работников учреждений здравоохранения Республики Татарстан» по итогам 2013 года и состояние травматизма на производстве и заболеваемости работников здравоохранения» (Казань, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006), Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009), X Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунопатологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации, проблемы и перспективы» (Москва, 2009), И-й, III, IV, V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010, 2011, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции «Здоровье

экономически активного населения» (Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011), Всероссийской научно-практической конференции "Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов-на-Дону, 2012). Результаты проведенного исследования были также представлены на III, V Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), XXXXII научной конференции «Хлопинские чтения» «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009), республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010), VII международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2011), IX международной научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013).

Апробация диссертационной работы была проведена на заседания предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол от 03.10.13).

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведен поиск и анализ литературы по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры медицинских работников, клинические (сбор анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, экспертизу профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного материала - 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография (в соавторстве), 2 информационных письма, 8 учебных и учебно-методических пособий, 1 методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие факторов производственной среды и трудового процесса на медицинских работников приводит к развитию профессиональных заболеваний, а также производственно-обусловленной и общесоматической патологии.

2. Уровень зарегистрированной профессиональной заболеваемости среди медицинских работников РТ не отражает истинной картины. Ведущими нозологическими формами профессиональных заболеваний являются туберкулез, диагностируемый при проведении периодических медицинских осмотров, а также вирусные гепатиты и аллергические заболевания, отражающие заболеваемость по обращению.

3. Работа медицинских работников с латекссодержащими изделиями является фактором формирования у них латексной аллергии. Существующая корреляционная зависимость между уровнем латексспецифического иммуноглобулина Е, возрастом, профессиональным стажем, наличием отягощенного аллергологического анамнеза, повышенными цифрами общего иммуноглобулина Е (г=0,42, р=0,018) являются основой диагностики латексной аллергии у МР и проведения мероприятий по ее профилактике.

4. Для совершенствования системы мониторинга условий труда и состояния здоровья медицинских работников, создания отраслевого регистра здоровья медработников предложена разработанная нами система смарт-мониторинга.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах, содержит 76 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 286 источников, в т.ч. 181 на русском языке, IOS иностранных и 11 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе дан обзор современного состояния проблемы профессиональной заболеваемости медицинских работников по данным отечественной и зарубежной литературы. Показано, что владение достоверной информацией о профессиональной заболеваемости МР является важным источником для оценки и управления профессиональными рисками, в которой заинтересованы многие государственные структуры. Эта информация необходима для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения возникновения профессиональных заболеваний у медицинского персонала. Анализ литературных источников определил цели, задачи исследования, методические подходы к выполнению работы.

Вторая глава посвящена методам исследования. Работа выполнялась на базе РЦПП и кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО Казанский ГМУ. Этапы, методы и объем исследования представлены в таблице 1.

При изучении условий труда использованы результаты аттестации рабочих мест в учреждениях здравоохранения РТ, предоставленные работодателями и данные санитарно-гигиенических характеристик условий труда, составленные сотрудниками Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан.

С целью динамического наблюдения за состоянием здоровья МР проведен периодический медицинский осмотр 942 медицинских работников различных специальностей, включая врачей, средних и младших МР. Осмотр осуществлялся бригадой специалистов, состоящей из профпатолога, терапевта, невролога, оториноларинголога, дерматовенеролога, офтальмолога, акушера-гинеколога, хирурга.

Всем МР проводились: анализ крови (определение количества гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов), женщинам - бактериологическое (на флору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования. Помимо этого

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса, расчет индекса профессионального риска Гигиенический, рискометрический, статистические Число рабочих мест -433, число факторов рабочей среды - 6 (химический, биологический, акустический,световая среда, микроклимат, электромагнитные поля), число факторов трудового процесса -2 (тяжесть и напряженность труда) число измерений 11376

2. Изучение профессиональной заболеваемости медицинских работников по данным РЦПП. Изучение результатов медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях медицинских работников Клинические, функциональные, структурная диагностика, лабораторные, статистические 117 медицинских работников с профессиональными заболеваниями. 546 клинико- функциональных и лабораторных показателей, 289 показателей структурной диагностики (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, ФГДС) 384 акта медико-социальной экспертизы гражданина

3. Изучение аллергии на латекс у медицинских работников с разработкой профилактических мероприятий Анкетирование, клинические, лабораторные, статистические 1346 анкет, 240 результатов иммуноферментного анализа, 176 результатов прик-тестирования, 22 результата риноцитограммы, 120 консультаций врача-аллерголога

4. Изучение состояния здоровья медицинских работников по результатам периодического медицинского осмотра Клинические, функциональные, структурная диагностика, лабораторные, статистические Периодический медицинский осмотр 942 MP Результаты общего анализа крови - 942, общего анализа мочи - 283, спирометрии -569, ЭКГ - 483, динамометрии - 408, УЗИ молочных желез - 264, УЗИ печени и ЖВП- 153, ФГДС - 111, бактериологического(на флору) исследование мазка -836, цитологическое (на атипичные клетки) исследование мазка - 836

5. Изучение психосоциальных факторов Анкетирование, статистический 246 анкет

6. Научно-методический Аналитический Обоснование мероприятий по комплексной профилактике профессиональных заболеваний медицинских работников

осуществлялось исследование функции внешнего дыхания прибором «Spirobank», электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, печени и желчевыводящих путей (ЖВП), почек, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), динамометрия.

С целью наблюдения за течением профессиональной патологии у МР проведено когортное проспективное исследование. При этом количество участников составило 117 человек, в т.ч. 21 мужчина и 96 женщин. В исследование были включены больные МР, как госпитализированные в отделение профпатологии РЦПП МЗ РТ, так и медицинские работники с диагностированным туберкулезом профессионального генеза при их амбулаторной консультации в РЦПП. Всем больным осуществлялось углубленное клинико-функциональное обследование в условиях РЦПП МЗ РТ, включавшее проведение клинического и биохимического анализов крови, УЗИ печени и ЖВП, рентгенографического исследования опорно-двигательного аппарата, электро-нейромиографии конечностей.

Для исследования латексной аллергии проводился опрос МР с помощью составленных нами анкет-опросников. Данная анкета включала закрытые - дихотомические вопросы (с ответами «да», «нет»), а также вопросы - наборы. По результатам анкетирования были отобраны лица для проведения исследования по определению общего и J1C IgE. Определение общего IgE осуществлялось ИФА тест-системами фирмы «Вектор-Бест», определение J1C IgE проводилось с помощью набора для количественного иммуноферментного определения специфических антител класса IgE в сыворотке и плазме крови человека фирмы RADIM. Данный набор позволяет количественно измерять концентрацию JIC IgE в сыворотке крови методом двухстадийного «сарШге»-варианта иммуноферментного анализа. Лицам с повышенными цифрами ЛС IgE было проведено обследование в ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии». Аллергологическое обследование помимо анамнеза включало кожное прик-тестирование со стандартным набором аллергенов (клещи домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые аллергены).

Обработка и анализ данных периодических медицинских осмотров с расчетом отношения шансов OR, относительного риска RR и их доверительных интервалов 95% CI (B.R. Kirkwood, 1988), а также этиологической доли EF (O.S. Miettinen, 1976) с последующим определением степени их профессиональной обусловленности (Э.И.Денисов, 1999) и вероятностной оценкой их характера по критериям Руководства Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки»

проводились с использованием справочника «Оценка профессионального риска» (http://neurocomp.ru), предложенной Э.И. Денисовым, И.В. Степаняном, М.Ю. Чели-щевой, 2011 (свид. о госрегистрации № 2011610345 от 11.01.2011).

Оценка индекса профессионального риска по данным аттестации рабочих мест по условиям труда проводилась по методике (http://neurocomp.ru), разработанной группой авторов: Э.И. Денисов, И.В. Степанян, М.Ю. Челищева (свид. о госрегистрации № 2009616940 от 14.12.2009).

Для решения степени влияния на работника комплекса психосоциальных факторов использовалась анкета, разработанная экспертами ВОЗ для европейской модели «Управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте» (В.Т. Кайбышев, 2007). Анкета содержала вопросы-наборы (с указанием перечня ответов), касающиеся возраста, пола, образования, стажа работы, социального статуса, образа жизни, характера и безопасности труда, условий трудовой деятельности и взаимоотношений в рабочем коллективе, оценке состояния собственного здоровья и выявлению причин его ухудшения производственных и непроизводственных факторов стресса, физической активности, питания. Респонденты имели возможность высказать свое мнение и оценить его без нажима и «внутренней цензуры». Для этого в ряде пунктов были предусмотрены признаки - «прочее», была предоставлена возможность своего мнения в произвольной форме.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "Statistica'99" (Версия: 6.0, "StatSoft Inc.", Москва, 1999), "Biostat" (Версия 4.03, "Primer of Biostatistics' 1998", г. Москва, 1998), Microsoft Office (2007) на персональном компьютере.

Для определения закона распределения в группах использовался критерий распределения Колмогорова-Смирнова. Для количественных признаков рассчитывалась средняя величина (М), стандартная ошибка (m), медиана, 25;75 перцентили. Оценку межгрупповых различий непрерывных величин при сравнении двух групп между собой проводили по t-критерию Стьюдента. Для изучения различий качественных признаков нескольких совокупностей использовался критерий х2 (хи-квадрат), при сравнении двух групп - z-критерий. Для определения достоверности различий количественных признаков при сравнении нескольких совокупностей и количеством наблюдений менее 30 человек использовался критерий Крускала-Уоллиса (Н) с попарными межгрупповыми сравнениями по критерию Данна (Q); при количестве наблюдений, превышающих 30, - однофакторный дисперсионный анализ (F) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (t) [С. Гланц, 1999].

Коэффициент корреляции определяли по методу ранговой корреляции Спирмена (г), для оценки статистической достоверности корреляционной связи использовали критерий Стьюдента [В.И. Юнкеров, 2000].

В третьей главе приведены данные по изучению условий труда МР с использованием результатов аттестации рабочих мест в медицинских организациях РТ и данных санитарно-гигиенических характеристик условий труда. Для анализа факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих мест медицинского персонала нами были использованы 316 карт аттестации рабочих мест, из них 128 карт АРМ врачей различных специальностей: врач-хирург, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-эндоскопист, врач-офтальмолог, врач ультразвуковой диагностики, врач клинической лабораторной диагностики, врач-стоматолог, врач-акушер-гинеколог, врач-рентгенолог, врач скорой медицинской помощи, врач-физиотерапевт, врач-невролог, врач-терапевт, врач-пульмонолог, 146 - среднего медицинского персонала (операционная медицинская сестра, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра процедурной, медицинская сестра постовая, фельдшер-лаборант, зубной техник, рентген-лаборант, медицинская сестра по физиотерапии, фельдшер скорой медицинской помощи, акушерка) и 42 карты АРМ младших МР (санитарка, младшая медицинская сестра по уходу за больными). АРМ была выполнена аккредитованными испытательными лабораториями.

Анализировались следующие факторы рабочей среды: химический, биологический, физический (параметры микроклимата, уровни шума, показатели световой среды, электромагнитные поля, генерируемые на рабочих местах, оборудованных видеодисплейными терминалами), тяжесть и напряженность трудового процесса.

Проведена общая оценка условий труда изучаемых рабочих мест медицинского персонала согласно раздела 5.11 «Общая гигиеническая оценка условий труда» Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и результаты представлены по видам профессий в таблице 2.

По результатам АРМ наблюдается неодинаковая оценка условий труда, заключающаяся в том, что по одной специальности аккредитованные испытательные лаборатории выставляют разные классы условий труда. Например, условия труда врача-хирурга стационара оцениваются как вредные (3 класс) 1 степени (3.1), 2 степени (3.2), 3 степени (3.3). Это означает, что неправильная общая оценка условий труда представляет потенциальную опасность для здоровья медицинских работников за счет неправильного выбора пунктов медицинского осмотра по приказу Министерства

здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 № 302н и отсутствия последующего контроля за состоянием здоровья МР.

Воздействие биологического фактора требует обязательной оценки при проведении АРМ. Из 316 карт АРМ только в 57,4% был определен класс условий как вредный 3 степени по биологическому фактору. Это приводит к тому, что в рекомендациях по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (строка 050 карт АРМ) не указывают пункт 2.5.2. «Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе вирусами гепатитов В" и С", СПИДа» приказа Мин-здравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н.

Таблица 2 - Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса

Должность медицинского работника Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса

2 3.1 3.2 3.3 3.4

Врач-хирург (стационар) + + +

Врач анестезиолог-реаниматолог + + +

Врач стоматолог + +

Врач акушер-гинеколог + +

Врач скорой медицинской помощи +

Врач-эндоскопист + +

Врач-пульмонолог, врач-фтизиатр +

Врач клинической лабораторной диагностики + +

Врач-рентгенолог + +

Врач ультразвуковой диагностики + +

Медицинская сестра-анестезист + +

Операционная медицинская сестра + +

Медицинская сестра процедурной + + +

Медицинская сестра (эндоскопический кабинет) +

Медицинская сестра палатная + +

Фельдшер-лаборант + +

Акушерка + +

Младшая медицинская сестра по уходу за больными (гастроэнтерологическое, кардиологическое, пульмонологическое отделение) + +

Санитарка операционная + +

Для более детальной оценки влияния изученных факторов производственной среды и трудового процесса был проведен статистический анализ между тремя иссле-

дуемыми группами медицинских работников, а статистически значимые результаты анализа представлены в таблицах 3, 4.

Как следует из таблицы 3, изученные условия труда врачей в отличие от медицинских сестер существенно отличались высокими уровнями коэффициента пульсации, низкими уровнями искусственной горизонтальной освещенности при работе за ПЭВМ, что создает предпосылки для развития миопических рефракций. Достоверно повышенные уровни напряженности ЭП 5 Гц-2 кГц являются дополнительным фактором риска для состояния здоровья врачей.

Оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса показала,

что в каждом случае при окончательной оценке тяжести труда как вредные условия

труда 1 и 2 степени выбирался показатель «рабочая поза».

Таблица 3 - Результаты статистического анализа факторов рабочей среды между изучаемыми группами медицинского персонала

Наименование факторов рабочей среды Исследуемая группа Значение Р и р

врач средний медицинский персонал младший медицинский персонал

Эквивалентный уровень звука, дБА 45,7* 46,0* 48,6* Р(2;212)=5,87 р=0,003

Напряженность электрического поля 5 Гц-2 кГц, В/м (ПЭВМ) 20,4 15,9 Р(1 ;272)=8,4} р=0,004

Искусственная освещенность горизонтальная, лк 336 358* 313* Р(2;353)=3,19 р=0,04

Искусственная освещенность горизонтальная (ПЭВМ), лк 275,3 342,5 Р(1;58)=4,13 р=0,046

Коэффициент пульсации, % 31,3* 30,2* 28,5* Р(2;353)=5,32 р=0,005

* достоверные (р<0,05) различия между группами по критерию Шеффе; представлены средние значения по исследуемым рабочим местам

По показателям напряженности трудового процесса условия труда младшего медицинского персонала в 100% случаев оценивались допустимыми. У врачей была статистически достоверно (р<0,001) выражена напряженность труда, а у младшего медицинского персонала - тяжесть труда.

Таким образом, изучение условий труда у медицинских работников по данным аттестации рабочих мест показало наличие комплексного воздействия факторов профессионального риска, ведущее значение среди которых имеют контакт с возбудите-

17

лями инфекционных заболеваний, световая среда, напряженность и тяжесть трудового процесса. При этом уровни воздействия данных факторов оказались выше гигиенических нормативов. Степень вредности санитарно-гигиенических условий труда в отрасли здравоохранения определяется всем комплексом выше перечисленных факторов, однако, ведущее значение среди них занимает биологический фактор и напряженность труда. Класс условий труда, с учетом комбинированного воздействия факторов, относится к 3.1-3.3 степеням вредности.

Таблица 4 - Результаты статистического анализа условий труда в зависимости от показателей тяжести и напряженности трудового процесса

Наименование факторов трудового процесса Врач Средний медицинский персонал Младший медицинский персонал Значение М-Ь %2, р

Тяжесть труда (соотношение классов условий труда 1-2/3.1/3.2)% 43,2/40,9/ 15,9 48,8/44,2/7,0 0/50/50 М-Ь Х2 (9) =28,5, р=0,0008

Напряженность труда (соотношение классов условий труда 12/3.1/3.2) % 6,8/25,0/ 68,2 93,0/7,0/0 100/0/0 М-1Х2 (9) = / 08,6 р<0,0001

При изучении параметров микроклимата на рабочих местах медицинского персонала выявлено, что особенностью для рабочих мест врачей в холодный период года является статистически рассчитанная низкая влажность воздуха.

Общий класс условий труда по фактору «освещение» в 95,3% случаях был вредный первой степени за счет повышенного коэффициента пульсации и низкой искусственной освещенности, что означает наличие предпосылок для ухудшения работы зрительного анализатора врачей и среднего медицинского персонала.

Важно отметить, что при превышении ВДУ по напряженности электрического поля в диапазоне 5 Гц-2 кГц, а также плотности магнитного потока магнитного поля не выполнялось требование СанПиН 2.2.2/2.4.2620-10 и не измерялись фоновое ЭП и МП 50 Гц, что затрудняет качественный анализ электромагнитной обстановки на рабочих местах врачей и среднего медицинского персонала.

Проведенный анализ результатов АРМ в различных медицинских учреждениях РТ показал, что количество рабочих мест с допустимыми условиями труда (класс 2) составил 7,3%, с классом 3.1 - 26%, 3.2 - 28%, 3.3 - 38,7%. При этом, ИПР оказался

равным 15,09, что соответствует среднему (существенному) риску. Причем доля рабочих мест с вредными условиями труда составила 92,7%.

В четвертой и пятой главах проведен анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников и дана характеристика основных профессиональных заболеваний у медицинского персонала Республики Татарстан.

Профессиональная заболеваемость в сфере здравоохранения в республике стабильно ниже российских показателей, и в 2011 году она составила 0,2 случая на 10 тыс. работников, что ниже уровня предыдущих лет (рисунок 1).

В 2012 г. ПЗ медицинских работников РТ составила 0,92 на 10 тыс. работающих (возросла в 4,6 раза по сравнению с 2011 г.). При этом показатели профессиональной заболеваемости по другим видам экономической деятельности в РТ, в частности, разделам Р «Строительство», С «Добыча полезных ископаемых», I «Транспорт и связь» возросли в 2 раза, а по разделам А «Сельское хозяйство», О «Обрабатывающие производства», Е «Производство и распределение электроэнергии» уменьшились. В РТ по разделам видов экономической деятельности работники здравоохранения в 2012г. по распространенности ПЗ стояли на 5 месте.

Рисунок 1 - Показатели распространенности профессиональной заболеваемости медицинских работников РФ и РТ (на 10000 работников) за 2001-2011 гг.

Профессиональные заболевания МР в РТ представлены 5 группами болезней, среди которых преобладают профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов, составляющие 88,9% всех профзаболеваний в отрасли здравоохранения региона (таблица 5).

В структуре профессиональных заболеваний среди МР РТ первое место занимает туберкулез (68,4%), второе - ВГВ и С (20,5%), третье - аллергические заболева-

ния (6,0%), патология опорно-двигательного аппарата от перенапряжения - на четвертом месте.

Наиболее распространенным заболеванием является инфильтративная форма туберкулеза, далее очаговая, на другие легочные формы туберкулеза приходится 15,2% (диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез, экссудативный плеврит и др.). Внелегочные формы туберкулеза составляют 11,4% (туберкулез брюшины, туберкулезный гонит, туберкулез кишечника, туберкулезный эндометрит, туберкулез мочевыводящей системы). При профессиональном стаже до 5 лет туберкулез был диагностирован среди 54,8% медработников (из них, соответственно, у 55,8% и 52,6% средних и младших медицинских работников, у 33,3% врачей). Таблица 5 - Динамика удельного веса профессиональных заболеваний у медицинских работников РТза 1981-2012 гг.

Группа профессиональных заболеваний Годы

19811990 19912000 20012012 Всего

От воздействия биологических факторов абс. 3 35 66 104

% 75,0 87,5 90,4 88,9

Профессиональные абс. 0 3 4 7

аллергозы % 0 7,5 5,5 6,0

От физических пере- абс. 0 1 2 3

грузок % 0 2,5 2,7 2,6

Токсические пораже- абс. 1 1 0 2

ния органов дыхания % 25 2,5 0 1,7

От воздействия физи- абс. 0 0 1 1

ческих факторов % 0 0 1,4 0,9

Итого (в абс. числах) 4 40 73 117

При первичной диагностике связи туберкулеза с профессией на освидетельствование в бюро МСЭ было направлено 38,5% медицинских работников. При этом 50% из них были с инфильтративной формой заболевания, 23,3% с другими легочными формами, 13,3% с внелегочными формами. Как правило, устанавливались 2 и 3 группа инвалидности (56,7% и 33,3% соответственно). Процент утраты трудоспособности определялся в 10% случаев. Анализ результатов освидетельствования в динамике показал, что в 20% случаев наблюдается отрицательная динамика с увеличением

группы инвалидности, у остальных 80% - группа инвалидности снимается, а через 3-5 лет наблюдения эти больные перестают освидетельствоваться в бюро МСЭ.

На 1 января 2013 года в РЦГТП состояло на учете 24 больных с профессиональными вирусными гепатитами, из них 11 человек с ВГВ и 13 - с ВГС. Причем с 2005 года отмечается рост числа больных ВГС и уменьшение ВГВ (рисунок 2).

Рисунок 2 - Число случаев профессиональных вирусных гепатитов В и С у медицинских работников за 1993-2009 гг. (в абс.числах)

В РТ профессиональная заболеваемость МР ВГ не отражает истинной картины. Динамика заболеваемости ВГВ и С среди МР РТ имеет отрицательную тенденцию. Отмечается рост числа случаев хронического ВГВ на 41,0%, ВГС - на 60%, носителей НВэАв - на 39,6%. (рисунок 3, 4)

у - 245,38в"° г27в*

„ №■0 7332 У " 33,8831_п(х) + 41,449

№ - 0,6681 Т , д а--—-

.................

\ Нпгитегч.гтпг> НЬ«А£>

а а*н вг в

- - - • Экспоненциальный (Носительство HbsAg)

-Логарифмический (ВГ В)

Рисунок 3 - Число случаев вирусных гепатитов В и носительства НЬвА§ среди медицинских работников РТ за 2000-2008 гг. (в абс.числах)

Проведенный ПМО сотрудников нескольких лечебно-профилактических учреждений РТ выявил высокую распространенность ВГВ и С у медицинских работников.

Так из 942 осмотренных МР ВГ был обнаружен у 18, составив 19,1 на 1000 (среди среднегодового постоянного населения РТ данный показатель в 2011 г. составил 6,7 на 1000). Анализ с расчетом отношения шансов (ОЯ) и доверительных интервалов (95% С1) показал достоверно высокий риск ВГ у врачей (таблица 6).

" ' ч1 Антитепа к вирусу гепатита С 1=1 ВГ С

— - - Экспоненциальный (Антитела к вирусу гепатита С) -Логарифмический (ВГ С)

Рисунок 4 - Число случаев вирусных гепатитов С и носительства антител к вирусу гепатита С среди медицинских работников РТ за 2000-2008 гг (в абс. числах)

Анализ карт эпидемиологического обследования показал, что во всех случаях наблюдения направление в РЦПП для уточнения связи заболевания с профессией было дано через 3-13 лет после возникшей аварийной ситуации по обращению самого пациента, когда наметилась отрицательная динамика.

Таблица 6 - Показатели относительного риска вирусных гепатитов у медицинских

работников

Группа обследованных Отношение шансов (ОЯ) Доверительный интервал (95% ДИ) Относительный риск (ЯЯ) Доверительный интервал (95% ДИ) Этиологическая доля (ЕР, %) Степень связи с работой

Врачи различных специальностей 4,66(1,71-12,67) 4,54(1,7-12,15) 77,99 Очень высокая*

♦Значение р<0,05

При впервые установленной связи ВГ с профессией стойкая утрата трудоспособности диагностировалась в 85% случаев. К настоящему моменту 88,2% больных освидетельствуются в бюро медико-социальной экспертизы: 60,0% определена 2 или

22

3 группа инвалидности, остальным - проценты утраты трудоспособности. К настоящему моменту мы имеем летальный случай у медработника, страдавшего ВГВ с исходом в цирроз печени. При изучении динамики МСЭ выявлена отрицательная тенденция при ВГ: у 50,0% МР в связи с ухудшением состояния и присоединения осложнений наблюдалось увеличение процентов утраты трудоспособности с определением, чаще всего, III группы инвалидности.

На учете в РЦПП стоят 7 медицинских сестер с профессиональными аллергическими заболеваниями. На наш взгляд, уровень зарегистрированной ПЗ аллергического генеза в здравоохранении РТ на сегодняшний день не отражает реальной картины.

Проведенный ПМО сотрудников медицинских организаций выявил высокую распространенность дерматитов (экзем) у медицинских работников. Так из 942 осмотренных МР данная патология была обнаружена у 13, составив 13,8 на 1000 осмотренных (среди среднегодового постоянного населения РТ данный показатель в 2011 году не превышал 3,9 на 1000).

Анализ с расчетом отношения шансов (OR) и доверительных интервалов (95% С1) показал достоверно высокий риск развития поражений кожи в виде дерматита у среднего медицинского персонала (таблица 7).

Таблица 7 - Относительный риск развития дерматитов у медицинских работников

Группа обследованных Отношение шансов (OR) Доверительный интервал (95% ДИ) Относительный риск (RR) Доверительный интервал (95% ДИ) Этиологическая доля (EF, %) Степень связи с работой

Врачи 2,83 (0,33-24,06) 2,81 (0,34-23,53) 64,4 Высокая

Средние МР 3,83 (1,01-14,59) 3,79(1,01-14,27) 73,6 Очень высокая*

Младшие МР 3,85 (0,57 -26,2) 3,81 (0,57-25,49) 73,73 Очень высокая

♦Значение р<0,05

Среди МР РТ патология ОДА и ПНС занимает четвертое место. Эта патология выявлена у медицинских сестер по массажу, профессиональный стаж которых составил 12-20 лет. В настоящее время все освидетельствованы в бюро МСЭ с определением 30% утраты трудоспособности.

Анализ данных проведенного ПМО у сотрудников медицинских организаций показал широкую распространенность дорсопатий (цервикалгия, дорсалгия, люмбал-гия).

Так, среди врачей данная патология регистрировалась у 35,2%, среднего медицинского персонала -37,1%, младших МР - 41,6%. Уровень заболеваемости болезнями костно-мышечной системы оказался значительно выше во всех профессиональных группах МР (таблица 8).

Приведенные цифры показывают, что в РТ профессиональные заболевания у МР регистрируются не в полном объеме. Распространенность среди медицинских работников вирусных гепатитов В и С, заболеваний кожи в виде дерматитов (экзем), заболеваний костно-мышечной системы значительно выше, чем среди населения РТ.

Таблица 8 - Уровень заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (на 1000 осмотренных)

Нозология болезней Врачи Средний медицинский персонал Младший медицинский персонал Среднегодовое постоянное население РТ

Болезни костно-мышечной системы 352,Г 370,7' 415,8' 188,5

" Значение р< 0,02

На ПМО, если эта патология и регистрируется, то профпатологической настороженности у врачей-специалистов не возникает. В каждом случае диагностики инфекционной патологии, поражений кожи или костно-мышечной системы все медработники были направлены в центр профпатологии при выраженных клинических проявлениях, когда наметилась отрицательная динамика и речь сразу же шла о стойкой утрате трудоспособности с направлением на освидетельствование в бюро МСЭ.

Шестая глава посвящена изучению аллергии на латекс у медицинских работников РТ. Первый этап предусматривал эпидемиологическое исследование распространенности аллергических реакций на латекс среди МР. Скрининг-анкетирование проведено 1346 МР, имеющим профессиональный контакт с различными изделиями, изготовленными или содержащими в своем составе белки натурального латекса. В скрининг-анкетировании приняли участие 316 врачей различных специальностей, 215 младших МР и 815 средних МР. Анализ скрининг-анкет показал, что 490 человека (36,4%) предъявляли жалобы на появление различного вида реакций (как местных, так и общих) при работе с латекссодержащими изделиями. Были выделены три группы: первая - лица с кожными проявлениями (п=188), вторая - с признаками респира-

торной аллергии (п=156), третья - с сочетанием кожных и респираторных явлений (п=146).

По результатам скрининг-анкетирования 120 МР было проведено иммунологическое обследование с определением общего сывороточного ^Е (условная норма - до 100 МЕ/мл) и специфического ^Е к латексу (условная норма - до 0,35 МЕ/мл. Повышенные цифры ЛС ^Е обнаружены у 57 человек (47,5%): 3 врача, 10 младших МР, 44 средних МР. Лица с повышенными цифрами ЛС ^Е разделили на 2 подгруппы: 27 человек с уровнем ЛС 1§Е 0,35-0,5 МЕ/мл и остальные (30 человек), у которых ЛС ^Е был выше 0,5 МЕ/мл (таблица 9).

Таблица 9 - Корреляционная оценка распределения ЛС и общего ^Е в зависимости от возраста, профессионального стажа медицинских работников

Показатель ЛС 1яЕ, МЕ/мл Критерий Н Значения Р

До 0,35 Ме[0,25;0,75] 0,35-0,5 Ме[0,25;0,75] 0,5 и более Ме[0,25;0,751

Общее число наблюдений, п 63 27 30

ЛС 1еЕ, МЕ/мл 0,31 [0,26;0,35] 0,37 Г0,35; 0,49]* 1,1 [0,51; 5,95]*л 98,5 0,001

Общий ^Е, МЕ/мл 42[5;957] 40,8[2;833] 120,3 Г14,2;500,41 9,122 0,010

Возраст, годы 43Г20;681 41[25;56]* 35,5[22;57]* 7,394 0,025

Стаж работы, годы 14[1;36] 17[3;30] 9,5[2;35] 5,171 0,075

Н - критерий Крускала-Уоллиса при сравнении всех групп между собой, р - достоверность различий по критерию Крускала-Уоллиса; * - достоверность различий с 1 подгруппой (р<0,05 по критерию Данна); л - достоверность различий между 2 и 3 подгруппами (р<0,05 по критерию Данна)

Среди лиц с цифрами ЛС ^Е выше 0,5МЕ/мл чаще встречаются МР со средним возрастом 35,5 лет и профессиональным стажем 9,5 лет. При этом отмечается следующая тенденция: с увеличением количества ЛС 1§Е (выше 0,5 МЕ/мл) повышаются цифры и общего ^Е. Была выявлена корреляционная взаимосвязь между повышением общего ^Е и цифрами ЛС 1£Е выше 0,5МЕ/мл (г=0,43, р=0,018). При этом определение ЛС ^Е от 0,35-0,5МЕ/мл идет без нарастания общего ^Е.

Локальные проявления со стороны кожных покровов начинают регистрироваться уже при цифрах ЛС 1§Е 0,35-0,5МЕ/мл. При нарастании ЛС ^Е выше 0,5МЕ/мл помимо кожных проявлений возникают и системные реакции в виде ринита и конъюнктивита (таблица 10).

Среди МР, у которых цифры Л С ^Е ниже 0,Э5МЕ/мл, достоверно реже отмечался отягощенный аллергологический анамнез, чем среди лиц с повышенными цифрами ЛС ^Е. Отягощенный аллергологический анамнез проявлялся по данным анкетирования наличием поллиноза, аллергических реакций на лекарственные препараты, употреблении в пищу некоторых продуктов питания (х2=7,83, р=0,02).

Отмечается статистически достоверное снижение уровней ЛС и общего 1§Е в зависимости от возраста и профессионального стажа работы (таблица 11). Причем, средний профессиональный стаж у лиц в первой группе составил 5,1±0,3 лет, а возраст - 30,8±1,6 лет. С увеличением профессионального стажа (10-19, 20 и более лет) отмечается достоверное уменьшение системных реакций в виде ринита, конъюнктивита.

Таблица 10 - Корреляционная оценка между уровнями ЛС ^Е и распространенностью системных, локальных проявлений, отягощенного аллергологического анамнеза у медицинских работников

Показатель ЛС ^Е, МЕ/мл Значение х2 Значение Р

До 0,35 0,35-0,5 0,5 и более

Общее количество наблюдений, п 63 27 30

Системные реакции, п 20 14 18' 2,98 0,225

Локальные проявления (со стороны кожных покровов), п 26 23" 20"" 4,25 0,119

Наличие аллергических реакций в анамнезе 16 20" 17"" 7,83 0,020

' - достоверность различий между 1 и 3 подгруппами (г-критерий=2,3, р=0,019); " -достоверность различий между 1 и 2 подгруппами (г-критерий=3,6, р=0,000); "" -достоверность различий между 1 и 3 подгруппами (2-критерий=2,1, р=0,034), -достоверность различий между 1 и 2 подгруппами (г-критерий=4,7, р=0,000); ш - достоверность различий между 1 и 3 подгруппами (г-критерий=2,8, р=0,005)

Были рассчитаны значения основных эпидемиологических показателей, использующихся для оценки вероятности развития ЛА. При этом величина относительного риска повышенных цифр ЛС 1§Е у МР, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, составила Ш1=2,53 (95% ДИ 1,63-3,94; р<0,001), а значение отношения шансов составило ОЯ=5,51 (95% ДИ 2,52-12,05; р<0,001) при величине этиологической доли, равной ЕР=60,5%, что свидетельствует о высокой степени профессиональной обусловленности данной патологии у медицинского персонала, имевших какие-либо аллергические реакции в прошлом.

Полученные значения эпидемиологических критериев оценки риска формирования ЛА у МР продемонстрировали высокий уровень связи между респираторными и кожными проявлениями в виде аллергического ринита и появления сыпи на тыльной поверхности кистей при ношении латексных перчаток и диагностикой повышенных цифр ЛС ^Е. Так, у МР, имеющих ЛС ^Е более 0,35 МЕ/мл, отношения шансов развития аллергического ринита составили 2,95 (95% ДИ 1,39-6,27, р=0,004) при величине относительного риска равной 1,7 (95% ДИ 1,20-2,66, р=0,004) и этиологической доле развития аллергического ринита при контакте с латекссодержащими изделиями, равной 41,1%, что свидетельствует о средней степени профессиональной обусловленности данной патологии. Отношение шансов появления дерматита при повышенных показателях ЛС ^Е оказалась 2,54 (95% ДИ 1,20-5,38, р=0,01) при величине относительного риска равной 1,66 (95% ДИ 1,21-2,46, р=0,01) и этиологической доле развития аллергического ринита при контакте с латекссодержащими изделиями, равной 40,0%, что также свидетельствует о средней степени профессиональной обусловленности данной патологии.

Таблица 11 - Показатели влияния профессионального стажа на уровень ЛС и общего 1дЕ, на системные и локальные кожные проявления у медицинских работников

Показатель Стаж, годы Статистические критерии

До 9 10-19 20 и более

Общее количество наблюдений, п 38 44 38

Стаж работы, годы 5,1±0,3 13,7±0,4* 25,8±0,8*Л Р=340,4,р =0,001

Возраст, годы 30,8±1,6 39,8±1,3* 48,3±0,9*л Р=41,7, р =0,001

ЛС ^Е, МЕ/мл 0,87±0,17 0,46±0,04* 0,35±0,02* Р=7,079, р=0,001

Общий 1§Е, МЕ/мл 187,3±36, 6 93,2±16,7* 81,9±0,3* Р=5,56, р=0,005

Системные реакции, п 23 21 9'" х'=4,44, р=0,109

Локальные кожные проявления, п 26 23 20 х'=0,33, р=0,846

И - критерий однофакгорного дисперсионного анализа при сравнении всех групп между собой, р - достоверность различий по Р-критерию; * - достоверность различий с 1 подгруппой (р<0,05 по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони); л - достоверность различий между 2 и 3 подгруппами (р<0,05 по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони); ' - достоверность различий между 1 и 3 подгруппами (г-критерий=3,03, р=0,002); " - достоверность различий между 2 и 3 подгруппами (г-критерий=2,02, р=0,044)

Учитывая тот факт, что латексная аллергия наиболее распространена среди медицинских работников с профессиональным стажем до 9 лет, у имеющих отягощенный аллергологический фон, подтверждаемый повышенными цифрами общего ^Е, особое внимание необходимо уделять вопросам правильного отбора на предварительном медицинском осмотре поступающего на работу в медицинские учреждения, лаборатории и т.д.

В седьмой главе проведен анализ состояния здоровья 942 медицинских работников по результатам ПМО. Хроническая патология была выявлена у 92,5%. Наиболее распространенными оказались болезни системы кровообращения (38,4%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (37,5%), болезни мочеполовой системы (28,6%), болезни глаза и его придаточного аппарата (25,3%), болезни органов пищеварения (22,5%), болезни органов дыхания (21,3%). В среднем на одного работника приходится 2,1 заболевания. Более высокие уровни заболеваемости выявлены у врачей 2194,9 на 1000 обследованных.

У врачей чаще диагностируются болезни системы кровообращения (39,3%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (35,2%), органов пищеварения (28,4%), органов дыхания (25,8%). Широко распространены болезни глаза, в основном, за счет миопии и гиперметропии - 34,4% (рисунок 5).

Болезни ОД 21,1 j~1»,8 |

В Врачи □ Средние MP □ Младцле MP

Условные обозначения: KMC - костно-мышечная система, МПС - мочеполовая система, ОП - органы пищеварения, ОД - органы дыхания

Рисунок 5 - Структура заболеваемости по данным Г1МО в зависимости от медицинской специальности (в %)

У среднего медицинского персонала ведущими заболеваниями являются болезни костно-мышечной системы (37,1%), мочеполовой системы (33,0%), системы кровообращения - (32,1%), органов пищеварения - (22,0%) и органов дыхания - (21,1%).

Среди младшего медицинского персонала преобладают болезни системы кровообращения (51,5%), костно-мышечной системы (41,6%), мочеполовой системы -(25,4%).

Оценка заболеваемости в зависимости от медицинской специальности показала, что у врачей чаще, чем у среднего (р<0,01) и младшего медицинского персонала (р<0,001), отмечается патология ЖКТ. У средних МР патология женской половой системы регистрировалась чаще, чем у врачей (р<0,01). Для младших МР чаще, чем у врачей (р<0,01) и средних МР (р<0,001) встречалась патология ССС.

Структура заболеваний МР от профессионального стажа показала, что у врачей с увеличением профессионального стажа отмечается рост артериальной гипертензии (р<0,001), ДЖВП (р=0,015), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (р=0,023), фибромиомы матки (р<0,001), доброкачественных новообразований молочной железы. У среднего медицинского персонала с увеличением профессионального стажа отмечается рост гипертонической болезни (р<0,001), ИБС (р=0,025), сальпингитов и оофоритов (р<0,001), артрозов (р=0,014), эндоцервицитов (р<0,001).

Заболевания женской половой системы достоверно чаще регистрируются при стаже работы до 9 лет, при этом средний возраст составил 30,0±0,7 лет. У младшего медицинского персонала с увеличением профессионального стажа отмечается рост ишемической болезни сердца (р<0,05), хронических гастритов (р=0,056), ДЖВП (р=0,007), хронических пиелонефритов (р<0,001) и артрозов (р=0,006).

При изучении условий труда медицинских работников было выявлено, что на рабочих местах врачей оказались низкие уровни горизонтальной искусственной освещенности, а также при работе за ПЭВМ у них обнаружено несоответствие нормативным значениям в 300-500 лк горизонтальной освещенности по среднему значению (275.3 лк), медиане (277 лк), 25% квартилю (260 лк). Проведенный ПМО показал, что среди врачей чаще регистрировались нарушения рефракции в виде миопии. Статистический анализ позволил установить корреляционную связь между низкими уровнями искусственной горизонтальной освещенности и развитием нарушений рефракции у врачей (таблица 12).

Таблица 12 - Развитие миопии у медицинских работников от уровней искусственной горизонтальной освещенности

Медицинский персонал п 5реагшап (г) Т(1М-2) р-1е\е1

Врачи 126 0,297 3,492 0, 000661

Средний медицинский персонал 146 0,140 1,699 0,091392

Младший медицинский персонал 82 -0,003 -0,029 0,9768

Анализ материалов с расчетом отношения шансов (СЖ), относительного риска (1111) и доверительных интервалов (95% С1) показал достоверно высокий риск болезней мочеполовой системы (СЖ=2,98), то есть шансы возникновения заболевания в 2,9 раза больше (таблица 13).

Таблица 13 - Показатели риска развития наиболее распространенных заболеваний у медицинских работников

Отношение шансов (ОЯ) Доверительный интервал (95% ДИ) Относительный

Нозология болезней риск (1Ш) Доверительный интервал (95% ДИ) Этиологическая доля (ЕР, %) Степень связи с работой

Болезни

системы

кровообра- 1,47(1,27-1,68) 1,28(1,17-1,41) 22,16 Малая

щения

Болезни

костно-мышечной 2,58(12,25-2,97)* 1,99(11,8-2,2)* 47,75* Средняя*

системы

Болезни

органов 1,99(1,67-2,36)* 1,8(1,55-2,08)* 44,38* Средняя*

пищеварения

Болезни 2,98 (2,56-3,45) * 2,41 (2,14-2,72)*

мочеполовой 58,52* Высокая*

системы

* Величины статистически достоверны

Относительный риск болезней МПС составил 2,41, при этом этиологическая доля (ЕР) составляет 58,52%, что соответствует высокой степени профессиональной обусловленности этой группы заболеваний. Также отмечается достоверно высокий риск болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (011=2,58). Этиологическая доля составила 47,75%, что оценивается как средняя степень профессио-

нальной обусловленности. Средняя степень профессиональной обусловленности (1,5< ЯЯ<2, ЕР=33 - 50%) выявлена и для болезней органов пищеварения.

Среди врачей наиболее высоким оказался относительный риск вертеброгенной патологии (1111=7,59), эндоцервицитов с наличием эрозии и эрозии шейки матки (ЯЯ -7,1), ДЖВП (ЯЯ =6,96) (рисунок 6).

Рисунок 6 - Показатели относительного риска нарушений здоровья у врачей

Среди средних МР наиболее высоким был относительный риск эндоцервицитов с наличием эрозии и эрозии шейки матки (ЯЯ=10,49), сальпингитов и оофоритов (ЯЯ - 7,65) и вертеброгенной патологии (ЯЯ=7,55) (рисунок 7).

Вертеброгенная

патология позвоночника

Хронический гастрит

Вертеброгенная патология позвоночника

Сальпингит и оофорит

Эрозия шейки мг

ДЖВП

(фиУ

(ерматиты

Варикозная болезнь н/к

Гипертоническая болезнь

Хронический пнелонефр!

Язвенная болезнь

Хронический гастрит

Рисунок 7 - Показатели относительного риска нарушений здоровья у средних медицинских работников

Среди младшего медицинского персонала наиболее высоким оказался относительный риск варикозного расширения вен нижних конечностей (ЯЯ=12,14), вертеб-рогенной патологии (1111=8,72) и эндоцервицитов с наличием эрозии и эрозии шейки матки (ЯЯ=6,28) (рисунок 8).

Всртеброгенная патология

позвоночника

Эрозия шейки матки - Дерматиты

Сальпингит и оофорит V д \ . Гипертоническая болезнь

ДЖВП \ \/ • Варикозная болезнь н/к

Хронический пиелонефрит ' Язвенная болезнь

Хронический гастрит

Рисунок 8 - Показатели относительного риска нарушений здоровья у младшего медицинского персонала

Таким образом, высокая степень профессиональной обусловленности достоверно влияет на распространенность среди медицинских работников заболеваний органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы.

Оценке психосоциальных факторов, характеризующих труд медицинских работников, посвящена восьмая глава исследования. На основе использования анкеты, разработанной экспертами ВОЗ для европейской модели «Управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте» (В.Т.Кайбышев, 2007), было проведено анкетирование МР городской больницы скорой медицинской помощи и центральных районных больниц.

В анкетировании приняли участие 246 МР: 56 врачей, 154 средних МР и 36 младших МР. Из общего числа опрошенных лиц 87% составили женщины. По возрасту преобладали лица 40-49 лет - 32,8% и 30-39 лет - 27,6%. Распределение по профессиональному стажу продемонстрировало преобладание среди МР лиц со стажем работы 20 и более лет (33,3%) и до 4 лет - 28,2%.

Анализ анкет показал, что только 19,1% МР полностью удовлетворены своей работой, 57,3% - достаточно, 20,3% - мало, 2,7% - не удовлетворены. Причем среди МР, работающих в городе, чаще встретился ответ о малой удовлетворенности и не-

удовлетворенности работой, чем среди МР, работающих в сельской местности (г2 =2,6, р=0,036).

Свое здоровье как отличное оценили 6,5% МР, хорошее - в 31,7 %, удовлетворительное - в 53,7%, плохое и очень плохое в 3,3%; 29% респондентов указало на необходимость больше задумываться о своем здоровье, пройти курс лечения в санатории желают 18,7% МР. На вопрос: «Что мешает Вам поправить свое здоровье?» 28,7% МР указали на недостаток времени, 24,3% - на недостаток средств.

Выделяют три группы симптомов, составляющих синдром профессионального выгорания: психофизические, социально-психологические и поведенческие.

Психофизические симптомы СПВ характеризуются чувством постоянной, непроходящей усталости, как в вечерние, так и утренние часы, наличием умственного и физического истощения, неудовлетворенностью качеством жизни. Распространенность симптомов психофизической группы СПВ варьировала от 3,3% до 47,2%. Причем достоверной разницы в ответах не было обнаружено. Среди медицинских работников города чаще регистрировался фактор наличия высокой напряженности работы -46,2% (^=4,22. р<0,05) и значительной физической нагрузки - 28,2% (^2=5,0, р<0,05). Среди МР города чаще встречаются два и более психофизических симптома (^=7,8^=0,005).

Социально-психологические симптомы СПВ проявлялись безразличием, пассивностью, апатией, повышенной раздражительностью на незначительные события, чувством вины, обиды, страха. Симптомы этой группы распространялись от 6,5% до 49,6%. В 36,8% случаев МР города не занимаются улучшением своего здоровья из-за отсутствия желания менять свой образ жизни (¿2=6,8, р=0,009).

К поведенческим симптомам СПВ относятся состояния, где работа становится тяжелее и выполняется она с трудом, чувством бесполезности, снижением энтузиазма при выполнении своих профессиональных обязанностей, наличием конфликтных ситуаций с руководством, сослуживцами, злоупотребление алкоголем, возрастанием выкуренных сигарет. Симптомы этой группы регистрировались от 6,5% до 13,8% респондентов. Причем в 25,6% случаев (*2=3,7, р=0,054) среди МР города чаще отмечаются поведенческие симптомы в виде возникновения конфликтных ситуаций с руководством, коллегами по работе, ощущением, что работа становится все тяжелее и выполняется она все труднее. При этом 23,1% МР (^2=7,1, р=0,007) пожелали сменить место своей работы. Преобладание поведенческих симптомов было чаще обнаружено у сотрудников БСМП.

Таким образом, проведенный опрос мнения медицинских работников РТ показал высокую распространенность среди них психофизических, социально-психологических, поведенческих симптомов, что подтверждает наличие высокой вероятности формирования синдрома профессионального выгорания.

Научному обоснованию рекомендаций по профилактике профессиональных заболеваний медицинских работников на региональном уровне посвящена девятая глава. Для решения данной проблемы необходимо обеспечить межведомственную координацию работы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Министерства труда, занятости и социальной защиты, Государственной инспекции труда в Республике Татарстан, Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан, регионального отделения Фонда социального страхования РФ по РТ по вопросам улучшения условий, охраны труда и состояния здоровья медицинских работников (рисунок

9).

Для этого необходимо создать собственную информационную систему с использованием компьютерных технологий. Внедрение информационных технологий позволяет сформировать единое информационное пространство для оперативного контроля за условиями труда и состоянием здоровья медицинских работников и создания в дальнейшем отраслевого регистра здоровья медработников.

В качестве воплощения таких технологий представляется возможным использование смарт-мониторинга (СМ) - системы, обеспечивающей в условиях информатизации здравоохранения и развития его информационной инфраструктуры переход от составления базы данных к мониторингу с использованием элементов искусственного интеллекта.

В СМ содержится три вида информационных потоков: входящий, исходящий и внутренний, преобразующий входящий поток в исходящий. В качестве первого приближения система СМ «на выходе» дает как минимум четыре вида информации:

1. Информация рекомендательного характера для принятия определенными должностными лицами соответствующих управленческих решений.

2. Информация аналитического характера, основанная на анализе входящей информации, выявлении закономерностей, построении прогнозов, оценки рисков возникновения патологии и причин этого.

3. Информация регламентирующего характера, устанавливающая для ответственных за принятие управленческих решений должностных лиц контрольные сроки исполнения и отчета об этом.

4. Информация фискально-отчетного характера, предоставляемая в установленное время уже от системы СМ в адрес органов власти соответствующих административных территорий в виде отчетов о динамике мониторируемых явлений, выработанных рекомендациях, принятых (или не принятых) управленческих решениях, оценки быстродействия информации.

В отношении входящей в систему СМ информации следует сказать, что она должна быть: 1) достоверной, т.е. соответствующей истине; 2) полной, обеспечивающей своевременное получение данных обо всех параметрах отслеживаемых явлений, 2) неизбыточной; 3) надежной, сохраняющейся в неизменном виде при передаче и хранении; 4) информативной.

Третьей частью информационно-технологической цепочки в системе СМ является внутренний поток информации, который соединен входящими и исходящими потоками, и, по сути, представляет собой очень гибкое программное обеспечение.

выводы

1. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников показала наличие подозреваемого профессионального риска (категория 2) за счет воздействия биологического фактора (класс условий труда - 3.3), некоторых химических веществ (класс условий труда - 3.2 - 3.4), высокой напряженности (класс условий труда 3.1 -3.2 для врачей) и тяжести труда (класс условий труда 3.1 - 3.2), повышенных значений коэффициента пульсации. Установлен предполагаемый профессиональный риск категории 1Б между низкими показателями искусственной горизонтальной освещенности и развитием нарушений рефракции у врачей. Рассчитанный на основании полученных данных об условиях труда медицинского персонала индекс профессионального риска составил 15,1, что соответствовало среднему (существенному) риску для здоровья.

2. Установлено, что туберкулез, как профессиональное заболевание, распространен среди медработников противотуберкулезных учреждений в 80% случаев. Достоверно чаще диагностировалась инфильтративная форма туберкулеза (46,6%), далее очаговая (26,7%), на другие легочные формы туберкулеза приходится 15,2%. Внеле-гочные формы туберкулеза выявлены в 11,4% случаев. В 54,8% туберкулез среди медицинских работников был установлен при стаже работы до 5 лет.

3. Выявленная частота случаев вирусных гепатитов профессионального генеза среди медицинских работников не отражала истинную картину распространения этого заболевания. По результатам периодических медицинских осмотров распространенность вирусных гепатитов составила 11,7 на 1000 осмотренных медицинских работников. Величина отношения шансов развития вирусных гепатитов у врачей составила ОЯ=4,7, чему соответствуют значения этиологической доли ЕР=78%.

4. Распространенность дерматитов (экзем) у медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров составила 13,8 на 1000 осмотренных. Величина отношения шансов развития дерматитов у средних медицинских работников составила 011=3,83, чему соответствуют значения этиологической доли ЕР=73,6%.

5. Латексная аллергия у медицинских работников характеризовалась развитием кожных проявлений и аллергического ринита. Она наиболее распространена среди лиц с профессиональным стажем 9 лет и в возрасте 35,5 лет, имеющих отягощенный аллергологический фон (01^=5,5, при величине этиологической доли, равной ЕР=60,5%, свидетельствует о высокой степени профессиональной обусловленности

данной патологии), подтверждаемый повышенными цифрами общего ^Е (г=0,42, р=0,018), что требует особого внимания при решении вопросов экспертизы профессиональной пригодности на предварительном медицинском осмотре.

6. Данные, полученные при проведении периодических медицинских осмотров, показали высокую распространенность хронической общей соматической патологии среди медицинских работников (92,5%). В среднем на одного медицинского работника приходится 2,1 заболевания. Среди врачей наиболее высоким оказался относительный риск вертеброгенной патологии (Ю1=7,59), эндоцервицитов с наличием эрозии и эрозии шейки матки (1111=7,1), дискинезий желчевыводящих путей (1Ш=6,96). Среди средних медицинских работников наиболее высоким оказался относительный риск эндоцервицитов с наличием эрозии и эрозии шейки матки (11Я=10,49), сальпингитов и оофоритов (ЯЯ=7,65) и вертеброгенной патологии (ЯЯ=7,55). С возрастанием профессионального стажа у медицинских работников отмечается достоверный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы (р<0,001), органов пищеварения (р<0,001), вертеброгенной патологии (р<0,001).

7. Проведенное исследование показало широкую распространенность среди медицинских работников, осуществляющих трудовую деятельность как в городе, так и в сельской местности, проявлений синдрома профессионального (эмоционального) выгорания в виде психофизических, социально-психологических, поведенческих симптомов. Несмотря на преобладание лиц в возрасте 20-29 лет (хг =9,9, р=0,002) и лиц с профессиональным стажем до 4 лет (хг= 9,8, р=0,002) среди медицинских работников города чаще встречаются лица с двумя и более психофизическими симптомами (=7,8, р=0,005) и поведенческими симптомами (.у2 =3,9, р=0,048).

8. Разработанная нами программа комплексной профилактики профессиональных заболеваний, включающая предварительные и периодические медицинские осмотры работников медицинских специальностей с экспертизой профессиональной пригодности, этапный алгоритм диагностики основных профессиональных заболеваний медицинских работников, используется в работе медицинских учреждений Республики Татарстан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рассмотреть возможность создания нормативного документа, в котором все параметры микроклимата для организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, были объединены в одном документе. В настоящее время нормирование температуры воздуха проводится вне зависимости от периода года (исключение составили стоматологические медицинские организации) согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», а скорость движения и относительная влажность воздуха осуществляется по СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

2. Государственной инспекции труда в Республике Татарстан предусмотреть возможность осуществления контроля за соблюдением требований Федерального закона «О специальной оценке условий труда» и результатов АРМ в медицинских организациях РТ: в целях повышения эффективности государственной экспертизы условий труда организовать проведение контрольных замеров факторов производственной среды на рабочих местах с привлечением аккредитованных в установленном порядке исследовательских лабораторий.

3. Руководителям медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи, включая услуги по специальностям «экспертиза профпригодности» и «медицинские осмотры (предварительные и периодические)», с целью учета и анализа данных о состоянии здоровья сотрудников, контроля полноты и качества проведения медицинских осмотров, организации диспансерных мероприятий, рассмотреть возможность открытия кабинета врача-профпатолога, возглавлять который должен врач, имеющий действующий сертификат по специальности «профпатоло-гия».

4. Руководителям медицинских организаций предусмотреть создание службы здоровья и безопасности труда, в составе которой должен быть врач-профпатолог, осуществляющий свою деятельность в кабинете врача-профпатолога, врач акушер-гинеколог, имеющий обучение по профпатологии, врач по гигиене труда и специалист по охране труда.

5. МЗ РТ и Татарстанской республиканской организации профсоюзов работников здравоохранения РФ рассмотреть вопрос совместной разработки мероприятий по со-

циальной защите медицинских работников с выработкой единого механизма установления медицинским работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда.

6. МЗ РТ совместно с Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ, Управлением Роспотребнадзора по РТ, региональным отделением Фонда социального страхования РФ по РТ, Министерством труда, занятости и социальной защиты, Государственной инспекции труда в Республике Татарстан предусмотреть возможность создания информационно-аналитической системы контроля за состоянием здоровья работников медицинской отрасли, работающих во вредных производственных условиях, обеспечивающую сведениями о количестве медицинских работников, подверженных воздействию вредных факторов производственной среды, имеющихся у них заболеваниях (общесоматических и профессиональных), производственном травматизме, характере течения болезненного расстройства, стойкости ремиссии, инвалидизации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

7. Включение в проект пересмотра приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» латексных аллергозов в перечень профессиональных заболеваний.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование системы выявления профзаболеваний на периодических медицинских осмотрах / Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Э.З.Якупов, Р.В.Гарипова [и др.] // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 19-21 ноября 2002 г. - М: Златограф, 2002. - С. 49-50.

2. Современные проблемы медицинского наблюдения за работающими в неблагоприятных условиях труда / Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Э.З.Якупов, H.H. Ма-зитова, Р.В.Гарипова, О.А.Иштерякова, Л.В.Шакнрова // Казанский медицинский журнал. - 2003. - MS. - С. 386-387

3. Профессиональная деятельность как основа формирования профпатологии у работников здравоохранения / Н.Х.Амиров, Р.В.Гарипова, И.М. Берхеев, Л.В. Ша-кирова // Казанский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 305-308.

4. Профессиональные заболевания работников здравоохранения: методическое пособие / сост.: Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, В.Х.Фазылов, Ф.С.Гилмуллина. -Казань. - 2005. - 84 с.

5. Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями: методическое пособие / сост.: Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, Л.Г.Макарова, Н.И.Кузьмина. - Казань: Медицина. - 2006. - 67 с.

6. Берхеева, З.М. Профессиональная заболеваемость медицинских работников / З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, И.Ю.Малышева - Информационное письмо МЗ РТ от 2 февраля 2007 г. № 09/381. - Казань. - 2007. - 10 с.

7. Профессиональные болезни (учебное пособие) / Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Н.Н.Мазитова, Р.В.Гарипова [и др.]. - Казань. КГМУ. - 2007. - 220 с.

8. Берхеева, З.М. Контрольные задачи по профпатологии (учебное пособие) / З.М.Берхеева, Н.Н.Мазитова, Р.В.Гарипова [и др.]. - Казань. - 2008. - 102 с.

9. Профессиональная аллергия к латексу среди медицинских работников / З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, Р.С.Фассахов [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2008. - JV«2. - С. 207-208.

10. Берхеева, З.М. Тестовый контроль по профпатологии (учебное пособие) / З.М.Берхеева, Н.Н.Мазитова, Р.В.Гарипова [и др.]. - Казань, 2008. - 74 с.

11. Берхеева, З.М. Показатель профессиональной заболеваемости медработников -индикатор качества периодических медицинских осмотров // З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпатологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда», Шахты, 29-30 мая 2008г. - Шахты, 2008, - С. 57-59.

12. Амиров, Н.Х. О необходимости создания отраслевого регистра работников здравоохранения /Н.Х.Амиров, Р.В.Гарипова//Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 24-26 сентября 2008 г. - Новосибирск: ООО «Югус-Принт», 2008.-С. 284-285.

13. Гарипова, Р.В. Анализ заболеваемости по данным периодического медицинского осмотра сотрудников лечебного учреждения / Р.В.Гарипова, О.Н.Чиликина, Л.А.Сабирова // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 24-26 сентября 2008 г. - Новосибирск: ООО «Югус-Принт» - 2008. - С. 471-472.

14. Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов: методическое пособие / сост.: З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, В.Х.Фазылов, Ф.С.Гилмуллина. -Казань. - 2008. - 75 с.

15. Гарипова, Р.В. О необходимости сохранения должности доверенного врача в медицинских учреждениях / Р.В.Гарипова // Реализация глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы: Тезисы до-

кладов научно-практической конференции / Под ред. аккад. РАМН Н.Ф. Иэмерова. - М.: ООО «Фирма «Реинфор». - 2009. - - С. 26-27

16. Берхеева, 3.14. К вопросу организации профпатологической помощи работникам здравоохранения / З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова // Общественное здоровье н здравоохранение. - 2009. - №3. - С. 29-32.

17. Организация медицинской помощи работникам здравоохранения, имеющим контакт с латекссодержащими изделиями / Н.Х.Амнров, З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, Р.С.Фассахов // Казанский медицинский журнал - 2010. - том XCI. -№ 2. - С.268-271.

18. Хуснутдинова, Р.Г. Медико-социальные и правовые аспекты охраны здоровья медицинских работников / Р.Г.Хуснутдинова, Р.В.Гарипова, И.М.Берхеев // Общественное здоровье и здравоохранение. -2010. - №4. - С. 66-69.

19. Гарипова, Р.В. Организация периодических медицинских осмотров работникам здравоохранения и их качественная оценка / Р.В.Гарипова // «Здоровье экономически активного населения»: Материалы Республиканской научно-практической конференции /Под редакцией проф. Низамова И Г. - Казань, 3 июня 2010. - С. 152-156.

20. Гарипова, Р.В. Диагностика производственно-обусловленных заболеваний позвоночника у работников стоматологической службы / Р.В.Гарипова // Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, 20-21 мая 2010. - С. 286287.

21. Гарипова, Р.В. Использование индикативных показателей для оценки эффективности мероприятий по охране труда медицинских работников / Р.В.Гарипова, И.М.Берхеев // «Здоровье человека в XXI веке »: Материалы Ш-й Российской научно-практической конференции / Под общей редакцией проф. Ксембаева С.С. - Казань, 21 -22 апреля 2011 г. - Казань. - 2011. - С.327 - 330.

22. Аллергия на латекс у медицинских работников: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика: уч.-метод, пособие / сост.: Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, Р.С.Фассахов, И.Д.Решетникова. - Казань, 2011. - 57 с.

23. Гарипова, Р.В. Использование информационных технологий в улучшении состояния здоровья медицинских работников / Р.В.Гарипова // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 6-8 декабря 2011 г. - Москва. - 2011. -С. 118-120.

24. Гарипова, Р.В. Роль психосоциальных факторов в развитии синдрома профессионального выгорания / Р.В.Гарипова, И.Р.Галиева // «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19-20 мая 2011 года, Казань / Под ред. акад. РАМН Н.Х.Амирова. - Казань: КГМУ. -2011. - С. 243-245.

25. Гарипова, Р.В. Профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия биологических факторов: основные подходы к профилактике / Р.В.Гарипова // «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19-20 мая 2011 года, Казань / Под ред. акад. РАМН Н.Х.Амирова. - Казань: КГМУ, 2011. - С. 388390.

26. Гарипова, Р.В. Оптимизация диагностики профессиональных вирусных гепатитов на периодических медицинских осмотрах / Р.В.Гарипова // Инновационные технологии в медицине труда: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Новосибирск, 29-30 сентября 2011г.- Новосибирск, 2011. - С.64 - 65

27. Гарипова, P.B. Совершенствование системы мониторинга за состоянием здоровья медицинских работников // Р.В.Гарнпова // Казанский медицинский журнал-2011. - том XCI1. - № 1. - С.78-82.

28. Изучение аллергии к латексу у среднего медицинского персонала / Р.В.Гарипова, З.М.Берхеева, И.Д.Решетникова, Р.С.Фассахов // Практическая медицина. - 2011. -№Э (51). - С.119-121.

29. Оценка региональной системы организации профпатологнческой помощи / З.М.Берхеева, Н.Х.Амиров, И.Ю, Малышева, И.А.Васильева, И.М.Бсрхссв, Р.В.Гарипова, О.А.Иштерякова, Н.Н.Мазитова // Медицина труда и промышленная экология. - 2011, №9. - С. 5-9

30. Гарипова, Р.В. Латексная аллергия в здравоохранении / Р.В.Гарнпова, З.М.Берхеева, Р.С.Фассахов // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. -№9.-С. 18-21.

31. Гарипова Р.В. Латексная аллергия у медицинских работников / Р.В.Гарнпова // Казанский медицинский журнал - 2012. - том ХСШ. - № 2. - С.307-311.

32. Гарипова, Р.В. Рецидив профессионального туберкулеза у медицинского работника / Р.В.Гарипова, З.М.Берхеева // Практическая медицина. - 2012. - №1 (56). -С. -133-134.

33. Профилактические медицинские осмотры работников здравоохранения, имеющих контакт с латексом: организация и проведение: метод, реком. (утв. Научным советом № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих 6 октября 2012г. / сост.: Н.И.Измерова, Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева, Р.В.Гарипова, Р.С.Фассахов, И.Д.Решетникова. - Москва, 2012. - 34 с.

34. Гарипова, Р.В. Латексные аллергозы как профессиональные заболевания медицинских работников: монография / Р.В.Гарипова, Н.Х.Амиров, З.М.Берхеева. - Казань: «Медицина», 2012.-124 с.

35. Гарипова, Р.В. Особенности формирования синдрома профессионального выгорания у представителей медицинских специальностей, работающих в городской и сельской местности / Р.В.Гарипова, И.Р.Галиева // «Здоровье человека в XXI веке»: Сборник научных статей IV-й Российской научно-практической конференции / Под общей редакцией проф. Ксембаева С.С. -Казань, 26 апреля 2012 г. -Казань: 2012. -С.513-517.

36. Смарт-мониторинг: информационные основы построения / Ш.М.Вахнтов, Р.В.Гарнпова, И.И.Шайхутдинов, Л.В.Ставропольская // Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины». - 2012. - № 2. - С. 10-12.

37. Вирусные гепатиты как один из видов профессиональной инфекционной патологии в здравоохранении / Р.В.Гарнпова, З.М.Берхеева, И.Д.Решетннкова, Э.Х.Мамкеев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - № 3. - С. 27-30.

38. Гарипова, Р.В. Риск латекс-индуцированной аллергии у медицинских работников / Р.В.Гарипова, И.Д.Решетникова, Р.С.Фассахов // Российский аллерголо-гический журнал. -2012. - № 1 (вып. 1). - С. 81-82.

39. Гарипова Р.В. Оценка профессионального риска на рабочем месте персонала медицинских учреждений по данным аттестации рабочих мест / Р.В.Гарипова, А.З.Сабитов, Р.М.Баишев // «Здоровье человека в XXI веке»: Материалы V-й Российской научно-практической конференции / Под общей редакцией проф. Ксембаева С.С. - Казань, 5-6 апреля 2013г., Казань, 2013. - С.427-433.

40. Гарипова Р.В. Профессннальпые аллергозы у медицинских работников -актуальность проблемы / Р.В.Гарипова, И.Д.Решетннкова, Р.С.Фассахов // Российский аллергологический журнал. - 2013. - № 1 (часть 2). - С. 66-67.

41. Напряженность иммунитета у вакцинированных медицинских работников через 7-14 лет после иммунизации против вирусного гепатита В // Российский ал-лергологический журнал. - 2013. - № 1 (часть 2). - С. 188-189.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НВзА§ - поверхностный (австралийский) антиген вируса гепатита В

^ - иммуноглобулин

(Ж - отношения шансов

ЯЯ - относительный риск

ЕР - этиологическая доля риска

АРМ - аттестация рабочих мест

МСЭ -медико-социальная экспертиза

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ВГ - вирусные гепатиты

ВДУ - временные допустимые уровни

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДИ - доверительный интервал

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности

ИПР - индекс профессионального риска

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛА - латексная аллергия

ЛАГ - латексный аллерген

ЛС - латексспецифический

МЗ - министерство здравоохранения

МОТ - международная организация труда

МП - магнитное поле

МР - медицинские работники

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПЗ - профессиональная заболеваемость

ПМО - периодический медицинский осмотр

ПНС - периферическая нервная система

ПЭВМ - персональная электронная вычислительная машина

РТ - Республика Татарстан

РЦПП - республиканский центр профпатологии

СПВ - синдром профессионального выгорания

ЦРБ - центральная районная больница

ЭП - электрическое поле

Подписано в печать 20.02.2014г. Формат 60x84'/ц. Печатных листов 2. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-28. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: ineddok2005@mail.ru

U--727J

201

4154229

2014154229