Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях в лечении неспецифической спонтанного пневмоторакса

На правах рукописи

Додонкин Сергей Владимирович

Оптимизация миниторакотомных доступов при

видеоассистированных операциях в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Аллахвердян Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» Воленко Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

департамента здравоохранения г. Москвы Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита состоится » с-е-е-jgXLt^- 2008 года в 14 часов 00 минут на заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д.61\2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

[ <t^>> ■ '

Автореферат разослан о> -у* ■ - 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Видео-торакоскопия (видеоассистированная торакальная хирургия, оперативная торакоскопия) в последнее десятилетие нашла свое применение практически во всех областях торакальной хирургии. Применение видеоэндохирургии предоставляет возможность уменьшения инвазивности операционного доступа (торакотомии), расширяя показания к диагностическим и лечебным операциям по поводу заболеваний легких и органов средостения (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А с соавт, 2005, Szwerc M.F. et al, 2004). Наиболее часто видеоассистированные операции выполняются при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

При видеоассистированных операциях для расширения возможностей пальпации, визуализации и применения инструментария для традиционных операций широко используются так называемые миниторакотомные доступы (McKenna RJ -Jr, 2005, Сигал Е И. с соавт., 2005, Lewis LJ. et al, 2003; Koren J P. et al, 2003) Применение этих доступов позволяет выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - удаление опухолей средостения, атипичные и анатомические резекции легких, медиастинальную лимфодиссекцию, плевродез и т.п (Сигал Е И. с соавт., 2005, Порханов В А. с соавт, 2005; Szwerc М F. et al, 2004; Koren J Р et al, 2003; Takahashi N et al 2001) Данные, полученные при оценке инвазивности видеоассистированных операций, свидетельствуют о значительном уменьшении болевого синдрома, уменьшении числа и тяжести осложнений и сокращении продолжительности стационарного лечения оперированных больных (McKenna RJ-Jr, 2005; Сигал Е.И с соавт, 2005, Lewis L.J et al, 2003; Koizumi К. et al, 2003)

Большинство авторов считают миниторакотомией трансторакальный доступ выполняемый посредством разреза кожи не более 12 см (Сигал Е.И с соавт, 2005; Порханов В.А с соавт., 2005; Nöda М. et al., 2003; Akahashi N. et al., 2001; Passlik В et al, 1997). Однако при этом никем не учитывается протяженность рассечения мышц грудной стенки. Сравнительная оценка инвазивности миниторакотомных доступов при видеоассистированных

операциях также не проводилась. Бесспорно, что при большем рассечении тканей грудной стенки и при большем рассечении межреберных мышц увеличиваются возможности выполнения хирургических манипуляций и возрастают возможные объемы хирургического вмешательства Однако, в доступных публикациях отечественных и зарубежных авторов нет сравнительной оценки возможности выполнения хирургических вмешательств различных объемов в зависимости от применяемых миниторакотомных доступов Не определены, в том числе при неспецифическом спонтанном пневмотораксе, предельные размеры миниторакотомных доступов, соответствующие критериям миниинвазивности.

Многие исследователи при лечении спонтанного неспецифического пневмоторакса отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после видеоассистированных операций (МагцоИэ М. е1 а1. 2003, №к1а М. е1 а1., 2003, Кп^ег М е1 а1. 2003; Ргахик* IX., а1 2003). Однако оценка отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности миниторакотомных доступов не выполнялась.

Таким образом, улучшение результатов видеоассистированных торакоскопических операций является важной, актуальной проблемой при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса. Одним из основных вопросов, требующих своего решения, остается выбор объема рассекаемых тканей при выполнении миниторакотомных доступов. В этой связи актуально изучение отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности торакотомных доступов.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса путем оптимизации миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях.

Задачи исследования:

1. Сравнительный анализ инвазивности доступов при операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса

2. Оценка отдаленных результатов операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в зависимости от степени инвазивности доступов.

3. Определение показаний к применению миниторакотомных доступов при хирургических операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.

4 Оптимизация характеристик миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях

Научная новизна работы. В работе впервые, на основе анализа результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса, дана оценка степени инвазивности видеоассистированных операций в зависимости от объема рассекаемых тканей при торакальных доступах. На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса применяемые торакальные доступы классифицированы по степени их инвазивности. В соответствии с этим определены линейные параметры миниторакотомных доступов, соответствующие миниинвазивности Проведен анализ возможности выполнения хирургических вмешательств различной сложности при использовании миниторакотомных доступов Правомерность классификации торакальных доступов по степени их инвазивности подтверждена сравнительным анализом отдаленных функциональных результатов видеоассистированных и традиционных операций Оптимизированы характеристики миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.

Практическая значимость работы. На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу

неспецифического спонтанного пневмоторакса определены линейные параметры миниторакотомных доступов, характеризующие их как миниинвазивные.

Даны рекомендации по прогнозированию отдаленных функциональных результатов после операций с использованием различных торакальных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса

Усовершенствованы показания к применению миниторакотомных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

Даны рекомендации по применению ранорасширителей и обвивных швов ребер при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в соответствии с принципами миниинвазивности.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения МУЗ «Ногинская ЦРБ» МО, хирургического торакального отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского, используются в педагогической деятельности кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 9-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15 февраля 2006 г.); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.), Научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва. 14 декабря 2006г.), 10-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2007г.); совместной научной конференции отделений хирургического торакального, кафедры хирургии и кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2 апреля 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 48 рисунками (включая статистические гистограммы), 2 таблицами Список литературы содержит 188 источников, в том числе 71 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Содержание диссертации.

Основу данного исследования составили сведения о 165 больных, получавших лечение по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса (таблица 1) Средний возраст больных составил 33±13,2 года, крайние возрастные показатели от 18 до 72 лет, лишь 9 больных были старше 60 лет, Большинство больных были лицами мужского пола (76,4 %), молодого трудоспособного возраста В анализ не включались сведения о больных, оперированных с контралатеральной стороны в течение 12 месяцев, и не анализировались данные, полученные после контралатеральной операции, при двухстороннем спонтанном пневмотораксе

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Пол (абс, %) Возраст больных, лет (абс, %) Всего

муж жен <20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 б-х

126 39 26 46 38 31 15 9 165

76.4% 23 6 % 15 8% 27 9% 23% 18 8 % 9% 5 5%

Сопутствующие заболевания были выявлены у 25,5 % (42/165) пациентов Большая часть больных были курильщиками - 59,4 % (98/165). Ни у кого, из включенных в наше исследование, больных близкие родственники

не страдали неспецифическим спонтанным пневмотораксом.

Всем больным в момент поступления, в процессе лечения и через год после операции выполняли клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, клинический анализ мочи, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки (в том числе многоосевую). По показаниям в до- и послеоперационном периоде выполнялась диагностическая и лечебная фибробронхоскопия.

С целью выявления структурных изменений легочной ткани, наличия буллезных образований в легких, степени их распространенности, локализации и размеров проводили рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ). Это исследование до операции выполнено 87,9 % (145/165) больных (рисунок 1).

Рис. 1. Результат РКТ исследования: Буллезная эмфизема с преимущественным поражением верхушки правого легкого. Состояние после перенесенного спонтанного пневмоторакса справа.

При РКТ грудной клетки для оценки распространенности эмфизематозного процесса в легких проводили определение количественных показателей поглощения рентгеновского излучения в паренхиме легких (денситометрия). По величине денситометрических показателей легочной ткани судили о степени «перераздутия» легкого на фоне эмфизематозного процесса в нем или о повышении воздушности легочной ткани, что свидетельствовало о начальных признаках эмфиземы легких. Затем проводили сравнительный анализ данных полученных на стороне перенесенного пневмоторакса и на контралатеральной стороне.

Анализ результатов денситометрических показателей легочной ткани больных НСП свидетельствовал о повышенной воздушности во всех отделах легких с преобладающей степенью выраженности в верхних отделах легких. Достоверных различий между денситометрическими показателями плотности легочной ткани у больных, перенесших спонтанный пневмоторакс впервые и рецидивный, не обнаружено (р > 0,05) (Таблица 2.)

Таблица 2.

Денсигометри^еские показатели легочной паренхимы

Впервые перенесенный НСП Рецидивный НСП

Отделы Сторона Контралате- Сторона Контралате-

легких НСП ральная сторона НСП ральная сторона

(М±8) (М + 8) (М±6) (М±6)

Верхние отделы -829 + 26 -826 ±25 -832 ±28 -829 + 23

Средние отделы -824 + 21 -821±19 -827 ±29 -827 ±31

Нижние отделы -817 ±19 -812 ±16 -818 ± 23 -817 ±21

Статистически достоверных различий нет (р > 0,05)

С целью выявления нарушений биомеханических свойств легких, характеризующих эмфизему, исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД). При этом производили комплексное исследование биомеханического аппарата вентиляции. Показатели структуры общей емкости легких и состояния бронхиальной проходимости определялись методом общей плетизмографии тела (бодиплетизмографии) на установке "Boditest" (фирмы Erich Jaeger, Германия). Общая плетизмография позволила получить информацию о состоянии биомеханического аппарата вентиляции Наиболее важным при буллезной эмфиземе легких является определение воздухонаполненности легких и состояния бронхиальной проходимости Для анализа воздухонаполненности легких измеряется величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и остаточного объема легких (OOJ1)

Через 1 год после операции удалось проследить изменение ЖЕЛ и ООЛ у 57,6% (95/165) пациентов, явившихся на контрольный осмотр

Все анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statisüca 6.0". Стандартная

обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднеквадратического отклонения и анализа ассиметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывались по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Показания к хирургическому лечению были следующие: рецидивный спонтанный пневмоторакс, первичный пневмоторакс, не поддающийся консервативному лечению, первичный спонтанный пневмоторакс при крупнобуллезной эмфиземе легких, первичный контралатеральный пневмоторакс.

Видеоторакоскопия Видеоассистированные

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких, в положении пациентов на здоровом боку. При этом использовались различные по объему рассекаемых тканей доступы. Бесспорны преимущества торакоскопического доступа, который в ряде случаев дополнялся миниторакотомным доступом. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств выполнялась стандартная

(45 операций)

«малые» доступы (103 операций)

Рис. 2. Схема видеоасситированных доступов

торакотомия. При хирургическом лечении всем больным выполнялась атипичная резекция верхушки поражённого лёгкого. Для этого использовался сшивающий аппарат ENDO GIA, при этом необходимый размер доступа составляет 1,5-2 см. В ряде случаев использовался аппарат У0-40, для введения которого в плевральную полость выполнялся дополнительный миниторакотомный разрез.

Эндовидеохирургическая техника использовалась у 142 (86 %) больных. В 23 (14 %) случаях операции выполнялись без использования видеотехники.

В 45 (27,3 %) случаях доступ в плевральную полость не превышал 2,5 см в длину - так называемый «истинный» торакоскопический доступ. В 103 (62,4%) случаях использовались малые торакотомные доступы в плевральную полость, размер которых составлял от 4 до 12 см (рисунок 2). Применение таких доступов практически всегда сопровождалось использованием видеотехники. В 17 (13,3%) случаях выполнялась стандартная переднебоковая торакотомия.

Париетальная лестш иная Су бгота льная париетальная

гоквротомия (п=30) плеврэктомия (п= 126)

Рис. 3. Схема плевродеза.

Завершающим этапом операции во всех случаях было использование одного из методов плевродеза (рисунок 3). В 2000-2001 гг. использовалась париетальная лестничная плевротомия в 1-У1 межреберьях до уровня купола

УШм/

\\м/р

диафрагмы. Это метод плевродеза использован у 39 (23,6%) пациентов. С 2001 года, по мере накопления опыта малоинвазивных операций, для формирования плевродеза в клинике стал применяться метод субтотальной париетальной шгеврэктомии от апертуры до уровня купола диафрашы Плевродез по данной методике был выполнен у 126 (76,4%) пациентов.

Для оценки степени травматизма торакальных доступов проводился анализ следующих параметров: возраст; длина разреза кожи, длина разреза межрёберных мышц; частичное рассечение m. pectoralis major; частичное рассечение m latissimus dorsi, время операции, время нахождения в АРО, время воздухоистечения по дренажам; время экссудации, продолжительность дренирования плевральной полости; интраоперационная кровопотеря, спаечный процесс в плевральной полости; использование ранорасширителя; использование обвивного шва ребер («полиспастического») при ушивании раны, время применения наркотических анальгетиков; послеоперационный койко-день; наличие послеоперационных осложнений (гемоторакс); сопутствующие заболевания

Статистически значимые зависимости при изучении сопутствующей патологии не выявлены.

При стандартной торакотомии в 17,6 % (3/17) отмечено частичное рассечение (на протяжении 2-3 см) mm pectoralis major и latissimus dorsi. При торакоскопических и миниторакотомных доступах эти мышцы не травмировались.

Время операции вне зависимости от вида доступов находилось в диапазоне от 45 до 120 минут, среднее время - составило 76±17 минут Статистический анализ не выявил достоверных различий в длительности операций в зависимости от доступа

Средняя длительность воздухоистечения из плевральной полости после операции, вне зависимости от доступа, составило 3±1,6 дня, без статистических различий по группам больных.

Длительность экссудации в послеоперационном периоде в среднем

равнялась 2±1 дня (от 1 до 3). Анализ длительности экссудации после операции в зависимости от длины кожного разреза и разреза межрёберных мышц не выявил значимых статистических закономерностей распределения.

Длительность стояния плевральных дренажей в послеоперационном периоде, зависевшее от указанных параметров (время воздухоистечения и экссудации), отражало такие же закономерности статистического распределения.

Интраоперационная кровопотеря была в интервале 240-350 мл (в среднем - 304±21 мл). Анализ выявил незначительное, статистически незначимое, увеличение кровопотери во время операции при увеличении размеров операционного доступа.

Осложнения в виде послеоперационного гемоторакса отмечены у 2 из 165 (1,2%) больных, при видеоассистированной миниторакотомии (разрез кожи и межреберных мышц 6 см) и при малой торакотомии (разрез кожи и межрёберных мышц 13 см). Это осложнение было статистически не значимо

Спаечный процесс в плевральной полости был выявлен у 85 (51,5%) больных При отсутствии спаек в плевральной полости практически всегда выполнялись операции из доступа до 8 см. При наличии спаечный процесса в плевральной полости операции выполнялись посредством всех видов доступов, без статистических зависимостей.

После операции по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса больные получали наркотические анальгетики от 1 до 5 дней, среднее время обезболивания составило 2,6±1,3 дня При анализе этого показателя, в зависимости от длины разреза кожи, получены статистически различимые данные, согласно которым произошло распределение больных (рисунок 4) на 2 основных пула. 1) при миниторакотомном разрезе до 8 см средняя продолжительность применения наркотических аналгетиков составила 2,28±0,51 дней, 2) при разрезе более 8 см - 4,29±0,54 соответственно.

Время применения наркотических Время применения наркотических

анальгетнков(сут) авальгетшЦсут)

Рис. 4. Длительность применения наркотических аналгетиков в зависимости от размеров доступа (гистограммы)

Первый пул больных - с признаками миниинвазивной операции, второй (включающий группу больных после стандартной торакотомии и часть больных с якобы миниторакотомным доступом длиной разреза 8-12 см) -нет. В свою Ьчередь каждый из этих пулов по длительности использования наркотических аналгетиков разделился на две группы больных:

I пул: 1) при разрезах 1-3 см - 2,07±0,45 дней и 2) при разрезах 4-8 см -2,39±0,5 дней;

II пул- 3) при разрезах 8-12 см - 4,1±0,57 дней и 4) при разрезах более 12 см - 4,4±0,51 дней соответственно.

Таким образом, по длительности применения наркотических анальгетиков после операции в зависимости от длины кожного разреза пациенты разделились на 4 группы. При анализе длительности применения наркотических аналгетиков в зависимости от длины разреза межрёберных мышц распределение больных произошло аналогичным образом на 4 группы (рисунок 4)

Средний послеоперационный койко-день составил 6±2,1 (рисунок 5). При статистическом анализе длительности койко-дня в зависимости от длины кожного разреза и дайны разреза межреберных мышц достоверно

Послеоперационный койко-день Послеоперационный койко-день

Рис. 6. Длительность послеоперационного койко-дня в зависимости от доступа.

10 О

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Послеоперационный койко-день Рис. 5. Послеоперационный койко-день

показал аналогичные закономерности и подтвердил выявленное разделение

больных на 2 статистических пула (5,18±0,7 и 10,78±1,55 койко-дней

соответственно), каждый из которых в свою очередь делится на 2 близкие

группы больных (рисунок 6):

I пул: 1) при разрезах 1-3 см - 4,62±0,57 койко-дней и 2) при разрезах 48 см - 5,45±0,58 койко-дней;

II пул: 3) при разрезах 8-12 см - 9,7±2,06 и 4) при разрезах более 12 см -11,41±0,62 соответственно.

Различия длительности нахождения в стационаре в послеоперационном периоде в полученных группах были также статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, при статистическом анализе исследуемых параметров выявлены достоверные зависимости продолжительности применения анальгетиков в послеоперационном периоде (один из основных критериев инвазивности операции) от максимального размера торакального доступа. При групповом многофакторном анализе больные разделились на два основных статистически пула, с достоверными статистическими различиями (р<0,05). Внутри этих двух пулов также произошло статистическое разделение больных на 2 близкие группы каждый. В результате сформировались 4 группы больных. Все больные, согласно изложенным выше результатам статистического анализа, были нами разделены на следующие группы- 1) видеоторакоскопический доступ - 27,3% (45/165); 2) миниторакотомный доступ - 56,4% (93/165); 3) «экономная» торакотомия 6,0% (10/165), 4) стандартная торакотомия у 10,3% (17/165) больных Причем, различия по всем признакам между 1 и 2 группами больных и между 3 и 4 группами соответственно были статистически не достоверны (р<0,05).

Отдалённые результаты лечения оценивались через 12 месяцев после операции В этот период обследовано 57,6% (95/165) больных При контрольном обследовании через год после операции проводились исследование функции внешнего дыхания, анкетирование по «шкале оценки боли», РКТ органов грудной клетки. Анализ данных РКТ органов грудной клетки не выявил значимых отличий у больных в исследуемых группах

В отдалённом периоде после операции анализировались параметры жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ) и остаточной ёмкости легких (ООЛ) в зависимости от торакального доступа.

Анализ результатов исследования функции внешнего дыхания проводился также в зависимости от использования в ходе операции ранорасширителя и «полиспастического» шва ребер. Обвивной

(«полиспастический») шов ребер для ушивания миниторакотомной раны использовался у 46,7% (21/45) обследованных больных этой группы. Остаточный объём лёгких в отдалённом периоде при использовании ранорасширителя и без него в среднем составил 81±4,2 % и 83±3,9 % от нормы. Жизненная ёмкость лёгких при применении ранорасширителя составила в среднем 141±5,9 %, а без ранорасширителя - 140±6,2 % от нормы Анализ полученных параметров функции внешнего дыхания в зависимости от использования ранорасширителя не выявил статистически достоверных различий. Остаточный объём лёгких при применении «полиспастического» шва и без его использования в среднем составил 14Ш:5,2 % и 141±4,9 % от нормы у здорового человека соответственно. Жизненная ёмкость лёгких при ушивании миниторакотомной раны с «полиспастическим» швом в среднем составила 73±4,3 %. В то же время у больных без использования «полиспастического» шва при ушивании миниторакотомии этот показатель составил в среднем 82±5,0 %

Статистическая обработка полученных результатов показала что применение «полиспастического» шва при ушивании миниторакотомии значимо не влияет на остаточный объём легких, а жизненная ёмкость легких статистически достоверно увеличивается при отказе от использования этого шва (р<0,05).

При статистическом анализе в отдаленном периоде функции внешнего дыхания у больных, перенесших миниторакотомию, мы выделили группу пациентов, у кого был применён только ранорасширитель и не использовался полиспастический шов. При этом выявлено, что остаточный объём лёгких в группах больных без использования ранорасширителей и «полиспастического» шва, с одновременным использованием ранорасширителей и «полиспастического» шва и при применении только ранорасширителя практически не отличался (рисунок 7) И, соответственно, составил 140±6,9%, 140±б,5% и 141±5,7% по отношению к норме. Однако жизненная ёмкость лёгких в этих группах дифференцировалась: без

использования ранорасширителя и полиспастического шва в среднем составляя 81±2,3%, при использовании ранорасширителя и полиспастического шва 75±2,7%, а при применении только ранорасширителя 80±2,9%. Остаточный объём легких практически не зависит от применения ранорасширителя и полиспастического шва. Применение ранорасширителя не влияло на жизненную ёмкость легких, а использование «полиспастического» шва статистически достоверно уменьшало ее.

С использованием

только р анораспшригеля

Бег? использовали С использованием

ранорасшпршеля п ранорасшпргаепя и

полиспостического полиспаспиеского

шва шва

Рис. 7. Показатели ФВД у больных с использованием только ранорасширителя и «полиспастического» шва при миниторакотомии.

Выявлены различия ФВД между группами пациентов с использованием полиспастического шва и без него статистически достоверны (р<0,05).

Анализ изменения показателей ФВД в предоперационном периоде и по прошествии 1 года после операций, выполненных различными доступами (стандартная торакотомия, экономная торакотомия, миниторакотомный доступ, торакоскопический), показал, что во всех группах больных отмечено умеренное нарушение биомеханики дыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей, уменьшение остаточного объема легких (ООЛ) вследствие редукции легочной ткани в послеоперационном периоде (рисунок 8). Бронхиальная

проходимость в центральных отделах внутригрудных дыхательных путей была не нарушена. Отмечено также увеличение жизненной ёмкости лёгких у только больных после видеоторакоскопических и миниторакотомных операций - в среднем на 10±0,12%. Причем, эти различия достоверны по сравнению со вторым статистическим пулом (р<0,05). Мы объясняем это, в первую очередь, «выключением» из процесса дыхания межреберья, по которому была выполнена стандартная или «экономная» торакотомия, так как ушивание этих торакотомных ран выполняется с использованием «полиспастического» шва прилегающих рёбер. При торакоскопических и миниторакотомных доступах ушивание раны чаще ограничивается швами мышц, фасции и кожи.

О

ЖЕЛ ООЛ ЖЕЛ ООЛ

Торакотомия Экономная (п = 16) торакотомия (п = 10)

ЖЕЛ ООЛ ЖЕЛ ООЛ

Миниторако Видеоторако

томия скопия (п = 45) (п = 24)

Различия достоверны (р<0,05)

Рис. 8. Динамика основных показателей ФВД у больных НСП перенесших атипичную резекцию легкого с формированием плевродеза различными доступами (п=95).

Через год после оперативного вмешательства по поводу

неспецифического спонтанного пневмоторакса больные заполняли анкету

«шкала оценки боли». На основании этих анкет анализировалась

интенсивность послеоперационных болей в зависимости от размеров

доступов и в зависимости от использования ранорасширителя и «полиспастического» шва при ушивании операционной раны.

Из числа больных, прошедших анкетирование, миниторакотомия была выполнена 83,2 % (79/95). В группе больных оперированных с использованием ранорасширителя средний уровень боли составил 3,25±0,21 балла Для сравнения, уровень болевых ощущений в отдалённом периоде у больных оперированных без использования ранорасширителя составил 0,95±0,1 балла. Статистический анализ этих данных выявил достоверное статистическое (р<0,05)

В группе больных, у которых использовался полиспастический шов, уровень боли составил 3,15±0,12 балла. А больные, перенесшие миниторакотомию без использования «полиспастического» шва, оценили свои болевые ощущения значительно ниже, в среднем 0,9±0,02 балла При статистической обработке этих результатов между этими группами больных выявлены достоверные различия (р<0,05) Выявлено лишь 3 больных, у которых во время операции использовался ранорасширитель, но не был наложен «полиспастический» шов. Анализ данных анкетирования показал, что уровень боли в отдалённом послеоперационном периоде в группах больных с использованием ранорасширителя и полиспастического шва составил в среднем 3,05±0,04 балла. В группе больных, где использовался только ранорасширитель, уровень боли составил в среднем 2,9±0,02 балла

Полученные результаты свидетельствуют о снижении болевых ощущений в отдаленном послеоперационном периоде при ушивании операционной раны без «полиспастического» шва, даже при использовании ранорасширителя. Хотя статистически достоверных различий при этом не выявлено. Использования обоих хирургических приёмов (ранорасширитель и «полиспастичеекий» шов) значительно увеличивает болевые ощущения пациентов. В этом случае уровень боли в отдалённом периоде составляет лишь 1,4±0,01 балла (р<0,05)

При анализе результатов анкетирования больных в зависимости от объема торакальных доступов (стандартная торакотомия, экономная торакотомия, миниторакотомный доступ, видеоторакоскопический доступ) выявлено, что у больных, перенесших стандартную либо экономную торакотомию, уровень болевых ощущений составлял 4,8-4,2 балла Причем, внутри двух основных статистических пулов не было выявлено достоверных различий. У больных после операций из миниторакотомных доступов и видеоторакоскопии уровень болевых ощущении составил в среднем 1,1±0,02 и 0,8±0,01 балла, статистически достоверные различия здесь отсутствуют. Обработка результатов анкетирования по «шкале оценки боли» подтвердила правомерность разделения больных в соответствии с ранее полученными данными Первый пул объединил пациентов после операций с использованием миниторакотомии и видеоторакоскопии, а второй - с «экономной» и стандартной торакотомией Причем между этими пулами больных выявлены статистически достоверные различия в оценке болевых ощущений (р<0,05).

Результаты проведённого нами исследования позволили подразделить используемые торакальные доступы по их инвазивности, следующим образом:

- «истинный» видеоторакоскопический доступ (доступы в плевральную

полость не превышающие 2,5 см в длину)

- миниторакотомия (разрез кожи и межреберных мышц составлял 4-8 см).

- малый («экономный») торакотомный доступ (с разрезом 8-12 см).

- стандартная переднебоковая торакотомия

Полученные результаты свидетельствуют, о том, что миниторакотомный доступ от 4 до 8 см значимо не увеличивает инвазивность операции по сравнению с торакоскопическим доступом, а доступ с рассечением межреберных мышц более 8 см, является «мышцесберегакмцей» или «экономной» торакотомией Причем миниторакотомный доступ не должен сопровождаться использованием

ранорасширителя и «полиспастического» шва ребер при ушивании раны Иначе, он не будет полностью соответствовать критериям миниинвазивности. Очевидно, что «экономный» торакотомный доступ нельзя относить к миниинвазивным.

Выводы:

1 Применение миниторакотомии (разрез кожи и межреберных мышц в среднем 4,7±0,8 см), по сравнению с видеоторакоскопическими вмешательствами, значимо не повышает инвазивность операций (р<0,05). По инвазивности «экономная» торакотомия (разрез кожи и межреберных мышц в среднем 10±1,0 см) мало отличается от стандартной переднее - боковой торакотомии (р<0,05)

2. Отдаленные результаты видеоторакоскопических операций и операций с миниторакотомным доступом, существенно не отличаясь друг от друга, достоверно лучше таковых при использовании стандартных и «экономных» торакотомных доступов (р<0,01).

3. Использование видеоторакоскопического и видеоассистированного миниторакотомного доступов позволяют выполнить атипичную резекцию верхушки легкого и субтотальную париетальную плеврэктомию в полном объеме без увеличения числа осложнений

4. Миниторакотомные доступы (разрез кожи и мягких тканей 4-8 см) при видеоассистированных операциях, расширяя возможности использования традиционных инструментов и сшивающих аппаратов, позволяют осуществлять сложные технические приемы. При этом значимо не ухудшаются непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с видеоторакоскопическими операциями

Практические рекомендации:

Выделены следующие виды доступов в плевральную полость при операциях по поводу неспецифического пневмоторакса в зависимости от их инвазивности-

торакоскопический доступ - разрезы кожи и межреберных мышц не превышают 2,5 см в длину;

миниторакотомия - разрез кожи и межреберных мышц составлял от 4 до 8 см (в среднем 4,7см);

«экономная» торакотомия - разрез от 8 до 12 см, стандартная переднебоковая торакотомия - разрез более 12 см и возможным небольшим рассечением mm. pectoralis major et lattisimus dorsi.

Протяженность разреза кожи и межреберных мышц при миниторакотомном доступе должна составлять 4-8 см. Подобные минидоступы соответствуют критериям миниинвазивности

При миниторакотомии необходимо отказаться от использования ранорасширителя и «полиспастического» шва для уменьшения болевого синдрома в отдаленном периоде Также обвивной («полиспастический») шов ребер приводит к уменьшению жизненной емкости легких в отдаленном периоде. Выполнение «экономной» торакотомии (8-12 см) по уровню инвазивности практически не отличается от стандартной переднее - боковой торакотомии.

Выполнение миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях с использованием традиционных инструментов и сшивающих аппаратов, позволяет осуществлять сложные технические приемы При этом операция отвечает критериям миниинвазивности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Сравнительная оценка травматичности видеоассистированных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.//

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 6 - С 43-45 (Аллахвердян A.C., Мазурин В.С, Додонкин C.B., Харысин А. А )

2. Оценка травматичности видеоассистированных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.// Материалы научно-практической конференции «Здравоохранение Богородского края». - Ногинск 8 декабря - 2005. - С. 62-66. (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Додонкин C.B., Харькин А.А )

3. Результаты применения минидоступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия. - Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. 15-17 февраля - 2006. - № 2 - С. 38-39. (Додонкин C.B., Мазурин B.C., Аллахвердян А С, Харькин A.A., Гусева С.Н)

4. Травматичность видеоассистированных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.// Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург. 14-17 ноября - 2006 - С. 204 (Додонкин C.B., Мазурин B.C., Аллахвердян

A.C., Харькин A.A.)

5. Результаты эндохирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса.// Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург. 14-17 ноября - 2006. - С. 211. (Мазурин

B.C., Харькин А А., Аллахвердян А С, Гукасян Э.А., Додонкин С В.)

6. Исходное состояние больных, перенесших спонтанный пневмоторакс.// Материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург. 14-17 ноября - 2006 - С. 207 (Харькин A.A., Мазурин В С., Аллахвердян A.C., Гукасян Э.А., Додонкин С.В )

7. К вопросу о размерах минидоступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного рецидивирующего пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия - Тезисы докладов X

Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва 20-22 февраля - 2007. - №1 - С 6. (Аллахвердян А.С, Мазурин В.С, Додонкин СБ., Харькин A.A., Титов А.Г, Кригер П А.)

8. Объем вмешательства при эндохирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия.- Тезисы докладов X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва 20-22 февраля - 2007 - №1. - С 99. (Харькин A.A., Мазурин B.C., Додонкин С В, Аллахвердян A.C., Гукасян Э.А., Титов А.Г, Кригер ПА)

9. Осложнения видеоассистированных операций у больных с рецидивирующим неспецифическим спонтанным пневмотораксом.// Материалы XI юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 18-20 апреля - 2007. - С. 140-141 (Додонкин С В., Мазурин В.С, Аллахвердян А С., Харькин А А., Титов A.F.)

10 Сравнительный анализ видеоассистированных доступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.// Альманах клинической медицины. - М. - 2007. - Т 16 - С 12-15 (Аллахвердян A.C., Мазурин B.C., Додонкин С.В, Харькин А А)

11 Видеоассистированные операции по поводу неспецифического спонтанного рецидивирующего пневмоторакса // Материалы Ш Международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва. 21-24 февраля - 2008. - С 150 (Мазурин B.C., Додонкин С В., Аллахвердян A.C., Харькин A.A., Титов А.Г )

12. Целесообразность использования минидоступов при хирургическом лечении неспецифического спонтанного рецидивирующего пневмоторакса.// Материалы научно-практической конференции по эндоскопической хирургии. - Казань 28 марта - 2008. - С. 54. (Додонкин С.В , Мазурин В С., Аллахвердян А С., Харькин A.A., Титов А Г.)

13. Параметры минидоступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного рецидивирующего пневмоторакса.// Материалы XII Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 23-25 апреля - 2008. - С 149-150. (Додонкин С.В., Мазурин В С., Аллахвердян A.C., Харькин А А )

Заказ № 285. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы: Видеоторакоскопия (видеоассистированная торакальная хирургия, оперативная торакоскопия) в последнее десятилетие нашла свое применение практически во всех областях торакальной хирургии. Применение видеоэндохирургии предоставляет возможность уменьшения инвазивности операционного доступа (торакотомии), расширяя показания к диагностическим и лечебным операциям по поводу заболеваний легких и органов средостения (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Szwerc M.F. et al, 2004). Наиболее часто видеоассистированные операции выполняются при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

При видеоассистированных операциях для расширения возможностей пальпации, визуализации и применения инструментария для традиционных операций широко используются так называемые миниторакотомные доступы (McKenna R.J.-Jr., 2005; Сигал Е.И. с соавт., 2005; Lewis L.J. et al, 2003; Koren J.P. et al, 2003). Применение этих доступов позволяет выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - удаление опухолей средостения, атипичные и анатомические резекции легких, медиастинальную лимфодиссекцию, плевродез и т.п. (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Szwerc M.F. et al, 2004; Koren J.P. et al, 2003; Takahashi N. et al. 2001). Данные, полученные при оценке инвазивности видеоассистированных операций, свидетельствуют о значительном уменьшении болевого синдрома, уменьшении числа и тяжести осложнений и сокращении продолжительности стационарного лечения оперированных больных (McKenna RJ.-Jr., 2005; Сигал Е.И. с соавт., 2005; Lewis L.J. et al, 2003; Koizumi К. et al, 2003).

Большинство авторов считают миниторакотомией трансторакальный доступ выполняемый посредством разреза кожи не более 12 см (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Noda М. et al., 2003; Akahashi N. et al., 2001; Passlik B. et al., 1997). Однако при этом никем не учитывается протяженность рассечения мышц грудной стенки. Сравнительная оценка инвазивности миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях также не проводилась. Бесспорно, что при большем рассечении тканей грудной стенки и при большем рассечении межреберных мышц увеличиваются возможности выполнения хирургических манипуляций и возрастают возможные объемы хирургического вмешательства. Однако, в доступных публикациях отечественных и зарубежных авторов нет сравнительной оценки возможности выполнения хирургических вмешательств различных объемов в зависимости от применяемых миниторакотомных доступов. Не определены, в том числе при неспецифическом спонтанном пневмотораксе, предельные размеры миниторакотомных доступов, соответствующие критериям миниинвазивности.

Многие исследователи при лечении спонтанного неспецифического пневмоторакса отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после видеоассистированных операций (Margolis М. et al. 2003; Noda М. et al., 2003; Kruger M. et al. 2003; Freixinet J.L., et al. 2003). Однако оценка отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности миниторакотомных доступов не выполнялась.

Таким образом, улучшение результатов видеоассистированных торакоскопических операций является важной, актуальной проблемой при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса. Одним из основных вопросов, требующих своего решения, остается выбор объема рассекаемых тканей при выполнении миниторакотомных доступов. В этой связи актуально изучение отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности торакотомных доступов.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса путем оптимизации миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях.

Задачи исследования:

1. Сравнительный анализ инвазивности доступов при операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.

2. Оценка отдаленных результатов операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в зависимости от степени инвазивности доступов.

3. Определение показаний к применению миниторакотомных доступов при хирургических операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.

4. Оптимизация характеристик миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях.

Научная новизна

В работе впервые, на основе анализа результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса, дана оценка степени инвазивности видеоассистированных операций в зависимости от объема рассекаемых тканей при торакальных доступах. На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса применяемые торакальные доступы классифицированы по степени их инвазивности. В соответствии с этим определены линейные параметры миниторакотомных доступов, соответствующие миниинвазивности. Проведен анализ возможности выполнения хирургических вмешательств различной сложности при использовании миниторакотомных доступов. Правомерность классификации торакальных доступов по степени их инвазивности подтверждена сравнительным анализом отдаленных функциональных результатов видеоассистированных и традиционных операций. Оптимизированы характеристики миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.

Научно-практическая значимость

На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса определены линейные параметры миниторакотомных доступов, характеризующие их как миниинвазивные.

Даны рекомендации по прогнозированию отдаленных функциональных результатов после операций с использованием различных торакальных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

Усовершенствованы показания к применению миниторакотомных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.

Даны рекомендации по применению ранорасширителей и обвивных швов ребер при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в соответствии с принципами миниинвазивности.

Выводы

1. Применение миниторакотомии (разрез кожи и межреберных мышц в среднем 4,7±0,8 см), по сравнению с видеоторакоскопическими вмешательствами, значимо не повышает инвазивность операций (Р<0,05). По инвазивности «экономная» торакотомия (разрез кожи и межреберных мышц в среднем 10±1,0 см) мало отличается от стандартной переднебоковой торакотомии (Р<0,05).

2. Отдаленные результаты видеоторакоскопических операций и операций с миниторакотомным доступом, существенно не отличаясь друг от друга, достоверно лучше таковых при использовании стандартных и «экономных» торакотомных доступов (Р<0,01).

3. Использование видеоторакоскопического и видеоассистированного миниторакотомного доступов позволяют выполнить атипичную резекцию верхушки легкого и субтотальную париетальную плеврэктомию в полном объеме без увеличения числа осложнений.

4. Миниторакотомные доступы (разрез кожи и мягких тканей 4-8 см) при видеоассистированных операциях, расширяя возможности использования традиционных инструментов и сшивающих аппаратов, позволяют осуществлять сложные технические приемы. При этом значимо не ухудшаются непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с видеоторакоскопическими операциями.

Практические рекомендации:

Выделены следующие виды доступов в плевральную полость при операциях по поводу неспецифического пневмоторакса в зависимости от инвазивности: торакоскопический доступ - разрезы кожи и межреберных мышц не превышают 2,5 см в длину; миниторакотомия - разрез кожи и межреберных мышц составлял от 4 до 8 см (в среднем 4,7см); экономная» торакотомия - разрез от 8 до 12 см; стандартная переднебоковая торакотомия - разрез более 12 см и возможным небольшим рассечением mm. pectoralis major et lattisimus dorsi.

Протяженность разреза кожи и межреберных мышц при миниторакотомном доступе должна составлять 4-8 см. Подобные минидоступы соответствуют критериям миниинвазивности.

При миниторакотомии необходимо отказаться от использования ранорасширителя и «полиспастического» шва для уменьшения болевого синдрома в отдаленном периоде. Также обвивной («полиспастический») шов ребер приводит к уменьшению жизненной емкости легких в отдаленном периоде. Выполнение «экономной» торакотомии (8-12 см) по уровню инвазивности практически не отличается от стандартной переднее - боковой торакотомии.

Выполнение миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях с использованием традиционных инструментов и сшивающих аппаратов, позволяет осуществлять сложные технические приемы. При этом операция отвечает критериям миниинвазивности.