Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация методов лечения больных псориазом с избыточной массой тела и ожирением

На правах рукописи

МИКРЮКОВ Антон Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 О 2015 005558389

Москва-2015

005558389

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович Официальные оппоненты:

Корсунская Ирина Марковна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН.

Хлебникова Альбина Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры кожных и венерических болезней института профессионального образований врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится 2015 года в

£

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) и на сайте ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (www.mma.ru).

Л ¿у

Автореферат разослан к—» / 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук,

доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Псориаз на сегодняшний день составляет важную медико-социальную проблему, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, поражающим от 4 до 7% населения (Кубанова

A.A., 2008; Davidovici В.В., 2010). В исследованиях показано, что нарушение общего состояния больных при псориазе связано не только с высыпаниями на коже, но обусловлены влиянием выраженного косметического дефекта на психосоциальную адаптацию пациентов в семье, при учебе и на работе. Воздействие заболевания на повседневную физическую и психическую активность больных сравнивается с уровнем стрессового влияния при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, диабете, артрите и онкологии (Хобейш М.М., 2006; Скрипкин Ю.К. с соавт., 2009; Потекаев H.H. с соавт., 2010; Сенчукова С.Р., Журавлева Т.А., 2012; Cohen В., Gilutz

B., Henkin В. et al., 2007).

В коже больных псориазом отмечаются нарушения микроциркуляции, явления ишемии и тканевой гипоксии. Известно, что окклюзионное поражение сосудов, включая ишемическую болезнь сердца, значительно чаще встречается у пациентов с псориазом, по сравнению с общей популяцией (Alexandroff A.B. et.al., 2009). У значительного количества больных псориазом выявляется гиперлипидемический синдром, что обуславливает атеросклеротическое поражение сосудов (Хэбиф Т.П., 2007). Учеными в настоящий момент псориаз рассматривается как независимый фактор риска развития инфаркта миокарда и ранней смертности от заболеваний сердца, особенно у молодых пациентов с тяжелыми и распространенными формами дерматоза (Перламутров Ю.Н. с соавт., 2008; Neimann В. et al., 2010). В последнее время отмечается прямая связь тяжести течения псориаза с выраженностью метаболических отклонений. В частности, было показано, что как провоцирующими, так и поддерживающими факторами тяжелого течения этого заболевания является ожирение, артериальная гипертензия и метаболический синдром (Alsufyani

М.А., Golant A.K., Lebwohl M., 2010; Davidovici В.В., Sattar N„ Prinz J.C. et al., 2010).

Риск развития псориаза напрямую связан с повышением индекса массы тела у больных ожирением: чаще регистрируются тяжелые формы псориаза, в том числе с поражением суставов (Sterry W. et al., 2007). Прицельное изучение взаимосвязи псориаза и метаболических отклонений обуславливает повышенное значение аналогичных цитокинов как при дерматозе, так и при ожирении: фактора некроза опухоли (ФНОа) и интерлейкина 6 (IL6), а также повышенной активности макрофагов, которые имеют схожее мезотелиальное происхождение с адипоцитами (Love T.J. et al., 2011).

Учитывая взаимосвязь метаболических отклонений и тяжелого течения псориаза при избыточной массе тела и ожирении, становится актуальным поиск новых комплексных подходов в терапии дерматоза с учетом коррекции обменных процессов, снижении массы тела, а также оценки эффективности и противорецидивной активности различных методов лечения.

Цель исследования

Сравнительное изучение эффективности различных методов лечения, направленных на устранение метаболических отклонений и снижение массы тела у больных псориазом.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения вульгарного псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением.

2. Оценить степень отклонений антропометрических показателей у больных вульгарным псориазом.

3. Определить гормонально-метаболические предикторы более тяжелого течения псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением, а также их влияние на сосудисто-эндотелиальную функцию.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов терапии у больных псориазом с избыточной массой тела и ожирением.

5. Оценить противорецидивный эффект различных методов терапии, направленных на устранение гормонально-метаболических отклонений у больных псориазом с избыточной массой тела и ожирением. Личный вклад автора в получении научных результатов Лично был выполнен сбор и анализ литературных данных по изучаемым вопросам, осуществлялся набор пациентов с вульгарным псориазом.

На каждого пациента была заведена амбулаторная карта. Проводился дерматологический осмотр пациентов, сбор анамнеза, антропометрическое исследование, забор крови для проведения лабораторных исследований и динамическое наблюдение больных в процессе лечения.

Самостоятельно выполнены оформление диссертационной работы, статистическая обработка полученных данных, а также написание и опубликование их в виде научных статей. Научная новизна исследования

Впервые, на основании оценки дерматологического осмотра больных вульгарным псориазом, определены особенности клинического течения заболевания при наличии избыточной массы тела и ожирения.

Комплексное клинико-лабораторное исследование позволило выявить основные отклонения в гормонально-метаболическом статусе больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением, которые обуславливают более тяжелое течение и формирование эндотелиальной дисфункции.

На основании сравнительного изучения комплексных методов лечения больных вульгарным псориазом, направленных на устранение гормонально-метаболических отклонений и снижении массы тела показана наибольшая клиническая эффективность и противорецидивная активность метода лечения с включением препаратов метформин и орлистат. Практическая значимость работы

С целью повышения уровня оказания помощи больным вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением внедрен в практику метод комплексной терапии с использованием препаратов метформин и орлистат.

В результате исследования была показана обоснованность комплексной терапии вульгарного псориаза при индексе массы тела более 25 с включением метформина и орлистата, что способствовало формированию клинической ремиссии у 32,35% больных и значительному улучшению у 38,24% пациентов на фоне нормализации антропометрических характеристик, а также показателей гормонально-метаболического статуса.

На основании результатов отдаленного исследования доказана противорецидивная активность предложенного метода комплексной терапии, что сопровождалось снижением активности вульгарного псориаза.

Простота проведения комплексной терапии с использованием метформина и орлистата, хорошая переносимость и устранение гормонально-метаболических отклонений и эндотелиальной дисфункции, как ключевых звеньев развития тяжелого течения заболевания позволяют рекомендовать ее применение в лечебно-профилактических учреждениях для лечения вульгарного псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением. Положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение вульгарного псориаза у больных с избыточной массой тела характеризуется преобладанием средней степени тяжести с частым рецидивированием, высоким удельным весом коморбидных состояний и наследственной отягощенностью по ожирению и псориазу.

2. Установлен абдоминальный тип ожирения у больных вульгарным псориазом и достоверное повышение антропометрических характеристик у женщин без повышения массы тела.

3. Установлено, что повышение массы тела сопровождается дислипидемией, отклонениями в углеводном статусе, инсулинорезистентностью, гиперлептинемией и повышением метаболитов оксида азота в сыворотке крови у большинства больных вульгарным псориазом.

4. Показана высокая эффективность, хорошая переносимость и противорецидивная активность метода комплексного лечения больных

вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением с использованием препаратов метформин и орлистат. 5. Применение в комплексной терапии вульгарного псориаза препаратов метформин и орлистат способствует нормализации показателей соматометрии, гормонально-метаболического статуса и метаболитов оксида азота.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических кабинетов НУЗ «Центральная поликлиника ОАО «РЖД», Многопрофильного медицинского центра ООО «Астери», в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов лечебного факультета и слушателей ФПДО. Апробация работы

Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России 28 февраля 2014 года. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура работы

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 58 наименований отечественных и 85 иностранных источников.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 -кожные и венерические болезни и формуле специальности. Кожные и

венерические болезни - область медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Также соответствует области исследований: пункты 3,4.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 124 больных в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст составил 46,39±6,83 лет, из них мужчин - 68 (54,84%), женщин - 56 (45,16%) с вульгарным псориазом, избыточной массой тела (ИМТ >25) и ожирением (ИМТ >30) - 94 пациента и 30 человек с вульгарным псориазом и индексом массы тела <25.

Всем больным до лечения, через месяц, 2,3,4,5,6 месяцев после начала лечения проводился дерматологический осмотр с определением индекса тяжести и распространенности псориаза — PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Обследование состояло из определения индекса массы тела, объема талии, процента жира в организме (расчетным методом, предложенным C.Brook), а также объема висцеральной жировой ткани (с помощью метода C.Sjostrom).

Биохимическое исследование крови проводилось до лечения и через полгода от начала лечения. Определение липидного статуса включало определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в сыворотке крови больных псориазом.

Всем пациентам до и через 6 месяцев от начала лечения проводился стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ).

Уровень иммунореактивного инсулина, лептина, грелина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом. Резистентность к инсулину выявляли методом математической модели оценки гомеостаза,

разработанный D.Matthews (1985) - индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assesmaent).

У всех пациентов определялся уровень метаболитов оксида азота (N0) в сыворотке крови - спектрофотометрически по методу Метельской В.А. (2005).

При помощи голландского опросника пищевого поведения (англ. Dutch Eating Behavior Questionnaire, сокр. DEBQ) выявляли тип пищевого поведения (ограничительное, эмоциогенное и экстернапьное).

Для определения уровня качества жизни (КЖ) больных использовался дерматологический индекс КЖ - Dermatology LifeQuality Index (DLQI).

В зависимости от проводимого метода лечения больные вульгарным псориазом с избыточной массой тела или ожирением были распределены на три репрезентативные группы.

В первой группе (31 пациент с вульгарным псориазом, избыточной массой тела и ожирением) проводилась традиционная терапия (наружно комбинированные ГКС с салициловой кислотой, системно - тиосульфат натрия 30% - 10мл в/в, №10, витамин В,2 по 500 мкг в/м №15, гемодез 200 мл в/в через день № 7-10).

Во второй группе (29 человек с вульгарным псориазом, избыточной массой тела и ожирением без инсулинорезистентности) использовался комплексный метод лечения с применением вышеописанной традиционной терапией и препарата орлистат по 120 мг во время каждого приема пищи, но не более 3-х раз в сутки в течение 6 месяцев.

В третьей группе (34 больных с вульгарным псориазом, избыточной массой тела и ожирением на фоне инсулинорезистености) использовалась комплексная терапия с (традиционное лечение в комплексе с метформином (1000мг в сутки) и орлистатом (120 мг 3 раза в сутки)). Метформин и орлистат также применялись в течение 6 месяцев

Группу сравнения составили 30 пациентов с вульгарным псориазом без увеличения индекса массы тела, которым применялась только традиционная медикаментозная терапия, описанная в первой группе.

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовался метод дисперсионного анализа АМОУА (для нескольких групп) и 1>критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2x2» и «3x2». Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проведение анализа анамнестических данных больных позволило выявить и сравнить основные триггерные факторы возникновения обострения дерматоза (табл. 1).

Таблш1а 1.

Факторы, способствующие обострению псориаза

Флкп>|> шшшвзш ИМ 1 Ш Ти- )ЩГг'¡р11)£> в¡жлЗЛЙЙвф |

Мл л чиш 1 | !. ,114 п ! И ! 11 ™5<М | ■.{''}':/'/!\! (г:)<Ш ЩШШШ (о -л© 1 ■МНММ1

8/8,51% 12/12,77% 1/3,33% 2/6,67%

Алкоголь 34/36,17%* 9/9,57% 3/10,00% 2/6,67%

Сезонные колебания 28/29,79% 13/13,83%** 9/30,00% 10/33,33%

Стресс 32/34,04% 26/27,66%** 11/36,67% 15/50,00%

Инф-я патология 3/3.19%* 1/1.06%** 6/20,00% 5/16,67%

Причина не установлена 13/13.83%* 12/12.77% 1/3,33% 3/10,00%

Примечание к таблице: итоговые значения распределения больных по провоцирующим факторам обострения не были проанализированы, так как у 124 пациентов наблюдалось сочетание нескольких факторов. * различия достоверны по отношению к мужчинам группе сравнения при р<0,05 "* различия достоверны по отношению к женщинам группе сравнения при р<0,05

Данные таблицы показывают, что у больных вульгарным псориазом достоверно чаще среди мужчин не определялась причина обострения, и у большего количества пациентов мужского пола триггером обострения являлся прием алкоголя (р<0,05), при этом инфекционная патология реже

приводила к рецидиву. У женщин с повышением ИМТ обострению псориаза достоверно реже способствовали сезонные колебания, стресс и инфекция, а также наблюдалась тенденция к увеличению количества пациенток с провоцированием обострения при воздействии алиментарного фактора. По остальным параметрам различий между больными в зависимости от присутствия или отсутствия повышения массы тела не зарегистрировано.

Длительность течения вульгарного псориаза колебалась от 1 года до 39 лет, при этом средняя продолжительность течения дерматоза у больных с повышенной массой тела и ожирением составила 17,29±3,26 лет, а у пациентов с нормальным ИМТ 8,05±1,11 лет (р<0,05). Данные показатели отражают более высокую вероятность появления дерматоза в молодом возрасте при избыточной массе тела.

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ коморбидных состояний обследуемых больных (табл. 2).

Таблица 2.

Коморбидные состояния у больных псориазом

11\И<2 (1 Ц 1111.11 (п-30) пг. нонпп

/Кеп ш инь! Мужчины абе/отй >и 12| |1 /КОШПШЫ аВсЛпп |п-13|

Заболевания ЛОР органов Хр. тонзиллит Хр. риносинусит Хр. отит 9/9,57% 11/11,70% 3/10,00% 4/13,33%

Заболевания сердечно-сосудистой системы ИБС Артериальная гипертензия 39/41.49%* 26/27.66%** 5/16,67% 4/13,33%

Заболевания пищеварительной системы Гастродуоденит Хр. холецистит Хр. панкреатит Жировой гепатоз 52/55,32%* 34/36,17% 8/26,67% 12/40,00%

Заболевания мочеполовой системы Хр. пиелонефрит Хр. цистит Хр. простатит Аденома простаты ИППП Миома матки 18/19,15% 12/12,77% 4/13,33% 6/20,00%

Заболевания эндокринной системы Хр. тиреоидит 4/4,26% 28/29,79%** 1/3,33% 4/13,33%

Отсутствие коморбндности 2/2,13% 0** 3/10,00% 4/13,33%

Примечание к таблице: итоговые значения распределения больных по коморбндности не были проанализированы, так как у 124 пациентов наблюдалось сочетание нескольких факторов.

* различия достоверны по отношению к мужчинам группе сравнения при р<0.05 ** различия достоверны по отношению к женщинам группе сравнения при р<0.05

Анализ данных коморбидных состояний при вульгарном псориазе у мужчин с избыточной массой тела показал, что наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, при этом количество больных с данными заболеваниями было достоверно больше чем среди мужчин с вульгарным псориазом без повышения ИМТ. У женщин с повышением массы тела или ожирением псориаз наиболее часто сопровождался кардиоваскулярной патологией, заболеваниями ЖКТ и хроническим тиреоидитом. Необходимо отметить, что отсутствие коморбидности было зарегистрировано у 23,33% в группе сравнения и только у 2,13% больных с избыточной массой тела (р<0,05).

В ходе исследования была выявлена высокая наследственность по псориазу в обеих группах и достоверно большее количество больных с наследственностью по ожирению в группе с вульгарным псориазом и избыточной массой тела. При этом важно подчеркнуть, что в группе больных с ИМТ более 25 отсутствие наследственности по псориазу и ожирению констатировано достоверно у меньшего количества пациентов, что косвенно указывает на влияние массы тела и образа жизни на вероятность проявления генетической предрасположенности к псориазу, а также определяет ожирение как предиктор дерматоза.

При анализе тяжести течения псориаза были выявлены достоверные различия в группах больных (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных по степени тяжести течения псориаза

При оценке тяжести течения псориаза в двух сравниваемых группах средние значения индекса PAS1 составили 26,92±2,72 и 11,72±1,41 баллов соответственно (р<0,05). При этом у пациентов с избыточной массой тела и ожирением преимущественно регистрировали течение дерматоза средней степени тяжести - 68 (72,34%), реже отмечалось легкое течение - 7 (7,45%) и тяжелое течение — 19 (20,21%). В группе сравнения, где не отмечалось повышение массы тела у больных вульгарным псориазом, преобладали пациенты с легким течением заболевания -19 (63,33%), реже отмечалась средняя степень тяжести - 9 (30%), тяжелое течение констатировано у 2 (6,67%) (р <0,05).

У 8 (8,51%) больных с повышением ИМТ отмечено по 1 обострению в год, у 84 (89,36%) - 2-3 раза в год, у 2 (2,13%) - более 3 раз в год. В группе сравнения анализ анамнестических данных позволил выявить более благоприятное течение дерматоза, что характеризовалось возникновением рецидивов 1 раз в год у подавляющего числа больных - 22 (73,33%). Обострения 2-3 раза в год зарегистрированы у 8 (26,67%), более частые рецидивы не отмечались ни у одного пациента из этой группы (р <0,05).

Оценка антропометрических показателей определила степень выраженности повышения массы тела у больных псориазом, а также характер ожирения (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительные показатели антропометрии у больных псориазом

fj®0 ' '

¡ТпУгятятг-ЛГ* "М^рпИу (Ш) - ■НСТШВ*; I i Е Шёе ЙВЙ | ЩЩ'-' Женщины i ■ ni is ú -

ИМТ 29,15±4,29* 36,06±2,99* 20,23±2,72 21,52±3.01

мншпшмн 110,39+4,57* 116,27*4,39* 68,26+4,16 72,19±6,07»

ВЖТл 2,П±0,31* 2,26±0,09* 1,54±0,02 1,92±0,12*

% жира в организме | 45,08*2,98* 51.38±3.09"* 27.43.i3.62 31.51±5,12,:

* - различия достоверны по отношению к показателям в группе сравнения (р<0.05) ° - различия достоверны по отношению к показателям у мужчин (р<0.05)

При сравнении антропометрических показателей у женщин и мужчин в

обеих группах были получены достоверные различия, что проявлялось

увеличением объема талии, висцеральной жировой ткани и процента жира в

организме у женщин группы сравнения и только процента жира в организме

у женщин с ИМТ>25. Между двумя группами пациентов были

13

констатированы достоверные различия по всем исследуемым параметрам, как у женщин, так и у мужчин, при этом показатели у женщин имели тенденцию к увеличению у всех больных.

Показатели липидного обмена у больных с избыточной массой тела и ожирением характеризовали наличие дислипидемии по атерогенному типу. Анализ липидного спектра крови у обследованных больных позволил установить, что у большинства - ВО (85,11%) больных наблюдалась дис-и/или гиперлипопротеидемия, и только у 14 (14,89%) были нормальные значения липидограммы. У 19 (20,21%) больных имелись признаки липидной триады, что является характерным признаком метаболического синдрома.

При анализе результатов стандартного глюкозотолерантного теста выявлено, что среди пациентов с ИМТ>25, только 14 (14,89%) не имели нарушений углеводного обмена, однако, его показатели находились на пограничных значениях нормы, что определяет развитие метаболических нарушений у этих больных в будущем. У остальных 80 (85,11%) выявлены различные варианты нарушения углеводного статуса, из которых у 23 (24,47%) определено повышение уровня глюкозы плазмы крови натощак с нормальными показателями постнагрузочной глюкозы, а у 57 (60,64%) -нарушение толерантности к глюкозе. В группе сравнения доля пациентов с отсутствием нарушений в углеводном обмене составила16 (53,33%) человек.

Анализ результатов ИФА показал гиперлептинемию как у пациентов с повышением ИМТ, так и с нормальной массой тела, при этом уровень грелина соответствовал показателям референсных значений. У 48 (51,06%) пациентов с избыточной массой тела была отмечена выраженная инсулинорезистентность, которая характеризовалась повышением концентрации базального уровня инсулина и индекса НОМА-1Я в среднем в 2 раза.

При исследовании уровня метаболитов оксида азота у больных псориазом было установлено, незначительное и недостоверное повышение средних значений этого показателя у пациентов с отсутствием повышения ИМТ по сравнению к референсным значениям (44,25±3,59). В группе

больных с ИМТ >25 было отмечено достоверное повышение средних значений концентрации ЫСЬ/МОз до 68,51±2,19мкМ/л у мужчин и до 58,12±2,56 мкМ/л у женщин (р<0,05), что свидетельствовало о высоком уровне процесса ангиогенеза, как компенсаторной реакции на нарушение кровообращения при метаболических нарушениях.

Исследование пищевого поведения у больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела выявило следующее соотношение его нарушений: эмоциогенное пищевое поведение - 20,21%; экстернальное пищевое поведение -43,62%; ограничительное пищевое поведение -36,17%. В группе сравнения, несмотря на отсутствие повышения массы тела были выявлены сопоставимые отклонения: эмоциогенное пищевое поведение — 20%; экстернальное пищевое поведение - 36,67%; ограничительное пищевое поведение — 43,33%, что объясняет первичную гормонально-метаболическую составляющую повышения массы тела у больных вульгарным псориазам.

Показатели качества жизни в сопоставимых группах достоверно отличались, что характеризовалось средними значениями индекса ОЬ<31 у пациентов с ИМТ>25 -15,79±0,27 баллов и в группе сравнения - 8,43±0,41 баллов (р<0,05).

В результате лечения, проводимого в группах больных индекс РА81 продемонстрировал следующую динамику (табл. 4).

Таблица4.

Динамика средних значений индекса РА81 в результате лечения

До лечения

27,49±2,36

ГдаишЛ ¡иушпИР

26,23±2,68

27,04±3,12

11,72±1,4|

Через 21 день

22.19.! 4.21

20,15±4,б

21,99±4,16

6,22±3,14*

Через 2 месяца

16,57±5,49*

12,49±2,67*

10,25±2,55*

4,58±2,06*

Через 3 месяца

14.2612,11'

10,29±1,09*

6,03±1.16*

5,59±1,49*

Через 4 месяца

13,26±4,55*

10,35±2.56*

4,26±2,03*

6,95±1,55*

Через 5 месяцев

12,59±5,02*

8,69±4,59*

4.22±1,05**

,8,06±1,22*

Через 6 месяцев

13,54±3,07*

7.28±2,59*

4.16±0.97**

7,59±2,54*

Примечание * - различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,05)

** - различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,001)

В первой группе больных в результате лечения через 21 день снижение РА81 было недостоверным и составило 19,28%. К третьему месяцу снижение его средних значений стало достоверным и, в общем, составило 48,13%, а через полгода составил 13,54±3,07 баллов, что на 50,75% меньше, чем до лечения и на 13,44% больше, чем у пациентов из группы сравнения до начала лечения.

Во второй группе комплексная терапия с использованием препарата орлистат способствовала динамике средних значений индекса РА81, соответствующей в первой группе. Через 21 день снижение РА81 составило 23,18%, и его снижение не было достоверным. Через 3 месяца было зарегистрировано достоверное снижение индекса РА 81 на 60,77%, а кожный процесс у 17 (58,62%) соответствовал регрессирующей стадии псориаза, у остальных - 12 (41,38%) стационарной стадии. Через полгода применения терапии во второй группе индекс РА81 составил 7,28±2,59 баллов, что на 72,25% меньше, чем до лечения и соответствует показателям в группе сравнения.

В третьей группе динамика индекса РА81 значительно отличалась от таковой в первых двух группах. Так, через 3 недели терапии разрешение высыпаний было незначительным, что также отражалось в недостоверным снижении индекса РАЭ! на 18,68%. Через три месяца лечения с использованием орлистата и метформина произошло достоверное снижение средних значений РА81 в этой группе на 77,70%. Через полгода в этой группе было отмечено высокодостоверное снижение индекса РА51 до 4,16±0,97 баллов, что составило 84,62%. При сравнении этих показателей со значениями РА81 у больных из группы сравнения до лечения было установлено, что его значения стали на 64,51% меньше.

Традиционная терапия у больных псориазом без избыточной массы тела или ожирения способствовала достоверному снижению индекса РА81 уже через 21 день лечения - на 46,93% и через полгода динамика этого индекса составила 35,24%.

Сравнительные результаты проводимой терапии отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты лечения

1 Ькш-Ягомь .Гр-уппи 1 (п «31) [ Яшш (I Групп» Ш (« -34) .ГрУ-Ш.Ш ер»«яви ИИ (и <ЗЙ)

Клиническая ремиссия 2/6.45%* 3/10,35%* 11/32,35% 10/33,33%

Значительное улучшение 15/48.39% 16/55,17%* 13/38,24% 11/36,67%

Улучшение 11/35.48% 9/31.03% 10/29,41% 8/26,67%

Незначительное улучшение 2/6,45%* 1/3.45% 0 1/3,33

Без эффекта 1/3.23% 0 0 0

Примечание * - различия достоверны по отношению к показателям в группе сравнения (р<0,05)

Наибольшее количество больных со значительным улучшением было отмечено в первой и второй группе, а в третьей и в группе сравнения они составили 38,24% и 36,67% соответственно. Незначительное улучшение от проводимой терапии также достоверно чаще отмечалось у больных первой группы.

Оценка переносимости проводимой терапии показала безопасность использования метформина и орлистата. Частота нежелательных явлений в первой группе больных составила 6,45% - чувствоо жжения при внутривенных инъекциях. Во второй группе частота побочных явлений составила 10,34% - периодические явления диареи, что было обусловлено повышением в рационе питания жирной пищи. И в третьей группе нежелательные явления наблюдались у 8,82% и также характеризовались формированием неустойчивого стула. При опросе пациентов было установлено, что все побочные явления не оказывали влияние на повседневную активность и не требовали отмены терапии, так как легко переносились.

Оценка отдаленных результатов терапии проводилась через полгода от окончания лечения (рис. 2).

Группа! Группа II Группа III Группа сравнения

_________..____._____, ,. ,... ,.^-л..

Рисунок 2. Распределение больных по степени тяжести течения псориаза через 6 месяцев после окончания лечения

Оценка тяжести псориаза через полгода после окончания лечения показала, что в первых двух группах достоверно уменьшилось количество больных с тяжелой степенью тяжести дерматоза, однако, процент пациентов со средней степенью тяжести не изменился по отношению к показателям до лечения. В третьей группе больных комплексная терапия псориаза с использованием препаратов орлистат и метформин способствовала повышению количества больных с легким течением вульгарного псориаза -19 (55,88%) и соответственно снижению - со средней (14(41,18%)) и тяжелой (1(2,94%) степенью тяжести, что свидетельствовало о выраженном противорецидивном эффекте предложенного метода лечения. Необходимо отметить, что результаты оценки тяжести течения псориаза на отдаленных этапах наблюдения в третьей группе соотносились с результатами обследования в группе сравнения (ИМТ<25).

Анализ динамики антропометрических показателей позволил выявить положительное влияние проводимой терапии во всех группах исследуемых больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела или ожирением, где применялась комплексная терапия. Наилучшие результаты были получены в третьей группе больных, где применялась орлистат и метформин. Было зарегистрировано достоверное уменьшение индекса массы тела до 26,12±2,86 баллов (р<0,05), а также объема талии, висцеральной жировой ткани и процента жира в организме. Важно подчеркнуть, что

корреляционный анализ выявил достоверную положительную зависимость снижения ИМТ и индекса РАБ1 (г=0,47; р<0,05), что характеризовалось достижением клинической ремиссии у достоверно большего количества больных в третьей группе по сравнению с первой и второй группами.

В ходе исследования было установлено, что снижение массы тела у больных вульгарным псориазом с использованием метформина и/или орлистата способствовало нормализации показателей липидов сыворотки крови. Применение орлистата обусловило достоверное снижение показателей ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов и коэффициентов атерогенности. Комплексная терапия с использованием орлистата и метформина в третьей группе привела к достоверным снижениям холестерина, ЛПНП, триглицеридов и также коэффициента атерогенности. Необходимо отметить, что, несмотря на снижение коэффициента атерогенности во всех группах, значения этого показателя не приблизились к референсным, что также свидетельствует о необходимости более длительной терапии с использованием данных препаратов.

Рисунок 3. Распределение больных вульгарным псориазом по уровню отклонений в углеводном обмене в результате лечения

При анализе результатов стандартного глюкозотолерантного теста среди пациентов в первой группе изменений по соотношению пациентов с отклонениями в углеводном статусе не наблюдалось. Такие же показатели были и во второй и четвертой. В группе больных где применялся метформин

наблюдалась нормализация углеводного обмена и показатели глюкозотолерантного теста соответствовали в большинстве случаев нормальным (рис. 3). Также необходимо отметить, что традиционная терапия не способствовала изменению в углеводном обмене, что обуславливает формирование коморбидности в будущем.

Анализ результатов ИФА показал устранение гиперлептинемии в группе больных вульгарным псориазом, которые применяли в течение полугода метформин (группа III), а также достоверное снижение инсулина и индекса инсулинорезистентности НОМА-1Я до нормальных значений (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика уровня гормонов метаболического баланса _у больных псориазом_

: . : 1 Логц<р1сл>. Группи) ) 'ру та И 0 г-Щ ) руиПЯ 1 II о, 6/) ГрЖ | . П]1й1;11С.(1)№ (Г/ 10), ® 1

Лептнн нг/мл До лечения 50,59±15,94 52,64±19,14 51,51±16,37 32.39; 10.50 0,5-27

Лептнн нг/мл После лечения •lS.iilr6.0-i 45,26±12,86 19,34±4,28* 33,48±12,08

Грелнн пг/мл До лечения 0,48±0,14 0,51±0,10 0,51±0,12 0,82±0,14 0,1-0,89

Грелин пг/мл После лечения 0.51-.0.1,4 0.56;г0. 11 0,62±0,09

Инсулин МЕ/мл До лечения 18,73±2,84 8,46±144 18,80±3,53 9,40±0,96 4,3-15,3

Инсулин МЕ/мл После лечения 17,56±1,04 6.35±5,19 6,29±2,64* 11,27±2,99 :

нома-ш До лечения 6,02±1,03 3,06±0,98 6,34±1,17 2,11±0,15 0-3

нома-ж После лечения б,87±0,09 2,59±0,18 2,56±0,0.9* 2,16±0,55

Примечание * - различия достоверны по отношению к показателям до лечения (р<0,05)

Как описывалось ранее ангиогенез играет ключевую роль в развитии псориаза, а основной показатель ангиогенеза оксид азота позволяет определить влияние того или иного метода терапии на этот процесс.

Исследование уровня метаболитов оксида азота после лечения показало, что в группе больных вульгарным псориазом, где произошло наибольшее снижение ИМТ и где в комплексной терапии применялись препараты метформин и орлистат, наблюдалась нормализация "ЫОт/ЫОз и их показатели составили 43,59±2,06 мкМ/л, что соответствовало референсным значениям

44,25±3,59 мкМ/л. В остальных группах активатор ангиогенеза сохранялся на том же уровне, что и до лечения.

Анализ теста БЬС21 после лечения показал, что во всех группах произошло достоверное снижение среднего балла по тесту, что характеризовало улучшение качества жизни пациентов в среднем в 2 раза. Однако в группе больных с вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением показатели оставались на более высоких значениях

при традиционном лечении, чем в группе сравнения (р<0,05), что видимо, обусловлено наличием дисморфофобии связанной не только с патологическими изменениями на коже, но и с косметическими недостатками, вызванными излишним весом больных.

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинических особенностей течения вульгарного псориаза при избыточной массе тела и ожирении выявило преобладание пациентов со средней степенью тяжести течения (РА81 - 26,92±2,72 баллов), с абсолютной наследственностью по ожирению у всех больных и по псориазу у женщин. Констатировано, что повышение индекса массы тела >25 способствует более частому рецидивированию дерматоза у 89,36% с достоверным преобладанием коморбидности по патологии сердечнососудистой системы у 41,49% мужчин и у 27,66% женщин, желудочно-кишечного тракта - у 55,32% мужчин и эндокринной системы - у 29,79% женщин.

2. Анализ данных соматометрии больных вульгарным псориазом позволил выявить увеличение антропометрических характеристик у женщин по сравнению с мужчинами, как при нормальном индексе массы тела, так и при его повышении. Высокие показатели объема висцеральной жировой ткани (у мужчин - 2,11±0,31 л, у женщин - 2,26±0,09л (р<0,05)), характеризуют преобладание абдоминального типа ожирения у больных приИМТ>25.

3. При избыточной массе тела и ожирении у больных вульгарным псориазом выявлены дислшшдемия по атерогенному типу у 85,11% человек с признаками «липидной триады» у 20,21% пациентов, а также различные варианты отклонений углеводного статуса: повышение уровня глюкозы плазмы крови натощак у 24,47% и нарушение толерантности к глюкозе у 60,64% пациентов. Исследование гормонов метаболического баланса показало наличие гиперлептинемии как у пациентов с повышением ИМТ, так и с нормальной массой тела, при этом у пациентов с избыточной массой тела отмечена выраженная ннсулинорезистентность, которая характеризовалась повышением концентрации базального уровня инсулина и индекса НОМА-Ж в 2 раза.

4. Установлено недостоверное повышение средних значений уровня метаболитов оксида азота у вульгарным псориазом с нормальным ИМТ. В группе больных с избыточной массой тела и ожирением отмечено достоверное повышение средних значений концентрации Ы02/Ы03 до 68,51±2,19мкМ/л у мужчин и до 58,12±2,56 мкМ/л у женщин (р<0,05), что свидетельствовало о высоком уровне процесса ангиогенеза, как компенсаторной реакции на нарушение кровообращения при метаболических нарушениях.

5. Использование препаратов метформин и орлистат в комплексном лечении больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением способствовало наилучшему клиническому результату по сравнению с другими методами терапии, что характеризовалось формированием клинической ремиссии у 32,35% больных и значительным улучшением у 38,24% пациентов на фоне достоверного уменьшения индекса массы тела, а также нормализацией антропометрических характеристик, гормонально-метаболического статуса и эндотелиальной функции.

6. Отдаленные результаты наблюдения за больными вульгарным псориазом показали, что наибольшей противорецидивной активностью обладает комплексный метод лечения с использованием препаратов орлистат и метформин и характеризовалось повышением количества больных с

легким течением вульгарного псориаза - 55,88% и соответственно снижению - со средней 41,18% и тяжелой 2,94% степенью тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вульгарном псориазе необходим ежегодный контроль массы тела больных.

2. Повышение индекса массы тела более 25 у больных вульгарным псориазом обуславливает необходимость проведения обследования с включением оценки липидного и углеводного статуса, а также деятельности сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта.

3. При констатировании избыточной массы тела или ожирения у больных вульгарным псориазом с целью устранения метаболических отклонений и снижении массы тела должна проводиться комплексная терапия с включением препаратов метформин в суточной дозе 1000мг и орлистат -по 360 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев, на фоне низкокалорийной диеты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрюков A.B., Перламутров Ю.Н. Терапия больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела и ожирением // Вестник последипломного медицинского образования,- 2013.- № 2.- с. 27-30.

2. Перламутров Ю.Н., Микрюков A.B. Клинико-лабораторные характеристики псориаза, ассоциированного с гормонально-метаболическими нарушениями // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2013.- № 5.-е. 46-50.

3. Микрюков A.B. Особенности течения псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением // Клиническая дерматология и венерология.-2013.- № 6.-е. 52-56.

4. Микрюков A.B. Совершенствование лечения псориаза у больных с избыточной массой тела и ожирением // III Московский Форум

«Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»: Материалы форума, Москва, 16-18 октября 2013,- с.53-54.

5. Микрюков A.B. Особенности течения псориаза на фоне избыточной массы тела и ожирения больных // III Московский Форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»: Материалы форума, Москва, 16-18 октября 2013.- с.54-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DEBQ — голландский опросник пищевого поведения

DLQI - дерматологический индекс качества жизни

НОМА-IR - Homeostasis Model Assessment

IL - интерлейкин

NO - оксида азота

PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс тяжести течения псориаза)

ВАК — высшая аттестационная комиссия

ВЖТл - объем жировой ткани

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КЖ - качество жизни

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ОТ - объем талии

СГТТ - стандартный глюкозотолерантный тест

ФНОа - фактор некроза опухоли а

ФПДО - факультет последипломного образования

ANO VA - Analysis Of Variance (дисперсионный анализ)

Подписано в печать: 11.01.2015 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 2061 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru