Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Характеристика особенностей системного воспаления у больных псориазом с нарушением липидного обмена, коморбидной патологией и методы комплексной терапии

На правах рукописи

ТОПЫЧКАНОВА ЕЛИЗАВЕТА ПАВЛОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С НАРУШЕНИЕМ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА, КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554223 Екатеринбург-2014

005554223

Работа выполнена в научном клиническом отделе дерматологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Филимонкова Инна Николаевна

Официальные оппоненты:

Елькин Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Кошкнн Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «25» ноября 2014 года в в на заседании Диссертационно-

го совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 (www. urnndvi.ru).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Псориаз - системное, иммунозависимое заболевание, характеризующееся поражением кожи и других органов и систем, является одной из актуальных медико-социальных проблем современной дерматологии. В России среди стационарных больных дерматологических отделений на долю пациентов с псориазом приходится от 6,5% до 22,0% случаев госпитализаций, а среди всех больных дерматовенерологического профиля до 5% (Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Кубанова А.А. и соавт., 2010). Одногодичная заболеваемость псориазом в Уральском Федеральном округе в 2011 году составила 79,2 на 100 тыс. населения, распространенность — 253,3 на 100 тыс. населения (Знаменская Л.Ф. и соавт., 2012).

В последние годы псориаз рассматривается как заболевание, в основе патогенеза которого лежат явления системной воспалительной реакции (СВР), определяемые клинико-эпидемиологическими данными о нередком сочетании псориаза с метаболическими нарушениями, частым развитием коморбидных состояний (Ahlehoff О. et al., 2012; Richard М.А. et al., 2013; Pirro M. et al., 2014).

Исследования, посвященные изучению особенностей клинического течёиия псориатического процесса у больных вульгарным псориазом с избыточной массой тела немногочисленны (Ахлупкина М.В., 2012; Перламутров Ю.Н. и соавт., 2013), отсутствуют научные данные по изучению патоморфологической структуры псо-риатических манифестаций у данной когорты пациентов.

Изучение генетических факторов развития псориаза позволило определить наследуемые биохимические дефекты, в частности, генетическую детерминацию нарушений обмена веществ: липидного и углеводного обмена, дающих основание рассматривать этот дерматоз как эпидермальный липоидоз с изменением липидного состава псориатических участков кожи (Довжанский С.И. и соавт., 1982: Хышиктуев Б. С. и соавт., 2008; Сергеевич А. В. и соавт., 2013; Lakshmi S. et al., 2014). На системном уровне у пациентов с псориазом наряду с повышением концентрации провоспалительных цитокинов выявлены нарушения липидного обмена, раннее развитие атеросклеротического процесса, прокоакуляционные сдвиги системы гемостаза, что приводит к отклонениям в деятельности сердечно-

сосудистой системы: ухудшению венечного кровообращения, снижению сократительных свойств миокарда (Меньшиков И. В. и соавт., 2010; Микрюков А. В., 2013; Ahlehoff О. et al., 2011; Katsiki N. et al., 2014). Отмечено увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 50% у молодых пациентов с тяжёлыми проявлениями псориаза, сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 3,5 года и 4,4 года у женщин, рассматривается роль псориаза как независимого фактора риска инфаркта миокарда (Horreau С. et al., 2013).

Обсуждается возможность участия процесса системного воспаления на фоне дислипидемии при средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза, который усугубляет или провоцирует развитие коморбидной патологии, что приводит к формированию атеросклеротических явлений, сердечно-сосудистым заболеваниям с одновременным усугублением клинической картины и тяжести течения дерматоза (Перламутров Ю.Н. и соавт., 2013; Augustin M. et al., 2010; Haroon M. et al., 2014).

У больных средне-тяжелым и тяжелым псориазом остаются недостаточно изученными биохимические аспекты, характеризующие активность системного воспалительного процесса, их взаимосвязь с выраженностью атерогенной дисли-попротеинемией и присутствием ранних маркеров поражения сердечнососудистой системы, а также возможность влияния липидстабилизирующих препаратов на течение общей воспалительной реакции при сочетании псориаза и коморбидной патологии.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплексный метод терапии больных псориазом с выраженными нарушениями липидного обмена на основании системного анализа степени, характера, корреляционных взаимодействий клинических и метаболических системных нарушений.

Задачи исследования:

1. Провести анализ анамнестических, клинических, в том числе антропометрических данных, выраженности коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы больных вульгарным псориазом с различной массой тела; установить характер наследования псориаза, коморбидной патологии у родственников по данным генеалогических исследований.

2. Выявить корреляционную взаимосвязь между активностью системного воспаления, выраженностью атерогенной дислипидемии, маркерами неблагопри-

ятного течения коморбидной сердечно-сосудистой патологии у больных вульгарным псориазом.

3. Охарактеризовать морфометрические особенности патологического кожного процесса у больных псориазом и различной массой тела с использованием лазерной конфокальной сканирующей микроскопии.

4. Создать алгоритм обследования, прогнозирования кардиоваскулярной патологии и выбора комплекса терапии больных псориазом с различной массой тела; при выявлении выраженных нарушений липидного обмена, активного системного воспаления обосновать включение в терапевтический комплекс гиполипидемиче-ского препарата.

Работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России (номер гос. регистрации 01201364038).

Методология и методы исследования. В работе применен клинико-генеалогический метод, стандартизированная оценка тяжести псориаза (индекс РА81) и нарушения качества жизни (ДИКЖ), комплекс биохимических и общеклинических методов исследования сыворотки крови при вульгарном псориазе.

Исследование проведено в соответствии с принципами доказательной медицины и одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России (протокол № 5 от 11.12.2012 г.).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Достоверность результатов исследования обеспечена обоснованностью исходных теоретических позиций, достаточным количеством пациентов и формированием групп сравнения; использованием адекватных и апробированных лабораторных методов, сертифицированных наборов реагентов; применением современной компьютерной программы для статистической обработки полученных данных. О достоверности полученных результатов также свидетельствует их биохимическая правдоподобность и непротиворечивость ранее проведенным исследованиям и наблюдениям, опубликованным в научной литературе.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции Научного общества молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011 г.); V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань,

2013 г.); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2013, 2014 гг.); 4-th Congress of the Psoriasis International Network, EADV (Paris, 2013 г.); 23-rd EADV Congress (Amsterdam, 2014 г.).

Автором лично проведен научно-информационный поиск, заполнены анкеты на основании анализа историй болезни пациентов, создан банк биологических образцов (сыворотка крови) пациентов, проведено морфометричсское исследование псориатических элементов методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Статистический анализ и оценка результатов, написание глав диссертации выполнены лично автором, публикации по материалам диссертации подготовлены в соавторстве.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение псориаза у пациентов с повышенной массой тела характеризуется клинико-анамнестическими особенностями, включающими ранний дебют заболевания преимущественно I типа у 61,9% больных, триггерное влияние на дебют и обострение процесса психоэмоционального стресса, своеобразие клинических манифестаций, подтверждаемое данными локального показателя индекса PASI и сведениями оптического гистологического исследования кожи «in vivo»; специфичность лабораторных данных сыворотки крови.

2. У пациентов с повышенным индексом массы тела достоверно более выражен дисбаланс липидного и протеинового обмена атерогенной направленности, что характеризует системную воспалительную реакцию и ее аггравацию атеро-склеротическим процессом.

3. Выявление кардиомаркеров у больных псориазом с различной массой тела характеризует наличие субклинической сердечно-сосудистой патологии и необходимость расширенного обследования и комплексной терапии, в том числе гиполи-пидемическим препаратом.

4. Комплексная терапия псориаза у больных с избыточной массой тела и установленной гиперлипидемией с включением гиполипидемического препарата демонстрирует высокую клиническую эффективность, сопровождается позитивной динамикой показателей липидного спектра, протеинового обмена, активности системной воспалительной реакции.

Научная новизна исследования.

Впервые установлены клинико-анамнестические особенности дебюта и течения псориатического процесса у пациентов с повышенной массой тела (ИМТ>25), установлено преобладание атерогенной коморбидной сердечно-сосудистой патологии. Генеалогическим методом определен I тип псориаза и более высокая частота сердечно-сосудистой патологии в родословных, чем у пациентов с нормальной массой тела.

У больных псориазом на основании корреляционного и двухфакторного дисперсионного анализа установлен разнонаправленный векторный характер и степень патогенетической значимости атерогенной дислипидемии и диспротеинемии сыворотки крови в формировании системного воспаления, в том числе наиболее выраженный у пациентов с избыточной массой тела.

У пациентов с вульгарным псориазом средней тяжести и различной .массой тела впервые выявлены ранние маркеры поражения сердечно-сосудистой системы (КФК, КФК-МВ, липопротеин-А, общая ЛДГ, микроальбумин).

Впервые неинвазивным методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии «in vivo» определены морфометрические особенности псориатического поражения кожи у пациентов с избыточной массой тела, характеризующиеся уменьшением диаметра сосочков дермы в 1,7 раза, усилением инфильтративного воспалительного процесса в 2,0 раза по сравнению с аналогичными параметрами у больных с нормальной массой тела.

Для больных псориазом с установленной дислипидемией разработан алгоритм обследования и прогнозирования развития кардиоваскулярной патологии (приоритетная справка № 2014503443 от 26.08.2014 г.); научно обоснованы показания для проведения комплексной терапии, направленной на коррекцию выявленной активности системной воспалительной реакции и атерогенной дислипидемии (Патент № 2472541 «Способ лечения вульгарного псориаза» от 20.01.2013 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные анамнестические, клинические, антропометрические предикторы неблагоприятного течения псориатического процесса с риском формирования коморбидной сердечнососудистой патологии позволят повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Обоснована необходимость расширенного клинико-лабораторного обследования больных псориазом с различной массой тела с целью дифференцированного подхода к формированию комплексной терапии.

Разработан новый метод комплексной терапии больных псориазом средней и тяжелой степени течения с включением гиполипидемического препарата, повышающий результативность лечения, профилактирующий обострение псориатиче-ского процесса, формирование угрожающих жизни заболеваний сердечнососудистой системы и их осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику: основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы ГБУЗ СО «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Тюмень, ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1 г. Уфа. Полученные новые клинико-анамнестические, антропометрические, биохимические данные больных вульгарным псориазом с различной массой тела и результаты эффективности комплексной терапии включены в лекционный курс кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России (6 статей в российских журналах, 2 статьи в зарубежных научных журналах) для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Получен патент на изобретение № 2472541 «Способ лечения вульгарного псориаза» от 20.01.2013 г., оформлена заявка на изобретение №2014503443 от 26.08.2014 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 231 источник, из них 115 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 37 рисунками, 2 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Кпинико-лабораторное обследование больных распространенным вульгарным псориазом проводилось в отделении хронических дерматозов и экспериментально-лабораторном отделе ФБГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России (2012-2014 гг.).

Критерии включения в исследование: больные вульгарным псориазом сред-нетяжелого и тяжелого течения (мужчины и женщины) в возрасте от 18 до 59 лет с клиническим прогрессированием псориаза, комплаентные к лечению и наблюдению, подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: возраст больных до 18 или старше 60 лет, пациенты с лёгким течением псориаза (РАБКЮ) и осложнёнными формами псориаза; больные с соматической патологией в стадии декомпенсации и психическими заболеваниями, с гиперчувствительностью и аллергическими реакциями к используемым препаратам; наличие глистно-протозойной инвазии; беременные или кормящие женщины; пациенты с отсутствием приверженности к лечению и наблюдению.

В исследование было включено 120 человек (рис. 1) в возрасте от 18 до 59 лет, из них 45 женщин (37,5%) и 75 мужчин (62,5%).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

При сборе анамнеза были использованы методы опроса, анкетирования. Анализ родословных осуществлён генеалогическим методом (Фогель Ф., Мотуль-скиМ., 1989).

Индекс массы тела рассчитывался на основании данных антропометрических исследований по формуле Адольфа Кетеле (Международная группа по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997 г.), интерпретация данных представлена в таблице 1. I=M/hJ, где m - масса тела в килограммах, ah- рост в метрах.

Таблица 1

Показатели индекса массы тела__

Индекс массы тела Соответствие между массой человека и его ростом

16 и менее Выраженный дефицит массы

16,5—18,49 Недостаточная (дефицит) масса тела

18,5—24,99 Норма

25—29,99 Избыточная масса тела (предожирение)

30—34,99 Ожирение первой степени

35—39,99 Ожирение второй степени

40 и более Ожирение третьей степени (морбидное)

Окружность талии измерялась в утреннее время, оценивалась в сантиметрах и интерпретировалась согласно рекомендациям ВОЗ (окружность талии и риск развития осложнений ожирения, 1997).

При проведении клинико-анамнестического исследования у наблюдаемых больных оценивался спектр выявленных триггерных факторов дебюта и обострений вульгарного псориаза, длительность заболевания, выраженность клинических симптомов - распространённость, степень тяжести (Psoriasis Area and Severity Index), характер течения и активность псориатического процесса, оценка качества жизни (Finlay A.Y. et. al., 1998, в адаптации Кочергина Н.Г. и соавт., 2001).

Всем больным, находившимся на лечении в клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, был проведён комплекс динамических лабораторных исследований: определение в сыворотке крови липидного спектра: холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопро-теидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), Аполипопротеина-А1 (Апо-А1), Аполипопротеина-В (Апо-В), АпоВ/АпоА1, СРБ-ультрачувствительного. Исследование проведено путём фотодиметрических (ХС, Хс-ЛПВП, ТГ) и турбидеметрических (Хс-ЛПНП, Ano-Al, Апо-В, АпоВ/АпоА1, СРБ-ультрачувствительный, индекс атерогенности) методов; маркеров поражения

и

сердечно-сосудистой системы (общая креатинфосфокиназа (КФК), креатинфосфо-киназа-МВ (КФК-МВ), общая ЛДГ, липопротеин-А (ЛП-а) в сыворотке крови; микроальбумин в моче) на анализаторе биохимическом модульном ARCHITECT с 4000 (ABBOTT Laboratories, США) на реагентах той же фирмы; протеинов (Апо-липопротеин-А2, гомоцистеин, Аполипопротеин-Е) путем нефелометрии на анализаторе SIEMENS (Германия) (п=162). Определение липидных фракций проводилось с помощью электрофореза в агарозном геле на реагентах Sebia (France), анализатор Cormay (Полыда, 2010), (п=120).

Обследовано 30 пациентов (15 из I группы, 15 из III группы) с вульгарным псориазом посредством конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (VivaScope® 1500/3000 - Конфокальный лазерный сканирующий микроскоп для гистологического исследования кожи in vivo (830нм), Lucid-Tech. Inc., Henrietta, NY; MAVIG GmbH Munich, Germany). Сканируемая площадь 5*5 см, глубина до 120 мкм, 1 шаг 35 мкм. Морфометрически оценивались диаметр сосочков (на глубине 35 мкм) и инфильтрата, число сосочков в поле зрения (5*5 мкм).

Все пациенты консультированы врачом-терапевтом ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России с проведением и интерпретацией электрокардиографического исследования (ЭКГ) на 12-канальном электрокардиографе Schiller (AT-1 Ol/Tele, Швейцария) для регистрации, анализа и оценки регистрации ЭКГ.

Статистический анализ данных производился в программах Microsoft Excel ХР, STATISTICA 7.0, MedCalc. Анализ данных на нормальное распределение был произведён при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Тьюки, Д Агосгина-Пирсона. Параметрические данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Непараметрические данные представлены в виде медианы и межквар-тильных интервалов. Сравнение групп проанализировано с помощью критерия Стьюдента, двухфакторного дисперсионного анализа с повторениями по Фишеру. Корреляционные взаимосвязи оценивались с помощью критерия Спирмена (г). Корреляционную связь считали сильной при г>0,7; средней силы при 0,5<г<0,69; умеренной силы при 0,3<г<0,49 (Титкова JI.C., 2002).

Результаты собственных исследований В клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России проведено обследование и лечение 120 пациентов, из них 75 мужчин (62,5%) и 45 женщин (37,5%), с диагнозом: распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Выделе-

но 3 основные группы пациентов. Распределение по группам производилось следующим образом: пациенты I группы (п=60), имели избыточную массу тела (ИМТ>25) и явления гиперлипидемии, у пациентов II группы (п=30) выявлена избыточная масса тела и отсутствие гиперлипидемии; пациенты III группы (п=30) имели нормальные показатели индекса массы тела (ИМТ<25) и отсутствие гиперлипидемии. При этом по возрасту, полу, массе тела, индексам РАБ! и ДИКЖ группы статистически достоверно не различались. Исследование массы тела пациентов (I и II группа, п=90) выявило следующие особенности: избыточная масса тела (предожирение) и I степень ожирения регистрировались в 43% и 28% случаев, процентное соотношение пациентов со II и III степенями ожирения 18% и 11% соответственно. При анализе окружности талии преобладали данные, свидетельствующие об абдоминальном типе ожирения, как у мужчин (75,5%), так и у женщин (82,4%).

Отмечена длительность заболевания от 16 до 25 лет у 33% пациентов с избыточной массой тела, более 26 лет - у 27,4%, с дебютом заболевания в молодом возрасте от 16 до 25 лет (47,9%). Выявлена длительность псориаза от 6 до 15 лет у 34,5% у пациентов с нормальной массой тела, более 26 лет — у 18,%. Среди всех больных 87% больных смогли указать пусковой фактор дерматоза, из них 74 % расценивали психо-эмоциональный стресс в качестве причины дебюта или рецидива псориатического процесса.

Обследование больных псориазом генеалогическим методом выявило в родословных преобладание I типа наследования псориатического процесса по отцовской линии (61,9%). У пациентов с избыточной массой тела во II и III поколениях преобладала сопутствующая сердечно-сосудистая патология (инсульт, инфаркт, повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца) в 38,0 % случаев и ожирение (35,0%) над другими коморбидными заболеваниями. У пациентов с нормальной массой тела среди всего спектра заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта (38,0 %).

Установлено, что у больных псориазом с избыточной массой тела и комор-бищной сердечно-сосудистой патологией, имеются клинические особенности псо-риатических манифестаций, такие как более выраженная инфильтрация псориати-ческих элементов, что подтверждается суммарной балльной оценкой степени инфильтрации псориатических папул и бляшек во всех локализациях (стандартизо-

ванный индекс РА81) - 12,1 [11,0-13,8] балла. Отмечается преобладание застойно-синюшного оттенка в окраске псориатических элементов, выраженная склонность к формированию экссудативных проявлений псориатического процесса, что отличается от клинических манифестаций псориаза у больных с нормальной массой тела

У пациентов с псориазом всех изученных групп была зарегистрирована средняя степень тяжести псориатического процесса по стандартизованному общему индексу РАБ1 и умеренное нарушение качества жизни по данным показателя ДИКЖ (таблица 2).

Таблица 2

Показатели индексов РА81 и ДИКЖ в группах 1-П1, средние и стандартные отклонения____

-—______ Показатель Группа ~~~~—-—_ РАв! (баллы) ДИКЖ (баллы)

I (п=60) 24,5 (9,74) 17(8,38)

11 (п=30) 23,5 (8,53) 19,5 (8,05)

III (п=30) 25,6(8,17) !5 (7,55)

р>0,05 при сравнении между группами.

По данным клинико-анамнестического обследования, в том числе консультативных заключений врача-терапевта, в спектре коморбидной патологии у пациентов с избыточной массой тела преобладали сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь и ИБС у 59,0% и 15,5% из числа обследованных больных соответственно, тогда как у пациентов с нормальной массой тела преобладала патология ЖКТ (хрогшческий холецистит и заболевания желудка у 40,0% и 33,0% соответственно) (рисунок 2).

Рисунок 2. Соматическая патология, выявленная у обследуемых групп больных.

Для решения второй задачи было проведено исследование показателей, свидетельствующих об активности системного воспаления, выраженности атерогенной дислипидемии, маркеров неблагоприятного течения коморбидной сердечнососудистой патологии больных вульгарным псориазом. При исследовании липид-ного спектра у пациентов выявлены различные типы гиперлипидемий и дислипо-протениемий по Фридрексону (таблица 3).

Таблица 3

Показатели липидного спектра у пациентов 1-Ш групп, _ средние и стандартные отклонения__

" "—Группа Показатель I (п=60) II (11=30) III (п=30) Нормативные показатели

Холестерин (ммоль/л) 5,96(1,01)*," 4,44 (0,59) ** 4,22 (0,67) ** 2-5,2

Хс-ЛПНП (ммоль/л) 3,89 (0,99) *,** 3,03 (0,63) ** 2,69 (0,69) ** 1,6-3,4

Хс-ЛПВП (ммоль/л) 1,09(0,33) *," 1,01 (0,2) ** 1,05 (0,22) *< 1,2-2,3

Триглицериды (ммоль/л) 2,36(1,1)»,«* 1,26(0,43) ** 1,01 (0,33)** 0,4-1,7

Индекс атерогенно-сти (у.е.) 4,8 (1,38) *,*• 3,56 (0,99) *,** 3,17(1,11)** 1-3

СРБ-ультра (мг/л) 4,64(1,74) V* 2,33 (1,03) * 1,75 (0,6) *,** 0-1

* р<0,05 при сравнении с нормативными показателями; ** р<0,001 при сравнении между группами.

У 43,3% пациентов выявлено снижение Хс-ЛПВП, при этом все группы со сниженным уровнем Хс-ЛПВП статистически однородны, а процентная доля пациентов с избыточной массой тела и сниженным Хс-ЛПВП преобладает над аналогичными показателями у пациентсз с нормальным ИМТ. Анализ липидных фракций у пациентов I группы выявил 4 типа гиперлипидемий по Фридрексону с преобладанием IV типа у 29,2%. У 4% и 5% пациентов II и III групп соответственно выявлено наличие дислипидемии по IV типу, который является атерогенным. Выявлено превышение нормативных показателей по соотношению Апо-А1/Апо-В у 21,7% исследуемых больных (I группа), тогда как среди обследуемых пациентов с дислипидемией и ожирением превышение показателей соотношения Апо-А 1/Апо-В зафиксировано у 60%.

Отмечено наличие сильной корреляционной взаимосвязи между Апо-А1 и Хс-ЛПВП (г=0,73; р<0,001); позитивных сильных корреляционных взаимосвязей между Апо-В и общим холестерином (г=0,89; р<0,001), триглицеридами (г=0,64;

р<0,001), Хс-ЛПНП (г=0,83; р<0,001), отрицательная корреляция умеренной силы между уровнем Апо-Е и ДИКЖ (г=-0,3; р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о присутствии у пациентов состояния дислипидемии и дислипопротеинемии, что является биохимической основой для формирования иммуноопосредованного процесса - атеросклеротического, а таюке возможных нейрогенных нарушений при псориазе (Castellano J. М., 2011).

Повышенный уровень СРБ-ультрачувствительного зафиксирован у 64,2% всех обследованных пациентов с псориазом, с равным процентным соотношением во всех 3 группах. У пациентов с высоким ИМТ и диагностированной гиперлипи-демией уровень СРБ-ультра сыворотки крови был достоверно выше, чем у больных вульгарным псориазом и нормальной массой тела (4,64 (1,74) и 1,75 (0,6) соответственно), превышая нормативные показатели в 4,5 раза. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной системной воспалительной реакции у данной когорты больных, в связи с возможной аггравацией псориатического процесса атерос клеротическим.

При анализе уровня гомоцистеина в сыворотке крови, который также расценивается как маркер СВР, наблюдается достоверно более высокий его уровень у 25% пациентов I группы, у 13% и 10% II и III групп соответственно. Определена негативная корреляция умеренной силы между уровнем гомоцистеина и Хс-ЛПВП (г=-0,3, р<0,05), Апо-А2 (г=-0,32; р<0,005), что свидетельствует о связи гомоцистеина с атерогенной дислипидемией, его участии в системной воспалительной реакции.

Впервые у больных псориазом в сыворотке крови выявлен генетический предиктор атеросклероза липопротеин-А (21,7%), уровень которого превышает обще-популяционные показатели в 1,5 и 2,5 раза во всех группах, что свидетельствует о необходимости оценивать состояние сердечно-сосудистой системы у больных псориазом в связи с риском раннего развития кардиоваскулярной патологии. Повышенный уровень кардиомаркера КФК-МВ был выявлен у 50% пациентов III группы; 42% у пациентов I группы; у 27,9% исследуемых больных II группы, что свидетельствует о поражении кардиомиоцитов вне зависимости от массы тела. Также выявлено повышенное содержание микроальбумина в моче у 26,7% среди всех обследуемых больных, при этом преобладали больные вульгарным псориазом и дислипидемией (63%).

Полученные данные свидетельствуют о возможном формировании повышенной проницаемости гломерулярной мембраны почек у обследуемых пациентов, что является симптомом гипертонической болезни. Коморбидная сердечнососудистая патология у обследованных пациентов подтверждена повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови у 30% обследуемых I группы, у 13% - II и у 6,7% пациентов III группы, что свидетельствует об альтерации кардиомиоцитов, необходимости назначения комплексной кардиотропной терапии. Соотношение выявленных кардиомаркеров у обследуемых групп пациентов представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Соотношение выявленных повышенных уровней кардиомаркеров сыворотки крови обследуемых пациентов.

Сравнительная оценка клинических проявлений псориатического процесса у больных с различной массой тела по данным стандартизованного индекса РА81 не выявила статистически достоверных различий между группами. Тогда как локальный индекс РА51 в области верхних конечностей выявил статистически достоверное отличие у пациентов с избыточной массой тела (6,4 [5,9-7,1] балла) по сравнению с больными, имеющими нормальную массу тела (4,2 [3,8-5,2] балла).

При анализе данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ) псориатических элементов в области верхних конечностей у 30 пациентов

с вульгарным псориазом (15 - с избыточной массой тела, 15 - с нормальным ИМТ) были определены описанные ранее патогномоничные признаки вульгарного псориаза: гиперкератоз, паракератоз, папилломатоз, воспалительный инфильтрат в дермо-эпидермальном сочленении (\Уо1Ьеппк Е.А., 2011; ТЬощ Ь.Б., 2012). Сравнительные данные КЛСМ больных вульгарным псориазом с различной массой тела представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные конфокальной микроскопии псориатических элементов больных вульгарным псориазом с различной массой тела, _медианы и межквартильные интервалы_

Группа Число сосочков на см2 (медиана, межкварт.инт.) Диаметр сосочков, мм (медиана, межкварт.инт.) Диаметр инфильтрата, мм (медиана, межкварт.инт.)

1(п=15) 7* [6-8] 0,06* [0,04-0,08] 0,01* [0,12-0,15]

И (п=15) 14* [14-151 0,1* [0,09-0,12] 0,05* [0,04-0,06]

р<0,005 при сравнении между группами.

Объективизированные клинические данные и результаты морфометрии КЛСМ псориатической бляшки свидетельствуют о более выраженной воспалительной реакции в дермо-эпидермальном сочленении (глубина 35 мкм), а также о значимых сосудистых изменениях в области пораженной кожи пациентов с избыточным ИМТ.

Для решения четвертой задачи было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование. Из числа обследуемых пациентов с псориазом и выявленной гиперлипидемией путем рандомизации были сформированы 2 группы по 30 человек (1А и 1В). Пациентам 1А группы в комплексе терапии по рекомендации врача-терапевта был назначен гиполипидемический препарат из группы атор-вастатинов (липтонорм) в дозе 20 мг/сут., минимальный курс приема липтонорма 3 месяца. Пациенты 1В группы получали стандартную терапию. Пациентам обеих групп была назначена диета с низким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов, рекомендована дозированная физическая нагрузка.

Индекс РА81 в 1А группе до лечения составил 26,3 (9,74) балла, через 21 день после начала терапии снизился до 5,07 (2,84) баллов. В 1В группе индекс РАБ1 до лечения составил 26,5 (8,54) балла, статистически достоверно не отличался от такового у пациентов 1А группы, а к завершению лечения снизился до 8,23 (3) баллов. Регресс индекса РА81 на 75-89% от исходного отмечался у преобладающего числа пациентов 1А группы (73,0%), тогда как у наблюдаемых больных

Ш группы в большинстве случаев был выявлен регресс индекса РАБ1 на 50-74% от исходного (70,0%).

Отмечалась позитивная динамика измененных показателей липидного обмена у всех пациентов 1А группы, тогда как в 1В группе показатели либо сохранялись на прежнем уровне, либо усугублялись (таблица 5).

Таблица 5

Динамика клинико-биохимических показателей у пациентов 1А и 1В групп, ___средние и стандартные отклонения___

__________ Группа Показатель"^ -— IA (п=30) IB (п =30)

до после до после

РА81 26,3 (9,74) 5,07 (2,84) * 26,5 (8,54) 8,23 (3) *

ДИКЖ 16,7 (8,38) 1,5 (0,21)* 18,3 (8,05) 4,23 (0,55)»

Холестерин (ммоль/л) 6,22 (0,83) 4,42(0,73)» 5,7(1,12) 5,36 (1,89) *

Хс-ЛПНП (ммоль/л) 4,16(0,81)* 2,6 (0,62) * 3,62 (1,01) * 3,5(1,17)»

Хс-ЛПВП (ммоль/л) 1,1 (0,33) 1,036 (0,3) 1,06 (0,33) 0,96 (0,19)

Триглицериды (ммоль/л) 2,34(1) 1,8 (0,93) » 2,39(1) 2,18(1,14)»

СРБ-ультра (мг/л) 3,34 (2,9) 2,3 (0,62) 3,35 (2,65) 2,68 (0,62)

Индекс атерогенности (У-е.) 4,84 (1,18) 3,54 (1) • 4,56(1,56) 4,78 (1,48) *

* р<0,05 при сравнении между группами.

Для проведения сравнительного статистического анализа фактических данных клинико-лабораторного обследования больных 2 групп параметрическим методом (двухфакторный дисперсионный анализ по Фишеру) было подтверждено равенство дисперсий по основным исследуемым показателям. После проведенной комплексной терапии группы статистически достоверно отличались по уровню РАЯ! (рисунок 4), ДИКЖ, холестерина (рисунок 5), триглицеридов, Хс-ЛПНП, индексу атерогенности.

ЯЕЧЕЖЕТрулм; IS Мезл* ЛЕЧЕ№€*груяпа; IS Меем

Cure* effect F{1.$8^8,«74в.р».00510 Cvffent efled: f(i. 58^81,811. {>«.00000

hYpatteaideetmpoaticn Eflectirv hjpoUte« ОваипрсвНоп

Vertical ban denote 0.95 confidence interval« Vedical bandenote 0.95 confidence intervals

24 22 20 6,0 7.5 1.0

т

.1« 16 1 1'-. \ 4, 6.5 e.o К1

»' » о 12 10 \ 4 \ I Si о 5.0 4.5

е \ 4.0 ]_

6 1 -7- грума 3,5 fwnna

« 3,0

PASUo PAS l после ЛЕЧЕЖЕ -у,- группа il »c1 xc2 ЛЕЧЕ»С »1

Рисунок 4. Динамика индекса РАБ! в обеих группах (анализ по Фишеру).

Рисунок 5. Динамика холестерина в обеих группах (анализ по Фишеру).

У пациентов 1А группы отмечалось снижение уровня гомоцистеина и его достоверно более низкие значения: 8,8 (3,53) мкмоль/л, по сравнению с пациентами, получающими стандартную терапию псориаза: 12,1 (8,1) мкмоль/л, а при индивидуальном анализе динамического изменения уровня СРБ-ультра отмечено его снижение у 70% больных с диагностированной гиперлипидемией (рисунок 6), что свидетельствует о снижении выраженности системной воспалительной реакции и патологических изменений в сосудах у пациентов 1А группы.

Клинико-лабораторный мониторинг пациентов 1А и Ю групп проводился в течение 1 года. При этом оценивались число и длительность рецидивов, тяжесть кожного процесса при обострении псориаза (индекс РА81), а также показатели ли-пидного и протеинового обменов (один раз в 6 месяцев). Все пациенты I группы получали гиполипидемический препарат в течение 6 месяцев.

Данные мониторинга клинического состояния пациентов показали достоверное уменьшение длительности рецидивов в группе больных, получавших комплексную терапию с включением гиполипидемического препарата по сравнению с предыдущим годом: 60 (11,3) дней в 2011-2012 гг. до 36,7 (8,9) дней в 2013-2014 гг.; отмечалось достоверное снижение числа рецидивов в течение 12 месяцев по сравнению с группой пациентов, получавших только стандартную терапию. Выявлено достоверное удлинение сроков ремиссии у пациентов ТА группы по сравнению с предыдущим годичным периодом диспансерного наблюдения (с 3,9 (0,8) мес. до 8,73 (2,3) мес.), и в сравнении с 1В группой - 4,5 (0,5) мес.

12

Г

—4—сге-ультрадо

СРБ-ультра после

^ ^^ о с -О" ¿V

Рисунок 6. Индивидуальный анализ изменения уровня СРБ-ультра (мг/л) до и после терапии у пациентов группы 1А.

Анализ тяжести клинической картины псориатического поражения кожи во время обострения выявил достоверно более низкий уровень индекса РА81 у пациентов, получавших гиполипидемический препарат, по сравнению с группой больных, получающих традиционную терапию: 9,24 (5,2) балла и 22,7 (6,9) баллов соответственно.

При анализе биохимических данных у пациентов 1А группы отмечена нормализация, либо тенденция к ней по основным показателям липидного и протеинового обменов, тогда как у обследуемых больных Ю группы отмечено либо отсутствие динамики показателей биохимического статуса, либо усугубление дислипо-протеинемии (таблица 6).

Таблица 6

Клинико-биохимические данные пациентов 1А и Ш групп при полугодовом наблюдении

Параметры 1А группа (п=23) 1В группа (п=19) Нормативн. зн.

РА81 9,24 (5,2) 22,7 (6,9) -

Холестерин, ммоль/л 5,42(0,95) * 5,85 (3,1) * 2-5,2

Триглицериды, ммоль/л 1,97 (1,3) * 2,5(1,2)* 0,4-1,7

Хс-ЛПНП, ммоль/л 3,4 (0,97) 3,24(1) 1,6-3,4

Хс-ЛПВП, ммоль/л 1,22 (0,3) * 0,99 (0,3) * 1,2-2,3

Апо-А, г/л 1,32(0,47)* 1,1 (0,34) * 0,9-1,9

Апо-А/Апо-В, у.е. 0,98 (0,37) * 1,14(0,47)* 0-1

Индекс атерогенности, у.е. 3,6(1,1)* 6,15 (6,9) * 1-3

КФК-МВ, МЕ/л 16,7 (5,4) 18,3 (6) 0-25

Микроальбумин, мг/л 17,48 (4,2) 22,1 (3) 0-20

Гомоцистеин, мкмоль/л 14,82 (4,2) 15,87 (3) 4,9-15

СРБ-ультра, мг/л 2,3 11,7-3,7] * 4,3 [2,4-5,71 * 0-1

* р<0,05 при сравнении между группами.

Таким образом, проведенные исследования установили, что включение гипо-липидемического препарата в состав комплексной терапии больных вульгарным псориазом способствует уменьшению активности псориатического процесса, модификации течения псориаза с более редкими и менее тяжелыми рецидивами, сопровождается нормализацией уровня показателей липидного обмена, оказывает антиатерогенное, противовоспалительное действие. На основании анализа полученных данных нами предложен алгоритм обследования, прогнозирования кар-диоваскулярной патологии и выбора комплекса терапии больных вульгарным псориазом с различной массой тела (рисунок 7).

Примечания: Хс - холестерин, Хс-ЛПНП (холестерин липидов низкой плотности), Хс-ЛПВП (холестерин липидов высокой плотности), ТГ (тришщериды), ИА (иидекс атерогенности), СРБ-ультра (С-реактивный белок ультрачувствительный), ЛДГ (лактатдегидрогсназа), КФК (креатннфосфокнназа).

Рисунок 7. Алгоритм обследования, прогнозирования кардиоваскулярной патологии и выбора комплекса терапии больных псориазом с различной массой тела (приоритетная справка № 2014503443 от 26.08.2014 г.)

ВЫВОДЫ

Среди пациентов со средне-тяжелым и тяжелым псориазом избыточная масса тела установлена у 75,0% больных, выявлены все типы ожирения с преобладанием предожирения (43,0%), с наличием абдоминального типа ожирения у мужчин и женщин (75,5% и 82,4% соответственно); определен I тип псориаза у 61,9% больных; выявлено паритетное наличие сердечно-сосудистой патологии и ожирения во II и III поколениях родословных больных (34,2% и 28,3% соответственно).

У больных псориазом средне-тяжелого и тяжелого течения, вне зависимости от массы тела, установлено наличие коморбидной патологии сердечнососудистой системы у 72,5% из числа обследованных, в том числе патология ритма и проводимости по результатам ЭКГ-исследования у 30% больных. У пациентов с избыточной массой тела диагностированы гипертоническая болезнь (60,0%), ИБС (21,0%), в том числе патологические состояния по данным ЭКГ (22,0%), у пациентов с нормальной массой тела в спектре коморбидной патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (70,0%).

При отсутствии достоверных различий тяжести псориатического процесса по данным исчисления стандартизованного индекса PASI среди обследованных групп больных, клинически установлена более выраженная инфильтрация псориатических элементов, подтвержденная суммарной балльной оценкой указанной составляющей индекса PASI; склонность к экссудативному характеру манифестаций у больных с избыточной массой тела по сравнению с пациентами, имеющими нормальный ИМТ.

В сыворотке крови больных средне-тяжелым и тяжелым псориазом у 64,2% пациентов, вне зависимости от массы тела, выявлен достоверно превышающий норму уровень СРБ-ультра, установлена положительная корреляционная связь умеренной силы между СРБ-ультра, Апо-В и гомоцистеином (г=0,3; р<0,05); тогда как у пациентов с избыточной массой тела отмечалось превышение нормативных значений СРБ-ультра сыворотки крови в 3-5 раз, состояние гиперлипидемии атерогенного IV типа по Фридрексону и диспротеине-мии у 29,2% и 60,0% соответственно, что характеризует возможную агграва-

цию системного воспалительного процесса и развитие атеросклеротических проявлений у данной когорты больных.

У больных псориазом, вне зависимости от ИМТ и выраженности дислипиде-мии, выявлены маркеры коморбидной сердечно-сосудистой патологии: КФК-МВ (39,2%), липопротеин-А у 16,0%-26,7% больных с превышением общепо-пуляционных показателей в 1,5 и 2,5 раза, обшая ЛДГ у 12,5% в сыворотке крови, микроальбумин в моче у 26,7%, при этом указанные маркеры обнаружены у 58% пациентов в отсутствии установленного нозологического диагноза патологии сердечно-сосудистой системы.

У пациентов с избыточной массой тела методом «in vivo» конфокальной лазерной сканирующей микроскопии определены достоверные патоморфологи-ческие особенности псориатических высыпаний с уменьшением диаметра сосочков дермы в 1,7 раза, увеличением в 2 раза диаметра воспалительного клеточного инфильтрата в дермо-эпидермальной зоне, что корреспондируется с клиническими данными и свидетельствует о более выраженной активности местного иммунного воспаления у пациентов с избыточной массой тела. Установлена высокая клиническая результативность комплексной терапии больных средне-тяжелым и тяжелым псориазом и сопутствующей дислипи-демией с включением гиполипидемического препарата, что характеризуется достижением клинической ремиссии и значительного клинического улучшения у 86,5% пациентов, удлинением сроков клинической ремиссии до 8,73 (2,3) месяцев, восстановлением качества жизни больных псориазом со снижением ДИКЖ после лечения в 5,2 раза, снижением активности системной воспалительной реакции, достоверной положительной динамикой уровня показателей липидного и протеинового обменов, установленных в пределах полугодового клинико-лабораторного мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных средне-тяжелым и тяжелым псориазом рационально тщательное изучение анамнеза методом опроса, в том числе анализ родословных с целью выявления наследственной предрасположенности к псориазу, избыточной массе тела и коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы; клиническое определение ИМТ и окружности талии.

2. У больных вульгарным псориазом средне-тяжелого и тяжелого течения рекомендовано проведение комплексного биохимического исследования сыворотки крови: липопротеиновый спектр (ХС, ТГ, Хс-ЛПНП, Хс-ЛПВП, Апо-А1, Апо-В, Апо-А2, Апо-Е, ИА, гомоцистеин, СРБ-ультра), кардиомаркеры (ЛДГ, КФК, КФК-МВ, Лп-А, микроальбумин в моче) с целью выявления и последующего профилактирования формирования коморбидной сердечнососудистой патологии, возникновения острых коронарных проявлений, признаков аггравации системной воспалительной реакции и утяжеления течения псориатического процесса.

3. Больным средне-тяжелым и тяжелым вульгарным псориазом с выявленным дисбалансом липопротеинового профиля и позитивными кардиомаркерами рационально проведение консультации врача-терапевта и врача-кардиолога с обязательным ЭКГ-исследованием, с целью назначения комплексной терапии с включением препарата из группы аторвастатинов в дозе 20 мг в сутки не менее 3 месяцев.

4. Больным вульгарным псориазом средне-тяжелого и тяжелого течения в отсутствие дисбаланса липидного статуса и отрицательными кардиомаркерами рекомендовано диспансерное наблюдение врачом-дерматологом с контролем липидного спектра и кардиомаркеров 1 раз в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филимонкова, H.H. Современные клинико-анамнестические особенности псориаза / H.H. Филимонкова, Я.В. Кащеева, Е.П. Топычканова // Уральский медицинский журнал. - - 2011. - № 8(86). - С.43-45.

2. Топычканова, Е.П. Особенности иммунного статуса и липидного спектра при псориазе у больных с избыточной массой тела / Е.П. Топычканова, Н.Н Филимонкова. Н.В. Киселева // Вестник Уральской мед. акад. науки. -2012. - №4. - С. 169-170.

3. Топычканова, Е.П. Липидный спектр сыворотки крови у больных псориазом с избыточной массой тела /Е.П. Топычканова, H.H. Филимонкова, Ю.М. Бочкарев, Н.В. Киселёва // Клиническая дерматология и венерология. - 2013. - № 1. - С.57-60.

4. Филимонкова, H.II. Системная воспалительная реакция и явления дис-липидемии при псориазе: литературный обзор / Н.Н. Филимонкова, Е.П. Топычканова, Н.В. Киселёва // Фундаментальные исследования. - 2013.-№9 (часть 1). - С.188-194.

5. Топычканова, Е.П. Цитокиновый профиль и уровень холестерина у больных псориазом с различным индексом массы тела / Е.П. Топычканова, Н.Н. Филимонкова, М.М. Кохан и соавт.11 Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - № 3. - С. 11-16.

6. Топычканова, Е.П. Особенности визуализируемых «in vivo» морфологических структур кожи у больных вульгарным псориазом с различной массой тела / Е.П. Топычканова // Современ. проблемы дерматовенерологии, иммунологии и вр.косметологии. - 2014. - №30 (IX) - С.19-21.

7. Topychkanova, Е. Lipid Disturbanses in Psoriasis patients with exessive body mass and of obesity / E. Topychkanova, N. Filimonkova, N. Kiselyeva //JEADV. - vol.27. - suppl. 4 - Abstracts of the 4-th Congress of the Psoriasis International Network, 4-6 July 2013, Paris - P083.

8. Topychkanova, E. Peculiarities of the Psoriatic Onychodystrophy / E. Topychkanova, N. Filimonkova, V. Baityakov //JEADV. - vol.27.- suppl. 4 -Abstracts of the 4-th Congress of the Psoriasis International Network, 4-6 July 2013, Paris-P0186.

9. Кунгуров, Н.В. Оптимизация терапии больных псориазом различной степени тяжести / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.Н. Филимонкова и соавт. // Методические рекомендации №012013/0037 - Екатеринбург- 2013.-44 с.

10. Болезни кожи: монография [атлас] / под ред. Н.В. Кунгурова. - Екатеринубрг, УрНИИДВиИ, Изд-во «VlP-Урал», 2014. - 176 е., 22,0 п.л. - 1500 экз. - ISBN 9785-7525-29-35-1.

И. Патент № 2472541 Российская Федерация, МПК(51) A61N 5/06, А61К 31/22, А61Р 3/06, А61Р 17/06. Способ лечения вульгарного псориаза 1Текст] /Филимонкова Н.Н., Топычканова Е.П., Киселева Н.В.; заявитель и патентообладатель Уральский науч.-исслед. ин-т дерматовенерологии н иммунопатологии (RU). - № 2011137717/14; заявл. 13.09.2011; опубл. 20.01.13, Бюл. № 2. - 5 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Апо-А - аполипопротеин-А

Апо-А2 - аполипопротеин-А2

Апо-В - аполипопротеин-В

Апо-Е - аполипопротеин-Е

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

KJICM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-МВ - креатинфосфокиназа-МВ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛП-а - липопротеин-А

MC - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

СВР — системная воспалительная реакция

СРБ-ультра - С-реактивный белок ультрачувствительный

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

Хс-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности Хс-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭКГ — электрокардиограмма

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс распространенности и тяжести псориатического процесса

ТОПЫЧКАНОВА ЕЛИЗАВЕТА ПАВЛОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С НАРУШЕНИЕМ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА, КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01 Л0 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.08.2014 г. Формат 60x84 7,6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 200. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина,3.