Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях неврологического стационара

На правах рукописи МОРОЗОВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В УСЛОВИЯХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 м.сп ^

Казань

-2009

003482935

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Максум Фасахович Исмагилов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Анас Анварович Гильманов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Фарида Ильдусовна Девликамова доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Менделевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «....» ............. 2009 г. в ...... часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан «....».........................2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и наиболее тяжелые их формы - мозговые инсульты (МИ) из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. Показатель заболеваемости МИ в России возрос за период 2001 - 2006 гг. на 10,9% (с 450 до 499 на 100 тыс. населения) [Виленский Б.С., 2008]. В нашей стране смертность вследствие МИ - одна из самых высоких в мире. За последние 10 лет она возросла более чем на 30% и в 2006 г. составила 175 на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., 2008]. Показатели заболеваемости МИ и смертности от него в Республике Татарстан (РТ) за последние годы также имеют тенденцию к росту (2001 г. - 214,1 и 140,0, 2005 г. - 254,0 и 170,0 на 100 тыс. населения соответственно) [Исмагилов М.Ф., 2006].

В Российской Федерации постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации, составляя 3,2 на 10 тыс. населения [Гусев Е.И. и др., 2002]. Показатель инвалидизации больных, перенесших МИ в РТ значительно выше и держится на уровне 5,0 на 10 тыс. населения [Исмагилов М.Ф., 2006]. Среди лиц трудоспособного возраста к труду после перенесенного МИ возвращается только каждый четвертый из выживших больных [Суслина З.А., 2008].

Помощь больным МИ оказывается в недостаточном объеме. Так, доля госпитализированных больных МИ даже в крупных городах колеблется от 59,9 до 73,4% [Гусев Е.И. и др., 2003; Скворцова В.И. и др., 2005; Исмагилов М.Ф., 2006]. В пределах «терапевтического окна» доставляется от 35 до 79% больных МИ [Суслина З.А. и др., 2006]. Наблюдаются существенные различия в оказании помощи больным ОНМК, связанные с отсутствием единых принципов их ведения.

Литературные сведения о роли многочисленных факторов, влияющих на исход МИ, остаются неоднозначными [Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В.,

г

2003; Пономарева E.H. и др., 2003; Радоуцкая Е.Ю., 20Ó5; Федин А.И., Ермошкина Н.Ю., 2006].

В снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ существенные результаты дает, наряду с мероприятиями по их первичной профилактике, оптимизация системы медицинской помощи больным ОНМК [Исмагилов М.Ф. и др., 2006; Скворцова В.И., 2008]. Перспективным направлением является прогнозирование исхода МИ [Дегтярь И.И., 2006; Ершов В.И., 2007].

Следовательно, многие аспекты ОНМК остаются недостаточно изученными и нуждаются в конкретизации. В связи с чем, является актуальным уточнение эпидемиологических данных, изучение организационных, диагностических и терапевтических особенностей ведения больных ОНМК и факторов, влияющих на клиническое течение и исход МИ, на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Остается востребованной разработка научно обоснованных единых принципов ведения больных ОНМК.

Цель исследования: изучение клинико-организационных аспектов медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения и факторов, влияющих на исходы мозговых инсультов на догоспитальном и стационарном этапах с разработкой мероприятий по оптимизации этой помощи данной категории больных. Задачи исследования:

1. Определить динамику основных эпидемиологических показателей ОНМК в Республике Татарстан за период 2002-2008 гг.; показателей деятельности скорой медицинской помощи больным ОНМК г. Казани за 2000-2008 гг.

2. Оценить состояние медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе.

3. Провести клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК с учетом клинических проявлений, течения и этиологических факторов в условиях неврологического стационара.

4. Выявить факторы, влияющие на исход МИ на догоспитальном и стационарном этапах, с оценкой степени их влияния.

5. Разработать комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным ОНМК.

Научная новизна исследования. Установлены особенности динамики основных эпидемиологических показателей ОНМК в РТ за последние 7 лет и показателей скорой медицинской помощи больным ОНМК в г. Казани за последние 9 лет. Осуществлен клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном и стационарном этапах. Выявлены факторы, влияющие на исход МИ, на разных этапах оказания медицинской помощи и проведена оценка степени их влияния. Впервые разработаны и внедрены в практику здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара». Предложены модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ, способствующие опгимизации специализированной медицинской помощи больным данной патологией.

Практическая ценность работы. Полученные достоверные данные о динамике основных эпидемиологических показателях ОНМК способствуют правильной организации и планированию неврологической службы в РТ. Внедренные в учреждения практического здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях стационара» способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных в условиях неврологического и реабилитационного отделений. Предложенные модели

прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ оптимизируют выбор тактики ведения этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика основных эпидемиологических показателей ОНМК является отражением уровня медицинской помощи больным данной категории и основой для планирования адекватной ангионеврологической помощи населению региона.

2. Течение и исход МИ определяются совокупностью организационных (диагностических, терапевтических) и клинических факторов.

3. Разработанные рекомендации позволяют соблюдать научно обоснованный принцип ведения больных ОНМК и оптимизировать медицинскую помощь больным данной патологией на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

4. Предложенные модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ позволяют прогнозировать вероятность развития летального исхода на основе комплекса клинико-организационных факторов и помогают в выборе тактики ведения больных этой патологией.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи (БСМП) №2» и «Городская клиническая больница (ГКБ) №7» г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики (2003, 2004, 2007, 2009), международной конференции

«Проблемы информатизации в третьем тысячелетии» (Казань, 2004), IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), X научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2005), научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009), Коллегии Минздрава РТ (Казань, 2009), межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной тералии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры социальной гигиены и охраны общественного здоровья ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 246 наименований, из них 143 отечественных, 103 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование согласно разработанной программе состояло из нескольких этапов. На первом этапе проводилось изучение основных эпидемиологических показателей различных форм ОНМК по РТ за период 2002-2008 гг.: заболеваемости различными формами ОНМК, инвалидизации, смертности, летальности вследствие МИ. Проанализирована скорая медицинская помощь (СМП) больным ОНМК в г. Казани за период 20002008 гг. Для этого были использованы данные ежегодных отчетов:

неврологической службы каждого района РТ за период 2002-2008 гг., МУЗ «Центральная станция СМП» г. Казани за период 2000-2008 гг. Оценку основных эпидемиологических показателей осуществляли в рамках МКБ-Х по строкам «цереброваскулярные болезни» (160-164,167.4, G45),

На втором этапе проводился клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях стационара с использованием кпинико-неврологического метода. В результате репрезентативной случайной выборки из открытой популяции населения г. Казани были изучены 450 карт вызова СМП к больным ОНМК (№110/УТ-00) в возрасте от 20 лет и старше, с последующим наблюдением их после госпитализации в неврологические отделения МУЗ «БСМГ1 №2» и «ГКБ №7» в 2004 г, и изучением историй болезни (№003/у) этих же больных после выписки из стационара. На стационарном этапе больные были распределены в зависимости от клинических форм ОНМК в соответствии с критериями оценки структуры и классификации ОНМК, предложенными Е.В. Шмидтом (1985). Учитывались транзиторные ишемические атаки (ТИА), острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ) и МИ: ишемический (ИМИ), геморрагический (ГМИ), смешанный (СМИ), недифференцированный (НМИ).

Все больные подвергались клинико-неврологическому, соматическому, лабораторному, инструментальному обследованию и осмотру врачами смежных специальностей. Неврологический статус больных изучался по общепринятой схеме. Критериями диагностики артериальной гипертензии (АГ) был уровень систолического артериального давления (АД), равный 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. ст. или более. Содержание глюкозы определялось в сыворотке (плазме) крови глюкозоокидантным методом. Гипергликемия диагностировалась при уровне глюкозы в сыворотке (плазме) крови выше 6,1 ммоль/л (111 мг%) (ВОЗ, 1999). Диагностика гиперлипидемии осуществлялась ферментативным методом, заключающимся в превращении эфиров холестерина в свободный

холестерин и жирные кислоты с помощью холестеролэстеразы с последующим окислением свободного холестерина. Уровень холестерина в крови считался повышенным при 5,2 ммоль/л или более. Для определения протромбинового времени (ПВ) в плазме венозной крови использовался скрининговый тест с добавлением к плазме тромбопластин-кальциевого реагента (ренампластина) и определением времени образования фибринового сгустка. Гиперкоагуляция отмечалась при значениях ПВ - менее 14 сек и гипокоагуляция — более 18 сек. Полученные результаты выражались в значениях Международного Нормализованного Отношения (MHO) и протромбинового индекса (ПТИ). Склонность к гиперкоагуляции отмечалась при значениях MHO 1,15 и более и ПТИ 105% и более, гипокоагуляции при значениях MHO 0,85 и менее и ПТИ 90% и менее. Фибриноген плазмы определялся с помощью весового метода и предполагал склонность к гипокоагуляции со значениями 200 мг% и менее и к гиперкоагуляции - 400 мг% и более. Ликворологическое исследование проводилось с определением реакции на скрытую кровь (РСК) и содержанием общего белка (0,22 - 0,33 г/л). В исследовании были использованы: эхоэнцефалоскоп (эхо-ЭС) «ЭХО-12» (Россия), четырехканальный реограф «МИЦАР-Рео» (Россия), электрокардиограф (ЭКГ-01) «Валента» (Россия), УЗИ аппарат «ALOGA-5500» (Япония). Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на томографе фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и компьютерная томография (КТ) выполнялась на аппарате фирмы «Siemens» (Германия).

На четвертом этапе с целью изучения клинико-организационных факторов, влияющих на исход МИ различного характера и оценки степени их влияния на догоспитальном и стационарном этапах, были изучены 378 больных МИ. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от исхода МИ к моменту выписки из стационара. Первую группу составили 318 больных МИ с благоприятным исходом заболевания (улучшением) и вторую группу 60 больных МИ с неблагоприятным исходом заболевания (летальным

исходом). Для оценки степени влияния клинико-организационных факторов на исход ИМИ и ГМИ был использован метод дисперсионного анализа для получения грубых оценок воздействия факторов на результирующий признак (исход МИ). Вклад фактора т|2 в результативный признак определяли по

формуле [Лииач С.Н., 2000; Гизатуллин Р.Ф., 2002]:

* ,

* = Ь п-р' где п - количество пар наблюдений; р - число уровней факторов

вг - сумма квадратов, связанная с рассеиванием внутри отдельных уровней фактора,

ва - сумма квадратов, связанная с рассеиванием между уровнями фактора А

На пятом этапе исследования с целью оптимизации медицинской помощи больным ОНМК были предложены «Протоколы ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара» и математическая модель прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ с учетом клинико-организационных факторов. Для оценки эффективности внедрения Протоколов в практику был проведен сравнительный анализ стационарной медицинской помощи больным ОНМК до и после введения Протоколов. С этой целью были изучены 152 медицинские карты стационарного больного (№003/у) пациентов ГМИ, которым оказывалась специализированная медицинская помощь за период январь - июнь 2008 г. 6 лечебными учреждениями РТ.

В целях создания математической модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ с учетом клинико-организационных факторов на первом этапе был проведен корреляционный анализ рассматриваемых факторов. На втором математическое моделирование риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ в зависимости от различных

факторов с применением метода множественной регрессии, на третьем -прогнозирование риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ с созданием прогностических матриц.

Для оценки связей между клинико-организационньши факторами, влияющими на исход МИ, были рассчитаны 6498 коэффициентов корреляции. Коэффициент корреляции Пирсона вычислялся по формуле [Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2006]:

X; - ряд значений ¡-го фактора;

У-, - ряд другого фактора сопряженных значений;

Ошибку коэффициента корреляции рассчитывали по формуле:

Показатель I-критерия Стьюдента рассчитывали по формуле:

Степень достоверности находили по таблице (-критерия Стьюдента при степенях свободы к= п-2. На основе рассчитанной корреляционной матрицы была созданы корреляционные плеяды. После составления корреляционных плеяд были выделены из каждой плеяды приоритетные факторы, которые использовались в дальнейших расчетах.

Для математического моделирования риска летального исхода МИ (ИМИ и ГМИ) использовался метод множественной регрессии. Расчеты коэффициентов регрессии велись методом наименьших квадратов по формуле (в матричном виде) [Хартман К. и др., 1977; Вознесенский В.А.

, где

1981]:

В = (ХГХ)"1 *У

где X - расширенная матрица экспериментов;

Y - вектор значений показателей (при совпадении уровней факторов вычисляется средняя по группе); В - вектор коэффициентов уравнения регрессии; Хг - транспонированная матрица X;

М - (ХГХ) - информационная матрица или матрица моментов; М - (ХГХ)"' - обратная матрица.

После расчетов по формуле была получена математическая модель в виде уравнения регрессии, на основе которой была создана прогностическая матрица риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением программного продукта «Statistica 6.0» на компьютере типа IBM PC Celeron 2400, при этом осуществлялась типологическая и вариационная группировка, расчет относительных и средних величин, их ошибки, критерии достоверности разности величин. Достоверность разности показателей оценивали по t-критерию Стьюдента, Фишера, Пирсона [Гланц С., 1998]. Результат оценивался как достоверный при р<0,05 (95%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

За период 2002-2008 гг. в РТ отмечался достоверный рост (р<0,05) заболеваемости всеми формами ОНМК (с 270,8±68,7 до 396,1±62,9) с достоверным снижением в 2006-2008 гг., в том числе МИ (с 147,0±32,5 до 250,0±45,5) с незначительным снижением в 2006-2008 гг., ИМИ (с 107,9±26,0 до 201,8±34,3) с незначительным снижением в 2007 г. и тенденция к снижению ГМИ за весь период (с 50,5±15,7 до 41,5±7,8) на 100 тыс. населения с подъемом в 2002-2005 гг. Заболеваемость ТИА имела тенденцию к незначительному увеличению (с 42,1±14,5 до 59,2±19,0), также как и ОГЭ (с 93,9±45,5 до 110,0±46,0) на 100 тыс. населения с небольшим снижением в 2005-2008 гг. Инвалидизация вследствие МИ достоверно возросла (с 3,2±0,5 до 5,1±1,3) на 10 тыс. населения с тенденцией к снижению в 2005-2008 гг.

Смертность вследствие МИ незначительно возросла (с 85,5±42,2 до 110,6±28,4 на 100 тыс. населения) с тенденцией к снижению в 2006-2008 гг. и летальность вследствие МИ снизилась (с 87,9±9,5 до 56,6%) с тенденцией к росту в 2006-2008 гг.

Анализ СМП больным ОНМК в г. Казани в период 2000-2008 гг. показал, что возросло количество вызовов в МУЗ «Центральная станция СМП» к больным ОНМК (с 8,3 до 10,4%). В казанской популяции ОНМК встречаются более чем в 2 раза чаще, чем острые инфаркты миокарда (ОИМ). За СМП обращаются лишь 46,6-60,4% больных в пределах «терапевтического окна». В неврологические стационары по линии СМП госпитализируются 62,5-73,4% больных с некоторой тенденцией к увеличению процента госпитализации. Во время оказания СМП остаются на дому - 26,1-36,8% (в том числе нетранспортабельные - 2,3-5,0%) и умирают -0,5-0,7% больных ОНМК. Летальные исходы вследствие ОНМК наблюдаются у 7,0-13,4% среди всех больных, умерших во время оказания СМП, из них у 6,2-12,5% больных - в присутствии бригады СМП и у 0,80,9% больных - при транспортировке их в стационар, с незначительной тенденцией к снижению.

Для анализа клинико-организационных аспектов медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе, были изучены случаи заболевания 450 больных ОНМК, которым была оказана СМП. В большинстве наблюдений за СМП обращаются лица женского пола (54,22%) в возрасте 6569 лет (43,85%). На момент осмотра врача СМП 308 (68,44%) больных были в состоянии средней степени тяжести и ясном сознании (70,89%). В неврологическом статусе преобладал очаговый синдром (90,0%) с развитием парезов и плегий (75,33%) и общемозговой синдром (79,33%). У 364 (80,89%) больных отмечалось повышенное АД - более 140/90 мм рт. ст.

Во время оказания СМП были обнаружены следующие дефекты. Основная часть вызовов СМП (71,33%) обслуживается линейными бригадами СМП, слабо подготовленными к оказанию специализированной

неврологической помощи. Только 57,11% больных при обращении на СМП точно указывали симптомы заболевания. Больным в 50,44% случаев СМП оказывалась несвоевременно (т.е. позже б часов от начала развития заболевания). Отмечалось низкое качество заполнения медицинской документации (карт вызова СМП) на больных ОНМК врачами СМП: жалобы (23,11%) и анамнез (38,0%) пациентов ОНМК описывались поверхностно; необъективно отражался неврологический статус (83,11%) и нередко соматический (11,11%); степень тяжести больных не всегда оценивалась адекватно (26,0%). Лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭКГ, глюкометрию) доступные на этапе СМП, редко использовались (77,33%). Лекарственная терапия ограничивалась использованием малоэффективных и недоказанных с позиций доказательной медицины препаратов в 100% случаев.

Для анализа клинико-организационных аспектов медицинской помощи больным ОНМК в условиях стационара были обследованы 450 госпитализированных больных различными формами ОНМК, мужчины 206 (45,78%) и женщины - 244 (54,22%). Самой частой формой ОНМК оказался ИМИ, на долю которого приходилось - 77,80%, ГМИ - 10,0%, СМИ - 2,20%, НМИ - 1,10%, ТИА - 7,80%, ОГЭ - 1,10%. Среди больных ГМИ внутримозговое кровоизлияние диагностировано у 84,44% больных, субарахноидальное кровоизлияние - у 11,11% и их сочетание - у 4,44%.

ИМИ развивался у большинства больных в возрасте 65-69 лет (23,43±2,0%) и женщин (54,86%). Среди больных ИМИ до 75 легг преобладали мужчины - 52,23%, чем женщины - 47,77%. ГМИ наблюдался у лиц мужского пола (57,78%) и возраста 55-59 лет (20,0± 1,89%). До 60 лет ГМИ развивался чаще у мужчин - 75,0%, чем у женщин - 25,0% (р<0,05), а после 60 лет чаще у женщин - 61,90%, чем у мужчин - 38,10% (р<0,05). При поступлении в стационар больные ИМИ находились в состоянии средней степени тяжести (70,57%) и ГМИ - в тяжелом (77,78%) и крайне тяжелом (8,89%) состоянии. Тяжелые расстройства сознания (кома I, II, III) чаще

наблюдались у больных ГМИ (17,78%), чем у больных ИМИ (1,43%) (р<0,05).

У больных ИМИ при локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) (41,71%) преобладали легкие гемипарезы (27,71%). У больных ГМИ очаг поражения локализовался преимущественно в бассейне правой СМА (44,44%), наблюдались тяжелые двигательные расстройства - гемиплегии (42,22%) в сочетании с менингеальным (80,0%) и судорожным (4,44%) синдромами. Среди осложнений ИМИ необходимо отметить: пневмонии (2,86%), тромбоэмболии легочной артерии (1,43%), тромбозы глубоких вен нижних конечностей (0,29%) и ГМИ - трофические нарушения кожных покровов (2,22%) и ОИМ (2,22%). Основную часть больных ТИА составляли женщины возраста 65-69 лет (35,0±2,25%) и ОГЭ -возраста 55-59 лет (40,0±8,28%). Очаг поражения у больных ТИА локализовался в сосудах вертебробазилярного бассейна (ВББ) (48,57%). Течение ТИА в 2,86% случаев осложнилось кровотечением из мочеполовых путей. Основными сопутствующими заболеваниями у всех больных различными формами ОНМК были АГ (96,89%), церебральный атеросклероз (79,75%), ишемическая болезнь сердца (45,56%), мерцательная аритмия (38,54%), перенесенные МИ (28,0%), сахарный диабет (17,56%) и алкоголизм (4,0%).

После проведенного лечения с улучшением из стационара выписаны больные ТИА (88,57%), ИМИ (82,86%), ОГЭ (80,0%) и ГМИ (40,0%). Трудоспособность снижена временно у 56,29% больных ИМИ и утрачена стойко у 86,96% больных ГМИ. Летальный исход наблюдался чаще у больных ГМИ (48,89%), чем у больных ИМИ (10,29%)(р<0,05).

При оказании специализированной помощи больным ОНМК были выявлены следующие дефекты: несвоевременное оказания медицинской помощи за пределами «терапевтического окна» (51,78%); в историях болезни недостаточно полное описание жалоб пациента (26,29%) и анамнеза (15,06%); неадекватная оценка тяжести состояния (15,73%); дефекты в

описании соматического (7,64%) и неврологического статуса (57,08%); несовпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза (85,72% больных СМИ и 78,38% ИМИ), клинического и заключительного диагнозов (30,0% больных СМИ и 37,5% ИМИ), заключительного и патологоанатомического диагноза (7,14% умерших больных ГМИ и 2,38% ИМИ); несоответствие заключительного диагноза принятой классификации (2,86% больных ТИА и 0,29% ИМИ); несоответствие заключительного диагноза неврологическому статусу (10,56%); проведение неполного обследования (включая лабораторные, инструментальные методы исследования, осмотра врачами смежных специальностей) (96,4%); несвоевременный осмотр специалистами, например терапевтом более 3 суток от момента поступления больного в стационар (18,2%); проведение недифференцированной терапии у больных ИМИ (27,71%) и ТИА (37,14%); проведение недостаточной, нередко неадекватной и неэффективной медикаментозной терапии (28,86% ИМИ, 100% ГМИ); неполные рекомендации при выписке (49,14% больных ИМИ, 34,29% больных ТИА, 26,67% больных ГМИ).

. С целью изучения факторов, влияющих на исходы МИ на этапе скорой помощи и стационара были обследованы 378 больных МИ. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от исхода МИ к моменту выписки из стационара. На догоспитальном этапе больные МИ были проанализированы ретроспективно. 1 - ю группу составили 318 (84,13%) больных МИ с благоприятным исходом заболевания (улучшением): 297 больных ИМИ (89,19%), 18 больных ГМИ (45,0%) и 3 больных НМИ (60,0%). 2-ю группу представляли 60 (15,87%) больных МИ с неблагоприятным исходом заболевания (летальным исходом): 36 больных ИМИ (10,81%), 22 больных ГМИ(55,0%) и 2 больных НМИ (40,0%).

На исходы МИ на догоспитальном и стационарном этапах оказывают влияние следующие клинико-организационные факторы: пол и возраст больного, время оказания СМП с момента развития заболевания, общее

состояние больного на момент осмотра врачом СМП, использование лекарственной терапии при оказании СМП; форма МИ, время оказания специализированной помощи в пределах «терапевтического окна», локализация очага поражения в головном мозге, сопутствующие осложнения, степень тяжести состояния и сознания на момент поступления в стационар, уровень диастолического АД, наличие менингеального синдрома и двигательного дефицита, полнота проведенного обследования, данные лабораторных и инструментальных показателей.

Так, благоприятный исход МИ наблюдался у больных ИМИ (89,19%), женского пола (55,97%), возраста 70 - 79 лет (33,65±2,65%), доставленных в пределах «терапевтического окна» (55,03%), в состоянии средней степени тяжести (76,73%) и ясном сознании (77,36%) на момент госпитализации, более легким двигательным дефицитом (паралнчи - 6,6%), менингеальным синдромом (20,44%), локализацией очага поражения в бассейне правой СМА (39,94%), с сопутствующим осложнением - пневмонией (2,51%), с уровнем диастолического АД - 80 - 89 мм. рт. ст. (32,07%), более полным обследованием (2,83%).

Неблагоприятный исход МИ был отмечен у больных ГМИ (55,0%), мужского пола (61,67%), возраста 60 - 69 лет (35,0±2,67%), доставленных за пределами «терапевтического окна» (71,67%), в тяжелом состоянии (80,0%) и нарушением сознания до глубокого оглушения (26,67%), сопора (25,0%) и комы (18,33%), более выраженным двигательным дефицитом (параличи -38,33%), менингеальным синдромом (63,33%), локализацией очага поражения в бассейне левой СМА (43,33%), с сопутствующими осложнениями - тромбоэмболией легочной артерии (5,0%) и трофическими нарушениями кожных покровов (5,0%), с уровнем диастолического АД — 90 — 99 мм. рт. ст. (33,33%), неполным обследованием (1,67%).

У больных МИ с неблагоприятным исходом заболевания чаще, чем у больных МИ с улучшением отмечался лейкоцитоз от 9x109/л и выше (38,33% и 16,35% соответственно) (р<0,05), увеличение СОЭ от 25 и выше

мм в час (26,67% и 12,58% соответственно) (р,<0,05), гликозурия (более 1 г/л) (23,33% и 6,60% соответственно) (р<0,01), гипергликемия от 111 до 150 мг % (28,33% и 16,98%) (р<0,05) и более 200 мг.% (8,33% и 5,67% соответственно), гиперхолестеринемия выше 5,2 ммоль/л (88,67% и 64,22% соответственно) (р<0,001), склонность к гиперкоагуляции: уровень ПТИ от 105% и выше (25,0% и, 16,98% соответственно), увеличение фибриногена от 501 мг % и выше (16,67% и 7,23% соответственно) (р<0,р5), в ликворе увеличение белка (выше 0,33 г/л) (80,0% и 24,53% соответственно) (р<0,01) и положительная РСК (36,67% и 6,92% соответственно) (р<0,001), на э,чо - ЭС смещение м -эхо более 3 мм (38,33% и 8,80% соответственно) (р<0,01).

Существенный вклад в исход МИ (ГМИ и ИМИ) вносят следующие факторы: возраст больного, общее состояние и состояние сознания на момент поступления больного в стационар, своевременное оказание СМП. На исход ИМИ существенное влияние оказывают наличие жалоб на головокружение, перенесенные МИ и ОИМ в анамнезе, достаточность осмотра специалистами (терапевтом, окулистом, нейрохирургом), оказание комплексной дифференцированной терапии с применением гепарина, адекватность и достаточность проводимой терапии, дефекты в описании жалоб и соматическом статусе пациентов и др. На исход ГМИ влияние оказывает правильно выставленный клинический диагноз.

На основе проведенного анализа медицинской помощи больным ОНМК и факторов, влияющих на исход МИ на догоспитальном и госпитальном этапах, с оценкой степени их влияния нами были разработаны «Протоколы ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара». Данные протоколы были созданы с учетом региональных особенностей в оказании медицинской помощи больным ОНМК и на основе методов доказательной- медицины. В , протоколах установлены единые требования к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных ОНМК на этапах СМП и стационара. Большое место отведено в

протоколах использованию лекарственных препаратов для лечения различных форм МИ, а также их осложнений.

«Протоколы ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара» были утверждены Приказом Минздрава РТ от 8.05.2007 г. № 257 и вступили в силу во второй половине 2007 г. Для оценки эффективности внедрения данных протоколов в практику согласно Приказа Минздрава от 3.08.99 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных» было проведено их мониторирование. С целью сравнительного анализа медицинской помощи больным ОНМК до и после внедрения Протоколов были изучены 152 медицинские карты стационарных больных ГМИ, получивших лечение в б медицинских учреждениях РТ за период январь - июнь 2008 г.

Среди наиболее важных результатов внедрения протоколов следует отметить увеличение полноты проводимого обследования (лабораторного, инструментального, осмотра специалистами смежных специальностей) (15,56% и 19,08%; р<0,001); полноты проводимого инструментального обследования (35,56% и 70,39%; р<0,001): КТ и МРТ (26,67% и 82,24%; р<0,001); полноты реабилитационных мероприятий (15,56% и 71,05%; р<0,001); числа больных, выписанных с улучшением из стационара, (40,0% и 63,82; р<0,001); совпадений патологоанатомического и клинического диагнозов (81,25% и 100% ; р<0,001); уменьшение летальных исходов (48,89% и 26,32%; р<0,001).

Для оптимального выбора тактики ведения больных МИ в зависимости от исхода МИ были созданы математические модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ с учетом клинико-организационных факторов. На первом этапе был проведен корреляционный анализ рассматриваемых факторов. На втором -математическое моделирование риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ от различных факторов с применением метода множественной регрессии, на третьем -

прогнозирование риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ с созданием прогностических матриц.

Разработка и внедрение «Протоколов ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара» в РТ и моделей прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ способствуют оптимизации медицинской помощи больным ОНМК.

ВЫВОДЫ

1. В период 2002 - 2008 гг. в Республике Татарстан наблюдался достоверный рост заболеваемости ОНМК (с 270,8±68,7 до 396,1±62,9), в том числе МИ (с 147,0±32,5 до 250,0±45,5) на 100 тыс. населения, ИМИ, ТИА, ОГЭ с незначительным снижением заболеваемости ГМИ; достоверный рост инвалидизации вследствие МИ (с 3,2±0,5 до 5,1±1,3) на 10 тыс. населения; тенденция к росту смертности (с 85,5±42,2 до 110,6±28,4) на 100 тыс. и снижению летальности вследствие МИ (с 87,9±9,5% до 56,6±24,8%). В период 2000 — 2008 гг. в г. Казани госпитализировались 62,5-73,4% больных ОНМК. Догоспитальная летальность во время оказания СМП составляла 7,013,4%. ОНМК встречались более чем в 2 раза чаще, чем ОИМ.

2. За СМП обращались больные ОНМК: женского пола (54,22%), в возрасте 65 - 69 лет (43,85%), в состоянии средней степени тяжести (68,44%), ясном сознании (70,89%), с наличием общемозгового (79,33%) и очагового синдромов с двигательными нарушениями (75,33%). Основными дефектами оказания СМП больным ОНМК явились: обслуживание вызовов неспециализированными - линейными бригадами СМП (71,33%), несвоевременное оказание СМП (более 6 часов) (50,44%), низкое качество заполнения медицинской документации, необъективное отражение неврологического статуса (83,11%), неиспользование доступных лабораторных и инструментальных методов исследования (77,33%), использование малоэффективных препаратов (100%).

5. Среди госпитализированных больных различными формами ОНМК основное место занимали ИМИ (77,80%), ГМИ (10,0%),ТИА (7,80%) и ОГЭ

(1,10%). Наиболее тяжело протекают ГМИ (77,78%) с локализацией очага поражения в бассейне правой СМА (44,44%) с преобладанием гемиплегий (42,22%). Основными сопутствующими заболеваниями при всех формах были АГ (96,89%), церебральный атеросклероз (79,75%) и ишемическая болезнь сердца (45,56%). Наиболее значимыми дефектами оказания стационарной помощи больным ОНМК явились: поздняя госпитализация с момента развития заболевания (51,78%), недостаточный сбор жалоб и анамнеза пациентов, расхождение диагноза при поступлении, клинического с заключительным, патологоанатомического с заключительным, неадекватная оценка неврологического статуса (57,08%), неполное обследование (96,4%), оказание недифференцированной терапии в сочетании с неадекватной медикаментозной терапией (31,33%), неполные рекомендации при выписке (53,71%).

4. На неблагоприятный исход МИ на разных этапах оказания медицинской помощи больным ОНМК влияют форма МИ (ГМИ), пол (мужской), возраст 60 - 69 лет, поздняя доставка в стационар за пределами «терапевтического окна», общее состояние на этапе СМП и стационара (тяжелое), степень нарушения сознания (сопор, кома), более выраженный двигательный дефицит (параличи), наличие менингеального синдрома, локализацией очага поражения (левая СМА), сопутствующие осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и трофические нарушения кожных покровов), уровень диастолического АД (90 - 99 мм. рт. ст.), полнота обследования (неполное).

5. Внедрение «Протоколов ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара» в РТ привело к достоверному (р<0,001) увеличению: полноты проводимого обследования (лабораторного, инструментального, осмотра специалистами смежных специальностей), полноты проводимого инструментального обследования, КТ и МРТ, полноты реабилитационных мероприятий, числа больных, выписанных с улучшением из стационара, совпадений патологоанатомического и клинического диагнозов и уменьшению летальных исходов. Предложенные модели

прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ оптимизируют выбор тактики ведения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Максимальное соблюдение «Протоколов ведения больных ОНМК в условиях неврологическог о стационара».

2, Использование моделей прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ.

3, Экстренная госпитализация больных ОНМК в первые 3-6 часов, желательно, специализированными неврологическими или реанимационными бригадами.

4-, Госпитализация больных в экстренное нейрососудистое отделение (т.е., неврологическое отделение для лечения больных ОНМК) крупной городской клинической больницы или в специализированный ангионеврологический Центр, в которых находятся палата интенсивной терапии, нейрососудистые койки; койки ранней реабилитации.

5. Максимальное использование территориальных ресурсов нейровизуализации (КТ, МРТ).

6. Совершенствование системы ранней медицинской реабилитации больных в остром периоде МИ и организация работы мультидисциплйнарных бригад специалистов.

7. Внедрение комплекса индивидуализированной вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца, включающего компоненты гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии, а также методы хирургической профилактики.

8. Подготовка и переподготовка медицинских кадров как первичного звена здравоохранения (амбулаторно-поликлиническая служба), так и специалистов, оказывающих стационарную помощь.

Основные опубликованные работы по теме диссертации

1. Галочкина Е.Г. Заболеваемость и летальность по сосудистым заболеваниям мозга среди населения Республики Татарстан: (тезисы) / Е.Г. Галочкина //

Материалы V Научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2001.- С. 24.

2. Галочкина Е.Г. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга в Республике Татарстан: (тезисы) / Е.Г. Галочкина // Материалы VII Научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 40 - 41.

3. Галочкина Е.Г. Медико - организационные аспекты догоспитальной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, доставленным в стационар / Е.Г. Галочкина И Неврологический вестник. - 2003. - Т. 35, вып. 3-4.-С. 83-84.

4. Исмагилов М.Ф. Догоспитальная медицинская помощь при мозговом инсульте в г. Казани: (тезисы) / М.Ф. Исмагилов, Р.Ф. Хаертдинова, Е.Г. Галочкина и др. // Сборник трудов Международной конференции по проблемам информатизации в третьем тысячелетии (к 10-летию образования Академии информатизации Республики Татарстан). - Казань: Идель - Пресс, 2004.-С. 195-197.

5. Хаертдинова Р.Ф, Медико-организационные аспекты догоспитальной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения: (тезисы) / Р.Ф. Хаертдинова, Е.Г. Галочкина // Материалы IX Научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2004. - С. 93 - 94.

6. Галочкина Е.Г. Стационарная летальность в остром периоде мозгового инсульта / Е.Г. Галочкина, М.Ф. Исмагилов, А.Н. Галиуллин // Неврологический вестник. - 2004. - Т. 36, вып. 3 - 4. - С.20 - 22.

7. Галочкина Е.Г. Способность к самообслуживанию и социальная адаптация у постинсультных больных: (тезисы) / Е.Г. Галочкина // Материалы X Научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2005. - С.88 - 89.

8. Морозова Е.Г. Причины, влияющие на исходы мозгового инсульта на догоспитальном этапе: (тезисы) / Е.Г. Морозова // Неврологический вестник. Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). -2007. - Т.39. - вып. 1. - С.187.

9. Морозова Е.Г. Факторы, влияющие на исходы острых нарушений мозгового кровообращения в условиях стационара: (тезисы) / Е.Г. Морозова // Городское здравоохранение. Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2009 . - С.68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия КТ - компьютерная томография МИ - мозговой инсульт МРТ - магнитно-резонансная томография НМИ - недифференцированный мозговой инсульт ОГЭ - острая гипертоническая энцефалопатия ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения ПТИ - протромбиновый индекс РСК - реакция на скрытую кровь РТ - Республика Татарстан СМА - средняя мозговая артерия СМИ — смешанный мозговой инсульт СМП - скорая медицинская помощь ТИА -транзиторные ишемические атаки ЭКГ - электрокардиография Эхо-ЭС — эхоэнцефалоскопия

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 2S.10.2009г. Усл. п.л 1,0 Заказ ЛЗ К-6778. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и наиболее тяжелые их формы — мозговые инсульты (МИ) из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему.

Показатель заболеваемости МИ в России возрос за период 2001 — 2006 гг. на 10,9% (с 450 до 499 на 100 тыс. населения) [Виленский Б.С., 2008]. В нашей стране смертность вследствие МИ - одна из самых высоких в мире. За последние 10 лет она возросла более чем на 30% и в 2006 г. составила 175 на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., 2008]. Показатели заболеваемости МИ и смертности от него в Республике Татарстан (РТ) за последние годы также имеют тенденцию к росту (2001 г. - 214,1 и 140,0, 2005 г. - 254,0 и 170,0 на 100 тыс. населения соответственно) [Исмагилов М.Ф., 2006].

В Российской Федерации постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации, составляя 3,2 на 10 тыс. населения [Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р., 2002]. Показатель инвалидизации больных, перенесших МИ в РТ значительно выше и держится на уровне 5,0 на 10 тыс. населения [Исмагилов М.Ф., 2006]. Среди лиц трудоспособного возраста к труду после перенесенного МИ возвращается только каждый четвертый из выживших больных [Суслина З.А., 2008].

Помощь больным МИ оказывается в недостаточном объеме. Так, доля госпитализированных больных МИ даже в крупных городах колеблется от 59,9 до 73,4% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003; Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Айриян Н.Ю., 2005; Исмагилов М.Ф., 2006]. В пределах «терапевтического окна» доставляется от 35 до 79% больных МИ [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006]. Наблюдаются существенные различия в оказании помощи больным ОНМК, связанные с отсутствием единых принципов их ведения.

На исходы МИ влияют различные факторы, зависящие от возраста больного, тяжести заболевания, сочетанности факторов риска, интенсивности помощи на догоспитальном этапе, сроков госпитализации, адекватности своевременной комплексной терапии и др. [Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В., 2003; Пономарева E.H., Короткевич Е.А., Сидорович Э.К. и др., 2003; Радоуцкая Е.Ю., 2005; Федин А.И., Ермошкина Н.Ю., 2006].

В снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ существенные результаты дает, наряду с мероприятиями по их первичной профилактике, оптимизация системы медицинской помощи больным ОНМК [Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А, Абашев Р.З. и др., 2006; Скворцова В.И., 2008]. Перспективным направлением является прогнозирование исхода МИ [Дегтярь И.И., 2006; Ершов В.И., 2007].

В настоящее время многие аспекты ОНМК недостаточно изучены. Остаются малоизученными региональные эпидемиологические, этиологические, клинические особенности, организационные и терапевтические подходы к ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Выяснение факторов, влияющих на исход МИ на разных этапах, позволит оптимизировать диагностический подход, выбор лечебных мероприятий больным ОНМК и совершенствовать оказание медицинской помощи больным данной патологией на региональном уровне.

В связи с чем, остается актуальным изучение эпидемиологии ОНМК, факторов, влияющих на клиническое течение и исход МИ, организационных, диагностических и терапевтических особенностей ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях стационара и разработка научно обоснованных единых принципов ведения больных ОНМК.

Цель исследования:

Изучение клинико-организационных аспектов медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения и факторов, влияющих на исходы МИ, на догоспитальном и стационарном этапах с разработкой мероприятий по оптимизации этой помощи данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить динамику основных эпидемиологических показателей ОНМК в Республике Татарстан за период 2002-2008 гг.; показателей деятельности скорой медицинской помощи больным ОНМК г. Казани за 2000-2008 гг.

2. Оценить состояние медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе.

3. Провести клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК с учетом клинических проявлений, течения и этиологических факторов в условиях неврологического стационара.

4. Выявить факторы, влияющие на исход МИ на догоспитальном и стационарном этапах, с оценкой степени их влияния.

5. Разработать комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным ОНМК.

Научная новизна

Установлены особенности динамики основных эпидемиологических показателей ОНМК в РТ за последние 7 лет и показателей скорой медицинской помощи больным ОНМК в г. Казани за последние 9 лет. Осуществлен клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном и стационарном этапах. Выявлены факторы, влияющие на исход МИ, на разных этапах и проведена оценка степени их влияния. Впервые разработаны и внедрены в практику здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара». Предложены модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ, способствующие оптимизации специализированной медицинской помощи больным данной патологией.

Практическая ценность работы

Полученные достоверные данные о динамике основных эпидемиологических показателей ОНМК способствуют правильной организации и планированию неврологической службы в РТ.

Внедренные в учреждения практического здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара» способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных в условиях неврологического и реабилитационного отделений.

Предложенные модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ оптимизируют выбор тактики ведения этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика основных эпидемиологических показателей ОНМК является отражением уровня медицинской помощи больным данной категории и основой для планирования адекватной ангионеврологической помощи населению региона.

2. Течение и исход МИ определяются совокупностью организационных (диагностических, терапевтических) и клинических факторов.

3. Разработанные рекомендации позволяют соблюдать научно обоснованный принцип ведения больных ОНМК и оптимизировать медицинскую помощь больным данной патологией на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

4. Предложенные модели прогнозирования летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ позволяют прогнозировать вероятность развития летального исхода на основе комплекса клинико-организационных факторов и помогают в выборе тактики ведения больных этой патологией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики (2003, 2004, 2007, 2009), международной конференции «Проблемы информатизации в третьем тысячелетии» (Казань, 2004), IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), X научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2005), научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009), Коллегии Минздрава РТ (Казань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

выводы

1. В период 2002 - 2008 гг. в Республике Татарстан наблюдался достоверный рост заболеваемости ОНМК (с 270,8±68,7 до 396,1±62,9), в том числе МИ (с 147,0±32,5 до 250,0±45,5) на 100 тыс. населения, ИМИ, ТИА, ОГЭ с незначительным снижением заболеваемости ГМИ; достоверный рост инвалидизации вследствие МИ (с 3,2±0,5 до 5,1±1,3) на 10 тыс. населения; тенденция к росту смертности (с 85,5±42,2 до 110,6±28,4) на 100 тыс. и снижению летальности вследствие МИ (с 87,9±9,5% до 56,6±24,8%). В период 2000 — 2008 гг. в г. Казани госпитализировались 62,5-73,4% больных ОНМК. Догоспитальная летальность во время оказания СМИ составляла 7,013,4%. ОНМК встречались более чем в 2 раза чаще, чем ОИМ.

2. За СМП обращались больные ОНМК: женского пола (54,22%), в возрасте 65 — 69 лет (43,85%), в состоянии средней степени тяжести (68,44%), ясном сознании (70,89%), с наличием общемозгового (79,33%) и очагового синдромов с двигательными нарушениями (75,33%). Основными дефектами оказания СМП больным ОНМК явились: обслуживание вызовов неспециализированными - линейными бригадами СМП (71,33%), несвоевременное оказание СМП (более 6 часов) (50,44%), низкое качество заполнения медицинской документации, необъективное отражение неврологического статуса (83,11%), неиспользование доступных лабораторных и инструментальных методов исследования (77,33%), использование малоэффективных препаратов (100%).

3. Среди госпитализированных больных различными формами ОНМК основное место занимали ИМИ (77,80%), ГМИ (10,0%),ТИА (7,80%) и ОГЭ (1,10%). Наиболее тяжело протекают ГМИ (77,78%) с локализацией очага поражения в бассейне правой СМА (44,44%) с преобладанием гемиплегий (42,22%). Основными сопутствующими заболеваниями при всех формах были АГ (96,89%), ЦА (79,75%) и ИБС (45,56%). Наиболее значимыми дефектами оказания стационарной помощи больным ОНМК явились: поздняя госпитализация с момента развития заболевания (51,78%), недостаточный сбор жалоб и анамнеза пациентов, расхождение диагноза при поступлении, клинического с заключительным, патологоанатомического с заключительным, неадекватная оценка неврологического статуса (57,08%), неполное обследование (96,4%), оказание недифференцированной терапии в сочетании с неадекватной медикаментозной терапией (31,33%), неполные рекомендации при выписке (53,71 %).

4. На неблагоприятный исход МИ на разных этапах оказания медицинской помощи больным ОНМК влияют форма МИ (ГМИ), пол (мужской), возраст 60 — 69 лет, поздняя доставка в стационар за пределами «терапевтического окна», общее состояние на момент поступления (тяжелое), степень нарушения сознания (сопор, кома), более выраженный двигательный дефицит (параличи), наличие менингеального синдрома, локализацией очага поражения (левая СМА), сопутствующие осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и трофические нарушения кожных покровов), уровень диастолического АД (90 — 99 мм. рт. ст.), полнота обследования (неполное).

5. Внедрение «Протоколов ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара» в РТ привело к достоверному (р<0,001) увеличению: полноты проводимого обследования (лабораторного, инструментального, осмотра специалистами смежных специальностей), полноты проводимого инструментального обследования, КТ и МРТ, полноты реабилитационных мероприятий, числа больных, выписанных с улучшением из стационара, совпадений патологоанатомического и клинического диагнозов и уменьшению летальных исходов. Предложенные модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ оптимизируют выбор тактики ведения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Максимальное соблюдение «Протоколов ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара».

2. Использование моделей прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ИМИ и ГМИ.

3. Экстренная госпитализация больных ОНМК в первые 3-6 часов, желательно, специализированными неврологическими или реанимационными бригадами.

4. Госпитализация больных в экстренное нейрососудистое отделение (т.е., неврологическое отделение для лечения больных ОНМК) крупной городской клинической больницы или в специализированный ангионеврологический Центр, в которых находятся палата интенсивной терапии, нейрососудистые койки, койки ранней реабилитации.

5. Максимальное использование территориальных ресурсов нейровизуализации (КТ, МРТ).

6. Совершенствование системы ранней медицинской реабилитации больных в остром периоде МИ и организация работы мультидисциплинарных бригад специалистов.

7. Внедрение комплекса индивидуализированной вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга и сердца, включающего компоненты гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии, а также методы хирургической профилактики.

8. Подготовка и переподготовка медицинских кадров как первичного звена здравоохранения (амбулаторно-поликлиническая служба), так и специалистов, оказывающих стационарную помощь.