Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках крупного города

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление обороноспособности страны - одна из главных задач государства. В Послании Президента Российской Федерации к Федеральному собранию от 10 мая 2006 года провозглашен курс на создание профессиональной и мобильной армии. Особо отмечена необходимость возрождения допризывной подготовки и даны рекомендации правительству принять программу по этому поводу. Президент отметил, что сегодня большое число молодых людей призывноI го возраста имеет хронические болезни, пристрастие к алкоголю, курению, а порой и наркотикам.

Показатели, характеризующие состояние здоровья подростков, в последнее десятилетие приобрели устойчиво неблагоприятные тенденции. Появляются все новые факторы риска и социальные проблемы среди молодежи России. Недостаточное внимание общества, снижение контроля семьи и школы над поведением подростков еще более осложняют ситуацию (Щепин О.П., 2003; Микиртичан Г.Л., 2003; Лисицин Ю.П., 2004; Чичерин Л.П., 2005). Именно поэтому состояние здоровья лиц призывного возраста приобретает медико-социальную значимость и требует неотложных мер по его улучшению (Лучкевич B.C., 2003; Вишняков Н.И., 2005; Эрман Л.В., 2005; Миняев В.А., 2005; Орел В.И., Ким А.В, 2005).

Показатели годности юношей к службе в Вооруженных Силах неуклонно снижаются. Если в 80-е годы негодным и ограниченно годным к военной службе признавался каждый двадцатый юноша, то в 90-е году - каждый пятый (Чичерин Л.П., Ядчук В.Н., 2005). В настоящее время удельный вес юношей, освобожденных от призыва из-за низких показателей состояния здоровья, уже составляет 30 — 35%. Две трети юношей имеют те или иные ограничения к военной службе. В среде подростков отмечается слабая психологическая мотивация к исполнению своего воинского долга, формированию здорового образа жизни (Тегза В.Ю., 2003; Орел В.И., Ким А.В., 2005; и др.).

Вопросы здоровья при призыве на военную службу приобретают особое значение, поскольку за последнее время уровень здоровья школьников в современных условиях определяет высокая распространенность функциональных расстройств (38,0-45,0%), хронических заболеваний внутренних органов (45,0-61,0%), нарушения физического и психического развития. Подавляющее большинство имеют функциональные и хронические нарушения, затрагивающие 2-5 и более систем организма. (Ядчук В.Н., Ковальский О.Н., Квасовка В.В., Пашковский Р.Д., 2005). Общая заболеваемость в подростковой популяции за 1996-2002 годы выросла более чем на 30% за счет ускоренного перехода острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, нарастания первичной хронической патологии. Почти 50% выпускников средних школ имеют те или иные хронические заболевания и ограничения в выборе профессий по состоянию здоровья (Альбицкий В.Ю., 1993; Александер Д., 1994; Баранов А.А., 1998; Андрюшина Е.В., 1995; Лебедькова С.Е. с соавт., 2001; Кучма В.Р., 2001).

В Санкт-Петербурге в 2005 г. на этапе первоначальной постановки на воинский учет (ППВУ) доля юношей, имеющих те или иные ограничения годности к военной службе по состоянию здоровья, составила 55,9%, в том числе, 31,8% юношей имеют ограничения к военной службе по различным военно-учетным специальностям. 1,1% подростков в ходе военно-врачебного освидетельствования (ВВО) было признано негодными к военной службе, 13,3% юношей - ограниченно годными. Удельный вес лиц, получивших отсрочку от призыва по состоянию здоровья преимущественно с целью верификации основного заболевания, составил 9,7% (Ким А.В. 2005).

Среди причин, способствующих ухудшению состояния здоровья подростков, большинство авторов называют социально-экономические де-привации, безработицу, неполноценное питание, миграцию из сельской местности в город, злоупотребление алкоголем и зависимость от него, наркоманию, курение, недооценку значимости своего здоровья, ухудшение качества и доступности медицинской помощи и другие (Бородин С.Э., 1996; Лешкевич И.А., 1995; Егоров В.В., 1998; Чичерин Л.П., 1999; Старо-дубов В.И. с соавторами, 1999; Аверьянова В.И. с соав., 2001; и др.). Национальным бедствием стало распространение среди подростков наркомании, алкоголизма, токсикомании, инфекций, передающихся половым путем, туберкулеза. Все это указывает на необходимость формирования комплекса организационных мер, направленных на улучшение объемных и качественных характеристик медицинского обеспечения подростков, на основе программно-целевого подхода (Дюкарева A.M., 1995; Лисицин Ю.П., 1996; Ваганов Н.Н., 1997; Ларионов В.Н., 1997; Скворцова Е.С., 1997; Зимин Э.В., 1998; Орел В.И., 1998; Бруй Б.П. с соавт., 1999; Ким А.В., 2005).

Важной составляющей в оценке состояния здоровья допризывников является изучение здоровья подростков в динамике. При этом необходим индивидуально-личностный подход: учет не только возрастных, но и индивидуальных особенностей развития каждого подростка (Ильин А.И., 1999 г., Рапопорт И.К., 2000г. и др.).

Перевод подросткового населения под наблюдение детских поликлиник явился позитивным моментом организации медицинской помощи подросткам. На законодательном и директивном уровне сформулированы основные принципы и подходы к организации медико-социальной помощи, разработаны механизмы контроля над качеством медико-социальных услуг, предоставляемых подросткам в условиях детских поликлиник (Чичерин Л.П., 2000; Кучма В.Р., 2003; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2005).

Накопленный опыт обслуживания подростков в условиях детских поликлиник позволил выявить ряд проблем организационного, социального и клинического характера, связанных с подготовкой молодежи к военной службе. Сложившаяся организация медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе не соответствует современным требованиям, как по объемам медицинской помощи, так и ее эффективности (Шарапова О.В., 2006; Стародубов В.И., 2006).

В работах, посвященных вопросам охраны здоровья подростков, авторами ставится важнейшая социально-экономическая задача развития и совершенствования медико-социальной реабилитации (Веселов Н.Г., 1996; Ивановская О.Д., 1996; Суровенко Т.Н. с соавт., 2001; Шубочкина Е.И. с соавт., 2001, Cristophersen E.R., 1986, Strax Т.Е., 1991, Lum С.К., Korenman S.J. 1994).

Таким образом, разработка и внедрение организационных технологий, направленных на своевременную диагностику и коррекцию патологических состояний, ограничивающих годность юношей к военной службе, и оздоровление будущих воинов являются актуальными задачами общественного здоровья и здравоохранения.

Цель исследования

На основании комплексного изучения здоровья юношей допризывного возраста разработать мероприятия по оптимизации медико-социальной помощи в условиях детских поликлиник, направленные на повышение показателя годности молодежи к военной службе.

Задачи исследования:

1. Представить медико-статистическую характеристику здоровья юношей и выявить виды хронической патологии, снижающей уровень годности юношей к военной службе.

2. Дать сравнительную медико-социальную характеристику учащихся различных типов образовательных учреждений и их семей, выявить особенности поведения юношей допризывного возраста относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе. У

3. Провести анализ деятельности детских поликлиник по организации медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

4. Изучить мнение врачей о состоянии организации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках крупного города и путях ее совершенствования.

5. Предложить комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках, направленный на повышение показателя годности молодежи к военной службе.

Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые:

- изучено состояние здоровья юношей допризывного возраста и распространенность отдельных видов хронической патологии, снижающих уровень медицинской годности юношей к военной службе;

- представлена медико-социальная характеристика учащихся различных типов образовательных учреждений и их семей, показана специфика поведения юношей допризывного возраста относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе;

- проанализированы объемные показатели деятельности детских поликлиник, характеризующих состояние медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе;

- изучено мнение врачей об особенностях организации медико-социальной помощи допризывникам в условиях детских поликлиник и путях ее совершенствования;

- разработан комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках, направленный на повышение уровня годности молодежи к военной службе.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках крупного города. Полученная в ходе исследования объективная информация использована в следующих информационно-аналитических изданиях: «Основные показатели здоровья юношей допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе» под редакцией проф. В.И. Орла (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Военным комиссариатом Санкт-Петербурга) -СПб., 2005; «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» под редакцией проф. В.И. Орла и проф. А.С. Симаходского (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга) -СПб., 2005; в информационном письме «Совершенствование медицинской помощи при инфекциях, передающихся половым путем» (утв. Министерством здравоохранения Калининградской области) - Калининград, 2006.

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Красногвардейского, Центрального и Невского районов Санкт-Петербурга, используются в преподавании на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, что подтверждено соответствующими актами о внедрении.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы представлены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург, 2004), на научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии» (СПб, 2003) и ряде других научно-практических конференциях различного уровня.

Личный вклад автора. Научно-исследовательская программа разработана автором. Промежуточные результаты систематически проверялись руководителем. Личное участие автора в сборе материалов составляет не менее 85%. Обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках проведены полностью автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На степень годности к военной службе оказывают влияние следующие факторы: состояние здоровья допризывников, образ жизни, отношение к своему здоровью и исполнению воинского долга, социальный риск в семьях, уровень физической и военно-патриотической подготовки в учебных заведениях.

2. Разработка мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста, закрепленным за детской поликлиникой, должна основываться на объективной информации о состоянии здоровья данного контингента, медико-социальных характеристиках их семей, результатах социологических опросов допризывников и медико-социологического мониторинга мнения медицинских работников относительно организации медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе.

3. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках направлен на повышение качества и эффективности первичной и вторичной профилактики заболеваний, системы диспансеризации юношей допризывного возраста с целью сохранения, восстановления и укрепления здоровья будущих воинов.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

129 ВЫВОДЫ

1. Здоровье современных юношей допризывного возраста следует признать неудовлетворительным: уровень патологической пораженно-сти составил 242,2 на 100 осмотренных. Ведущее значение в распространенности хронической патологии среди юношей, подлежащих диспансерному наблюдению, принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (326,5 - 299,7%о), глаза и его придаточного аппарата (265,0 - 229,8%о), системы пищеварения (149,1 — 110,5%о), системы кровообращения (104,6 - 70,2%о).

2. По данным медицинского освидетельствования среди юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, выявляется 53,7% патологии. Годными к военной службе без ограничений признано 47,0% юношей допризывного возраста, годными с незначительными ограничениями - треть освидетельствованных юношей. Каждый четвертый юноша 17 лет признан ограниченно годным или негодным к службе в армии. На этапе первоначальной постановки на воинский учет доля юношей, освобожденных от призыва, составляет 24%. В структуре заболеваний, оказывающих влияние на показатель годности к армии, на первом месте заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (30+5%), на втором - болезни нервной системы (13±2%); на третьем месте - заболевания костно-мышечной системы (10,5±3,4%); психические расстройства (10,5±1,5%), болезни органов дыхания (9±1,5%) и болезни глаза и его придаточного аппарата (8±0,3%).

3. Выявлены основные медико-социальные характеристики юношей допризывного возраста, и их семей: каждый третий юноша воспитывается в неполной семье; 35% семей с ребенком подростком проживают в коммунальной квартире или в общежитии; у 15,6% лиц обучающихся в средних общеобразовательных школах снижена физическая активность; каждый третий имеет вредные привычки. В юношеской среде высоко распространены вредные привычки, отмечается низкая мотивация к заботе о своем здоровье на фоне сознательного занижения самооценок здоровья. Из числа, оценивших состояние своего здоровья как «не совсем хорошее» 69,1% юношей признаны годными к службе в армии (категории А и Б), оценивших состояние своего здоровья «как плохое» — 50%.

4. Имеются отчетливые различия медико-социальных характеристик юношей в зависимости от типа учебного заведения, где они проходят обучение. Для учащихся Суворовского военного училища характерен более высокий уровень образования родителей, установки на продолжение учебы в высшем военном учреждении, преемственность в приобретении воинской профессии. У них более высокая физическая активность в повседневной жизни, меньшая распространенность вредных привычек, более позитивное отношение к военной службе.

5. Отмечена низкая мотивация юношей к укреплению собственного здоровья. Каждый 5-й юноша, имевший хроническое заболевание, не имел представления о наличии данного заболевания; лишь 10,3% обследованных считали необходимым ведение здорового образа жизни; курили -31,7 на 100 обследованных, употребляли алкоголь - 13,4. Только 20% респондентов с вредными привычками выразили желание избавиться от них, 16% считали, что наличие вредных привычек может отрицательно повлиять на состояние их здоровья. Достаточно высок удельный вес юношей, которые считали возможным вносить самостоятельные изменения во врачебные рекомендации (40% респондентов), прислушиваться к мнению врача, но в основном ориентироваться на собственные представления (17%).

6. Выявлена низкая готовность современных юношей допризывного возраста к военной службе. Большинство респондентов не хотели проходить военную службу по призыву (87,5%). Из числа не желающих служить по призыву вообще не хотели бы проходить военную службу 60% юношей, были готовы служить на контрактной основе 33,2%, на альтернативной основе - 6,8%. Основными причинами нежелания проходить военную службу по призыву являются: наличие неуставных отношений в армии, боязнь попасть в «горячие точки» (63,6% ответов); предположения о негативном влиянии службы в армии на состоянии здоровья (33,3%); плохие материально-бытовые условия в армии (26%); бесполезная трата своих лет (23,6%); не желание «что-либо менять в своей жизни» (12,3%).

7. Выявлен ряд негативных организационных факторов, оказывающих влияние на формирование показателя годности юношей к военной службе: на фоне высокого уровня охвата лечебно-оздоровительными мероприятиями юношей, нуждающихся в этом по итогам профилактических осмотров, около 6% юношей не получали своевременную медицинскую помощь в достаточном объеме; в 2005 году отмечено снижение числа первичных медицинских документов, передаваемых детскими АПУ в военные комиссариаты на 23% от уровня 2003 года, отмечались случаи некачественного обследования подростков в поликлинике, что затрудняло проведение объективной военно-врачебной экспертизы.

8. Социологический опрос врачей показал, что большинство из них (89,3%) считали, что подготовка юношей к военной службе является одним из значимых и трудных разделов деятельности детской поликлиники. Причинами снижения эффективности этого раздела работы в детских поликлиник по их мнению являются: а) недостаточные нормативная, организационно-методическая и инструктивная базы по данному направлению работы; б) необходимость межведомственного взаимодействия с представителями военных комиссариатов; в) отсутствие опыта у медицинских работников и соответственно организационных стереотипов в работе; г) отсутствие необходимого количества штатно-кадровых и материально-технических ресурсов АПУ; д) несовершенство стандартов проведения комплексов диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий применительно к вопросам военно-врачебной экспертизы; е) низкая мотивация у самих подростков к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий; ж) большой объем данного раздела работы в структуре профессиональных аспектов деятельности

9. Оптимизация медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках включает в себя следующие направления: 1) дифференцированный выбор профилактических мер с учетом медико-социальных аспектов здоровья юноши, направленных на формирование позитивных стереотипов поведения подростка и родителей, ориентированного на заботу о здоровье; 2) обучение медицинского персонала по актуальным вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе; создание условий для эффективной деятельности; 3) совершенствование деятельности детской поликлиники, в том числе широкое распространение опыта организации отделений медико-социальной помощи для детей и подростков; 4) организация высокоэффективного диспансерного наблюдения за подростками; 5) организация на постоянной действующей основе социального мониторинга юношей и медицинского персонала, позволяющего анализировать медико-социальные характеристики, обслуживаемых подростков и мнение врачей по проблемам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

133

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование Вооруженных Сил напрямую зависит от состояния здоровья призывников. В современных сложных социально-экономических условиях развития общества прослеживается негативная тенденция в распространении среди подросткового населения патологических состояний, ограничивающих годность к военной службе.

В условиях переживаемого кризисного периода в стране неуклонно растет число неблагоприятных факторов, в том числе медико-социального плана, ответственных за формирование негативных показателей здоровья юношей.

Изучение распространенности патологических состояний среди юношей допризывного возраста, частоты наиболее распространенных заболеваний позволил выявить ряд особенностей, характерных для патологии подросткового возраста, определяющих потребность необходимой медицинской помощи, а также программы лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях детских поликлиник.

Использование в ходе исследования различных методов изучения заболеваемости юношей допризывного возраста, в зависимости от источников поступления сведений о болезнях, обеспечило получение наиболее полной информации о распространенности заболеваний среди данного контингента.

Установлено, что в 2004 году по отчетным данным детских поликлиник показатель общей заболеваемости юношей-подростков в Санкт-Петербурге составил 1269,9%о, по данным СПб МИАЦ - 2148,3%о (на 69% больше). Как и в предыдущие годы отмечается существенное различие в показателях общей заболеваемости подростков по данным детских поликлиник и по данным СПбМИАЦ по большинству классов болезней и отдельным заболеваниям. Это обусловлено существующей системой учета всех заболеваний, регистрирующихся не только в детских амбулаторнополиклинических учреждениях, но и в специализированных центрах, диспансерах, медико-санитарных частях, цеховых, студенческих поликлиниках. Рассмотрена динамика общей и первичной заболеваемости юношей -подростков, наблюдаемых в детских поликлиниках, за период 1995 -2004 г.г. Если с 1995 по 1999 год показатели общей заболеваемости юношей-подростков имели достоверные тенденции к снижению ^1995.1999= - 0,93, р < 0,05), то в последующие годы показатель оставался относительно стабильным. В 2004 году его уровень превышал значения аналогичного показателя 2000 года всего на 8% (г 2000-2004 = 0>78, р > 0,05).

Показатель общей заболеваемости юношей, проживающих в Центральном районе, по отчетным данным поликлиники в течение 5 лет остается достаточно высоким, и в 2004 году составил 1810,8%о (на 42% выше, чем по Санкт-Петербургу в целом). Структура общей и первичной заболеваемости юношей Центрального района остается относительно стабильной и в целом отражает общегородские тенденции: первое место занимают болезни органов дыхания (28%); второе - третье - болезни костно-мышечной системы и болезни глаза (по 11%); четвертое - травмы и отравления (9%), пятое - болезни органов пищеварения (7,1%). Показатель первичной заболеваемости юношей по району в 2004 году составил 1067 %о (удельный вес в общей заболеваемости - 59%). В структуре первичной заболеваемости подростков за исследуемый период выявлено, что ведущее место принадлежит заболеваниям органов дыхания (45-50%), на втором месте стоят травмы и отравления (14-18%).

Результаты профилактических осмотров и показатели диспансерного наблюдения позволяют обеспечить мониторинг здоровья молодежи и являются надежным маркером эффективности медико-социальной помощи в детских поликлиниках. В результате комплексной оценки здоровья юношей 15-16 лет установлено, что к первой группе здоровья отнесены всего 8,3%), ко второй группе относятся 53,6% человек, к III-V группам - 28,1%) юношей данного возраста. Удельный вес юношей, состоящих на диспансерном учете, достигает 63,6% от числа всех наблюдаемых юношей.

Выявлено, что в среднем за период 2003-2005 гг. показатель патологической пораженности среди юношей 15-17 лет составил 242,2 на 100 осмотренных. Треть всей патологии впервые выявлялась на профилактических осмотрах, показатель составил 66,3 на 100 осмотренных юношей.

В ходе исследования были рассчитаны показатели патологической пораженности заболеваниями костно-мышечной системы, системы кровообращения, системы пищеварения, а также заболеваниями глаз и его придаточного аппарата среди юношей в возрасте 15-16 лет по результатам профилактических медицинских осмотров за 2003-2005 гг. Ведущее значение принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (326,5-299,7%о), второе место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата (265,0-229,8 %о), третье место - болезни системы пищеварения (149,1-110,5 %о), четвертое место - болезни системы кровообращения (104,6-70,2%о).

От 30%) до 45% выявленной патологии при профилактических осмотрах среди 15-16-летних юношей требовали лечения. В группе 16-летних подростков удельный вес заболеваний, требующих лечения, значительно увеличивался по сравнению с 15-летними: по заболеваниям костно-мышечной системы увеличение на 40%, по болезням глаза и его придаточного аппарата - на 48,0%.

Каждый второй юноша 15-16-летнего возраста нуждался в оздоровлении. При наличии заболеваний костно-мышечной системы - 64% больных юношей; при заболеваниях глаза и его придаточного аппарата - 61%; при болезнях системы кровообращения - 58%; при болезнях системы пищеварения - 54%. В 2005 г. по сравнению с 2003 г. отмечено статистически достоверное снижение болезней глаз и его придаточного аппарата, нуждающихся в оздоровлении, со 173,9 на 1000 до 140,9 (р<0,05). В 2004 г. среди юношей 1988 года рождения, в сравнении с 2003 г., доля заболеваний системы кровообращения, нуждающихся в оздоровлении, уменьшилась на 24,6%, болезней системы пищеварения — на 18,9%, заболеваний глаза и его придаточного аппарата - на 37,4%. В 2005 г. среди юношей 1989 года рождения, по сравнению с 2004 г., частота патологии костно-мышечной системы, требующей оздоровления, уменьшилась на 10,5%.

За период 2004-2005 гг. медицинское освидетельствование в ходе ППВУ прошли 2866 юношей допризывного возраста, среди них зарегистрировано 1540 заболеваний. Доля выявленной патологии составила 53,7%.

По данным военно-врачебной комиссии годными к военной службе без ограничений признано 47% юношей допризывного возраста, годными с незначительными ограничениями - треть освидетельствованных юношей. Показатели годности в 2004 г. и в 2005 г. практически одинаковы.

Каждый четвертый юноша 17 лет признан ограниченно годным или негодным к службе в армии. На этапе ППВУ доля юношей, освобожденных от призыва, в 2004 году составила 24,2%, в 2005 году - 23,4%.

Выявлено, что ведущей патологией в структуре заболеваний, выявленных в ходе медицинского освидетельствования, являлись болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (30±5%); второе место занимали болезни нервной системы (13±2%); третье место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,5±3,4%); четвертое место - психические расстройства (10,5±1,5%); пятое место - болезни органов дыхания (9±1,5%); шестое место - болезни глаза и его придаточного аппарата (8±0,3%).

Ведущими причинами временного освобождения от призыва на этапе первоначальной постановки на воинский учет были болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ. За двухлетний период исследования данный показатель имел статистически достоверную тенденцию к росту с 55,7% в 2004 г. до 78,4% в 2005 г. (р<0,01). Второе место принадлежало болезням нервной системы - в среднем 12,7% (без существенных колебаний за исследуемый период). В 2005 году число подростков, получивших временное освобождение от призыва, с заболеваниям системы кровообращения сократилось в 3 раза, с болезнями системы пищеварения - в 3,4 раза, с болезнями органов дыхания - в 7,5 раз.

В ходе медицинского освидетельствования юношей на этапе первоначальной постановки на воинский учет доля впервые выявленной патологии костно-мышечной системы составляет 17,2% системы кровообращения - 22%, болезней глаза и его придаточного аппарата - 32%.

Было установлено, что удельный вес юношей, освобожденных от призыва на этапе ППВУ в связи с наличием хронической патологии, в 1,5 раза ниже, чем доля юношей, состоящих на диспансерном учете в детской поликлинике с той же патологией. При этом доля юношей, имевших ограничения в связи с заболеванием, в 1,6 раза выше, чем состоящих с данной патологией на диспансерном учете в детской поликлинике. Это возможно объясняется тем, что при медицинском освидетельствовании юношей допризывного возраста, используются более жесткие критерии определения патологического расстройства структуры или функции организма вследствие заболевания.

Проведенный медико-статистический анализ позволил выявить особенности формирования показателей здоровья юношей на различных этапах медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе в детских поликлиниках и освидетельствовании юноши военно-врачебной комиссией в ходе ППВУ. Такой комплексный анализ открывает новые возможности для выявления потребностей подросткового населения при медицинском обслуживании в детских поликлиниках для повышения эффективности подготовки молодежи к военной службе.

В ходе решения поставленных задач, в соответствии с программой исследования, изучены основные медико-социальные характеристики юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, в двух группах наблюдения и их семей. Изучение основных параметров социально-гигиенического, социально-психологического статуса юношей допризывного возраста и их семей позволил выявить их особенности и факторы, влияющие на формирование различной патологии в подростковом возрасте. Социологический опрос по специально разработанной анкете был проведен среди учащиеся средних образовательных учебных заведений (первая группа) и учащиеся Суворовского военного училища (вторая группа).

Опрос показал, что современные юноши проявляют достаточную заинтересованность в продолжении образования: 87,7% респондентов — в высшем учебном заведении (ВУЗ), 7,3% - в техникуме, 2,5% - в ПТУ или колледже, и только 2,5% - выявили активное нежелание продолжать обучение. Учащиеся Суворовского училища в 97% случаев имели установку на продолжение обучения в ВУЗе, при этом две трети из них — в высшем военном учебном заведении.

Отмечено, что уровень образования родителей подростков из групп сравнения различался: в первой группе доля родителей, имеющих высшее образование, составила 43,3%, во второй - 69,4% (р<0,01). Причем около 25 % учащихся Суворовского училища продолжали семейную традицию профессионального военного образования.

Независимо от места обучения, около 70%) юношей воспитываются в полной семье, каждый третий юноша - в неполной семье. 60% подростков проживали в многопоколенной семье.

Большинство юношей отметило, что семья имеет отдельную квартиру (65,3%>), живет в коммунальной квартире - 28%), в общежитии - 8%.

Примерно одинаковым был и уровень материальной обеспеченности - 58% указали, что доход на каждого члена семьи соответствует прожиточному минимуму, 12,4% - ниже прожиточного минимума, 21,1% - выше прожиточного минимума, 8,5% - затруднились ответить на данный вопрос.

Изучение социального положения родителей показало, что 59,8%) отцов и 46,1% матерей являются служащими; 40,2% отцов и 28,1% матерей относятся к категории рабочих. Наряду с этим, каждая 4-я мать не работает. Выявлено достоверное отличие социального положения матерей в группе учащихся СВУ и в группе учащихся СОУЗ. В группе учащихся СВУ, по сравнению с учащимися СОУЗ выше доля матерей, относящихся к категории служащих, соответственно - 54,0% и 38,1% (р < 0,05), в группе учащихся СОУЗ выше доля матерей, относящихся к категории рабочих, соответственно 38,1% и 18,0% (р < 0,01).

Большинство респондентов отметило, что их родители здоровы (79,3%), 17,0%) юношей указали, что у обоих или у одного из родителей имеется хроническое заболевание, 3,7% юношей — затруднились ответить на этот вопрос.

Серьезную угрозу для здоровья представляет высокая частота распространения вредных привычек в подростковой среде: на курение указали 31,7% опрошенных, на курение родителей - 60,3%. Распространенность употребления алкоголя среди юношей составила 13,4%, среди их родителей - 43,7%. Среди респондентов число, указавших на употребление наркотиков невелико и составило всего 1,6 на 100.

Исследование показало, что в 33% анкет имелись указания на наличие каких-либо вредных привычек. В первой группе доля таковых составила 44,2%, во второй группе - 21,8% (р<0,05). Из числа анкет с указанием на наличие вредных привычек в 62% имелось указание на 1 вредную привычку (в абсолютном большинстве это курение), в 25,2% - на сочетание двух вредных привычек (чаще курение и алкоголь), в 12,8% - на все 3 (курение, алкоголь, наркотики). Следует отметить, что во второй группе анкет с указанием наличия двух, а тем более трех привычек зарегистрировано в 2 раз меньше, чем в первой.

Среди юношей, имеющих вредные привычки, лишь каждый 5-й хотел бы избавиться от них. Только 16,1% осознавали, что наличие вредных привычек может отрицательно повлиять на состояние их здоровья.

Выявлена прямая зависимость между распространенностью вредных привычек у взрослых членов семьи и у подростков. Частота курения среди подростков составила 25,6 на 100, употребления алкоголя - соответственно 17,8 на 100 при наличии вредной аналогичной привычки у родителей (коэффициент ассоциаций = 0,62). Юноши, указавшие на наличие у себя вредных привычек, отметили, что в их семье не принято заботиться о здоровье в 67%, а в группе без вредных привычек таких было всего 16% (р < 0,01).

Были изучены ряд режимных факторов: отдых, сон, питание. Опрос показал, что каждый пятый подросток чувствует себя не отдохнувшим к началу нового учебного дня, 8,3% отметили, что «Как правило, чувствуют себя совершенно отдохнувшими». Большинство респондентов (72,0%) выбрали градацию «бывает по-разному». Соблюдает режим питания (постоянное трехразовое питание) 35,0% подростков. 39,3% респондентов ответили, что «питаются, как получится».

На высокий уровень астенизации подростков указывает высокий удельный вес юношей, указавших на наличие проблем со сном — 13,0% «время от времени», 10% «постоянно или довольно часто». Основными причинами плохого сна являются переутомление (28,7%), высокое нервно-эмоциональное напряжение (25%), неблагоприятная домашняя обстановка (15%), состояние здоровья (8,8%).

На высокую физическую активность в повседневной жизни указали 57,6% учащихся СОУЗ и 98,0% - СВУ (р < 0,001). В первой группе свою физическую активность оценили как низкую 15,6% респондентов, затруднились однозначно оценить свой уровень физической активности - 27%. Выявлено, что только 2,0% учащихся СВУ не посещают уроки физической культуры, в то время, как у школьников этот показатель выше в 8 раз -16,5% (р<0,001). Среди учащихся СВУ доля юношей, занимающихся спортом, достоверно выше, чем среди учащихся СОУЗ, соответственно 80,4 % и 51,0% (р< 0,01).

При изучении уровня медицинской активности анализировалось отношение юноши к диспансеризации. Большинство респондентов (82,0%) ответили, что проходят медицинские осмотры, когда на них вызывают. 2,8% учащихся СОУЗ не проходят ежегодные медицинские осмотры, среди учащихся СВУ охват профилактическими медицинскими осмотрами составил 100%. В случаях острого заболевания или при обострениях хронического заболевания юноши чаще обращаются в поликлинику по месту жительства. Каждый 4-й юноша обращается за помощью сам.

В ходе исследования установлено, что 58,7% юношей считают себя вполне здоровыми, 68,0% оценили свое здоровье как хорошее, 21,3% - не совсем хорошее, 8,3% — плохое, 2,4% - затруднились оценить свое здоровье. Оценили состояние своего здоровья как плохое и затруднились дать оценку своему здоровью только учащиеся СОУЗ. Выявлены достоверные различия в самооценке своего здоровья в сравниваемых группах. Так, доля учащихся СВУ, оценивших свое здоровье как хорошее, в 2,5 раза выше, чем доля учащихся СОУЗ, также оценивших свое здоровье, соответственно 97,0% и 39,0% (р< 0,001). В первой группе 39,3% юношей оценили свое здоровье как «не совсем хорошее», во второй группе таких было всего 3,3% (р< 0,001).

Среди учащихся СОУЗ, оценивших состояние своего здоровья как не совсем хорошее, 69,1%,юношей признаны годными к военной службе (категории А и Б) на этапе ППВУ, оценивших состояние своего здоровья как плохое - каждый второй юноша. Освобождено от призыва на этапе первоначальной постановки на воинский учет 30,9% и 50,0% юношей соответственно. Представленные данные показывают, что самооценка состояния своего здоровья юношами не соответствует истинному положению дел. Большинство юношей дают заниженную оценку состояния своего здоровья и вместе с тем стремятся преувеличивать свои ощущения, связанные с самочувствием, которые они испытывают.

Установлена прямая корреляционная зависимость между самооценкой собственного здоровья и уровнем физической активности подростков: 44,0% подростков, имеющих высокий уровень физической активности, оценили свое здоровье как хорошее, в противоположной же группе такая оценка дается в 22,6% случаев (г = 0,43; р < 0,01).

Отмечено, что значительное число юношей, имеющих хроническое заболевание, не имели представления об их наличии. Если по данным военно-врачебного освидетельствования хронические заболевания зарегистрированы у 54% респондентов из первой группы и у 30% из второй группе, то по анкетным данным это показатель составил соответственно 31% и 22%. Причем у 15,8% лиц не знавших о наличии у себя хронических болезней в заключении военно-врачебной комиссии отмечено 2 и более заболеваний. Как видно из представленных результатов, показатель хронической заболеваемости среди учащихся СВУ по данным медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет в 1,8 раза ниже, чем среди учащихся СОУЗ (р<0,01).

В 59,7% случаев хроническая патология наблюдается и у родителей этих подростков. Десятая часть юношей состояла на диспансерном наблюдении у специалистов.

Было изучено мнение юношей о влиянии различных факторов на состояние здоровья. Чаще прочих юноши выбирали факторы экологической обстановки. Их влияние считают значимым 34,3% респондентов. На факторах питания остановили свое внимание 18%, на материальном положении и жилищных условиях - соответственно - 16,3% и 14,7% респондентов. На влияние собственного поведения на здоровье указали только 10%). Условия учебного процесса и система здравоохранения для юношей не представляются важными.

Было установлено, что заинтересованы в укреплении своего здоровья 86,7% юношей, из них 32,0% респондентов имели хронические заболевания. По мнению большинства юношей с хроническими заболеваниями для укрепления своего здоровья достаточно строго выполнять предписания врача, и лишь незначительная часть подростков (10,2%) считают необходимым ведение здорового образа жизни. Строго придерживаются предписаний врача 36,0% юношей. Наряду с этим, 37,7% обследованных юношей самостоятельно вносят некоторые изменения во врачебные рекомендации. Каждый 6-й респондент указал, что прислушивается к мнению врача, но в основном ориентируется на собственные представления.

Изучена удовлетворенность подростков медицинской помощью. Каждый второй юноша, опираясь на свой опыт, оценил качество помощи как хорошее, 10% - как плохое. Но почти 40% не смогли однозначно ответить на данный вопрос.

В комплексной оценке медико-социального статуса юношей допризывного возраста важным является изучение готовности к исполнению своего воинского долга. Не желали служить по призыву 87,5% всех респондентов (СОУЗ - 87,9%, СВУ - 85,4%, р>0,05). Из числа не желающих служить по призыву больше половины вообще не хотели бы проходить военную службу (в первой группе - 63,6%, во второй - 37,5%), выразили служить на контрактной основе 30,8% (в первой группе — 29,6%, во второй - 62,5%), на альтернативной основе - 6,8% учащихся СОУЗ, а среди учащихся СВУ таковых не было (р<0,05).

В ходе опроса выявлены основные причины, по которым юноши не хотят проходить военную службу. Независимо от группы сравнения самыми частыми были боязнь неуставных отношений или «попасть в горячие точки». Эти позиции отметили 63,6% респондентов нежелающих проходить военную службу. Среди прочих причин отмечалось негативное влияние службы на здоровье (33%), плохие материально-бытовые условия (26%), нежелание бесполезно тратить годы своей жизни (23,6%) и «что-либо менять в своей жизни» - 12,3%.

Полученные данные об отношении юношей к военной службе обозначили ряд проблем, касающихся как патриотического воспитания молодежи, в частности, исполнения юношами воинской обязанности, так и наличия недостатков в обеспечении медико-социальной и правовой защищенности юноши во время прохождения военной службы.

Проведенный социологический опрос выявил ряд особенностей медико-социального статуса современных юношей допризывного возраста. Необходимо дифференцировать медико-социальные потребности юношей при медицинском обслуживании с учетом типа учебного заведения, где они проходят свое обучения, наличия факторов риска, в семьях подростка, специфики поведения относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе.

В ходе исследования проанализировано состояние организации медицинского обеспечения юношей в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга как важнейшего этапа их подготовки к военной службе. Охват юношей 15-16 лет профилактическими осмотрами в детских АПУ составляет в среднем 96,3%. Отмечается ежегодно стабильно высокий удельный вес юношей, состоящих на диспансерном учете, который за три последних года увеличился более чем в 1,3 раза. Ежегодный темп прироста числа подростков, стоящих на диспансерном учете, составил 10%.

Ежегодно по результатам медицинских профилактических осмотров впервые на диспансерный учет принимаются в среднем 7,0% юношей в возрасте 15-16 лет. В 2005 г. по сравнению с 2004 г. удельный вес 15-летних юношей, впервые взятых под диспансерное наблюдение, увеличился в 2,5 раза.

За 2004-2005гг. охват юношей 15-16 лет, имеющих патологические состояния и функциональные отклонения, основными лечебными и оздоровительными мероприятиями составил соответственно 94,1% и 94,9%).

Несмотря на высокий уровень охвата лечебно-оздоровительными мероприятиями юношей, нуждающихся в этом по итогам профилактических осмотров, в среднем 5,5% 15-ти и 16-ти летних юношей не получают своевременную необходимую медицинскую помощь, что в дальнейшем несомненно будет оказывать влияние на показатель годности к военной службе.

Серьезной проблемой остается обеспечение преемственности внутри сложившейся системы подготовки юношей к военной службе. Экспертиза, проведенная по материалам Центрального района, показала, что наметилась неблагоприятная тенденция снижения процента передаваемых в военкомат медицинских карт юношей допризывного возраста от числа подлежащих передаче. Так, если в 2003 году их доля достигала 81,5%, то в 2005 году она снизилась до 62,5%. Отмечено и снижение качества предоставляемых детской поликлиникой сведений об обследовании юношей. Такая ситуация представляется неблагоприятной, так как от полноты передачи в военные комиссариаты медицинских документов из детских АПУ, отмеченных в карте амбулаторного больного обследований, во многом зависит необходимость дообследования и окончательное решение военно-врачебной комиссии.

Выбор приоритетных направлений совершенствования организации медицинского обеспечения подростков в детских поликлиниках должен основываться на данных социологического мониторинга мнения врачей по данной проблеме. Опрос 95 врачей, имеющих опыт работы с подростковым населением Санкт-Петербурга показал, что большинство из них (89,3%) считают, что подготовка юношей к военной службе является одним из значимых и трудных разделов деятельности детской поликлиники, причем такая уверенность продемонстрирована в 100% анкет, заполненных организаторами здравоохранения, в 90% анкет - подростковыми врачами, 78% - участковыми врачами.

Врачи отметили, что трудности организации эффективной работы с подростками определяются следующими причинами: а) отсутствием четкой нормативной, организационно-методической и инструктивной базы по данному направлению работы; б) необходимостью межведомственного взаимодействия и отсутствием конструктивного диалога с представителями военных комиссариатов; в) отсутствием опыта и соответственно организационных стереотипов в работе; г) отсутствием необходимого количества штатно-кадровых и материально-технических ресурсов АПУ для обеспечения регламентируемых объемов лечебно-профилактической помощи юношам допризывного возраста; д) нечеткостью или отсутствием алгоритмов (стандартов) проведения комплексов диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий применительно к вопросам военно-врачебной экспертизы; е) низкой мотивацией у самих подростков к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий; ж) большим объемом данного раздела работы при необходимости поддержания качества других аспектов деятельности.

Полученная объективная информация позволила выявить ряд проблем, связанных с организацией медицинского обеспечения подготовки к военной службе и выявить потребности подростков при получении медико-социальной помощи в детских поликлиниках.

Установлено, что основными проблемами являются: 1) низкий уровень здоровья юношей-подростков; 2) наличие многообразия факторов, влияющих на здоровье допризывников; 3) негативные стереотипы поведения по заботе о своем здоровье; 4) низкий уровень мотивации у современного подростка к исполнению своего воинского долга.

В результате проведенного исследования предложен комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста, основными направлениями которой являются: усиление профилактической направленности в работе ЛПУ с подростковым населением: совершенствование клинико-экспертных аспектов, разработка стандартов, алгоритмов по диагностике, военно-врачебной экспертизе юношей с различной патологией с учетом медико-социальных потребностей обслуживаемых контингентов; своевременное оздоровление юношей допризывного возраста; содействие формированию положительных стереотипов самого подростка и его семьи на сохранение и укрепление здоровья; переориентация личностных ценностей подростка в сторону активной жизненной позиции, здоровому образу жизни, занятию спортом.

Организация адекватного медицинского и психологического сопровождения юношей на этапе подготовки к военной службе в детских поликлиниках включает в себя следующие направления: 1) дифференцированный выбор профилактических мер с учетом медико-социальных аспектов здоровья юношей, направленных на формирование стереотипа поведения самого подростка и родителей, ориентированного на заботу о здоровье; 2) обучение медицинского персонала по актуальным вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе; создание условий для его эффективной деятельности. Обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе; 3) совершенствование деятельности детской поликлиники, в том числе широкое распространение опыта организации отделений медико-социальной помощи для детей и подростков в соответствии с положениями приказа Минздрава РФ от 5 мая 1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; 4) организация высокоэффективного диспансерного наблюдения за подростками; 5) организация социального мониторинга, позволяющего анализировать медико-социальные характеристики, обслуживаемых подростков и мнение врачей по проблемам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.