Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация лечения больных раком молочной железы 3Б стадии на основании изучения факторов прогноза и отдаленных результатов

На правах рукописи

ХАРИПОВА ЭЛЬМИРА АСХАТОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗБ СТАДИИ НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание \ченой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирсхом государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медищшских наук, профессор Ш.Х. Ганцев

кандидат медицинских наук МГ. Танеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Р.Г. Бадыков доктор медицинских наук С.М. Демидов

Ведущая организация: Ульяновский государственный университет

Защита состоится «_»_2002г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Башкирском государственном медицинском университете, по адресу: 450000,У фа, ул. Ленина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Р. Рахматуллина

Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) - в настоящее время является распространенным злокачественным новообразованием у женщин. Частота его неуклонно растет и является одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах (Ефимов Г.А., 2000). В России РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, пртем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000, Двойрин В.В., Трапезников Н II., 2000). Количество больных РМЖ 3 стадии продолжает оставаться весьма высоким и, несмотря на все успехи современной онкологии, отдалённые результаты лечения больных раком молочной железы ЗБ стадии остаются неудовлетворительными (Моисеенко В.М. с со-авт., 2000, Шомова М.В. с соавт., 2000, Портной С.М. с соавт., 2000).

Выбор метода лечения при любой стадии заболевания представляет определенные трудности из-за множества используемых методов и сложности их рационального выбора в каждом конкретном случае. Спорность и противоречивость мнений клиницистов особенно проявляется при лечении больных РМЖ при ЗБ стадии (Волков С.М. с соавт., 1999). В последнее время в хирургии РМЖ приоритет отдается органосохраняющим и функционально щадящим вмешательствам (И.Д. Бубликов и соавт., 2000). Лучевой компонент становится все более значимой и не-отъемлимой частью комплексных программ (И.В. Збицкая и соавт., 2000). Многочисленные контролируемые исследования показали способность адъювантной химиотерапии снижать смертность у больных РМЖ (Гарин А.М, 1999, Семиглазов В.М., 2000, Тюляндин С.А., 1999). В настоящее время предложено более 64000 вариантов лечения больных РМЖ. Несмотря на это, до сих пор существуют различные взгляды на варианты лечения больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания.

С развитием молекулярных, иммуношстохимических и биохимических методов диагностики наши знания о прогностических и предсказывающих факторах расширяются. Важным для клинициста является умение применять их в клинических ситуациях, выделять важные и второстепенные (Кармановская О Б., 2000). Всестороннее тщательное изучение прогностических признаков позволяет определить конкретную судьбу пациента и на основе проведенного анализа выбрать оптимальный план лечебных мероприятий. Изучению вопросов эффективности методов лечения и клинической оценке факторов прогноза при раке молочной железы ЗБ стадии было посвящено наше исследование.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы ЗБ стадии (Т1-4Ы1-2М0) на основании факторов прогноза и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Изучить выживаемость, сроки, частоту развития рецидивов и метастазов больных РМЖ стадии ЗБ (Т1-4Ы1-2М0).

2. На основании однофакторного анализа определить ведущие прогностические признаки у больных РМЖ ЗБ стадии с учетом отдаленных результатов лечения.

3. На основании многофакторного анализа определить комбинации эффективных методов лечения РМЖ ЗБ стадии.

4. На основании многофакторного анализа определить прогностические коэффициенты, позволяющие оценить вероятность выживания больных. Обосновать необходимость и разработать шкалу факторов прогноза. Разработать метод расчета прогноза выживаемости при РМЖ.

5. Разработать метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лече-Ш1Я больных РМЖ ЗБ стадии.

Научная новизна работы

• Проведен научный анализ отдаче иных 3-5-7-10 летних результатов лечения больных РМЖ стадии ЗБ (Т1-4Ы1-2М0), данные которого необходимо использовать при планировании лечебных мероприятий в онкологии.

• При однофакторном анализе выделен ряд ведущих прогностических признаков, достоверно влияющих на прогноз жизни и возврата заболевания у больных раком молочной железы ЗБ стадии. При многофакгорном анализе произведено про ранжирование факторов прогноза по степени их прогностической значимости.

• При многофакторном анализе определены наиболее эффективные комбинации методов лечения РМЖ ЗБ стадии.

• Впервые научно обоснована необходимость и разработана шкала факторов прогноза для определения прогноза жизни и возврата заболевания, оптимизации показаний и планирования лечения больных РМЖ ЗБ стадии Выведена новая, ранее не применявшаяся математическая формула коэффициента прогноза при раке молочной железы. Разработан с использованием логистической регрессии метод расчета прогноза выживаемости при РМЖ.

• Научно обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных РМЖ ЗБ стадии в каждом конкретном случае. Разработан метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лечения с учетом факторов прогноза и выведена формула расчета показателя эффективности метода лечения.

Практическая значимость

Данные сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных РМЖ стадии ЗБ могут бьпъ использованы в практической онкологии при планировании лечебных мероприятий и включены в стандартизованные программы лечения.

Шкала факторов прогноза может быть использована при определении прогноза жизни и возврата заболевания больных РМЖ ЗБ стадии.

Разработанный коэффициент прогноза и метод расчета прогноза выживаемости позволяют прогнозировать течение и исходы рака молочной железы ЗБ стадии.

Впервые предложен метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лечения и выведена формула расчета показателя эффективности метода лечения, которые позволяют планировать лечение больных РМЖ ЗБ стадии в каждом конкретном случае в зависимости от факторов прогноза. Внедрение методов прогноза и планирования лечения в практическое здравоохранение позволит улучшить отдаленную выживаемость и качество лечения этих больных.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на заседании ученого совета Башкирского государственного медицинского университета (2002), проблемной комиссии «Онкология», IV (2000) и V (2001) научных сессиях ассоциации онкологов РБ, конференции онкологов Тюменской области (2001), Международной конференции онкологов (Екатершгоург,2001), в завершенном виде диссертация прошла апробацию с участием сотрудников кафедры онкологии с к\рсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, Башкирского республиканского онкологического диспансера (2002) и проблемной комиссии «Онкология» (2002).

Внедрение

Разработанная программа внедрена в практику Башкирского республиканского онкологического диспансера, Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

Положения, выноснмые на защит}'

1 .Обоснование необходимости дифференцированного подхода к лечению больных РМЖ ЗБ стадии в каждом конкретном случае.

2,Отдаленные результаты лечения больных РМЖ стадии ЗБ хирургического лечения в комбинации с лучевой терапией, химиотерапией, овариоэкгомией, гормонотерапией в до- и послеоперационном периоде на основе ведущих прогностических признаков.

3.Шкала факторов прогноза для определения прогноза жизни и возврата заболевания, оптимизации показаний и планирования лечения больных в онкологии. Математическая формула коэффициента прогноза. Метод расчета прогноза выживаемости при РМЖ.

4.Метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лечения. Формула расчета показателя эффективности метода лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 14 статей, 39 тезисов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 стр. принтированного текста (Times New Roman), иллюстрированного 34 рисунками и 34 таблицами, содержит 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 120 отечественных и 132 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В Башкирском республиканском онкологическом диспансере с 1990 по 1994 г.г. находилось на лечении 773 больных раком молочной железы ЗБ стадии.

Стадирование опухоли проводилось соответственно клинической и патолого-анатомической ТКМ классификации злокачественных опухолей (1987).

Были проанализированы различные варианты лечения больных РМЖ ЗБ стадии, они представлены в таблице 1.

Критериями включения больных в исследование были следующими: рак молочной железы ЗБ стадии: Т]-4Ы2Мо, Тз^Ь^Мо; диагноз рака, подтвержденный морфологическим исследованием; отсутствие ранее проведенного специального лечения. Критерии, по которым больные не включались в исследование: возраст до 20 лет и старше 80 лет; сочетание беременности, лактации и рака; больные с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, сахарный диабет тяжелой степени, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность).

Таблица 1

Варианты методов лечения больных РМЖ стадии ЗБ_

№ Варианты методов лечения абс. %

1 ЛТ-Ю+ПХТ-ЮЭ^Г 95 12,28

2 ЛТ+О+ПХТ+Г 87 11,25

3 ЛТ+Сн-ПХТ 61 7,89

4 ЛТ+0(ОЭ)+Г 180 23,29

5 0+ПХТ+ЛТ-К0Э)+Г 64 8,28

6 0+ЛТ-КОЭ)+Г 57 7,37

7 о+пхт-коэу^г 32 4,14

8 о+г 40 5,17

9 ЛТ+ПХТ+СНЧПХТЖЛ1ХОЭ>+Г 34 4,39

10 ЛТкрЮ+ЛТ+ПХТ-КОЭ)+Г 33 4,27

11 Г-КОЭУКЛТЖПХТ) 60 7,76

12 ПХТ-КЖПХТЖЛТЖОЭ>Г 12 1,55

13 ЛТкрЮ+ЛТ+Г 18 2,33

14 Итого 773 100,0

Оперативное вмешательство (О) выполнялось в объеме радикальной мастэк-томии (РМЭ) по Холстеду, по Маддену, по Пейга, радикальной секторальной резекции, широкой секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией.

Предоперационную лучевую терапию (JIT) проводили на молочную железу и подмышечно-подключичную область крупными фракциями (20 Грей) (ЛТкр), обычными фракциями (44 Грей), по радикальной программе (60 Грей). Послеоперационную лучевую терапию проводили по методике классического фракционирования (44 Грей).

Предоперационную полихимиотерапию (ПХТ) проводили по разным схемам в среднем в течение 2-х недель. Послеоперационную ПХТ проводили по разным схемам, в среднем от 3 до 6 курсов.

Гормонотерапия (Г) проводилась у женщин в менопаузе (тамоксифен 20 мг в сутки) и после овариоэктомии (ОЭ), которая выполнялась пациенткам с сохраненной менструальной функцией.

При изучении выживаемости больных использовался динамический (актури-альный) метод, основшшый на построении таблиц дожития (Двойрин В.В., 1985). Проводился однофакторный и многофакторный анализ отдаленных результатов лечения и факторов прогноза на основе гоучения общей и безрецпдивной выживаемости. Проведен многофакторный анализ с использованием логистической регрессии, позволяющей аппроксимировать зависимость вероятности выжить от прогностических факторов (метод расчета прогноза выживаемости при РМЖ).

Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики. Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, доверительный интервал оценивался на основе критерия Стьюдента; достоверность различий результатов определялась при уровне значимости р=0,05 и р=0,001. В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации. Компьютерные программы, реализующие атгоригмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, на языке программирования Visual Basic 7.0 for Application.

Характеристика собственного материала

Проведен ретроспективный анализ лечения 773 больных РМЖ ЗБ стадии. Период наблюдения колебался от 1 месяца до 10 лет.

Возрастной интервал пациенток в исследуемых группах составил в пределах до 30 лет и старте 75 лет. Из них они были распределены по возрастным интервалам: до 30 лет - 12 пациенток (1,6%), от 30 до 39 лег - 109 (14,1 %), от 40 до 49 лет -173 (22,4%), от 50 до 59 лет - 233 (30,1%), от 60 до 69 лет - 190 (24,6%), от 70 до 75 лет - 38 (4,9%), старше 75 лет - 18 (2,3%). Средний возраст составил 53,6±0,6 лет. Основная масса больных была в возрастном интервале от 50 до 59 лет. Овариально-мснсгруалъная функция была сохранена у 291 женщины (37,6%), в менопаузе находились 482 (62,4%).

При клиническом обследовании больных выделялись различные варианты локализации опухоли. Латеральное расположение опухоли - самое частое - в 472 случаях (61,1%); медиальная локализация отмечена у 122 пациенток (15,8%); центральный квадрант - 89 (11,5%), с диффузным отеком - 67 случаев (8,6%). Правосторонняя локализация опухоли наблюдалась у 338 пациенток (43,7%), левосторонняя - у 415 (53,7%), в эктопированной молочной железе - 2 (0,3%), в обеих молочных железах - 18 случаев (2,3%).

Продолжительность анамнеза - время от появления первых признаков заболевания до начата специального лечения - составила: от 1 до 3 месяцев - 54,9%, от 3 до 6 месяцев - 15,9%, до 1 года - 10,6%, до 2-х лет - 6,7%, более 2-х лет - 11,9%, в среднем - 5,5+0,2 месяца.

Размеры опухоли определялись клинически и маммографииески до начала лечения, а не по размеру ее на удаленном препарате, так как вследствие предоперационного лечения размеры опухоли могли существенно меняться. Размер опухоли до 1' см - 23 случая (2,98%), от 1,1 до 2,0 см - у 38 пациенток (4,9%), от 2,1 до 3,0 см -

у 66 (8,5%), от 3,1 до 5,0 см - у 377 (48,5%), от 5,1 до 7,0 см - у 183 (23,7%). от 7,1 до 10,0 см-\ 39(5,1%), более 10 см -\ 47 больных (6,1%). По системе ТОМ: Т1 -61 случай (7,9%), Т2 - 443 (57,0%), ТЗ - 222 (28,7%), Т4 - 47 (6,1 %).

Клинически определяемые кожные симптомы («симптом площадки», симптом морщинистости, симптом умбиликации, прорастание оцухолью кожи) отмечены у 495 пациенток (64,04%), отсутствовали у 278 (35,%%). У 115 больных наблюдался отек молочной железы (14,9%), из них у 58,26% (67 человек) отек был диффузным, у 41,74% (48 пациенток) - ограниченным.

До лечения клинически подмышечные лимфоузлы были оценены пальпатор-но. У 8 женщин (1,03%) лимфоузлы не пальпировалиь или были расценены как не метастатические, у 70 (9,1%) пальпировались одиночные лимфоулы, у 695 (89,9%)

- множественные лимфоузлы в подмышечной области на стороне поражения. Метастазы в регионарных лимфохзлах обнаружены: в 1 лимфоузле - 47 случаев (6,6%), в 2-х - 86 (12,1 %), в 3-х - 311 (43,6%), до 5 лимфоузлов - 177 (24,8%), до 7 -68 (9,5%), до 10 - 24 (3,4%).

Гистологическая диагностика проводилась согласно классификации опухолей молочной железы ВОЗ (Женева, 1991). Протоковый рак выявлен')' 297 больных (41,7%), из них: скиррозный рак - у 172 (24,1%), солидный рак - у 116 (16,3%), протоковый рак со структурами дукто- и комедокарциномы - у 9 (1,3%); аденокарци-нома - у 104 (14,6%), инфильтрируюшдя карцинома - у 273 (38,3%), особые формы рака молочной железы - у 39 (5,5%), в том числе: резко анаплазированный рак - у 11 (1,5%), медуллярный и угревидный рак - у 6 (0,8%), слизистый рак - у 4 (0,6%), дольковый и решетчатый (криброзный) рак по 3 случая (0,4%), папиллярный рак, рак Педжета, коллоидный рак, свеглоклеточный рак, мелкоклеточный рак, альвеолярный рак - по одному случаю (0,1%). Опухоль низкой степени злокачественности была у 12,1% больных, умеренная - у 56,2%, высокая степень- у 31,7%. По степени диффере нщгровки рака: низкодифференщфованный рак- у 31,9% больных, умереннодифференцированный-у 43,2%, высокодифференцированный-у 24,8%.

Консервативное лечение получили 60 больных (7,8%), хирургическое лечение

- 40 (5,2%), комбинированное - 269 (34,8%) и комплексное - 404 (52,2%).

Хирургический метод остается одним из ведущих в лечении рака молочной железы. Прооперировано 713 больных, их них: мастэкгомия по Хослгеду - 4,2% (30 больных), мастэкгомия по Пейти - 49,9% (356), мастэкгомия по Маддену - 40,3% (287), радикальная резекция молочной железы - 2,8% (20), ампутация молочной железы - 1,1% (8), прочие операции (широкая секторальная резекция с лимфаде-нэктомией, широкая секторальная резекция, отсроченная мастэкгомия, мастэкгомия по Пирогову) - 1,7% (12).

Лучевая терапия до операции проведена 565 больным (73,1%), в том числе облучение обычными фракциями 494 (87,4%), в режиме крупного фракционирования

- 55 (9,7%). Лучевую терапию по радикальной программе получили 16 пациенток (2,8%). Послеоперационная лучевая терапия проведет 588 больным (76,1%). Лучевая терапия проведена до и после операции 55 пациенткам (7,1%), проведена только до операции 464 (60,0%), только после операции 130 (16,8%), не проводилась лучевая терапия 124 (16,0%).

Предоперационная полихимиотерапия проведена 61 больной (7,9%). адъю-вантная химиотерапия проведена 415 (58,2%). Химиотерапию до и после операции получили 44 пациентки (5,7%).

Двухсторонняя овариоэктомия произведет 191 больной (55,3%) ш 291 с сохраненной овариально-менструальной функцией, с последующим проведением гормонотерапии. Гормональную терапию получили 471 пациентка (60,93%).

После предоперационной лучевой терапии размер опухоли (клинически) уменьшился менее чем на 50% от первоначальной величины у 442 женщин (78,2%), уменьшился более чем на 50% у 57 (10,1%), не изменился у 57 (10,1%). А у 9 больных (1,6%) отмечен отличный положительный эффект - после предоперационной лучевой терапии оттоль не определялась. После предоперационной полихимиотерапии размер опухоли уменьшился менее чем на 50% в 37 случаях (60,7%). уменьшился более чем на 50% в 10 (16,4%), не изменился в 13 (21,3%). При оценке резорбции опухоли после предоперационного лечения на маммограмме опухоль уменьшилась менее чем на 50% у 442 больных (78,2%), уменьшилась более чем на 50% у 63 (11,2%), не изменилась у 52 (9,2%), полная резорбция опухоли отмечена у 8 (1,4%). При анализе размера опухоли до предоперационного лечения (4,67±0,08 см) и размера опухоли после операции при гистологическом исследовании (3,42±0,08 см) отмечено достоверное снижение размера опухоли после предоперационного лечения (р<0,05).

Были изучены пргонаки терапевтического патоморфоза рака после предоперационного лечения: рексис, лизис отмечен в 595 случаях (83,5%), у 4 женщин отмечено появление гигантских отхолевых клеток (0,6%), появление симпластов - 3 (0,4%), почкование ядер - 2 (0,3%). Признаки терапевтического патоморфоза подмышечного лимфоузла после предоперационного лечения - некроз и дистрофия большинства опухолевых клеток - в 590 случаях (82,8%), выраженная гисгаоци-тарномакрофагальная реакция - 3 случая (0,4%), не отмечены в 120 препаратах (16,8%).

Одной из характерных особенностей рака молочной железы является частое и раннее возникновение рецидивов и метастазов после проведенного лечения. Рецидивы рака в рубце возникли у 53 больных (6,9%). Чаще всего рецидивы возникают в сроки от 6 месяцев до 1 года - 18,9% , на 2 году после лечения - 16,9%, от 3 до 4 лет - 20,8%. Метастазы в подмышечную область одноименную - 13 случаев (1,7%), в над- и подключичную область одноименную - 41 случай (5,3%), подкожные метастазы - 1 (0,1%), внугрикожные - 9 (1,2%), шейные - 2 (0,3%). Регионарные метастазы чаще возникают в промежутки времени до 3-х месяцев и после 5 лет. Отдаленные метастазы возникли у 302 больных (39,1%). На первом месте по частоте метастатического поражения, находятся кости скелета - у 57,3% больных. Наиболее часто они располагались в позвоночнике (57,8%), реже в других костях скелета. Метастатическое поражение легких встречалось у 5,8%. Метастазы в печень наблюдались в 4,8% случаях. Метастазирование в контрлатеральную молочную железу выявлено у 1,3% пациенток. Специфический плеврит отмечен у 2,1% больных. Метастазы в яичник диагностированы в 0,7% сл\-чаев. Головной мозг был поражен у 0,7% пациенток, метастазы в средостение отмечены у 0,7%. Метастазы в брюшину - 0,4%, в глазное яблоко - 0,3%. Генерализация по коже, на грудную клетку, ме-

тастазы в поджелудочную железу, в забрюшинные лимфоузлы, лимфоузлы брюшной полости отмечены по 1 случаю. Метастазы в лимфоузлы и ткани отмечены у 4,3% больных, в том числе в коюрлатеральные лимфоузлы в 1,4% случаев, в контрлатеральные надключичные лимфоузлы - 1,3%, в мягкие ткани - 1,03%. в лимфоузлы средостения - 0,5%.

Обсуждение результатов исследования Изучены отдатенные результаты лечения больных РМЖ ЗБ стадии. Общая, безрецидивная, скорректированная выживаемость больных РМЖ ЗБ стадии представлены на рис. 1. Обшдя выживаемость больных в целом по группам составила: 1-летняя 75,3±1,6%; 2-х летняя 63,7±1,7%; 3-х летняя 55,4+1,8%; 4-х летняя 48,5±1,8%; 5-ти летняя 43,7+1,8%; 6-ти летняя 40,4+1,8%; 7-ми летняя 34,4+1,8%; 8-ми летняя 26,б±1,7%; 9-ти летняя 19,8±1,6%; 10-ти летняя 14,1+1,4%.

80 70 60 50 40 30 20 10 О

годы

| И Общая □ Безрецидивная И Скорректированная |

Рис. I. Динамика общей выживаемости больных РМЖ ЗБ стадии

Процент выживаемости колеблется в зависимости от вариантов методов лечения. Так, если 3-х летняя выживаемость в 7 группе составляет 75,0+15,3%, то в 11 группе - 26,7±11,4%, а в 9 группе - 41,2±16,8%. 5-ти летний срок наблюдения пережили в 7 группе 59,4±17,3%, в 11 группе - 23,3±10,9%, в 9 группе - 26,5±15,1%. Такие же различия наблюдаются в группах и в более отдаленные сроки. Так, 10-ти летняя выживаемость в 7 группе составила 37,7±20,4%, в 11 группе - 17,7±10,0%, в 9 группе - 20,6±13,8%, разница в выживаемости также сохраняется.

Изучена безрецидивная выживаемость больных РМЖ ЗБ стадии. Без признаков рецидива и метастазов прожило: в течение 1 года 67,3±1,7%; 2 года 54,6±1,8%; 3 года 45,5±1,8%; 4 года 38,9+1,8%; 5 лет 34,2±1,7%; 6 лет 31,1 ±1,7%; 7 лет 27,6±1,7%; 8 лет 20,5±1,6%; 9 лет 15,1 ±1,4%; 10 лет 9,9±1,2%. Показатели безрецидивной выживаемости также отличаются по группам, и это различие усиливается к 3-5 годам наблюдения. Так, если в 7 гругше без рецидивов и метастазов прожили 3 года 56,3±17,5%, в 11 группе 23,0±10,9%, в 9 группе 26,0±15,1%, 5-ти летняя безре-

цидивная выживаемость по этим группам составила соответственно 40,6+17.3%, 20,0±10,3%, 12,0+11,0%. В более отдаленные сроки эти различия в безрецидивной выживаемости также сохраняются. Так, 10-ти летняя безрецидивная выживаемость составила в 3 гру ппе 30.1+12,8%, в 7 группе - 37,4+17,1%, в 9 группе - 9,0+9,7%, в II группе - 17,0±9,6%.

Для определения истинной выживаемости больных нами была изучена и скорректированная выживаемость больных в разные сроки наблюдения и выявлено, что показатели скорректированной выживаемости выше, чем наблюдаемой, так как исключены смертные случаи от сопутствующих заболеваний.

Изучение погодовой безрецидивной выживаемости больных позволило выявить, что чаще всего метастазы и рецидивы возникали в первые 1 -4 года с момента начато лечения (рис. 2)

Рис. 2. Показатели погодовой частоты развития рецидивов и метастазов больных РМЖ ЗБ стадии.

Критическим периодом развития вторичных изменений явились первые 3 года наблюдений, когда было выявлено 52,6% всех рецидивов и метастазов РМЖ.

Хирургический метод является одним из важнейших в лечении рака молочной железы. Выживаемость больных, которым проведено хирургическое лечение в 2 раза превышает выживаемость больных, которым оно не проводилось (5-ти летняя общая 45,4% и 23,3%; безрецидивная 40,9% и 21,6%). Низкие результаты при РМЭ по Ходстеду - 40,0% (33,3%). На 4% (6%) лучше результаты при РМЭ по Пейга, чем после РМЭ по Холстеду. После РМЭ по Маддену 5-ти летняя общая выживаемость такая же, как и после РМЭ по Пейти, но на 3% лучше безрецидивная выживаемость. При анализе по возрасту РМЭ по Маддену лучше, чем по Пейти: до 50 лет 5-ти летняя безрецидивная выживаемость больше на 3%; от 50 до 70 лет общая на 3%, безрецидивная на 5%, старше 70 лет общая на 25% и безрецидивная на 22%. РМЭ по Маддену более функциональна, шадяща, показатели выживаемости выше, чем после РМЭ по Холстеду и РМЭ по Пейти. При метастазах < 4 л/узлов - РМЭ по Маддену достоверно улучшает результаты, чем РМЭ по Пейти по безрецидивной

выживаемости: 5-ти летняя 45,9% против 38,8%. При метастазах > 4 .чЛ-злов отличий не отмечено. При анализе в зависимости от степени дифференцировки рака, после РМЭ по Маддену показатели 5-ти летней выживаемости лучше, чем после Пейги при низкодифференцированном раке - общая на 7%, безрецндивная на 15%, при умереннодифференцированном раке на 3% и 8%. Хорошие результаты выживаемости - при органосохраняющей операции - радикальной резекции молочной железы (5-ти летняя общая - 52,9%, безрецидивная - 47,1%), несмотря на то, что стадия ЗБ считается запущенной, видимо это связано с предоперационным лечением (ЛТ, Г1ХТ).

Предоперационная лучевая терапия является важным методом лечения РМЖ ЗБ стадии. Результаты выживаемости лучше в пременопаузе при анализе групп больных, которым проводилась предоперационная ЛТ и не проводилась. При проведении предоперационной ЛТ в постменопару лучше результаты 5-ти летней общей выживаемости на 3%, безрецидивной на 5%. В группе с размером опухоли ТЗ, пременопаузе проведение предоперационной ЛТ достоверно улучшает результаты выживаемости (5-ти летней общей на 8% и безрецидивной на 5%). С размером опухоли Т2 в постменопаузу проведение предоперационной ЛТ улучшает результаты безрецидивной выживаемости: 3-х летней на 1%, 5-ти летней на 4%. В группе с размером опухоли ТЗ в постменопаузе предоперационная ЛТ достоверно улучшает результаты выживаемости (5-ти летней общей на 16% и безрецидивной на 11%). Проведите предоперационной ЛТ улучшает результаты выживаемости: при ТЗ и отеке на 29%, при ТЗ и без отека - 5-ти летняя общая на 7% и безрецидивная на 2%. В постменопаузе при Т2 и отеке 5-ти летняя безрецидивная выживаемость лучше при проведении предоперационной ЛТ на 26%, при Т2 и без отека - на 3%, при ТЗ и отеке - на 6,67%, при ТЗ и без отека общая на 13% и безрецидивная на 14%. В постменопаузе, отеке 5-ти летняя общая лучше на 4% и безрецидивная на 10%, в постменопаузе, без отека лучше на 3% и 7% соответственно. В пременопаузе выживаемость достоверно лучше при крупном фракционировании, чем обычными фракциями - общая выживаемость 3-х и 5-ти летняя и 3-х летняя безрецидивная с достоверностью р<0,05, 5-ти летняя безрецидивная с достоверностью р<0,1; достоверно лучше, чем при фракционировании по радикальной программе - 5-ти летняя безрецидивная с достоверностью р<0,1. В посшенопаузе лучше результаты при проведении предоперационной ЛТ по радикальной программе.

Результаты выживаемости лучше при проведении послеоперационной лучевой терапии: 5-ти летняя общая на 3% и безрецидивная на 1%. При анализе выживаемости больных РМЖ ЗБ стадии с отеком результаты достоверно лучше при проведении послеоперационной лучевой терапии: общая - 3-х летняя на 20%, 5-ти летняя на 9%; безрецидивная - 3-х летняя на 17%, 5-ти летняя на 12% В пременопаузу с отеком и без отека при размерах опухоли Т2 и ТЗ достоверно лучше результаты 5-ти летней выживаемости в группе больных, которым проводилась предоперационная ЛТ крупными фракциями + послеоперационная ЛТ (р<0,05) (по сравнению с группой предоперационной ЛТ - с отеком на 32%, без отека на 20% общая, на 8% безрецидивная; с группой послеоперационной ЛТ - с отеком на 22%, без отека на 7% общая, на 14% безрецидивная: с группой без ЛТ - общая на 23%, безрецидивная

на 16%). В постменопаузу без отека достоверно лучше результаты безрецидивной выживаемости при проведении предоперационной лучевой терапии (р<0,1), в по-стаенопаузу с отеком лучше результаты при послеоперационной лучевой терапии. В посшенопаузу при размерах опухоли ТЗ показатели безрецидивной выживаемости достоверно лучше при проведении предоперационной лучевой терапии.

Предоперационная полихимиотерапия проведет 61 больной (7,9%). При многофакторном анализе в зависимости от отека, локализации опухоли преимущества в выживаемости при проведении предоперационной ПХТ не отмечено. При низко-дифференцированном раке молочной железы предоперационная ПХТ достоверно улучшает результаты выживаемости (общая - 3-х летняя на 19%, 5-ти летняя на 10%; безрецидивная - 3-х летняя на 26%, 5-ти летняя на 14%).

Послеоперационная ПХТ проведена 257 больной в пременопаузе и 158 в постменопаузе. В пременопаузе и при ТЗ послеоперационная ПХТ улучшает результаты выживаемости. В постменопаузу проведете послеоперационной ПХТ не улучшает результаты лечения. При метастазах > 4 л/узлов послеоперационная ПХТ на 3% улучшает результаты 5-ти летней выживаемости. Результаты выживаемости лучше при проведении > 4 курсов ПХТ (общая - 3-х летняя на 5%, 5-ти летняя - на 8%; безрецидивная - 3-х летняя на 8%, 5-ти летняя на 9%).

С целью снижения в организме больных уровня эстрогенов у молодых женщин применяют овариоэкгомию. 5-ти летняя общая выживаемость составила в группе пациенток, которым была выполнена ОЭ, 46,6±3,6%, а в группе пациенток, которым не проведена ОЭ - 42,8±2,1%. Безрецидивная выживаемость составила соответственно 40,3+3,6% и 39,2+2,0%. При сравнении выживаемости отмечено, что в 1, 4, 5,6, 9,10,13 группах результаты лучше в группах, где проводилась ОЭ. Отдаленные результаты лечения лучше при комбинации ОЭ с ЛТ и ПХТ. 5-ти летняя общая выживаемость после ампутации матки с придатками составила 57,1 ±13,7%, после масгэктомии - 50,6±5,7%, без ОЭ - 42,8±2,1%, безрецидивная -42,8±13,7%, 40,3+5,5%, 39,2+2,0% соответственно. Гормонотерапия проведена 471 женщине. Таким образом, гормонотерапия достоверно улучшает продолжительность жизни и удлиняет безрецидивный период

Прогноз жизни и возврата заболевания

Полученные результаты однофакторного анализа не всегда позволяют говорить о статистической значимости признаков. Поэтому мы остановились на тех факторах, информативность которых высока, и, следовательно, их можно рассматривать как прогностические.

При прогнозировании жизни и возврата заболевания на основании однофакторного анализа наиболее информативными оказались: размер опухоли, отек кожи молочной железы, локализация опухоли, статус и состояние лимфатических узлов, возраст, состояние менструальной функции, гистологическая структура и степень злокачественности опухоли.

В прогнозе важную роль играет размер первичной опухоли. 5-ти летняя общая выживаемость при размере опухоли Т2 составила 49,2+2,3%, а при ТЗ - 33,8±3,2%, при Т4 - 34,0+6,9%, безрецидивная выживаемость составила 44,7±2,4%, 29,3±3,1%, 31,9±6,9% соответственно. При размере опухоли Т2 в 7 группе результаты 5-ти

летней выживаемости выше, чем в других группах и составили 66,7±9,8% (54,2+10.4%), ПХТ улучшает общую и безрецидивную выживаемость. При размере опухоли ТЗ наилучшие результаты выживаемости отмечены в 3 группе -50,0±12.13% (38,89±11,82%) и 4 группе - 43,48+7,39% (43,4817,39%), комплексное лечение улучшает выживаемость, ПХТ увеличила продолжительность жизни, a JTT удлинила безрецидивный период.

Большое влияние на прогноз жизни и возврата заболевания оказывает состояние кожи молочной железы - наличие отека. При анализе общей и безрецидивной выживаемости было выявлено, что отек в 2 раза ухудшает прогноз при РМЖ Общая 5-ти летняя выживаемость без отека составила 47,6±1,9%, когда при отеке -21,7±3,8%, безрецидивная выживаемость составила 42,8±1,9% и 20,0±3,7% соот-ветствешю. Наилучшие результаты у больных без отека получены в группах 3 и 7. 5-ти летняя общая в 3 группе 59,316,7%, в 7 группе 61,318,9%, а безрецидивная -50,0+6,9% и 51,6119,1% соответственно. В группах пациенток с отеком молочной железы 23 пациентки (20%) получили консервативное лечение. В этой группе 5-ти летняя выживаемость составила 26,1+9,4% (21,7+8,8%). У больных с отеком наилучшие результаты получены в 3 и 6 группах. Лечение болыгых с отеком всегда вызывает многочисленные споры, окончательной точки зрения, как лечить этих больных нет. Больных без отека целесообразнее лечить с применением ПХТ. Пациенткам с отеком целесообразнее проводить комплексные метода лечения с применением ЛТ, операции, ОЭ с последующей гормонотерапией или предоперационой ЛТ, операцией и послеоперационной ПХТ.

Большое прогностическое значение играет локализация опухоли молочной железы. Общая 5-ти летняя выживаемость у женщин с латерально расположенной опухолью выше и составляет 48,1%, при центральном расположении опухоли -41,6%, при медиальном расположении - 37,7%, наихудшие результаты получены при диффузном отеке - 29,9%. Безрецидивная выживаемость составила 42,6%, 38,2%, 36,1%, 26,9% соответственно. У женщин с медиальной локализацией отдаленные результата ниже, чем у пациенток с латеральной локализацией. При латеральной локализации наиболее лучшие результата выживаемости отмечены при комбинации хирургического лечения с ПХТ, ОЭ, Г: общая 68,0% (безрецидивная 56,0%). При медиальной локализации предоперационная ЛТ в комбинации с операцией и ПХТ улучшает отдаленные результаты лечения: 58,3% (50,0%). При центральном расположении опухоли лучше результата при проведении предоперационной ЛТ: 62,1% (55,2%), так же хорошие результата при проведении послеоперационной ЛТ и ПХТ: 40,0% (40,0%).

Был проведен анализ вариантов лечения больных РМЖ ЗБ стадии с диффузным отеком. Лучше результаты 5-ти летней общей (безрецидивной) выживаемости отмечены в 3 группе - 42,9+9,5% (39,319,4%) и 8 группе - 42,9+20Д% (42,9120,2%), эти цифры достаточно высокие среди резу льтатов выживаемости этих больных. Лучше результаты 5-та летней выживаемости получены следующих группах: предоперационная ЛТ + операция - 45,8+10,3% (37,5110,1%); предоперационная ЛТ + предоперационная ПХТ + операция - 36,4+15,2% (27,3114,1%). Низкий продет отмечен в группах, где не проведена операция, а только проводился или Л'Г

(22,2±14,7% (11,1±11,1%)), или ИХТ (умерли в течение первых 3 лет). В группе, которым была выполнена операция, лучше результаты выживаемости у больных, которым выполнена ЛТ обычными фракциями.

Важным прогностическим фактором является наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Общая 5-ти летняя выживаемость при метастазах в лимфоузлы: в 1-2 лимфоузлах 50.0+8,0%, в 3-5 лимфоузлах 43,0±4,0%, в 6-10 лимфоузлах 34,0±10,0%. При метастазах в 1-2 лимфатических узла наилучшие показатели отмечены в 7 и 4 группах. В 4 груше 5 лет прожили больные при метастазах в 1-2 лимфатических узла 58,3±8,3 , а в 7 группе - 87,5±12,5%. При метастазах в 3-5 лимфоузла лучше показатели отмечены в 3 и 5 группах. Общая (безрецидивная) выживаемость в 5 группе составила 58,1 ±7,6% (48,8±7,7%), в 3 группе - 52,4±7,8% (50,0+7,8%). При метастазах в 6-10 лимфоузла наиболее лучшие показатели выживаемости отмечены в 4 и 6 группах. Так, мы можем отметить, что в 4 группе 5 лет прожили (без рецидивов) больные 44,0±10,1% (40,0±10,0%), а в 6 группе -66,7±16,7% (55,6±17,6%). При 1-2 измененных лимфоузлах эффективнее применять комбинированные методы лечения (преимущественно ПХТ), при 3-5 метастазах в лимфоузлы - комплексное лечение (ЛТ, ПХТ), при 6-10 лимфоузлах - комбинированное лечение (ЛТ).

Существенную роль в прогнозе играет возраст. Результаты выживаемости значительно лучше у больных до 50 лет. 5-ти летняя общая (безрецидивная) выживаемость у женщин до 50 лет составила 48,9% (43,2%), что на 8% (6%) лучше показателей выживаемости в возрастной группе после 50 лет - 40,5% (37,2%). Наилучшие результаты 5-ти летней выживаемости в возрастной группе до 50 лет отмечены в 5 группе - 60,9% (53,7%), в 10 группе - 64,7% (47,1%). В возрастной группе после 50 лет лучше результаты выживаемости получены в 4 группе - 46,2% (43,3%), в 6 группе - 45,5% (43,6%). Таким образом, у больных до 50 лет рекомендовано применять комплексное лечение (операция, ЛТ, ПХТ, Г), после 50 лет комбинированные методы лечения (операция, Ж, Г). Следовательно, у женщин до 50 лет ПХТ, после 50 лет ЛТ увеличивает выживаемость и удлиняет безрецидивный период.

В прогнозе жизни и возврата заболевания играет состояние менструальной функции Лучше показатели выживаемости отмечены у больных в пременопаузе. 5-ти летняя общая (безрецидивная) выживаемость у женщин в пременопаузе составила 52,3±2,3% (47,8±2,9%), в пехлменопаузе 41,3±2,2% (37,9±2,2%). У женщин с сохраненной менструальной функцией лучшие результаты выживаемости отмечены в 5 группе - 62,5±7,8% (55,0±7,9%), а у пациенток в менопаузе 29,2+9,5% (20,8±8,5%). В 10 группе 5 лет прожили (без рецидивов и метастазов) женщины в пременопаузе 66,7±11,4% (50,0+12,1%), в постменопаузе 33,3+12,6% (20,0±10,7%). Следовательно, в пременопаузе лучше результаты при комплексных методах лечения (проводимые после операции ПХТ, ЛТ). У женщин в менопаузе показатели выживаемости лучше в 4 группе 46,5±3,8% (43,6+3,8%) и в 6 группе 44,4±б,8% (42,6+6,8%). Следовательно, в менопаузе лучше проводить комбинированные методы лечения (операция в комбинации с ЛТ).

Кожные симптомы также имеют значительную прогностическую ценность. При отсутствии кожных симптомов результаты 5-и летней выживаемости - 45,3%

(37,8%); при наличии кожных симптомов - 42,8% (40,4%). При отсутствии кожных симптомов наилучшие результаты получены при комплексных методах лечения в комбинации операции с ПХТ и JIT: в 5 ipynne - 60,7% (46,4%), в 10 - 61,1% (44,4%). При наличии кожных симптомов наиболее лучшие результаты получены при лечении с применением ПХТ: в 7 группе - 58,8% (52,9%).

Ожирение является отягчающим фактором прогноза при РМЖ ЗБ стадии. У больных с ожирением показатели 5-ти летней выживаемости на 4% хуже, чем у больных без сопутствующей патологии. 3-х летняя выживаемость у больных без отека с размером опухоли Т2 с ожирением составила 57,3+4,5% (54,0±4,5%), а у больных без сопутствующей патологии - 62,9±5,4% (62,9±5,4%); без отека с размером опухоли ТЗ составила 47,4+6,7% (36,8±6,5%) и 51,5±8,8% (48,5+8,8%); с стеком с размером опухоли Т2 44,4±17,6% (44,4±17,6%) и 50,0±28,9% (50,0+28,9%) соответственно.

Важную роль при прогнозировании играет гистологическая структура опухоли. Результаты 5-ти летней выживаемости при аденокарциноме - 45,2% (38,5%) и при инфильтрирующей карциноме 43,9% (39,6%) хуже, чем при протоковом раке -46,8% (42,4%). При протоковом раке лучше результаты выживаемости при лечении с ЛТ и ПХТ, при аденокарциноме лучше результаты при лечении с применением ПХТ, при инфильтрирующей карциноме результаты выживаемости лучше при лечении с ЛТ. При отеке кожи вне зависимости от размера опухоли (Т2 и ТЗ) прото-ковый рак является отягчающим фактором прогноза. При отсутствии стека кожи, вне зависимости от размера опухоли (Т2 и ТЗ) адено карцинома является отягчающим фактором прогноза. Процент метастазирования в лимфоузлы при инфильтрирующей карциноме и при низкодифференцарованном раке больше, следовательно, прогноз хуже. Неблагоприятный прогноз отмечен при аденокарциноме низкодиф-ференцированной степени дифферешщровки опухоли и при метастазировании £ 4 лимфоузлов.

Многофакторный анализ прогноза жизни и возврата заболевания

Для исследования влияния прогностических факторов на выживаемость был проведен многофакторный анализ с использованием логистической регрессии, позволяющей аппроксимировать зависимость вероятности выжить Р от прогностических факторов хь Х2... Хп. (1). bo,... b„- искомые коэффициенты регресии.

еЬо +Ь\ *х\ +Ь2 *х2 +~+Ьп *х„ P(xhx2,...x„) = ^ebQ+bl*4+b2*X2+ +bn*Xn (1)

На основе однофакгорного анализа были выявлены и использованы для мно-гофакгорного анализа наиболее значимые факторы и на их основе впервые разработана шкала факторов прогноза, параметры факторов закодированы (рис. 3).

Размео Код

<=5 см 1

>5 см 0

• Отек кожи 17

Отек Код

отсутствие 1

наличие 0 !

• Кожные симптомы

Кожные симптомы Код

отсутствие 1

наличие 0

• Менструальный статус

Менструальный статус Код (значение)

пременопауза 1

постменопауза 0

•Количество метастазов в лимфатические узлы

Количество метастазов в лимфа- Код (значение)

тические УЗЛЫ

<=3 1

>3 0

• Возраст

Возраст Код (значение)

До 50 лет 1

После 50 лет 0

•Локализация опухоли

Локализация опухоли Код (значение)

Латеральная 3

Центральный квадрант 2

Медиальная 1

Диффузный отек 0

Рис. 3. Кодировка факторов прогноза при РМЖ ЗБ стадии

Для количественной оценки прогноза жизни и возврата заболевания и оценке эффективности методов лечения нами разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза. Они позволили объективно оценивать прогноз жшни и возврата заболевания в зависимости от прогностических признаков. На основании проведенного многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность выжить в зависимости от значений прогностических факторов по формуле (1).

Коэффициенты прогноза рассчитываются по форму ле (2) и показывают, во сколько раз увеличивается отношение шансов выжить к отношению шансов умереть при увеличении кода значения фактора прогноза на 1. (Отношение шансов-отношение вероятности выжить к вероятности умереть).

(2)

Тогда вероятность выжить можно выразить через коэффициенты прогноза (3).

Ко'ПЬ"

Р =--(3)

/=1

Таблица 2

Шкала факторов прогноза при раке молочной железы_

Фактор прогноза Коэффициент прогноза

3-х летняя общая 5-ти летняя общая 3-х летняя без-рецпдивная 5- ти летняя безрецнднвная

ВО 0,25 0,14 0,24 0,15

Размер опухоли 1,63 1,71 1,70 1,74

Отек кожи 2,25 2,73 1,89 2,64

Кожные симптомы 1,05 0,98 0,89 0,79

Метастазы в регионарные лимфоузлы 1,14 1,10 1,18 1,08

Возраст 1,62 1,20 1,34 1,16

Менструальный статус 1,04 1,25 1,03 1,17

Локализация опухоли 1,15 1,14 1,14 1,08

Как видно из таблицы, наиболее неблагоприятными факторами прогноза является наличие отека молочной железы, размер опухоли больше 5 см, метастазы в более чем 3 лимфоузла, возраст старше 50 лет. Наименее значимым прогностическим фактором прогноза является наличие/ отсутствие кожных симптомов.

Пример:

Фактор Значение Код Коэффициент (дня 3-х летней общей выживаемость)

0,25

Размер опухоли >5 см 0 1,63

Отек кожи есть 0 2,25

Кожные симптомы есть 0 1,05

Метастазы в регионарные лимфоузлы > 3 л/узлов 0 1,14

Возраст До 50 лет 1 1,62

Менструальный статус пременопауза 1 1,04

Локализация опухоли медиальная 1 1,15

Отношение шансов (011Г)=0,25* (1,63)° * (2,25)° * (1,05)° * (1,14)°* (1,62)' * (1,04)' * (1,15)-0,25*1,62*1,04*1,15=0,48. Вероятность того, что больная будет жива через 3 года= ОШ/(1-ЮШ)=0,48/1,48=0,324.

Полученные результаты показывают наглядность и эффективность коэффициента прогноза и метода расчета выживаемости, как инструмента оценки прогноза жизни и возврата заболевания. Шкала факторов прогноза отвечают следующим требованиям: универсальность - возможность использования при различных стадиях заболевания; простота и доступность оценок, опыт их использования в клинической и др. практике.

Использование полученных результатов исследования позволяет прогнозировать течение и исходы рака молочной железы, а также выбрать в каждом конкретном случае наиболее оптимальный метод лечения этой категории больных (рис. 4).

РМЖЗБ стадии

ПРЕМЕНОПЛУЗЛ

1

Ж (ПХТ) 1

Мастэктомия по Маддену

IЮСТМЕН ОТ1АУ 3 А 1

лт 1

Мастэктомия по Маддену

ЭР(+) ЭР(-) ЭР(+) ЭР(-)

11 11 ОЭ ПХТ+ЛТ Г ПХТ

1

пхгт+лт

Рис. 4. Схема лечения больных РМЖ ЗБ стадии

Таблица 3

Выбор оптимального сочетания методов лечения на основании факто-

п- Размер {2- отек О-МТС в л.узел {4-Менс-Сгаг т1-ЛТпред Ш2-ЛТ пост тЗ-ПХТпред т4-ПХТпост т5-Опер тб-гормоны

ТЗ есть >3 пост 0.921709 1,543854 3,546875 -1,7276 0,074025 6.37728

ТЗ есть >3 пре 1,633088 2,682997 0,665209 -1,03574 0,38242 -0.37656

ТЗ есть <=3 пост 1,128306 0,73975 2,616719 -2,00334 0,967198 5,439555

ТЗ есть <=3 пре 1,839685 1,878894 -0,26495 -1,31148 1,275593 -1,31429

ТЗ нет >3 пост -0,06619 1,138486 3,450389 -0,59772 -0,2181 7,705069

ТЗ нет >3 пре 0.64519 2.27763 0,568723 0,094137 0,090299 0,951224

ТЗ нет <=3 пост 0.140408 0,334383 2,520233 -0.87346 0,675078 6,767344

ТЗ нет <=3 пре 0.851787 1,473527 -0,36143 -0,1816 0,983472 0,0135

Т2 есть >3 пост 0,15618 0,318477 2,444548 -1,28162 0,540591 6,237207

Т2 есть >3 пре 0.867559 1.457621 -0,43712 -0,58977 0,848986 -0.51664

Т2 есть <=3 пост 0.362777 -0.48563 1,514391 -1,55737 1,433764 5,299482

Т2 есть <=3 пре 1.074156 0,653518 -1,36727 -0,86551 1,742159 -1.45436

Т2 нет >3 пост -0,83172 -0,08689 2,348062 -0.15174 0,248471 7,564996

Т2 нет >3 пре -0.12034 1,052253 -0,5336 0.540112 0,556865 0,811152

Т2 нет <=3 пост -0.62512 -0.89099 1.417906 -0.42749 1,141644 6,627271

Т2 нет <=3 пре 0.086258 0.24815 -1,46376 0.26437 ; 1,450039 -0.12657

Для решения поставленной задачи была использована регрессионная модель вида:

Ь0+ х ь{ */; + I тк* ¿О0у +ау *// е /=1 М 1=1

/>(/ь-Л>тЪ ■щ) =----к---(4)

¿0+ X 6/ + I тк * Iа0у +ау *// 1 + е /=1 ^

где:

П факторы прогноза, т1,..тк- методы лечения,

Ь0,..Ьп, ау- коэффициенты, подбирающиеся на основе обработки статистической базы,

п- число факторов прогноза, к- число методов лечения.

Для каждого метода j и набора значений П,..& факторов прогноза можно показатель эффективности метода лечения 1У(П,..&1) по формуле (5). Если этот показатель больше 0 то ^метод при данном наборе значений факторов прогноза повышает выживаемость, и, следовательно, его следует применять у больного с соответствующим набором факторов прогноза. Причем чем больше значение ДКП,■ &»), тем больше положительное влияние метода лечения на выживаемость. В таблице 3 приведены значения для каждого набора значений факторов прогноза.

Пример.

Женщина в постменопаузе с размером опухоли ТЗ, с отеком, с метастазами в лимфоузлы больше 3, наиболее оптимальным сочетанием методов лечения для нее являются: предоперационная ЛТ+предоперационная ПХТ+операция+гормонотерапия, причем ПХТ до операции имеет самое большое влияние на выживаемость (таблица 3).

Таким образом, индивидуально для каждого больного на основании факторов прогноза мы можем рассчитать прогноз жизни и возврата заболевания, планировать лечение, то есть выбрать наиболее оптимальную комбинацию методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Общая (безрецидивная) выживаемость больных РМЖ ЗБ стадии в целом по группам составила: 5-ти летняя 43,711,8% <,34,2±1,7%), 10-ти летняя 14,1±1,4% (9,9+1,2%). Наибольшее ко.тичесгво рецидивов и метастазов (52,6%) возникают в первые 3 года с момента начала лечения. Установлено, что процент выживаемости колеблется в зависимости от комбинаций методов лечения.

2. При прогнозировании жизни и возврата заболевания на основании однофак-торного анализа наиболее информативными оказались: размер опухоли, отек кожи молочной железы, локализация опухоли, статус и состояние лимфатических узлов, возраст, состояние менструальной функции, гистологическая структура и степень

3. Наиболее эффективным вариантом лечения РМЖ ЗБ стадии является комплексный метод с использованием хирургического, JIT, ПХТ и Г (ОЭ). В премено-паузе наилучшие результаты выживаемости достигаются при использовании предоперационной ЛТ крупными фракциями в сочетании с одновременной ПХТ с операцией РМЭ по Маддену и последующей адьювантной химио-лучевой и гормональной терапией. В постменопаузе наиболее эффективным является использование предоперационной ЛТ с операцией РМЭ по Маддену и последующей гормонотерапией.

4. Разработанная с помощью многофакторного анализа шкала факторов прогноза и созданный на ее основе коэффициент прогноза и метод расчета прогноза выживаемости позволяют оценивать прогноз жизни и возврат заболевания.

5. Впервые предложенный метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лечения при РМЖ ЗБ стадии и математическая формула расчета показателя эффективности метода лечения позволяют индивидуально для каждого больного с учетом факторов прогноза планировать лечение, и использовать для этих целей современные информационные технологии и разработанные в диссертации базы знаний и программные средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Научное обоснование и анализ отдаленных результатов лечения больных РМЖ ЗБ стадии позволяют определить необходимость дифференцированного подхода к лечению каждого больного и могут быть использованы при планировании лечебных мероприятий в онкологии.

2. Разработанные автором шкала факторов прогноза и созданные на ее основе коэффициент прогноза, метод расчета прогноза выживаемости могут быть использованы практическими врачами при определении прогноза жизни и возврата заболевания больных РМЖ ЗБ стадии.

3. Метод выбора наиболее оптимального сочетания методов лечения и показатель эффективности метода лечения позволяют планировать лечение больных РМЖ ЗБ стадии. Методы прогноза и шинирования лечения могут бьпъ включены в программы лечения, внедрение их в практическое здравоохранение позволит улучшить отдаленную выживаемость и качество лечения этих больных.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты лечения рака молочной железы Ш б стадии // Материалы конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в республике Башкортостан». - Здравоохранение Башкортостана. № 4, специальный выпуск. - Уфа, 2000. - С. 17-18. (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.)

2. Сопутствующая патология больных раком молочной железы // Материалы конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в республике Башкортостан». - Здравоохранение Башкортостана, № 4, специальный выпуск. - Уфа, 2000. - С. 16-17 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Ханов A.M.).

3. Клинические особенности рака молочной железы Шб стадии // Материалы конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в республике Башкортостан». - Здравоохранение Башкортостана, № 4, специальный выпуск- Уфа, 2000. - С. 19 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Ханов A.M.).

4. Факторы риска рака молочной железы // Материалы конференции «Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в республике Башкортостан». - Здравоохранение Башкортостана, № 4, специальный выпуск. - Уфа, 2000. - С. 19-20 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Ханов A.M.).

5. Особенности клинической симптоматики рака молочной железы T1-3N1-2М0 стадии // Научные труды четвертой сессии Ассоциации онкологов РБ. -Уфа, 2000. - С.45-48 (соавт. Галеев М.Г., Ханов A.M.).

6. Современные принципы хирургического лечения рака молочной железы // Научные труды четвертой сессии Ассоциации онкологов РБ. - Уфа, 2000. -С.24-26 (соавт. Галеев М.Г., Петровецкая Т.М., Галлямов A.A.).

7. Клинические особенности рака молочной железы T1-3N1-2M0 стадии // Молодые ученые медицины, вступая в XXI век. - Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск, №2. - Уфа, 2000. - С. 106-108 (соавт. ХановЬ&фф^логические факторы прогноза при раке молочной железы // Вопросы теоретической и практической медицины. - Материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001. - Т. 1, с. 40.

9. Результаты лечения больных раком молочной железы Ш б стадии // Вопросы теоретической и практической медицины. - Материалы 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001. - Т.1, с. 12 (соавт. Галеев М.Г.).

10. Хирургический метод - как основной метод лечения рака молочной железы // Вопросы теоретической и практической медицины. - Материалы 66-й Республиканской нау чной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2001.- Т.1, с. 40-41.

11. Оптимизация хирургического лечения рака молочной железы // Тезисы 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии», симпозиума

ассоциации колопроктодогов России «Реабилитация стомировашгых больных». - Уфа, 2001 - С. 283-284 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г , Галлямов A.A.).

12. Analysis of surgical treatment of mammary gland cancer in patients in the postclimacteric tenn // Вопросы старения, биологический возраст, оргашвация медицинской и социальной помощи участникам боевых действий. Диагностика, реабилитация, профилактика преждевременного старения у участников боевых действий. Современные методы диагностики, лечения больных онкологическими заболеваниями у пожилых. - Сборник материалов V международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». - Самара. 2001. - С. 99100 (соавт. GantsevSh. H.,GaleyevM.G.).

13. Факторы прогноза рака молочной железы // Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - Материалы VH-oii итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Киров, 2001. - С. 176 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

14. Клинические факторы прогноза рака молочной железы Ш Б стадии // Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - Материалы УП-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Киров, 2001. - С. 177 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

15. Сравнительный анализ комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы Ш Б стадии // Молодежь и медицинская наука в XXI веке. -Материалы УП-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Киров, 2001. - С. 177-178 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

16. Некоторые аспекты хирургического лечения рака молочной железы // Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - Материалы УП-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Киров, 2001. - С. 178 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

17. Профилактика рака молочной железы на основе факторов риска // Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным. - Материалы Всероссийской научной конференции. Труды КОД МЗ РТ. - Казань, 2001. -Том 5, с. 53-55 (соавт. Галеев М.Г.).

18. Рак молочной железы Ш Б стадии: некоторые вопросы клиники, диагностики // Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным. - Материалы Всероссийской научной конференции. Труды КОД МЗ РТ. -Казань, 2001. - Том 5, с. 276-278 (соавт. Галеев М.Г.).

19. Оптимизация лечения больных раком молочной железы Ш Б стадии // Актуальные вопросы хирургии (выпуск третий). - Сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2001. - С. 186-190 (соавт. Галеев М.Г.).

20. Хирургические аспекты лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы хирургии (выпуск третий). - Сборник научно-практических работ. -Челябинск, 2001. - С. 190-194 (соавт. Галеев М.Г.).

21. Актуальные вопросы клиники и диагностики рака молочной железы Т1-3N1-2M0 стадии // Актуальные вопросы хирургии (выт ек третий). - Сборник научно-практических работ - Челябинск, 2001.- С. 194-198 (соавт. Галеев М.Г.).

22. Хирургическое лечение рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы межрегионарной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 37-39 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A., Петровецкая Т.М., Штефан Н.Л.).

23. Сравнительный анализ методов лечения больных раком молочной железы Ш Б стадии // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы межрегионарной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 40-42 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

24. Фоновая патология рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы межрегионарной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 42-43 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A., Штефан Н.Л.).

25. Особенности рака молочной железы Ш Б стадии: клиника, тече-ние//Актуальные вопросы маммологии. - Материалы межрегионарной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 44-45 (соавт. Ганцев Щ.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

26. Изучение факторов риска рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии.-Материалы межрегионарной научно-практической конференции,-Барнаул, 2001.-С. 47-48 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A., Штефан Н.Л.).

27. Фоновая патология рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 43-44 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

28. Факторы рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. -Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 44-45 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Мухамедьяров В.Л.).

29. Морфологические факторы риска рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 45-46 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

30. Клинические особенности рака молочной железы Шб стадии // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 124-125 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

31. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 221-223 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

32. К вопросам о планировании лечения больных раком молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 223-225 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

33. К проблеме хирургического лечения рака молочной железы у больных в постклимактерическом возрасте // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы 1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2001. - С. 226 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

34. 1 ]фвичю-множесгвенный рак молочной железы // Актуальные вопросы маммологии. - Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.-Москва, 2001. - С. 227 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

35. Гормональная профилактика рака молочной железы // Материалы пятой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. - Уфа, 2001. - С. 6-10 (соавт. Дербенева О.Г., Демидов С.М.).

36. Рак молочной железы Ш б стадии (методы лечения и факторы прогноза) // Материалы пятой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана -Уфа, 2001. - С. 24-32 (соавт. Рейгенбах П.Е., Дербенева О.Г.)

37. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы 26 и 36 стадии // Материалы пятой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. - Уфа, 2001. - С. 33-35 (соавт. Рейгенбах П.Е., Петровецкая Т.М.).

38. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Материалы Международного симпозиума. - Екатеринбург, 2001. - С. 141-142 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

39. Выбор вида хирургического лечения рака молочной железы у больных в постменопаузе // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Материалы Международного симпозиума. - Екатеринбург, 2001. - С. 143 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

40. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы // Приоритетные направления противораковой борьбы в России.-Материалы Международного симпозиума,- Екатеринбург, 2001.- С. 143-144 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

41. Некоторые вопросы клинической диагностики рака молочной железы ШБ стадии // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. -Материалы Международного симпозиума. - Екатеринбург, 2001. - С. 144-145 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

42. Первично-множественный рак молочной железы // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Материалы Международного симпозиума. - Екатеринбург, 2001,- С. 145 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

43. Некоторые вопросы клинической диагностики рака молочной железы Шб стадии // Онкология. - Материалы юбилейной конференции," посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 4344 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

44. Анализ факторов риска рака молочной железы // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 45-46 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.)

45. Первично-множественный рак молочной железы // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 47-48 (соавт Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

46. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Онкология. -Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 90-92 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галлямов A.A.).

47. Хиру ргическое лечение, как основной метод лечения рака молочной железы // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 93 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

48. Хирургическое лечение больных раком молочной железы ЗБ стадии // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 93-94 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

49. Предоперационная лучевая терапия, показания для ее применения для больных РМЖ ЗБ стадии // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 94-95 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

50. Планирование лечения больных раком молочной железы // Онкология. -Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 95-97 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.ГД

51. Анализ сопутствующей патологии при раке молочной железы // Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С.99-100 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

52. Выбор вида хирургического лечения рака молочной железы у больных в постменопаузе И Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. -С. 97-98 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

53. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы II Онкология. - Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 98-99 (соавт. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г.).

ХАРИПОВА ЭЛЬМИРА АСХАТОЗНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗБ СТАДИИ НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских налк

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001.

Подписано в печать 27.02.2002. Формат 60x84/16. Бумага ксерокс пая. Усл. Печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 17.

Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (3472) 22-73-50.