Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

На правах рукописи

Серегина Виктория Витальевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ПРИДАТКОВ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

14.00.01 -Акушерство и гинекология 14.00.27- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0317ТЬ4а

Казань - 2008

003177849

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет Федерального агентства по образованию и науке и на базе МУЗ Ульяновской городской больницы скорой медицинской помощи

Научные руководители доктор медицинских наук, доцент

Давидян Лиана Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, доцент

Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, доцент Славин Лев Ефимович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

а

Защита состоится «15» февраля 2008 г в « у » часов на заседании Диссертационного совета Д 208 033.01 при ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии по адресу: Российская Федерация, Республика Татарстан, 420012, г. Казань, ул Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, авторефератом - на сайте академии http://www.Kazanmedacademy.ru

Автореферат разослан

Ш1 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Л. М. Тухватудлина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗПМ), сочетающихся с острым аппендицитом (ОА), требует тщательного изучения в связи с широкой распространенностью, составляющей 20-35 % от абдоминальной сочетанной патологии, трудностью диагностики, а также, отсутствием четких критериев органосохраняющих операций у данных пациенток (Сидорова И С., Шешукова Н А , Боровкова Е. Н., 2003)

Согласно литературным источникам, острые воспалительные процессы женских внутренних половых органов и острый аппендицит, чаще, наблюдаются у пациенток репродуктивного возраста, достигая 55-60 % от всех больных с этой патологией (Никофоровский Н К , Степанькова Е. А , Мельникова А Б , 2003).

По данным С А Совцова и В Ю Подшивалова (2004), отмечается рост случаев патологии в последние 5-6 лет Частота послеоперационных осложнений, в том числе, гнойно-воспалительных, варьирует от 13 до 40 %, а летальность - от 0,3 до 10 % (Пивень Д В , Дудин П Е , Купцевич А С , 2007)

Экономические затраты отечественного здравоохранения, связанные с временной нетрудоспособностью женщин с ОВЗПМ, протекающих на фоне острого аппендицита, составляют 3,5 млрд рублей в год (Раковская И В , 2005)

Из известных этиологических аспектов развития совместного воспаления в органах малого таза и червеобразного отростка, в литературных источниках, чаще, указывается наличие функционально-анатомической связи между ними, поддерживающей их воспаление (Бараев Т М , 2000)

Наличие гинекологических заболеваний при остром аппендиците затрудняет их дифференциальную диагностику и выявление х первичного очага, вследствие схожей симптоматики, что в свою очередь ведет к неадекватному лечению и осложнениям (Буценко В Н с соавт., 2004)

По мнению И А Гучева (2005), выявленные возбудители не всегда оказываются первичными инициаторами патологического процесса, что затрудняет прогнозирование развития заболевания

Все это создает необходимость выработки критериев органосохраняющих операций при сочетанной патологии (Пучков К.

В , с соавт , 2000)

Современные ультразвуковые критерии диагностики ОВЗПМ позволяют подтвердить данное заболевание в сроке 12-24 часов от начала заболевание, но при остром аппендиците в эти же сроки выявляется деструктивное поражение (Митьков В В , Трофимова Е Ю,2002)

Таким образом, в литературных источниках нами не найдены объяснения причины сочетания острого воспаления матки, придатков и червеобразного отростка. Не отражены алгоритмы обследования и ведения больных с сочетанной патологией, а также, нет чётких критериев для дифференциальной диагностики острой воспалительной патологии органов малого таза и острого аппендицита, показаний к сочетанным операциям

Все выше изложенное послужило причиной изучения течения острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

Предпринята попытка установления взаимосвязи вида возбудителя с характером поражения данных анатомических образований и клинических проявлений Исследовались причины и виды ранних послеоперационных осложнений с целью улучшения качества лечения таких пациенток

Цель исследования. Разработать дифференцированное лечение больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, путем определения наиболее оптимального хирургического доступа и фармакоэкономической схемы лечения Задачи исследования.

1 Выявить влияние длительного применения внутриматочного контрацептива на риск развития деструктивных форм острого аппендицита

2 Установить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

3 Изучить структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от характера воспалительной патологии и степени деструкции червеобразного отростка

4 Провести сравнение фармакоэкономической эффективности применяемых антибактериальных препаратов

5 Разработать алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом Научная новизна.

Установлены влияние характера микрофлоры на степень деструкции органов малого таза и червеобразного отростка и связь развития деструктивных форм острого аппендицита у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков при использовании внутриматочного контрацептива более 4,5 лет

Разработаны схемы дифференцированного применения антибактериальной терапии в зависимости от степени деструктивных изменений придатков матки и червеобразного отростка

Впервые в России определены диагностические лабораторно-сонографические критерии сочетанного поражения матки, придатков и червеобразного отростка, позволяющие установить степень выраженности патологического процесса и определить тактику ведения больных

Предложен алгоритм обследования и ведения больных острым воспалением матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

Практическая значимость.

1 Установлены факторы риска по развитию гнойно-воспалительных ранних послеоперационных осложнений у пациенток острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

2 Разработаны схемы ведения больных с учетом выраженности воспалительного процесса в органах малого таза и червеобразного отростка, позволяющие уменьшить экономические затраты в 1,2 раза, и сократить длительность стационарного лечения, в среднем, на 2,0 койко-дня, по сравнению с традиционными

3 Предложена тактика ведения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, предотвращающая необоснованные аппендэктомии

4 Наиболее целесообразным хирургическим доступом при сочетанном воспалении органов малого таза и червеобразного отростка, является доступ по Волковичу-Дьяконову в модификации В Н Богоявленского

Внедрение результатов исследования. Результаты

исследований внедрены в практическую работу гинекологических и хирургических отделений УГКБСМП, городской больницы № 2, ЦК МСЧ УАЗа г Ульяновска Материалы работы внедрены в учебный процесс медицинского факультета УлГУ и курсов повышения квалификации врачей при УлГУ

Апробация работы. Основные положения доложены на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2002-2007 гг), на научно-практической конференции хирургов Российской Федерации г Санкт-Петербурга (3-4 июня 2004 г), межобластной конференции хирургов г. Сызрани (6 октября 2006 г ), межкафедральном заседании медицинского факультета УлГУ, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ДПО КГМА Росздрава и ГОУ ВПО КГМУ (2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи - в журнале «Скорая медицинская помощь» и 1 статья в «Российском биомедицинском журнале Medline ги», включенных в перечень ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Работа иллюстрирована 31 таблицами, 18 рисунками Библиографический указатель включает 245 работы отечественных и 118 работ иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Сочетанное воспаление органов малого таза и червеобразного отростка обусловлено преморбидным фоном (острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями, в том числе, ИППП, использованием внутриматочного контрацептива)

2 Инициация развития острой воспалительной патологии матки и придатков на фоне острого аппендицита обусловлена высокой колонизацией условно-патогенной микрофлорой цервикального канала и червеобразного отростка

3 В структуре острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, преобладает двусторонний катаральный сальпингоофорит и острый катаральный аппендицит

4 Объем хирургического вмешательства при сочетанной патологии определяется возрастом, репродуктивным анамнезом пациенток, длительностью заболевания и степенью деструкции органов малого

таза и червеобразного отростка.

5 Сопоставление сонографических критериев воспаления органов малого таза и острого аппендицита с уровнем лейкоцитарного индекса интоксикации, способствует дифференциальной диагностике данной сочетанной патологии

6 Развитие ранних послеоперационных осложнений обусловлено гнойным характером воспаления органов малого таза и червеобразного отростка, поздней обращаемостью за врачебной помощью (позже 24 часов) с момента появления первых симптомов, возрастом больных старше 37 лет

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. На базе Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи нами обследовано 407 пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом Средний возраст пациенток составил 30,5±9,6 лет

Анализировались жалобы при поступлении, анамнез заболевания, анамнез жизни А также, данные клинико-лабораторного, ультразвукового и гистологического исследований, результаты антибактериального лечения, сроки и объёмы хирургического вмешательства, послеоперационные осложнения

При постановке диагноза мы использовали классификации острого аппендицита, предложенную В Е Жолобовым с соавт (2002), и острых воспалительных заболеваний матки и придатков, В И Краснопольского (1991), Г М Савельевой с соавт (1990), базирующихся на макроскопической картине пораженных органов

Вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в динамике проводилось по формуле Я Я Кальф - Калифа (1941)

ЛИИ = (б' + 2" + 3ю + 4-"Км + 1), где с - сегментоядерные клетки, п -(М + Лф)(Э +1) г

палочкоядерные нейтрофилы, пл — плазматические клетки, м —

миелоциты, Ю - юные, М - моноциты, Лф - лимфоциты, Э -

эозинофилы

Повторное определение лейкоформулы и ЛИИ проводилось через 6 часов, с момента поступления, при сомнении в диагнозе острого аппендицита

Ультразвуковое сканирование органов малого таза и брюшной полости выполнялось с прицельным изучением правого бокового

кармана

Интраоперационно забирался материал с пораженных органов для бактериологического исследования и антибиотикограммы Макроскопическая картина измененных органов сопоставлялась с данными гистологического исследования интраоперационного материала

Все обследованные нами пациентки подразделены на три группы с учетом характера воспалительного процесса в органах малого таза и в червеобразном отростке сочетанного катарального, катарально-гнойного или деструктивного

В I группу вошли 183 (89,7 %) женщин с острым катаральным сальпингоофоритом (ОСО), развивающимся на фоне катарального аппендицита и 21 (10,3 %) - с острым катаральным эндомиометритом (ОЭ) и катаральным аппендицитом.

Во II группу отнесены 30 (25,6 %) больных с острым правосторонним гнойным сальпингитом (ОС) и катаральным аппендицитом, 87 (74,4 %) женщин с острым правосторонним катаральным сальпингоофоритом на фоне флегмонозного аппендицита

Группа III представлена 30 (34,9 %) случаями острого правостороннего гнойного сальпингита и флегмонозного аппендицита, 35 (40,7 %) - правостороннего тубоовариального абсцесса (ТОА) и флегмонозно-язвенного аппендицита, 10 (11,6 %) наблюдениями острого гнойного эндомиометрита и гангренозного аппендицита и 11 (12,8 %) — правостороннего тубоовариального абсцесса на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита Результаты исследования, полученные в I группе (группе сравнения) сравнивались с данными II и III групп

Таким образом, первая группа насчитывала 204 (50,1 %) случая одновременного катарального воспаления органов малого таза и червеобразного отростка по отношению ко всем обследованным больным Вторая — 117 (28,7 %) наблюдения катарально-гнойного поражения, третья - 86 (21,2 %) - совместного деструктивного процесса. Разница результатов между группами статистически значимы - р<0,001

Несовпадение в 177 (28,7 %) случаях степени воспаления в органах малого таза и червеобразном отростке, а также, зависимость от сроков госпитализации По нашему мнению, это доказывает стадийность воспалительного процесса

Общее состояние оценивалось по шкале SAPS - специфичной в 90 % случаях в отношении прогноза благоприятного исхода и сравнительного анализа групп больных, по данным Н И Тихомирова с соавт. (2004).

Все 204 (50,1 %) пациентки I группы поступали в удовлетворительном состоянии (5,8 балла) В II группе 7 (1,7 %) женщин с острым правосторонним катаральным сальпингоофоритом и флегмонозным аппендицитом госпитализированы в состоянии средней степени тяжести (12,5 % балла) У оставшихся 80 (19,7 %) больных с данным диагнозом и 30 (7,4 %) - с гнойным правосторонним сальпингитом, развивающимся на фоне катарального аппендицита, общее состояние расценено, при первичном осмотре, как удовлетворительное

В III группе в 11 (2,7 %) наблюдениях правостороннего тубовариального абсцесса и гангренозно-перфоративного аппендицита, общее состояние диагностировано тяжелой степени тяжести (20,5 % балла) Тогда как, в 10 (2,5 %) случаях гнойного эндомиометрита, сопутствующего гангренозному аппендициту, в 30 (7,4 %) -гнойного сальпингита и флегмонозного аппендицита ив 35 (8,6 %) наблюдениях - тубоовариального абсцесса и флегмонозно-язвенного аппендицита, состояние женщин было среднетяжелым Результаты достоверны (х2=671,23, и=14, р<0,001)

Материал диссертации обработан на персональном компьютере Chaintech СТ-6 VIA 5Т С использованием пакет статистических программ «Mickrosoft Excel 2000», «STATISTIKA 6 0» Интерпретация данных проводилась в соответвии с рекомендациями С Гланца (1999) и Г Г Автандилова (1990)

Результаты считались достоверными при р<0,05, что является общепризнанным в мировой практике

Для сравнительной оценки встречаемости отдельных установленных явлений в разных по численности сравниваемых группах, пользовались критерием Стьюдента, %2, с применением корреляционного анализа и коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенные исследования показали, что сочетанное воспаление матки, придатков и червеобразного отростка преобладали

пациентки в возрасте 15-25 лет - 181 (44,5±2,5 %) женщин, от всех обследуемых Именно в этой группе лидировала катаральная форма

острого аппендицита на фоне аналогичного воспаления в придатках матки - 170 (93,9 %) больных.

Отмечено, что после 25 лет сокращается процент катарального воспаления и увеличивается деструктивное поражение органов малого таза и червеобразного отростка - с 6,1 до 51,4 % наблюдений Так, у девушек 15-25 лет не отмечался гангренозный и гангренозно -перфоративный аппендицит.

Следовательно, чем старше возраст, тем больше вероятность развития гнойных форм острого аппендицита на фоне ОВЗПМ. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена - г s =0,99

Результаты согласуются с данными С С Слесаренко, А Ю Лисунова (2005) - наибольшее число больных острой воспалительной патологией матки, придатков и червеобразного отростка, приходится на 21-30 лет

В ходе нашего ретроспективного анализа выявлена поздняя обращаемость женщин за врачебной помощью - 296 (72,7±2,2%) случая. А также, самостоятельное антибактериальное лечение пациентками в 230 (56,5±2,5%) случаев, что затруднило дифференциальный диагноз и определение первичного очага в брюшной полости (р<0,001)

Среди обследованных женщин с сочетанным поражением матки, придатков и червеобразного отростка, 199 (48,9%) пациенток использовали внутриматочную контрацепцию, в среднем на протяжении 4,8±0,6 лет на момент госпитализации У 150 (75,3%) из них обнаружена медьсодержащая ВМК

Исследования В Н Прилепской и О В. Быковской (2007) доказывают, что медьсодержащие спирали повышают риск развития ОВЗПМ в 3,3 раза, по сравнения с левоноргестрелсодержащими

Монофазные оральные контрацептивы (новинет, ригевидон) -применяли 36 (8,8 %) женщин (р<0,001) Физиологическим методом предохранялись от беременности 7 (1,7 %), барьерным - 60 (14,7 %), не предохранялись — 105 (25,8%)

Следовательно, 48,9 % обследованных женщин входили в группу риска по возникновению острого воспалительного процесса в органах малого таза

Мы установили влияние длительности использования ВМК на развитие деструктивных форм острого аппендицита

При ношении ВМК не более 2,5±0,5 лет, случаи гнойного воспаления червеобразного отростка не выявлены

и

Во II группе 87 (21,4 %) случая флегмонозного аппендицита, сопутствующего катаральному сальпингоофориту, диагностирован при применении ВМК 4,5±0,6 лет (р<0,02)

В третьей группе одновременного деструктивного поражения органов малого таза и червеобразного отростка, 35 (8,6 %) пациенток с тубоовариальным правосторонним абсцессом и флегмонозно-язвенным аппендицитом носили ВМК, в среднем, 5,5±0,7 лет Гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит развивался при применении внутриматочного контрацептива сроком 7,5±0,5 лет (р<0,001)

Проведённый корреляционный анализ выявил прямую зависимость развития деструктивных форм острого аппендицита от длительности ношения ВМК - более 4,5±0,6 лет

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена - г8 =0,99 (рисунок

1)

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

I I

I группа II группа III группа

-ВМК

-деструктивные формы ОА

Рис 1. Корреляционная зависимость между длительностью применения ВМК и развитием деструктивных форм острого аппендицита

Нами выявлено, что обследованные женщины имели преморбидный фон для развития острых воспалительных заболеваний матки, придатков, сочетающихся с острым аппендицитом

За 1,5 месяца до госпитализации в клинику 208 (51,1±2,4 %) женщин незакончили курс амбулаторного лечения по поводу острого

сальпингоофрита, 167 (41,0±2,4 %) - по поводу острого эндомиометрита, 311 (76,4±2,1 %) - неспецифического кольпита (р<0,001) У 163 (40,1 ±2,2 %) женщин были инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (р<0,001) Более двух абортов в анамнезе выявлено у 389 (95,6±1,0 %)

В структуре ИППП преобладал трихомонадный кольпит - 79 больных (65,3±1,9 %), хламидиоз встречался реже - в 38 (31,4±0,9 %) наблюдений (р<0,001)

Из всего этого можно заключить, что изучаемая сочетанная патология провоцировалась или поддерживалась персистирующими возбудителями от 29,8±2,2 до 76,4±2,1 % наблюдений

Установлено, что гинекологическая патология уменьшает выраженность проявления острого аппендицита Так симптомы Поснера, Промптова характерны для всех изученных больных

Частота встречаемости симптома Ситковского и Воскресенского увеличивается в группах по мере прогрессирования воспаления, с 35 (17,2±1,9 %) и 20 (9,8±2,1 %) случаев при катаральной форме, до 86 (100 %) и 21 (24,4±4,6 %) - при совместном деструктивном процессе

Симптомы Гентера, Ровзинга, при гнойном поражении придатков матки и червеобразного отростка во второй группе выявлены в 30 (25,6±4,2 %) и в 114 (97,4±1,5 %) случаев, соответственно

Согласно полученным данным, сочетанное воспаление органов малого таза и червеобразного отростка позволяют выявить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, сопутствующие признакам Поснера и Промптова

Для одновременного деструктивного процесса в матке, придатках и червеобразном отростке характерны симптомы Зельгейма, Гентера, Дуэйя (р<0,001) Коэффициент ранговой корреляции Спирмена -гу=0,99

Выбор, в качестве параметра интоксикации ЛИИ, рекомендован В К Островским, А В Мащенко, С В Макаровым (2007), вследствие простоты определения, не требующего дорогостоящего лабораторного оборудования, зависящего от инфекционной интоксикации организма

В нашем исследовании у пациенток с острым катаральным двусторонним сальпингофооритом и острым катаральном аппендицитом средний уровень лейкоцитов на момент госпитализации составил 9,8±0,1><109/л, при остром катаральном эндомиометрите и катаральном аппендиците - 9,3±0,2х109/л

(р<0,001)

При данных заболеваниях ЛИИ колебался в пределах 2,5±0,2 и 2,9±0,1 условных единиц, соответственно (р<0,001)

Наиболее высокими сравниваемые показатели выявлены у пациенток с правосторонним тубоовариальным абсцессом и гангренозным аппендицитом лейкоциты достигли 15,0±0,6х109 /л, ЛИИ -5,0±0,5 условных единиц

Таким образом, между лейкоцитозом, лейкоцитарным индексом интоксикации и степенью воспалительного процесса, существует прямая зависимость (таблица 1)

Таблица 1

Уровень лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации на момент госпитализации в сравниваемых группах_ __ __

Сочетанная патология Лейкоцитоз х 109 /л Р ЛИИ, у е Р

I группа катар ОСО+ катар О А, п=183 9,8±0,1 - 2,5±0,2 -

I группа катар ОЭ+катар ОА, п=21 9,3±0,2 р<0,01 2,9±0,1 р<0,05

II группа гнойн ОС+катар ОА, п=30 10,9±0,2 р<0,001 3,1±3,6 р<0,005

II группа. катар ОСО+флегмон О А, п=87 11,8±0,8 р<0,01 3,6±0,4 р<0,01

III группа гнойн ОС+флегмон О А, п=30 13,5±1,3 р<0,01 4,0±0,5 р<0,005

III группа TOA +флегмо-нозно-язвенный О А, п=35 14,4±1,2 р<0,001 4,5±0,4 р<0,001

III группа гнойн ОЭ + гангренозн О А, п=10 14,8±1,3 р<0,001 4,7±0,4 р<0,001

III группа ТОА+гангре-нозно-перфоративн ОА, п=11 15,0±0,6 р<0,001 5,0±0,5 р<0,001

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена- г5=0,99 В литературных источниках нами не обнаружено изучение показателей лейкоцитоза и ЛИИ при сочетании острой гинекологической патологии и острого аппендицита

Проведенное исследование установило зависимость степени

воспаления органов малого таза и червеобразного отростка от характера микрофлоры

Так при катаральных двустороннем сальпингоофорите и аппендиците Е coli обнаружена у 175 (95,6±1,2 %) женщин, титром 1022-1023 КОЕ/мл в 175 (95,6±1,2 %) случаях. Bacteroides fragilis - в 170 (92,9±1,2 %), Bacteroides vulgaris - в 84 (45,9±0,5 %) наблюдениях, титром 1018-1019 и 1017-1018 КОЕ/мл, соответственно (р<0,001, р<0,005) St faecahs, в количестве 1018-1019 КОЕ/мл, диагностирован у 32 (17,5±1,4 %), Str haemoliticus, титром 1019-Ю20 КОЕ/мл, у 178 (97,3±2,0 %) больных (таблица 2)

Таблица 2

Характер микрофлоры у пациенток с катаральной формой острого сальпингоофорита и эндомиометрита, сочетающихся с катаральным аппендицитом_

Микроорганизмы, КОЕ/мл Катар ОСО+катар OA, N=183 Катар ОЭ+катар. OA, N=21 P

Е coli, 10^-10^ 175 (95,6*1,2%) 18 (85,7±2,0%) p<0,001

Bacteroides fragihs, 1018-1019 170 (92,9±1,2%) 17 (80,9± 1,0%) p<0,001

Bacteroides vulgaris, 1017-1018 84 (45,9±0,5%) 10 (47,6±0,7%) p<0,005

Str haemoliticus, 1019-102° 178 (97,3±2,0%) 17 (80,9±0,9%) p<0,001

St faecahs, 10181019 32 (17,5±1,4%) - -

При одновременном деструктивном процессе в органах малого таза и червеобразном отростке, преимущественно, встречались St aureus в количестве 1020-Ю21 КОЕ/мл, в 9 (90,0±1,5 %) наблюдений при эндомиометрите и гангренозном аппендиците Str pyogenes (1021-1022 КОЕ/мл) и Peptococcus anaerobium (Ю20 -1021 КОЕ/мл) - в 3 (30,0±1,1%) случаях Klebsiella aerogenes (1015-1016 КОЕ/мл) высевались от 3 (30,0±2,2%) до 5 (45,5±2,5%) наблюдений (р<0,001)

Результаты позволяют заключить, что колонизация стафилококко-стрегггококковой микрофлорой (Str pyogenes, St aureus, Str haemoliticus) и Veilonellla sp Способствует развитию деструктивных форм в органах малого таза и червеобразном отростке

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена -rs=0,99 (таблица 3)

Таблица 3

Характер микрофлоры у больных с гнойным эндомиометритом, сочетающимся с гангренозным аппендицитом и тубоовариальным правосторонним абсцессом на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита_

Микрофлора, КОЕ/мл Гнойн ОЭ+ганг OA ТОА+Ганг -перф OA P

Peptococcus anaerobim, 10 -1021 3 (30,0*2,2%) 8 (72,7i2,2%) p<0,001

Veilonellaesp, 1022-1023 9 (90,0±1,5%) 7 (63,6i2,4%) p<0,001

Str pyogenes, 102I-102Z 10(100%) 10(90,Oil,5%) p<0,01

St aureus, 102U-1021 9 (90,Oil,5%) 7 (63,6i2,4%) p<0,001

Klebsiella aerogen, 10151016 3 (30,0*2,2%) 5 (45,5i2,5%) p<0,001

Согласно работам Р М Холматовой, Б А Янгиевой, Д Д Махаммадиева (2004), острый аппендицит сонографически определяется, только, при гнойных формах поражения червеобразного отростка

В выполненном нами эхографическом исследовании, болезненность купола слепой кишки, наблюдалась у всех обследованных больных

Симптом гипоэхогенного внутреннего кольца, чаще встречался при катаральных формах острого аппендицита - от 173 (94,5±1,1%) до 21 (100 %) наблюдений (р<0,001)

Снижение распространенности данных симптомов острого аппендицита, по мере усиления деструктивного процесса, обусловлено изъязвлением и перфорацией стенки червеобразного отростка, что затрудняет ультразвуковую дифференцировку аппендикулярных слоев

Со степенью воспаления червеобразного отростка наиболее коррелируют болезненность купола слепой кишки и симптом гипоэхогенного кольца Коэффициент ранговой корреляции Спирмена - г5=0,99

Отмечено, что частота обнаружения гипоэхогенности яичника, умеренно снижалась, параллельно усилению патологического процесса, вследствие деструкции ткани Так, симптом выявлен у всех 183 (100 %) пациенток с катаральным двусторонним сальпингоофоритом и катаральным аппендицитом Тогда как, при

тубоовариальном абсцессе определялся от 30 (85,7±1,7 %) до 8 (72,7±2,2 %) наблюдений (р<0,001)

Выполненное исследование позволяет утверждать возможность диагностирования острого аппендицита, сопутствующего ОВЗПМ, на стадии катарального воспаления

Учитывая наличие двух инфекционных, взаимно инициирующих друг друга, очагов в брюшной полости, мы проводили антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия всем обследованным больным, с момента установления диагноза

С целью подбора оптимальной схемы антибактериального лечения, сопоставлялся фармакоэкономический эффект фторхинолонов, на примере ципрофлоксацина в сочетании с метронидазолом, цефалоспоринов IV поколения (цефепима), в комплексе с метронидазолом, и карбапенемов (имипенема) Цефепим по 1,0 грамму через 12 часов и метронидазол по 500 мг через 8 часов, назначались во II группе у 117 (28,7 %) пациенток с катарально-гнойной формой сочетанной патологии Ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки, через 12 часов и метронизадол - по 500 мг 3 раза в сутки, через 8 часов, внутривенно, применялись у 204 (50,1 %) больных I группы с одновременным катаральным поражением матки, придатков и червеобразного отростка

При сочетанном деструктивном воспалении у 86 (21,1 %) пациенток III группы использовался имипенем по 1,0 грамму 3 раза в сутки

Антибиотикотерапия во всех обследованных группах начиналась с внутривенного введения, в среднем, на протяжении 3,5±0,5 суток. При клиническом улучшении - снижении температуры тела ниже 37,2 °С, лейкоцитоза до 9,5±0,3х 10 9/л, уменьшении болевого синдрома - переходили на пероральный приём лекарственных средств, в течении 5,0±0,5 суток

Клиническая эффективность схем антибактериального лечения оценивалась по уменьшению температуры, интоксикации, оцениваемой по уровню лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, болевому синдрому, патологическим выделениям

Сравниваемые схемы антибактериального лечения клинически эффективны — во всех случаях наступало выздоровление

На фоне лечения ципрофлоксацина и метронидазола у больных с катаральным одновременным поражением органов малого таза и червеобразного отростка, купировались, в среднем, на 2,5 суток

раньше у больных с катарально-гнойной формой сочетанной патологии

Использование имипенема у пациенток с одновременным деструктивным поражением органов малого таза и червеобразного отростка способствовало уменьшению основных проявлений на 1,4 сутки раньше, чем при терапии цефепима и метронидазола Разница результатов достоверна между I и II группами - р<0,001, между II и III группой - р<0,005

Экономическая эффективность рассчитывалась по формуле

экономической эффективности Э]= С; + Аг при сравнении схем

с, + л,

ципрофлоксацина с цефепимом И Э2=^1—т" , где Эь Э2 -

С 2 + Л 2

экономическая эффективность в сравниваемых группах, Сь С2, С3-себестоимость антибактериальной терапии в соответствующих группах, Аь А2, А3 - прямые удельные затраты, включающие стоимость препарата, с учетом средней стоимости труда медицинского работника, умноженного на число койко-дней Средняя длительность стационарного лечения в I группе не превысила 8,5±0,5 койко-дней, во II группе - 12,5±0,5 дней, в III группе - 10,5±0,5 койко-дней (р<0,005)

Экономическая эффективность лечения ципрофлоксацином, по сравнению с цефепимом, составила 1,6. Экономическая эффективность антибиотикотерапии имипенемом превысила стоимость цефепима в 1,5 раза

Однако, среди 117 (100%) больных лечившихся цефепимом, в 40 (34,2 %) случаев переходили на терапию имипенемом

В связи с этим, затраты у данных больных превысили стоимость лечения имипенемом в 1,2 раза Результаты исследования достоверны - р<0,001

Учитывая клинико-экономический анализ, терапия фотрхинолонами (ципрофлоксацином) целесообразна при одновременном^ катаральном поражении органов малого таза и червеобразного отростка

Имипенемом следует применять при гнойном характере ОВЗПМ и острого аппендицита Данный препарат позволяет сократить длительность стационарного лечения, в среднем, на 2,0 койко-дня, и снизить частоту послеоперационных осложнений в 4 раза (с 20 до 5 наблюдений), по сравнению с лечением цефепимом, в комплексе с

метронидазолом

С целью выявления наиболее адекватного оперативного доступа при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза и червеобразного отростка, проведен сравнительный анализ следующих доступов

Около половины пациенток I группы - 101 (49,5±3,5 %) подверглись лапароскопической операции, в течение первых 2,5±0,5 часов госпитализации Во II группе доступ выполнен у 30 (25,6±4,0 %) женщин, не позднее 1,5±0,2 часов после обращения в клинику Данный метод хирургического лечения использовался, когда другие методы диагностики не позволяли исключить острый аппендицит Ранних послеоперационных осложнений у данных женщин не было

Лапаротомия из доступа по Волковичу-Дьяконову, в модификации Богоявленского (ДВДБ), проводилась у 82(40,2±3,4 %) в I группе не позже 4,5±0,2 часов с момента поступления в клинику, и у 83 (70,9±4,2 %) в II в течение 3,5±0,4 часов Данный оперативный способ сократил длительность хирургического вмешательства, в среднем, на 0,5±0,1 часов, по сравнению с нижнесрединной лапаротомией (р<0,005).

Нижнесрединная лапаротомия выполнялась у всех 86 (100 %) пациенток с сочетанной деструктивной патологией органов малого таза и червеобразного отростка, в течение первых 4,5±0,2 часов, и у 4 (3,4±1,7 %) больных с гнойным правосторонним сальпингоофоритом, сопутствующим катаральному аппендициту в течение 5,5±0,3 часов после поступления в стационар

Разница результатов, о частоте встречаемости хирургических доступов, между группами достоверна - р<0,001 Данные о сроках проведения хирургического вмешательства между группами достоверна - р<0,02

Учитывая полученные нами результаты, больным с совместным катаральным воспалением органов малого таза и червеобразного отростка, при сложности дифференциального диагноза первичного очага, наиболее, предпочтительно лапароскопическое вмешательство В случае осложнения пельвиоперитонитом, выраженным спаечным процессом в области тубооварального абсцесса, по нашему мнению, целесообразна лапаротомия по Волковичу-Дьяконову в модификации Богоявленского

У больных с острым воспалением матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, проводились следующие

объемы оперативного вмешательства

Лапаротомная аппендэктомия чаще выполнялась в II группе у 101 (86,3±3,2 %) больных с катарально-гнойным поражением органов малого таза и червеобразного отростка, у 82 (40,2±3,4 %) женщин, в I группе и у 86 (100 %) - в III группе Результаты достоверны -р<0,001

Тогда как, лапароскопическая аппендэктомия проводилась в 101 (49,5±3,5 %) случае при сочетанном катаральном воспалении и в 16 (13,7±3,2 %) - при катарально-гнойном процессе (р<0,005)

Лапароскопическая методика позволила в 28 (23,9±2,1%) наблюдениях из II группы сохранить маточную трубу при гнойном сальпингите, путем рассечения сальпинголизиса Правосторонняя тубэктомия выполнена во II группе у 2 (1,7±0,6 %) женщин с гнойным сальпингитом, осложненным сактосальпинксом, не предоставляющим возможность для органосохраняющих операций, и у 14 (16,2±3,9 %) - в III группе Различия в сравниваемых группах достоверны - р<0,05

Удаление правых придатков и надвлагалищная ампутация матки выполнено в III группе в 46 (53,6±5,4 %) и в 5 (5,8±2,5 %) наблюдениях, соответственно

Надвлагалищная ампутация матки проведена пациенткам, у которых узловая миома матки сопутствовала гнойному эндомиометриту, протекающему на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита Средний возраст данных больных составил 40,5±3,6 лет, в анамнезе было 2-е родов При катаральном воспалении матки и придатков операции на них не проводились

Полученные результаты подтверждают целесообразность лапароскопического метода терапии у молодых нерожавших женщин с острым гнойным сальпингитом, сочетающимся с катаральным аппендицитом с целью выполнения органосберегающих операций

Санация и дренирование брюшной полости двумя силиконовыми дренажами отмечено в 50 (42,7±4,6 %) наблюдениях во II группе, и во всех случаях сочетанного деструктивного воспаления органов малого таза и червеобразного отростка в III группе (р<0,001)

Гнойно-воспалительные осложнения отсутствовали при совместном катаральном воспалении органов малого таза и червеобразного отростка

Ранний послеоперационный период осложнен во второй группе у 20 (17,1±1,9 %) из 117 (100 %) женщин, в третьей группе - у 5

(5,8±0,8%) больных (р<0,001) Инфильтрат послеоперационной раны в 3 раза чаще встречался во II группе, что составило 6 (5,1±1,0 %) наблюдений, по сравнению с третьей - 2 (2,3±0,7 %) случая (р<0,001). Нагноение послеоперационной раны во второй группе выявлено у 11 (9,4±1,4 %), в третьей - у 3 (3,5±0,8 %) больных (р<0,005) Выше указанные осложнения формировались, в среднем, на 4,5±0,5 сутки раннего послеоперационного периода Серозно-гнойный перитонит, развившийся на 2,0±0,5 сутки после операции, обнаружен в 3 (2,6±0,7 %) наблюдениях правостороннего катарального сальпингоофорита, сочетающегося с флегмонозным аппендицитом

Отмечено, что у пациенток с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями высевались представители гнойной микрофлоры, выявленной интраоперационно St aureus, Str pyogenes, Peptostreptococcus anaerobium, Veilonella sp.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить факторы риска формирования послеоперационных осложнений: возраст женщины старше 37 лет, гнойная форма ОВЗПМ и острого аппендицита, применение внутриматочного контрацептива более 4,5 лет, госпитализация позже 24 часов с момента появления первых симптомов заболевания, средний уровень лейкоцитов при поступлении 11,8±0,8х Ю'/л, ЛИИ - 3,6±0,4 условных единиц. Коэффициент ранговой корреляции факторов риска -rs =0,8, р<0,001

Нами разработан алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом. Если на момент госпитализации выявлялись симптомы острого аппендицита, сопровождающиеся уровнем ЛИИ от 3,6±0,4 условных единиц, то выполнялась лапаротомия из доступа по Волковичу-Дьяконову в модификации Богоявленского

В случае, когда преобладали симптомы ОВЗПМ, подтвержденные сонографическим исследованием, длительности заболевания менее 6 часов, отсутствием лейкоцитоза и ЛИИ ниже 3,6±0,4, проводилась антибактериальная терапия с динамическим наблюдением, повторным определением лейкоцитарной формулы и лейкоцитарным индексом интоксикации через 6 часов

Если отсутствовал эффект от проводимого консервативного лечения, нарастали показатели ЛИИ и появлялись признаки острого аппендицита у больных с ОВЗПМ, выполнялась операция в модификации Богоявленского.

У женщин с явлениями пельвиоперитонита, при затруднении с

уточнением первичного очага инфекции, ллпаротомия проводилась из нижнесрединного доступа

Когда клинико-лабораторное и ультразвуковое обследование не позволяли исключить воспаление червеобразного отростка и отсутствовали перитонеальные симптомы, проводилась диагностическая лапароскопия

Целесообразность алгоритма подтверждена данными гистологического исследования интактные червеобразные отростки не обнаружены Во всех случаях одновременного катарального поражения органов малого таза и червеобразного отростка клинический и заключительный диагноз совпали Во второй группе интероперационно, чаще, трактовались изменения червеобразного отростка как флегмонозная форма острого аппендицита - 100 (24,6±2,3 %), в третьей группе - гангренозно-перфоративная -34 (8,4±1,2 %) Это свидетельствует о субъективной оценки макроскопических изменений червеобразного отростка

Проведенное исследование показало возможность ранней диагностики сочетанной патологии, несмотря на полиморфность клинических проявлений

Бактериологическое изучение интероперационного материала выявило зависимость степени сочетанного воспаления от видовой принадлежности микроорганизмов

Разработанный нами алгоритм ведения пациенток, позволяет предотвратить необоснованные аппендэктомии

Дифференцированный выбор антибактериальных схем терапии способствует уменьшению экономических затрат на лечение и выполнению органосохраняющих операций на придатках матки

Установлены факторы риска развития деструктивных форм острого аппендицита, развивающегося на фоне ОВЗПМ, и ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений Полученные нами данные, позволили сформулировать следующие выводы и практические рекомендации Выводы.

1 Применение внутриматочного контрацептива более 4,5 лет способствует развитию деструктивных форм острого аппендицита 2. Факторами риска развития послеоперационных осложнений являются возраст старше 37 лет, использование внутриматочного контрацептива более 4,5 лет, госпитализация позже 24 часов с момента появления первых симптомов, средний уровень лейкоцитов

при поступлении - выше 11,8х109/л, лейкоцитарного индекса интоксикации - выше 3,6±0,4, гнойный характер воспаления органов малого таза и червеобразного отростка, обусловленный высокой колонизацией Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Veilonella sp

3 Ранние послеоперационные осложнения острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, представленные инфильтратом, нагноением послеоперационной раны и серозно-гнойным перитонитом, развиваются у пациенток с гнойным характером патологического процесса

4 Фармакоэкономическая эффективность карбапенемов (имипенема) в 1,2 раза выше цефалоспоринов (цефепима) в комплексе с метронидазолом, у пациенток с деструктивным процессом органов малого таза и червеобразного отростка

5 Разработанный алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями и придатков, позволяет предотвратить необоснованные аппендэктомии, сократить послеоперационные осложнения в 4 раза, снизить длительность стационарного лечения, в среднем, на 2,0±0,5 суток

Практические рекомендомендации.

1 Установить сочетанное воспаление матки, придатков и червеобразного отростка позволяют симптомы Промптова, Поснера, Ровзинга, Ситковского Уточнить локализацию и характер воспаления органов малого таза помогают симптомы Гентера, Дуайе (Р<0,001)

2 При полиморфной клинике и сомнении в поражении червеобразного отростка, при длительности заболевания менее 6 часов, уровне лейкоцитов крови и ЛИИ ниже 11,8x107л и 3,6, соответственно, отсутствием сонографических признаков острого аппендицита, рекомендуется антибактериальная терапия и повторное определение показателей через 6 часов

3. При отсутствии перитонеальных явлений у пациенток с подозрением на острый аппендицит, развивающемся на фоне острого воспаления органов малого таза, экстренная операция показана при уровне лейкоцитов от 11,8х Ю'/л и ЛИИ - от 3,6

4. У пациенток с гнойными формами воспаления органов малого таза и острого аппендицита, целесообразно назначение деэскалационной схемы антибиотикотерапии (имипенемом).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мидленко В И Хирургическая тактика при остром аппендиците, сочетающемся с острой гинекологической патологией /В И Мидленко, В В Серегина, М В Серегина //Ратнеровские чтения, 2003 Сб работ научно-практ конференции - Самара, 2003 - С 5960

2 Мидленко В И Лейкоцитарный индекс интоксикации как критерий деструктивных процессов, изменений червеобразного отростка и придатков матки при острых гинекологических заболеваниях, сочетающихся с острым аппендицитом /В И Мидленко, В В Серегина, М В Серегина // Ратнеровские чтения,

2003 Сб работ научно-практ конференции - Самара, 2003 - С 6162

3 Мидленко В И Лейкоцитарный индекс интоксикации в диагностике аппендицита, сочетающегося с острой гинекологической патологией /В И Мидленко, М В Серегина, В В Серегина //Диагностика и лечение острого аппендицита и других заболеваний кишечника Сб научн тр - Саратов, 2004 - С 89-91

4 Мидленко В И Характер микрофлоры у пациенток с острым аппендицитом в сочетании с острой воспалительной гинекологической патологии /В И Мидленко, В В. Серегина, М В Серегина //Диагностика и лечение острого аппендицита и других заболеваний кишечника Сб научн тр. — Саратов, 2004 — С 92-95

5 Мидленко В И Критерии диагностики аппендицита, сочетающегося с гинекологической патологией /В И Мидленко, М в Серегина, В В Серегина //Скорая медицинская помощь - 2004 -Т 5 - № 3 - С 39-40

6 Мидленко В И Характер микрофлоры и влияние ее на течение острого аппендицита, сочетающегося с гинекологической патологией /В И Мидленко В В Серегина, М В Серегина //Скорая медицинская помощь - 2004 - Т 5- № 3 - С.40-41

7 Рыбкина К Я Критерии эффективности преформированных методов лечения острых гинекологических заболеваний придатков матки /К Я Рыбкина, В В Серегина, М В Серегина //Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Сб научн тр - Ульяновск,

2004 -С 316-317

8 Серегина В В Опыт лечения тубоовариальных абсцессов /В В Серегина, М В Серегина, О А Балашкина //Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски решения Сб научн тр -

♦

Ульяновск, 2005. - С 390-391

9. Серегина М В Особенности этиотропной терапии при сочетании аппендицита с воспалительными заболеваниями придатков матки /М. В Серегина, В. В Серегина //Ратнеровские чтения - 2005" Сб работ научн -практ конференции - Самара, 2005 - С 64-65

10 Серегина В В Степень деструкции червеобразного отростка как результат воздействия патогенного возбудителя у больных придатков матки / В В Серегина, М В Серегина // Ратнеровские чтения -2005 Сб работ научно-практ конференции - Самара, 2005 - С 6667

11 Мидленко В И Ошибки, опасности и тактика ведения больных острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологией /В И Мидленко, В В Серегина, А Л Чарышкин, П Н Ванюшин //Материалы научно-практ. конференции скорой и неотложной помощи Сб науч тр Ульяновск, 2006 - С 86-90

12 Серегина М. В К вопросу диагностики острых сальпингоофоритов / М В Серегина, В. В Серегина // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровью населения, материалы 41-й научно-практ межрегиональной конференции -Ульяновск, 2006 -С 714-715

13 Мидленко В И Сравнительный анализ оперативных доступов у пациенток с острыми заболеваниями матки и ее придатков, сочетающихся с острым аппендицитом / В И Мидленко, В В Серегина, М В Серёгина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины материалы 42-й научно-практ межрегиональной конференции - Ульяновск, 2007. -С 475-477.

14 Мидленко В И Ранние послеоперационные осложнения у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки, ее придатков, сочетающихся с острым аппендицитом / В И. Мидленко, В В Серегина, М В Серегина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины материалы 42-й научно-практ межрегиональной конференции - Ульяновск, 2007 -С 477-480

15 Серегина В В Виды операционных доступов у женщин с острым аппендицитом, сочетающимся с острыми воспалительными заболеваниями матки и ее придатков / В В Серегина, М В Серегина // Российский биомедицинский журнал Medline ru — 2007 - Т 8 -Ст423 -С 455-462.

Отпечатано в типографии ОБЛУЧИНСКОГО 432063 г Ульяновск, ул Гончарова, 11а, тел 42-12-83 тираж 100, заказ № 122401

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМиП), сочетающихся с острым аппендицитом (ОА), требует тщательного изучения в связи с довольно широкой распространённостью, составляющей 2035 % от абдоминальной сочетанной патологии, трудностью диагностики, а также отсутствием чётких критериев органосохраняющих операций у данных пациенток (44; 198; 223). Согласно литературным источникам, острые воспалительные процессы женских внутренних половых органов и острый аппендицит, чаще наблюдаются у пациенток репродуктивного возраста, достигая 55-60 % от всех больных с этой патологией (43; 141; 142). По данным С.А. Совцова и В.Ю. Подшивалова (2004), число случаев изучаемых сочетанных заболеваний увеличилось за последние 5-6 лет (208). Частота послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-воспалительных, варьирует от 13 до 27 % (146; 154; 255; 279). Первое место среди причин, способствующих развитию тяжёлого гнойного воспаления тазовых половых органов, по данным В. и. Краснопольского, С. Н. Буяновой, Н. А. Щукиной (2001), занимают внутриматочные вмешательства, и в первую очередь методы внутриматочной контрацепции (107).

Экономические затраты отечественного здравоохранения, связанные с временной нетрудоспособностью женщин с ОВЗМиП, протекающих на фоне острого аппендицита, составляют 3,5 млрд. рублей в год, без учёта стоимости реабилитационных мероприятий (205; 207; 212; 264).

Пациенткам детородного возраста с данными заболеваниями, учитывая существующую в Российской Федерации демографическую ситуацию, необходимо не только проводить органосохраняющие гинекологические операции и способствовать полному восстановлению репродуктивной функции, но и предупреждать развитие сочетанной патологии (1; 26; 33; 176; 178). Однако сведения о причинах сочетанного поражения матки, придатков и червеобразного отростка противоречивы (74; 298; 306; 314). По мнению A.M. Шулутко с соавт. (2003), недостаточно уделяется внимания изучению совместного течения воспаления органов малого таза и червеобразного отростка (239).

Из известных этиологических аспектов развития совместного воспаления в органах малого таза и червеобразного отростка в литературных источниках чаще указывается наличие функционально-анатомической связи между ними, поддерживающей их воспаление (22; 23; 254; 273). Кроме того, тесные топографоанатомические взаимоотношения червеобразного отростка и матки с придатками затрудняют выявление очага воспаления в нижнем этаже брюшной полости (20; 182; 276; 277). Одновременное поражение этих органов, по мнению Б. М. Рахимова с соавт. (2004), отягощает воспалительный процесс, что обуславливает интерес к данной патологии, подтверждаемый широкой распространённостью, отсутствием алгоритма диагностики и чётких показаний к оперативному лечению (183).

Воспаление придатков матки на фоне острого аппендицита не обнаруживается гинекологом при умеренном увеличении маточной трубы и выраженном напряжении передней брюшной стенки (23; 213; 224; 290). Но, неправильная постановка диагноза не всегда связана с начальными стадиями заболевания, когда клинические проявления слабо выражены (57; 193; 286; 349). По результатам В. В. Сараева, А. П. Власова (2004), в 17,48 % случаев послеоперационные осложнения встречаются при удалении неизменённого отростка (191). Тогда как, при флегмонозном аппендиците осложнения отмечены в 2,6 %, а при гангренозном - в 1,2 % (14; 65; 292; 293; 306). Противоположные результаты приводят C.B. Иванов с соавт. (2004) - 2/3 постаппендэктомических осложнений приходятся на гангренозный аппендицит (83). Среди пациенток, подвергшихся многократным оперативным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, 40 % ранее перенесли аппендэктомию (65; 90; 87; 303; 305).

Гистологически неизменённый червеобразный отросток удаляется у 0,4 — 50 % больных (43; 72; 318; 320). При этом продолжается дискуссия о целесообразности удаления малоизмененного отростка, а также возможности прогнозирования дальнейшей деструкции в случае сохранения отростка (73; 302; 321; 322). Однозначного мнения в настоящее время нет, несмотря на накопленный огромный статистический материал (253; 255; 326; 328).

Не выяснена причина сохраняющегося болевого синдрома и выраженного спаечного процесса в 50 % случаев после удаления интактного или малоизмененного отростка (74; 195; 303; 330). По мнению Т.М. Бараева (2000) и В.П. Сажина с соавт. (2002), это обусловлено сопутствующей острой гинекологической патологией (26; 27; 188). Кроме того, наличие гинекологических заболеваний при остром аппендиците затрудняет их дифференциальную диагностику и выявление первичного очага, вследствие схожей симптоматики, что в свою очередь ведёт к неадекватному лечению и осложнениям (5; 12; 15; 324).

От того, как решается вопрос: обладают ли ОВЗМиП и острый аппендицит общим механизмом развития или нет, будет зависеть хирургическая тактика симультанных операций (23; 155; 189; 257; 361). Уточнение первичного очага воспаления и прогнозирование его распространения поможет, в свою очередь, избежать необоснованных операций (151; 206; 242; 325). Всё это создаёт необходимость выработки критериев органосохраняющих операций при сочетанной патологии (263; 265; 345; 300).

Продолжаются дискуссии об участии тех или иных возбудителей в одновременном воспалении отростка и внутренних половых органов и о методах их верификации (179; 200; 230; 256). Расхождение литературных данных бактериологического исследования, по мнению Н. А. Ефименко, И. А. Гучева, С. В. Сидоренко (2004), зависит от местного микробного спектра (79). Так, микрофлора нижнего отдела полового тракта отличается от верхнего отдела в 78 - 86 % случаев, а от микрофлоры в брюшной полости -в 6896% (298; 299; 306; 332). На результаты также влияют методы идентификации этиологического агента, доступные в клиниках (1; 21; 30; 260; 319). Современные тест - системы не скорректированы друг с другом и дорогостоящие, что затрудняет их применение в повседневной практике (37;

57; 342; 348).

По мнению J. F. Mazuski, R. G. Sawyer, A. B. Natbens (2002), данные о роли микрофлоры в поражении аппендикса и внутренних половых органов приводятся раздельно и не обобщаются (308). Бактериологические результаты из очага инфекции не сопоставляются с таковыми из нижних отделов полового тракта (305; 312; 322; 350; 351). Как считает И. А. Гучев (2005), выявленные возбудители не всегда оказываются первичными инициаторами патологического процесса, что создаёт проблему прогнозирования путей развития воспаления (66).

Таким образом, нет чётких представлений о патогенных возбудителях ОВЗМиП и острого аппендицита, а также механизме развития данной сопутствующей патологии. В диагностике сочетанного воспаления нами не обнаружены сведения о лейкоцитарной реакции крови. Общеизвестно, что при остром аппендиците быстрее нарастают лейкоциты и формируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тогда как при воспалении органов малого таза, увеличивается, в первую очередь, СОЭ (10; 282; 312; 314; 324). Однако при остром катаральном аппендиците, остром сальпиногоофорите или эндомиометрите, лейкоциты в периферической крови остаются в пределах 5,2— 9,1ХЮ9/л (262; 338; 344; 349). Согласно наблюдениям В. И. Кисиной и Е. Ю. Канишевой (2002), при пиосальпинксе лейкоцитоз увеличивается до 20,0ХЮ9/л (94). В связи с чем, для выяснения характера изменения лейкоцитарной формулы при сопутствующем воспалении, необходимы дальнейшие исследования (85; 258; 299; 361; 363).

Современные ультразвуковые критерии диагностики ОВЗМиП позволяют подтвердить данное заболевание в сроке 12-24 часов от начала заболевание (136; 140; 141; 259). Однако, по наблюдениям JI. Н. Кокаулина (2000), при остром аппендиците в эти же сроки выявляется деструктивное поражение (100). Сомнение вызывает ещё тот факт, что сонографические признаки апробированы на изолированной патологии отростка и гениталий, а для сочетанного поражения не применялись (124; 295; 296; 331; 335).

Продолжается полемика о необходимости проведения аппендэктомии при малоизменённом или интактном отростке, в случае выполнения сочетанных операций по поводу острой гинекологической патологии (97; 125; 128; 317). Эта проблема особенно важна, учитывая, что в России ежегодно проводятся 1 млн. — 1млн 200 тыс. аппендэктомий (98; 99). Причём, 20 — 30 % из них, выполнены по поводу катаральной формы аппендицита (32; 58; 107). Нет единого мнения о виде оперативного доступа - нижнесрединном или по Волковичу - Дьяконову, осуществляемом при остром аппендиците, протекающем на фоне ОВЗМиП (108; 109; 125). Как считает К. В. Пучков с соавт. (2000), отсутствие чётких показаний к одномоментным операциям ведёт к необоснованному расширению их объёма (179).

Таким образом, в литературных источниках нами не найдены объяснения причины сочетания острого аппендицита и ОВЗМиП. Не отражены алгоритмы обследования и ведения больных с сочетанной патологией, а также нет чётких критериев для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого воспаления матки, придатков, показаний к сочетанным операциям.

Всё вышеизложенное послужило причиной изучения течения острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом. Предпринята попытка установления взаимосвязи вида возбудителя с характером поражения данных анатомических образований и клинических проявлений. Исследовались причины и виды ранних послеоперационных осложнений с целью улучшения качества лечений таких пациенток.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, путём определения наиболее оптимального хирургического доступа и фармакотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить влияние длительного применения внутриматочного контрацептива на риск развития деструктивных форм острого аппендицита.

2. Установить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.

3. Изучить структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от характера воспалительной патологии и степени деструкции червеобразного отростка.

4. Провести сравнение фармакоэкономической эффективности применяемых антибактериальных препаратов.

5. Разработать алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлены влияние характера микрофлоры на степень деструкции органов малого таза и червеобразного отростка и связь развития деструктивных форм острого аппендицита у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков при использовании внутриматочного контрацептива 4 и более лет.

Разработаны схемы дифференцированного применения антибактериальной терапии в зависимости от степени деструктивных изменений придатков матки и червеобразного отростка.

Определены диагностические лабораторно - сонографические критерии сочетанного воспаления матки, придатков и червеобразного отростка, позволяющие установить степень выраженности патологического процесса и определить тактику ведения больных.

Предложен алгоритм обследования и ведения больных острым воспалением матки и придатков, сочетающимся с острым аппендицитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Установлены факторы риска по развитию гнойно-воспалительных ранних послеоперационных осложнений у пациенток острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.

2. Разработаны схемы ведения больных с учётом выраженности воспалительного процесса в органах малого таза и червеобразного отростка, позволяющие уменьшить экономические затраты в 1,3 раза и сократить длительность стационарного лечения, в среднем, на 2,0 койко-дня.

3. Предложена тактика ведения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, предотвращающая необоснованные аппендэктомии.

4. Наиболее целесообразным хирургическим доступом при гнойном сочетанном воспалении придатков матки и червеобразного отростка является доступ по Волковичу-Дьяконову в модификации В. Н. Богоявленского.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанное воспаление матки, придатков и червеобразного отростка обусловлено преморбидным фоном (острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями, в том числе, ИППП, использованием внутриматочного контрацептива).

2. Инициация развития острой воспалительной патологии матки и придатков на фоне острого аппендицита обусловлена высокой степенью колонизации условно-патогенной микрофлорой червеобразного отростка.

3. Сопоставление сонографических критериев воспаления с уровнем лейкоцитоза в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, позволяет обосновать подходы к лечению и выбор хирургического доступа у женщин с сочетанным поражением органов малого таза и острым аппендицитом.

4. Предложенный алгоритм ведения женщин позволяет уменьшить экономические затраты на лечение, предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений и обосновать тактику органосохраняющих вмешательств на органах малого таза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических областных конференциях врачей Ульяновской области 2002 -2006гг., на научно-практической конференции хирургов Российской Федерации г. Санкт - Петербурга (3-4 июня 2004г), межобластной конференции хирургов в г. Сызрани (6 октября 2006г), межкафедральном заседании медицинского факультета УлГУ, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ДПО КГМА Росдрава и ГОУ ВПО КГМУ (2007г). По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 статьи - в журнале «Скорая медицинская помощь» и 1 статья в «Российский биомедицинский журнал Medline.ru», включённых в перечень ВАК.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель включает 245 работы отечественных и 119 работу иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Применение внутриматочного контрацептива более 4 и более лет способствует развитию деструктивных форм острого аппендицита.

2. Факторами риска развития послеоперационных осложнений являются: возраст старше 35 лет; использование внутриматочного контрацептива 4,3 и более лет; госпитализация позже 24 часов с момента появления первых симптомов; средний уровень лейкоцитов при поступлении - выше 11,8x109/л, лейкоцитарного индекса* интоксикации — выше 3,6±0,4; гнойный характер воспаления органов малого таза и червеобразного отростка; обусловленный высокой колонизацией. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Veilonella sp.

3. Ранние послеоперационные осложнения острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, представленные инфильтратом, нагноением послеоперационной раны, развиваются у пациенток с гнойным характером сочетанного патологического процесса.

4. Фармакоэкономическая эффективность карбапинемов (имипенема) в 1,3 раза выше цефалоспоримов (цефепима) в комплексе с метронидазалом.

5. Разработанный алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, позволяет предотвратить необоснованные аппендэктомии; сократить послеоперационные осложнения в 4 раза, снизить длительность стационарного лечения, в среднем на 2,0 ±0,5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Установить сочетанное воспаление матки, придатков червеобразного отростка позволяют симптомы Промптова, Поснера, Ровзинга, Ситковского. Уточнить локализацию и характер воспаления органов малого таза помогают симптомы Гентера, Дуайе (р<0,001).

2. При полиморфной клинике и сомнении в поражении отростка, длительностью заболевания менее 6 часов, уровнем лейкоцитов крови и ЛИИ ниже 11,8±0,8х109/л и 3,6±0,4, соответственно, отсутствием сонографических признаков острого аппендицита, рекомендуется антибактериальная терапия и повторное определение показателей через 6 часов.

3. При отсутствии перитонеальных явлений у пациенток с подозрением на острый аппендицит, развивающемся на фоне острого воспаления органов малого таза, экстренная операция показана при уровне лейкоцитов от 11,8±0,8х 109/л и ЛИИ - от 3,6±0,4.

4. У пациенток с гнойными формами воспаления органов малого таза и острого аппендицита, целесообразно назначение деэскалационной схемы антибиотикотерапии (имипенемом).