Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма ведения больных нейроциркуляторной дистонией в условиях поликлиники

на правах рукописи

САШИНА ЕКАТЕРИНА ЛЬВОВНА

«ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ КОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ»

14.00.05 - внутренние болезни;

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2004

Работа выполнена в « Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова Минздрава России». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Соколов. Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Валентина Григорьевна Макарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виталий Лазаревич Добин; кандидат медицинских наук, Дмитрий Валерьевич Шутов Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04

Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Адрес: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке « Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Минздрава России».

(Адрес: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 34).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема функциональных висцеральных нарушений, к коим относится и нейроциркуляторная дистония /НЦД/, не только не близится к разрешению, но, и с появлением новых методов диагностики и новых препаратов, обрастает новыми вопросами (Маколкин В.И.,1996). На протяжении последних 30-50 лет она остается актуальной и до конца не решенной. Интерес к проблеме НЦД объясняется высокой распространенностью этого заболевания, по данным ряда авторов встречается в 32-50 % случаев среди заболеваний сердечно-сосудистой системы /ССС/ (Абакумов С.А., 1998; Вогралик В.Г., 1987 и встречается преимущественно у людей молодого и трудоспособного возраста.

Существующие многочисленные диагностические критерии НЦД ориентированы либо на субъективные симптомы без учета состояния основных функциональных систем организма, либо включают в себя сложные в обычной практике программы обследования. До настоящего времени в амбулаторной практике нет методов экспресс-диагностики функциональных, физических и психологических характеристик у больных НЦД. За последние годы накоплено значительное количество данных о характере изменения функционального состояния организма под воздействием медикаментозной и немедикаментозной терапии. Однако не разработаны количественные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторы и снотворные) и симпатическую нервную систему блокаторы) у больных НЦД на уровне поликлинического звена. Исследованию эффективности проведения реабилитационных мероприятий у больных НЦД до последнего времени не уделялось достаточного внимания.

В представленной работе проведено комплексное исследование функцио: нального, физиологического и

разработаны диагностический подход и реабилитационные программы для больных НЦД с учетом особенностей их вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик и обоснованы рекомендации для внедрения их в клиническую практику поликлинического звена. Цель исследования:

Улучшение непосредственных результатов лечения больных НЦД в условиях поликлиники путём оптимизации лечебно-диагностического алгоритма их ведения и объективной оценки эффективности применённых лечебно-восстановительных программ. Задачи исследования

1. Изучить возможности традиционных диагностических методов (ЭКГ, Эхо-КГ) в сопоставлении с комплексным программно-аппаратным обследованием для объективной оценки существующих особенностей вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса у больных НЦД в зависимости от вариантов и длительности течения болезни.

2. Обосновать необходимость предлагаемого комплексного инструментально-аппаратного обследования для количественного и качественного определения имеющихся у больных НЦД изменений физических возможностей, состояния сердечно-сосудистой системы, нарушений вегетативного гомео-стаза и базовых психологических характеристик в условиях поликлиники.

3. Разработать объективные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторов и снотворных) и симпатическую нервную систему ф — блокаторов) у больных НЦД в амбулаторных условиях.

4. Изучить возможность использования предлагаемого комплексного обследования больных НЦД для контроля эффективности проведённых реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники.

Научная новизна и практическая значимость работы

- впервые в совокупности изучено функциональное, физическое и психологическое состояние больных НЦД;

- впервые, используя программно-аппаратный комплекс «Интегральный показатель здоровья» количественно оценено физическое и психологическое состояние больных НЦД, а также объективно подтверждена положительная динамика болезни после проведения индивидуальных восстановительно-реабилитационных мероприятий на уровне амбулаторного звена;

- впервые разработаны и количественно оценены критерии назначения препаратов, действующих на центральную нервную систему и симпатическую нервную систему;

Практическая ценность настоящей работы состоит в доказательстве целесообразности проведения у больных НЦД дополнительных методов исследования физического состояния, вегетативного гомеостаза, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса для уточнения степени их изменения и оценки эффективности применяемых программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники. Обоснованы количественные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторов и снотворных) и симпатическую нервную систему блокаторов) у больных с разными вариантами НЦД в амбулаторных условиях. Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-инструментальное обследование состояния сердечнососудистой системы и вегетативного гомеостаза позволяет выявить разнонаправленные их изменения у больных НЦД в зависимости от ее клинической формы.

2. У больных НЦД подтверждается прямая зависимость между невротическими расстройствами и уровнем физических возможностей: чем вы-

раженнее невротические расстройства и выше уровень тревожности, тем ниже физические возможности больных.

3. При комплексном клинико-инструментальном обследовании достоверно существует снижение толерантности к физической нагрузке и повышения уровня тревожности в зависимости от длительности течения болезни и степени интенсивности сердечно-болевого синдрома у больных НЦД.

4. Количественно определены показатели уровня тревожности для назначения снотворных средств природного происхождения и психотропных препаратов, а также степень изменений вегетативного гомеостаза для назначения блокаторов.

5. Предложен комплекс для количественной оценки эффективности реабилитационных программ при НЦД в условиях поликлиники. Реализация результатов

Результаты исследования используются в практической деятельности отделения функциональной диагностики РОКБ, городской поликлиники при Рязанской областной клинической больнице, в клиническом санатории «Приокские дали», на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава РФ». В ходе работы изданы методические рекомендации: «Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных НЦД в условиях поликлиники». По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

1. На V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2002.

2. На VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003.

3. На VII Международной конференции «Современные технологии

восстановительной медицины», Сочи, 2004. Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики клинического материала, изложения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 таблицами и 5 диаграммами. Список литературы содержит 238 источников (в том числе 212 отечественных и 26 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 123 больных НЦД, из них женщин 76 человек и мужчин 47 человек в возрасте 16-36 лет (средний возраст составил 26+/ - 0,5 года). В контрольную группу вошли 85 человек того же возраста (30 мужчин и 55 женщин). Диагноз НЦД устанавливался на основании утвержденных МЗ РФ критериев этого заболевания, а также данных анамнеза, клиники и результатов лабораторного и инструментального обследований. Для исследования отбирались больные с давностью болезни 0,5 - 7 лет.

В комплексное обследование больных НЦД входило: сбор сведений относительно жалоб, особенности образа жизни (уровень двигательной активности, наличие вредных привычек), оценка давности, прогрессирования заболевания и динамика АД (проводилась по данным амбулаторной карты); клиническое обследование: общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови (глюкоза крови, холестерин крови); инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы: ЭКГ (в динамике - до и после курсового лечения), Эхо-КГ: оценивалось состояние центральной гемодинамики и общей сократительной способности сердца (размеры камер сердца, глобальная сократительная функция (ФВ), диастолическая функция ЛЖ), состояние клапанного аппарата, наличие

состояние клапанного аппарата, наличие регургитирующих потоков; комплексное обследование функционального, физиологического, психологического статуса и вегетативного гомеостаза, количественное определение показателей вегетативного гомеостаза и психологического статуса для назначения медикаментозной терапии, а также контроль эффективности лечебных мероприятий проводились на программно-аппаратном комплексе «Интегральный показатель здоровья».

Исследование функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ проводилось 6-и канальным аппаратом в положении больного лежа на спине в 12-и отведениях. Исследование функции сердечно-сосудистой системы с помощью эхо-кардиографии проводилось на аппарате «Ecaotebio-medica» Sim 5000 plus с использованием черно-белой допплерографии в положении больного лежа на спине и на левом боку.

Для комплексного обследования физического и психоэмоционального состояния группы больных НЦД и пациентов контрольной группы, для определения количественных изменений показателей вегетативного гомеостаза и состояния нервной системы с целью назначения психотропных средств и Р-блокаторов, а также для контроля за динамикой состояния обследуемых после проведения индивидуализированных восстановительно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники использовался программно-аппаратный комплекс «Интегральный показатель здоровья». Диагностика с помощью ПАК основана на проведении комплекса исследований: оценка состояния неспецифических адаптационных резервов организма методом вариационной кардиоинтервалометрии с математическим анализом сердечного ритма (по методике P.M. Баевского с соавт.); экспресс-оценка уровня физического состояния (по методике Г.Л. Апана-сенко); оценка функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) по параметрам зрительно-моторной реакции (по методике Т.Д. Лос-кутовой); определение психоэмоционального состояния с помощью цвето-

метрического теста Люшера.

В результате математической обработки данных, полученных при выполнении отдельных тестов, использовались следующие основные показатели: индекс напряжения (ИН - в условных единицах), являющийся одним из важных параметров оценки вегетативного гомеостаза; уровень физических возможностей (УФВ - в баллах); функциональные резервы ЦНС (ФР ЦНС в %); уровни тревожности, эмоциональной стабильности и способности к преодолению стресса. Все данные об обследуемом пациенте и результаты тестирования сохраняются в базе данных программы и являются точкой отсчета для последующих исследований.

Для оценки репрезентативности изучаемых показателей были использованы методы биометрии. Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» (версия 6) на персональном компьютере с процессором Celeron-13 00. Параметрические результаты исследования представленные в формализованном виде после формирования выборок, заносились в табличный процессор и в дальнейшем оценивались статистическим машинным способом. В ходе статистической обработки данных изучались основные и сопряжённые групповые свойства выборок, анализируемые группы проверялись на «нормальность» распределения. При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента (г). Статистические показатели внутригрупповых и межгрупповых свойств оценивались методом параметрического, непараметрического, дисперсионного и корреляционного анализа с соответствующими критериями надёжности (m - вероятная ошибка; t — критерий Стьюдента; r — коэффициент прямолинейной корреляции среди показателей сопряжённых групповых свойств; mr - ошибка коэффициента корреляции).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У обследуемых больных НЦД на ЭКГ имели место аномалии ритма в

69% случаев (тахикардии, брадикардии, желудочковые экстрасистолии) и проводимости в 2% случаев (в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости). При проведении Эхо-КГ у больных НЦД специфических и органических изменений не отмечалось. В 12% случаев (14 человек) были отмечены неспецифические изменения при проведении Эхо-КГ в виде увеличения глобальной сократительной функции левого желудочка (ФВ), что соответствовало гиперкинетическому типу центральной гемодинамики и позволило отнести данных больных (после дополнительного обследования) в группу с гиперкинетическим кардиальным синдромом (ГКС). Все изменения на ЭКГ и при Эхо-КГ у больных НЦД являются неспецифическими, функциональными, лабильными и практически полностью нивелируются после проведенного в поликлинических условиях комплексного лечения, что подтверждено в 96% случаев (118 человек) при контрольной ЭКГ.

Для комплексного обследования ССС, физического состояния, вегетативного гомеостаза и психо-эмоционального состояния группы больных НЦД и пациентов контрольной группы использовался программно-аппаратный комплекс «Интегральный показатель здоровья». Обследуемые группы не отличались по возрасту, росту и показателям функции внешнего дыхания. Вместе с тем, у больных НЦД был увеличен индекс массы тела (ИМТ). У больных НЦД оказались повышенными показатели систолического и диа-столического давления по сравнению с пациентами контрольной группы. В группе больных НЦД пульс был достоверно чаще в покое (80,1 уд. в мин) и после нагрузки (126,1 уд. в мин) по сравнению с пациентами контрольной группы. Время восстановления пульса после нагрузочного теста в группе больных НЦД было достоверно выше - 139,3 сек., чем в группе здоровых пациентов - 114,5сек. При экспресс-оценке уровня физического состояния комплексный показатель - уровень физических возможностей (УФВ) оказался сниженным у больных НЦД и составил 8,7 балла, (что соответствует уровню - «ниже среднего») против 11,5 баллов в контрольной группе (что

соответствует среднему уровню физических возможностей) (табл.1).

Таблица 1

Сравнительные показатели функционального и физического состояния у больных НЦД и пациентов контрольной группы

Показатель Воз раст (лет Рост (см) ИМТ (бал) ЯСЕЛ (мл) сд (мм рт ст) дд (мм рт ст) PS1 (уд в мин) PS2 (уд В мин) tB (сек) УФВ (бал)

Группы обследуемых

Контр, гр. 28,7 169,7 21,5 3678, 3 116,2 71,5 72,5 117,1 114,5 11,5

(1) п-85 ± 0,5 ±0,8 ±0,5 ± 60,6 ± 1,3 ±1,3 ±1,3 ±1,3 ±4,5 ±0,7

Б-ые НЦД 29,3 168,5 23,6 3533, 8 121Д 77,0 79,1 125,2 1393 8,7

(2)п-123 ± 0,5 ±0,8 ±0,5 ± 60,6 ± 1,3 ±1,3 ±1,3 ±1,3 ±4,5 ±0,7

Р1-Р2 > 0,1 >0,2 < 0,02 >0,1 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,05

Все изменения, полученные в результате комплексного обследования исходного физического и функционального состояния позволяют говорить о снижении уровня физических возможностей у больных НЦД.

Соматические нарушения при НЦД проявляются в первую очередь и преимущественно в ССС, поэтому одной из задач работы было выявление нарушений вегетативного гомеостаза и влияния их на состояние и функциональные возможности ССС. Для этого в комплексном инструментальном обследовании на программно-аппаратном комплексе проводилась кардиоинтервалометрия (по Баевскому P.M.) с определением показателя индекса напряжения (ИН) регуляторных систем.

Это исследование наглядно подтверждает, что в основе НЦД лежит нарушение вегетативного баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, влияющее преимущественно на сердечно - сосудистую систему (в данном случае сердечный ритм). На основании регистрируемого в рамках настоящей работы показателя всех обследуемых разделили на следующие группы: 1-ю группу составили пациенты с нормотонией, у которых регулятивные воздействия парасимпатической нервной системы (ПСНС) и симпатической нервной системы (СНС) на ССС находятся в равновесии, таких оказалось 36 человек в контрольной группе и 16 человек в группе больных НЦД; 2-ю группу составили пациенты с ваготонией, т.е. с преимущественным влиянием ПСНС на ССС, в контрольной группе их было 14 человек, а в группе больных НЦД -37 человек; 3-ю и самую многочисленную группу составили пациенты с признаками симпатикотонии, т.е. с преимущественным влиянием СНС на ССС, таких оказалось 35 человек в контрольной группе, и 70 человек в группе больных НЦД (табл. 2).

Таблица 2

Состояние индекса напряжения в зависимости от вегетативного го-меостаза у сравниваемых групп

Показатели вегетативного гомеостаза НЦД (человек) ИН (баллы) Контрольная группа (человек) ИН (баллы)

Нормотония 16 113,4 36' 88,2

Ваготоння 37 23,6 14* 33,3"

Симпатикотония 70 647,9 35" 171,0"

*Достоверность различий в первой группе показателей р < 0,05

Л Достоверность различий во второй группе показателей р < 0,05 Далее в зависимости от показателя индекс напряжения (ИН) выделены

подгруппы пациентов с умеренно выраженными, выраженными и резко выраженными проявлениями симпатических или парасимпатических влияний на ССС. У больных НЦД количество лиц с нормотоническим статусом было снижено до 13% (16 человек), и в отличие от контрольной группы, появились лица с выраженной (12% - 15 человек) симпатикотонией и резко выраженной (13% -16 человек) симпатикотонией.

Увеличилось количество лиц с умеренно выраженной (16% - 20 человек) ваготонией и выраженной ваготонией (9% - 11 человек), а также появились лица с резко выраженной ваготонией (5% - 6 человек), которых в контрольной группе вообще зарегистрировано не было. Показатели ИН во всех сравниваемых подгруппах разнятся, причём у больных НЦД они оказываются хуже (табл.3).

Таблица 3

Сравнительные показатели индекса напряжения и вегетативного гомеостаза у больных НЦД и пациентов контрольной группы

Пок-ли вегетативного гомео-стаза Больные НЦД Контрольная группа

Кол-во человек ИН Кол-во человек ИН

Всего 123 303,3 85' 81,5"

Нормотония 16 113,4 36* 88,2"

Ум. симпат. 39 285,0 35' 171,0"

Выр. симпат. 15 634,6 0* —

Рез. выр. симп. 16 1024,3 0' —

Ум. ваг. 20 42,9 9* 48,1"

Выр. ваг. и 17,2 5* 18,6"

Рез. выр. ваг. 6 9,5 0' —

*Достоверность различий в первой группе показателей р < 0,05 Л Достоверность различий во второй группе показателей р < 0,05

Показатели ИН использовались при составлении алгоритмов лечебных мероприятий у больных с разными вариантами НЦД (для назначения Р-блокаторов при выраженной и резко выраженной симпатнкотонии или адаптогенов при ваготонии). При проведении комплексного исследования вегетативного гомеостаза и учитывая показатели АД оказалось, что практически все обследуемые из группы НЦД с преимущественным повышением тонуса сипатоадреналовой системы входят в группу больных НЦД по гипертоническому типу. Пациенты с преимущественным повышением тонуса холинергической системы оказались больными с НЦД по гипотоническому типу.

Таким образом, проведенная работа подтвердила несомненное влияние вегетативной нервной системы на ССС и разнонаправленность этого влияния в зависимости от преимущественной активности симпатоадре-наловой или холинергической регуляции.

Были выявлены и изучены базовые психологические характеристики у больных НЦД в зависимости от длительности течения болезни. Оценка функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) проводилась как часть комплексного обследования на программно-аппаратном комплексе. Она включала тест зрительно-моторной реакции по Лоскутовой и цветовой тест Люшера. Интегральным показателем в тесте зрительно-моторной реакции являются функциональные резервы ЦНС (ФР ЦНС). В результате проведенных исследовании оказалось, что у больных НЦД, по сравнению с пациентами контрольной группы, отмечается ухудшение функционального состояния ЦНС (см. рис 1).

При оценке по четырёхуровневой шкале у больных НЦД общий средний уровень ФР ЦНС до лечения составил 56,0%, то есть в целом соответствует среднему уровню функциональных резервов ЦНС, но в обследуемой группе у 31 человека (19 женщин и 12мужчин), что составляет практически 1/4 часть от всех больных НЦД (25,2%), был зарегистрирован уровень

ФР ЦНС менее 49%, то есть ниже среднего. В то время как у пациентов контрольной группы общий уровень ФР ЦНС составлял 72,4%, что соответствует хорошему среднему уровню функциональных резервов ЦНС, а уровень ниже среднего (менее 49%) имели лишь 5 человек (6%) лиц контрольной группы.

Сравнительная оценка функциональных резервов ЦНС у больных НЦД и пациентов контрольной группы

Средний уровень Ниже среднего

О Контрольная группа Ш Больные НЦД

Рис.1

При оценке данных, полученных при проведении теста Люшера, использовался показатель - уровень тревожности. Было обнаружено достоверное увеличение уровня тревожности у больных НЦД по сравнению с практически здоровыми лицами.

Общий уровень тревожности у больных НЦД был - 43,6%, то есть соответ-

ствовал уровню «выше среднего», а у пациентов контрольной группы средний уровень тревожности-68,6%, что соот- ветствует показателю «средний уровень». Исследуемый показатель распределялся в группе больных НЦД следующим образом: «ниже среднего» - 8,6%; «средний» - 25,9%; «выше среднего» - 37,4%; «высокий» - 28,1%. Тогда как у пациентов контрольной группы уровни по исследуемому показателю распределились так: «низкий» (наиболее оптимальный уровень) имеют 35,4%; уровень «ниже среднего» -27,6%, «средний» - 21,9%, уровень «выше среднего» - 15,1%, а пациентов контрольной группы с высоким уровнем тревожности (наименее благоприятный) выявлено не было (рис. 2).

Количественно зарегистрированные показатели уровня тревожности использовались у больных НЦД при разработке алгоритмов лечебных мероприятий (для включения в комплекс лечебных мероприятий только седативных средств природного происхождения или ещё и психотропных средств при уровне тревожности менее 49%).

При анализе полученных в результате комплексного обследования данных была подтверждена имеющая место при НЦД корреляционная зависимость между длительностью болезни, снижением показателей толерантности к физической нагрузке, уровнем тревожности и интенсивностью и продолжительностью сердечно-болевого синдрома. В нашем обследовании в группу больных НЦД с длительностью болезни 5-7 лет входил 41 человек (по анамнезу и анализу амбулаторной карты). При оценке у них уровня тревожности оказалось, что он находился в интервалах: «средний»-5 человек; «выше среднего» - 13 человек и«высокий»-23 человека, и средний уровень тревожности в этой группе больных составил- 34,5%. При оценке в данной выделенной группе больных уровня физических возможностей, оказалось, что он находится в промежутке «ниже среднего» и «низкий» и составляет в среднем - 5,1 балла, причём 10 человек (24,4%) с «низким» УФВ - менее 3 баллов, а 31 человек с УФВ «ниже среднего» - 6,9 балла.

Соотношение по уровню тревожности у больных НЦД

25%

1 - выше среднего (37%), 2 - средний (25%), 3 - ниже среднего (8%) 4 - низкий (2%); 5 - высокий (28%)

Соотношение по уровню тревожности в контрольной группе.

23%

1

1 - выше среднего (15%); 2 - средний (22%); 3 -ниже среднего (28%);4 - низкий (35%)

Рис.2

При сборе анамнеза больные в этой группе предъявляли жалобы на интенсивные ноющие и колющие боли в прекардиальной области, беспокоящие их часами, ежедневно, по нескольку раз в день. В то время как в группе больных с более коротким анамнезом болезни (0,5 - 4,5года), таких в нашем обследовании оказалось 82 человека, сравниваемые группы показателей были следующими: уровень тревожности находился в интервалах: «низкий» (наиболее оптимальный) - 1 человек; «ниже среднего» - 9 человек; «средний» - 26 человека; «выше среднего» - 33 человека и «высокий» - 13 человек. Средний показатель уровня тревожности составил в данной подгруппе - 52,9%. Уровень физических возможностей в данной подгруппе колебался в пределах уровней «ниже среднего» - «средний» - «выше среднего» и в среднем составлял 10,7 балла. При сборе анамнеза эти больные чаще предъявляли жалобы на боли в области сердца колющего характера, продолжительностью минутами (5-30), возникающие не более 1-2 раз в день и не каждый день. Таким образом, у больных НЦД необходимо учитывать в клинике для назначения адекватного лечения, имеющиеся, объективно и количественно зафиксированные нарушения базовых психологических характеристик, физической работоспособности, вегетативного гомеостаза и изменения сердечной гемодинамики.

Вот почему представляется необходимым включать данное комплексное обследование в поликлиническую практику.

Одной из задач нашей работы было индивидуализировать реабилитационные программы, применяемые в амбулаторной практике в зависимости от объективно количественно определённых особенностей вегетативного гомеостаза и базового психологического портрета, имеющихся у больных НЦД. Рекомендуется максимально учесть показатели комплексного обследования больных НЦД при разработке представленных реабилитационных программ.

По результатам комплексного обследования все обследованные нами

больные НЦД были разделены на 3 группы:

1. Больные НЦД по гипертоническому типу (57% - 70 человек), у которых отмечалось преимущественное повышение тонуса симпатоадренало-вой системы до выраженной симпатикотонии (12% - 15 человек) и резко выраженной симпатикотонии (13% - 16 человек). Эта группа оказалась самой многочисленной и включала 45 женщин и 25 мужчин. В эту группу входила и большая часть подгруппы выделенных нами лиц с ГКС (10 человек, мужчин).

2. Больные НЦД по гипотоническому типу (30% - 37 человек), у которых наблюдалось преимущественно холинергическая регуляция деятельности сердца. Эта группа состояла из 23 женщины и 14 мужчин.

3. Оставшуюся группу составляли больные с НЦД по кардиальному типу, при оценке вегетативного гомеостаза это оказались люди с нормото-няей (13% - 16 человек). Их было 8 мужчин и 8 женщин. В эту группу входило 4 человека из выделяемой подгруппы лиц с ГКС.

Средняя продолжительность курсового лечения у больных со всеми вариантами НЦД составила 3-й недели и проводилось в условиях поликлиники. Комплексное лечение включало для всех групп больных назначение ЛФК, массажа и курса психотерапии как единый комплекс этиопатогене-тического лечения при НЦД.

Учитывая, что практически у всех больных НЦД имеет место разная степень повышения уровня тревожности, мы включили в курс лечения се-дативные средства, но они разнились в зависимости от варианта НЦД, длительности течения болезни и от количественного повышения уровня тревожности.

Так, при легком, с малой длительностью течении болезни (0,5 - 2 года), у молодых пациентов, при уровне тревожности соответствующем показателю «средний» (50-74 балла при проведении теста Люшера) - таких в группе больных НЦД было 25,9% - в качестве седативных средств приме-

нялись травяные настойки, настои и отвары: успокаивающий фиточай (состоит из равных частей мяты, пустырника и цветков боярышника) по 1/2-1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды или водный настой мяты по 1/3 стакана 3 раза в день до еды или водный настой валерианы по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды; настойка валерианы по 20-30 капель 3 раза в день за 30 мин. до еды или настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день до еды или корвалол по 15-30 капель 3 раза в день после еды

При более тяжелом течении болезни, у больных с длительным анамнезом болезни (5-7 лет), с высоким уровнем тревожности, соответствующим показателям «выше среднего» и «высокий» (0-24; и 25-49 баллов при проведении теста Люшера соответственно) — таких в группе больных НЦД было 65,5% (причём показатель уровня тревожности «выше среднего» имели 37,4%, а показатель уровня тревожности «высокий» - 28,1% больных НЦД до лечения) - применялись более сильные психотропные средства (транквилизаторы и снотворные препараты): транквилизатор - оксазепам (в данной работе применялся тазепам) (10 мг) по 1 таблетке на ночь, и снотворный препарат - золпидем (в данной работе применялся ивадал) (10 мг) по 1/2-1 таблетке на ночь.

Больным с гипертензивным течением НЦД, особенно при выраженной и резко выраженной симпатикотонии (выше 401 балла при кардиоин-тервалометрии) назначались адренергические препараты кардиоселектив-ный р-блокатор- метопролола гидротартрат (в данной работе применялся эгилок - 25 мг по 1/2-1 таблетке 3 раза в день). Так как у данной группы больных имеется склонность к тахикардии и повышению АД им назначался массаж воротниковой зоны, шейного отдела позвоночника, в количестве 10 процедур.

Больным с гипотензивным типом НЦД считается оправданным назначение в утренние часы адаптогенов (в большей степени это травяные вытяжки): настойка элеутерококка 20-30 капель утром за 30 мин. до еды

или экстракт аралии жидкий 30-40 капель утром за 30 мин. до еды или настойка лимонника 20 капель 1 раз в день, утром, до еды. У данной группы больных имеется склонность к гипотонии и брадикардии, им назначался массаж поясничного отдела позвоночника, ягодиц, периферических отделов тела (стопы, голени) в количестве 10 процедур.

Учитывая особенности и количественные показатели вегетативного гомеостаза и базового психологического портрета разработаны и применены на практике в условиях поликлиники алгоритмы лечебных мероприятий для больных с разными вариантами течения НЦД.

Одной из задач исследования было обоснование необходимости применения повторного комплексного обследования больных НЦД для контроля эффективности проведённого лечения. В результате используемого комплексного аппаратно-инструментального обследования стало возможным объективно и количественно оценить динамику изменений вегетативного гомеостаза, уровня физических возможностей и показателей психологического состояния у каждого конкретного больного после проведённых лечебных мероприятий.

После проведенного разработанного реабилитационного курса практически все больные НЦД субъективно отметили улучшение общего самочувствия. Объективно при повторных осмотрах была отмечена нормализация пульса и АД. У большинства больных 96% (118 человек) после лечения все изменения, регистрируемые на ЭКГ первоначально, исчезли. И лишь у 2% больных (Зчеловека) с длительным анамнезом болезни (6-7 лет) изменения на ЭКГ в виде желудочковых экстрасистол оставались, но, по словам обследуемых, перебои стали гораздо реже беспокоить их в течение дня.

80 больным было проведено повторное комплексное обследование на программно-аппаратном комплексе «Интегральный показатель здоровья», где объективно зарегистрировано снижение уровня тревожности, улучшение физической работоспособности, что свидетельствовало о достаточной

эффективности проводимых реабилитационных программ. Как видно из представленной таблицы, улучшение результатов отмечалось практически по всем показателям относительно их исходного уровня до лечения (см.табл. 4).

Причём положительная динамика по исследуемым показателям отмечалась практически у всех больных с разными вариантами течения НЦД.

Однако необходимо отметить, что в обследуемой общей группе больных НЦД выявилась небольшая группа 4 человека (5,2%), женщины, с длительным анамнезом болезни (7 лет), у которых при повторном обследовании на ПАК «ИПЗ» изменение исследуемых показателей в сторону улучшения было незначительным (в пределах нескольких единиц), что не может считаться объективно доказанным улучшением.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей до и после лечения у больных НЦД

80 чел. лет Рв1 РЭ2 1в УФВ ИН ФР цнс Тр. %

До вос-стан. лечения 29,3 ±0,5 80,1 ±1,3 126,1 ±1,3 141,5 ±4,5 8,7 ±0,7 303,3 ±0,5 56,0 ±0,5 43,6 ±2,8

После восстал, лечения - 78,3 ±1,3* 122,8 ±1,3* 120,3 ±4,5* 11,2 ±0,7* 201,0 ±0,5* 70,1 ±0,5* 60,2 ±2,8*

- достоверность отличия показателя на фоне лечения

Поэтому предложенные алгоритмы лечебных мероприятий не решают и не могут решить всех проблем, особенно у больных с длительным анамнезом болезни (7 и более лет) и выраженными изменениями физического состояния,

вегетативного гомеостаза, психологических характеристик. Для этой группы больных необходимы другие подходы при назначении комплекса лечебных мероприятий.

Однако в целом, резюмируя результаты, можно сказать, что предложенные алгоритмы лечебных мероприятий оказались достаточно эффективными в лечении разных вариантов НЦД. Это количественно доказывается с помощью используемого в настоящей работе комплексного обследования. Все вышеизложенное позволяет считать данные реабилитационные программы удачными и рекомендовать их для использования в лечении всех вариантов НЦД с длительностью течения до 7 лет на уровне амбулаторного звена.

ВЫВОДЫ

1. При проведении традиционных обследований, включающих Эхо-КГ и ЭКГ специфических изменений при НЦД нет. При проведении Эхо-КГ выявляются неспецифические изменения в виде, гиперкинетического типа центральной гемодинамики.

2. У больных НЦД отмечаются снижение физических возможностей, разнонаправленные изменения вегетативного гомеостаза (симпатикотония, нормотония, ваготония) разной степени выраженности (умеренно выраженные, выраженные, резко выраженные) и особенности базового психологического портрета и степень выраженности их возрастает с увеличением длительности болезни (5-7 лет).

3. Применённый комплекс исследований, включающий определение уровня физических возможностей, состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик позволяет:

3.1 объективно, количественно измерять нарушения и определять разнонаправленность и степень выраженности этих нарушений, возникаю-

щих у больных НЦД уже на ранних этапах болезни и не выявляющихся при традиционном обследовании;

3.2 за небольшой временной отрезок обследовать значительное количество пациентов, так как включает необходимый минимум максимально информативных обследований, является неинвазивным и не имеющем побочных эффектов и осложнений, что благотворно влияет на психоэмоциональное и физическое состояние обследуемых.

4. Разработаны количественные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторов и снотворных) с учётом повышения уровня тревожности и симпатическую нервную систему (р — блокаторов) с учётом выраженности симпатикотонии, у больных НЦД в амбулаторных условиях.

5. Применённое нами в условиях поликлиники комплексное инструментально-аппаратное обследование позволяет объективно оценить результаты лечения при различных вариантах НЦД путём количественного сравнения значений исследуемых показателей относительно их первоначального уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая отсутствие специфических изменений при традиционном обследовании представляется необходимым использовать предложенный диагностический комплекс у всех пациентов с НЦД, обращающихся в поликлинику для количественного и качественного определения имеющихся изменений уровня физических возможностей, состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и базового психологического портрета уже на ранних этапах болезни.

2. Данное обследование необходимо использовать для индивидуализации назначаемых реабилитационных мероприятий, учитывая возможность количественного определения' при помощи комплексного инст-

рументального обследования разнонаправленности и степени выраженности изменений вегетативного гомеостаза и уровня тревожности при различных вариантах НЦД и в зависимости от длительности заболевания.

3. Предложенное обследование, позволяет обоснованно назначать психотропные препараты в зависимости от повышения уровня тревожности и р-блокаторы при выраженных изменениях вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотонии у больных НЦД на уровне поликлиники.

4. Представляется необходимым использование предложенного комплексного инструментально-аппаратного обследования повторно, для объективной оценки динамики состояния вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса после проведённых реабилитационных мероприятий у больных с разными вариантами НЦД на уровне амбулаторного звена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование индивидуальных реабилитационных программ у больных НЦД в условиях поликлиники // Труды 5-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2002. - С. 365-367 (совмест.: А.В.Соколов).

2. Особенности психосоматического статуса больных НЦД и возможности их реабилитации в условиях поликлиники // Труды 6-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2003. - С. 375-377 (совмест.: А.В.Соколов).

3. Особенности психосоматического статуса и возможность коррекции его нарушений у больных НЦД в условиях поликлиники // Вестник восстановительной медицины. - М., 2003. - №2. - С.39-43. (совмест.: А.В.Соколов, А. Ю. Римская, Н. П. Молоткова).

4. Алгоритм обследования и лечения разных вариантов НЦД в условиях поликлиники // Материалы Всероссийской научно-практической кон-

ференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: -Новосибирск. - 2003. - С. 438. (совмест.: А.В. Соколов, В.И.Кукалева).

5. Эффективность применения индивидуальных комплексных реабилитационных программ у больных НЦД в условиях поликлиники // Труды 7-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2004. — С.657-660 (совмест.: А.В.Соколов, В.Г.Макарова).

Формат 70x90 1/16. Бумага офсетная.

Гарнитура 8с1тоо1Воок

Усл. печ. л. 4,5. Заказ №62 Тираж 100

Издательство «Старт» Отпечатано в типографии «Растр» г. Рязань, ул. проф. Никулина, д. 6

»2 65 6 1

Актуальность исследования.

Проблема функциональных висцеральных нарушений, к коим относится и нейроциркуляторная дистопия /НЦД/, не только не близится к разрешению, но, и с появлением новых методов диагностики и новых препаратов, обрастает новыми вопросами [52]. На протяжении последних 3050 лет она остается актуальной и до конца не решенной. Интерес к проблеме НЦЦ объясняется высокой распространенностью этого заболевания, по данным ряда авторов встречается в 32-50 % случаев среди заболеваний сердечно-сосудистой системы / ССС / [3, 89, 114], также тем, что НЦЦ сама по себе не является «невинным заболеванием», а может быть предстадией гипертонической болезни /ГБ/ и ишемической болезни сердца /ИБС/, и, наконец, потому также, что встречается преимущественно у людей молодого и трудоспособного возраста.

Существующие многочисленные диагностические критерии НЦД ориентированны либо на субъективные симптомы без учета состояния основных функциональных систем организма, либо включают в себя сложные трудоемкие в обычной практике программы обследования. До настоящего времени в амбулаторной практике нет методов экспресс-диагностики функциональных, физических и психологических характеристик у больных НЦД. За последние годы накоплено значительное количество данных о характере изменения функционального состояния организма под воздействием медикаментозной и немедикаментозной терапии. Однако исследованию эффективности проведения восстановительных мероприятий у больных НЦД не уделялось достаточного внимания.

В представленной работе проведено комплексное исследование функционального, физиологического и психологического состояния больных НЦД, разработаны диагностический подход и реабилитационные программы для больных НЦД с учетом особенностей их вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик и обоснованы рекомендации для внедрения их в клиническую практику поликлинического звена.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных результатов лечения больных НЦЦ в условиях , поликлиники путём оптимизации лечебно-диагностического алгоритма их ведения и объективной оценки эффективности применённых лечебно-восстановительных программ.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности традиционных диагностических методов (ЭКГ, Эхо-КГ) в сопоставлении с комплексным программно-аппаратным обследованием для объективной оценки существующих особенностей вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса у больных НЦЦ в зависимости от вариантов и длительности течения болезни.

2. Обосновать необходимость предлагаемого комплексного инструментально-аппаратного обследования для количественного и качественного определения имеющихся у больных НЦЦ изменений физических возможностей, состояния сердечно-сосудистой системы, нарушений вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик в условиях поликлиники.

3. Разработать объективные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторов и снотворных) и симпатическую нервную систему (р - блокаторов) у больных НЦЦ в амбулаторных условиях.

4. Изучить возможность использования предлагаемого комплексного обследования больных НЦЦ для контроля эффективности проведённых реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Впервые в совокупности изучено функциональное, физическое и психологическое состояние больных НЦД.

2. Впервые, используя программно-аппаратный комплекс «Интегральный показатель здоровья» количественно оценены изменения состояния уровня физических возможностей, сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик больных НЦД, а также объективно подтверждена положительная динамика болезни после проведения индивидуальных восстановительно-реабилитационных мероприятий на уровне амбулаторного звена.

3. Впервые разработаны критерии назначения препаратов, действующих на центральную нервную систему и симпатическую нервную систему.

Практическая ценность настоящей работы состоит в доказательстве целесообразности проведения у больных НЦД дополнительных методов исследования физического состояния, вегетативного гомеостаза, состояния сердечно-сосудистой системы и психологического статуса для уточнения степени их изменения и оценки эффективности применяемых программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники, а также в разработке количественных критериев назначения транквилизаторов, снотворных средств и Р — блокаторов у больных НЦД в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-инструментальное обследование состояния сердечнососудистой системы и вегетативного гомеостаза позволяет выявить разнонаправленные их изменения у больных НЦД в зависимости от ее клинической формы.

2. У больных НЦД подтверждается прямая зависимость между невротическими расстройствами и уровнем физических возможностей: чем выраженнее невротические расстройства и выше уровень тревожности, тем ниже физические возможности больных.

3. При комплексном клинико-инструментальном обследовании достоверно существует снижение толерантности к физической нагрузке и повышения уровня тревожности и зависимости от длительности течения болезни и степени интенсивности сердечно-болевого синдрома у больных НЦЦ.

4. Количественно определены показатели уровня тревожности для назначения снотворных средств природного происхождения и психотропны:, препаратов, а также степень изменений вегетативного гомеостаза для назначения Р - блокаторов.

5. Предложен комплекс для количественной оценки эффективности реабилитационных программ при НЦЦ в условиях поликлиники.

Реализация результатов.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

1. Обоснование индивидуальных реабилитационных программ у больных НЦЦ в условиях поликлиники // Труды 5-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» — Сочи, 2002. - С. 365-367 (совмест.: А.В.Соколов).

2. Особенности психосоматического статуса больных НЦД и возможности их реабилитации в условиях поликлиники // Труды 6-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2003. - С. 375-377 (совмест.: А.В.Соколов).

3. Особенности психосоматического статуса и возможность коррекции его нарушений у больных НЦЦ в условиях поликлиники // Вестник восстановительной медицины. - М., 2003. - №2. - С.39-43. (совмест.: А.В.Соколов, А.Ю.Римская, Н.П.Молоткова).

4. Алгоритм обследования и лечения разных вариантов НЦЦ в условиях поликлиники // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: -Новосибирск. - 2003. - С. 438. (совмест.: А.В. Соколов, В.И.Кукалева).

5. Эффективность применения индивидуальных комплексных реабилитационных программ у больных НЦЦ в условиях поликлиники // Труды 7-й Международной конференции: «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2004. - С.657-660 (совмест.: А.В.Соколов, В.Г.Макарова).

Апробация работы. Основные результаты работы доложены:

1 .На V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2002.

2. На VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003.

3. На VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2004.

ВЫВОДЫ

1. При проведении традиционных обследований, включающих Эхо-КГ и ЭКГ специфических изменений при НЦД нет. При проведении Эхо-КГ выявляются неспецифические изменения в виде пшеркинетического типа це!ггралыюй гемодинамики.

2. У больных НЦД отмечаются снижение физических возможностей, разнонаправленные изменения вегетативного гомеостаза (симпатикотония, нормотония, ваготония) разной степени выраженности (умеренно выраженные, выраженные, резко выраженные) и особенности базового психологического портрета и степень выраженности их возрастает с увеличением длительности болезни (5-7 лет).

3. Применённый комплекс исследований, включающий определение уровня физических возможностей, состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и базовых психологических характеристик позволяет:

3.1 объективно, количественно измерять нарушения и определять разнонаправленность и степень выраженности этих нарушений, возникающих у больных НЦД уже на ранних этапах болезни и не выявляющихся при традиционном обследовании;

3.2 за небольшой временной отрезок обследовать значительное количество пациентов, так как включает необходимый минимум максимально информативных обследований, является неинвазивным и не имеющем побочных эффектов и осложнений, что благотворно влияет на психоэмоциональное и физическое состояние обследуемых.

4. Разработаны количественные критерии назначения препаратов, влияющих на центральную нервную систему (транквилизаторов и снотворных) с учётом повышения уровня тревожности и симпатическую нервную систему (0 — блокаторов) с учётом выраженности симпатикотонии, у больных НЦД в амбулаторных условиях.

5. Применённое нами в условиях поликлиники комплексное инструментально-аппаратное обследование позволяет объективно оценить результаты лечения при различных вариантах НЦД путём количественного определения изменений в состоянии физических возможностей, сердечнососудистой системы, вегетативного гомеостаза и психологического портрета относительно их первоначального уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая отсутствие специфических изменений при традиционном обследовании представляется необходимым использовать предложенный диагностический комплекс у всех пациентов с НЦД, обращающихся в поликлинику, для количественного и качественного определения имеющихся изменений уровня физических возможностей, вегетативного гомеостаза и базового психологического портрета уже на ранних этапах болезни.

2. Данное обследование необходимо использовать для индивидуализации назначаемых реабилитационных мероприятий, учитывая возможность количественного определения при помощи комплексного инструментального обследования разнонаправленности и степени выраженности изменений вегетативного гомеостаза и уровня тревожности при различных вариантах НЦД.

3. Предложенное обследование, позволяет обоснованно назначать психотропные препараты в зависимости от повышения уровня тревожности и Р-блокаторы при выраженных изменениях вегетативного гомеостаза в сторону симпатикотоиии у больных НЦ Д на уровне поликлиники.

4. Представляется необходимым использование предложенного комплексного инструментально-аппаратного обследования повторно, для объективной оценки динамики состояния вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса после проведённых реабилитационных мероприятий у больных с разными вариантами НЦД на уровне амбулаторного звена.