Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация комбинированного лечения местнораспространенных форм рака яичников

На правах рукописи

ПАНАЕВ МАГОМЕД СЕФОВИЧ

оптимизация комбинированного лечения местнораспростране!шых форм рака яичников

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2008

Диссертация выполнена в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Арыбжанов Дауранбек Турсункулович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Батталова Гузель Юрьевна кандидат медицинских наук Валиева Назира Габдулхаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « Я, о? 2008г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан [) » ^ ^_2008г.

Ученый секретарь диссетационного совета

И. Р. Рахматуллина

общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным Международного агентства по изучению рака, рак яичников (РЯ) занимает 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и 5-е место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин. В постменопаузальном периоде заболеваемость раком яичников в 10 раз выше, чем у женщин в пременопаузе. Рак яичников является одной из часто встречающихся форм злокачественных опухолей среди женщин. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает второе место после рака шейки матки и первое по смертности от гинекологического рака (Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф., 2005).

В Республике Казахстан рак яичников в структуре онкозаболеваемости в последние годы составляет 2,6%. В Южно-Казахстанской области заболеваемость раком яичников составляет 2,6-2,7 на 100 тыс. женского населения и занимает 9 место среди всех онкологических заболеваний (Арзыкулов Ж. А., Байназарова А, А., 2005).

Лечение больных раком яичников остается актуальной и сложной проблемой в клинической онкологии (Бохман Я.В., Лившиц М.Е., 2002).

Отдаленные результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость составляет 25-30%. Низкая эффективность лечения обусловлена тем, что у 70-80% впервые выявленных больных распространенность процесса соответствует Ш-ГУ стадиям заболевания (Урманчеева А. Ф., 2005; Байназарова А. А., 2006).

Дискутабельными остаются вопросы комбинированного лечения с применением нею- и адьювантной химиотерапии. Не изучено влияние неоадьювантной регионарной химиотерапии таксанами на частоту рецидивов и метастазов и продолжительности жизни больных, в зависимости от степени распространения и гистологической структуры опухоли. Не изучены вопросы патоморфоза после неоадьювантной регионарной химиотерапии. Эти вопросы явились предпосылкой в разработке новых подходов при лечении больных с местнораспространен-ным раком яичников.

Цель исследования. Оценить эффективность различных вариантов комбинированного лечения больных с местнораспространенным раком яичников.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность неоадьювантной регионарной химиотерапии с использованием схем Циклофосфан + Цисгшатин (СР), Цикпофосфан + Доксо-рубицин + Цисплатин (САР), Таксотер + Цисплатин (ТР) в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком яичников.

2. Оценить эффективность комбинированного лечения с применением оперативного вмешательства и адьювантной химиотерапии схемами Циклофосфан + Цисплатин (СР), Циклофосфан + Доксорубицин + Цисплатин (САР), Таксотер + Цисгшатин (ТР) при местнораспространенном раке яичников.

3. Оценить эффективность комбинированного лечения с применением оперативного вмешательства и неоадьювантной регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке яичников.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов комбинированного лечения местнораспространенного рака яичников.

Научная новизна. Впервые показано, что неоадьювантная регионарная химиотерапия при местнораспространенном раке яичников позволяет значительно сократить размеры и объем опухоли, и произвести оперативное вмешательство в радикальном варианте.

Путем сравнения различных схем неоадьювантной регионарной химиотерапии установлено, что наиболее эффективной является схема ТР, которая значительно сокращает частоту рецидивов и метастазов, улучшает выживаемость больных по сравнению с другими (САР, СР). Показано, что наиболее адекватной схемой лечения рака яичников при Т)еЫоМо и Т2МоМо является операция + химиотерапия, а при ТзНМ) и Т3К|Мо -неоадьювантная регионарная химиотерапия + операция + адьювантная химиотерапия.

Теоретическая и практическая значимость. Проведены клинические исследования по лечению местнораспространенных форм рака яичников Т1оЫоМо и ТгЫоМо комбинированной схемы: операция + адьювантная химиотерапия (ТР), а при ТзКоМо и ТзНМо - неоадьювантная регионарная химиотерапия (ТР) + операция + адьювантная химиотерапия (ТР), которые показали высокую эффективность по сокращению частоты рецидивов, метастазов и улучшили выживаемость больных.

Получены новые научные данные о непосредственных и отдаленных результатах неоадьювантной регионарной химиотерапии местнораспространен-ных форм рака яичников с применением таксанов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет получить объективный эффект у больных с меегаораспространенной формой рака яичников и провести радикальные операции в (59,9%) случаев.

2. Неоадъювантная регионарная химиотерапия с применением таксансодержащих препаратов позволяет получить высокие степени (Ш, IV) лекарственного пагоморфоза, по сравнению с другими схемами и соответственно, улучшает результаты лечения.

3. Адьювантная химиотерапия оказалась наиболее эффективной при TicNoMo. По мере увеличения степени распространения опухоли значительно снижается эффективность адъювантной химиотерапии.

Внедрение. Методика и тактика лечения больных с местнораспространен-ными формами рака яичников внедрены в практику отделений радиогинекологии и химиотерапии ООД ЮКО. Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом JIOP-болезней Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2006), на IV региональной конференции молодых ученых (Кызылорда, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2007).

Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделений радиогинекологии, химиотерапии ООД ЮКО и проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2008), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из которых опубликована в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, шрифтом «Times New Roman» и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав

результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Список использованной литературы включает 245 источника, из них 130 публикаций стран СНГ и 115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК. Научное исследование проводилось на базе кафедры онкологии и отделения онкологической гинекологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.

Материал исследования составили 210 больных с гистологически подтвержденным диагнозом рак яичников получивших спецпечение в ЮжноКазахстанском областном онкологическом диспансере с 2000 по 2006 годы.

Возраст включенных в исследование больных варьировал от 17 до 75 лет, в среднем он составил 52,1±0,8 года. При распределении больных по возрасту 4150 лет было 28%, 51-60 лет- 26% и старше 60 лет- 30% женщин (рис. 1).

Как видно из рисунка 1, наиболее подвержены этому заболеванию лица 4-го и 6-го десятилетий. До 20 лет вероятность заболевания раком яичников очень низка.

25%

20%

10% 5%

15%

0%

Ы старше 60 лет

■ 17-30 лет Н 31-40 лет

□ 41-50 лет

□ 51-60 лет

1

Рис. 1. Распределение больных раком яичников по возрасту

Продолжительность анамнеза колебалась от 1 месяца до 12 месяцев, в среднем составила 5,7 месяцев. Локализация опухоли учитывалась при определении степени распространенности опухолевого процесса. У 126 больных (60%) отмечено одностороннее поражение яичника опухолью, у 84 больных (40%) - двухстороннее поражение яичника опухолью. При изучении гинекологического анамнеза у 93 больных (44%) отмечено наличие менструального цикла, у 117 больных (56%) менопауза.

У 197 больных (94%) заболевание протекало с болями внизу живота, у 51 больных (24%) отмечено нарушение менструального цикла, у 68 больных (32%) -похудание, у 29 больных (14%) тошнота, у 76 больных (36%) понижение аппетита, у 24 больных (11%) кровотечение из половых путей, у 170 больных (81%) - боли в поясничной области, у 193 больных (92%) увеличение живота в объеме, у 196 больных (93%) слабость. В 17 наблюдениях (8%) заболевание протекало бессимптомно, а опухолевый процесс выявлен при профилактических осмотрах.

При осмотре и обследовании у 16 больных (8%) дополнительно выявлена миома матки, у 2 больных (3%) эндометриоз, у 15 больных (7%) - эрозия шейки матки. У 22 больных (10%) наряду с раковым поражением яичников выявлено кистозное поражение противоположного яичника.

В 7 случаях (3%) отмечены первично-множественная опухоль - рак молочной железы и яичников. У 20 больных (10%) в анамнезе отмечено первичное бесплодие, у 188 больных (90%) в анамнезе были беременности. В 7 случаев (3%) в анамнезе отмечено кесарево сечение. В 160 случаях (80%) отмечено наличие асцита при поступлении в клинику.

При поступлении в клинику больные обследованы традиционными клинико-лабораторными методами, подвергнуты рентгенологическим, эхо-графическим, исследованиям компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (IMl'T). В последующем произведена пункция брюшной полости с цитологическим исследованием асцитической жидкости и пункция заднего свода для морфологической верификации диагноза. Последняя произведена у 60 больных (30%).

При ректовагинальном осмотре в 188 случаях (90%) во влагалище и шейке матки особых изменений не выявлено. В 18 случаях (9%) отмечены эрозии шейки матки, в 2 (1%) - деформация шейки матки. Размеры пальпируемого образования колебались от 10 до 30 см и в среднем составили 15,1±1,1 см. При пальпации в 197 случаях (94%) параметральная клетчатка была свободная, не инфильтрирована и в 13 случаях (6%) отмечена инфильтрация параметрия. В 39 случаях ( 19%) отмечено кровянистые выделения из половых путей.

Основным методом исследования больных раком яичников, кроме гинекологического осмотра, являлись УЗИ, KT, MPT. Кроме того, нами проведено рентгенологическое исследование грудной клетки, ЖКТ, эндоскопическое исследование желудка, исследование органов мочевыделительной системы с целью определения распространенности опухолевого процесса. УЗИ в наших наблюдениях проводились у всех 210 больных (100%). Эхография органов гениталий осуществлялась в B-режиме чрескожно и трансвагинально на аппаратах «ITERSCAN», «ALOKA SSD-3500» при 2-мерном или одномерном исследовании с применением ультразвукового излучения частотой 3 и 5 Мгц. Рентгенологическое исследование легких проведено у всех 210 больных (100%). Отдаленные метастазы в легких не выявлены. Ирригоскопия проведена у 120 больных (60%). Колоноскопия проведена у 41 больных (20%). Прорастания опухоли в толстую кишку не выявлено. Лапароскопическое исследование с диагностической целью проведено у 25 больного (12%). При этом получены данные за рак яичников, метастазы в печени не выявлено. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза проведено у 19 больных (9%).

Морфологическое исследование проведено у всех 210 больных. При гистологическом исследовании наибольшее количество случаев составили больные с низкоднфференцированной серозной цистаденокарциномон (38%).

Методы лечения основывались на данных гистологической структуры, степени распространения опухоли, возрасте и общем состоянии больных.

Были использованы следующие методы лечения: комбинированное лечение - неоадъювантная регионарная химиотерапия +оперативное вмешательство + адъювантная химиотерапия у 90 больных (42,8%) в основном при Т2КоМ0, ТзЫоМо, Тз^Мо, а комбинированное лечение - оперативное вмешательство + адъювантная химиотерапия у 120 больных (57,2%), главным образом при степени распространения опухолевого процесса Т|СЫоМо, ТгКоМо, Т3Ы0М0. При этом больные распределены на соответствующие группы (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИЙ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Методы лечения Кол-во больных Т|Н)Мо ТгНМ, т2нм0 ТзНМ, Тз^Мо

Неоадъювантная регионарная ХТ + операция 90 2 (2,2%) 17(18,8%) 1(1,1%) 38 (42,2%) 32 (35,5%)

Операция + адъювантная ХТ 120 47 (39,2%) 24 (20,0%) 5(4,2%) 34 (28,3%) 10(8,3%)

Всего 210 49 (23,3%) 41 (19,5%) 6 (3,0%) 72 (34,2%) 42 (20,0%)

В зависимости от методов комбинированного лечения, больные были распределены на 2 группы: I группа - 90 больных, II группа - 120 больных. В свою очередь, каждая группа распределена на следующие подгруппы в зависимости от проведенной схемы химиотерапии.

I группа:

1-я подгруппа - 30 больных: получили неоадъювантную регионарную химиотерапию по схеме СР: цисплатин по 100 мг/м2 в 1 день, циклофосфан 1000 мг/м2 в 1 день.

2-я подгруппа — 30 больных: получили неоадъювантную регионарную химиотерапию по схеме САР: циклофосфан 600 мг/м2 в 1 день, доксорубицин 60 мг/м2 в 1 день, цисплатин 100 мг/м2 в 1 день.

3-я подгруппа - 30 больных: получили неоадъювантную регионарную химиотерапию по схеме ТР: таксотер 75 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день.

Регионарную химиотерапию проводили в рентгеноперационной путем катетеризации одной из бедренных артерий по Сельдингеру и селективной катетеризацией яичниковых артерий (рис. 2). При двухстороннем поражении яичников или технической трудности катетер устанавливали в аорте на 1см. ниже места отхождения почечных артерий. Химиоинфузию проводили аппаратом «Инфузомат Fms», фирмы «B/Braun», Германия.

Рис. 2. Лнгиограмма больной Е. 47 лет, с диагнозом: Рак правого яичника Т2Н|Мо. контрастируется правая яичниковая артерия, видны контуры яичника с патологической васкуляризацией

11 группа:

1-я подгруппа - 40 больных: получили адъювантную химиотерапию по схеме СР: цисплатин по 100 мг/м1 в 1 день, циклофосфан 1000 мг/м2 в 1 день.

2-я подгруппа - 40 больных: получили адъювантную химиотерапию по схеме САР: циклофосфан 600 мг/м2 в 1 день, доксорубицин 60 мг/м2 в 1 день, цисплатин 100 мг/м" в 1 день.

3-я подгруппа - 40 больных: получили адъювантную химиотерапию по схеме ТР: таксотер 75 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день

Объем оперативного вмешательства определялась в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, от эффективности курса проведенной химиотерапии.

Методы оперативного вмешательства были следующими. В первой группе у 47 больных (52,2%) произведена ампутация матки с придатками + резекция большого

и

сальника, у 7 больных (7,7%) экстирпация матки с придатками + резекция большого сальника, у 21 (23,3%) циторедуктивная операция, у 9 (10%) диагностическая лапа-ротомия + биопсия опухоли. У 6 больных (6,6%) из-за прогрессирования опухолевого процесса по ходу проведения неоадъювантной химиотерапии и после окончания ее не подвергались оперативному вмешательству. Во второй группе в 77 случаев (64,1%) произведена ампутация матки с придатками и резекция большого сальника, в 7 случаев (5,8%) экстирпация матки с придатками, в 1 случае (0,8%) резекция большого сальника, у 7 больных (5,8%) произведена циторедуктивная операция, у 7 больных (5,8%) аднексэктомия, у 3 больных (2,5%) диагностическая лапаротомия с биопсией, у 10 больных (8,3%) двухстороннее удаление придатков + резекция большого сальника, у 4 больных (3,3%) ампутация матки с придатками, у 3 больных (2,5%) экстирпация матки с придатками. После проведения неоадъювантной регто-нарной химиотерапии, изучен лекарственный патоморфоз опухоли у 81 больных (86%), остальные 9 больных (13,3%) из-за прогрессирования опухолевого процесса не подвергались хирургическому лечению. Больные прослежены от 6 месяцев до 6 лет. Как показали результаты исследования из 210 больных у 66 больных (31%) выявлен рецидив опухоли, у 46 (22%) отдаленные метастазы (табл. 2).

Таблица 2

ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ И МЕТАСТАЗОВ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

Методы лечения Кол-во больных Частота рецидивов, абс.,% Частота метастазов, абс., %

Неоадьюв. регионарная х/т + операция+адъюв. х/т 90 31 (34,4%) 31 (34,4%)

Операция+адъювантная химиотерапия 120 61 (50,8%) 37(30,8%)

Всего. . . 210 92 (43,8%) 68 (32,4%)

Сроки появления рецидивов в обеих лечебных группах составила от 6 месяцев до 5 лет, в среднем — 36 месяцев. Сроки появления метастазов составили от 3 месяцев до 3 лет, в среднем - 24 месяца.

Статистическая обработка клинического материала проведена на персональном компьютере класса PENTIUM с программным обеспечением ХР.

Достоверность выявленных различий в группах оценивалась по критерию «Ь>, критерия Стьюдента-Фишера на уровне р<0,05. Изучение выживаемости больных в лечебных группах проводилась по методике Каплан Мейер.

В наших наблюдениях из 210 больных у 90 (43%) проведено комбинированное лечение - неоадъювантная регионарная химиотерапия + операция + адьювантная химиотерапия, в одной из подгрупп была выбрана схема ТР. Показанием к проведению этого варианта лечения послужили данные многоцентровых рандомизированных исследований последних лет, где отмечена более высокая эффективность таксансодержащих схем химиотерапии при местнорас-пространенных и асцитных формах рака яичников (табл. 3).

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СХЕМЫ И КУРСОВ НЕОАДЫОВАНТНОЙ РЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

РАКА ЯИЧНИКОВ

Схемы Количество Количество курсов химиотерапии

химиотерапии больных 1 2 3 4

СР 30 5 8 4 13

САР 30 1 11 7 11

ТР 30 5 10 5 10

Всего. . . 90 11(12,2%) 29(32,2%) 16(17,7%) 34(37,7%)

Как видно из таблицы 3, наименьшее количество курсов неоадъювантной регионарной химиотерапии от 1 до 3, а наибольшее до 4 курсов.

Кроме того, по ходу лечения у 40 больных (44%) произведена пункция брюшной полости (лапарацентез) с целью дренирования асцитической жидкости из брюшной полости с тщательным цитологическим анализом.

При оценке токсических проявлений химиопрепаратов, наиболее высокая частота токсических проявлений отмечено при применении схемы ТР. Но эти проявления не носили угрожающий жизни характер, и поэтому большинству больных проведены до 4 курсов.

Оценка эффективности неоадъювантной регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке яичников проводилась после каждого курса с применением клинико-рентгенологических и эхографических методов исследо-

вания. Данные эффективности схем неоадьювантной регионарной химиотерапии в показаны в таблице 4.

Таблица 4

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СХЕМЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ РЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЯИЧНИКОВ

Схемы Х/Т Число больных Оценка эффективности Общий эффект, П+4,%

полный эффект частичный эффект стабилизация прогрессирова-ние

СР 30 - 10(3339^9,9) 16 (53,3%Ы2,5) 4 (13,3%ь25,0) 33,3

САР 30 2(6,6%±0) 12(40%±10,7) 14 (46,6%±13Д) 2 (6,6%Ш,3) 46,6

ТР 30 6 (20%Н)) 12(40%Ы1,2) 10 (33,3 ±9,4) 2 (6,6%±0) 60

Как видно из представленных данных таблицы 4 полный эффект от лечения больше всего (20%) был при схеме ТР; при схеме САР полный эффект был в 3 раза меньше (6,6%), а при СР полного эффекта не наблюдалось.

Кроме того, нами изучена эффективность лечения в зависимости от количества проведенных курсов неоадъювантной регионарной полихимиотерапии. Как показал анализ, наиболее оптимальный эффект лечения был у больных, получавших неоадьювантную регионарную химиотерапию до 3-4 курсов по сравнению с больными получавшие 1-2 курса. Следует отметить, что в группе больных получавших до 4 курсов в течение лечения схемы и режимы химиотерапии не менялись. При изучении эффективности лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли выявлено, что наиболее эффективной схемой при аденокарциноме оказалась схема САР общий эффект у 80,0% больных, затем схема ТР (у 66,6%), потом СР у 40,0% (табл. 5).

Таблица 5

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПО СТЕПЕНИ ЛЕЧЕБНОГО ПАТОМОРФОЗА ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

Схемы и курсы х/т Число больных Степени лечебного патоморфоза

I II III IV

СР 26 14 (46±12,1%) 8 (26±15,3%) 4(13%) 0

САР 30 13 (43±13,5%) 8 (26±15,3%) 7 (23±14,1%) 2 (6,6%)

ТР 25 5 (16,6±1,9%) 5 (16,6±1,9%) 8 (26±15,3%) 7(23±0%)

Как видно из приведенных данных таблицы 5, наибольшие степени лечебного патоморфоза вызывают схемы TP (Ш+IV степени - у 49% опухолей) и САР (III+IV степени - у 29,6%). Наихудший эффект был при схеме СР - лишь у 13%, в основном лечебный патоморфоз III степени.

В группе больных, получавших неоадъювантную регионарную химиотерапию по схеме СР в период наблюдения от 1 года до 5 лет рецидив опухоли обнаружен у 16 больных (53,3%), метастаз опухоли - у 14 больных (46,6%). В группе больных, получавших неоадъювантную регионарную химиотерапию по СР, рецидив опухоли выявлен у 14 больных (46,6%), метастаз опухоли - у 11 больных (36,6%). И в группе больных, получавших неоадъювантную регионарную химиотерапию по схеме TP, рецидив опухоли выявлен у 10 больных (33,3%) и метастаз опухоли у 7 (23,3%) (рис. 3).

46,6

33,3

23,3

□ Частота рецидивов

О Частота метастазов

САР

TP

Схемы химиотерапии

Рис. 3. Частота рецидивов и метастазов рака яичников в зависимости от схемы неоадъювантной регионарной химиотерапии

Нами про?*нализирована эффективность адъювантной химиотерапии отдельно в 3 группах больных 40 человек по схемам СР, САР и ТР (рис. 4). Как видно из приведенных данных, суммарная частота рецидивов и метастазов при схеме СР составляет 52,5%, при САР - 50,0%, а при ТР - 47,5%.

% 60 1 52,5

40 -

20 -

0 ■

СР

52,5

27,6

САР

47,5

30

Р Частота рецидивов

В Частота метастазов

ТР

Схемы химиотерапии

Рис. 4. Частота рецидивов и метастазов рака яичников в зависимости от схем адъювантной химиотерапии

Различия в эффективности анализируемых схем адъювантиой химиотерапии незначительны. В целом из 120 больных у 39 (32,5%) выявлен рецидив опухоли, у 21 (17,5%)- отдаленные метастазы. Рецидив опухоли проявлялся в виде опухолевидного конгломерата в полости малого таза, асцита и увеличение живота в объеме.

Метастазы были в легкие у 5 больных (4,1%), в печень у 5 (4,1%), в плевру у 3 (2,5%), в шейку матки у 3 (2,5%), в отдаленные лимфатические узлы (надключичные, средостения) у 1 (0,8%). У 8 (6,6 о) - канцероматоз брюшной полости. Эти метастазы, в основном, носили можественный характер. При этом у 3 (2,5%) больных отмечены метастатические поражения нескольких органов и тканей. Изучение 3-х и 5-летней выживаемости в зависимости от характера операций и схемы адъювантиой имиотерапии показал, что 3- и 5-летняя выживаемость составила 47,9 и 24,7% соответственно. На основании выше изложенного можно заключить, что комбинированное лечение операция + адъювантная имиотерапия по схеме ТР удлиняет сроки выживаемости больных и сокращают частоту рецидивов и метастазов.

При изучении погодовой выживаемости в группе больных с неоадъювапт-ной регионарной химиотерапией с применением схемы СР установлено, что в возрасте больных 30-50 лет 3-х и 5-лети я я выживаемость составила 32,10%, в то же время среди больных старше 50 лет, этот показатель составил 49,10 и 32,73%. При сравнении этих 2 групп данные статистические недостоверные, (р>0,05).

При анализе погодовой выживаемости в зависимости от характера опухолевого процесса выявлено, что в группе больных с опухолью яичников 3-х и 5-летняя выживаемость составила 44,44 и 32,59% (данные статистически достоверны, р<0,05).

Изучена погодовая выживаемость в зависимости от проведенног о количества курсов химиотерапии. При этом при проведении до 3 курсов химиотерапии 3-х и 5-летняя выживаемость составили 34,2 и 21 А%. А при проведении более 3 курсов эти показатели Соответствовали 51,0 и 38,2%. Больные с 3-х и 5-летняя выживаемость имели 40,8%, в то же время с показателем Т31^оМ0- 31,5%. Аналогичные данные имели больные с показателем ТзЫ[М0-30,8% (данные статистически достоверны, р<0,05).

Больные с наличием асцита в брюшной полости имели 3-летнюю выживаемость 47,6%, и ни один больной не прожил 5-летний срок наблюдения. В то же время группа больных без асцита составила 80%.

При изучении погодовой выживаемости в группе больных с полной регрессией опухоли после проведенной неоадьювантной регионарной химиотерапии по схеме САР 3-летняя выживаемость составила 90%, после частичной регрессии 74,0%, без эффекта 7,1%, а после прогрессировал™ опухолевого процесса ни одна больная не прожила 3-летаий срок наблюдения (данные статистически достоверны, р<0,05).

Как показали результаты статистического анализа после радикальной операции- ампутации матки с придатками + резекции большого сальника, 3-х и 5-летняя выживаемость составила 57,1%, а после экстирпации матки с придатками + резекции большого сальника, 3-летняя выживаемость составила 90%. После цито-редуктивных операций 3-х и 5-летняя выживаемость составила 23,1%. При сравнении данных получены достоверные статистические различия (р<0,05). В послеоперационном периоде изучен лечебный патоморфоз и получены следующие данные: при I степени лечебного патоморфоза - заметных изменений в общей структуре опухоли не отмечалось, имелись полиморфизм и дистрофия клеток (рис. 5), у больных с I степенью лечебного патоморфоза 3-летняя выживаемость составила 7,6% и ни одна больная не прожила более 5 лет.

Рис. 5. Микропрепарат ткани яичника (окраска гематоксилин-эозин, *120). Гистологически отмечается лечебный патоморфоз I степени

При II степени лечебного патоморфоза - отмечались отчетливые дистрофические и деструктивные изменения опухолевых клеток. Микроскопически сохранившейся массе имелся некроз опухоли до 50% случаев (рис, 6), у больных со II степенью лечебного патоморфоза 3-х и 5-летняя выживаемость составила 34,0%.

Рис. 6. Микропрепарат ткани яичника (окраска гематоксилин-эозин, х 120), Гистологически отмечается лечебный патоморфоз II степени

При III степени лечебного патоморфоза наблюдалось замещение опухолевых клеток фиброзной тканью, очаги обширного некроза или круглоклеточной инфильтрации выраженных в различных опухолях в неодинаковой степени с остатками опухоли в виде разрозненных групп клеток с резкими дистрофическими изменениями. Микроскопически наблюдался некроз опухоли до 75% случаев (рис. 7). При Ш степени патоморфоза 3-х и 5-летняя выживаемость соответствовала 84%.

Для IV степени лечебного патоморфоза было характерно полное исчезновение клеток опухоли или наличие остатков опухоли в виде гранулем или очагов некроза, без клеточных элементов. Микроскопически некроз опухоли встречался до 100% случаев (рис. 8), а 3-х и 5-летияя выживаемость при IV степени патоморфоза составила 76% (статистические различия достоверны, р<0,05).

Рис. 7. Микропрепарат ткани яичника (окраска гематоксилин-эозин, х 120). Гистологически отмечается лечебный патоморфоз III степени

Рис. 8. Микропрепарат ткани яичника (окраска гематоксилин-эозин, х120).

Гистологически отмечается лечебный патоморфоз IV степени

При изучении погодовой выживаемости в зависимости от количества проведенного курса химиотерапии, 3-летняя выживаемость при проведении до 3 курсов составила 35,5%. При проведении же более 3 курсов химиотерапии 3-летняя выживаемость составила 36,3% и ни одна больная не прожила более 5 лет. У больных получавших неоадъювантную химиотерапию по схеме САР, 3-х и 5-летняя выживаемость составила 35,5%.

Изучена эффективность неоадьювантной регионарной химиотерапии по схеме ТР со статистическим анализом погодовой выживаемости в зависимости от прогностических факторов. Изучение погодовой выживаемости в зависимости от возраста показало, что 3-х и 5-летняя выживаемость в группе больных в возрасте от 30 до 50 лет соответствовали 59,5%, в то же время в группе больных старше 50 лет - 47,2 и 35,4%. При сравнении полученных данных статистических различий не получено. В группе больных неоадьювантной химиотерапией с применением схемы ТР установлено, что при цистаденокарциноме 3-летняя выживаемость составила 23,1%, и ни одна больная не прожила более 5 лет. В группе больных с му-цинозной аденокарциномой 3-летняя выживаемость составила - 52,6%, 5-летняя выживаемость - 2,6% (данные статистически достоверны, р<0,05). Наилучшие результаты по сравнению с вышеуказанными гистологическими структурами установлены при серозной аденокарциноме, где 3-х и 5-летняя выживаемость составила- 71,4 и 55,5%. В целом больные, получавшие неоадьювантный курс регионарной химиотерапии по схеме ТР + операция + адьювантная химиотерапия имели 3-х и 5-летнюю выживаемость 42,6 и 40,15%.

При изучении погодовой выживаемости у больных получавших адъювант-ную химиотерапию с применением схемы ТР, в группе больных с серозной аденокарциномой 3-х и 5-летняя выживаемость составила 87,1 и 47,2%. При муци-нозной цистаденокарциноме показатели оказались низкими и 2-летняя выживаемость соответствовала 85,7% и ни одна больная не прожила более 3 лет. В группе больных с гранулезоклеточпой опухолью 3-х и 5-летняя выживаемость соответствовала 77,8% (данные статистически достоверны, р<0,05).

Таким образом, проведенный статистический анализ показал, что в общей группе, у больных, получавших адьовантную химиотерапию по схеме ТР, 3-х и 5-летняя выживаемость оказались лучше и составили - 74,3 и 44,3%.

В группе больных, где обнаружена муцинозная аденокарцинома 3-х и 5-летняя выживаемость составила 66,6 и 11,1%. При серозной цистаденокарциноме 3-х и 5-летняя выживаемость составила 75,0 и 31,8% соответственно. При гранулезокле-точной опухоли эти показатели 3-летней выживаемости достигли 56%. При изучении погодовой выживаемости при цистаденокациноме 3-х и 5-летняя выживаемость составили 31,1 и 27,8% соответственно (различия статистически достоверны

р<0,05). В группе больных получавших химиотерапию в адъювантном режиме по схеме СР, проведено лечение от 2 до 6 курсов. В общей сложности доведено до 120 курсов. Как и в других лечебных грушах, нами проведен статистический анализ показателей выживаемости в зависимости от прогностических факторов. Как показали результаты этого анализа, в группе больных в возрасте 30-50 лет, показатели 3-х и 5-летней выживаемости составили - 65,89 и 20,16%. В то же время в группе больных старше 50 лет этот показатель соответствовал 51,12% и ни одна больная не прожила более 5 лет. При проведении до 6 курсов химиотерапии 3-х и 5-летняя выживаемость составила 62,2 и 17,0%. При применении более 6 курсов химиотерапии 3-х и 5-легаяя выживаемость составила 57,3 и 15,3% - соответственно.

У пациенток с аденокарциномой 3-летняя выживаемость составила 39,2% и ни одна больная не прожила более 5 лет. При злокачественной гранулезокле-точной опухоли 3-х и летняя выживаемость составила 18,9% и ни одна больная не прожила более 5 лет, при цисгаденокарциноме и злокачественной текоме 3-х и 5-летняя выживаемость составила 75,0 и 37,5% соответственно. В целом в общей группе после адъювантной химиотерапии по схеме СР 3-х и 5-летняя выживаемость соответствовала - 60,7 и 16,4%.

Таким образом, проведенный статистический анализ с определением показателей погодовой выживаемости в зависимости от проведенной схемы химиотерапии показал, что значительно лучшие показатели выживаемости имели больные, которые получили курсы химиотерапии в адъювантном режиме в группе больных по схеме ТР и САР. Проведение химиотерапии в адъювантном режиме с использованием препаратов цисплатина и доксорубицина, значительно снижают частоту появления рецидивов и метастазов, удлиняют сроки их появления и улучшают показатели погодовой выживаемости. Показатели 3-х и 5-летней выживаемости в зависимости от схемы химиотерапии друг от друга отличались. При этом после адъювантной химиотерапии по схеме СР эти показатели соответствовали 35,7±8,7 и 16,42±10,0%; после схемы САР - 42,32±6,02 и 27,38±4,48%; а после схемы ТР - 65,74±5,88 и 30,34±5,18%.

Как видно из представленных данных, проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии улучшают показатели 3-х и 5-летней выживаемости во всех лечебных группах. В обеих лечебных группах проведение химиотерапии по схеме САР и ТР значительно улучшают показатели выживаемости по срав-

нению со схемой СР, снижают частоту появления метастазов и рецидивов, удлиняют сроки их появления.

выводы

1. Неоадьювантная регионарная химиотерапия с применением различных схем химиотерапии показала эффективность схемы ТР по сравнению с другими. Общий эффект проведенной схемы ТР составил 69,9%, а после схемы САР - 56,6% и СР - 36,6% и соответственно.

2. Комбинированное лечение с применением оперативного вмешательства и адьювантной химиотерапии при местнораспространенном раке яичников показало, что в зависимости от схемы химиотерапии 3-х и 5-летняя выживаемость отличались друг от друга, после адьювантной химиотерапии по схеме СР эти показатели соответствовали 35,7±8,7 и 16,42±10,0%; после схемы САР 42,32x6,02 и 27,38±4,48%; а после схемы ТР - 65,74±5,88 и 30,34±5,18%.

3. Комбинированное лечение с применением оперативного вмешательства и неоадьювантной регионарной химиотерапии показал, что 3-х и 5-летняя выживаемость после проведенной химиотерапии по схеме ТР составила 51,29 и 43,96%, после САР - 35,5 и 42,8%, СР - 41,01 и 31,89% соответственно.

4. Сравнительная оценка эффективности методов комбинированного лечения рака яичников показала высокую эффективность таксансодержащих схем лечения. Показатели 3-х и 5-летней выживаемости в зависимости от режима химиотерапии показали, что наиболее высокие результаты получены после схемы ТР в неоадювантном режиме 51,29 и 43,96%, по сравнению со схемой САР в 1,4 раза и со схемой СР в 1,6 раз (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования по изучению комбинированного лечения мест-нораспространенного рака яичников позволяют рекомендовать для практического использования следующую тактику его лечения.

1. При Т^оМо и ТгНзМо стадии целесообразно оперативное вмешательство с последующей химиотерапией по схеме ТР.

2. При ТзИоМо и ТзТ^Мо стадии по показаниям целесообразно до операции провести до 3 курсов неоадаювантной регионарной химиотерапии по схеме ТР или САР, а после операции до 6 курсов химиотерапии также по схемеТР или САР.

3. В связи с тем, что тактика лечения рака.яичников с применением регионарной химиотерапии является наиболее эффективной, необходимо в ее разработке учитывать прогностические факторы местнораспространенного рака яичников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панаев, М. С. Применение Таксотера в неоадьювантной химиотерапии мест-но-распространенных форм рака яичников / М. С. Панаев, ДТ. Арыбжанов // Сборник 4-й региональной конференции молодых ученых Южного региона Казахстана. - Кы-зылорда, 2006. - С. 65-67.

2. Панаев, М. С. Результаты адъювантной химиотерапии рака яичников / М. С. Панаев // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сб. 2-й региональной конференции молодых ученых. - Томск, 2007. - С. 81—82.

3. Панаев, М. С. Результаты комбинированного лечения рака яичников /М. С. Панаев // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сб. 2-й региональной конференции молодых ученых.—Томск, 2007. - С. 82-83.

4. Панаев М.С. Сравнительные результаты адъювантной химиотерапии в комбинированном лечении рака яичников / М. С. Панаев, О. К. Кулакеев, Д. Т. Арыбжанов [и др.] // Вестник ЮКГМА. - 2007. - № 1 (34). - С. 111-112.

5. Панаев, М. С. Сравнительные результаты комбинированного лечения рака яичников / М. С. Панаев, О. К. Кулакеев, Д. Т. Арыбжанов [и др.] // Вестник ЮКГМА. - 2007. - № 3 (36). - С. 83-85.

6. Панаев, М. С. Возможности регионарной химиотерапии в лечении месгно-распространенных форм рака яичников / М. С. Панаев, О. К. Кулакеев, Д. Т. Арыбжанов [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 12 (40). - С 16—18.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ООД - областной онкологический диспансер

ОП - операция

XT — химиотерапия

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

GOG - Gynecologic Oncology Group

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЮКО - Южно-Казахстанская область

ПАНАЕВ МАГОМЕД СЕФОВИЧ

оптимизация: комбинированного лечения

местнораспространенных форм рака яичников

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от01.11.2001г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) "251-52-49.

Подписано в печать 22,05.2008 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ N2 402.

70/

2007520444

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным Международного агентства по изучению рака, рак яичников занимает 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и 5-е место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей у женщин. В постменопаузальном периоде заболеваемость раком яичников в 10 раз выше, чем у женщин в пременопаузе. Рак яичников является одной из часто встречающихся форм злокачественных опухолей среди женщин. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает третье место после рака шейки матки, тела матки и первое по смертности от гинекологического рака (Хансон К.П., Урманчеева А.Ф., 2002).

Ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. больных раком яичников. По данным ВОЗ смертность составляет более 100 тыс. женщин в год. По данным Европейского регистра раковых заболеваний, независимо от методов лечения одногодичная выживаемость составляет 63%, 3-х летняя 41%, 5-и летняя 35%. К сожалению, несмотря на проведение целенаправленных, многоцентровых исследований, выявление больных в ранних стадиях остается низким. Более 60% больных в специализированное онкологическое учреждение поступают в III—IV стадиях.

В Республике Казахстан рак яичников в структуре онкозаболеваемости в последние годы составляет 2,6%. В Южно-Казахстанской области заболеваемость раком яичников составляет 2,6-2,7 на 100 тыс. женского населения и занимает 9 место среди всех онкологических заболеваний (Арзыкулов Ж.А., Байназарова A.A., 2005).

Лечение больных раком яичников остается актуальной и сложной проблемой в клинической онкологии. (Бохман Я.В., Лившиц М.Е., 2002).

Отдаленные результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными и 5-летняя выживаемость составляет 25-30%. Низкая эффективность лечения обусловлена тем, что у 70 - 80% впервые выявленных больных распространенность процесса соответствует III-IY стадиям заболевания. (Тю-ляндин С.А., 2000). Основная причина этого - крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, низкая степень злокачественности и раннее гематогенное, лимфогенное метастазирование опухоли. Основную часть злокачественных опухолей яичников составляют эпителиальные неоплазии, которые на момент установления диагноза уже имеют распространенную форму заболевания (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году статистические материалы. - М.: Минздрав РФ, 2001).

Малоизученными проблемами остаются изучение роли места неоадъю-вантной и адъювантной химиотерапии в комбинированном лечении рака яичников. Стандартом лечения в последние годы является применение препаратов платины в комбинации с другими цитостатиками. Полученные данные в этом вопросе разноречивы и отличаются друг от друга в зависимости от схемы и режима химиотерапии.

Появление новых лекарственных средств оказало влияние на результаты лечения при раке яичников, особенно при местнораспространенной форме. Это подтверждается статистическими данными Американского противоракового общества, показавшими увеличение 5-ти летней выживаемости при раке яичников с 30% в 60-е годы до 50% в 90-е; (Landis S.H., Murreu Т., В olden S. et al, 1999).

С 1990-х годов в США стандартной химиотерапией становится схема

2 2 цисплатин (75 мг/м ) +таксол (паклитаксел) (175 мг/м ) или карбоплатин

AUC 5-7,5)+таксол (паклитаксел) (175 мг/м2), 6 курсов с интервалом 3 недели. По данным двух рандомизированных исследований, американского и ев-ропейско-канадского, среднее время до прогрессии увеличилось до 18 месяцев, а продолжительность жизни - до 36 месяцев. В разряд активных при раке яичников лекарств входят алкилирующие агенты, антиметаболиты, антрацик-лины, ингибиторы топоизомераз, производные платины, таксаны и др. Такса-ны (доцетаксел и паклитаксел) нашли довольно широкое использование при раке яичников. Эффективность паклитаксела в монорежиме у больных, резистентных к соединениям платины, составляет 24%. Наиболее изученными комбинациями сочетание паклитаксела с производными платины. При использовании комбинации паклитаксела с цисплатином удается достигнуть общего эффекта у 73-78% больных, при медиане выживаемости 35-38 мес. (Горбунова В.А., 2001).

Таким образом, в нашем распоряжении имеется целый ряд эффективных препаратов и режимов для лечения больных местнораспространенным раком яичников. В качестве первой линии химиотерапии можно использовать комбинированные режимы (карбоплатин + циклофосфан, цисплатин + циклофос-фан, циклофосфан + доксорубицин + цисплатин, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + доцетаксел и т.д.) или монотерапию препаратами платины (цисплатин 100 мг/м2 каждые три недели 6 курсов, карбоплатин+ AUC 5-7 каждые 2-3 недели 6 курсов. Больные, получившие на первом этапе лечения режимы без включения таксанов, должны обязательно получать таксаны во второй линии химиотерапии. При назначении вышеуказанных препаратов и комбинаций можно рассчитывать на получение среднего времени до прогресси-рования 15-17 месяцев и средней продолжительности жизни 30-36 месяцев.

Дискутабельными остаются вопросы комбинированного лечения с применением нео- и адъювантной химиотерапии. Не изучено влияние неоадъю-вантной химиотерапии таксанами на частоту рецидивов и метастазов и продолжительности жизни, в зависимости от степени распространения и гистологической структуры опухоли. Не изучены вопросы патоморфоза после не-оадъювантной химиотерапии. Эти вопросы явились предпосылкой в разработке новых подходов при лечении местнораспространенного рака яичников.

Цель исследования

Оценить эффективность различных вариантов комбинированного лечения больных с местнораспространенным раком яичников.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность неоадъювантной регионарной химиотерапии с использованием схем Циклофосфан + Цисплатин (СР), Циклофосфан + Доксорубицин + Цисплатин (САР), Таксотер + Цисплатин (ТР) в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком яичников.

2. Оценить эффективность комбинированного лечения с применением оперативного вмешательства и адъювантной химиотерапии схемами Циклофосфан + Цисплатин (СР), Циклофосфан + Доксорубицин + Цисплатин (САР), Таксотер + Цисплатин (ТР) при местнораспространенном раке яичников.

3. Оценить эффективность комбинированного лечения с применением оперативного вмешательства и неоадъювантной регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке яичников.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов комбинированного лечения местнораспространенного рака яичников.

Научная новизна

Впервые показано, что неоадъювантная регионарная химиотерапия при местнораспространенном раке яичников позволяет значительно сократить размеры и объем опухоли, и произвести оперативное вмешательство в радикальном варианте.

Путем сравнения различных схем неоадъювантной регионарной химиотерапии установлено, что наиболее эффективной является схема ТР, которая значительно сокращает частоту рецидивов и метастазов, улучшает выживаемость больных по сравнению с другими (САР, СР). Показано, что наиболее адекватной схемой лечения рака яичников при Т^оМо и Т2К0М0 является операция + химиотерапия, а при Т31\[оМо и Тз^Мо -неоадъювантная регионарная химиотерапия + операция + адъювантная химиотерапия.

Теоретическая и практическая значимость

Проведены клинические исследования по лечению местнораспростра-ненных форм рака яичников TicN0M0 и T2N0M0 комбинированной схемы: операция + адъювантная химиотерапия (TP), а при T3N0Mo и T3N1M0 - неоадъю-вантная регионарная химиотерапия (TP) + операция + адъювантная химиотерапия (TP), которые показали высокую эффективность по сокращению частоты рецидивов, метастазов и улучшили выживаемость больных.

Получены новые научные данные о непосредственных и отдаленных результатах неоадъювантной регионарной химиотерапии местнораспространен-ных форм рака яичников с применением таксанов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет получить объективный эффект у больных с местнораспространенной формой рака яичников и провести радикальные операции в (59,9%) случаев.

2. Неоадъювантная регионарная химиотерапия с применением таксансодер-жащих препаратов позволяет получить высокие степени (III, IV) лекарственного патоморфоза, по сравнению с другими схемами и соответственно, улучшает результаты лечения.

3. Адъювантная химиотерапия оказалась наиболее эффективной при TicNoMo- По мере увеличения степени распространения опухоли значительно снижается эффективность адъювантной химиотерапии.

Внедрение

Методика и тактика лечения больных с местнораспространенными формами рака яичников внедрены в практику отделений радиогинекологии и химиотерапии ООД ЮКО. Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом JIOP-болезней Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2006), на IV региональной конференции молодых ученых (Кызылорда, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2007).

Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделений радиогинекологии, химиотерапии ООД ЮКО и проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2008), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, шрифтом «Times New Roman» и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Список использованной литературы включает 245 источника, из них 130 публикаций стран СНГ и 115 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Неоадъювантная регионарная химиотерапия с применением различных схем химиотерапии показала эффективность схемы ТР по сравнению с другими. Общий эффект проведенной схемы ТР составил 69,9%, а после схемы СР - 36,6% и САР - 56,6% соответственно.

2. Комбинированное лечение с применением оперативного вмешательства и адъювантной химиотерапии при местнораспространенном раке яичников показало, что в зависимости от схемы химиотерапии 3- и 5-летняя выживаемость отличались друг от друга, после адъювантной химиотерапии по схеме СР эти показатели соответствовали 35,7±8,7 и 16,42±10,0%; после схемы САР - 42,32±6,02 и 27,38±4,48%; а после схемы ТР - 65,74±5,88 и 30,34±5,18%.

3. Комбинированное лечение с применением оперативного вмешательства и неоадъювантной регионарной химиотерапии показал, что 3- и 5-летняя выживаемость после проведенной химиотерапии по схеме ТР составила 51,29 и 43,96%, после САР - 35,5 и 42,8%, СР - 41,01 и 31,89% соответственно.

4. Сравнительная оценка эффективности методов комбинированного лечения рака яичников показала высокую эффективность таксансодержащих схем лечения. Показатели 3-й 5-летней выживаемости в зависимости от режима химиотерапии показали, что наиболее высокие результаты получены после схемы ТР в неоадювантном режиме 51,29 и 43,96%, по сравнению со схемой САР в 1,4 раза и со схемой CP в 1,6 раз (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования по изучению комбинированного лечения местнораспространенного рака яичников позволяют рекомендовать для практического использования следующую тактику его лечения.

1. При Т^ИоМо и Т21<ГоМо стадии целесообразно оперативное вмешательство с последующей химиотерапией по схеме ТР.

2. При Тз^Мо и ТзТч^Мо стадии по показаниям целесообразно до операции провести до 3 курсов неоадъювантной регионарной химиотерапии по схеме ТР или САР, а после операции до 6 курсов химиотерапии также по схемеТР или САР.

3. В связи с тем, что тактика лечения рака яичников с применением регионарной химиотерапии является наиболее эффективной, необходимо в ее разработке учитывать прогностические факторы местнораспространенного рака яичников.