Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оптимизация клинических и экспертных решений у больных сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ЭДИЭДВД

цшхшшШ инсшш УосветшствсвАша врачей

Еа правах рукошзя ОТ 8Г6.379-008^4-07-037-033.S3

ЫШЖ Анагодьввна

ШШИЗАВДЯ ШШШ53Ш Я ЭКСПЕРТНЫХ РШЕЕИЙ У БОДШШ. САШ0Ш ШШ

14.00.03 - эндокринология

Авюрвфвраг

даооартЕдга на оояскавяе ученой столона ааздвдата дадздвдсках наук

Иооква - 1883

Работа выполнена на кафедре эндокринологии Центрального института усовершенствования врачей, терапевтическом отделении Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института экспертизы и организации труда инвалидов, Центральной клинической больнице й 3 МПС.

НАУЧНА РУКОВОДИТЕЛИ:

кандидат медицинских наук, доцент Г.С. ЗЕФИРША

доктор медицинских наук, ст.н.с. М.А. НАСЫБУЛЛЙНА

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат биологических наук, ст.н.с. В.А. ШЛАИН

ОЭДЦШЫШЕ ШПОНШТЫ: доктор 'Медицинских наук,

профессор " Н.Т.СТАРКОВА

кандидат медицинских наук,

доцерт - К.А.САРКИСОВ

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия.

Защита диссертации состоится Тт^/." ■{/Ы'У^СЛ-^X992 г. в " " часов на заседании специализированного совета (К 074.04.03) з Центральном институте усовершенствования врачей (Москва, ул. Беломорская, 19).

■ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан вмбел *£> 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат мдицинских наук

А,Б. ШП0.В

; j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распространенность сахарного диабета увеличивается после 20-29 лет и от 40 до 60 лет, т.о. а наиболее трудоспособном возрасте, что долает диабет огромной медицинской и социальной проблемой. Особенности клинического течения, pt.ввитая ослокнений диабета ограничивают возможности профессионал! той подготовки, трудоустройства и являются главными причинами инвалидности больных. В контингенте инвалидов повсеместно выявляется преобладание Сот 65,2 до 76,9%) незанятых трудовой деятельностью инвалидов П и I группы, что свидетельств., ат как о тяжести заболевания, так и недостаточном качестве медицинской реабилитации и экспертизы трудоспособности, позднем направлении больного на ВТЭК СН.А. Горбунова с соавт., 1983; Л.Г. Степанова, 1983; A.C. Дацюк с соавт., 1986).

Большинство авторов 'Л.С. Маримьян, 1964; A.A. Галдев, 1967; С.Б. Меламед, 1972; Р.П. Гончарова, 1981) степень снижения трудоспособности ассоциируют со степенью тякести диабета. Однако в литературе, здравоохранении и БТЗ нет единого мнения о критериях оценки степени тякести диабета, что существенно влияет на качество медицинской реабилитации и экспертизы трудоспособности больных (Е.А. Васюкова с соавт., 1983; В.А. Тран-гейзер с соавт., 1983; А.Ф. Башмаков, 1985).

В доступной нам литературе отсутствуют публикации о ком' плексшх исследованиях, разрабатывающих вопросы совершенствования критериев степени тякести диабета и критериев трудоспособности больных с использованием для этой цели математических методов и ЭВМ. Остается также неясным, удовлетворяет ли требованиям ВТЭ только определение степени тякести диабета (за рубежом подобное разделение не принято) или необходимы еще и другие подходы к оценке состояния больного, например, недолгосрочный клинический прогноз, который монет быть различным у разных больных при одной и той ко исходной степени тякести диабета. Актуальность теш подтвервдается и необходимостью в научно-обоснованной экспертизе трудоспособности у больных с эндокринными заболевают/.'.: (Резолюция Ш Всесоюзного- съезда эндокринологов, 1989).

коль работы. Повышение качества и достоверности экспертной оценки клинического состояния больного сахарным диабетом и трудоспособности у больных инсулинозависимым (ИЗСД) и инсули-нонеза-чсшым (ШСД) диабетом.

Основные задачи исследования.

1. Изучить нлшшчоскоо состояние и трудоспособность больных различными формами КЗСД и ШСД и использовать компьютерную технологию для анализа полученной информации.

2. Разработать достоверные критерии определения степени тяжести и клинического прогноза на 5 лет у больных ИЗСД и ИНСД, выделить группы риска в отношении неблагоприятного прогноза для оптимизации лечения и экспертизы трудоспособности.

3. Усовершенствовать, с учетом достиЕений в диабетолопгс, существующие критерии для направления больных диабетом на ВТЭК и критерии трудоспособности.

4. Разработать классификацию состояния трудоспособности больных ИЗСД к ИНСД и достоверные критерии трудового прогноза на 5 лет, выделить группы риска р отношении неблагоприятного прогноза для своевременной медицинской и социально-трудовой реабилитации больных.

Научная новизна. В настоящей работе на большом клиническом материале получена медицинская информация, обобщающая клинический опыт определения степени тяжести диабета и клинического прогноза у больных. Изучено состояние трудоспособности у больных ИЗСД и ИНСД. На основании комплексного клинико-эксперг-ного обследования с учетом заключения специалистов-экспертов, социального и психологического факторов, а так&е достижений современной диабетологии совершенствованы показания для направления на ВТЭК и критерии трудоспособности больных диабетом. Впервые предложена клинико-экспертная классификация С схема) состояния трудоспособности при ИЗСД и ИНСД. Впервые для сбора медицинской информации и статистики по ВТЭ разработана многоцелевая формализованная карта-анкета. С помощью применения ЭВМ использовались самые современные методы статистического анализа отечественной медико-экспертной информации о больных диабетом. На основе статистических правил из сочетания наиболее информативных признаков (минимизирующих число ошибочных решений.) получены таб-

личные алгоритмы для оптимизации клинических и экспертных решений у больных ИЗСД и ИНСД, доступные практическому здравоохранению и ВТЭК, а также для обучения молодых врачей. Полученные табличные алгоритмы могут такке служить основой для построения автоматизированной системы для работы в решше дисплейного диалога.

Практическая ценность работы. В результате проведенного клинико-эк^пертного обследования больных ИЗСД и ИНСД с помощью компьютерной технологии разработаны достоверные критерии и представлены в виде системы из 4-х табличных алгоритмов, позволяющих в 93,6$ случаев правильно определить степень тяжести диабета, в 90,1$ - установить точный клинический прогноз • на 5 лет, в 85,1$ - правильно оценить состояние трудоспособности и в 87,3$ - дать точный трудовой прогноз на 5 лет у конкретного больного диабетом, что существенно повышает качество и эффективность работы врача-клинициста и эксперта. Совершенс^зоваш критерии трудоспособности и критерии направления больных на ВТЭК. Разработана рабочая клиннко-экспертная классификация состояния трудоспособности больных ИЗСД и ИНСД в соответствии со степенью тякести диабета и разделами " Инструкции по определению групп инвалидности". Выделены 1руппы риска больных в отношении неблагоприятного клинического и трудового прогноза с целью оптимизации лечения и экспертизы трудоспособности.

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику эндокринологических отделений Центральной клинической больницы 15 3 МПС, кафедры эндокринологии ЦОЛИУз для постдипломного усовершенствования врачей, терапевтического отделения ЦИЭТИНа. Изданы методические рекомендации для врачей ВТЭК, которые направлены в 73 административные территории РСФСР.

Апробация работы и публикации. Диссертационная работа об-щена на совместной научной конференции кафедры эндокринологии ЦОЛИУв, сотрудников ЦИЭТИНа, Центральной клинической больницы $ 3 МПС и цикла усовершенствования эндокринологов 12 ноября 1991 г . Основные положения диссертации доложены на заседании Московского научного общества эндокршг чогов (Москва, 1988); конференции молодых ученых ЦИЭТИНа (Москва, 1989); Юбилейной научно-практической конференции Центральной клиничес-

кок больницы ^ 3 МПС (Москва, 1989).

Но теме диссертации опубликовано 5 научных работ, обзорная информация, методические рекомендации.

С ъон п структура работы. Работа состоит из введения, 4 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текстовая часть изложена на 154 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 5 рисунками, 46 клиническими примерами. Список использованной литературы включает 407 работ, из них 153 отечественных и 254 - зарубешшх авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах клпнико-экспертного обследования 283 больных сахарным диабетом в возрасте от 16 до 69 лет, из них 95,4$ (270 человек) составили лица наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет. Соотношение мужчин и Еенщин 174/109. У 92 (32,5?) больных течение диабета было гшеуляноне зависимым (ИНСД), а у 191 (67,5,.) - инсулинозависимым (ИЗСД), что подтвервдалось потребностью в инсулинотералии (средняя суточная доза 54,09±1,51 ед.). Средний возраст больных ИЗСД 39,35±0,84 лет, средняя длительность заболевания П,18±0,53 лет, а в группе больных ИНСД соответственно 50,20*0,68 и 5,2£3±0,37 лет.

Для сбора необходимой информации разработана многоцелегая формализованная карта-анкета (включающая 117 признаков с их градациями), которая отракает объем комплексного клиник.о-экс-пертного обследования (анамнез, клиническое течение и ослокне-ния диабета, лабораторно-инструментальные исследования, сопутствующие 'заболевания, социально-гигиенический раздал, данные ВТЭ и катамнеза).

После полного клинического обследования, компенсации диабета у кавдого больного верифицировалась степень тякэсти диабета (по принятой классификации) и определялся клинический прогноз на 5 лет (благоприятный или неблагоприятный).

На основании результатов клинико-экспертного обследования, изучения социальных факторов (характеристика выполняемой работы, психологический установки больного на труд и др.), актов

освидетельсг ювания во ВТЭК, комиссией специаллстов-э :спертов ЦИЭТИНа выносилось консультативное заключение о состоянии трудоспособности больного и устанавливался трудовой прогноз на 5 лет.

Для решения поставяешшх задач исследования использована автоматизированная система анализа информации и принятия клинических решений "Сова", разработанная В.А. Шлаиным с соавт. (1988). С целью верификации клинического и трудового прогнозов и динамики инвалидности, 185 болышх прослекеш в "атаглнезе 5 лет. Качество полученных алгоритмов окончательно оценивалось по экзаменационной выборке путем подсчета ошибок кавдой классификации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЛ'.ТЕНИЕ

I. Определение степени тяжести сахашого диабета.

В группе больных ИЗСД тяжелая форма диагностирована у 142 (74,3%) и средней тяжести - у 49 (25,7$), а в группе больных кЛСД тяпелая форма - у 4 (4,3%), средней тякести - у 86 ¿93,5$), легкая форма - у 2 {2,2%) больных.

Для отбора признаков, характеризующих степень тякести диабета, обучающий массив состоял из данных о 202 больных ИЗСД и ИНСД с известным диагнозом. С помощью компьютерной технологии после анализа 102 признаков получен алгоритм в виде диагностической таблицы из сочетания 10 признаков, имеющих градации и оцененных в баллах, суша которых в 93,6$ случаев позволяет определить тяяелую форму и средней тякести (определение легкой формы трудностей не представляет). (табл.1). Табличныйдиагнос-. тический алгоритм является формализацией сложившихся в клиничео-кой практике взглядов в отношении степени тяжести ИЗСД.:£ ИНСД, которым врач мокет воспользоваться кап готовым правилом, доступным для любого учреждения здравоохранения и ВТЭК.

С помощью математически модели доказана неинформативность для определения степени тякести диабета, дозы и вида сахаросни-ЕГ'эщей терапии, показателей гликемии и глюкозурш, которые, как известно, взаимосвязаны и меняются на протяжении кизни больного. С другой стороны показаны коррелящш мезду нерациональным ведением диабета (лабильность течения, гипогликемии, кетоацидоз) t длительностью даайгта, выраженностью нэйропа^чи (центральной и периферической), поражением почек (прогеинурия, удельная плот-

Таблица I

Таблица для определения степени тяжести диабета

! Класс

Признаки

¡средней тя-! жести

I тяжелая ! Форма

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Течение диабета

стабильное лабильное

Наличие гяпогликемий нет

скрытые гипогликемии явше гипогликемии частые явные гипогликемии редкие гипогликемические комы частые гипогликемические кош редкие

Наличие кетоацидоза нет

кетоацидоз частый кетоацидоз редкий кетоацидотическая кома частая кетоацидотическая кока редкая . ацетонур:я частая ацетонурия редкая

Длительность диабета в годах х ^ 10 х > 10

Парестезии в'конечностях нет да

Периферическая нейропатия лег

легкая форма средней тяжести тяжелая форма

Снижение памяти нет Да

Болезни нервной системы нет

вторичные корешковые синдромы ишешческая болезнь гол.мозга астено-невротический синдром астено-ипохондрический синдром энцефалопатия

Удельная плотность мочи

10.

1012 < х ^ х >

Протеинурия

X £

X >

1012 1016 1016

0,2 г/л

14 О

14 О О

3 О

о

9

о о о о о

4

5 О

4

0

7

1 О О

3 О

2 О 3 3 О О

0

6

1

I

о

о

9

О О II

о 210

О

г

13 8 16

13 О

О II-

0 4

О О 9 12

О 12

О 4 О О

е ю

8 О О

О

14

9

Поимечание: для обоснования выбора класса необходимо, чтобы

сумма баллов дл" данного класса была максимальной

ность мочи) и степенью тяжести диабета, что согласуется с наблюдениями других авторов (a. Grenfeell, A. '.Vaticine, 1977; A. lirolewski et al, 1985; D. Ballarü et al, 1988). Наиболее неблагоприятны для больных (как ИЗСД, так и ШСД) гипогликемии с последующей ответной гяпергликемиеи и ацетонурией (йоно-мен Сомадки) и известными отрицателыпа.ш воздействиями на сердечно-сосудистую систему, ретино- и неоропатига, нейропатию (В.М. Прихокан, 1981; H. Parvins et al, 1983; M. Pfeifer, 1985; A. Sheffer, 1987), последняя, как правило, опережает по времени у 90$ больных другие осложнения диабета и находится в прямой зависимости от контроля гликемии (D. Porte et al, 1981; Р. Bouche, 1982, IT. Вауз, M. Pfeifer, 1988). Таким v.5-разом, отобранные признаки являются достоверными критериями степени тяжести диабета, что подтверждено экзаменационной проверкой алгоритма и, кроме того, позволяют выделить среди больных группы риска для оптимизации лечения. ,

2. Определение клигогчес"ого прогноза у больных сахаот. диабетом.

Обдающий массив для решения этой задачи состоял из данных о 185 больных с верифицированным црогнозом (прослекенных в ка-тамнэзе 5 лег). При первичном клинико-экспертном обследовании благополучный прогноз определен у 164 и неблагоприятный - у 21 больного. За неблагоприятный прогноз приняты летальный исход или значительное утяжеление состояния больного в связи с диабетом и/или сопутствующими заболеваниями. Точность врачебного неблагоприятного прогноза составила 85,7$, а благоприятного -84,1%.

С помощью компьютерной технологии оказалось возмо лым формализовать процедуру врачебного прогноза. Получен алгоритм в ввде таблицы из 33 признаков, имеющих градации и оцененных в баллах, суша которых позволяет в 90,1% случаев установить точный клинический прогноз на бликайшие 5 лет. Признаки объедине-i.j в 12 групп, высоко информативны ж их сочетание согласуется с врачебным представлением о клиническом прогнозе у больного диабетом (табл. 2).

Общеизвестна корреляция между длительностью диабета более 20 лет, нефропати^й П-Ш ст., гипертонией, й'.*>арктом миокарда, тяжелой нейропатией, "диабетической стопой" и гангреной, ретино-

Olûrjo •• tHOOO ' U)NoQ <000

ODtOOO ' C-O • (ООО OUÎO ■ U500 <00

NOûO • OOCJ^JÛ ООДД OOfCO 00 ■ 0<V}00 nom

SSB

ц Ш Щ

Fu«

§33,8

o»n o> p.

SSRs

ih«HU

, g " о о « -----

i «нави и

МНИ «ИНН

V H v

a s

818RS '

мни

Ii ö'ET« to

§ай

Т) -

¡L s

ö« «

V Я ü *

M

«

<4

M Ы

fi

Ы

0,

ta

«»WOO ■ 0(D COO ' ч-о ■ ' ООО irooa ■ NQQ ' кюо ■

оюмл

оддг

■§3

ЙнынЗ

HOUUU »«V к

g«нов* о о

I -Л-ЛЯ

BaHHgHHg«4nge«gHVHgi - и О § о Ю ы

f

Продолгеаае laftrarw 2

ПродолхеЕие 2

! 3

сутсчная дозе zscj.^iaa zz кг/игсси тела пса вышске

i = 0,86 es 0,86 0,33 ед

I > 0,23 ед

Глзэсеадя сои запаске

i а ? ,4 ьщоль/л 7,4 <х á П,? шоль/л X > 11,7 ¡щоль/л трпглзщеркд*

I — 0,91 ююль/л 0,91 £ Z,82 шоль/л I > 1,82 кыоль/л налзчле кетоагзгоза вет

кгтоеладоз частый кетоапздоэ pec-oiil хстоадядотичеекая у.оыа частая детоятаюгическея коыа редкая адетокуют часта? апетоЕурия регкая

10. 1аЗеоаторше дяявче

соз " ,

i fe 13 ыи/час 13 < х é- 22 м/час I > 22 мы/час

геиоглобия

i é 665 66 < I б 85S I > S6Í

11. Confio твупзие заболевания

полезна ODraEOB дикангя нет " 2ЕЗД

туберкулез неахтпвша Болезаг аечег-Я нет

zzdoboü гепатоз пгЬсоз печенл хроЕЛческаа холедистят Еолезш почек Е6Т

хьордчесглг пиелоайри ЕавооОоазовгрля прочие" IpesKze) Болезаг onoDEO-хвггательгого аппарата нет

артропа.'Ш

коатраЕтура Вссгитрена вотрозс^-аотргта

0 3

12 0

4 0

0 12

2 0

7 0

0 I

8 0

17 0

0 4

0 0

0 0

а 0

5 0

8 3

3 0

0 э

I 0

15 0

10 0

3 0

0 6

0 2

16 0

6 0

0 4

2 0

6 0

8 0

0 2

Э 0

8 0

0 0

0 2

5 0

16 0

2 0

12. Хасактеожстика трудоспособное^

кол-во дней впеыедной нетрудоспособности со дгадсту за год х - 54 54 -С х £ 64 х у- 64

кол-во ДЕей временной Еетрупоо -с ов поста по соаутствутада заболеваниям за год,

I é 61

61 с х ¿ 120 х > 120 Трудоспособность • трудоспособен иаала Ш грушш инзадяд П группы аЕвеид I группы Установка на тсуд толоагаелъкая отрицательная желание езкедть саОот7

О 7

17

О 2 4 15

Прааечагае: дан обоснования зыбооа класса весбхсгауо, чтобы cyiisa баллов для данного класса была уаксаыальной

I

со I

натлей Ш с потерей зрения и неблагоприятны« клиническим прогнозом (A.C. Щшгов с соавт., 1983; s. Factor, 1982; А. Anderson et al, 1983; Н. Freyler, 1983; Schmidt et al, 1984; H. Prank, 1936; а. StandlI987). Группу риска неблагоприятного прогноза представляют болыша молоке 28 лег и старше 53 лет с длительностью диабета более 10 лет или более 19 лет (в 1-ой возрастной группе имеют значите длительность и тяжесть диабета и иефропатия, а во Il-ой - длительность диабета, атеросклероз и иефропатия), что подтверадается такт и данными ряда авторов (Б.Р. Кмочко, 1974; А. Richard et al, 1982; А. Anderson et al, 1983; A. Krolewski et al, 1985). Группой риска являются больше ИЗСД, у которых суммарная суточная доза инсулина превышала в среднем 107 ед или составляет от 55 ед до 70 ед и более, а на кг/массы тела от 0,86 до 0,93 ед, гликемия натощак более 11,7 шоль/л, триглицериды - от 0,91 до 1,82 ммоль/л и более, наблюдаются ацзтонуркя или кетоацидоз. Эти признаки отражают плохой кон.роль диабета и мохут помочь врачу в коррекция . лечения больных ИЗСД и ШСД (назначение инсулиногерашш). Высокую информативность и прогностическую значимость в числе критериев неблагоприятного прогноза имеют контрактуры Дюпюитре-на, которые легко выявляются уже при осмотре больного и достоверно наблюдаются при выраженной.периферической нейропатии (м. ßdaonds et al!985). Из сопутствующих заболеваний утякеля-ют прогноз 2H3I, цирроз печени, хронический холецистит, пиелонефрит, новообразования.

3. Опредолекке трудоспособности больных сахарным диабетом.

Среди всех обследованных больных 72,1$ (204) имел" высокий образовательный уровень - средне-специальное образование 45,2% (128) и Еысшее - 26,9$ (76) больных. По основной профессии работниками физического труда были 35$ (89) больных, интеллектуального - 55,5$ (157), водительские профессии имели 9,5$ (27) больных.

До клишнсо-экспертного обследования трудоспособными были 62,5$ (177) больных, инвалидами Ш группы - 15,5$ (44), П группы - 21,6$ (60), I группы - 0,7$ (2) больных. В контингенте инвалидов 41,5$ составляли инвалида Ш группы, 56,6$ - П группы, 1,9$ - I хруппы. ПолоЕсительную установку на труд, включая инвалидов, имели 77,8$ (220) больных, и только 22,2$ (63) - отрицательную. В процессе обследования установлено, что средний

возраст больных ИЗСД, признанных инвалидами при первичном освидетельствования во ВТЭК, составил 37,41^1,14 лет, а больных ИНСД - 45,00^2,45 (Р/ 0,001). Среда инвалидов 76,4% (86) составили лица наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), в том числе молодого (до 39 лот) - 43,4$ (51).

После клинико-экспертного обследования уменьшилось количество признанных трудоспособными до 45,2$ (128), причем из них 18,7$ (24) болышх нуждались в ограничениях по ли-ш ВКК лечебных учреждений; увеличилось количество инвалидов 1И группы до 31,8$ (90) и I группы - до 1,4$ (4) болышх; количество не инвалидов П группы практически не изменилось - 21,6% (61 больней). В контингенте инвалидов преобладали инвалиды 'II группы - 58,1$, инвалиды Л и I группы составили соответственно 39,3$ и 2,6$.

Количество инвалидов Ш группы увеличилось преимущественно за счет (44) ранее трудоспособных, которые нувдались в рациональном трудоустройстве, что влекло за собой сш_'..ение квалификации или даже потерн профессии, а также за счет (8) инвалидов П группы, которая была установлена ВГЗК с переоценкой тяжести их состояния. Среди инвалидов П группы в 50 случаях заключение ЦИЭТИНа совпало с решениями ВТЭК, в 6 случаях ранее трудоспособным и в 5 случаях инвалидам Ш группы рекомендовано установление П группы инвалидности по тякости их заболевания. Среди инвалидов П группы в 49,2$ случаев (больные ИЗСД молодого и среднего возраста с лабильным течением и начальными или умеренно выра-кенными функциональными изменениями органов) П груша установлена с трудовыми рекомендациями продолжить работу в специально созданных условиях с учетом профессиональных навыков и положительной трудовой направленности. Количество инвалидов I группы увеличилось за счет 2-х инвалидов П группы, которые по тяжести их состояния нуждались в пс зтоянном постороннем уходе.

Среди признанных трудоспособными больные диабетом тякелой ¡ьормы составили 26,6$ (34) с учетом их твердой положительной установки на труд, рационального трудоустройства, возможности более эффективной медицинской реабилитации и благоприятного клинического прогноза.

На основании., результатов клинико-экспертного обследования были разработаны показания для направления больных диабетом на ВТЭК и критерии трудоспособности и изложены в "Метох ческих ро-

комзндациях для врачей üTóK" (1904). Однако представлялось целесообразным внесение некоторых уточнений в основные положения с целью ооьорно—.твоБания вопросов ВТЭ при сахарном диабете с учетом -остккеняй в диабетологии и проведенного исследования.

Показаниями для направления больного диабетом на ВТЭК сле-дуот считать:

- тяаселую йорну НЗСД и ИНСД, характеризующуюся выраженными, прогрессирувдмн или необратимыми структ'-чэыо-функциональкы-ми иарусениями органов: глаза, почки, нервная система (периферическая, вегетативная; центральная нейропатлх), атеросклероз сосудов (сердца., мозга, нжишх коночностом) и/или лабильным течением ИиОД (с частыми с о стояния:,га кетоацидоза и гишгликешшли различной тяксми); неблагоприятный кякнрчесяий црогкоз;

- наличие противопоказанных факторов б paJoTe по основной профйсскл (значительное фпзическоб или нервно-психическое напря-непло, водительские профессии, работа на конвейере, у двккущях-ся моханкзмол, на высоте, под землей,-к неблагоприятных метеоусловиях, с токсическими веществам;!, виооацией, у электр.приборов к лилий электропередача высокой мосяости)*. «Атошчачпч: перечислзшше Факторы являются абсолютно противопоказанными для вольных ЙоСД и относительно - для больных 1П1ЦД.

- новозмоаюсть трудового устройства без сникения квалификации или уменьазнпя объема трудовой деятелыюсти.

Г'Ч'ТЗТУЛЗ ОТТООДОЛОПИЯ ТРУЯОСПОСОб' ости.

X группа ицздлэдности ус танавлпвается больным ИЗСД и ИНСД тякело!, t.iopí.ii при каличхц вырахоншх диабетических порашний со значительными нарушениями оункций: органа зрения (слепота на оба -глаза, вызванная диабетической ретшюпатизй Ш или осложненной катарактой), почек (диабетическая нойропатия 1Д с развитием Ш1 H-iiJ), нервной системы (тянелая периюёрическая, вегетативная, центральная нейвопатия), тиших конечностей (высокая ампутация по HOBOjiy диабетпчесхсоп гангрены), приводящих к полной утрат трудоспособности и необходимости в постоянном постороннем уходе.

П группа гашатацности устанавливается больным ИЗСД или ИНСД тяжело;,: (.iop"i: при наличии выраженных диабетических поражений, но сопрововдадщгася менее значительным нарупенизм санкции органов: глаз (ретинопатия П-Ы ст.), почек (пефопатш П, ÍÍIH-I), нервной системы, a такш атеоосклороза сосудог (сердца, мозга, ни&них конечностей) и/или при лабильном течеьпи ИЗСД (частые кетоацкдо-тичэскле и гнлоглшшмичеекпв состояния и комы). Такие больные не нуждаются в постоянном ухода.

Лгкглччанпз: больные ИЗСД тяжелой формы с у1леренными или дане начальными диабетическими лоракзниями органов, с лабильном течением, обусловленным нерациональной инсулинотерашей (хроническая передозировка инсулина, одна инъекция из шоулино-вых "коктейлей" и др.), инвалидность II группы устанавливается на период коррекции лечения и медицинского наблюдения шш с реко-ыондацкями выполнения работы в специально созданных условиях.

Г! пупгш. кнвалкдностт-i определяется больным ИЗСД средней тя-!.:зст:х пр;: отсутствии начальных или умеренно выраженных диабетических поранениях органов (ретинопатия 0-1-П; нефропатия 0-1;

ней^опатия О-П) при условии, если в работа больного по основной профессии тлеют место противопоказанные ¿акторы, а рачюнал:';оо трудовое устройство влечет за собой сшкёнио квалификации или значительное ~окращенио объема производственной деятельности. При этом лпцм молодого возраста Ш группа инвалидности устанавливается на период обучения, переобучения, приобретения новой профессии; лицам ке, отказывающимся от реабилитационных мероприятий (стчоше 46 лет) Ш группа устанавливается с рекомендацией рационального трудоустройства.

Болыня.1 ИЗСД и ШСД, у которых тяжелая йоома заболевания обусловлена выраженными диабетическими поражениями (ретинопатия П-Ш, нефропатия О-П, нейропатия П-Ш), но с умеренно выпакэнными функциональными нарушениями органов к/или лабильным точением ЙсОД, с учетом отсутствия противопоказанных факторов в работе д при положительной установке на труд, мог.ет оыть определена Ш груша инвалидности с рекомендацией уменьшения объема работы и создания условий для правильного ронша лечения.

Гоудоопособга.т признается: больные ИНСД легкой и средней тякести и больные ИЬОД средне 11 тяшзсти при незначительной вцра-еонности или при отсутствии функциональных нарушений со стороны каких-либо оогагюв и систем и противопоказанных факторов в работе. Некоторые ограничения им могут быть пледставлеш по линии ЗКК лечебно-пройияактичзских учрездоний (освобоэдение от ночных смен, дополнительных нагрузок).

Трудоспособными в отдельных случаях мог/т быть признаны также больные ИХД и ШСД тяжелой формы, которая обусловлена выраженным:! диабетическими поранениями одного или нескольких органов, но с умеренными фуккциональгчш нарушениями, редкими состояния!,я кетоацядоза г гипогликемии, благоприятным клпшческ;^! прогнозом, при отсутствии противопоказанных факторов в иабото ц стойкой положительной установке на труд. Некоторые ограничения им могут быть представлены по линии ВЕК. Такие Золкшо нузда-ются в екегодном динамическом наблюдении для оценки состояния здоровья и трудоспособности.

На основании представленных критериев разработана классификация (схема) состояния трудоспособности у больных ИЗСД и 1П1СД в соответствпи с разделами и пунктами "Инструкции по определению групп инвалидности" (табл. 3', 4, 5).

4. Определение трудоспособности у больных ИЗСД и ШСД с использованием ЭВМ.

Обучающий массив состоял из данных о 255 больных ИЗСД и ¡ШСД, трудоспособность которых определена согласно консультативному заключению ДИЭГИНа. Поело анализа 116 признаков получен алгоритм в виде таблицы из сочетания 7 признаков, имеющих градации и оцененных в баллах, сумма которых в 85,153 случаев позволяет ввделигь трудоспособных, инвалидов И п П группы (при это:.: облегчается и определение I группы инвалидности) (табл. 6).

Полученный алгоритм является формализацией принципе. о:;::-та ЦИЭГШа в области ВТЭ у больных диабетом (А.К. Доор;.-анс;-.ад с

Таолица 3

Клинике леснертная классификация состояния трудоспособности при инсулинозависимом сахарном д 1бете

Сгегнгнь тяжести Средней тяжести Тяжелая форма

диабета Лабильное течение Т. келая органпая патология

Сахаросиижающая тег шил о Диета и ину лин Диета и инсулин Диета и инсулин

Сг* ;нь выраженности пзтоморфологгсче-ских и функциональных нарушений в органах * Отсутствуют, начальные или умеренно выраженные, но без значительных нарушений функций органов Отсутствуют, начальные или умеренно выраженные, но без значительных нарушений функций органов Выраженные изменения со значительным снижением функций органов

Трудос пособные Трудоспособны при отсутствии противопоказанных факторов в работе 1 Некоторые о граничащая в работе по лгняи ВКл дэчэО-■нък учреждено^ ) При твердой установке на труд и отсутствии противопоказанных факторов в работе (индивидуальный подхо- , о гранича аяя в работе по лкнда ¿КК . ) При твердой установке на труд н отсутствии противопоказанных факторов в работе (в единичных случаях)

Инвалиды III группы (раздел IV Инструкции) При наличии противопоказанных факторов в работе или необходимости сокращения объема выполняемой работы При твердой установке на труд и наличии противопоказанных факторов в работе (пункт А) или необходимости сокращения объема выполняемой работы (пункт Б) В отдельных случаях при твердой установке на труд и отсутствии противопоказанных факторов в работе (пункт Б) или при наличяк 1роти-вопокааанных факторов (пункт А)

Инвалиды И группы (раздел Ш Инструкции* Чаще для коррекции лечения и медицинского наблюдения (пункт Б) или работа в специально созданных условиях (пункт В) Чаще по пункту А, в отдельных случаях по пункту В

Инвалиды I группы (раздел II Ш._грук- ЦИИ) При слепоте на оба глаза, ХПН И-Ш, высокой ампутации бедер, нуждаются в постоянном постороннем уходе

Тайлида 4

Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при инсулинонезависимом сахарном диабете

Степень тяжести диабета Легкая форма Средней тяжести Тяжелая форма (органная патология)

Сахаросннжаюшая терапия Диета Диета и пероральные препараты Диета и пероральные препараты

Степень выраженности патоморфологиче-< ских и функциональных нарушении в органах Отсутствуют, яли начальные изменения без функциональных нарушений органов л Отсутствуют, начальные или умеренно выраженные, но без значительного нарушения функций органов Выраженные изменения со значительными нарушениями функций органов

Т руд оспособн ы е Трудоспособны Трудоспособны {Нзкогорнэ огранз^аная э раСоте по ллнаа ЗКК лэтебнъя уфэ-ЖДЭНГЧ ) При твердой установке на труд и отсутствии противопоказанных факторов в работе (в единичных случаях)

Инвалиды 'II группы «раздел IV Инструкции» В отдельных случаях (чаще в связи с сопутствующими заболеваниями) В отдельных случаях при твердой установке на труд и отсутствии противопоказанных факторов в работе (пункт Б) шш при наличии противопоказанных факторов (пункт А)

Инвалиды 11 группы <рл.»дел III Инструкции) Чаще по пункту А, в отдельных случаях по пункту В

Инвалиды 1 группы ip.iuf.n И Инструкции) При слепоте на оба глаза, ХПН 1ЫИ, высокой ампутации бедер, нуждаются в постоянном постороннем уходе

- 16 -

Таблица 5

РЛВОЧЛЯ СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ И 3 С Д и и н с д

трудоспособен при отсутствии противо * показа иных факторов в работе

инвалид Ш гр. при наличии противопоказанных факторов в работе или необходимости уменьшения объема работы

инвалиды И группы (пункт В) работа в специально созданных "условиях

трудоспособны при отстутствии противопоказанных факторов и положительной установке на труд (в отд, случаях)

инвалиды П гр (пункт В) -работа в специально создан них условиях

инвалиды Ш грутпд при наличии противопоказанных фпкторов в работе и положительной установке на труд (о отд. случаях

Таблица 6

Таблица для определения трудоспособности у больных сахарным диабетом

! К л а с с

Признаки ! трудоспо! инвалид ¡инвалид

j собен | Ш гр. П гр.

Вес класса 3 3 0

I. Трудоспособность до ВТЭК

трудоспособен 14 9 0

инвалид Ш гр. 0 20 10

инвалид П ip. 0 15 29

инвалид I гр. Q I 1

2. Установка на труд

отрицательная 0 12 21

полокительная 7 5 0

желание изменить работы 5 13 0

3. Наличие противопоказанных факторов

в работе 0

нет 3 I

тяжелый физический труд 0 16 19

работа,связанная с безопаснос-

тью движения 0 17 13

работа со значительным нервно- 0 II 3

психическим напрякэнием

административно-хозяйстгенная

работа значительного объема 0 8 3

работа у движущихся механизмов 0 10 3

работа с токсическими веществами 0 10 3

работа в неблагоприятных метео- 0 ' 8 3

условиях

работа с быстрым переключением 0

внимания в дефиците времени I 3

работа на высоте, под землей 0 I 3

4.. Заключение невропатолога

трудоспособен 2 I 0

ограничения по ВКК 0 I 8 19

инвалид 111 гр. 0 18

инвалид П хф. О 6 17

инвалид I гр. 0 I 4

5. Заключение окулиста 0

г^удоспособен I I

инвалид Ш гр. О 10 15

инвалид Л гр. 0 I 14

инвалид I гр. 0 I 4

6. Клинический прогноз

неблагоприятный 0 12 14

7. благоприятный I 0 0

Суточная доза инсулина 0

х й 24 9 6

24 < х £ 66 0 I

х > €6 0 10 9

Примечание: для обоснования выбора класса негсхол;:!. чт^О;

сумма баллов для данного плиссе чау. оку а.-.:.:;

соавт., 1983; Л.Е. Куьл-еылн, 1983; Б.и. Попов, 1983; К.Ф. Табакова, 1983; В.А. Трангейзер с соавт., 1983). Среди отобранных признаков отсутствуют тип и степень тякести диабета. Показано, что для повышения качества экспертизы трудоспособности шлеат значение клшшчоский прошоз, позволяющий более достоверно оценить клиническое состояние больного. В плане ограничения или дат утраты трудоспособности группу риска представляют больные, получающие в суша более 66 ед. инсулина, поскольку с такой дозой ассоциируется недостаточный метаболический контроль диабета и развитие ослокнений, что важно для практического врача.

Группу риска утяиеления заболевания и инвалидности представляют трудоспособные больные, которые по заключению ЦИЭТИНа признаны инвалидами Ш группы, т.к. имея твердую положительную установку на труд, большинство из них отказывается от направления на ВТЭК и продолжают выполнять противопоказанные вида работ, что подтвердилось в катамнезе, особого внимания в этом плане требуют лица молодого возраста, поскольку они являются наиболее перспективными в плане модацннской и социз"ьио-трудовой реабилитации.

¿. Определение трудового прогноза у больных сахарным диабетом. -

Обучающий массив состоял из данных о 185 больных с верифицированным прогнозом. За благоприятный трудовой црогноз принято продолжение трудовой деятельности (трудоспособен, работающий пнзалид П или П группы), а за неблагоприятный - прекращение работы (по меди: днским или социальным причинам).

После анализа 116 признаков получен табличный алгоритм из сочетания II признаков, имеющих градации и оцененных в баллах, сумма которых в 87,3$ случаев позволяет установить точный, трудовой прошоз на 5 лет. Показаны корреляции гезду ведущими социальными факторами (исходное состояние трудоспособности, стаг работы, установка на труд, противопоказанные факторы в ра-бото), юдкцинскиш (ретинопатия, ЭКГ, ГОГ, гемоглобин, креати-шш крови, прогеинурия, болезни почек) и трудовым прогнозом (табл. 7).

С помощью математической модели подтверадается положение, благоприятный трудовой прогноз зависит от своевременного рационального трудоустройства больного через ВТЭК или ВКК при ■ сэотгйтстгушдей медицинской реабилитации. Группой риска нобла-

Таблица 7

Продали гае таЗлэти 7

Таблдаа для определения трудового чюгноза у а Ольгах сгхгрвзм дабетоы

! £ л а о о

При: i в а я и ! веОлаго 1 Олаго-1 прият- !прият-| BÍ 1 s¡4

I 12 13

Бес ¡uiacca

1. Хаоактеристгка трулосЕособвоста

трудоспособен

тоудоспособев с ограшяевшша оо лиещ B&rt

анваляд Ш группы анзаляд П груспы инвалид I грушш

2. Установка на труд

отрицательная полсшггельаая зеланае изменить работу

3. Oeazä стаи работа

6

19 4 28 i

34

35 <

х ¿Г. 6 лет х * 19 * * 28 X 34 X 4 35 I; 3) X > 37 лет Налачяе псотивопоказаяттх факторов в работе

нет

тяхе.иЛ физичесхий труд

работа, связанная с оезосаспэстъп двше-

Ш1Л

расота на Ецсоте алз под зеадеЗ расота а заданное телпе ппсста у мицазхся уехоназмов

:■ неолагоссяяткшс метеоусловиях рагота с Систрым перег-гачеягек вкинашя в Д1.;.'л:;те ьоеиена

г.асста со значзтельяш нервно-психически!

¡¡¡иг.'.лсг.аен

ат.ч.^.сграггаг.о-хозяаственная работа зва-расста с ас-^орчароганниы раСочаы днем Регаюлатад

ьг?

I ггалх«

а СТ.^^ * С7&12А

О О 17

п

17 О

4

О

0

1

5 О 8 а

0

7

1

2 2 О О

О

9

2 О

о о

4

14

10

7 О О О

о

7

О

6. ser

норма

Еезвачгтелыше изыевевая уыеревше изаевевая выразевше взыевешя

7. ЕВГ

ворыа

везвачательша изаевеная уыеревше изиевевия выражевше аэкевешя

8. Нраативив в енвооотке крови

х <г о,075 шкзЩд 0.075 <х* О,ПО о;юо < х £= 0,112 - ' х> 0,1X2 шодь/я

9. Протевуриа

л 4 0,1 г/д , i у 0,1 г/д

10. Геыогдобин грови _

^ IS raí

7SÍ<i £ Щ X 7 8SÍ

11. Бадезви почек

вет

хронгчесхай шелонефриг иочекакеяная болезвь прочие

нов ооОраз ования

О О О II

О О с 6

о о 6 9

0 а

13 5 0 О

0 Э

1 О

Примечание: для обоснования выбора класса необходимо. чтоб»

суша баллов для дадвого класса была максимальной.

со I

- 20 -

гоприятного прогноза являются больные о протеинурией более

0.1.г/л и уровнем креатинина от 0,1 и более 0,112 ммоль/л и болезнями почек.

В заключение следует отметить, что разработанная с помощью компьютерной технологии на основании отечественного клшшко-экспертного материала комплексная система из 4г-х табличных алгоритмов и классификация трудоспособности позволяют оптимизировать принятие клинических и экспертных решений в системе здравоохранения и БТЭ, а такке выделить группы риска среди больных, нуждающихся в своевременной медицинской и социально-трудовой реабилитации, улучшить тем самым качество жизни больных диабетом.

BUB ОДЫ

1. При клшшко-экспертном обследовании 283 больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом, установлено, что в контингенте инвалидов преобладали липа наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) - 76,4$, в том числе молодого (до 30 лет) - 43,4$; незанятые трудовой деятельностью инвалиды Ш, П и I группы - 79,3$, а из общего числа инвалидов 27,4$ составили больные с длительностью диабета до 10 лет

и 72,6/5 - свыше 10 лет, что мокет свидетельствовать о недостаточном качостве экспертизы трудоспособности во ВТЭК и медицинской реабилитации на более ранних стадиях заболевания.

2. Для повышения качества клинических и экспертных решений разработаны сииияааьныо критерии в виде диагностической и прогностической таблиц, позволяющих с высокой точностью (соответственно 93,6$ и 90,1$) определить степень тяжести диабета и индивидуальный клинический прогноз на 5 лет у больного ИЗСД и ШСД.

3. Установлено, что достоверны!,а критериями степени тяжести сахарного диабета являются: длительность заболевания, выраженность 'нейропатии (центральной и периферической), уровень протиинурпи и удельная плотность мочи, характер течения (частота и тяжесть кетоацидоза и гипогликемий), тогда как традиционные показатели сахара крови и мочи, доза и вид са-хароскикаэвдй терапии оказались неинформативными.

4. Прогнозирование течения диабета на блянайшю 5 лет наряду о определением степени тякести позволяет выявить угрожающие больному осложнения и более достоверно оценить ого клиническое состояние перед направленном на ВТЭК, дифференцированно подходить к экспертизе трудоспособности и формированию трудовых рекомендаций, а такке выделить группы риска болышх, нувдагащихся в своевременной медицинской реабилитация.

5. Показаниями для направления большее диабетом на ВТУК являются:

- выраженные структурно-функциональные нарушения глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем у больных И5СД и ШСД тякелой формы,

- лабильность течения ИЗСД,

- неблагоприятный клинический прогноз,

- наличие противопоказанных факторов в работе, обусловливающих необходимость перевода на работу более низкой квалификации пли значительное ссхращение объема производственной деятельности, преимущественно у больных ИЗСД средней тякести.

6. Результаты комплексного клипико-экспертного обследовшшя представляют собой возможные пути решения вопросов ВТЭ у больных в зависимости от степегн тякести диабета и клшшчес-кого прогноза. В обследованном контингенте уменыилось в 1,4 раза количество признанных трудоспособными (45,3^ против 62,5$ до обследования), из них в 18,7$ случаев рекомендованы ограничения в работе по линии ЕКК; увеличилось в 2 раза количество инвалидов Ш группы (за счет ранее трудоспособных, которые нуждались в национальном трудоустройстве) - до 31,852 и I группы - до 1,45? и осталось без изменения количество инвалидов П груши - 21,6$. Сроди инвалидов преобладали инвалиды Ш группы - 58?, инвалиды П и I группы составили 39,4$ц 2,6^, при этом в 49,2?! случаэв П группа установлена с трудовыми рекомендациями.

7. Предоставление ряду трудоспособных ограничений в работо по линии ВКК лечебных учреждений, ув^л.гчение инвалидов ш группы, установление П группы с трудовыми рекомендациями слсду-ет рассматривать как положительный фактор проуилактики угк-иеления заболевания и инвалидности, бозмовности обучошу? и переобучешш и приобретения новой показанной прог:со;:п (особенно лицам молодого возраста до 39 лет), иалболеэ рационального использования труда болышх я инвалидов, о-

- 22 -

циалыюй защищенности.

Разработанные в виде таблиц оптимальные комплексы признаков г,ля принятия экспертных решений и критерии трудового прогноза (с точностью соответственно 85,1$ и 87,3$), клинико-экспергная классификация трудоспособности в соответствии с формами диабета позволяют повысить качество ВТЭ, расширить возможности своевроменного трудового устройства больных через ВТЭК или ЖК н выделить группы риска в отношении ограничения или утраты трудоспособности.

На основании проведенного исследования с использованием компьютерной технологии создана оригинальная экспертная система оценки клинического состояния и трудоспособности больного сахарным диабетом для того, чтобы облегчить и повысить эффективность работы врачей практического здравоохранения и ВТЭК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЫШЛЕНДАШИ

г. Комплексная система из 4-х табличных алгоритмов позволяет практическому врачу принять наиболее правильное решение при определении степени тяжести диабота, клинического и трудового прогноза, трудоспособности у больных ИЗСД и ИНСД в любом учрэедеши здравоохранения и ВТЭК без больших затрат времени и слоншх диагностических методов, а такие мокет быть использована для обучения молодых врачей и студентов.

2. При пользовании таблицами, в которых признаки имеют градация и оцонзш з баллах, для обоснования выбора решения не-обходшо, чтобы су7.лма баллов для этого решения была максимальной, дасо при отсутствии или неполной информации об од-но.м или нескольких ризнаках. Окончательное решение во еслх случаях остается за врачом, а таблицы являются поддержкой (советчиком) принятия решения.

3. Послу определения степени тяжести и клинического прогноза

у конкретного больного формулируется клинико-экспертный ди-

шюз и заполняется форма $ 88. Примеры диагноза:

I - "Сахаршй диабет, инсулинозависишй, тякелая форма, лабильное точение.

Ослоглонпя: диабетическая нефропатия Ш. ХПЙ I. Рети-ТоПатйяТ. Нойроватия (центральная, периферическая, ве-

9.

- 23 -

гетативная). Парадонтоз. Ляподистрофии. Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит, ое-дидивирующее течение. Симптоматическая гипертония".

П - "Сахар'шй диабет, инсулинонезависюшй, средней тясести. Ослостения: Ретинопатия I. Начальная катаракта обоих глаз. Периферическая нейропатия П. ¡¿провой гепатоз. Сопутствующие заболевалия: ИБС. стенокардия ФК I. Ате-росх.дероз коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз НК I. Атеросклероз аорты, сосудов мозга, тшах конечностей.

4. Ери направлении больного диабетом на ВТЗК, экспертизе трудоспособности и формировании трудовых рекомендаций необходимо учитывать клинический и трудовой прогноз, уровень образования, профессию, мотивацию к труду, расширяющие возможности рационального трудового устройства больных л инвалидов, страдающих сахарным диабетом.

5. Для определения трудоспособности целесообразно использовать и соответствующий табличный алгоритм и клинико-экспертную классификацию трудоспособности (в соответствии с формами диабета и разделами "Инструкции по определению групп инвалидности") , что позволит более дифференцированно подходить к решению вопросов ВТЭ у больны: диабетом и облегчить работу врача-эксперта.

СПИССК РАБОТ, СПУБЛЖОВАНПЫХ ПО T3.Ü3 ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальная характеристика контингента инвалидов вследствие сахарного диабета и состояние их трудоспособности /

B.А. Трангейзер, H.A. Гороунова, ¡Л.А. Насыбуллина, У.А. Вой-чж и др. // Обзорная информация / ЦБНТИ. М., 1983. - 21с.

2. Некоторые вопросы трудоспособности больных инсуликозаБиси-мым и инсулинонезависишм сахаршм диабетом / Е.А. Басюкова, Э.А. Зойчил, Г.С. Зефирова и др. // Врачебно-трудозая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом. - ¡Л.: ЦИЭТШ, 1983. -

C. 43-49.

3. Особенности клинического течения и экспертиза трудоспособности больных с инсулинонезависимым типом сахарного диабета / Е.А. Васюкова, В.А. Трангейзер, Г.С. Зефиром, о.А. ¿сСкк

и др. // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-тручогая реабилитация больных и инвалидов, страдзясцнх сахарны:! д;:а-

- 24 -

ботогл. - М.: ЦИЭТИН, 1983. - С. 38-42.

4. Врачзбно-трудовая экспертиза и показания к-рациональному -'рудовому устройству больных и инвалидов, стрсдаиших сахарным диабетом: Методические рекомендации для врачей ВТЭК / В.А. Трангеызер, Е.А; Васюкова, Г.С. Зефирова, U.A. Насыбул-лина, Д.Д. КафаЭова, Э.А. Войчик и др.; ЦНИИ экспертизы трудоспособности и орг. труда инвалидов, Центр, ин-т усоверш. врачей. - U.: ЦИЭТИН, 1984. - 24 с.

5. Войчик Э.В., Шлаин В.А., Зефирова Г.С. Определение степени тякести и клинического'прогноза у больных сахарным диабетом с использованием ЭВМ // Современные проблемы диагностики, клиники и лечения в транспортной медицине: Материалы научно-практ. конф. - М.: ВНИЖГ, 1989. - С. II4-II8.

6. Войчик Э.А., Шлаин В.А. Автоматизированная система для определения трудоспособности у больных сахарным диабетом // Клинические и организационные аспекты ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов: Тез. докл. конф. молодых ученых. - М.: ЦИЭТИН, 1989. - С. 28-29.

Использование SEvI для диагностики степени тякести и определения трудоспособности у больных сахарннм диабетом / Э.А. Войчик, Г.С. Зефирова, ¡A.A. Насыбуллина, В.А. Шлаин // Ш Всесоюз. съезд эндокринологов, 16-19 мая 1989 г.: Тез. докл. - Ташкент, 1989. - С. 168-169.

106-100 ЦИУв