Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с учетом изменений гемодинамики в бассейне чревной артерии

На правах рукописи

КРИВОЩЕКОВ Владислав Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ В БАССЕЙНЕ ЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ.

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2004.

Работа выполнена в Государственном обра$овательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский госузарствен-ный медицинский университет Министерства ¡дравоохранения РФ»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Лубянский

Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

Кандидат медицинских наук

Эленшлегер Владимир Андреевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02. при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ» (656038. г. Барнаул, пр. Ленина. 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ», по адресу: 656031, г Барнаул, ул. Папанинцев 126,

Автореферат разослан «____» « _» 2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Цеймах

Защита диссертации состоится «__» «

» 2004г.. в « »

2005-4 13388

////Ji

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальные кровотечения отличаются своей тяжестью. Количество их ежегодно растет, достигая 13-42% (С.А. Береснев и соавт., 1988; В.Д. Братусь и соавт., 1992; Ю.Г. Шапкин, 1998, соавт., 2000; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; К.В. Хальзов, 2003; J.F. Bretagne, 1995). Несмотря на использование современных достижений эндоскопических технологий, противоязвенных препаратов, совершенствование хирургической техники, летальность остается высокой, составляя от 10 до 15% (В.Н. Кошелев и соавт., 1996; Е.В. Наумов и соавт., 1998; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; L.S. Friedman, P. Martin, 1993). Особенно высокие показатели летальности наблюдаются при рецидивирующих кровотечениях, варьируя от 20 до 50% (Б.Н. Эсперов и соавт., 1988; С.С. Слесаренко и соавт., 1995; И.Ш. Сиразиев и соавт., 2003; H. Troidl et al., 1986).

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе рационального метода хирургического лечения больных с гастродуоде-нальными кровотечениями (А.И. Горбашко и соавт., 1987; М.Ф. Мазурик и соавт., 1989; X. Mueller et al., 1994). При этом послеоперационная летальность остается высокой, достигая 10% (М.П. Королев, 1996, 1997; С.Г. Григорьев и соавт., 1999; Ю.М. Панцырев и соавт., 2000; H.H. Крылов, М.И. Кузин, 2000; М.И. Кузин, 2001; C.S. Chung, 1997). Особенно неудовлетворительны результаты паллиативных операций, после которых рецидивы кровотечений достигают 48,6%, а летальность составляет 30-75% (И.И. Затевахин и соавт., 2000). В этой связи все большее распространение получают эндоскопические способы гемостаза (В.В. Грубник и соавт., 1988, 1994; P. Goh et al., 1993; J.F. Bretagne, 1995). Однако использование последних также не гарантирует от возникновения рецидива кровотечения (A.A. Курыгин и соавт., 1988; Э.В. Луцевич и соавт., 1988; А.Г. Короткевич и соавт., 1998; S.H. Goh et al., 1994). Поэтому поиск прогностических критериев рецидива кровотечения, рациональный выбор хирургической тактики представляется актуальным (Р.З. Лосев и соавт., 1996; S.H. Goh et al., 1994; P.A. Flordal, 1997). _

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель работы. Оптимизировать хирургическую тактику \ больных с Я! ДК путем прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений. разработки эффективных способов эндоскопического гемостаза и выбора метода хирургического лечения с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии

Задачи научного исследования.

1. Исследовать состояние кровообращения в бассейне чревной артерии и определить основные гемодинамические факторы риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений

2. Разработать способы эндоскопического гемостаза путем совершенствования эндоскопической технологии с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии.

3. Изучить состояние кровообращения в бассейне чревной артерии после органосохраняющих и резецирующих операций.

4. Проанализировать результаты хирургического лечения > больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены факторы риска возникновения рецидива я!-венного гастродуоденального кровотечения, связанные с особенностями кровообращения в бассейне чревной артерии. Установлено, что при д>оденальной язве возникает спазм сосудов печени, обуславливающий перераспределение кровотока с повышением кровенаполнения слизистой оболочки желудка.

Впервые установлено, что резорбтивное действие раствора адреналина (1:10000), используемого для проведения эндоскопического гемостаза, обуславливает спазм сосудов печени, что повышает риск рецидива кровотечения. Разработан комбинированный способ эндоскопического гемоста$а с использованием масляного раствора витамина Е, в сочетании с биэндоскопическим исследованием я?вы, видеолапароскопическим клигшрованием периульцерозных сосудов и химическим невролизом малой кривизны желудка.

Практическая значимость работы.

Оценка состояния кровообращения в бассейне чревной артерии у больных с язвенными Iастродуоденальными кровотечениями по-

зволила, наряду с другими известными факторами, прогнозировать риск возникновения рецидива кровотечения. Разработанный способ комбинированного местного эндоскопического гемостаза с использованием масляного раствора витамина Е является более эффективным по сравнению с раствором адреналина. Выявленные изменения кровообращения в бассейне чревной артерии при язвенных кровотечениях и после проведенных операций позволили уточнить показания, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства у больных с ЯГДК.

Положения выносимые на защиту.

1. В механизмах возникновения рецидивов кровотечений при дуоденальной язве существенным является изменение кровообращения в бассейне чревной артерии, характеризующееся возникновением сосудистого спазма в печени и перераспределением кровотока в желудочный бассейн. При желудочной язве регистрируется резистентность периферического сосудистого сопротивления в бассейне чревной артерии после пищевой нагрузки.

2. Применение раствора адреналина (1:10000), с целью эндоскопического гемостаза у больных с ЯГДК, сопровождается большим числом рецидивов кровотечений вследствие резорбтивного вазопрес-сорного действия препарата. Использование для эндоскопического гемостаза масляного раствора витамина Е создает локальную длительную механическую компрессию периульцерозных сосудов, уменьшая риск рецидива язвенного кровотечения.

3. Резецирующие операции радикально изменяют кровоток в бассейне чревной артерии с уменьшением кровенаполнения культи желудка. Органосохраняющие операции снижают выраженность сосудистого спазма в бассейне чревной артерии с сохранением полнокровия желудочной стенки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на II Российском научном форуме, И Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции: «Санкт-Петербург-Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001); на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); на пленуме Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные

вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Барнаул. 2002); на ¡V Международном Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н И Пирого-ва (Москва. 2003), на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края. «Современные методы диагностики» (Барнаул. 2003). на I! Съезде специалисюв ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск. 2003); на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии. общей хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им И И Неймарка. оперативной хирургии и топографической анатомии (2004).

Внедрение результатов научных исследований. Основные положения работы внедрены в краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница», в центре «Медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций», в больнице скорой медицинской помощи (МУЗ «Городская больница №1» г Барнаул), а также в преподавании студентам, интернам, ординаторам и врачам, проходящим повышение квалификации в клинике

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 14 в центральной печати Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2235513 от 10 09 2004г. «Способ лечения гасгродуоденальных кровотечений»

Структура и объем работы. Содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста. Диссертация состоит ш введения, аналитического обзора литературы. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и пояснена 36 таблицами Библиографический указатель включает 286 литературных источников, т них 192 отечественных и 94 зарубежных Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и ироанали?ирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных }атач нами проветено комплексное обследование и лечение 472 больных с язвенными гастродуоденальны-

ми кровотечениями, находившимися в клинике госпитальной хирургии на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница» с 1996 по 2004 годы. Мужчин было в 3 раза больше (336 (71,2%)), чем женщин (136 (28,8%)). Возраст варьировал от 15 до 79 лет. У 258 (54,7%) больных язва локализовалась в ДПК, в 142 (30,1%) случаях в желудке, двойная локализация язвы регистрировалась у 72 (15,2%) пациентов.

У подавляющего большинства больных регистрировались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (144 (47,5%)), реже органов дыхания (36 (11,9%)) и системы органов пищеварения (36 (11,9%)). Клинически гастродуоденальное кровотечение проявлялось слабостью-363 (76,9%), головокружением-138 (29,2%), оформленным черным стулом-115 (24,4%), меленой-98 (20,8%), рвотой цвета «кофейной гущи»-96 (20,3%). Сопровождающие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнения, были отмечены у 204 (43,2%) больных. Преимущественно регистрировались пенетрация-122 (59,8%) и стеноз выходного отдела желудка-112 (54,9%). Длительность заболевания у 268 (56,8%) больных была более 1 года. Язвенный анамнез менее 1 года зарегистрирован в 49 (10,4%) случаях, у трети пациентов (155 (32.8%)) не отмечено клинических проявлений заболевания. В 114 (24,2%) наблюдениях до поступления в клинику регистрировались неоднократные рецидивы язвенного кровотечения. У третьей части больных наблюдался рецидив, в подавляющем большинстве случаев (80 (47,1%)) при локализации источника кровотечения в ДПК.

Тяжесть кровопотери оценивали по унифицированной классификации А.И. Горбашко (1974) и Ю.М. Панцырева (1986), в сочетании с оценкой степени кровопотери по формуле W. Moore (1956). Кровопо-теря средней степени тяжести отмечена у 171 (36,2%), тяжелая крово-потеря наблюдалась у 126 (26,7%) больных. Геморрагический шок различной степени выраженности зарегистрирован у 137 (29,1%) больных.

Основным инструментальным методом диагностики явилась фиброгастродуоденоскопия, которая проведена всем больным. Использовалась торцевая оптика Пучок МТ-11, Olympus GiF-30 и боковая оптика Olympus IF-20. Степень устойчивости гемостаза оценивали по классификации J. Forrest et al. (1987). В желудке в большинстве случаев

я 5ва локализовалась в теле на малой кривизне-в 115 (62.8%) случаях и в области угла желудка-у 24 (13.2%) пациентов. В ДПК она наблюдалась чаще в луковице-у 271 (96.1%) бочьного. в равном количественном соотношении на передней и задней стенках. Рецидивы кровотечений после первичной фиброгастродуоденоскопии отмечены у 56 (12%) больных, в равном количественном соотношении из язвы желудка и ДПК. Размер язвенного крагера в желудке был более I см в диаметре у 19 (68.2%) больных. Рецидивы кровотечений из язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдались в 16 (57,1%) случаях. размер язвы был менее 1.5 см у подавляющего количества больных (82,6±7,3%).

Продолжающееся кровотечение отмечено у 41 (8,8%) больного. неусюйчивый гемостаз в 198 (42.6%) случаях (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика больных с ЯГДК по степени устойчивости гемостаза

при первичной мброгастродуоденоскопии ^465)

Устойчивость 1емостаза Па Р 1Ь Р2а Р2Ь Р2с

Локализация ятвы

ХДЖ (п=255) 14 8 68 32 133

ХЖЯК (п=139) 7 5 43 20 64

Двойная локализация язвы (п-71) 6 1 23 12 29

Всею (п-465) 27 (5.8%) 14 (3%) 134 (28.8%) 64 (13,8%) 226 (48,6%)

Эндоскопический гемоста? предпринят у 103 (22.2° о) пациентов Рецитивы кровотечений после эндоскопического гечоста отмечены у 22 (21.4%) пациентов, причем в некоторых случаях наблюдались неоднократные рецидивы язвенного кровотечения после проводимого местного гемостаза

Для эндоскопического гемостаза применялись в подавляющем большинстве инъекционные методы с использованием инъекционной иглы 0-2,8. 0-2.0. ОИ-145. ОИ-154, а также ждоскопической иглы

NM-14L для масляного раствора. Гемостаз осуществлялся с применением раствора адреналина (1:10000), в количестве 0,5-2,0 мл на 5,0-30,0 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Комбинированный гемостаз с использованием масляного раствора витамина Е проводился по разработанной нами методике, включающей создание «подушки» из 0,9% изотонического раствора хлорида натрия в количестве 10-20 мл, что позволяет остановить кровотечение и дает возможность избежать осложнений при последующем введении препарата. Далее, вокруг язвы по 4 секторам в окружности вводили по 1,5 мл 30% масляного раствора токоферола ацетата (витамина Е), в объеме 5-6 мл (1-й этап). Созданием масляной «подушки», достигается механическая компрессия сосудов подслизистой оболочки. Внедрена методика биэндоскопического исследования язвы с видеолапароскопическим клипированием пери-ульцерозных сосудов и химическим невролизом малой кривизны желудка 30% раствором этилового спирта в количестве 50-80 мл, специально сконструированной иглой, имеющей дозированную рабочую часть (патент на изобретение РФ № 2235513 от 10.09.2004г.). Этим достигался стойкий гемостаз со снижением кислотопродуцирующей функции желудка.

В целях профилактики рецидива кровотечения назначались препараты, подавляющие кислотопродуцирующую функцию желудка (внутривенное введение Н2-блокаторов II-I1I поколения).

Консервативное лечение предпринято 221 (46,8%) больному. Хирургическое лечение проведено у 251 (53,2%) больного. У 121 (48,2%) пациента операции выполнены в плановом порядке, в 130 (51,8%) случаях они проведены по экстренным и срочным показаниям.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, а также внутрижелудочная рН-метрия проводились в плановом порядке по общепринятым методикам.

Вместе с традиционным обследованием, 78 (16,5%) больным с ЯГДК проведено исследование кровообращения в бассейне чревной артерии методами реовазографии и дуплексного сканирования. Для сравнительной оценки результатов аналогичные методы обследования

проведены у 41 больного с гастротуоден&пьными язвами без кровотечения и у 43 здоровых лиц.

Ультрасонографическое сканирование с допплеровским картированием проводили на ультразвуковом аппарате фирмы Simens «Sano-line Ellegro» (USA), векторным датчиком 3,5 МГц в В-режиме цветного дуплексного сканирования. Исследовали чревный ствол и дистальное русло бассейна, в которое входили селезеночная, обшая печеночная, собственная печеночная и тасгродуоденальная артерии. Исследование проводилось натощак и после пищевой пробы (К).Р. Камалов и соавт., 1999: L. Gramantieri et al., 1996) Оценивали скоростные характеристики кровотока по показателям Vmax и Vmin, а также периферическое сосудистое сопротивление по индексам резистентности (RI) и пульсации (Р(), которые расчитывались автоматизированно

Реовазография проводилась на аппаратно-програмном комплексе Peo- и электрографическом «Мицар-рео». версия-3.2 (Россия. Санкт-Петербург 1999) Для исследования органного кровообращения в желудке (реогастрография) использовали реографический зонд оригинальной конструкции. Исследование кровообращения в печени (рео-гепатография) и селезенке (реоспленография) проводилось по стандартной методике (Э.И. Белобородова, 1989).

Экспериментальная часть исследования заключалась в создании системы латексных баллонов для оценки перераспределения жидкости в искусственном бассейне чревной артерии.

Все полученные результаты обработаны методами математической статистики с использованием программы Microsoft Excel ver. 7. для Windows ХР, на компьютере IBM Pentiuum-IV. За статистически значимые принимались различия достоверности р*Ч).05 (В А. Колема-ев. 1991; В.Б. Колядо и соавт.. 1998).

Результаты исследования и и\ обсуждение.

При анализе результатов экспериментальных исследований о перераспределении жидкости в искусственном бассейне чревной артерии выявлено, что при вветении житкосги в чревный ствол, в исходном сосюянии наибольший ее объем перераспределяется в селевеночный и

желудочный баллоны, а наименьший в печеночный резервуар (р<0,05). При моделировании желудочного кровотечения, путем нарушения герметичности желудочного баллона, отмечается достоверное двухкратное увеличение объема поступающей жидкости в желудочный баллон.

Увеличение жесткости печеночного баллона, моделирующее спазм сосудов печени, приводит к достоверному трехкратному увеличению поступающей жидкости в желудочный баллон с уменьшением ее в печеночном и селезеночном баллонах.

Рассматривая влияние частичного сужения просвета печеночной и селезеночной артерий, которое может быть сопоставимо с их спастическим состоянием, обуславливает интенсивное окрашивание и достоверное увеличение поступления жидкости в желудочный баллон Полное пережатие левой желудочной артерии значительно уменьшает количество жидкости поступающей в желудочный баллон (р<0,05), повышая ее объем и степень окрашивания в селезеночном и печеночном баллонах Эти данные подтверждаются результатами целиакогра-фии (рисунок 1).

Рисунок I. Целиакограммы больного В., 68 лет (история болезни №108). а) до эмболизации левой желудочной артерии: после эмболиза-ции левой желудочной артерии регистрируется ослабление сосудистого рисунка желудка (б), с перераспределением контрастного препарата в селезенку (в); I-сосудистая сеть желудка, 2-паренхима селезенки

При дальнейшем исследовании кровообращения в чревном бассейне методами дуплексного сканирования и реовазографии у больных с ЯГДК, с хроническими язвами без кровотечения и у здоровых лиц установлено, что состояние кровообращения в чревном бассейне, в

значительной мере определяется сосутистым сопротивлением в печени, в том числе собственной печеночной ар1ерии У больных с гастродуо-денальными язвами бе? кровотечения, по сравнению со здоровыми лицами отмечено достоверное увеличение скорости кровотока в селезеночной артерии по показателю: Vmax у здоровых лиц (70^7.2 см-сек), V max при хронической язве желудка (103,4+6,13 см.сек) (р"0,002) и Vmax при хронической язве двенадцатиперстной кишки (94.3+6,5 см\сек) (р^О.02). Вместе с этим регистрируется высокий уровень пульсового кровотока в желудочной стенке по показателям АСВ (0.074+0,01 Ом) и АЧП (0.Ы).01 Ом) При кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки регистрируется значительное повышение сосудистого сопротивления в собственной печеночной артерии по индексам PI (с 1.3-0.09 до 2.17КЫ. р^О.ОО!) и R1 (с 0.62+0.03 до 0.72^0,02, р< 0.02). Кровоток при гастродуоденальных кровотечениях перераспределяется в желудочный регион, характеризуясь полнокровием слизистой оболочки желудка по показателям АСВ (0,2+0,05 Ом, р<0.02), АЧ11 (0.2241,05 Ом, р '0,02) и достоверным повышением тонуса артерий и вен печени: ДА (с 0.14_t0,02 до 0,3i0,04 сек. р^0,01). ДкИ (с 13,5+13,4 до 59.4+8%. р-0,05), ДсИ (с 24.8+10.4 до 74.9+6.2%. p-'O.OOl), ИПС (с 20,54 8.7 до 122,9Z17.6%, р'0.001). При этом отмечается затруднение венозного оттока ВО (с -97.3+60,4 до 45.9+16,1%, р<0,05).

У больных с нарушением опорожнения желудка вследствие язвенного стеноза наблюдается усиление сосудистого спазма в печеночном регионе. При кровотечении из хронической язвы желудка по данным дуплексного сканирования peí истрируегся повышение сосудистого тонуса только в селезеночной артерии по индексу Р1 (с 1,41+0.08 до 1.85+0.14, р<0.01), но при этом сохраняется полнокровие желудочной стенки.

При хронической язве ДПК пищевая проба обуславливает увеличение сосудистого тонуса в бассейне собственной печеночной артерии по индексам PI (натощак 1.3+ 0.09. после приема пищи 2.06+0.05, р--0,001), R1 (натощак 0.62-0 03. после приема пищи 0.78-0,006, р* 0.001) Аналогичные изменения выявлены у больных с кровотечени-

ем из язвы ДПК. При кровотечении из хронической язвы желудка пищевая проба не приводит к достоверным изменениям сосудистого тонуса в бассейне чревной артерии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных с ЯГДК имеется патологическое перераспределение кровотока в бассейне чревной артерии с регистрацией сосудистого спазма в печени и депонированием крови в желудке.

У 221 (46.8%) больного с ЯГДК проведено консервативное лечение. из них 157 (71%) пациентам проводилась только медикаментозная терапия. Среди этих больных в 36 (22,9%) случаях зарегистрированы рецидивы кровотечений, которые напрямую зависели от тяжести кровопотери. При тяжелой кровопотере у 19 (52.7%) больных отмечен наиболее высокий процент рецидивов кровотечений Помимо консервативной медикаментозной терапии 103 (22.2%) больным проводилось локальное эндоскопическое лечение, что позволило в 64 (29%) случаях избежать операций и пролечить больных консервативно. Таким образом, после применения эндоскопического гемостаза рецидивы кровотечений возникли в 22 (39,3%) случаях, а при консервативной монотера-пии-у 36 (64.3%) больных (р<0,05) При консервативном лечении без использования эндоскопического гемостаза хирургическая активность была выше (58,3%). по сравнению с группой больных которым проводился эндоскопический гемостаз (37,9%. р<0,02).

Рецидивы кровотечений после эндоскопического гемостаза отмечены в 22 (21,4%) случаях, в связи с чем у 12(11,7%) больных гемостаз проводился неоднократно Учитывая высокий процент рецидивов кровотечений, нами проведен анализ результатов эндоскопического лечения больных с выявлением причин данного обстоятельства Для этого больные были разделены на две группы В первую группу вошли 57 (55,3%) больных с применением раствора адреналина (1:10000). вторую группу составили 20 (19,4%) больных с использованием масляного раствора витамина Е В остальных 26 (25,2%) случаях проводилась диатермокоагуляция. инъекции склерозантов и аппликации пленкообразующего препарата (фсракрил).

В раннем периоде (1 сутки) после проведенною эндоскопического гемостаза в ! группе больных, у 15 (26.3%) пациентов возник рецидив кровотечения Испотьювание 11я гемостаза у больных И группы масляного раствора вшамина V тало >ффем в подавляющем большинстве случаев, при лом рецидивы отмечены только у 2 (10%) больных, причем в ботсе по? тние сроки (4 с\1ки) по сравнению с I группой Рецидивы язвенных кровотечений при использовании жтоскопическото гемостаза во всех случаях регистрировались при средней и тяжелой степенях кровопотери При использовании других методов эндоскопического лечения оказалось, что диатермокоагутяция не принесла эффекта при продолжающемся кровотечении у подавляющего большинства больных.

Учитывая существенную разницу меж ту частотой решпивов ЯГДК после проведенного эндоскопического гемостаза растворами адреналина и витамина Е. нами проведено исследование состояния кровообращения в бассейне чревной аргерии у этих больных.

Установлено, что раствор адреналина, помимо локального действия, направленного на остановку кровотечения, может способствовать повышению риска рецидива кровотечения Это связано с его вазопрессорным резорбтивным эффектом, проявляющегося спазмом сосудов печени, что по танным дуплексного сканирования выглядело, как достоверное увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления общей печеночной (Р! до гемостаза 1,86^0.13, после гемостаза 2.6+0.16, р^О.002) и собственной печеночной (Р1 до гемостаза 1,94^0,14, после гемостаза 2,56^0,08. р-"0,01) артерий (рисунок 2).

Общая печеночная артерия а) до гемостаза б) после гемостаза

Собственная печеночная артерия в) до ¡емостаза г) после гемостаза

Рисунок 2. Допплерограммы больной С . 46 лет (история болезни №3410), с хронической я!вой желудка, осложненной кровотечением: до (а. в) и после (б, г) эндоскопического гемостаза раствором адреналина, с регистрацией спазма общей печеночной (б) и собственной печеночной

(г) артерий.

По результатам реогепатографии установлено, что после гемостаза раствором атреналина отмечается достоверное снижение пульсового кровотока в печени по показателю АСВ (с 0,05^0,007 Ом до 0,035^0.004 Ом. р'0,05). вместе с повышением юнуса крупных, средних и мелких артерий и ар1ериол по показателям СБК (с 0,45-0.07 Ом сек до 0.23^0.07 Ом'сек. р-"0,05), ДА (с 0,2Ч),03 сек до 0.3±0.03 сек. р'0.05), ДкИ (с 32,143.7% до 69,6;;4,7%. р<0.02) и ИПС (с 48.1^25.3% до 128.4-11,5°о. р- 0.01). Приведенные данные свидетельствуют о влиянии адреналина на кровенаполнение стенки желудка, что может способствовать увеличению риска рецидива ЯГДК.

Масляный раствор витамина Ь не оказывает системного вазо-прессорного действия, что по данным реоваюграфии и дуплексного сканирования выражалось в отсутствие достоверных изменений соответствующих показателей до и после гемостаза Применение масляного раствора витамина 0.. напротив, обуславливает снижение риска рецидива кровотечения путем длительной, локальной механической компрессии периу тьцерозных сосу юв

Операции пре шринягы у 251 (^3,2%) больного и рапелены на 3 категории (ВС Савельев. 2004)' экстренные операции выполнены в 60 (23.9°о) счучаях, срочные операции произведены 70 (27,9чо) пациентам: плановые оперативные вмешательства предприняты у 121 (48,2°о) больною

У больных с выполненными операциями кровопотеря легкой степени тяжести была у 89 (35.5°/о). средней тяжести-у 95 (37,8%). тяжелая степень кровопотери наблюдалась в 67 (26.7%) случаях. Операции выполнены у 125 (49.8%) больных при ХДЯК, в случаях ХЖЯК у 83 (33,1%) пациентов, при двойной локализации язвы у 43 (17,1%) пациентов.

Резецирующие операции выполнены у большинства пациентов (197 (78,5%)), органосохраняющие у 39 (15,5°о) больных, паллиативные в 15 (6%) случаях. Резекция желудка по Бильрот-2 проведена 136 (54,2%) больным, из них на короткой кишечной петле у 31 (22,8%). на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну в 105 (77.2%) случаях У 89 (65.4°о) больных она выполнена в экстренном и срочном порядке Резекция желудка по Бильрот-1 предпринята в 30 (12%) случаях. при этом у 23 (76,7%) больных она проводилась в плановом порядке. Резекция желудка по Ру проведена 9 (3,6%) больным, в большинстве случаев (6 (66.7%)) по срочным показаниям. Пилоруссохра-няющая резекция предпринята 17 (6.8%) пациентам, в 14 (82,4%) случаях она выполнялась в плановом порядке. Проксимальная резекция сделана 4 (1,6%) больным. Экстирпация желудка выполнена у 1 (0,4%) пациента по поводу обширной кардиальной язвы сочетанной с хронической язвой ДПК Стволовая вагогомия предпринята у 6 (15.4%) больных, в экстренном и срочном порядке. Проксимальная прекарди-альная ваготомия с дренирующей желудок операцией выполнена в 32 (82%) случаях в плановом порядке Гастротомия с прошиванием язвы проведена в экстренном порядке у 15 (6%) больных Эги операции у 12 больных выполнены в районных больницах края с последующей транспортировкой санитарной авиацией в клинику.

При анализе результатов хирургического лечения установлено, что ранние послеоперационные осложнения возникли у 71 (28,3%) больного Внеабдоминальные осложнения были зарегистрированы у 21 (29.6%) больного, абдоминальные в 43 (60.5%) случаях, сочетание осложнений имело место у 7 (9,9%) пациентов.

После экстренных и срочных операций проведенных 130 (51,8%) больным, остожнения развились в 53 (74.6%) случаях, у 8

(6.2%) больных наступил летальный исход. Плановые операции, выполненные после эндоскопического гемостаза, обусловили развитие ранних послеоперационных осложнений только у 18 (25,4%) (р-'0.05) больных, с отсутствием летальных исходов.

После резецирующих операций осложнения возникли у 51 (25.9%) пациента, а летальность составила 3,6% (7 больных). В 24 (86%. р^О.05) случаях регистрировались внеабдоминальные осложнения системы органов дыхания. В структуре абдоминальных осложнений преобладал острый послеоперационный панкреатиту 12 (16,9%) больных, анастомозит и атония культи желудка были зарегистрированы в 12 (17%>) случаях, перитонит развился у 2 (3.5%) больных. По поводу осложнений после резецирующих операций у 8 (4.1%) больных выполнены релапаротомии

После органосохраняюших операций ранние осложнения были представлены в основном т инокинезией желудка и гастростазом в 5 (12,8%) случаях, а летальный исход заре| истрирован только у 1 (2.6%) больного. В то же время у 2 (5.1%) больных отмечен рецидив желудочного кровотечения из прошитой язвы

Паллиативные операции при ЯГДК временно останавливают кровотечение и ранние послеоперационные осложнения после их выполнения возникли у 14 (93,3%) больных. Большинство из них были связаны с рецидивом язвенного кровотечения, которое обусловлено не только прорезыванием лигатур после прошивания источника кровотечения. но и с гемодинамическими изменениями, обуславливающими полнокровие желудочной стенки.

При исследовании кровообращения в спланхническом бассейне методом реовазографии выявлено, что резекция желудка, наряду с устранением источника язвенною кровотечения, обуславливает радикальное перераспределение кровотока в бассейне чревной артерии с увеличением пульсового кровотока в печени и уменьшением кровенаполнения культи желудка по показателям АСВ (с 0,03^0,002 до 0.07^0.01 Ом, р0,001) , АЧП (с 0,04-0,003 до 0,08^0,02 Ом\сек, Р'0.05) . СБК (с 0,18-0,015 до 0.35±0.017 Ом сек. р0,001). СМК (с

0,1+0.007 до 0.17;0,035 Ом сек, р- 0.05). ИПС (с 138,419.6 до 81.8;8.3%. р- 0.001) (таблица 2)

Таблица 2

Показатели реогепатографии у больных с ЯГДК до операции, после _ваготомии и резекции желудка._

Показатели реографии До операции (ЯГДК) После ваготомии После резекции желудка р! Р2 рЗ

Показатели реогепатографии

п-36, М;т п— 16. М_1гп п=20. М+т

АСВ (Ом) 0,03; 0,002 0,024 ;0,003 0,07т 0,01 <0,1 -0.001 <0,001

АЧП (Ом'сек) 0,04+ 0,003 0.03 =0,003 0,08= 0,02 "0,02 < 0,05 <0,02

СБК (Ом/сек) 0,18; 0.015 0,28 +0.028 0,35; 0.017 -0,002 <0.001 "0,05

смк (Ом/сек) 0.1; 0,007 0.18 -0.013 0.17; 0.035 '0,001 "0,05 -0,5

ДА (сек) 0,25; 0.02 0.23 ;0.05 0.2 1; 0,016 --0,5 "0,25 -0,5

ДкИ (%) 67.9_2,9 37,4- 16,9 56-6,3 <0.1 "0,1 "0,5

ДсИ (%) 65,!;4,3 46,3; 16,5 64,6+7,5 "0.5 >0.5 "0,5

ИПС (%) 138,4;9,6 77.5-10,7 81.8+8.3 -0,001 <0,001 >0,5

ВО (%) -3,1^23,2 35;23,3 20.9+8,3 <0,25 <0,5 "0,5

Примечание: р1-достоверность между показателями до операции и после ваготомии: р2-достоверность между показателями до операции и после резекции желудка; рЗ-достоверность между показателями после ваготомии и после резекции желудка

Выявляемый спазм артерий печени у больных с кровоточащими дуоденальными язвами, повышает риск рецидива кровотечения, который устраняется при выполнении больному органосохраняютцих

операций. После ваготомии регистрируется снижение пульсового кровотока и ар!ериального сосудистого тонуса в печени но показателям АЧП (до 0.03 ±0.003 Ом сек, р0,02). СБК (до 0.28;0,028 Ом сек, р' 0,002). СМК (до 0,18^0,013 Ом сек, р 0,001), ИПС (до 77,5110,7%, р-0.001).

Таким образом, резекция желудка, наряду с устранением источника кровотечения, обуславливает кардинальное перераспределение кровотока с уменьшением его в культе желудка и перетоком в печеночный бассейн с повышением в нем пульсового кровотока. Выявленные данные гемодинамической перестройки, наряду с другими известными факторами, существенно снижают вероятность возникновения желудочного кровотечения после операции.

Выявленный спазм артерий печени у больных с дуоденальным язвенным кровотечением, указывает на высокий риск рецидива кровотечения. который существенно уменьшается при выполнении больному органосохраняющей операции, в частности ваготомии. приводящей к снижению спазма сосудов печени. Вместе с тем после ваготомии регистрируется высокий уровень кровенаполнения желудочной стенки вследствие сохранения мажстральных артерий желудка, что ставит хирурга перед выбором радикального устранения источника кровотечения.

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамическими факторами, обуславливающими риск рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, являются высокий артериальный сосудистый тонус в печеночном регионе у больных с дуоденальными язвами. При желудочной язве гемодинамический риск рецидива кровотечения меньше и факторами риска рецидива следует считать отсутствие изменений сосудистого тонуса в бассейне чревной артерии после пищевой пробы.

2. Инъекционный эндоскопический !емостаз с использованием раствора адреналина 1:10000 характеризуется значительной частотой (26,3%) рецидивов язвенных гасгродуоденальных кровотечений, обусловленных его вазопрессорным резорбтивным эффектом, вызываю-

щим спазм сосудистого русла печени. Более эффективным временным эндоскопическим гемостазом следует считать комбинированный инъекционный метод с использованием масляного раствора витамина Е, который вызывает длительную механическую компрессию периульце-розных сосудов, снижая тем самым количество рецидивов язвенных кровотечений до 10%.

3. Применение эндоскопического гемостаза позволяет уменьшить количество экстренных и увеличить число плановых операций, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность до 3,2%.

4. Резецирующие операции существенно изменяют кровообращение в бассейне чревной артерии с уменьшением полнокровия культи желудка и перераспределением кровотока в печеночный регион.

5. Органосохраняющие операции уменьшают выраженность сосудистого спазма в желудочном и печеночном регионах с сохранением полнокровия желудочной стенки, применение их при дуоденальной язве должно сопровождаться обязательным устранением источника кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном прогнозировании рецидива язвенного гаст-родуоденального кровотечения, необходимо учитывать регионарные гемодинамические изменения в бассейне чревной артерии.

2. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями следует начинать с проведения эндоскопического гемостаза.

3. В целях предотвращения сброса крови в желудочный бассейн наиболее предпочтительным и эффективным является комбинированный гемостаз с использованием масляного раствора витамина Е. Эндоскопический гемостаз с применением раствора адреналина 1:10000 повышает риск раннего рецидива кровотечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лубянский В.Г. Причины возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвамиЛВ.Ю. Кривоще-

ков «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики»>Магер. II Российскою научного форума, II Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции-Гасфо-2000.-СПб.-2000.-С.-52.

2 Кривощеков В Ю. Причины возникновения и прогнозирование кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами. В.Г. Лубянский, Л.Э. Безматерных, Ю.Л Кантеева\Ч<Вопросы теоретической и практической медицины>мМатер. 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского Государственного медицинского университета.-Уфа.-2001.-С.-17.

3. Кривощеков В Ю. Причины и прогнозирование кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами.-В.Г. Лубянский, Л.Э. Безматерных, Ю.Л Кантеева1 «Вопросы теоретической и практической медицины» Матер. 66-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского Государственного медицинского у ниверситета.-Уфа.-2001 .-С,-16-17

4. Лубянский В.Г Причины возникновения кровотечений у больных с гасфодуоденальными язвами.Б Ю. Кривощеков. Л.Э. Безматерных. Ю.Л. Кантеева^ «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии»\Матер III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия.-СПб-Петрозаводск.-Том 2,-2001 -C.-114-115.

5 Лубянский В.Г. Прогнозирование возникновения кровотечений у больных с гасфодуоденальными язвами.,В.Ю. Кривоше-ков\ч<Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики»Матер. III Российского научного форума, III Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции-Гастро-2001 .-СПб.-2001 .-С -50.

6 Кривощеков В Ю Хирургическая тактика при гастродуоде-нальных кровотечениях. В Г Лубянский. И.В Аргучинский, О И Князев. C.B. Леонтьев. В.M Кожемяцкийн«Вопросы абдоминальной хи-рургии»\Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора A.B. Овчинникова.-Барнаул.-2001 -С-55-58

7. Кривощеков В.Ю. Прогнозирование возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами.Л.Э, Безматерных, Ю.Л. Кантеева\\«Вопросы абдоминальной хирургии»\Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора A.B. Овчинникова.-Барнаул.-2001.-С.-44-46.

8. Лубянский В.Г. Прогнозирование возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвамиЛВ.Ю. Кривощеков. Л.Э. Безматерных, Ю.Л. Кантеева\\«Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы»\Матер. IV Всероссийской научно-практической конференции.-Новосибирск.-2001 .-С.-223-225.

9. Лубянский В.Г. Влияние методов временного гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях на гемодинамику в бассейне чревной артерии.\В.Ю. Кривощеков\\«Проблемы гастроэнтероло-гии»\Матер. Всероссийской научной конференции.-Саратов.-2002.-С.-59-60.

Ю.Лубянский В.Г. Хирургическое лечение пептической язвы гастроэнтероанастомоза с применением видеоторакоскопической стволовой ваготомииЛИ.В. Аргучинский, В.Ю. Кривощеков, Т.Е. Кузьми-на\\«Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоско-пии»\Матер. Пленума Российской Ассоциации Эндоскопической Хи-рургии.-Барнаул.-2002.-С.-65-67.

11.Лубянский В.Г. Результаты применения методов временного эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечени-яхЛВ.Ю. Кривощеков, E.H. Турок, И.В. Трубченков, Л.Э. Безматерных, Ю.Л. Кантеева^«Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии»\Матер. Пленума Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии.-Барнаул.-2002.-С.-67-70.

12. Лубянский В.Г. Результаты применения методов временного эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечени-яхЛВ.Ю. Кривощеков, E.H. Турок, Ю.Л. Кантее-ва\\«Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики»\Матер. IV Российского научного форума-Гастро-2002.-СПб.-2002.-С.-76.

13. Лубянский В.Г. Результативность эндоскопического гемоста-заАЕ.Н. Турок, И.В. Трубченков, В.В. Мохин, В.Ю. Кривоще-

ков «Современные метоты диагностики»^Матер V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайскою края -Барнаул.-2003.-С.-296-297.

14. Лубянский В Г Лечение кровотечений обусловленных синдромом портальной гипер1ензии \А.А. Карпенко. Е.Ю Слухай, В.Ю. Кривошеков. А.Ю. Голованова1\«Актуальные проблемы современной хирургии»'Матер IV Международного хирургического конгресса им. Н И. Пирогова -М -2003.-С -II.

15 Кривощеков ВЮ Лечение снеязвенных» желудочных кровотечений. \В.Г. Лубянский. И.В Аргучинский' «Актуальные проблемы современной хирургии»Матер IV Международного хирургического конгресса им. Н И Пирогова -М.-2003 -С.-10.

16. Кривощеков В.Ю Исследование гемодинамики в бассейне чревной артерии при я ¡венных гастротуоденальных кровотечениях. В.Г Лубянский Ультразвуковая и функциональная тиагностика.-№ 1 .-Новосибирск.-2004 -С -146

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Лубянский В.Г.. Кривощеков В Ю. Способ лечения гастро-дуоденатьных кровотечений ^Патент на изобретение Российской Федерации № 2235513 от 10.09.2004 г.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЯГДК-язвенные гастродуоденальные кровотечения ХЖЯК-хроническая желудочная язва осложненная кровотечением ХДЯК-хроническая дуоденальная язва осложненная кровотечением ДПК-двенадцатиперстная кишка Р1 и -пульсаторный и резистентный индексы

Углах и Угтнп-максимальная пиковая и конечная диастолическая скорости кровотока

АСВ-амплитуда систолической волны АЧП-амплитудно-частотный показатель

СБК и СМК-скорость быстрого и медленного кровенаполнения ДА-длительность анакроты

ДкИ и ДсИ-ликротический и диастолический индексы ИПС-индекс периферического сопротивления

Подписано в печать 15.09.2004 Формат 60x84/16. Объем 1 пл.

_Бумага писчая. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 66_

Отпечатано: РА «ПАРАГРАФ», г. Барнаул, пр. Ленина 40, каб. 334, тел. (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 от 04 01.2002 г.

Р1 8 5 О О

РНБ Русский фонд

2005-4 13388

Актуальность. Несмотря на снижение заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, число язвенных кровотечений растет из года в год (В.Н. Кошелев и соавт., 1996; К.В. Хальзов, 2003), достигая 13-42% (С.А. Береснев и соавт., 1988; В.Д. Братусь и соавт., 1992; Ю.Г. Шапкин, 1998, 2000; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; J.F. Bretagne, 1995). При этом, несмотря на использование современных эндоскопических технологий в диагностике и лечении кровотечений, применение эффективных противоязвенных препаратов и совершенствование хирургических методов, летальность остается высокой, составляя от 10 до 15% (В.Н. Кошелев и соавт., 1996; Е.В. Наумов и соавт., 1998; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; L.S. Friedman, Р. Martin, 1993). Наиболее высокие показатели летальности наблюдаются при рецидивирующих кровотечениях, варьируя от 20 до 50% (Б.Н. Эсперов и соавт., 1988; С.С. Слесаренко и соавт., 1995; И.Ш. Сиразиев и соавт., 2003; Н. Troidl et al., 1986).

Складывающаяся ситуация заставляет хирургов искать новые пути решения проблемы язвенных кровотечений (А.А. Курыгин и соавт., 1989; Е.М. Благитко, 1995; Ю.Г. Шапкин и соавт., 2000; И.И. Затевахин и соавт., 2000; К.В. Хальзов, 2003; F.J. Branicki et al., 1994; М.Е. Brecher et al., 1997).

Что касается традиционного хирургического лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, то в настоящее время отсутствует единая тактика при выборе рационального метода (А.И. Горбашко и соавт.,

1987; М.Ф. Мазурик и соавт., 1989; X. Mueller et al., 1994). При этом послеоперационная летальность остается высокой, достигая 10% (М.П.

Королев, 1996, 1997; С.Г. Григорьев и соавт., 1999; Ю.М. Панцырев и соавт.,

2000; Н.Н. Крылов, М.И. Кузин, 2000; М.И. Кузин, 2001; C.S. Chung, 1997).

Особенно высока летальность (15-20%) после различных вариантов резекции желудка (В.И. Оноприев, 1995; М.Г. Кутяков и соавт., 1997). При большом выборе органосохраняющих операций недостатком их является высокий показатель (до 12,8%) рецидивов кровотечений (В.Н. Горбунов и соавт., 1998).

Еще более неудовлетворительны результаты паллиативных операций: 5 рецидивы кровотечений достигают 48,6%, а летальность составляет 30-75% (И.И. Затевахин и соавт., 2000). В этой связи все большее распространение получают эндоскопические способы гемостаза (В.В. Грубник и соавт., 1988, 1994; P. Goh et al., 1993; J.F. Bretagne, 1995). Однако при использовании последних наблюдаются частые (до 35%) рецидивы кровотечений (А.А. Курыгин и соавт., 1988; Э.В. Луцевич и соавт., 1988; А.Г. Короткевич и соавт., 1998; S.H. Goh et al., 1994). Поэтому поиск прогностических критериев рецидива кровотечения и рациональный выбор хирургической тактики представляется актуальным (Р.З. Лосев и соавт., 1996; S.H. Goh et al., 1994; P.А. Flordal, 1997).

Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений, разработки эффективных способов эндоскопического гемостаза и выбора метода хирургического лечения с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние кровообращения в бассейне чревной артерии и определить основные гемодинамические факторы риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений.

2. Разработать способы эндоскопического гемостаза, путем совершенствования эндоскопической технологии с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии.

3. Изучить состояние кровообращения в бассейне чревной артерии после органосохраняющих и резецирующих операций.

4. Проанализировать результаты хирургического лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены факторы риска возникновения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, связанные с особенностями кровообращения в бассейне чревной артерии. Установлено, что при дуоденальной язве возникает спазм сосудов печени, обуславливающий перераспределение кровотока с повышением кровенаполнения слизистой оболочки желудка.

Впервые установлено, что резорбтивное действие раствора адреналина (1:10000), используемого для проведения эндоскопического гемостаза, обуславливает спазм сосудов печени, что повышает риск рецидива кровотечения. Разработан комбинированный способ эндоскопического гемостаза с использованием масляного раствора витамина Е, в сочетании с биэндоскопическим исследованием язвы, видеолапароскопическим клипированием периульцерозных сосудов и химическим невролизом малой кривизны желудка.

Практическая значимость работы. Оценка состояния кровообращения в бассейне чревной артерии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволила, наряду с другими известными факторами, прогнозировать риск возникновения рецидива кровотечения. Разработанный способ комбинированного местного эндоскопического гемостаза с использованием масляного раствора витамина Е является более эффективным по сравнению с раствором адреналина. Выявленные изменения кровообращения в бассейне чревной артерии при язвенных кровотечениях и после проведенных операций позволили уточнить показания, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Положения, выносимые на защиту.

1. В механизмах возникновения рецидивов кровотечений при дуоденальной язве существенным является изменение кровообращения в бассейне чревной артерии, характеризующееся возникновением сосудистого спазма в печени и перераспределением кровотока в желудочный бассейн. При желудочной язве регистрируется резистентность периферического сосудистого сопротивления в бассейне чревной артерии после пищевой нагрузки.

2. Применение раствора адреналина (1:10000), с целью эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, сопровождается большим числом рецидивов кровотечений вследствие резорбтивного вазопрессорного действия препарата. Использование для эндоскопического гемостаза масляного раствора витамина Е создает локальную длительную механическую компрессию периульцерозных сосудов, уменьшая риск рецидива язвенного кровотечения.

3. Резецирующие операции радикально изменяют кровоток в бассейне чревной артерии с уменьшением кровенаполнения культи желудка.

Органосохраняющие операции снижают выраженность сосудистого спазма в бассейне чревной артерии с сохранением полнокровия желудочной стенки.

Внедрение результатов исследований. Основные положения данной работы внедрены в краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница», в центре «Медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций», в больнице скорой медицинской помощи (МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаул), а также в преподавании студентам, интернам, ординаторам и врачам, проходящим повышение квалификации в клинике.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на II Российском научном форуме, II Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции: «Санкт-Петербург-Гастро-2001».\\СПб.-2001; на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы».\\Новосибирск.-2001; на пленуме Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии».\\Барнаул.- 2002; на IV Международном Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова\\Москва.-2003; на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края: «Современные методы диагностики».\\Барнаул.-2003; на II Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири.\\Новосибирск.-2003.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, внесены 2 рационализаторских предложения и получен патент на изобретение РФ:

-рационализаторское предложение №725 от 04.11.2002г., «Способ видеолапароскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях» А\АГМУ .-Барнаул.

-рационализаторское предложение №726 от 04.11.2002г., «Способ эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях».\Соавт. Е.Н. Турок\\АГМУ.-Барнаул.

-патент на изобретение Российской Федерации №2235513 от 10.09.2004г., «Способ лечения гастродуоденальных кровотечений»АСоавт. В.Г. Лубянский.

Приношу глубокую благодарность профессору, доктору медицинских наук, заведующему кафедрой госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Владимиру Григорьевичу Лубянскому за руководство и помощь в написании диссертации.

выводы

1. Гемодинамическими факторами, обусловливающими риск рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, являются высокий артериальный сосудистый тонус в печеночном регионе у больных с дуоденальными язвами. При желудочной язве гемодинамический риск рецидива кровотечения меньше и факторами риска рецидива следует считать отсутствие изменений сосудистого тонуса в бассейне чревной артерии после пищевой пробы.

2. Инъекционный эндоскопический гемостаз с использованием раствора адреналина 1:10000 характеризуется значительной частотой (26,3%) рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, обусловленных его вазопрессорным резорбтивным эффектом, вызывающим спазм сосудистого русла печени. Более эффективным временным эндоскопическим гемостазом следует считать комбинированный инъекционный метод с использованием масляного раствора витамина Е, который вызывает длительную механическую компрессию периульцерозных сосудов, снижая тем самым количество рецидивов язвенных кровотечений до 10%.

3. Применение эндоскопического гемостаза позволяет уменьшить количество экстренных и увеличить число плановых операций, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность до 3,2%.

4. Резецирующие операции существенно изменяют кровообращение в бассейне чревной артерии с уменьшением полнокровия культи желудка и перераспределением кровотока в печеночный регион.

5. Органосохраняющие операции уменьшают выраженность сосудистого спазма в желудочном и печеночном регионах с сохранением полнокровия желудочной стенки, применение их при дуоденальной язве должно сопровождаться обязательным устранением источника кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном прогнозировании рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, необходимо учитывать регионарные гемодинамические изменения в бассейне чревной артерии.

2. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями следует начинать с проведения эндоскопического гемостаза.

3. В целях предотвращения сброса крови в желудочный бассейн наиболее предпочтительным и эффективным является комбинированный гемостаз с использованием масляного раствора витамина Е. Эндоскопический гемостаз с применением раствора адреналина 1:10000 повышает риск раннего рецидива кровотечения.