Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита

На правах рукописи

□□3177724

ЧЕРНОВ Андрей Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

003177724

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович доктор медицинских наук, профессор Кузьминов Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

¿7 Ср&в^f/OO Защита состоится «¿> »[ / 2008 г в '' часов на заседании диссертационного совета Д 208 085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр Карла Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор г I

Л

Корымасов Б.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Частота хронического парапроктита в структуре заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки достигает 20 - 40% (Федоров В Д, Дульцев ЮВ, 1984, Кузьминов A M и соавт., 2004) Сложные формы заболевания с экстрасфинктерным и высоким чрессфинктерным расположением свищевого кода составляют не менее 30 - 45% среди всех больных этой патологией (Абуладзе ТВ, 1992, Дрыга АВ, 1993; Жуков Б.Н. и соавт., 2007, Турутин АД, 2007, Koehler A et al, 2004, Whiteford M H et al, 2005).

Хирургическое лечение экстрасфинктерных и высоких чрессфинктериых параректальных свищей относится к сложным видам оперативных вмешательств и должно проводиться в специализированных колопроктологических отделениях. В процессе операции необходимо устранить внутреннее отверстие свища, иссечь свищевой ход, вскрыть и дренировать гнойные затеки. Предложено более 100 способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Однако не выработана единая тактика лечения этой группы больных, не г четких показаний к выбору того или иного оперативного вмешательства Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных разработаны недостаточно.

Липпурный метод устранения сложного параректального свища признается операцией выбора, несмотря на высокую частоту послеоперационной недостаточности анального сфинктера (Ильин В А и соавт, 2005, Болквадзе Э.Э 2007, McCourtney J S et al, 1996, William H at al, 2001, Ho K.S et al., 2001, Mentes В В. et al., 2004)

Иссечение параректального свища с применением сегментарной проктопластики путем смещения слизисто-подслизистого слоя прямой кишки большинством авторов применяется при неосложненных формах хронического парапроктита Операция считается технически сложной,

трудоемкой и недостаточно радикальной, но сохраняющей функцию анального сфинктера (Мудров Н.И., 1998; Мансуров Ю.В. и соавт., 2007; Султанов ГА и соавт., 2007, Detry R., 1994; Athanasiadis S. et al., 1996, Ortiz H. et al., 2000)

Перспективным и недостаточно изученным направлением является оперативное лечение хронического парапрокгита с использованием современных синтетических материалов для пластического закрытия внутреннего отверстия параректальиого свища (Сахаугдинов В Г, Тимербулатов В.М. и соавт.. 1986, Абуладзе Т.В , 1992)

Актуальность проблемы лечения эксцрасфинктерных и высоких чрессфишегерных параректальных свищей обусловлена большим количеством осложнений (Абуладзе Т.В., 1992; Болквадзе Э Э. и соавт. 2007, Paiks А., 1961, Amin S Н., 2003, Zbar А.Р., 2003). Рецидивы заболевания при использовании общепринятых методов лечения больных сложными формами хронического парапроктита составляют 8 - 33% (Марченко В К., 1991; Мустафаев X А. и соавт, 1996; Эфеджанян А.К., Агавеляи А М, 2003; Саидов A.C. и соавт., 2005; Мансуров Ю.В и соавт, 2007; Gaicia-Aguilar J. et al, 1996; Hyman N, 1999), недостаточность анального сфинктера - 5 - 83% (Алиев Э А, 2007; Кузьминов А.М. и соавт., 2007, Gemsenjager Е., 1996; Hasegawa Н et al, 2000).

Таким образом, очевидна необходимость поиска новых тактических и технических подходов, способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков нетрудоспособности больных сложными формами хронического парапроктита

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита путем разработки и внедрения в клиническую практику нового комплекса лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1 Провести анализ распространенности и причин развития сложных форм хронического парапроктита

2 Определить диагностическую ценность ультразвукового сканирования при обследовании больных сложными формами хронического парапроктита

3 Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений при традиционном способе хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый комплекс лечебных мероприятий для больных сложными формами хронического парапроктита с экстрасфинктерным и глубоким чрессфинктерным расположением свищевого хода.

5. Определить эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий у больных сложными формами хронического парапроктита с позиций доказательной медицины

Научная новизна исследования Выявлены причины развития сложных форм хронического парапроктита Установлены диагностические ошибки и технические дефекты первичного хирургического вмешательства.

Обоснован алгоритм обследования больных хроническим парапроктитом, включающий высокоинформативное эндоректаяьное ультразвуковое сканирование

Впервые в комплекс мероприятий предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных сложными параректальными свищами включены фотодинамическая терапия и лечебная гимнастика

Разработана новая сфинктеросохраняющая операция для лечения больных сложными формами хронического парапроктита с экстрасфинктерными и глубоким чрессфинктерным расположением свищевого хода (Патент РФ на изобретение №2296513 от 11 июля 2005 г).

Практическая значимость

Включение в диагностический алгоритм эндоректального ультразвукового исследования позволяет своевременно и безопасно выявлять гнойные затеки в параректальной клетчатке.

Фотодинамическая терапия в дооперационном периоде способствует быстрой подготовке больного к оперативному вмешательству.

Новый способ сфинктеросохраняющей операции позволяет улучшить функциональные результаты, уменьшить количество осложнений и рецидивов, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Лечебная гимнастика способствует улучшению функциональных результатов и ускорению течения восстановительного периода Внедрение результатов в практику

Основные тактические и технические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Тольятти, 2004), 825-м заседании областного общества хирургов им В.И Разумовского (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции с международным ' участием «Актуальные вопросы колопроктологии», посвященной 40 - летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005), Втором съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в центральной печати Имеется 1 Патент РФ на изобретение, 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 411 источников, из них 221 отечественных и 190 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками

Положения, выносимые на защиту

1. Эндоректальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, неинвазивным методом обследования больных сложными формами хронического парапроктита 2 Новый способ сфинктеросохранякмцей операции у больных сложными формами хронического парапроктита сокращает число рецидивов заболевания

3. Разработанный комплекс лечебных мероприятий для больных сложными формами хронического парапроктита улучшает функциональные результаты, сокращает сроки лечения,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проведен анализ хирургического лечения 902 больных свищевой формой хронического парапроктита, находившихся на лечении в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» за период 1996 по 2006 гг

Среди всех наблюдаемых пациентов 304 человека (33,7%) составили группу больных сложными формами хронического парапроктита с

экстрасфинктерным и высоким чрессфинктерным расположением свищевого хода Изучение анамнеза заболевания и клиническое обследование больных позволило установить причины формирования сложных форм хронического парапроктита Более половины больных - 198 человек (65,1%) - обратились за медицинской помощью на 5 - 7 день заболевания Трудности в установлении диагноза «острый ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктит» были у 107 (35,4%) больных. При выполнении первичной операции выявлены дефекты хирургической техники у 267 (87,8%) больных не выполнено иссечение пораженной анальной крипты, у 86 (28,3%) больных имелось неадекватное дренирование вскрытых гнойных полостей и затеков в параректальной клетчатке

Больные сложными формами хронического парапроктита были разделены на две группы Основная группа включала 63 пациента, в лечении которых был использован разработанный комплекс лечебных мероприятий (предоперационная фотодинамическая терапия, новый способ хирургического вмешательства, восстановительное лечение с использованием лечебной гимнастики).

В контрольную группу вошли 241 пациент с аналогичными формами параректальных свищей, лечение которых было проведено общепринятыми методами (сегментарная проктопластика с боковым смещением или ни ¡ведением слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, лигатурный способ иссечения свища) Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, виду параректального свища

В предоперационном периоде больные проходили комплексное обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза заболевания, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование свищевого хода, пробу с красителем, ректороманоскопию, сфинктерометрию, бактериологический посев (отделяемого свищевого хода для изучения микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам,

Характер оперативных вмешательств у больных с рецидивирующим

течением заболевания, выполненных до поступления в клинику

Группы исследования Всего (п = 62)

Вид оперативного вмешательства Основная (п= 15) Контрольная (п = 47)

Проктопластика с низведением лоскута 2 7 9 (14,5%)

Проктопластика с боковым смещением лоскута 1 4 5 (8,1%)

Лигатурный способ 3 6 9 (14,5%)

Иссечение свища в просвет прямой кишки 3 И 14 (22,6%)

Иссечение свища в пределах параректальной клетчатки 6 19 25 (40,3%)

Итого 15 47 62 (100%)

Исследования проводили по методике Л П. Орловой (2001) на диагностическом ультразвуковом сканере Voluson 730 Expert фирмы

«Дженерал Электрик», работающем в реальном масштабе времени с получением изображения в 64 оттенках серого цвета Сканирование перианальной области проводили с использованием высокочасто гного линейного датчика, прямой кишки — внутриполостным микроконвексным датчиком с номинальной рабочей частотой 7,5 МГц

Ультразвуковая картина экстрасфинктерных свищей прямой кишки с наличием гнойных затеков характеризовалась полостями неправильной формы с наличием жидкости Отмечалось уплотнение тканей по ходу свища, которые имели вид вытянутого тяжа с высокой плотностью.

С целью лучшей визуализации свищевого хода использовали контрастирования его просвета 3% раствором перекиси водорода (Роеп А С , а1 а1,1998)

Ультразвуковое исследование было проведено 26 (41,3%) больным

I

основной группы У 10 пациентов исследование выполнено без

контрастирования свищевого хода, причем у 7 (70%) из них результаты исследования были неполными. Трансректальное и чреспромежностное ультразвуковое исследование с контрастным усилением выполнено 16 больным Во всех случаях свищевой ход контрастировался на всем протяжении с визуализацией внутреннего отверстия свища. У 9 (56,2%) пациентов выявлены гнойные затеки в параректалыше клетчаточные пространства, которые не были выявлены другими методами исследования.

Показанием для хирургического лечения в основной и контрольной группе больных являлось наличие функционирующего более 3 месяцев экстрасфинктерного или высокого чрессфинктерного параректального свища I - IV степени сложности, отсутствие признаков острого воспаления параректальной клетчатки.

Абсолютным противопоказанием к плановой операции являлось обострение заболевания с наличием признаков острого парапроктита. В этих случаях проводили вскрытие острого парапроктита и дренирование гнойной полости.

Обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistics 6 0 для Windows Использовали параметрический (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий х2) методы статистики Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р = 95% и более Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г П., Шпигель А С., 2000). Новый комплекс хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита

Разработанный комплекс лечебных мероприятий включает подготовку к операции с помощью фотодинамической терапии (ФДТ), применение новой пластической операции, использование лечебной гимнастики в послеоперационном периоде.

Методика проведения фотодинамической терапии

В условиях операционной производится канюлирование наружного отверстия экстрасфинктерного свищевого хода тонким полиэтиленовым катетером. В свищевой ход под небольшим давлением вводится препарат -фотосенсибилизатор «Фотодитазин» в количестве 1,5 - 2,5 мл 0,35% раствора Введение препарата продолжается до выделения последнего из внутреннего отверстия параректального свщца После экспозиции в течение 60 — 90 минут в просвет свищевого хода вводится световолоконный проводник, по которому в свищевой ход подается лазерное излучение

Источником лазерного излучения является полупроводниковый лазерный аппарат «Кристалл М». Длина волны составляет 660 ни Плотность энергии при облучении достигает 200 - 300 Дж/см2. Длительность лазерного воздействия составляет 10-12 минут. Дополнительной обработке лазерным излучением подвергается область внутреннего отверстия параректального свища со стороны просвета прямой кишки в течение 10 минут.

После проведения сеанса ФДТ у всех больных отмечено уменьшение болей в анальной области и сокращение гнойного отделяемого из свищевого хода. Посев отделяемого из свища для определения вида патогенной флоры через 24 часа после сеанса ФДТ показал отсутствие роста бактерий у 44 (84,6%) больных.

В группе больных, которым была проведена ФДТ, в послеоперационном периоде наблюдалось значительное снижение частота нагноения операционных ран Сроки дренирования гнойных полостей и операционных ран сократились с 16,45 ± 0,29 дней в контрольной группе до 8,13 ± 0,74 дней в основной группе больных Различие статистически достоверно (р < 0,005)

Осложнений после использования ФДТ при лечении больных сложными формами хронического парапроктита в наших исследованиях не отмечено

Про кто н л а ст и ка с использованием полипропиленового имплантата Свищевой ход прокрашивается 1% спиртовым раствором метиленового синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода. Острым путем с использованием обоюдоострого скальпеля выполняется мобилизация слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с внутренним отверстием свища. Внутреннее отверстие свищевого хода в мобилизованном слизисто-подслизистом лоскуте ушивается со стороны подслизистого слоя синтетическими рассасывающимися нитями 4/0 (Vicril, Biosyn, Maxon) однорядным непрерывным прецизионным швом Это позволяет избежать деформации мобилизованного слизисто-подслизистого лоскута, нарушений кровообращения в нем, а также инфицирования линии швов

Часть свищевого хода, расположенная в мышечной стенке прямой кишки, выделяется из окружающих тканей и ушивается тонким хромированным кетгутом со стороны подслизистого пространства Производится погружение ушитой культи свищевого хода в толщу мышечного слоя прямой кишки. Поверх ушитой культи свищевого хода внутримышечно устанавливается имплантат из полипропиленовой сетки размером 1,0 х 1,0 см и фиксируется синтетическими нитями 4/0 (Prolen, Surgilen). Анатомическая целостность анального сфинктера восстанавливается путем сшивания мышечных волокон в поперечном направлении хромированным кетгутом

Слизисто-подслизистый лоскут прямой кишки укладывается на свое место без смещения и подшивается к перианальной коже капроновыми швами Подслизистое пространство дренируется тонкими полихлорвиниловыми трубками с боковыми отверстиями на 2 - 3 дня

При свищах Ш — IV степени сложности дополнительно производится рассечение свищевого хода, выскабливание его ложкой Фолькмана, вскрытие гнойных полостей, устойчивое дренирование сквозными трубками Этапы оперативного вмешательству представлены на рис I.

полипропиленового имллантата. На разработанный способ хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита получен Патент РФ на изобретение №2296513 от 11.07.2005.

Комплекс лечебной гимнастики у больных хроническим параироктитом

Комплекс лечебной гимнастики для реабилитации больных после иссечения параректального свища разработан с учетом фаз послеоперационного периода. В предоперационном периоде больные обучаются комплексу гимнастических упражнений, приобретают навыки

самообслуживания, необходимые в раннем послеоперационном периоде Пациенты путем специальных тренировок учатся расслаблять мышцы таза для выполнения акта мочеиспускания в положении лежа. Главной задачей лечебной гимнастики в первой фазе послеоперационного периода (3-6 день после операции) является стимуляция моторики мочевого пузыря, противодействие застойным явлениям в малом тазу. Во второй фазе послеоперационного периода (7-8 день после операции) основной задачей лечебной гимнастики становится стимуляция мышц анального сфинктера и стимуляция моторики кишечника

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Непосредственные результаты хирургического лечения Показателем адекватности проведенного хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита являются послеоперационные осложнения, а также функциональное состояние анального сфинктера.

Послеоперационные осложнения возникли у 63 (26,1%) пациентов контрольной группы и у 8 (12,7%) больных основной группы (таблица 3).

Непосредственные результаты лечения оценены с позиций доказательной медицины.

Частота неблагоприятных исходов в основной группе. ЧНИО= 8/63 = 0,127.

Частота неблагоприятных исходов в контрольной группе ЧНИК= 63 / 241 = 0,261 Снижение абсолютного риска1

САР = (ЧНИК - ЧНИО) • 100% = (0,261 - 0,127) • 100% = 13,4% Снижение относительного риска:

СОР = [(ЧНИК-ЧНИО)]/ЧНЖ-100% = [(0,261-0,127)] /0,261-100% = 51,3% Число больных, которых нужно лечить для получения положительного результата. (

ЧБНЛ = 1 / САР = 1 / 0,134 = 7,5.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных сложными формами хронического парапрокгита

Характер осложнения Группы исследования Всего больных (п = 304)

Основная (п = 63) Контрольная (п =241)

Кровотечение 3 (4,8%) 11 (4,6%) 14 (4,6%)

Краевой некроз слизисто-подслизистого лоскута 1 (1,6%) 10 (4,1%) 11 (3,6%)

Нагноение раны 2 (3,2%) 16(6,6%) 18 (5,9%)

Нарушение мочеиспускания 2 (3,2%) 21(8,7%) 23 (7,6%)

Рецидив свища 0 (0%) 5 (2,1%) 5(1,6%)

Итого 8 (12.7%) 63 (26,1%) 71 (23,3%)

Применение нового комплексного подхода к лечению больных сложными формами хронического парапроктита оказало влияние на сроки заживления операционных ран. Так, при лечении 63 больных основной группы разработанным способом на 3-й сутки исчезал отек в области операционной раны, к 7 — 8-м суткам отмечалось значительное уменьшение или прекращение гнойных выделений по устойчивым дренажам Раневая поверхность покрывалась сочными грануляциями к 5-м суткам, краевая эпителизация появлялась на 7-е сутки раневого процесса. В контрольной группе исследования эти клинические параметры течения раневого процесса появлялись соответственно на 5, 8 и 9-е сутки Показатели клинического течения раневого процесса у больных сложными формами хронического парапроктита представлены в таблице 4.

Разработанный комплексный метод лечения позволил не только уменьшить число послеоперационных осложнений, но и достоверно сократить сроки лечения больных. Среднее время пребывания в стационаре после операции в основной группе составило 13,71 ± 1,23 суток, в контрольной группе - 17,92 ± 1,61 суток. В среднем, больные основной

группы находились в стационаре на 4 суток меньше, чем пациенты

/

контрольной группы

Показатели течения раневого процесса у больных сложными формами

хронического парапроктита

Показатели течения • раневого процесса Группы исследования

Основная (п = 63) Контрольная (п = 241)

Сроки исчезновения отека тканей (сутки) 3,47 ± 0,25 5,32 ±0,15

Сроки появления грануляций (сутки) 4,42 ±0,61 7,26 ±0,12

Сроки появления краевой эпителизации (сутки) 6,26 ±0,21 9,37 ±0,43

Сроки дренирования 1 операционной раны и [ гнойной полости (сутки) 8,13 ± 0,74 16,45 ± 0,29

Отдаленные результаты хирургического лечения

Отдаленные результаты хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита изучены у 53 (84,1%) больных основной и у 205 (85,1%) контрольной группы Сроки наблюдения за больными составили от б мес до 10 лет (таблица 5)

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных сложными формами хронического

парапроктита

Клинически значимые исходы лечения Группы исследования Всего (п=-258)

Основная (п = 53) Контрольная (п = 205)

Выздоровление 51 (96,2%) 181 (88,3%) 232 (89,2%)

Рецидив свища 2 (3,8%) 24(11,7%) 26(10,1%)

Недостаточность анального сфинктера 3 (5,7%) 31 (15,1%) 34(13,2%)

В том числе: I степень 3 (5,7%) 26(12,9%) 29(11,2%)

II степень 0 (0%) 5 (2,4%) 5 (1,9%)

III степень 1 0 0 0

Дня оценки отдаленных результатов лечения больных сложными формами хронического парапроктита использовали критерии, предложенные А М Кузьминовым (2004): хороший исход - отсутствие рецидива заболевания и недостаточности анального сфинктера, удовлетворительный — отсутствие рецидива заболевания при недостаточности анального сфинктера I степени, неудовлетворительный - рецидив свища или недостаточность анального сфинктера II - III степени (таблица 6).

Таблица 6

Исходы лечения больных сложными формами хронического парапроктита

Исход лечения Группы исследования

Основная (п = 53) Контрольная (п = 205)

Хороший 48 (90,6%) 150 (73,2%)

Удовлетворительный 3 (5,7%) 26 (12,7%)

Неудовлетворительный 2(3,8%) 29(14,1%)

Недостаточность анального сфинктера возникла у 31 (15,1%) оперированных пациентов контрольной группы: у 26 (12,9%) больных выявлена недостаточность I степени, у 5 (2,4%) II степени. Недостаточность анального сфинктера II степени развилась при использовании лигатурного метода иссечения прямокишечного свища Причиной явился недостаточный контроль над скоростью пересечения лигатурой анального сфинктера и заживлением раны, что привело к образованию послеоперационного рубца щелевидной формы и неполному сращению волокон анального сфинктера. Большую роль в развитии послеоперационной недостаточности анального сфинктера играет исходное состояние замыкательного аппарата прямой кишки у больных сложными формами хронического парапроктита. В основной группе недостаточность анального сфинктера I степени встретилась у 3 (5,7%) оперированных пациентов При сопоставимых исходных значениях сфинктерометрии у больных основной и контрольной групп разработанный комплекс лечения с использованием гимнастических упражнений для укрепления мышц

анального сфинктера и диафрагмы таза позволил снизить частоту послеоперационной недостаточности анального сфинктера с 15,1% до 5,7%

Для анализа результатов лечения по критериям доказательной медицины клинические исходы были разделены на две группы Благоприятным исходом считали ликвидацию параректального свища при сохранении функции анального сфинктера или функциональной недостаточности I степени (хорошие и удовлетворительные результаты по А М. Кузьминову) Неблагоприятным исходом считали рецидив свища или недостаточность анального сфинктера II — III степени (неудовлетворительные результаты по А М Кузьминову)

Таблица 7

Сопряженность исходов лечения

Количество больных

Группа С благоприятным исходом С неблагоприятным исходом Всего

Основная А = 51 Б = 2 А + Б = 53

Контрольная В= 176 Г = 29 В + Г = 205

Таким образом, благоприятные результаты лечения в основной группе исследования получены у 51 (96,2%), неблагоприятные - у 2 (3,8%) больных В контрольной группе исследования благоприятные результаты лечения выявлены у 176 (85,9%), неблагоприятные - у 29 (14,1%). Распределение больных по исходам лечения представлены в таблице 7

Повышение абсолютной пользы: ПАП = (ЧБИО-ЧБИК) х 100 = (51/53176/205) х 100 = (0,962-0,856) х 100 = 10,6%

Повышение относительной пользы. ПОП = [(ЧБИО-ЧБИК) х 100] 1 ЧБИО = [(0,962 -0,856) х 100] / 0,962 = 11%

Снижение абсолютного риска САР = ЧНИО-ЧНИК = (2/53 - 29/205) х 100 = (0,038 - 0,141) х 100= 10,3%

Снижение относительного риска- СОР = [(ЧНИО-ЧНИК) х 100] / ЧНИК = [(0,141 -0,038)] х 100 / 0,141= 73%

закрытия внутреннего отверстия свищевого хода, уменьшение натяжения тканей, улучшение кровообращения в слизисто-подслизистом лоскуте.

5. Результаты применения разработанного комплекса лечебных мероприятий, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о его высокой эффективности- частота ранних послеоперационных осложнений уменьшилась с 26,1% до 12,7% (снижение относительного риска 51,3%), улучшились клинические показатели течения раневого процесса, частота рецидива свища в отдаленные сроки уменьшилась с 14,1% до 3,8% (снижение относительного риска 73%).

Практические рекомендации 1 Диагностика зкстрасфинктерных и высоких чрессфинктерных параректапьных свищей должна быть комплексной с обязательным использованием ультразвукового метода исследования прямой кишки и параректальной клетчатки 2. Для предоперационной подготовки больных сложными формами хронического парапроктита целесообразно использовать фотодинамическую терапию для снижения микробной загрязненности свищевых ходов и уменьшения явлений воспаления в параректальной клетчатке

3 Для снижения числа рецидивов заболевания, уменьшения недостаточности анального сфинктера у больных со сложными формами хронического парапроктита целесообразно использовать разработанный способ сегментарной проктопластики. 4. В послеоперационном периоде больным рекомендуется назначать комплекс лечебной гимнастики, облегчающий течение раннего восстановительного периода, уменьшающий число послеоперационных осложнений, улучшающий функциональные результаты лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лигатурный метод в лечении сложных параректальных свищей // Актуальные вопросы колопроктологии. Сборник научных трудов -Волгоград, 1997 - С.99 (соавт. Жуков Б.Н., Исаев В.Р, Савинков А.И, Долгих О.Ю., Кудряшов С.К.).

2 Состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных сложными параректальными свищами с применением лигатурного способа // Новые технологии в хирургии. Сборник материалов научно-практической конференции - Уфа, 1998 - С. 127 (соавт Жуков Б.Н., Исаев В.Р , Савинков А И., Долгих О Ю, Кудряшов С К.).

3 Хирургическое лечение параректальных свищей II Проблемы колопроктологии: Республиканский сборник научных трудов,- Москва, 2002 - №18,- С 74-78 (соавт. Жуков Б.Н., Исаев В Р., Савинков А И, Кудряшов С.К, Сухобоков А. А, Поликашин Н Н.).

4 Пластические операции в хирургическом лечении параректальных свищей // Актуальные проблемы колопроктологии. Новые технологии в медицине: Материалы научно-практической конференции- Тольятти, 2004.- С.36-38 (соавт Жуков БН., Исаев В.Р., Савинков А.И., Кудряшов С.К., Поликашин Н Н.).

5 Особенности хирургической тактики при наружных неполных параректальных свищах II Актуальные проблемы колопроктологии Новые технологии в медицине: Материалы научно-практической конференции - Тольятти, 2004.- С.43-45 (соавт Жуков Б Н, Исаев В Р , Савинков А И, Кудряшов С К., Поликашин Н Н )

6 Хирургические аспекты лечения хронического парапроктита // Колопроктология -2004.-№4 (10).- С.3-7 (соавт. Жуков Б.Н., Исаев В Р , Савинков А И., Кудряшов С К, Поликашин Н Н, Евстигнеева Т М )

7. Опыт применения операций с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала в лечении параректальных свищей И Материалы научной конференции, посвященной 40-летию ГНЦ

колопроктологии - Москва, 2005.-С 68-70 (соавт Жуков Б.Н, Исаев В.Р., Савинков А И., Кудряшов С К , Исакова АХ)

8. Применение пластических операций в хирургическом лечении больных сложными формами хронического парапроктита // Материалы 25 съезда врачей Самарской губернии. Управление качеством здравоохранения через новации - Самара-Тольятти, 2005.-С. 135-140 (соавт ЖуковБН, Исаев В Р., Савинков А.И., Кудряшов С К.)

9. Лечебная гимнастика в комплексном лечении параректальных свищей II Самарской областной ассоциации по медицинской реабилитации и спортивной медицине - 25 лет: Сборник научных трудов конференции с международным участием.- Самара, 2006.- С 99-105 (соавт Карелина ИЗ.).

10. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении больных сложными формами хронического парапроктита // Актуальные проблемы современной колопроктологии: Материалы конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения профессора В.Е. Смирнова.- Ставрополь, 2006- С 43-45 (соавт. Жуков Б Н., Исаев В Р , Савинков А.И., Шамин AB)

11. Оптимизация хирургического лечения больных со сложными экстрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами // Казанский медицинский журнал - 2007 - №6.- С 604-605 (соавт. Жуков Б Н, Исаев В Р.).

12 Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении больных со. сложными формами хронического парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием - Уфа, 2007 - С.45-47 (соавт. Жуков Б Н, Исаев В.Р., Савинков А.И, Кудряшов С К, Поликашин Н Н, Шамин A.B.).

13. Лечебная гимнастика (в комплексном лечении больных сложными формами хронического парапроктита // Актуальные вопросы

колопроктологии Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием.- Уфа, 2007 - С 40-45 (соавт Жуков Б Н., Исаев В.Р., Савинков А.И., Кудряшов С К, Поликашин Н.Н, Шамин А В)

Авторские свидетельства, патенты

1 Способ хирургического лечения больных экстрасфишсгерными параректальными свищами Патент РФ на изобретение №2296513 от 10.04 2007 г / Жуков БН.; Чернов А.А. Самарский государственный медицинский университет.- Заявка №2005121842 от 11.07 2005г-Приоритетот 11.07.2005г (Россия).

Рационализаторские предложения

1, Способ оперативного лечения экстрасфинктерных параректальных свищей с сохранением сенсорной зоны. Удостоверение на рационализаторское предложение №286 от 25 декабря 1988г., выданное БРИЗ клиник КМИ (соавт Блинничев Н.М., Калашник Л.Ф.).

2 Применение фотодинамической терапии в лечении больных сложными формами хронического парапроктита Удостоверение на рационализаторское предложение №540 от 25 января 2007г., выданное БРИЗ СамГМУ.

3 Применение фотодинамической терапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний перианальной области Удостоверение на рационализаторское предложение №546 от 6 марта 2007г, выданное БРИЗ СамГМУ (соавт. Журавлев А.В)

4 Устройство для натяжения лигатуры Удостоверение на рационализаторское предложение №553 от 7 мая 2007г, выданное БРИЗ СамГМУ

5 Способ лечения экстрасфинктерных параректальных свищей с использованием дозированного натяжения лигатуры Удостоверение на рационализаторское предложение №554 от 7 мая 2007г, выданное БРИЗ СамГМУ.

Подписано в печать 25.12 2007 г. Формат 60x80/16 Объем 1,0 печ. л Тираж 100 эхсз Бумага офсетная Печать оперативная Заказ №1293 Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 443013, г. Самара, пр. К. Маркса «Б» Тел. 276-77-84