Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация формирования фильтрационной зоны при антиглаукоматозных вмешательствах

рте № ^

1 О 'ДЬИ РООСИНС-КАН МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПООЛЕДШЦЮМНОП) ОШ'АЗОВАНИЯ

II,ч иргн¡л* /Iуштисн

I I .

ФИНК Клена Карловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ЗОНЫ ПРИ АНГИГЛАУШДАТШ1ШХ М«!ЛТЕЛ1>СТВАХ.

14. 00. 00 глазкмо болоаки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соигкаиме ученой статпт кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского Государственного медицинского университета МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор 1й Е. Батманов. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Шилкин кандидат медицинских наук А. А. Федоров

Ведувее учреждение : Межотраслевой научно - технический комплекс "Микрохирургия I .лаза"

<<А> часов на заседании Диссертационного совета в Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836,г. Москва,ул Баррикадная. , д. 2. ■

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Защита диссертиции состоится

Автореферат разослан

/«¿1 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,доцент

Г, Щ. Сабуров Си

■ л -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Разработки жЬУ'Кпшинх методов л<>че пия глау»юмы остается одной из нашкои »•> ьалных пробл-м современ ной офтальмологии. Традиционный интерес к этому заболевании» объясняется прежде всего значительным р^-проетранением среди трудос • пособного населения - общее число заболевших в возрасте 40-45 лет составляет 1-1,5% ( Л. II Нестеров , 1 ?. Н-смотри in успехи (Ирмч-котерапии.соперикнствовани* лазерных и хирургических методов лечения число ослепших от глаукомы по данным разных авторов поставляет 15 % от Bf^x потерявших ар«нии (Ь. В. Шахоьа. 19ь!>. Thvlor'ors В. .Negrel А. П. ,1904)

Новые направления в хирургии,глаукомы основаны на учете патофизиологических механизмов заболевания и на развитии микрохирургической щадящей техники операции. Однако с внедрением в широкую практику операций на микроструктурах дренадагой системы глаза, на первый план выдвинулась проблема быстрой и полной облитерации вновь созданных путей оттока в разные сроки после операции. По данным ряда авторов это осложнение встречается у i;"i-5£>2 прооперированных пациентов (А. 11 Нестеров,Л. fl Колесникова, Uebmae J.M. al 1.1901, Jerndal Т. Lunrist rom M. ,

Согласно последним Представлениям , все сложнейшие п^.чимол^йс-твия .процесса заживления после антиглаукома^ооной операции реили «УЮТСЯ у больных со СКЛОННОСТЬЮ к избыточному рубцеванию ЧОР'-'З V. неблагоприятных фактора - местную восналитедьнум реакцию в операции и активацию коллагекогенеза. (о. И. Лебедев. !У93)

Предложено большое количество технических приемов,медикаментозных средств,замедляющих процессы рубцевания в пмолеон^рани'т ном периоде. Среди медикаментозных средств иаибол«»» выражччшми противовоспалительными и аитипролифоративными свойствами обладают кортикостероиды и цитостатики .широко применяемые в офтальмологии, в частности после антиглаукоматозных операций. Однако применение этих препаратов в послеог^рационном пррчоде подчас сопряг-но с неудобствами частых суг-конък'чкгиюльнпх mm-icimí.. ослонок-ива • ми со стороны эпителиальных тканей из-за высоких дог. ( IWif»r Р. К. Pt all 1984, Lee I). A. et: all \№П

Рто послужило импулн^м для поиски более эффективных способов использования этих препаратов,в частности на различных имплантл-тах (Jampel Н. D. et all ШЧ8, Trope 6. F. et all 1494) .Изготовление

таких имплантатов требует специальных технологий,кроме того,как П01саза.;ш результаты экспериментальных исследований,они не лишены отрицательных черт синтетических имплантатов,таких как экструзия, позднее инфицирование. В зарубежной литературе имеются данные о местном применении цитостатиков на коллагеновых имплантатах, однако мнения ученых по поводу эффективности таких методик далеко не одноаначны (Hasty В. et all 1990, Herschler J. 1992)

В этой связи изучение влияния 5-фторурацила (5-ФУ) и дексазо-н%адсорбированных на коллагеновом имплантате' - гемостатической губке отечественного производства, на процессы репаративной регенерации после антиглаукоматозной операции (АГО) нам представляется актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : целью работы явилось достижение стойкого гипотензивного эффекта после АГО путем подавления избыточного рубцевания и формирования функционально полноценного рубца на месте коллагеновог° имплантата .оснащенного 5-Фторурацилом или дексазоном. Исследование включало решение следующих задач:

1. Исследовать в эксперименте на кроликах влияние коллагено-еого имплантата с цитостатиком и кортикостероидом на формирование и длительность существования фильтрационной подушки после экспериментальной трабекулэктомик (ТЭ).

V.. Оцег "ть морфологически местную реакцию соединительной ткани и динамику рассасывания коллагенэвого имплантата без препаратов и коллагенового имплантата с 5-ФУ и дексазоном в эксперименте.

3. Разработать методику клинического использования химиопре-иаратов на коллагеновом имплантате в ходе АГО.

4. Определить показания к проведению АГО с 5:ФУ и дексазоном в зависимости от возраста пациентов и стадии глаукоматозного процесса.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты опера-«¡iñ, разработать рекомендации по применению .методики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в эксперименте и клинике изучено влияние местного применения 5-ФУ и дексазона на коллагеновом^мплан-тате-гемостатич^ской губке на процессы репаративной регенерации ткгшей после антиглаукоматозных вмешательств. Выявлены закономерности течения процессов послеоперационного воспаления и формиро-

вания" новообразованных путей оттока на мо те коллагенового ш-лантата с химиопрепаратами. Разработана методика и определены показания к применению цитостатика и кортикостероида на коллагено-вом имплантате в ходе трабекулзгач.мии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА-ДШССТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Применение 5-ФУ и дек-саьона на коллагеновом имплантате является эффоктиьным способом предотвращения избыточного рубцевания, поэьоляет зничит»-лыю удуч-шить результаты хирургического лечения глаукомы. Использование химиопрепаратов в данной дозе н** нывмват никаких побочных чффнк-тов.не влияет на число послеоперационных осложненй,что подтверждено исследованиями в эксперименте и клинике.

Материалом для имплантата нами выбрана гемостатическая губка отечественного производства. Достоинствами данного материала являются доступность,простота моделирования непосредственно в ходе вмешательства, способность 1: полному замещению в тканях пациента, отсутствие токсичности и аллергенное™. Пористость и значительная степень гидратации позволяют использовать 'ч-моетитическуп губку для транспорта химических веществ в рану.

Таким образом, операция ТЭ с 5-ФУ или декеазомом на кпллагено-вом имплантате отличается простотой исполнения, н*- требует специального инструментария и особой техники, использует доступные материалы и химиопрепараты, может применяться повсеместно в условия/ глазных стационаров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШУ.. 1. Компен сация внутриглазного давления и стабилизация зрительных функций после АГО находятся в прямой зависимости от интенсивности процессов репаративкой регенерации тканей в зоне операции. Рое сложные взаимодействия процесса заживления после АГО реализуются через местную воспалительную реакцию и активацию коллагеногенеза.

2. Косвенно о процессах рубцевания можно судить по величие внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после оме-рации. Непосреетвено оценить интенсивность репаративгой регенерации и характер послеоперационной- фильтрации позволяет фильтрационная подушка.

3. Известно большое ^исло методов торможния репаративиой регенерации тканей в зоне вмешательства,однако большинство микрохирургов отдает предпочтение различным имплантатам. Физические и токсико-аллергические свойства имплантатов на основе коллагена, в

частности гемостатической губки, полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым к материалам, оставляемым в тканях глаза.

4. Одним из возможных путей борьбч с рубцеванием служит снижение травматического Еоспаления в ране. Разработанная методика применения дексазона на коллагеновом имллантате позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения ПОУГ,снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде. В силу того,что дексазон не оказывает антипролиферативного воздействия в данной доз'е; рекомендовано его использование у лиц старческого возраста,при истончении эпибульбарных тканей.

5. Цитостатические свойства 5-фторурацила,адсорбированного на коллагеновом имллантате,позволяют снизить процессы коллагеногене-эа в зоне вмешательства. Препарат в применяемой дозе не оказывает токсического воздействия на эпителиальные структуры переднего отрезка глаза,а однократное применение в момент вмешательства позволяет избежать нежелательных эффектов,свойственных многократному с уб ко н ъюн кт и вачь но му введению. Использование цитостатика целесообразно у лиц относительно молодого возраста,где декомпенсация оф-тальмотонуса в послеоперационном периоде чаще всего связана с пролиферацией фибробластов вдоль вновь сформированных путей оттока.

ВНЕДРЕНИЕ Б Iff АКТИНУ. Разработанная методика операции внедрена в практг'.у отделения микрохирургии глаза 1 Городской клинической больницы г. Москвы, Московской офтальмологической клинической больницы, глазного отделения городской больницы г. Южно-Сахалинска. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей 1 ГКБ,прочитаны лекции для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ (сентябрь 1995, апрель 1996).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и ПНИЛ PFW.

ПУБЛИКАЦИИ Ш ТЕМЕ' ДИСЕРТАЦИИИ. Опубликовано 4 работы,из них 1 - п центральной печати.

Я СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 176 страницах машинописи,состоит из 4 глав,введения,заключения и выводов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и фотографиями. Список цитируемой литературы содержит ЗСО источников,из них 185 отечественных и 125 зарубежных.

'Содержание работы.

Материал и методы го^следовани' Экспериментальная часть работы выполнена на 30 глазах 1.5 кроликов породы "шныил/и". Антиг лаукоматоание вмешательства нроиднодилиеь под оошш обезболиванием, с применением микрохирургической техники. Во избежание р.озмож-'иого резорйтивного действия фармакологических препарнто», на обоих глазах выполнялись аналогичны" методики.

Клинически (офтальмоскопия,биомикроскопия.тонометрия) глаза исследои&яиеь в течен ie к-х месяцев.

Энуклеация выполнялась на 3-9-1'8-йО-бО сутки (по б глаз в каждый указанный срок). Энуклеированнне глаза Фиксировали в 10% растворе формалина, в области вмешательства вырезали склераль-но-конъюнктивальный блок. После обезвоживания и зачивки в парафин по общепринятой методике,из каждого блока готовили 25 серийных меридиональных срезов,окрашенных гематоксилин-эозином.

Приготовленные срезы исследовались на световом фото-микроскоп^ "0PT0N". Подсчет клеток в каждом препарата осуцестилялся по ядрам в 10 полях зрения (ПЗР). Результаты обработаны статистически.

Основу клинической Части работы составил!; результаты наблюде -ний аа 118 пациентами (120 глаз) с первичной откритоугольной глаукомой. Из них 38 пациентам (39 глаз) произведена Т'О с D- ЪУ на коллагеновом имплантате, 40 пациентам (41 глаз) - ТЭ с декеазоном на коллагеновом имплантате и 40 больным (.40 глаз) - ТЭ по классической методике без использования имнлантатов или химиопрепара-тов. Использовано 9 методик обследования пациентов и выполнено 4Я39 исследований.

Исследование остроты зрения без коррекции и с оптимальной коррекцией осуществлялось в стандартных условиях освещенности по таблицам Сивцева-Головина. Динамическую рефракцию оценивали субъективным методом с помощью набора очковых линз по какм"иьшлй сферической линзе,дающей максимальную остроту зрения.

Границы периферического поля 'зрения изучались методом кинетической периметрии (тест объект 4/11) на полусферическом п?рим« ггк» отечественного производства. Часть больных обследовалась на компьютерном периметре фирмы "Humphry" в условиях Фотопич^ского оспещения. ' Использовалась программа "Annaly full field screen,nc test".

Для биомикроскоипи переднего отрезка глазного яблока и угла передней каморы использовалась щех вая тампа ШЛ-2Е Угрл передней камеры осматривался гонлоекопом типа Ван-Бойнингена.

Офтальмоскопия проводилась в прямом и обратном виде. Особое внимание уделялось состоянию диска зрительного нерва.

Тонометрия осуществлялась по Маклакову и с помощью тонометра-тонографа ТНЦ-100 отечественного производства.

Биомикроскопия эндотелия роговицы производилась с помощью контактного зеркального эндотелиального микроскопа HSCEM-4 фирмы Heuer- Schulte с видеосистемой.

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались ко дню выписки из стационара - в среднем на 7- 10 день. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде осуществлялось через 1,3,6 месяцев и далее раз в полгода (максимальный срок наблюдения -2,5 года).

Методика операции: В верхнем сегменте глазного яблока в V мм от лимба и параллельно ему производился разрез конъюнктивы длиной 7-10 мм,последняя вместе с субконъюнктивальной тканью отсепаровы-вашсь до лимба (традиционный способ формирования конъюнктиваль-ного лоскута основанием к лимбу). Поверхностный склеральный лоскут трапещ. видной формы выкраивался.на 1/2 толщины склеры с боковыми сторонами 5 мм . Иссечение сквозной полоски склеры с трабе-пулярной тканью размером 2-3 мм и базальная иридз'ктомия по общепринятой методике. Непосредственно перед заключительным этапом операции из стандартно упакованной гемостатической губки- ножницами выкраивался имплантат размерами 2x2x4 мм .орошался каплей препарата (5%. раствора 5-ФУ или 0,4% раствора дексазона ). После завязывания одного из предварительно наложенных швов,имплантат укладывался в радиальном направлении,отступя 1 мм от края склерзк-топического отверстия. После завязывания второго шва имплантат Фиксировался в ране та1%им образом, что 1/2 часть его оставалась под лоскутом, а другая половина быстоялэ под конъюнктиву, выполняя рель "фитиля" . Необходимости в дополнительной шовной фиксации имплангата не возникало. Конъюнктива ушивалась с особой тщательность® непрерывным швом с затягиванием 1-2 петель на протяжении раны,я шов обязательно захватывалась тенонова капсула.

Результаты собственных исследований.

Результаты эксперименгальных н.дблиден».^ Животные били рааби-ты lia три группы: в 1 группе в ходе АГо между листками склеры вводился коллагеновый имилантат, смоченный 1 каплей fi% раствора Гг-ФУ (доза препарата1.25 +/-0,26 мг). Во 2 группе имилантат оро-'шалпя 0,4% раствором дексазона (доуа пинириа- 0Д+/- 0.0Г5 мг). Третья группа служила контролем,губка орошалась ^пяиолопмосккм раствором.

Виомикроскопичееки,офтальмоскопически в ранним ноел°ог:ораии-опном периоде не было выявлено различий з интенсивности послеоперационного воспаления между ôiiuthumiî и контрольной группами. На протяжении всего периода наблюдения не обнаружено осложнений,связанных с токсическими свойствами цитостатиков,таких как дефекты роговичного эпителия или расхождения операционной раны. Изменения прозрачности хрусталика, так же не было зарегистрировано ни в одном случае. Данные факты свидетельствуют об отсутствии токсичности, раздражающего действия коллагенового имплактага и адсормиро-ванных на нем препаратов.

Основными критериями эффективности были длительность суп^от вования фильтрационных подушек (ОТ) и тоноиетрический результат операции.

Анализ данных покагал.что коллагенсвий имллантгсг,содер.тлщий исследуемые нами препараты значительно улучшает результаты операции по сравнению с контролем. Б контрольной групп-' ФП исчезат в течение первых 10 послеоперационных дней, т. е. как и после АГО без применения каких-либо имплантатов . Дольше всего - до -10 послеоперационного дня ФП прослеживаются у животных ! опытной группы. Эффэкт дексазона выражен слабее,Ж исчезают к 30 послеоперационному дню.

Наиболее существенные различия в уровне офтзльмотонуса наблюдаются на 18 послеоперационный день,когда с^ли-* риутригла-жо--давление в контроле в 1,4 раза выше,чем в 1 групп« . К концу -¡ли та различия между группами постепенно исчезают, предний уго«ень офтальмотонуса,зарегистрированный па протяжении зко.п^римоита при тонометрии по Маклакову с грузом 5 гр. , в 1 групп* составил 9,8+/-0,33 , во 2 группе 10,9 +/- 0,4 ,в контроле- ll.,8+/-0,3G.

Критериями для оценки результатов морфологических исследований препаратов служили: интенсивность воспалительной инфильтрации

- 1и -

и фибробластной пролиферации вокруг имплантата, для чего велся подсчет клеточных элементов в 10 ~олях зрения для. каждого препарата; сроки рассасывания гемостатичес.гой губки; характер послеоперационного рубца и фильтрации внутриглазной жидкости.

Гистологическими исследованиями препаратов контрольной группы установлено,что операционная травма и оставленная в ране коллаге-новая губка вызывают в тканях острое воспаление,сменяющееся через неделю гранулематозной реакцией. Незначительное количество лимфоцитов в клеточной массе свидетельствует о неиммунном характере гранулемы и еще раз подтверждает отсутствие аллергенности у кол-лагенового имплантата. Гигантские клетки инородных тел встречаются в препаратах,начиная с 9 дня. Закономерности клеточной инфильтрации и гигантоклеточной реакции следующие: максимум приходится на периферические участки имплантата, тогда как центральная зона остается относительно интактна. К 30 дню интенсивность гигантоклеточной реакции снижаемся, а к 60 дню практически сходит на нет. В препаратах с дексазоном гигантские многоядерньге клетки единичны, а в группе с 5-ФУ ,где отмечается минимальная клеточная инфильтрация, эти клетки не выявлены ни в одном из препаратов. На протяжении всего срока наблюдения в контрольной группе регистрировалось наибольшее число клеточных элементов в поле зрения. Это явилось пр/ -иной формирования к 60 дню широкого инфильтрированного рубца на месте коллагеновой губ;си. О сохранении фильтрации на этом этапе свидетельствуют межволоконный отек и наличие гранул пигмента в'интрасклеральных ходах.

В препаратах 1 группы выявлена наименьшая клеточная инфильтрация и наименьшее число сосудистых образований во все сроки наблюдения. На 18 сутки среднее число клеточных элементов в ПЗР в 1,7 раз меньше,чем в контроле,причем количество фибробластов по сравнению с контролем снижено в 2 раза. К 60 дню общее количество клоток.и в частности фибробластов, остается в 1.3 раза меньше,чем в препаратах контрольной группы. Результатом явного подавления пролиОеративной и синтетической деятельности фибробластов является Формирование рыхлого субэпителиального рубца с широким фильтрационным ходом.

Насыщение губки дексазоном ведет к снижению воспалительной инфильтрации в ране,что особенно заметно к 9 послеоперационному п;:м,ксглп количество макрофагов в 1,3 раза меньше,чем о контроле.

Различия в количестве -фибропластов между "2 ""опытной"" грунпой и контролем статистически недостоверны,таким образом,нами че обнаружь-но тормозящего воздействия препарата в данной дозе на пролиферацию фибробластов. Не отмечено так же ингибирующего воздействия дексазона на рост эндотелия капилляров,напротив,процесс 'фильтрации осуществляется путем отселении внутриглазной жидкости по вновь образованным лимфатическим сосудам, в избытке определяющимся в рубце начиная с 18 послеоперационного дня.

Вышеизложенное позволило нам еде лат г. ннвод о целесообразности применения дексазона у лиц пошлого и старческого возраста, где декомпенсация офтальмотонуса в послеоперационном периоде связана с иммунологическими нарушениями, расстройством метаболизма коллагена и снижением количества склероцитов до ацеллкшгоности. Использование же 5-ФУ оправдано у пациентов относительно молодого возраста,с хорошо развитой субконъюнктивой,срыв компенсации у которых происходит за счет избыточной пролиферации фибробластов вдоль вновь сформированных путей оттока .

Результаты клинических исследований. Обследовано 1Г:0 глав у 116 пациентов с некомпенсированной первичной открытоугольиой глаукомой. Исходя из поставленных задач,больны^ были распределены на 3 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства. Больным

1 группы в ходе классической ?Э между листками склеры вводился коллагеновый имплантат,орошенный 5-ФУ.доза препарата состнымк 1,25+/-0,25 мг. У пациентов 2 группы имплантат содержал 0,1 мг дексазона. - Контрольная группа формировалась типологическим методом из пациентов, прооперированных в отделении микрохирургии глаза 1 Городской клинической больницы в течение 1УУЗ-1й9Ь гг.

Средний возраст пациентов 1 группы составил 57.2+/-4.3 года,

2 групы -66,4+/-2.Б и контрольной - 64,8+/- 2,1 года.

Более чем у половины пациентов была развитая стадия глаукомы (53,9?,) , удельный вес начальной и дапековатедягй глаукомы мыл примерно одинаков (соответственно 20,67* и 25,). Раз.та'тн г, распределении оперированных глаз в сравниваемых группах по стадиям к дооперационному уровню офтальмотонуса были недостоверны.

Интраоперационные осложнения практически отсутствовали,за исключением кровотечения в переднюю камеру, в большинстве случаев к моменту первой перевязки во влаге передней камеры оставалась

взвесь форменных элементов крови или следы ее на радужке,которые не учитывались нами как гифемы. Не 7 глазах кровоизлияния не рассосались в течение первых послеоперационных суток и в дальнейшем учитывались как гифемы послеоперационного периода.

Оставление в ране коллагенового имплантата с препаратами не приводило к сколько-нибудь заметному усилению послеоперационного воспаления глазного яблока,явления раздражения исчезали в те же сроки .как и после ТЭ без имллантатов ,в среднем на 3-7 сутки.

Анализ непосредственных результатов показал,что применение коллагенового имплантата с химиопрепаратами не ведет к увеличению числа и тяжести послеоперационных осложнений. .Более того ,в группе с дексазоном отмечено уменьшение количества гифем и шшюхори-о л дальних отслоек (ЦХО) (14,6% и 9,7%) по сравнению с контролем (17,5% и 12,5% соответственно).Случаев иридоциклита во 2 группе зарегистрировано не было (См. табл. 1).

Характеристика послеоперационных осложнений.

Табл. N 1.

Группы

1группа 39глаз

¿¡группа 41 глаз

Уюнтроль 40 глаз

Осложнения

ЦХО

17,9

б 14,6

7 17,5

Гифема

п

10,2

4 9,7

5 12,5

Иридоциклит

2,6

2,5

Фистула ФП

п %

2,6

ВСКГО: 120глаз

30 16,4

13 10,8

1,6

1 . 0,8

г

1

4

1

Представляют интерес непосредственные результаты вмешательства .полученные у парней:ов 1 группы. ЦХО здесь отмечалась в 17,9% случаев,гифема у 10.2% и иридоциклит у 2,6% пациентов (в контроле соответственно 17,57, 12,5%, 2,5%). Некоторое увеличение числа ЦХО в 1 группе мы отнесли за счет более выраженного гипотензивного эффекта вмешательства и меньшего числа произведенных профилактических задних склерэктомий.

По данным литературы субкснъюнктивальная цитостатическая терапия сопровождается эпителиальными осложнениями в 29-64% случаев, в том. числе длительное незаживление конъюнктивальной раны с расхождением краев и фистулизацией в полость конъюнктивы отмечается в 24-41 7, случаев (Lee D. A. et all 1987, Weinreb R.N. 1987, Rockvrood E.J. et all 1987)

Ь наших исследованиях фистула ФП в раннем послеолерационном периоде имела место у одного пациента. Осложнение было купировано наложением дополнительных швов на края раны. Еще у 5 пациентов наблюдалось замедление эпителизации конъюнктивальной раны. Особенностью ведения данных больных была полная отмена инстилляций кор-тикостероидов ч послеоперационном периоде,при необходимомости выполнялись 1-2 .парабульбарные инъекции дексазона через день.

Непосредственно после операции офтальмотонус нормализовался е 113 глазах, в том числе в 1 группе в 39 глазах (100%) , i<o Г. группе в 40 (97,6%' и в контроле в 39 глазах (97,5%). У двух пациентов сохранялась стойкая гипертензия. В одном случае она были на глазу с терминальной глаукомой (2 группа) в соче.ании о гнфе-мой до 5 мм. На максимальном миотическом 'режиме ВГД снизилось до 29 мм. рт. ст. .болевой синдром был купирован и от повторного чмеша-тельетва больной отказался. У другой-пациентки с ПОУГ (контрольная группа) при гониоскопическом осмотре обнаружена блокада скле-рэктомического отверстия корнем радужки. Больная была повторно оперирована через месяц с удовлетворительным результатом.

Средний уровень Ро в 1 группе равнялся 11,9+/- О.гс; ;>> г группе 12.2+/-0.37; в контроле 14,3+/- 0,18 мм. рт. ст.. Н?н«цч vx ду обеими опытными группами и контролем выс-кодост'.-!- ;>нч (р<0,001), различия между 1 и 2 группами статистически к»:-на" ил« (Р >0,5).

При выписке из стационара умеренная гипотония в пределах 12-15 мм. рт. ст. по Маклакову наб.иодалась на 20 глазах, из них в 1

группе -на 12 глазах (30%) , во 2 группе на 11 глазах (26,8%) и в контроле на 7 глазах (17,5%).

В раннем послеоперационном периоде на 118 глазах начала формироваться ФП различной степени выраженности (см. табл. N 2).

Биомикроскопически за плоскую ФП принималась "незначительная отечность и приподнятие покровных тканей над местом вмешательства, умеренно выраженной считалась ФП с умеренно развитым сосудистым рисунке м .относительно толстостенная,по наибольшему диаметру не превосходящая 8 мм. Выраженной называлась ФП .превышающая но наибольшему диаметру 8 мм,она как правило была анемичной,относительно тонкостенной,без признаков кистозного перерождения .

Состояние фильтрационной зоны в раннем послеоперационном

периоде.

Табл. N 2.

1 1 | Группы Фильтрационная подушка 1 1 |

Отсутст- Плоская 1 1 | Умеренно | 1 • Выраженная |

вует | выражена | 1

п % п % 1 п 1 % 1 п % 1 1

1 1 (39) - - 1 1 24 1 69,6 1 15 1 38,4 |

1 2 (41) - - 1 | 27 1 65,8 | 14 1 34,2 |

1 3 (40) 2 5 21 52,5 1 1 И | 27,5 | .5 1 12.5 ( 1

Как видно из 'таблицы,во всех глазах с келлагеновым импланта-том формировалась умеренно выраженная или выраженная ФП.

Прослеживалась отчетливая тенденция формирования аваскулярных ФП в группе с 5-ФУ,что по мнению многих авторов является благоприятным прогностическим признаком.

Острота зрения к моменту выписки из стационара ухудшилась в 1 группе на 1 (2,5%) глазу, во 2 группе снизилась на 2 глазах (4,8%) и в контроле снизилась в 1 (2,5%) глазу. _ Разница между группами статистически недостоверна (р >0,5). Как. правило снижение остроты зрения регистрировалось у пациентов запущенных стадий

L 15 -

с низкими зрительными"функциями (учитывалось "снижение"зрения на 0,01) на Фоне ЦХО,я^леплй десцеметита и послеоперационного астигматизма, которые постепенно купировались.

Сужения границ периферического поля зрения в раннем послеоперационном периоде отмечено не было .

Для оценки токсического действия 5-ФУ на эндотелий роговицы выполнялась контактная зеркальная микроскопия заднего эпителия с подсчетом клеток в центральной зоне. Дооперационное обследование было произведено IS пациентам,которым предполагалось выполнение данной методики. Для повторного исследования в сроки до 6 месяцев после операции были отобраны 8 пациентов, которым в ходе операции не производилось восстановление передней'камеры воздухом. Потеря клеток в послеоперационном периоде составила от 4 до 9% ,в среднем 6,25%. По публикуемым литературным данным потеря элдотелиаль-ных клеток после АГО происходит в пределах 5,4-8% (В. П. Яшинскас 1982,Sugar А. 1979). Таким образом,применяемая нами методика позволила значительно снизить число осложнений,свойственных местному применению цитостатиков.5-ФУ в данной дозе не отзывает токсического воздействия на эндотелий роговицы при возможном попадания его в переднюю камеру.

Отдаленные результаты вмешательства прослежены в сроки до 2.5 лет. Тонометрический успех ТЭ в отдаленном периоде наблюдений как правило находится ~ пределах 75-95% (В. В. Перламутрова с соазт. 1983, А. П. Нестеров с соавт. 1985). В наблюдаемых нами группах компенсация офтальмотонуеа составила в 1 группе 1001 , во 2 группе 93,3% и в контрольной группе 87,1%, в'том числ? с применением местных гипотензивных средств соответственно в 12,5%, 13.1% н 16,1% случаев.

В ряде зарубежных работ имеются сведения о применении 5-ФУ у больных ПОУГ ( Watanabe J. et all 1991, Ophir A. .Ticho U. 1992). В отдаленном периоде удовлетворительный гипотензивный чффект ^ы:: достигнут в 93,6-100% случаев,что согласуется с н-дшкми резул:-п тами.

Средние значения истинного ВГД в l гругг: ? роняла-1б,0+/-0,9 .во 2 группе 16,88+/- 0,7 и ь контроле iV,7+/-0.b,из чего следует,что гипотензивный результат наиболее стойким оказался в 1 группе .хотя разница с контролем статистически недостоверна (р > 0,1). Стойкая гипотония порядка 15 мм. рт. ст. имела место

в 1 группе на 2-х глазах и в контроле на одном глазу (8,3% и 3,2* соответственно). В этих глазах сформировались выраженные тонкие тенные ФП и одна кистозная без наползания на роговицу, гипотонических изменений на глазном дне обнаружено не било.

Топографические результаты свидетельствуют,что в далекозашед-шей и терминальной стадиях разница между средними значениями Ро в 1 и 2 опытных группах сглаживается (17.2+/-0.6 и 17,5+/-0,9 мм. рт. ст. соответственно). На наш взгляд это служит еще одним подтверждением положения,что с развитием глаукоматозного процесса, когда происходит усугубление метаболически::, иммунологических расстройств с нарастанием дезорганизации соединительной ткани и потерей клеточных элементов, эффект цитостатиков ослабевает. В доступной литературе мы не встретили рекомендаций по применению цитостатической терапии в зависимости от стадии глаукоматозного процесса, однако отмечается,что у больных ГОУГ старше 70 лет не происходит значительного улучшения результатов при применении 5-аУ после ТЭ (Watanabe J. et all 1991).

Острота зрения в целом улучшилась у 8,2% пациентов,осталась прежней у 68,2% и ухудшилась на 23,6% глаз. Динамика зрительных функций представлена в табл. N 3.

Динамика зрительных функций через 2,5 года после операции.

Табл. N 3.

1 ' 1 Острота зрения ■ Поле зрения 1

I Группы | улуч- без ухуд- улуч- без • ухуд- 1

шение перемен шение шение перемен шенке |

п(%) п(%) п(%) п(%) п(%) п(%) I

11 24 | 2(8,4) 18(75) 4(16,6) 3(12,5) 18(75) 3(12,5) |

|2 30 | 3(10) 21(70) 6(20) 3(10) 21(70) 7(20) |

1 3 31 | 2(6,5) 29(64,5) 9(29) 2(6,5) 21(67,7) 8(25,8) |

1 Всего <35| L............ 1 7(8,2) 59(69,4) 19(22,4) 8(9,4) j......... 60i.70,6) 20(20) | 1

У пациентов 1 группы зрение улучшилось или осталось прежним в

83,4% случаев,во ^ группе в 80 % случаев и в контроле на 71 % прооперированных глаз, разница с контролем статистически недостоверна (р>0,25). Улучшение зрения на 3 глазах связано с оперативным лечением катаракты. Снижение остроты зрения у пациентов ] группы было связано в 2-х случаях с прогрессированием катаракты, в одном с развитием диабето-гипертонической ретинопатии и у одного пациента наблюдалось прогрессирование глаукоматозного процесса, несмотря на нормальные цифры ВГД. Во 2 группе снижение ярения 'было связано с прогрессированием катаракты на 3-х главах.развитием сенильной макулодистрофии на 1 глазу и прогрессированием глаукоматозного процесса на 3-х глазах. В Контроле прогрессирование глаукоматозного процесса установлено на 3 глазах с некомпенсацией офталъмотонуса и на 3-х глазах с нормальным ВГД .еще в 2-х глазах зрение ухудшилось за счет усиления помутнения хрусталика и в одном случае в результате нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки.

Поле зрения расширилось или осталось прежним в I групп** на 87,5% глаз, во 2 группе у 80 % пациентов и в контроле у 74,2% пациентов. Сужение границ периферического поля зрения произошло в ) группе в 12,5% случаев , во 2 группе в 20 %, в контроле у 25,8% пациентов. Во всех случаях это было связано с прогрессированием глаукоматозного пр чесса,причем при компенсации офтальмотонуса функции ухудшились у 13.9% пациентов и в 100% случаев при повышении ВГД. В 8 из 11 глаз,где поле зрения,несмотря н^ нормальные цифры ВГД сузилось, до операции была диагностирована далекозашед-шая глаукома.

В наших исследованиях на протяжении всего периода набл^д^ний число визуально определяемых ФП достоверно выше в 1 группе. Через 2,5 года фильтрационная подушка отсутствовала в 1 группе на 12,7% глаз, во 2 - на 20% и в контроле на 29% глаз,разница между 1 группой и контролем достоверна (р<О,05). Число пдеоглх №>лу-""Г так же было наименьшим в 1 группе, а умеренно выраженные и в^ра, женные здесь встречались чаще всего : л 1-8,К глаз (р и.ОГь . тогда как во 2 группе таковых 43,3% (,р> 0.1:5; и г контроле .-л (Табл. N 4). Количество кистозно-измененных подушек сравнимо ьо всех трех группах': 1 (4,2%), 1 (3,3%) и 2 (6,5%) соответственно (р > 0,1), все они находились Биле уровня лимба .

Состояние фильтрационной зоны через 2,5 года после операции.

Табл. N 4.

1 1 Фильтрационная подушка 1

| Группы | Отсутст-I вует • 1 п г 1 Плоская | п X | Умеренно выражена п % 1 Выраженная | п % |

| 1 24 1 з. 12.5 7 29.2 | 12 50 2 8,3

I 2 30 1 6 20 11 36.7 | 13 43,3 1

| 3 31 1 9 29 13 42 | 9 29 1

| Всего 85 | | 18 1 21.1 31 36,5 | | 34 40 2 2,4 | |

Полученные данные свидетельствуют,что 5-ФУ на коллагеновом имплантате создает оптимальные условия для формирования функционально полноценных путей оттока ВГЖ .предупреждает избыточное рубцевание в месте вмешательства и способствует достижению удовлетворительного гипотензивного эффекта в отдаленные после операции сроки. Промежуточное место между 1 и контрольной группами по тонометрическим и функциональным результатам занимают пациенты 2 группы. Противовоспалительное действие кортикостероидов и гемос-татический эффект коллагеновой губки позволяют снизить число послеоперационных осложнений,применение дексазона на коллагеновой имплантате может оказаться методом выбора при индивидуальной непереносимости цитостатиков и у пожилых пациентов.

ВЫВОДЫ

1.В результате экспериментально выполненной трабекулэктомии с коллагенопластикой интрасклеральных дренажных путей выявлено,что насыщение коллагеновой губки химиопрепаратами ведет к достоверному продлению сроков существования фильтрационнои подушки и усиле-

нию гипотензивного эффекта-в послеоперационном периоде по сравнению с контролем. Т\ .<си ¡еских .эпителиальных осложнений зарегистрировано не было.

2. Морфологическими исследованиями установлено, что воспалительный инфильтрат вокруг имплантата разрешается по мере рассасывания последнего в среднем к 30 послеоперационному дню,новообразованные пути оттока к этому сроку в целом уже сформированы! Противовоспалительное действие дексазона позволяет уменьшить воспалительную инфильтрацию в ране,однако как, актипрслифер-.тпвпый

' агент препарат несостоятелен. Использование 5- ФУ в 1,52 раза снижает воспалительную инфильтрацию и фиброваскулярную пролиферацию в зоне вмешательства, результатом чёго является формирование наиболее рыхлого субэпителиального рубца.

3. Первоначально фильтрация осуществляется через всю пористую структуру имплантата,впоследствии в группе с дексазоном процесс отведения внутриглазной жидкости идет по пути формирования большого числа новообразованных лимфатических сосудов. В группе с 5-ФУ внутриглазная жидкость по вертикально расположенным лакунар-ным лимфатическим цистернам транспортируется в рыхлое субзпителк-альное пространство.

4. Разработана новая методика хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой .заключающаяся в местном применении 5-ФУ и дексазона на коллагеновом интрасклеральном имплан-тате в ходе антиглаукоматозного вмешательства. Гемостатическая губка является удобным, безопасным материалом для под. ?ржания те рапевтической концентрации препаратов внутри фильтрационной подушки. Метод отличается простотой исполнения, не требует «пищального инструментария и особых технических средств.

5. Применение 5-фторурацила на коллагеновом имплантате в ходе трабекулэктомии целесообразно у относительно молодых пациентов с. хорошо развитой субконъюнктивальной тканью. Использование дексазона на коллагеновом имплантате более показана у псяилнх гаци- г-тов.при атрофичной субконъюнктиве, в даяекозашедшей и терминальной стадиях заболевания.

6. На основании проведенных клинических исс^доьаний рынг но,что применение химиопрепаратов на коллагеновой губке ведет к уменьшению послеоперационных осложнений,обеспечивает стабильный гипотензивный эффект в отдаленном периоде наблюдений - в 100% при

применении 5-ФУ и в 93,3% при использовании дексазона, в том числе с применением местной гипотензивной терапии в 12,5% и 11,1% соответственно. Число видимых фильтрационных подушек через 2,5 года после операции достоверно больше в опытных группах по сравнению с контролем.

7. В результате трабекулэктомии с 5-ФУ на коллагеновом имплан-тате не было выявлено токсического действия препарата в данной дозе на э' ггелиальные структуры переднего отрезка глаза. Непосредственные и отдаленные результаты вмешательства свидетельствуют о том ,что данная методика создает оптимальные условия для формирования новообразованных путей оттока после антигла^ коматозной операции.

Описок работ,опубликованных по теме диссертации

1..П. а Колесникова, Е. К. Финк. Способы предупреждения избыточного рубцевния в области наружной фистулы при антиглаукоматозных операциях. // Материалы конференции факультета усовершенствования врачей РГМУ .- М. ,1994 - с. 82.

2. Л. Н. Колесникова, К. С. Гилазетдинов, Е. К. Финк. Хирургическое лечение далекозашедшей и терминальной глаукомы. // Там же -с. 78.

3. Е. К Финк, Г. Г. Зиангирова, Л. К Колесникова. Локальное применение цитостатика и кортикостероида на коллагеновом имплантате в хирургии глаукомы. Экспериментальное исследование. ' // Материалы конференции , посвященной 150-и летию офтальмологической службы г. Кирова. -Киров, 1996-с. 24-26.

4. К). Е. Батманов, Г. Г. Зиангирова, Л. Н. Колесникова, Е. К. Финк. Экспериментальное изучение применения цитостатика и кортикостероида на коллагеновом имплантате в хирургии глаукомы. // Вестн. офталь-мол. -1996. N4-0.14-16.

5. Е. К. Финк, Ю. Е. Батманов, Л. Е Колесникова. Применение кортикостероида и цитостатика на коллагеновом имплантате в хирургии глаукомы. // Конференция, посвященная 170-летию Московской офтальмологической больнице. Принято к печати.