Оптимизация этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости

Цмайло, Виктор Марьянович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цмайло, Виктор Марьянович Иркутск 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости

□03057586

На правах рукописи

ЦМАЙЛО Виктор Марьянович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003057586

Работа выполнена в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница № 1

Научный руководитель:

заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Нестеров Игорь Валентинович

Реут Анатолий Ануфрневич

Пак Владислав Евгеньевич

Ведущее учреждение:

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится «26» апреля 2007 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан а^З.>

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона новых случаев рака прямой и ободочной кишки (3-й по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями), а умирает почти 500 тысяч человек (4-е место по показателю смертности) (Алиев СЛ., 1998; Scaife D. et al., 2003; Крылов Н.Н. и соавт., 2005; Abycht К. et al., 1999). В России в последние годы неуклонно отмечается как отчетливый рост заболеваемости, так и рост смертности от этого вида злокачественной опухоли, что подчеркивает преобладание в структуре лечения паллиативной терапии на поздних стадиях заболевания с развитием лидирующего осложнения - кишечной непроходимости (Ривкин В.Л. и соавт., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2004).

Сложности решения обсуждаемой проблемы объясняются рядом обстоятельств. Подавляющее большинство больных поступает с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, в общехирургические стационары, у части которых уровень организационных, диагностических и лечебных возможностей не позволяет качественно и в полном объеме решить все проблемы этой патологии - лечение острого состояния, лечение злокачественного заболевания, решение проблемы реабилитации стомированного больного (Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Буянов В.М. и соавт., 1999; Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Ammaturo С. et al., 1996).

Немаловажное значение имеет то, что у данного контингента больных, людей преимущественного пожилого и старческого возраста, зачастую с наличием значимых сопутствующих заболеваний, толстокишечная непроходимость сопрягается с полиорганной дисфункцией, являющейся непосредственной причиной смерти от 35 до 50 % (от числа умерших) оперированных (Ас-керханов Г.Р. и соавт., 2000; Пугаев А.В. и соавт., 2000; Murata A. et al., 1999; Zimmerman J. et al., 2000; Ceriati F. et al., 2002). К этому следует добавить, что до настоящего времени в отечественной хирургии отсутствует единая доктрина лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.

чая субтотальную колэктомию с одномоментным формированием кишечного анастомоза (Шулутко A.M., 2000; Omejc М. et al., 1998; Torralba J.A. et al., 1998; Balogh A. et al., 2002), другая группа рекомендует первичные радикальные операции завершать колостомией (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1999; Deen K.I. et al., 1998; Kulah В. et al., 2005). Вместе с тем, достаточно большая часть исследователей остается на позициях многоэтапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости (Федосеев A.B. и соавт., 1999; Курбонов K.M., 2005; Lee Y.M. et al., 2001). При этом нет однозначного ответа на такие вопросы: сколько должно быть этапов в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, и какой характер должно носить хирургическое вмешательство на каждом из них.

Отдельные публикации последних лет представляют различные схемы прогнозирования высокого риска летального исхода при опухолевой толстокишечной непроходимости, и выбора на основе прогноза оптимального варианта лечения (Юхтин В.И. и соавт., 1995; Макарова Н.П. и соавт., 2000; Соловьев И.Е. и соавт., 2002; Alvarez J.A. et al., 2005). На наш взгляд данные схемы сложны по структуре для практической реализации. В литературе приводятся преимущества и удовлетворительные результаты лечения ОТКН после выполнения колостом с использованием средств миниинвазивной лапароскопической хирургии (Белый В.Я. и соавт., 1996; Воробьев Г.И. и соавт., 1996; Мартынов A.C. и соавт., 2005; Schmidbauer S. et al., 2002), а также после стентирования стенозирующих опухолей дистальной локализации под эндоскопическим контролем (Law W.L. et al., 2000; Tamim W.Z. et al., 2000; Araki Y. et al., 2002; Seymour К. et al., 2002). В свете современных представлений о патогенезе кишечной непроходимости приоритетными направлениями в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью должны быть хирургические позиции, ориентированные на ликвидацию обструкции толстой кишки на первом этапе (Казарова E.JL и соавт., 2000; Уго-лев H.H. и соавт., 2000; Пугаев A.B. и соавт., 2003; Gierson E.D. et al., 1995; Moray Y. et al., 2003). Перспективным считается выполнение разгрузочных колостом из локальных доступов под местным обезболиванием. Встретившиеся единичные сообщения свидетельствуют о минимальной послеоперационной летальности (1,8-6 %) при малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки (Ачкасов Е.Е., 2001; Уханов А.П. и соавт., 2005; Benacci G.J., 1995).

В настоящее время в литературе нет четкого обоснования необходимости выполнения колостом из локальных доступов под местной анестезией, отсутствует оптимальный алгоритм топической диагностики опухолевой толсго-кишечной непроходимости, позволяющий их максимально реализовывать, не определена роль миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки в этапном дифференцированном лечении опухолевой непроходимости толстой кишки. Вышеуказанные обстоятельства и предопределили настоящее исследование. 4

Цель исследования - разработать и обосновать целесообразность этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от вариантов течения заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Изучить основные варианты нарушения кишечного пассажа и непроходимости при раке толстой кишки.

2. Разработать алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости для выполнения проекционной колостомии.

3. Изучить факторы, влияющие на летальность в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью. Обосновать выполнение проекционных илео- и колостом под местным обезболиванием.

4. Оценить в сравнительном аспекте эффективность хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.

5. Разработать методы профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений проекционных колостом.

Научная новизна

Предложена классификационная схема нарушений проходимости по толстой кишке опухолевого генеза, где впервые точно ориентировано понятие «кишечная непроходимость» с позиций развивающихся полиорганных нарушений, оценка которых определяет выбор методов разрешения кишечной непроходимости.

Разработан алгоритм топической диагностики опухолевой непроходимости толстой кишки, основанный на комплексной оценке клинических и рентгенологических данных, с последующим дифференцированным использованием инструментальных методов исследования.

Обоснована целесообразность исключения медикаментозной (общее обезболивание) и хирургической (операции из срединного доступа) агрессии в разрешении кишечной непроходимости с полиорганной дисфункцией. Определены показания к проекционной колостомии и операциям из срединного доступа при опухолевой непроходимости толстой кишки.

Предложена оригинальная дренажная конструкция с компрессионным обтуратором при формировании цекостомы.

Оценена эффективность разработанной методики проекционной колостомии. Предложен алгоритм профилактики организационных, тактических и технических ошибок хирургии проекционных колостом, предупреждающий интра- и послеоперационные осложнения.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложены способы диагностики и лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

На практике применяется метод топической диагностики уровня толстокишечной непроходимости для реализации методики проекционной ко-лостомии.

Проекционная колостомия снижает послеоперационную летальность и доступна выполнению в лечебных учреждениях любого уровня.

Внедрение в практику

Разработанные принципы хирургического лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью с 1995 г. используются в практике хирургических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы и с 2003 г. - в хирургическом отделении Чунской центральной районной больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогноз и исход лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью зависит от тяжести состояния пациентов при поступлении в клинику.

2. Операции из срединного лапаротомного доступа при опухолевой толстокишечной непроходимости с проявлениями полиорганной дисфункции сопровождаются высокой летальностью.

3. Топическая диагностика уровня толстокишечной непроходимости при опухолевом поражении позволяет использовать проекционную декомпрессию ободочной кишки.

4. Проекционная колостомия под местным обезболиванием - это обоснованный, малотравматичный способ лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, снижающий риск летального исхода.

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции «Хирургия осложненных гастродуоденальных язв и осложненного рака толстой кишки» (Иркутск, 24-25 мая 2004), 12-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 23-24 сентября 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 8-9 сентября 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 27-28 апреля 2006), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 6-8 сентября 2006), заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2 ноября 2006).

Опубликовано 9 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текст изложен на 144 страницах машинописи, иллюстрирован 37 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 255 источников, из них 125 на русском и 130 иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

Исследование выполнено на основании результатов лечения 140 пациентов, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Иркутской государственной ордена «Знак почета» областной клинической больницы - 101 (72,1 ± 3,8 %), а также в хирургическом отделении МУЗ Чунской ЦРБ - 39 (27,9 ± 3,8 %) человек по поводу опухолевой непроходимости толстой кишки.

Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили: пациенты, оперированные по поводу ОТКН, в экстренном (до 24 часов), срочном (до 72 часов) и отсроченном (до 120 часов) порядке.

Критериями исключения явились пациенты с толстокишечной непроходимостью не опухолевого генеза (болезнь Крона, дивертикулез и др.); ОТКН с клиникой перитонита, вследствие перфорации опухоли; пациенты, оперированные в плановом (через 3-4 недели) порядке, после купирования симптомов нарушения пассажа по толстой кишке.

Мужчин было 74 (52,8 ± 4,2 %), женщин - 66 (47,2 ± 4,2 %). Средний возраст пациентов составил 64,4 (61,1-67,8) года. Более половины больных - 79 (56,4 ± 4,2 %) человек - были в возрасте от 61 года до 80 лет.

Преобладают пациенты с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки - 87 (62,1 ± 4,1 %), и прямой кишке - 24 (17,2 ± 3,2 %) человека. Сопутствующая патология отмечена у 97 (64,2 ±3,9 %) пациентов - преимущественно кардиально-легочного генеза.

В большинстве наблюдений - 129 (92,1 ±2,2%) случаев выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки с преобладанием умеренно дифференцированной - 91 (65 ± 4 %).

Опухоль, инфильтрирующая стенку кишки до субсерозного слоя ТЗ обнаружена в 58 (41,4 ±4,1 %) наблюдениях, с прорастанием висцеральной брюшины Т4 у 82 (58,6 ±4,1 %) пациентов. У 5 пациентов опухоль распространялась на соседние органы: поджелудочную железу и селезенку (1), тонкую кишку (2), мочевой пузырь (1), левые придатки матки (1).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы выявлено у 88 (62,8 ± 4,1 %) пациентов, сочетанное регионарное и отдаленное метастазирование отмечено в 33 (23,6 ± 3,5 %) наблюдениях.

Для определения диагностической и лечебной тактики, а также объективной оценки тяжести состояния больного нами предложена классификационная схема нарушений проходимости по толстой кишке опухолевой этиологии.

Используя показатели интегральной шкалы М-ЗАРБ, тяжесть нарушения проходимости вплоть до непроходимости толстой кишки представлена в том числе и с позиций развивающихся полиорганных нарушений. Клиническим критерием тяжести нарушения пассажа по кишечной трубке считали характер эффекта от консервативных лечебных мероприятий: стойкий, временный, безуспешный. Критериями полиорганной дисфункции служили тяжесть состояния пациента с оценкой по шкале М-БАРБ 6 баллов и более с изменениями не менее чем в трех системах организма, и 8 баллов и более - с отклонениями не менее чем в двух системах. В связи с обозначенными позициями все пациенты были разделены на три группы: I группа - клинические симптомы в виде кишечного дискомфорта (непостоянные боли в животе, чередование поноса с запорами) и оценка по шкале М-БАРЗ с медианой 3 (2-5) балла. Консервативная терапия эффективна, оперативное лечение в плановом порядке. Мы обозначаем данную клиническую ситуацию как нарушение пассажа содержимого по толстой кишке опухолевого генеза легкой и средней степени тяжести в зависимости от средств (спазмолитики, слабительные и/или ректальная декомпрессия), необходимых для его купирования; II группа — пациенты с оценкой по М-8АРБ 6 (4-7) баллов, клиника у которых представлена «классическим» симтомокомплексом кишечного илеуса без полиорганной дисфункции; эффект от консервативных мероприятий временный; пациенты оперируются по срочным и отсроченным показаниям; III — клинические проявления в виде выраженной и стойкой триады кишечной непроходимости, с оценкой по М-БАРБ 8 (8-10) баллов с признаками полиорганной дисфункции, лечебные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка.

Согласно обозначенным группам, предлагаемая классификационная схема выглядит следующим образом:

1) нарушения пассажа по толстой кишке легкой и средней степени тяжести;

2) опухолевая толстокишечная непроходимость без полиорганной дисфункции;

3) опухолевая толстокишечная непроходимость с полиорганной дисфункцией.

Статистическая обработка результатов исследования

При статистической обработке результатов исследования проводили проверку нормальности распределения каждой выборки тестами Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилкса, Лилиефорса.

При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах с 95 % доверительным интервалом. При малом (менее 30) числе наблюдений и ненормальности распределения в выборке данные представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили).

Относительные величины в тексте диссертации приведены в процентах с ошибкой процента.

Определение значимости различий (р) в сравниваемых выборках для количественных нормально распределенных признаков проводили по /-критерию Стыодента, независимо от вида распределения по критерию Ман-на-Уитни (U), качественных — с помощью двухстороннего точного метода Фишера (F), х2 - критерия Пирсона. Внутригрупповые сравнения определяли по критерию Вилкоксона.

Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Ретроспективный анализ данных с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs) проводили для выявления факторов риска летальности.

При определении статистически значимых факторов риска использовали многомерные методы анализа: множественной и логистической регрессии. Комплексная оценка клинических, рентгенологических, лабораторных данных для решения задачи топической диагностики проводилась с помощью дискриминантного анализа. Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 6,0 (Statsoft, США).

Контролируемые показатели

Для характеристики степени тяжести состояния пациентов при поступлении использовали интегральную шкалу M-SAPS (И.Е. Соловьев, 2001). Шкала M-SAPS включает 12 наиболее доступных и показательных параметра (клинических, лабораторных, рентгенологических), отражающих системные нарушения применительно к ОТКН путем простого суммирования баллов и определение индекса тяжести состояния пациента.

Степень тяжести состояния пациентов в группах исследования оценивали по показателям M-SAPS в динамике: при поступлении, в первые и четвертые сутки после операции.

Клиническую эффективность методики проекционной колостомии определяли, используя показатели тяжести состояния пациентов в динамике, послеоперационных осложнений и летальности.

Параметры клинической эффективности рассчитывали в соответствии с рекомендациями CONSORT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностический алгоритм заключался в тщательной оценке жалоб, анамнеза, сборе объективных данных. Эффективность инструментальных методов исследования в определении уровня непроходимости составила при ирригоскопии - 83,6 %, ультразвуковом исследовании - 70,2 %, ректо-романоскопии - 60,6 %, колоноскопии -91,1 % (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность лучевых и эндоскопических методов исследования,

Метод диагностики Локализация опухоли Всего наблюдений Эффективность

Правая половина Левая половина Правая половина Левая половина

Обзорная рентгенография 29 (87,9 ± 5,7) 82 (75,7 ± 4) 111 (79,3 ±3) 29(100%) 82 (100%)

Ирригоскопия 4 (12,1 ± 5,6) 3(2,8 ±1,5) 7 (5± 1,8) 3 (75 ± 7,5) 3(100%)

УЗИ 17 (58,6 ± 9,1) 20(18 + 0,8) 37 (26,4 ± 3,7) 14 (82,3 ± 9,2) 12 (60 ±10)

Ректромано-скопия 2(6,1 ±4,1) 31 (30 + 4,4) 33 (23,6 ± 3,5) - 20 (64,5 ± 8)

Колоноскопия 16 (55,1 ± 9,2) 40 (36 ± 4,5) 56 (40 ±4,1) 13 (81,3 ±9,7) 38 (95 ± 3,4)

Поскольку современная диагностика ОТКН ориентирована на установление не только факта толстокишечной непроходимости, но и определение уровня этой непроходимости, а диагностический потенциал лечебных учреждений различен по известным причинам (качество оборудования, наличие специалиста, возможность круглосуточной эксплуатации), то мы задались целью оценить эффективность первичных клинических и рентгенологических данных с помощью дискриминантного анализа в топике кишечной обструкции.

Для диагностики локализации опухоли в трех отделах ободочной кишки (1 - правая половина, 2 - поперечная ободочная кишка, 3 - левая половина) отобрано 7 признаков с различной степенью выраженности: боли в животе, рвота, нарушение отхождения стула и газов, пальпируемая опухоль, вздутие живота, анемия, рентгенологические данные.

После оценки информативности признаков определили канонические линейные дискриминантные функции (ЛДФ), обобщающие данные о всех симптомах, включенных в модель.

Канонические ЛДФ и П рассчитываются по формулам: Р1 = 0,7 - 0,37 х Х1+ 0,53 х Х2 - 0,52 х ХЗ + 2,44 х Х4 + 0,78 х Х5 + 0,36 х Х6-0,41 х Х7;

Р2 = -3,14 + 0,28 х XI + 0,61 х Х2 -0,57 х ХЗ - 1,18 х Х4 + 1,06 х Х5 + 0,16 хХ6 +0,8 хХ7

По данным о координатах объектов в группах производится расчет координат центроидов для каждой группы. Решение диагностической задачи выполняется по графику (рис. 1), на котором нанесены центроиды трех

диагностируемых групп. Больного, для которого по его симптомам определены F1 и F2, следует отнести к группе по минимальному расстоянию от соответствующего центроида.

Корен1 vs. Root 2

< • •

«1 i . ►..... —«

♦¡и Л * < V 1

♦ ♦в ♦ ♦ п п

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 "

♦ в_3:3

Корен1

Рис. 1. Положение объектов трех групп в координатах первой и второй канонических ЛДФ. в 1:1 - локализация опухоли в правой половине ободочной кишки; 6 2:2 - локализация опухоли в поперечной ободочной кишке; в 3:3 - локализация опухоли в левой половине ободочной кишки.

Точность диагностики по решающим правилам в среднем характеризуется достоверностью - 92,2 %, для первой группы - 63,6 %, второй - 40 %, третьей - 98,8 %. Недостаточная точность диагностики для первой и второй групп объясняется их малочисленностью и перекрытием признаков.

Рассчитанные показатели эффективности составили соответственно: чувствительность-68,7 %, специфичность-96,5 %, безошибочность-92,1 %,лож-ноотрицательный ответ - 31,2 %, ложноположительный ответ - 2,3 % (табл. 2).

Таблица 2

Частотная таблица для двух диагностируемых групп

Группы обьектов обучающей выборки Результаты классификации по решающим правилам Всего объектов

отнесены к первой (1, 2) отнесены ко второй (3)

Первая (1,2) 11а 5в а + в 16

Вторая (3) 1с 85д с + д 86

Всего а + с 12 в + д 90 а + в + с +д 102

Примечание: группа первая (1, 2)-локализация опухоли в правой половине и поперечной ободочной кишки; группа вторая (3) - локализация опухоли в левой половине ободочной кишки.

Комплексная оценка клинических и рентгенологических данных при поступлении пациента с ОТКН позволила в дальнейшем при разработке алгоритма топической диагностики (рис. 2) кишечной непроходимости

дифференцированно и последовательно использовать лучевые и эндоскопические методы в определении локации опухоли.

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода проведено ретроспективное исследование признаков, предположительно влияющих на исход: возраст, пол, сопутствующие заболевания и степень их компенсации, время от момента поступления в стационар до начала операции, локализация опухоли, вид кишечной непроходимости, степень компенсации кишечной проходимости, показатели М-БАРБ, стадия опухолевого процесса, гистологическая дифференцировка опухоли, гипопротеинемия, продолжительность операции, объем оперативного вмешательства, продолжительность исскуственной вентиляции легких, введение кардиотоников, продолжительность лечения в ПИТиР, послеоперационные осложнения. Корреляционная связь с исходом установлена для следующих факторов (табл. 3), с преобладанием таких как М-БАРБ, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), введение кардиотоников.

При множественном регрессионном анализе установлены факторы риска летальности: оценка по шкале М-БАРБ (ХЗ), продолжительность ИВЛ (Х6), введение кардиотоников (Х7) (табл. 4).

Таблица 3

Факторы, влияющие па неблагоприятный исход_

Факторы Spearmen R p-level

Возраст 0,61 0,03

Степень компенсации проходимости 0,79 0,03

М-БАРЭ 0,84 0,000

Длительность операции 0,69 0,04

Объем операции 0,69 0,02

Продолжительность ИВЛ 0,82 0,002

Введение кардиотоников 0,87 0,004

Примечание: Spearmen R - коэффицент корреляции, p-level - уровень статистической значимости.

Таблица 4

Регрессионный анализ исходов пациентов с ОТКН

Факторы Regression Summary for Dependet Variable: Y R = ,73504120 RI = 0,63209052 Adjusted RI = 0,602448860 F(7,87) = 21,35 p < 0,0001 Std.Error of estimate: 0,26301

Beta SE of Beta В SEof В t(87) p-level

Х1 -0,11 0,07 -0,02 0,01 -1,50 0,1

Х2 -0,11 0,09 -0,05 0,04 -1,22 0,22

хз 0,30 0,11 0,06 0,02 2,71 0,007

X4 -0,05 0,06 -0,01 0,01 -0,78 0,4

X5 0,09 0,06 0,01 0,01 1,44 0,15

X6 0,36 0,08 0,10 0,02 4,26 0,0000

X7 0,44 0,08 0,10 0,01 5,33 0,0000

Созданная модель информативна (коэффициент детерминации RI = 0,63) и статистически значима (р < 0,0001):

Y = -0,27-0,11 х XI -0,11 х Х2 + 0,30 хХЗ-0,05 хХ4 + 0,09хХ5 + 0,36 х Х6 + 0,44 х Х7

Учитывая, что в условиях наблюдения качественных оценок показателя-отклика всего на двух уровнях, выживание больного при ОТКН и летальный исход, для построения наиболее адекватной модели вероятности исхода мы применили логистическую регрессию, представляющую собой нелинейную функцию распределения вероятностей.

Полученная статистически значимая (р < 0,0001) модель имеет вид:

Y = ехр(—11,50 —0,19 х xl - 1,79 х х2 + 1,45 х хЗ-0,49 х х4 + 0,58 х х5 + 1,84 хх6+1,18 хх7)/(1+ехр(-11,50-0,19 xxl-1,79 хх2+1,45 ххЗ-0,49 х х4 + 0,58 х х5 + 1,84 х хб + 1,18 х х7))

Показатели по M-SAPS - 8 баллов, ИВЛ в течение 8 часов, введение вазопрессоров в кардиотонической дозе в непрерывном режиме как критерии полиорганной дисфункции дают по моделям множественной (RI = 0,63, р < 0,0001) и логистической (Chi = 71,9,/? < 0,0001) регрессии прогноз летального исхода соответственно 63 и 73 %.

Таким образом, необходимость продолжительной ИВЛ, введение препаратов с положительным инотропным эффектом в раннем послеоперационном

периоде свидетельствуют о прогрессирующей необратимости возникших органных нарушений, обусловленных как ОТКН, так и выполненной операцией, в большинстве случаев безуспешных в медикаментозной коррекции.

Главным итогом этой части исследования явился тезис о том, что снижение медикаментозной и хирургической агрессии при первичном разрешении опухолевой непроходимости толстой кишки имеет патогенетически обоснованный характер. Достижением этого желаемого результата является применение методики проекционной декомпрессии ободочной кишки.

В литературе для обозначения данной методики используются следующие распространенные термины: колостомия из мини-доступа, прицельная колостомия, временная разгрузочная колостомия. С нашей точки зрения, наиболее полно суть этой методики отражает название - проекционная колостомия, которым мы предпочли пользоваться при изложении результатов работы. Поскольку 1) проекция (лат. projection - бросание вперед) трактуется в словаре иностранных слов, как изображение какого-либо предмета на плоскости; 2) подвижные сегменты подвздошной и ободочной (слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная) кишки проецируются на фронтальную плоскость передней брюшной стенки; 3) «проекционный» подчеркивает локальность, миниинвазивность и маршрут доступа для формирования временной колостомы.

Пациенты с ОТКН в зависимости от технологии лечения были распределены на три группы (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов на клинические группы в зависимости

от способа оперативного пособия

Группа Технология Число пациентов Всего

исследования лечения ИГОКБ ЦРБ

Основная группа (ОГ) Проекционная колостомия 41 4 45 (32,1 %)

Группа клинического сравнения-1 (ГКС-1) Лапаротомия, резекция ободочной кишки с опухолью, с формированием анастомоза, колостомы 34 27 61 (43,6 %)

Группа клинического сравнения-2 (ГКС-2) Лапаротомия без удаления опухоли, с формированием колостомы, обходного соустья 26 8 34 (24,3 %)

Всего 101 39 140(100%)

В основную группу (ОГ) включены 45 (32,1 %) пациентов, которым проекционным доступом формировали илео- (2) и колостому (43) в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке. Проекционные колостомы выполняли преимущественно под местным и внутривенным обезболиванием - 28 (62,2 ± 7,2 %) наблюдений.

Первая группа клинического сравнения (ГКС-1) представлена 61 (43,6 %) пациентом, которому из срединного доступа выполнены резекции

ободочной кишки с формированием первичного кишечного анастомоза (16) или формированием колостомы (45).

Во второй группе сравнения (ГКС-2) 34 (24,3 %) пациентам выполнены симптоматические операции в виде колостомии (33) и обходного соустья (1).

Сформированные группы не различались по возрасту, полу, сопутствующей патологии, тяжести проявления ОТКН в зависимости от ПОД (р > 0,05).

Показатели по шкале М-ЗАРБ в ГКС-1 составили при поступлении 7 (6-9) баллов, против ГКС-2 - 8 (7-10) баллов (р = 0,5), различия также не выявлены в первые - 7 (5-9) и 8 (7-10) баллов (р = 0,2) и четвертые - 3 (34) и 3 (2-4) баллов (р = 0,06) сутки после операции.

При внутригрупповом анализе у пациентов ГКС-2 показатели М-БАРБ первых суток после операции не отличались от дооперационных (р = 0,7), а у 11 (33,3 ± 8,2 %) пациентов этот показатель был выше. У пациентов ГКС-1 установлены значимые различия органных нарушений в первые сутки после операции {р = 0,04). Из этого следует, что симптоматические операции, направленные на снижение объема операции, не привели к снижению тяжести состояния после операции.

Еще одним подтверждением этого положения явилась оценка продолжительности вмешательства, которая в ГКС-2 составила 78,9 (67,6-90,2) минуты и значимо отличалась от ГКС-1 — 129,7 (116,4-135,9) минут, но при этом ожидаемое уменьшение сроков интенсивной терапии по купированию волемических нарушений и симптомов эндотоксикоза не получено, соответственно - 4,1 (3,4-4,9) и 3,7 (2,8-4,5) суток (р = 0,1).

Речь идет о том, что кроме технической стороны (способ доступа в брюшную полость, вид декомпрессии кишки с или без удаления опухоли) в понятие объем оперативного пособия, а точнее лечебного пособия должны включаться и клинические характеристики: вид обезболивания, объем и характер медикаментозных средств, время стабилизации витальных функций организма.

Как следствие показатели летальности в ГКС-2 - 7 (20,5 ± 6,9 %) случаев - не отличались от летальности в ГКС-1 - 13 (21,3 ± 5,2 %) (р = 0,9). Непосредственными причинами смерти явились системные осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИВЛ и полиорганная дисфункция, при этом в ГКС-2 - в 100 % наблюдений, а в ГКС-1 - в 77 % наблюдений.

Отметим, что, как по структуре, так и общим данным послеоперационных осложнений в группах ГКС-1 - 29 (47,5 ± 6,3 %) и ГКС-2 - 12 (35,2 ±8,1 %) статистически значимых различий (р = 0,4) не выявлено. В структуре послеоперационных осложнений в группе (ГКС-1) преобладают гнойно-воспалительные осложнения - 16 (55,1 ± 9,2 %) случаев, а в группе (ГКС-2) - системные осложнения, такие как острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИВЛ и полиорганная дисфункция 8 (66,6 ± 13,6 %).

Анализируя показатели шкалы МЧЗАРЭ у выживших и умерших пациентов {рис. 3), отмечаем: при значениях от 0 до 3 баллов после операции умерло 3,3 % пациентов, 0т [ о баллов и более выжили не более 15,4 % пациентов.

юс-8060%

402000-3 балла 4-3 баллов 7-9 баллов 10 и более

баллов

Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от оценки по шкале М-ЭАРЗ.

У выживших оценка по шкале М-БАРЭ - 3 (3^4) балла, у умерших в первые сутки после операции - 12 (8-13,5) баллов, а умерших в более поздние сроки - 9 (7-13) баллов (рис. 4). Медианы значений по М-ЭАРЙ как критериальные определяли на первые и четвертые сутки после операции. В группах выживших и умерших различия статистически значимые (р < 0,001), в группах умерших не значимые (р = 0,4).

Выжившие Умершие до 3 Умершие

суток позднее 3 суток

Рис. 4. Исход лечения по шкапе по М-БАРЭ.

Выводом этой части исследования стало заключение о том, что операции из срединного доступа как с удалением опухолевого субстрата, так и в виде наружной декомпрессии кишки без удаления опухоли характеризуются высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности, не имеющих статистически значимых отличий, по этой причине не могут выступать по отношению друг другу альтернативными методами разрешения кишечной непроходимости.

выжившие 0 умершие

Проекционная колостомия в условиях минимального операционного стресса (местное обезболивание, локальный доступ), способствующая скорейшему разрешению непроходимости с одновременной терапией органных нарушений, реализовывалась в значимом снижении этих расстройств по М-БАРБ 3 (2-4) балла (р < 0,001) в первые и четвертые сутки - 2 (2-3) балла после операции (р < 0,001).

Частота послеоперационных осложнений составила 7 (15,6 ± 5,4 %) случаев, из них у 6 (13,3 ± 5,0 %) пациентов наблюдались параколостомические нагноения, краевой некроз и ретракция цекостомы. Умерло 2 (4,4 ±3,0 %) пациента, у которых несмотря на малоинвазивную декомпрессию ободочной кишки, полиорганная дисфункция прогрессировала на фоне выраженной декомпенсации сердечно-легочных заболеваний, манифестировавших феноменом взаимного отягощения с необратимостью органных расстройств.

При сравнительном анализе тяжести состояния пациентов установлено, что в ОГ динамика органных нарушений по М-8АР8 3 (2-4) балла в первые сутки после операции значимо отличалась от ГКС-2 - 8 (7-10) баллов по М-БАРЗ (р = 0,002), и не было различий с группой ГКС-1 7 (5-9) баллов (р = 0,3) (табл. 6). На четвертые сутки в показателях М- 8ЛР8 межгрупповых различий не установлено.

Таблица 6

Тяжесть состояния пациентов по М-БАРБ на этапах лечения

М-БАРЭ ОГ, п = 45 ГКС-1, л = 61 ГКС-2, л = 34

при поступлении 8(6-10) 7(6-9) 8(7-10)

Р 0 2

0,6

1 сутки после операции 3 (2-4), р* < 0,001 7(5-9) 8(7-10)

Р 0,3

0,002

4 сутки после операции 2 (2-3), р' < 0,001 3(3-1) 3 (2—4)

Р 0,8

Примечание: значения М-вАРЭ представлены медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й %„), значимость различий по критерию Манна-Уитни (р), Вилкоксона (р*).

Результатом этого явилось значимое снижение осложнений в ОГ - 7 (15,6 ± 5,4 %) случаев по сравнению с группами ГКС-1,2 -41 (43,2 ± 5,1 %) (р = 0,03), а также показатели летальности в ОГ - 2 (4,4 ± 3,0 %) отличались от ГКС-1 - 13 (21,3 ± 5,2 %) (р = 0,03), с отмеченной тенденцией по отношению ГКС-2 - 7 (20,5 ± 6,9 %) случаев (р = 0,05) (табл. 7).

Анализируя показатели летальности в клинических группах в зависимости от проявления полиорганной дисфункции, определено, что выполнение резекций кишки с опухолью у пациентов без ПОД сопровождается летальностью - 2 (6,7 ± 4,5 %) случая - и значимо (р = 0,04) отличается от летальности - 11 (35,5 ± 8,6 %) случаев - пациентов с ПОД (табл. 8).

. Таблица 7 Послеоперационная летальность в клинических группах_

Группы Абсол. частота % ± Р

ОГ, л = 45 2 4,4 ± 3,0 0,03 0,03

ГКС-1, л = 61 13 21,3 + 5,2

ГКС-2, л = 34 7 20,5 ± 6,9 0,05*

Примечание: значимость различий определяли с помощью двустороннего точного метода Фишера (р), х2 - критерия Пирсона (р*).

Таблица 8

Летальность в клинических группах в зависимости от проявлений полиорганной дисфункции

Клинические группы Пациенты без ПОД, п = 56 Пациенты с ПОД, л = 84

ГКС-1, л = 61 2/30 (6,7 ± 4,5 %) 11/31 (35,5 ±8,6%)

Р 0,04

ГКС-2, л = 34 2/11(18,2111,6%) | 5/23 (21,7 ±8,6%)

Р 0,6

ОГ, л = 45 | 2/30 (6,7 ± 4,5 %)

Р 0,4

Всего 4/56 (7,1 ± 3,4 %) | 18/84 (21,4 ± 4,4 %)

Р* 0,06

Примечание: значимость различий определяли с помощью двустороннего точного метода Фишера (р), х2 ~ критерия Пирсона (р*).

С учетом обозначенных факторов риска и результатов лечения предложены следующие варианты лечебной тактики: при ОТКН с ПОД - проекционная колостомия при любой локализации опухоли; при ОТКН без ПОД - резекция кишки с опухолью и первичным анастомозом при локализации опухоли справа, резекция кишки и формирование колостомы — при локализации опухоли слева или проекционная колостомия независимо от топики опухолевого субстрата.

Главное правило при формировании проекционной колостомы - выполнение ее на ближайшем к опухоли сегменте ободочной кишки с целью оставления более протяженной части функционирующей кишки (табл. 9).

Таблица 9

Колостомия в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли Операция Проекция на переднюю брюшную стенку

Слепая кишка Илеостомия Правая подвздошная область

Восходящая ободочная кишка, проксимальная треть поперечной ободочной кишки Илеостомия Цекостомия Правая подвздошная область

Средняя и дистальная треть поперечной ободочной кишки Трансверзостомия справа Правая подреберная область

Нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка Трансверзостомия слева Левая подреберная область

Ректосигмоидный отдел, прямая кишка Сигмостомия Левая подвздошная область

Завершение формирования петлевых тонко- (2) и толстокишечных свищей (грансверзостомий - 5, сигмостомий - 16) соответствовало традиционным принципам с использованием общехирургического инструментария.

Нами усовершенствованы некоторые технические летали временно формируемой цекосгомы, нивелирующие ее отрицательные стороны и позволяющие о суще ствлягь одновременно декомпрессию, отведение и замещение функции кишки. Интраоперационнд определены медианы значений эктазии терминального отдела тонкой кишки - 4,5 (3,5-6) см и расхождения между губами баугиниевой заслонки - 2,2(1,8- 3) см. Для декомпрессии подвздошной кишки и полного отведения кишечного содержимого мы смоделировали конструкцию, представленную интубаиионной трубкой и насаженной на нее в месге нахождения манжеты поролонового обтуратора в виде усеченного конуса с основанием, расположенным проксимально и диаметром 2,5 см (рис, 5).

Рис. 5. Дренажные конструкции при цекостомии.

При раздувании манжеты исключается миграция обтуратора, при этом размеры его не меняются и обеспечивается эластическая компрессия насгенку кишки, препятствующая прохождению кишечного содержимого парадренажно. Всего выполнено 22 цекостомии, из них с дренажной конструкцией - 14

Анализ ошибок методики проекционной колостомии показал, что I) эн-дотрахеальный наркоз с И В Л применили у 17 (37,7 ± 7,2 %) пациентов с проекционной колостомией, при этом 10 (58,8 ± 12 %) больных нуждались в контроле закардиореспираторными показателями в условиях ПИТиР в течение 1,4 (0,8-1,9) сугок; 2) формирование у 12 пациентов цекосгомы на ободочной кишке в значительном отдалении от опухоли осложняет осуществление лечебных мероприятий (кишечный лаваж, энтеросорбция), и удлиняет период реабилитации больного; 3) в 5 наблюдениях нагноение вокруг коло-стомы, некроз й ретракция цекосгомы обусловлены техническими погрешностями, которые не влекут за собой фатальные последствия, но удлиняют период восстановления органных нарушений, обусловленных ОТКН.

Подводя итог анализу ошибок и осложнений при выполнении проекционной колостомии, отметим следующие меры профилактики их возникновения на отдельных этапах создания стомы.

1. Этап планирования и выбора проекционной колостомьг.

а) выбор для стомии подвижного, проксимального и наиболее близко расположенного к опухоли сегмента ободочной кишки;

б) проекция выбранного сегмента ободочной кишки на переднюю брюшную стенку должна соответствовать замыслу формирования типичной по конструкции стомы;

в) при установлении факта толстокишечной непроходимости, но сомнительном уровне обтурации (малооснащенные районные больницы) возможно выполнение цекостомы с интараоперационным исключением непроходимости по тонкой кишке (Болезнь Крона, спайки, опухоль);

г) приоритет в обезболивающем пособии занимает местная инфильтраци-онная анестезия 0,25 % раствором новокаина при необходимости с внутривенным потенцированием.

2. Этап формирования колостомы.

а) в случаях выполнения цекостомы при обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки (к чему не следует стремиться), цекостома должна формироваться без дренажной компрессионной конструкции по причине того что лечебные мероприятия по кишечной реабилитации (лаваж, энтеро-сорбция) будут возможны как в подвздошной, так и ободочной кишке;

б) при измененной анатомии илеоцекальной зоны (деформация купола слепой кишки параканкронозной инфильтрацией, спайками, наружный и внутренний тип ожирения) предпочтительнее в данной ситуации формирование илеостомы;

в) в производстве петлевых стом важны два обстоятельства: свободное без натяжения выведение петли ободочной кишки своим основанием на уровень передней брюшной стенки и фиксация ее за серозно-мышечную оболочку к коже;

3. Этап функционирования стомы - декомпрессия кишки.

а) ежедневный визуальный контроль за состоянием стомы: цвет, кровоснабжение, изменения парастомальной зоны, адекватность отхождения газов и кишечного содержимого;

б) лечебные мероприятия по купированию интестиногенной интоксикации и восстановлению функций кишки: лаваж с отмыванием кишечного содержимого, введение энтеросорбентов (полифепан, энтеродез, энтеросгель);

в) гигиеничекие процедуры: своевременное опорожнение калоприемных конструкций, их туалет антисептиками, контроль крепления и функционирования.

Четкое соблюдение и выполнение всех обозначенных аспектов от этапа планирования до этапа функционирования создаваемой проекционной стомы позволит профилактировать локальные гнойные осложнения и выполнить задачу разгрузки толстой кишки с одновременным восстановлением ее функций.

В случаях возникновения парастомального нагноения единственно правильным хирургическим маневром будет широкое дренирование и санация зоны стомального канала для предупреждения ретракции кишки.

Применение проекционной колостомии улучшает результаты лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, что подтверждается параметрами клинической эффективности: СОР = 0,79 или 79 % (72,3-85,7 %), САР = 16,7 % (10,6-22,8 %), ЧБНЛ = 5,9 (5,6-6,3).

ВЫВОДЫ

1. Нарушения кишечного пассажа при раке толстой кишки проявляются симптомами кишечного дискомфорта легкой и средней степени тяжести, где критерием тяжести является объем лечения, необходимый для его купирования (спазмолитики, слабительные и/или ректальная декомпрессия).

2. Опухолевая толстокишечная непроходимость есть полное прекращение пассажа по толстой кишке с клиническими вариантами - наличие или отсутствие признаков полиорганной дисфункции.

3. Дискриминантный анализ первичных клинических и рентгенологических данных при ОТКН позволяет дифференцировано использовать инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (лучевые) методы исследования в определении уровня кишечной непроходимости.

4. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в клинику, необходимость в продолжительной ИВЛ и введении вазопрессоров в раннем послеоперационном периоде являются факторами риска летальности у пациентов, оперированных по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.

5. Проекционная колостомия при опухолевой толстокишечной непроходимости приводит к существенному снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений-7 (15,6 ± 5,4 %) и летальности - 2 (4,4 ± 3,0 %) случая.

6. Для профилактки парасгомальных гнойных осложнений важно следовать созданному алгоритму тактических и технических аспектов на этапах планирования, формирования и функционирования проекционной колостомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления топического диагноза опухолевой непроходимости толстой кишки необходимо использовать дискриминантный анализ клинических и рентгенологических данных с последующим дифференцированным применением инструментальных методов исследования.

2. У пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью и признаками полиорганной дисфункции консервативные лечебные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка по стабилизации показателей гемодинамики и дыхания.

3. Оптимальным способом разрешения опухолевой непроходимости толстой кишки с полиорганной дисфункцией на первом этапе является ме-

' тодика проекционной колостомии на ближайшем от опухоли сегменте ободочной кишки под местным обезболиванием.

4. При выполнении проекционной цекостомии целесообразно использовать дренажную конструкцию в виде компрессионной интубационной трубки № 7, 5-8 для исключения пассажа содержимого кишки в дисталь-ные сегменты толстой кишки.

5. Операции из срединного лапаротомного доступа, сопровождающиеся резекцией кишки с опухолью, возможны у пациентов без признаков полиорганной дисфункции при четкой оценке тяжести состояния больных.

6. Пациентов, которым была выполнена проекционная колостомия при опухолевой непроходимости толстой кишки в районных лечебных учреждениях, в день выписки из стационара следует направить в специализированную клинику для решения вопросов реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ЦмайлоВ.М. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости в условиях районной больницы / В.М. Цмайло, А.Н. Носов // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2004. - С. 69-70.

2. Цмайло В.М. Диагностика и лечение осложненного рака толстой кишки / В.М. Цмайло, А.Н. Носов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и ге-патологии. - 2004. - № 18. - С. 80-83.

3. Цмайло В.М. Опыт лечения осложненного рака толстой кишки в условиях районной больницы / В.М. Цмайло, А.Н. Носов // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы научной конференции, 2-4 февраля 2005 г. - Москва, 2005. - С. 548-550.

4. Дифференцированное хирургическое лечение опухолевой непроходимости толстой кишки / Е.Г.Григорьев, И.В.Нестеров, В.М. Цмайло, В.М. Дехнич // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: Материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов ДВО и СФО, 8-9 сентября 2005 г. - Благовещенск, 2005. - С. 34-36.

5. Клинические аспекты классификации опухолевой толстокишечной непроходимости / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.М. Цмайло, В.М. Дехнич // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: Материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов ДВО и СФО, 8-9 сентября 2005 г. - Благовещенск, 2005. - С. 36-39.

6. Цмайло В.М. Параметры центральной гемодинамики при хирургическом лечении опухолевой непроходимости толстой кишки / В.М. Цмайло, А.Н. Носов, A.M. Цмайло // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2006. - С. 113.

7. ЦмайлоВ.М. Декомпрессивная цекостомия как метод этапного лечения опухолевой толстокишечной непроходимости / В.М. Цмайло, А.Н. Носов, И.В. Нестеров //Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2006. - С. 114-115.

8. Цмайло В.М. Проекционная колостомия в лечении толстокишечной непроходимости / В.М. Цмайло, А.Н. Носов, И.В. Нестеров // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2006. - С. 115.

9. Григорьев Е.Г. Роль проекционной колостомии при опухолевой толстокишечной непроходимости с полиорганной дисфункцией / Е.Г. Григорьев, В.М. Цмайло, И.В. Нестеров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2006. - № 4. - С. 65-69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

гкс - группа клинического сравнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГОКБ - Иркутская государственная областная клиническая больница

КЛ - кишечный лаваж

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ог - основная группа

откн - опухолевая толстокишечная непроходимость

ПИТиР - палата интенсивной терапии и реанимации

под - полиорганная дисфункция

РРС - ректороманоскопия

ссн - сердечно-сосудистая недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦРБ - центральная районная больница

чсс - частота сердечных сокращений

этн - эндотрахеальный наркоз

BETA - коэффицент регрессии

SAPS - Simplified Acute Physiology Score

SE - стандартная ошибка

Подписано в печать 15.03.2007. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 051-07._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73. E-mail: arleon@rol.ru)

Оглавление диссертации Цмайло, Виктор Марьянович :: 2007 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Краткий исторический очерк хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.2. Современное состояние проблемы опухолевой непроходимости толстой кишки.

1.3. Классификация и терминология опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.4. Современные представления о патогенезе опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.4.1. Патогенетические особенности опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.4.2. Полиорганная недостаточность или дисфункция при опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.4.3. Факторы риска неблагоприятного pi схода в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.5. Диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости

1.5.1. Клиническая и инструментальная диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.5.2. Топическая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.6. Методы хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.6.1. Традиционные способы коррекции опухолевой толстокишечной непроходимости.

1.6.2. Малоинвазивные технологии в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.1.1. Распределение больных по локализации, распространенности опухолевого процесса и гистологическому строению опухоли.

2.1.2. Характеристика сопутствующей патологии.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости.

2.2.2. Статистическая обработка результатов исследования.

2.3. Методы хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.'.

2.3.1. Характеристика клинических групп в зависимости от выполненной операции.

2.3.2. Хирургические вмешательства, выполненные из срединной лапаротомии.

2.3.3. Хирургические вмешательства, выполненные из проекционного доступа.

2.4. Контролируемые показатели.

ГЛАВА 3. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВОЙ

ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

3.1. Клинические, лучевые и эндоскопические признаки опухолевой толстокишечной непроходимости.

3.2. Дискриминантный анализ клинических и рентгенологических данных при опухолевой толстокишечной непроходимости

3.3. Алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКЦИОННОЙ КОЛОСТОМИИ В ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

4.1. Прогноз и факторы риска неблагоприятного исхода при опухолевой непроходимости толстой кишки.

4.1.1. Определение корреляционных зависимостей в отношении неблагоприятного исхода.

4.1.2. Результаты многомерных методов анализа.

4.1.3. Полиорганная дисфункция и выбор методов оперативного лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.

4.2. Оценка оперативных вмешательств при ОТКН, произведенных через срединное чревосечение.

4.2.1. Характеристика клинических групп.

4.2.2. Сравнительный анализ тяжести пациентов.

4.2.3. Результаты лечения.

4.2.3.1. Продолжительность лечебных мероприятий.

4.2.3.2. Послеоперационные осложнения и летальность.

4.3. Оценка проекционной колостомии при лечении ОТКН.

4.3.1. Результаты лечения.

4.3.1.1. Динамика тяжести состояния пациентов.

4.3.1.2. Послеоперационные осложнения и летальность.

4.4. Сравнительный анализ проекционной колостомии и оперативных вмешательств через срединную лапаротомию при ОТКН.

4.4.1. Характеристика клинических групп.

4.4.2. Динамика тяжести состояния пациентов.

4.4.3. Результаты лечения.

4.4.4. Клиническая эффективность проекционной колостомии при ОТКН.

ГЛАВА 5. ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОЕКЦИОННОЙ КОЛОСТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ.

5.1. Техника выполнения проекционной колостомии.

5.2. Ошибки хирургии проекционных кишечных стом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Цмайло, Виктор Марьянович, автореферат

Актуальность проблемы

Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона новых случаев рака прямой и ободочной кишки (третий по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями), а умирает почти 500 тысяч человек (четвертое место по показателю смертности) [2, 21, 46, 84, 126, 129]. В России в последние годы неуклонно отмечается как отчетливый рост заболеваемости, так и рост смертности от этого вида злокачественной опухоли, что еще раз говорит о преобладании в структуре лечения паллиативной терапии на поздних стадиях заболевания с развитием лидирующего осложнения - кишечной непроходимости [30, 87].

Немаловажное значение имеет то, что у данного контингента больных, людей преимущественного пожилого и старческого возраста, зачастую с наличием значимых сопутствующих заболеваний, толстокишечная непроходимость сопрягается с полиорганной дисфункцией, являющейся непосредственной причиной смерти от 35 до 50 % (от числа умерших) оперированных [79, 233, 243, 255]. К этому следует добавить, что до настоящего времени в отечественной хирургии отсутствует единая доктрина лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.

В настоящее время существует три различных взгляда на решение проблемы опухолевой толстокишечной непроходимости. Правильнее было бы говорить о тяжести нарушений пассажа по толстой кишке, поскольку до сегодняшнего дня нет единой позиции по определению попятия толстокишечная непроходимость. Многие авторы в эту группу включают больных с «хронической непроходимостью», «частичной непроходимостью» и т.д. Одна группа авторов пропагандирует выполнение первичных радикальных операций [7, 75, 82, 147, 208, 220], включая субтотальную колэктомию с одномоментным формированием кишечного анастомоза [121, 210, 240, 250], другая группа рекомендует первичные радикальные операции завершать колостомией [3, 113, 185, 241]. Вместе с тем, достаточно большая часть исследователей остается на позициях многоэтапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости [10, 18, 40, 48, 130, 152]. При этом нет однозначного ответа на такие вопросы: сколько должно быть этапов в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, и каков должен быть характер хирургического вмешательства на каждом из них.

Отдельные публикации последних лет представляют различные схемы прогнозирования высокого риска летального исхода при опухолевой толстокишечной непроходимости, и выбора на основе прогноза оптимального варианта лечения [55, 84, 125, 218]. Но, наш взгляд, данные схемы сложны по структуре для практической реализации. В литературе приводятся преимущества и удовлетворительные результаты лечения после выполнения колостом с использованием средств миниинвазивной лапароскопической хирургии [59, 64, 89, 186], а также после стентирования стенозирующих опухолей дисталь-ной локализации под эндоскопическим контролем [157, 161, 211, 231, 252]. В свете современных представлений о патогенезе кишечной непроходимости приоритетными направлениями в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью должны быть хирургические позиции, ориентированные па ликвидацию обструкции толстой кишки на первом этапе [18, 41,

104, 175]. Перспективным считается выполнение разгрузочных колостом из локальных доступов под местным обезболиванием. Встретившиеся единичные сообщения свидетельствуют о минимальной послеоперационной летальности 1,8-6 % при малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки [10, 57, 110, 222].

В настоящее время в литературе нет четкого обоснования необходимости выполнения колостом из локальных доступов под местной анестезией, отсутствует оптимальный алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости, позволяющий их максимально реализовывать, не определена роль миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки в этапном лечении опухолевой непроходимости толстой кишки. Вышеуказанные обстоятельства и предопределили настоящее исследование.

Цель исследования:

Разработать и обосновать целесообразность этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от вариантов течения заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Изучить основные варианты нарушения кишечного пассажа и непроходимости при раке толстой кишки.

3. Изучить факторы, влияющие на летальность в лечении пациентов с опухолевой толстокищечной непроходимостью. Обосновать выполнение проекционных илео- и колостом под местным обезболиванием.

5. Разработать методы профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений проекционных колостом.

Научная новизна

Предложена оригинальная дренажная конструкция с компрессионным обтуратором при формировании цекостомы.

Практическая значимость

На практике применяется метод топической диагностики уровня толстокишечной непроходимости для реализации методики проекционной колостомии.

Проекционная колостомпя снижает послеоперационную летальность и доступна выполнению в лечебных учреждениях любого уровня.

Внедрение в практику

Разработанные принципы хирургического лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью с 1995 года используются в практике хирургических отделений Иркутской государственной областной клинической больнице и с 2003 года в хирургическом отделении Чунской центральной районной больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Проекционная колостомия под местным обезболиванием обоснованный, малотравматичный способ лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, снижающий риск летального исхода.

Апробация основных положений диссертации

Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 8-9 сентября 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 2728 апреля 2006), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 6-8 сентября 2006), заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2 ноября 2006)

Опубликовано 9 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости"

ВЫВОДЫ

1. Основные варианты нарушения кишечного пассажа при раке толстой кишки проявляются симптомами кишечного дискомфорта легкой и средней тяжести, либо полным прекращением пассажа по толстой кишке (непроходимость), тяжесть которого определяется наличием признаков полиорганной дисфункции.

2. Разработанный алгоритм топической диагностики позволяет дифференцированно использовать инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (лучевые) методы исследования для определения уровня опухолевой толстокишечной непроходимости и выполнения проекционной колостомии.

3. Факторами риска смерти у пациентов с непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза являются тяжелое общее состояние при поступлении, прогнозируемая необходимость продолжительной искусственной вентиляции легких и введения вазопрессоров в раннем послеоперационном периоде.

4. Проекционная колостомия у больных опухолевой непроходимостью толстой кишки с факторами риска приводит к существенному снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с традиционным методом лечения.

5. Планирование, формирование и уход за проекционной колостомой целесообразно проводить с применением разработанных методов профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Оптимальным способом разрешения опухолевой непроходимости толстой кишки с полиорганной дисфункцией на первом этапе является методика проекционной колостомии на ближайшем от опухоли сегменте ободочной кишки под местным обезболиванием.

4. При выполнении проекционной цекостомии целесообразно использовать дренажную конструкцию в виде компрессионной интубационной трубки №7,5-8 для исключения пассажа содержимого кишки в дистальные сегменты толстой кишки.

6. Пациентов, которым проекционная колостомия при опухолевой непроходимости толстой кишки была выполнена в районных лечебных учреждениях, в день выписки из стационара следует направить в специализированную клинику для решения вопросов реабилитации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Цмайло, Виктор Марьянович

1. Алиев С.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском / С.А. Алиев, А.А. Ашрафов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1997. - Т. 156, № 1. - С. 46-49.

2. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки / С.А. Алиев // Хирургия. 1998. -№8.-С. 58-66.

3. Алиев С.А. Выбор метода завершения радикального оперативного вмешательства по поводу обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки опухолевого генеза / С.А. Алиев // Юпшчна х1рурпя. 1998. -№ 5. - С. 15-16.

4. Алиев С.А. Пути улучшения результатов оперативного лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза / С.А. Алиев // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1998. - Т. 157, № 6. - С. 34-39.

5. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии / С.А. Алиев // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -1999.-Т. 3, № 3. С. 66-69.

6. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки / С.А. Алиев // Хирургия. 1999. - № 11. - С. 26-30.

7. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Алиев // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 44-50.

8. Ан В.К. Острая толстокишечная патология / В.К. Ан, В.Л. Ривкин, Е.А. Чу-барова // Неотложная проктология. М.: Медпрактика-М, 2003. - С. 81-105.

9. Анализ параметров центральной гемодинамики после радикальных операций на толстой кишке при использовании эпидуральной анестезии /

10. О.Л. Нпзельник, В.В. Яновой, В.А. Ларионов, Ю.В. Доровских и др. // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: Материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов ДВО И СФО, 8-9 сентября 2005 г. Благовещенск, 2005. - С. 75-76.

11. Ачкасов Е.Е. Роль малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Моск. Мед. акад. Им И.М. Сеченова. М., 2001.- 155 с.

12. Бабкова И.В. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости / И.В. Бабкова,

13. A.Б. Мишукова, С.Е. Ларичев // Медицинская визуализация. 2000. - № 3. - С. 5-9.

14. Бардаханов А.Т. Колостомия при острой кишечной непроходимости вследствие рака: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14; 14.00.27 / Санкт-Петербург. Мед. акад. СПб., 1996. - 19 с.

15. Богомолов Н.И. Коррекция энтеральной недостаточности при кишечной непроходимости и перитоните / Н.И. Богомолов, Л.К. Куликов, Н.Н. Богомолова. Чита: ИИЦ ЧГМА, 2003. - 109 с.

16. Боровиков В.П. STATIST1CA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М.: «Филинъ», 1997.-608 с.

17. Брискин Б.С. Полиорганная недостаточность или полиорганная несостоятельность как проявление системной реакции организма / Б.С. Брискин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2001. - Т. 160, № 4. - С. 108-110.

18. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости /

19. B.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. 1999. - № 2. - С. 22-30.

20. Васильева Г.Н. Профилактика эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных со злокачественными опухолями толстой кишки /

21. Г.Н. Васильева, С.В. Оболенский // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 4. с. 72-75.

22. Влияние тяжести полиорганной недостаточности на тактику, объем и результаты лечения опухолевой толстокишечной непроходимости / А.В. Пу-гаев, Е.Е. Ачкасов, Э.И. Мусин, Т.Д. Ерошкина и др. // Российский онкологический журнал. 2003. - № 6. - С. 20-26.

23. Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки / Г.И. Воробьев // Врач. 1997. - № 10.-С. 9-12.

24. Воробьев Г.И. Диагностика и лечение рака толстой кишки / Г.Р1. Воробьев, Т.С. Одарюк, Ю.А. Шелыгин // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6,№> 19.-С. 1244-1256.

25. Воробьев Г.И. Основы хирургии кишечных стом / Г.И. Воробьев, П.В. Царьков. М.: «Стольный град», 2002. - 160 с.

26. Временная декомпрессивная лапароскопическая ассистированная колостомия / В.В. Яновой, А.С. Мартынов, Ю.В. Доровских, О. Л. Низельник и др. // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 33-36.

27. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т.Г. Подловчен-ко, И.Е. Селина и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 55-59.

28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. - 459 с.

29. Голуб И.Е. Мультимодалышя антиноцицептивная защита у больных с острой кишечной непроходимостью / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, А.В. Ко-выршин // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 4. - С. 35-37.

30. Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного / Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак. Новосибирск: Наука, 2001. - 119 с.

31. Гринев М.В. Проблема полиорганной недостаточности / М.В. Гринев, А.В. Голубева // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2001. - Т. 160, № З.-С. 110-111.

32. Гринев М.В. Алгоритм лечения осложненных и запущенных форм колорек-тального рака: пособие для врачей / М.В. Гринев, A.M. Беляев, Р.В. Карачун // Спб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2003. - 12 с.

33. Ермолов А.С. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / А.С. Ермолов, Э.П. Рудин, Д.Д. Оюн // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 4-7.

34. Ерюхнн И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхии, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. СПб.: «Питер», 1999. - 448 с.

35. Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности» Сущность понятия и корректность обозначения // И.А. Ерюхин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2000. - Т. 159, № 4. - С. 12-19.

36. Жижин Ф.С. Оптимизация хирургической тактики при ургентной резекции кишки / Ф.С. Жижин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2002. - Т. 2, № 5. - С. 63-66.

37. Зайчук И.П. Криореканализация стенозирующих опухолей прямой кишки / И.П. Зайчук, А.С. Коган // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. Иркутск, 1999. - С. 255-256.

38. Зубцов В.Ю. Одномоментные и комбинированные хирургические вмешательства в лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Московская мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 2001. - 22 с.

39. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толсто кишечной непроходимостью / Э.Г. Топу-зов, Н.А. Беляков, А.В. Соломенников, А.А. Кокая и др. // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44, № 6. - С. 708-710.

40. К вопросу об осложнениях опухоли ободочной кишки / А.В. Федосеев, A.JI. Гуща, С.В. Тарасенко, A.JI. Новиков // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. Иркутск, 1999. — С. 169-170.

41. Кириллова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.19 / Рос. науч. центр рентгенорадиологии МЗ РФ. М., 2002. - 24 с.

42. Кныш В.И. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака /

43. B.И. Кныш, B.JI. Черкес, B.C. Ананьев // Российский онкологический журнал.-2001.-№ 5.-С. 25-27.

44. Корымасов Е.А. Лечебно-диагностические аспекты организации хирургической помощи при кишечной непроходимости / Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2002. - Т. 1, № 5. - С. 29-33.

45. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст? / Н.А. Кузнецов // Хирургия. 1996. - № 5. - С. 74-80.

46. Курбонов К.М. Диагностика и лечение обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / К.М. Курбонов, O.K. Кандаков // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы научной конференции, 2-4 февраля 2005 г. М., 2005. - С. 248-249.

47. Ладур А.И. Выполнение комбинированной первично-восстановительной резекции по поводу осложненного рака толстой кишки / А.И. Ладур // Юишчна хирурпя. 1997. - № 9-10. - С. 64-66.

48. Лапароскопическая хирургия при опухолях прямой и ободочной кишки / С.М. Алешкина, А.А. Андреев, С.Н. Петров, А.С. Прядко // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1999. - Т. 158, № 5. - С. 65-66.

49. Леонтьев С.Н. Диагностическая ценность доплерографии при механической кишечной непроходимости / С.Н. Леонтьев, С.А. Совцов, В.Ю. Под-шивалов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 2. -С. 37-39.

50. Лечение обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки ТЗ-4 / А.В. Пугаев, С.Ф. Алекперов, О.В. Крутилина, Е.Е. Ачкасов и др. // Российский онкологический журнал. 1999. — № 6. -С. 25-30.

51. Макарова Н.П. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.С. Быков // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 45-48.

52. Манихас Г.М. Профилактика и лечение стриктур колостом / Г.М. Манихас, М.Х Фридман, Р.Н. Оршанский // Российский онкологический журнал. -2000. № 4. - С. 27-29.

53. Москвин А.Ю. Большой словарь иностранных слов / А.Ю. Москвин. М.: Центрполиграф: ООО «Полюс», 2002. - 816 с.

54. Новая форма представления результатов исследований, посвященных лечению / Материалы редакции // Междунар. журн. мед. практики. 1997. -№ 6. - С. 7-8.

55. Новый подход к хирургической тактике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии / В.Я. Белый, В.Г. Конев, В.Н. Чернов, В.А. Бурка // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 4. - С. 10.

56. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Бри-скин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин, А.А. Марченков // Хирургия. — 1999. -№ 5.-С. 37-40.

57. Ожегов С.И. Словарь русского языка / С.Н. Ожегов. 19-е изд., испр. - М.: Рус. яз., 1987.-750 с.

58. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностики рака толстой кишки / Л.П. Орлова // Русский медицинский журнал. 1998. -Т. 6, № 19.-С. 1258-1263.

59. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков, В.В. Стрижелецкий и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. -Т. 162, №6.-С. 25-28.

60. Оценка и прогноз состояния больных в послеоперационном периоде / А.П. Еськов, Р.И. Каюмов, А.Е. Соколов, В.К. Ткачев и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 76-78.

61. Оценка эндогенной интоксикации и риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки / А.В. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов и др. // Эфферентная терапия. 2002. - Т. 8, № 3. - С. 41-47.

62. Пахомова Т.В. Субтотальная колонэктомия: 20 летний опыт / Т.В. Пахо-мова, Т.Г. Подловченко // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 63-65.

63. Первичное восстановление непрерывности кишечника при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок / Н.А. Яицкий, С.В. Васильев, В.Н. Котиашвили, В.В. Дудка и др. // Хирургия. 1994. - № 10. - С.26-29.

64. Перевозников А.И. Возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Российская мед. акад. последипломного образования. М., 1999. - 23 с.

65. Пиманов С.И. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки / С.И. Пиманов, З.А. Лемешко, Е.В. Вертасова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - № 6. - С. 15-23.

66. Платонов С.М. Оптимизация тактики хирурга при острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Санкт-Петербург. мед. акад. им. И.И. Мечникова. СПб., 1997. - 20 с.

67. Полиорганная недостаточность при кишечной непроходимости и перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.К. Гусейнов, У.З. Загиров, А.Г. Гусейнов и др. // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда, 20-22 сентября 2000 г. Волгоград, 2000. - С. 140-141.

68. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика опухолей толстой кишки / Л.М. Портной, Г.А. Сташук // Медицинская визуализация. 2000. - № 4. -С. 5-19.

69. Применение закрытого первично-отсроченного Т-образного конце-бокового толстокишечного анастомоза при осложненном раке левой половины ободочной кишки / В.В. Федотов, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев,

70. B.В. Спирев // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы научной конференции, 2-4 февраля 2005 г. М., 2005. - С. 311-312.

71. Принципы диагностики и лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости / В.Э. Федоров, М.А. Лагун, О.Ю. Невзорова, Л.И. Фишер // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда, 20-22 сентября 2000 г. Волгоград, 2000. - С. 222-223.

72. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков, Н.Г. Пескова // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1999. - № 4. - С.40-42.

73. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

74. Ривкин В.Л. Неотложная помощь при острой патологии толстой кишки. Мета-анализ / В.Л. Ривкин, В.К. Ан, Е.В. Чубарова // Международный медицинский журнал. 2002. - № 3. - С. 279-283.

75. Ривкин В.Л. Опухоли толстой кишки / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн,

76. C.Н. Файн // Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001. -С. 195-278.

77. Роль лапароскопической колостомии в хирургическом лечении заболеваний толстой кишки / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, В.Н. Чумак,

78. С.А. Фролов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - № 4. - С. 54-57.

79. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. -М.: Медучпособие, 1968. 335 с.

80. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. 2002. -№9.-С. 51-57.

81. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. 2002. -№ 10.-С. 60-68.

82. Селина И.Е. Рентгенологическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости и ее ранних послеоперационных осложнений: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.19 / Моск. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 1997. - 20 с.

83. Синдромальная диагностика и лечение острой обтурационной кишечной непроходимости / Г.И. Жидовинов, И.С. Попова, И.Ф. Ярошенко, В.Б. Писарев // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда, 20-22 сентября 2000 г. Волгоград, 2000. - С. 165-166.

84. Соловьев И.Е. Модифицированная система SAPS в оценке состояния больных с острой кишечной непроходимостью при раке толстой кишки / И.Е. Соловьев // Онкология. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 204-206.

85. Соловьев И.Е. Анализ послеоперационных осложнений у больных с острой толстокишечной непроходимостью / И.Е. Соловьев // Онкология. -2001.-Т. 3, № 1. С. 57-61.

86. Соловьев И.Е. Выбор метода оперативного вмешательства при раке правой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / И.Е. Соловьев, А.В. Тофан, В.А. Черный // Онкология. 2002. -Т. 4, № 1. - С. 52-55.

87. Спасокукоцкий С.И. Острая кишечная непроходимость / С.И. Спасокукоцкий // Труды академика С.И. Спасокукоцкого 1870-1943. М.: Медгиз, 1948.-С. 132-133.

88. Султанов Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия. -1998,- №2. -С. 17-19.

89. Тимербаев В.Х. Вопросы обезболивания при экстренных оперативных вмешательствах / В.Х. Тимербаев // Хирургия. 2004. - № 4. - С. 48-51.

90. Топузов Э.Г. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки / Э.Г. Топузов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1989. - № 12. - С. 76-78.

91. Ультразвуковая колоноскопия новые возможности в диагностике новообразований толстой кишки / Л.П. Орлова, В.В. Веселов, Л.Л. Капуллер, С.Н. Скридлевский и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. -№ 3. - С. 16-23.

92. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, B.JI. Ривкин. М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432 с.

93. Фидаров Э.З. Тактика неотложной хирургии при заболеваниях правой половины толстой кишки / Э.З. Фидаров, В.К. Варданян // Военно-медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 23-27.

94. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: МедиаСфера, 1998. - 352 с.

95. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, К.Э. Зураев, Д.Б. Дзгоева и др. // Хирургия. 2001. - № 8. - С. 51-54.

96. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки / В.И. Булынин, В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, A.M. Романов // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 14-17.

97. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Е.М. Хавина, С.В. Осмоловский, О.В. Горох, Е.С. Меллер и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2000. - Т. 159, № 4. - С. 37-39.

98. Цейдлер Г.Ф. Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишок / Г.Ф. Цейдлер // Летопись русской хирургии. 1898. - № 3. - С. 28.

99. Чернов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника / В.Н. Чернов, Б.М. Белик // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 45-48.

100. Шамаева Т.Е. Интраоперационный кишечный лаваж в хирургическом лечение обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Воронежская гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, 2002. - 20 с.

101. Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии / А.Е. Шестопалов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1995.-№4.-С. 74-80.

102. П1улутко A.M. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / А.М Шулутко, А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 14-16.

103. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокншечной непроходимости опухолевой этиологии: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Воронежская гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, 1995. - 37 с.

104. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, А.Е.Шестопалов, Е.Г. Шпак и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 6. - С. 16-19.

105. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВмедА, 2002. -266 с.

106. A nowel indicator for surveillance colonoscopy following colorectal cancer resection / D. Scaife, F. Seow-lhoeu, K.W. Eu, C.L. Tang // Colorectal Disease. 2003. - Vol. 5, N 1. - P. 45-48.

107. A prospective audit of stomas analysis of rick factors and complications and their management / P.J. Aramugam, L. Bevan, L. Macdonald, A.J. Watkins et al. // Colorectal Disease. 2003. - Vol. 5, N 1. - P. 49-52.

108. A simplified operative technique for single-staged resection of left-sided colon obstructions: report of a 9 year experience / M. Turan, E. Ok, M. Sen, A. Koynucu et al. // Surg. Today. - 2002. - Vol. 32, N 11. - P. 954-964.

109. Acute bowel obstruction: up-to-date surgical problem / K. Abycht, G. Mady-cki, W. Staszkicwicz, Z. Kwictuiak et al. // Wiad. Lek. 1999. - Vol. 52, N 5-6.-P. 238-241.

110. Aggressive surgical treatment for patients with T4 rectal cancer / Y. Morya, T. Akasu, S. Fujjta, S. Yamamoto // Colorectal Disease. 2003. - Vol. 5, N 5. -P. 427-431.

111. Arrigoni A. Emergency endoscopy: reconalization of intestinal obstruction caused by colorectal cancer / A. Arrigoni, M. Pennazio, M. Spandre // Gastro-intest. Endosc. 1994. - Vol. 40, N 5. - P. 576-580.

112. Arnell T. Colonic stents in colorectal obstruction / T. Arnell // Am. Surg. -1998. Vol. 64, N 10. - P. 986-988.

113. Baron T. Expandeble metal stents for the treatment of colonic obstruction / T. Baron // Gastrointest. Endoscopy. 1998. - Vol. 47, N6 - P. 277-282.

114. Baue A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome. Why no magic bullets? / A.E. Baue // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132, N 7. - P. 703-707.

115. Beilman G.J. Sigmoidoscopy-assisted colostomy an adapted trephine stoma formation / G.J. Beilman, G.M. Jonson // Dig. Surg. - 2002. - Vol. 19, N 4. -P. 327-330.

116. Benacci J.C. Cecostomy / J.C. Benacci, B.G. Wolff // J. Diseases of the Colon and Rectum. 1995. - Vol. 38, N 5. - P. 530-534.

117. Bewes P.C. Parastomal hernia / P.C. Bewes // Ann.R.Coll. Surg. Engl. 1997. -Vol. 79, N2.-P. 154-155.

118. Bland K.I. Abdominal sonosgraphy for the diagnosis of bowel obstruction / K.I. Bland / Am. Surg. 1996. - Vol. 223, N 3. - P. 235-236.

119. Brooksbank M.A. Palliative venting gastrostomy in malignant intestinal obstruction / M.A. Brooksbank, P.A. Gonne, M.A. Ashby // Palliat. Med. 2002. -Vol. 16, N6.-520-526.

120. Cirocchi R. Le occlusioni intestinale da carcinoma del colon-retto in eta geriatrica / R. Cirocchi // Minerva chir. 1994. - Vol. 49, N 4. - P. 247-252.

121. Colorectal obstruction caused by cancer / C. Ammaturo, F. Cirillo, F. Impera-tore, E. D'Eliso et al. // Minerva Chir. 1996. - Vol. 51, N 6. - P. 433-438.

122. Comparison between midline incision and limited right skin crease incision for right-sided colonic cancers / D. Donati, S.R. Brown, K.W. Eu, Y.H. Ho // Tech. Coloproctol. 2002. - Vol. 6, N 1. - P. 1-4.

123. Continent colostomy and colon irrigation / D. Kostov, T. Temelkov, E. Kiriazov, K. Ivanov et al. // Khirurgiia (Sofiia). 2000. - Vol. 56, N 3-4. -P. 39-42.

124. Corman M.L. Colon and rectal surgery / M.L. Corman. Philadelphia: Lippin-cott, 1984.-765 p.

125. Creteur V. Contribution of Doppler Sonography in inflammatory pathology of the large bowels / V. Creteur, N. Campinne // J. Beige. Radiol. 1996. -Vol. 79, N 4. - P. 1-8.

126. Csiky M. Primary resection with antegrade colonic irrigation and peritoneal lavage versus subtotal colectomy in the management of obstructed left colon cancer / M. csiky, Z. Kruppa, K. Nosko // Acta Chir. Hung. 1997. - Vol. 36, N 1-4.-P. 59-60.

127. Dohmoto M. Application of rectal stent for palliation of obstructing rectosigmoid cancer / M. Dohmoto, M. Hunerbein, D. Schlag // Surg. Endosc. 1997. -N 11.-P. 158.

128. Ebert K-H. Operative strategy of the colorectal carcinoma with the elderly / K-H. Ebert, H.J. Meyer // Coloproctology. 2000. - Vol. 22, N 3. - P. 99-103.

129. Edwards A. Randomized clinical trial coparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision / A. Edwards, A. Weale // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, N 4. - P. 704-748.

130. Effect of epidural anesthesia on colorectal anastomosis: a tonometricassess-ment / C. Sala, E. Garcia-Granero, M.J. Molina, J.V. Garcia et al. // Dis Colon Rectum. 1997. - Vol. 40, N 8. - P. 958-961.

131. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions / Y.M. Lee, W.L. Law, K.W. Chu, R.T. Poon // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 192, N 6. - P. 714-725.

132. Emergency surgical treatment in cancer of the colon / M. Massa, G. Corradini, R. Bucchianeri et al. // Ann. Ital. Chir. 1995. - Vol. 66. - P. 467-471.

133. Endoluminal ultraflex stent for palliative treatment of malignant rectosigmoi-dal obstruction / Y. Araki, Y. Sato, K. Kido, S. Torigoe et al. // Kurume Med. J. 2002. - Vol. 49, N 3. - P. 81-85.

134. Endoscopic dilatation of benign colon and rectum stenosis / J. Riveta Vega, O. Frisancho Velarde, Z. Cervera, M. Yoza et al. // Rev Gastroenterol. Peru. -2002. Vol. 22, N 3. - P. 206-212.

135. Endoscopic laser palliation for rectal cancer therapeutic outcome and complications in eighty-three consecutive patients / R. Jakobs, J. Miola, A. Eickhoff, H.E. Adamek et al. // Z. Gastroenterol. 2002. - Vol. 40, N 8. - P. 551-556.

136. Experience with endoluminal colonic wall stents for the management of large bowel obstruction for benign and malignant disease / W.Z. Tamim, A. Ghellai, T.C. Counihan, R.S. Swanson et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, N 4. -P. 434-438.

137. Fabri P. Reoperation for small intestinal obstruction / P. Fabri, A. Rosemurgy // Surg. Clin. N. Amer. 1997. - Vol. 77, N 6. - P. 1395-1417.

138. Factors affecting survival after palliative resection of colorectal carcinoma / G.J. Harris, A.J. Senagore, I.C. Lavery, J.M. Church et al. // Colorectal Disease. 2002. - Vol. 4, N 1. - P. 31-35.

139. Flexible sigmoidoscopy in general practice / K.D. Vellacott, D. Clarke, C. Beech, H. Jochi // Colorectal Disease. 2002. - Vol. 4, N 2. - P. 123-126.

140. Feretis C. Palliation of large-bowel obstruction due to recurrent rectosigmoid tumor using self-expandable endoprotheses / C. Feretis // Endoscopy. 1996. -Vol. 28, N3.-P. 319-322.

141. Forlani В. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-side colonic obstruction / B. Forlani // Dis. Colon Rectum. 1998. -Vol. 23, N 1. - P. 36-39.

142. Ganderer M.W. Sigmoid irrigation tube for the management of chronic evacuation disorders / M.W. Ganderer, J.M. Decon, J.T. Boyle // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 37, N 3. - P. 348-351.

143. Garsia-Lopez S. Successful endoscopic relief large bowel obstruction in a case of a sigmoid colon gallstone ileus / S. Garsia-Lopez, J.J. Sebastrau, R. Uribar-rend // J. Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 52, N 5. - P. 655-657.

144. Georgiev G. Preoperative risk factors in patients with complicated forms of со-lorectal carcinoma / G. Georgiev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3 Conf. Colo-proctol.: Varna, 1991 /Bulg. Surg. Soc. Varna, 1991. P. 17.

145. Gibelli G. Le stomie abdominali: Complicanze e principi di stomaterapia / G. Gibelli, V. Gindici, D. Rocchi // Stampa: Ialitotipa. 1999. -N 3. - P. 119.

146. Gierson E.D. Blovhole cecostomy for cecal decompression / E.D. Gierson, F.K. Storm // Frch. Surg. 1995. - Vol. 110, N 1. - P. 444-445.

147. Gimondo P. Experimental use of duplex Doppler ultrasonography in the evaluation of intestinal motility in occlusive syndromes / P. Gimondo, A. La Bella // Radiol. Med (Torin). 1995. - Vol. 89, N 3. - P. 264-269.

148. Groot I.E. Opheffen van een inoperable maligne colonstenose door endosco-pische plaatsing van een endoprothese / I.E. Groot, M.M. Jaspers, M. Eeftinck-Schattenkerk // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1997. - Vol. 141, N 39. P. 18631867.

149. Haas P.A. Endoscopic examination of the colon and rectum distal to a colostomy / P.A. Haas, T.F. Fox, E.J. Szilagy // Amer. J. Gastroenterol. 1990. -Vol. 85, N7.-P. 850-854.

150. Halevy A. Emergency subtotal colectomy for obstructing carcinoma of the left colon / A. Halevy, M. Poncztr, K. Orda // J. Surg. Oncol. 1987. - Vol. 35, N4.-P. 256-258.

151. Heriot A.G. The application of percutaneous endoscopic colostomy to the management of obstructed defecation / A.G. Heriot, H.S. Tilney, J.N. Simson // Dis Colon Rectum. 2002. - Vol. 45, N 5. - P. 700-702.

152. Hoffman J. Tube cecostomy and staged resectio for obstructing carcinoma of the left colon / J. Hoffman, H.E. Jensen // Dis Colon Rectum. 1984. - Vol. 27, N4. -P.32.

153. Ileus in critical illness: mechanisms and management / A.J. Bauer, N.T. Schwarz, B.A. Moore, A. Turler et al. // Curr. Opin. Care. 2002. -Vol. 8,N2.-P. 152-157.

154. Ingoldby Ch.J.H. A new technique of caecostomy using endotracheal tubes / Ch.J.H. Ingoldby, A. Dawson, N.V. Addison // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. -1989. Vol. 71, N 4. - P. 211-212.

155. Interposition of a jejunal segment as an alternative austage operation for acute left colon obstruction / D.D. Hershko, B. Bishara, J. H. Paxton, B.W. Robb et al. // Surg. Today. 2002. - Vol. 32, N 9. - P. 804-808.

156. Intestinal obstruction promotes gut translocation of bacteria / P.M. Sagar, J. Mac Fie, P. Sedman et al. // Dis Colon Rectum. 1995. - Vol. 38. - P. 640-644.

157. Intraoperative colonic lavage in a premature infanti a case report / S.J. Ogni-bene, L.G. Koniaris, W. Jr. Pegoli, G.T. Drugas // J. Pediatr Surg. 2002. -Vol. 37,N11.-P. 1645-1647.

158. Isbister W.H. The management of left-sided bowel obstruction: an audit / W.H. Isbister, J. Prasad // Aust N.Z. J. Surg. 1996. - Vol. 66, N 9. - P. 584.

159. Kaohsiung J. Emergency one stage surgeryfor obstructing left-sided colorectal carcinomas / J. Kaohsiung // J. Med. Sci. 2002. - Vol. 17, N 7. - P. 323-328.

160. Katsura Y. Endorectal ultrasonography for the assessment of wall invasion and lymph node metastasis in rectal cancer / Y. Katsura, K. Yamada, T. Ishizawa // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, N 3. - P. 362-368.

161. Ко Y.T. Small bowel obstruction: Sonographic evaluation / Y.T. Ко, .Т.Н. Lim, D.H. Lee // Radiology. 1993. - Vol. 188. - P. 649-653.

162. Kong M. A prune-induced small intestinal obstruction : Sonographic appearance / M. Kong, K. Wang // J. Clin. Ultrasound. 1995. - Vol. 23, N 10. -P. 558-560.

163. Krogh B.K. Neurogenic bowel dysfunction / B. 1С. Krogh // HELIOS. 2004. -Vol. 11,N l.-P. 11-15.

164. Kulah B. Outcomes of emergency surgical treatment in malignant bowel obstruction / B. Kulah, M.M. Ozmen, M.V. Ozer // Hepatogastroenterology. -2005. Sul. Aug. - Vol. 52, N 64. - P. 1122-1127.

165. Laparoscopic colostomy : experience in patients with ovarian or ano-rectal cancer, non-operable or with rectovaginal fistula / S. Schmidbauer, G. Sitz-mann, A. Trupka, H. Hallfeld // G. Chir. 2002. - Vol. 23, N 3. - 101-103.

166. Laparoscopic creation of stomas / L. Olivera, P. Reissman, J, Nogueras, S. Wexner // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, N 1. - P. 19-23.

167. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality / S. Biondo, D. Pares, R. Frago, J. Marti-Rague et al. // Dis Colon Rectum. -2004.-Vol. 47, N 11. P. 1889- 1897.

168. Le Gall J. A new Simpliefied Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European / North American multicenter study / J. Le Gall, S. Lemechow, F. Saulnicr // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963.

169. Lee S.L. Therapeutic cecostomy tubes in infomts with imperforate anus and caudal agenesis / S.L. Lee, S. Rowell, S.K. Greenholz // J. Pediatr. Surg. -2002. Vol. 37, N 3. - P. 345-347.

170. Londono-Schimmer E.E. Life table analysis of stomal complications following colostomy / E.E. Londono-Schimmer, A.P. Leong, R.K. Phillips // Dis. Colon Rectum. 1994. - Vol. 37, N 9. - P. 916-920.

171. Low dose of single perioperative prophylaxis in colorectal operational surgery / C. Peiper, M. Seeling, K. Treuther, V. Schumpelik // Chemistrytherapy. -1997. Vol. 43, N 1. - P. 54-59.

172. Makela J.T. Analysis of late stomal complications following stomy surgery / J.T. Makela, P.H. Turku, S.T. Laitimen // Ann. Chir. Gynaecol. 1997. - Vol. 37, N4.-P. 305-310.

173. Malignant colonic obstruction managed by endoscopic stent decompression followed by laparoscopic resections / M. Morino, A. Bertello, A. Garbarini, G. Rozzio et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16,N10.-P. 1483-1487.

174. Malignant left-sided large bowel obstruction managed bu subtotal(total) colectomy / B. Stephenson, A. Shandall, R. Farouk, G. Griffith // Br. J. Surg. -1990.-Vol. 77, N 10.-P. 1098-1102.

175. Marco A. Stoma therapy and stoma complications / A. Marco, S. Sailer // Coloproctology. 2003. - Vol. 25, N 5. - P. 249-255.

176. Martinek L. Laparoscopic colostomy / L. Martinek, J. Dostalilc // Rozhl Chir. -2002. Vol. 81, N6. - P. 320-323.

177. McKenzie S. Management options in malignant obstruction of the left colon / S. McKenzie, S.R. Thomson, L.W. Baker // Surg. Gynec. Obstet. 1992. -Vol. 174.-P. 337-345.

178. Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal cancer surgery / E. Tobaruela, J. Camunas, J.M. Enriquez-Navasques, M. Diez et al // Rev. Esp. Enferm Dig. 1997. - Vol. 89, N 1. - P. 13-22.

179. Mechanical bowel obstruction: the Chandigarh experince / S. Sinha, R. Kaushik, T.D. Yaday, R. Sharma // Trop. Gastroenterol. 2002. - Vol. 23, N l.-P. 13-15.

180. Mettalic stents for acute colonic obstruction / M. Itkin, E. Atar, H. Neuman, D. Kravarosic et al. // Harefuah. 2003. - Vol. 140, N 2. - P. 106-110.

181. Mitchell R.M. Succesiful colonscopy completion rates and reasous for ineople-tion / R.M. Mitchell, K. Melallio, K.R. Gardinerk // Ulster Med. J. 2002. -Vol. 71, N l.-P. 34-37.

182. Moran B.J. Risk Factors for, and management of anastomotic leakage in rectal surgery / B.J. Moran, R.J. Heald // Colorectal Disease. 2001. - Vol. 3, N2. -P. 135-137.

183. Noce R. Ourexperience of primary colonic resection for cancer in emergency surgery / R. Noce, G. Galuppi, M. Steinweg // Minerva Chir. 1992. - Vol. 47, N 19.-P. 1585-1587.

184. Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery / P.G. Carraro, M. Segala, B.M. Ce-sana, G. Tiberio // Dis Colon Rectum. 2001. - Vol. 44, N 2. - P. 243-250.

185. Obstructive colonic cancer / A. Papachristodolou, G. Zografos, C. Mar-copoulos, C. Fotiadis et al. // J. Coll. S. Edinb. 1993. - Vol. 38, N 5. -P. 296-298.

186. Ogata M. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction / M. Ogata // Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -P. 421-424.

187. One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer / A. Chiappa, A. Zbar, F. Biella, C. Standacher // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, N7.-P. 619-622.

188. One-stage treatment of obstructing colorectal cancer / A. Pisanu, S. Pin, M.L. Altana, A. Uccheddu // Chir. Ital. 2002. - Vol. 54, N 3. - P. 267-274.

189. Outcome after emergency subtotal/total colectomy compared to elective resection in patients with left-sided colorectal carcinoma / M. Omejc, Z. Stor, F. Jelenc, S. Repse // Int. Surg. 1998. - Vol. 83, N 3. - P. 241-244.

190. Palliative stenting of malignant large bowel of obstructing / K. Seymour, R. Johnson, R. Marsh, J. Corson // Colorectal Disease. 2002. - Vol. 4, N 4. -P. 240-245.

191. Parks S.E. Complications of colostomy closure / S.E. Parks, P.H. Hasing // Am. J. Surg. -1998. Vol. 149. - P. 672-675.

192. Placement of self-expanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction : a collective review / C.E. Dauphine, P. Tan, RW. Jr. Beart, P. Vukasin et al. // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol. 9, N 6. - P. 574-579.

193. Planjar M. Emergency treatment of occlusive cancer of the left colon / M. Planjar, M. Kukoch // Acta chir. Austr. 1991. - Vol. 23, N 1. - P. 32.

194. Predicting outcome in the intensive care mit using scoring systems: is new better ? A comparison of SAPS and SAPS IT in a cohort of 1393 patients / G. Ber-tolini, R. D' Amico, G. Apolone et al. // Med. Care. 1998. - Vol. 36. -P. 1371-1382.

195. Predictive value of score parameters of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II for duratiuon of treatment of intensive care patients / H. Shuster, S. Wilts, P. Ritschel, F. Schuster // Wien. Klin. Wochensehr. - 1996. -Vol. 108.-P. 462^166.

196. Preoperative colonic lavage and one-stage excision-anastomosis in obstruction of the left colon / A. Gramegua, G. Saccomani, P.P. Foscolo, P. Secondo et al. //Am. Chir. 1997.-Vol. 51, N9.-P. 981-985.

197. Presentation, treament, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma / J.A. Alvarez, R.F. Balonedo, I.G. Bear, N. Truan et al. // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 190, N 3. - P. 376-382.

198. Primary mechanical stapled anastomosis in surgery for colorectal emergencies / E. Chelala, N. Paraskevas, N. Chahidi, M. Poortmaus et al. // Acta Chir. Belg. 2002. - Vol. 102, N 1 - P. 30-32.

199. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon / V. Naraynsingh, R. Rampaul, D. Maharaj, T. Kuruvilla et al. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87, N 3. - P. 376-377.

200. Protective colostomy or ileostomy ? / M. Popovic, M. Petrovic, S. Matic et al. // Acta Chir. Iugosl. -2001.- Vol. 48, N 3. P. 39-42.

201. Proximal colostomy : still an effective emergency measure in obstructing carcinoma of the large bowel /М. Gutman, Q. Kaplan, Y. Skornick, F. Greif et al. //J. Surg. Oncol. 1989.-Vol. 41, N3,-P. 210-212.

202. Ratto C. Prognostic factors in colorectal cancer / C. Ratto // Dis Colon Rectum.- 1998,-Vol. 41, N 8.-P. 1033-1049.

203. Results of the treatment of colorectal cancer complicated by obstruction / H. Stoyanov, A. Julianov, D. Valtchev, A. Matev // Wien. Klin. Wochenschr. -1998.-Vol. 110, N7.-P. 262-265.

204. Rifkin M.D. Ultrasound in the local evaluation of rectal cancer / M.D. Rifkin // Ultrasound in medicine and biology. 2000. - Vol. 26, N 2. - P. 119.

205. Safety of the temporary loop ileostomy / O. Hallbook, P. Matthiessen, T. Leinskold, P-P. Nystau et al. // Colorectal Disease. 2002. - Vol. 4, N 5. -P. 361-364.

206. Scintigraphic assessment of colostomy irrigation/ D. Christensen, N. Olsen, K. Krogh, S. Laurberg // Colorectal Disease. 2002. - Vol. 4, N 5. - P. 326331.

207. SCOTIA Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection / Brit. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 622-627.

208. Seidenschnur A.M. Peroperative "lavage" and primary anastomosis in acute left-sided colon ileus / A.M. Seidenschnur, K. Bech // Ugeskr Laeger. 2001.- Vol. 163, N 18. P. 2489-2492.

209. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies / W.L. Law, K.W. Chu, J.W. Ho, H.M. Tung et al. // Dis Colon Rectum. -2000. Vol. 43, N 11.-P. 1522-1527.

210. Shellito P.C. Complications of abdominal stoma surgery / P.C. Shellito // Dis. Colon Rectum.- 1998.-Vol. 41, N 12.-P. 1562-1572.

211. Shock and acute organ dysfunction / A. Murata, M. Kikuchi, T. Yukoika, S. Shimazaki // Nippon. Geca Gakkai. Zasshi. 1999. - Vol. 100, N 10. -p. 446^454.

212. Shumaker D.A. Use of a variable-stiffness colonoscope allows completion of colonoscopy after faluire with the standard adult colonoscope / D.A. Shumaker, A. Zaman, R.M. Katon // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, N 9. -P. 711-714.

213. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography / S.C. Berlin, M.J. Gosanke, N. Obuchowski et al. // J. Ultrasound. Med. 1998. - Vol. 17, N 8. - P. 497-504.

214. Stanton M.P. Laparoscopic placement of the chairt cecostomy device via ap-pendicostomy / M.P. Stanton, Y.M. Shin, J.M. Hutson // J. Pediatr. Surg. -2002. Vol. 37, N 12. - P. 1766-1767.

215. Stoma complications: a multivariate analysis / J.C. Duchesne, Y.Z. Wang, S.L. Weintraub, M. Boyle // Am. Surg. 2002. - Vol 68, N 11. - P.961-966.

216. Stoma complications-surgical repair / F. Fischer, H-P. Bruch, U. Roblick, S. Ebert et al. // Coloproctology. 2003. - Vol. 25, N 2. - P. 769-786.

217. Study of long intestinal tube for decompression of obstructive left colon cacer / T. Eguchi, Y. Takahashi, S. Asai, Y. Ishii et al. // Hepatogastroenterology. — 1999. Vol. 46, N 29. - P. 2835-2838.

218. Subtotal colectomy for the treatment of obstructive left colon cancer / A. Ba-logh, T. Nittmann, L. Worga, I. Zollei et al. // Orv. Hetil. 2002. - Vol. 43, N6.-P. 1577-1583.

219. Surgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience / K.I. Deen, R.D. Madoff, S.M. Goldberg et al. // J.Ann. Coll. Surg. 1998.-Vol. 187, N5.-P. 573-576.

220. Surgical therapy of ileus of the large intestine / C.A. Maurer, P. Renzulli, M.Naef, C.A. Seiler et al. // Zentrabl. Chir. 1998. - Vol. 123, N 12. - P. 1346-1354.

221. Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation / F. Ceriati, G.D. Tebala, E. Ceriati, C. Coco et al. // Hepa-togastroenterology. 2002. - Vol. 49, N 6. - P. 961-966.

222. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents / U.P. Khot, A.W. Lang, K. Murali, M.C. Parker // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, N 9. -P. 1096-1102.

223. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) as a predictor of strangulated small bowel obstruction / H. Tsumura, T. Ichikawa, E. Hiyama, Y.Murakami et al.// Hepatogastrotenterology. 2004. - Vol. 51, N. 59. -P. 1393-1396.

224. Taylor P. Choosing the right stoma appliance for a colostomy / P. Taylor // Commuuty Nurse. 2000. - Vol. 6, N 9. - P. 35-38.

225. Tejero E. Initial results of a new procedure for treatment of malignant obstruction of the left colon / E. Tejero, R. Fernandez-Lobato, A. Mainar // J. Diseases of the Colon and Rectum. 1997. - N 4. - P. 432^136.

226. Temporary colostomies after sigmoid colon and rectum interventions-are they still justified ? / W. Wahl, A. Hassdenteufel, B. Hofer, T. Junginger // Langen-becks Arch. Chir. 1997. - Vol. 382, N 3. - P. 149-156.

227. The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection / C.M. Bailey, J.M. Wheeler, M. В irks, R. Farouk // Colorectal Diasease. -2003. Vol. 5, N 3. - P. 331-334.

228. Treatment of malignant colonic obstructions with metal stents and laser / D. Xinopoulos, D. Dimitroulopoulos, K. Tsamakidis, N. Apostolicas // Hepa-togastroenterology. 2002. - Vol. 49, N44. - P. 359-362.

229. Tzu-Chi Hsu. One-Stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon / Tzu-Chi Hsu // J. Diseases of the Colon and Rectum. 1998. -Vol.41,N l.-P. 28-32.

230. Ultrasound, CT and colonoscopy of colonic cancer / W.K. Loftus, C. Metrew-eli, J.J. Sung et al. // Br. J. Radiol. 1999. - Vol. 72, N 8 - P.54.

231. Zimmerman J. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? / J. Zimmerman, D. Wagner // Crit. Care. Med. 2000. - Vol. 28. - P. 258.