Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии

ОГО л г

•) (П-и >.1

' На правах рукописи

•; ДЕРГИЛЁВ АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.21 - Стоматология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степеии кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

I

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор П.Г.Сысолятин, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Рабухина.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, академик МАИ А.А.Никитин,

доктор медицинских наук, профессор П.Л.Жарков.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита состоится 15 января 1997 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 169.05.01 в АО "Стоматология" по адресу: 119840, ГСП-3, г.Москва Г-21, ул.Тимура Фрунзе 16, конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ и МП РФ (Москва, ул.Тимура Фрунзе

16).

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Т.В.Кулаженко.

Актуальность проблемы.

Несмотря на широкую распространённость, заболевания височно-шжнечелюстного сустава (ВНЧС) в настоящее время представляют один из сложных И- — *алоразработанных разделов патологии человека. Особенную проблему составляют ак называемые "дисфункции ВНЧС", которые уже у детей и подростков встречаются в 4-20%, а с возрастом число их значительно нарастает (Dolwick M.F., 1983, Рабухина i.A., 1994). В зарубежной литературе эти патологические изменения, как правило, объ-диняются в группу заболеваний, которые относятся к "внутренним нарушениям ШЧС" (Delfino J.J., ¡986, David D. Stark, William G. Bradley, J. Mark Fulmer. 1991). 'анняя симптоматика этих заболеваний сводится, в основном, к патологическим изме-1ениям, развивающимся в суставном диске, капсулярно-связочном аппарате, а в после-(ующем и в костных структурах сустава. Эти заболевания, патогенез развития которых ю многом ещё не ясен, характеризуются полиморфностью клинической симптоматики, юльшими трудностями диагностики развивающихся структурных нарушений, особен-ю в мягкотканных элементах сустава.

Нашедшие широкое применение в клинической практике традиционные методы [учевой диагностики, основанные на рентгеновской томо- или зонографии ВНЧС, >беспечивают визуализацию костных структур и остаются малоинформативными при ;арактеристике мягкотканных элементов сустава.

В литературе имеются сообщения о возможности успешного использования для шагностики внутренних нарушений ВНЧС контрастной артрографии, сущность кото-юй сводится к введению водорастворимых контрастных веществ или воздуха в полость :устава (Blaschke D.D., 1980, Никитин A.A., 1987, Сысолятин П.Г., 1989, Рабухина -I.A., 1991, Брега И.Н., 1992, Ильин A.A., 1995). Однако этому методу, несмотря на высокую диагностическую ценность, свойственен ряд серьёзных недостатков, главными из :оторых являются лучевая нагрузка на пациента, иивазивность, возможность развития >сложнений после артролункции и применения йодсодержащего контрастного вещест-ia.

Методика компьютерной артротомографии, особенно в сочетании с артрогра-[>ией, значительно расширила диагностические возможности патологии ВНЧС (Cohen i., 1985, Huis А., 1985, Паутов И.Ю., 1995). Но она также не лишена отмеченных недо-татков.

Несовершенство используемых рентгенологических методик исследования ука-ывает на необходимость поиска новых неинвазивных путей лучевой диагностики па-ологических изменений ВНЧС.

В настоящее время в различных отраслях медицины идёт активное внедрение в диагностическую практику метода магнитно-резонансной (MP) томографии (Якобсон М.Г., 1991, Petersson H., 1995, Luflcin R.B., 1991, Stark D.D., 1992).

MP-томография обладает рядом преимуществ перед используемыми рентгенологическими методиками: она не связана с применением ионизирующего излучения и не даёт лучевой нагрузки на пациента, позволяет визуализировать мягкие ткани, в том числе и внутрисуставные за счёт их естественной контрастности, даёт возможность получать изображения в любой плоскости и позволяет изучить пространственные взаимоотношения различных мягкотканных образований сустава, недоступные при использовании традиционных методов лучевой диагностики.

В отечественной литературе мы нашли лишь одну публикацию (литературный обзор) по применению MP-томографии в диагностике заболеваний и повреждений ВНЧС (В.А.Хватова, В.Н.Корниенко, 1991). В зарубежной литературе имеется ряд работ по MP-томографии ВНЧС (E.P.Nance, 1990, Manzione J.V., 1986, Santler J., 1993, Vitale G.J., 1990, Dorsay T.A., 1994), но остаются неразработанными стандартизированные алгоритмы MP-томографии, семиотика и критерии оценки внутренних нарушений при заболеваниях и повреждениях ВНЧС, диагностическая ценность метода при поражениях патологическим процессом различных анатомических структур и особенно суставного диска и капсулярно-связочного аппарата сустава, возможность визуализации имплантатов из различных материалов.

Цель работы.

Изучить возможности MP-томографии в диагностике внутренних нарушений

ВНЧС.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить MP-томографическую картину ВНЧС в норме.

2. Разработать оптимальные критерии MP-томографии при оценке внутренних нарушений ВНЧС.

3. Исследовать информативность Т1-, Т2- и Pd-взвешенных (протон-взвешенных) изображений, полученных с использованием различных импульсных последовательностей .

4. Определить информативность MP-томограмм в различных проекциях при анализе патологических процессов в ВНЧС.

5. Разработать методику MP-томографии ВНЧС и обосновать показания к её применению.

6. Провести корреляцию полученных результатов МР-томографии и структурных изменений ВНЧС, выявленных во время операции

7. Изучить возможность проведения МР-томографического _ исследования -----------

ШЧС у пациентов с ймплантатами из никелида титана.

Научная новизна.

Впервые определены алгоритмы МР-томографии ВНЧС с оптимальными параметрами получения изображений.

Впервые на большом клиническом материале изучена МР-томографическая се-«иотика внутренних нарушений ВНЧС, позволяющая выявить характер патологиче-ких изменений не только костных структур, но и суставного диска, капсулярно-вязочното аппарата.

Впервые изучены корреляционные отношения между МР-томографией и струк-•урными изменениями ВНЧС, выявленными во время операции, и установлена высокая юстоверность полученной при МР-томографии информации.

Практическая значимость работы.

МР-томография, благодаря своей неинвазивностн, высокому контрастному »азрешению в отношении мягких тканей, является методом выбора в диагностике па-ологических процессов, развивающихся в суставном диске, капсулярно-связочном ап-1арате ВНЧС. Она позволяет клиницисту дифференцировать патологические процессы | суставе, определить показания к выбору метода лечения, характера и объёма опера-ивного вмешательства, а также осуществлять контроль в процессе и после окончания ечения.

Результаты исследования внедрены в отделениях МР-томографии и челюстно-ицевой хирургии Новосибирской Государственной областной клинической больницы.

Новосибирском областном центре по оказанию помощи больным с патологией (НЧС, в программу "Заболевания и повреждения ВНЧС" на кафедре хирургической томатологии Новосибирского медицинского института.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 5-ой научно-практической онференции врачей (Новосибирск, 1995), на Межрегиональной научно-практической онференции стоматологов (Пенза, 1995), на научно-практической конференции "100 ет открытия рентгеновских лучей" (Кемерово, 1995), на Международной конференции

"Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Новосибирск, 1995), на заседании Новосибирского Областного общества лучевых диагностов (1996). на проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института (1996).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан алгоритм МР-томографии ВНЧС, который обеспечивает оптимальную визуализацию его анатомических структур, включая капсулярно-связочный аппарат и суставной диск.

2. МР-томография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС и особенно показана при определении патологических изменений суставного диска и капсулярно-связочного аппарата сустава. Метод обеспечивает точную топическую диагностику ранних изменений в элементах сустава и позволяет определить наиболее эффективную лечебную тактику.

3. МР-томографнк> следует считать методом выбора в диагностике внутренних нарушений ВНЧС при определении характера и объёма хирургического лечения.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского медицинского института "Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава", номер государственной регистрации 01930000098.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 109 страницах. Состоит из введения. 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 199 источников ( из них 114 иностранных). Иллюстрирована 27 рисунками и 3 таблицами.

Материал и методы исследования.

Нами изучено состояние элементов ВНЧС у 104 человек, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Новосибирской государственной областной клинической больницы и наблюдавшихся в артрологическом центре, расположенном на базе стоматологической поликлиники №3 г.Новоснбирска. 29 пациентов обследовалось дважды, 7 - трижды и I пациентка обследовалась 4 раза.

По клиническим данным и результатам проведённого МР-томографического обследования, согласно классификации Ильина А.А. (1996), пациенты были распределим нами на группы, представленные в таблице 1. ______________

----------- ~ " Таблица 1.

№ п/п Диагноз Коли- Из них

чество муж. жен.

1. Болевой синдром дисфункции ВНЧС 9 - 9

2. Хронический вывих головки нижней челюсти 2 - 2

3. Подвывих суставного диска 4 1 3

4. Хронический вывих головки нижней челюсти с вывихом суставного диска 6 6

5. Хронический вывих суставного диска 23 - 23

6. Хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом 19 1 18

7. Перелом головки нижней челюсти 5 5 -

8. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти в области основания или шейки 25 21 4

9. Прочие (первичный остеоартроз, врождённые и приобретённые деформации нижней челюсти) 6 2 4

10. Без патологических изменений ВНЧС (контрольная группа) 5 5

ВСЕГО 104 30 74

Обследование пациентов проводилось на MP-томографе "Vectra" фирмы General Electric", установленном в отделении магнитно-резонансной томографии Го-ударственной областной клинической больницы г.Новосибирска. Томограф оснащён зерхпроводящим магнитом с напряжённостью магнитного поля 0,5Тесла.

При обследовании пациентов использовалась головная катушка "Head coil" и оверхностная катушка с диаметром 8 дюймов "8-inch circular coil".

В период набора клинического материала в программном обеспечении томо-эафа использовались версии "Vectra - 2.51" и "Vectra - 4.02". В версии "Vectra - 2.51" редставлены программы для МР-томографии различных органов, но программа для Следования ВНЧС отсутствует. Для проведения MP-томографии ВНЧС использовать протоколы из различных программ. На начальном этапе работы применялся ори-шальныи протокол "Brain Localizer" для получения Т1-взвешенных изображений в са-

гиттальной плоскости. В последующем использовались различные комбинации протоколов, предназначенных для получения Т1-. Т2- и Pd-взвешенных изображений в сагиттальной, коронарной, косой и аксиальной плоскостях.

Для получения изображений использовались импульсные последовательности Spin Echo (SE) для получения Т)-взвешенных изображений. Variable Echo (VE) для получения Т2- и Pd-изображений, Fast Spin Echo (FastSE) для ускоренного получения Т2-и Pd-взвешенных изображений и Spoiled Gradient Recalled Echo (SPGR) для получения Tl-взвешенных изображений с малой толщиной синтезируемых томограмм.

На более поздних версиях "Vectra - З.ОГ и "Vectra - 4.02" установлены протоколы для обследования ВНЧС. В этих протоколах применяются последовательности SE, VE и FastSE. Использование импульсной последовательности SPGR в фирменном протоколе программы для исследования ВНЧС не предусмотрено. Последовательность SPGR в оригинальных программах употребляется для MP-томографии гипофиза, VIII пары черепно-мозговых нервов и других тонких структур. Последовательность SPGR позволяет получить вплотную прилежащие срезы толщиной от 0,25 до 2мм и более. Мы в своей работе изучали возможности этого режима в томографии ВНЧС.

Для улучшения качества изображений использовались опции Pre-Saturation (PS) - для ослабления артефактов от быстрого кровотока в крупных сосудах, 3D Scan (3D) -для получения тонких срезов в режиме SPGR, No Phase Wrap (NPW) - для удаления артефактов, возникающих в том случае, когда размеры объекта сканирования по фазовой координате превышают размер поля зрения программы (FOV), Rectangular Pixels (RP) -для улучшения качества и внешнего вида томограмм при использовании непропорциональной матрицы, Variable Bandwith (VB) - для уменьшения артефактов от химического сдвига, Half Echo Imaging (НЕ) - для уменьшения времени сканирования. Phase Offset Multi Planar (POMP) - для удвоения или утроения количества синтезируемых томограмм в единицу времени, Row Compensation (FC) - для уменьшения помех от медленно текущих жидкостей.

В оригинальные протоколы в процессе работы постепенно вносились поправки: изменялись опции (Imaging Options), размеры поля зрения (Field of View - FOV), число усреднений (Number of Excitations - NEX). толщина срезов (Slise Thickness) и расстояния между ними (Slice Spacing).

Для изучения особенностей перемещения диска и изменения при этом его формы и расположения пациентам по возможности проводилось MP-томографическое обследование с закрытым (в положении центральной окклюзии) и открытым ртом -функциональная МР-томография.

Результаты работы и их обсуждение.

В контрольной группе здоровых пациентов было обследовано 5 человек - женщины-добровольцы в возрасте 20-30 лет. У всех них патологических изменений со стороны ВНЧС и зубочелюстнбй системы не отмечено.

Всем им проводилась МР-томография обоих суставов. Вначале проводилось сканирование с закрытым ртом: синтезировались Т1-, Т2- и Рё-взвешенные изображения обоих суставов в коронарной проекции с толщиной среза 4мм с расстоянием между ними в 1мм с применением импульсных последовательностей 5Е, УЕ и Ра$15Е. В последующем с применением аналогичных параметров синтезировались томограммы в сагиттальной, аксиальной и косой (перпендикулярной оси исследуемой головки нижней челюсти) плоскостях. С применением импульсной последовательности БРОЯ синтезировались Т1-взвешенные изображения в косой плоскости толщиной по 2мм с исключением расстояния между ними.

На втором этапе синтезировались томограммы при открытом положении рта. Синтезировались Т1-, Т2- и Рё-взвешенные изображения с применением последовательностей 8Е, УЕ и Ра$15Е в сагиттальной и косой плоскостях и Т1-взвешенные изображения с применением последовательности БРСЯ в косой плоскости.

Количество синтезируемых томограмм при каждом сканировании зависело от анатомических параметров и выбиралось таким образом, чтобы в поле зрения попал» все элементы ВНЧС.

Мягкотканные образования ВНЧС на Т1-взвешенных томограммах выглядят как чётко отграниченные от окружающих их тканей изоинтенсивные с ними по сигналу гомогенные структуры с гипоинтенсивным контуром. Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, расположенной между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного бугорка. Место прикрепления к диску задних суставных связок представлено тонкой вертикальной гипоннтенсивной полоской, кзади от которой отчетливо визуализируются верхняя и нижняя задние внутрисуставные связки и межсвязочное пространство, составляющие биламинарную зону. Место прикрепления к диску передних внутрисуставных связок отчётливо не дифференцируется, но передние верхняя и нижняя связки также отчётливо визуализируются на всём их протяжении. При открывании рта головка нижней челюсти смещается кпереди и выходит на верхушку суставного бугорка. Суставной диск при этом смещается вместе с ней. но в меньшей степени. При полном открывании рта диск расположен у верхнем поверхности головки нижней челюсти. Все перемещения структур капсулярно-связочного аппарата отчётливо визуализируются на тонких Т1-взвешенных томограммах в косой плоскости. В коронарной

(фронтальной) плоскости отчётливо визуализируется головка нижней челюсти с ровным контуром и суставной диск, толщина которого равномерна на всём его протяжении.

Полученная нами при МР-томографии информация в сочетании с клинической картиной патологического процесса должна помочь специалисту установить правильный диагноз и составить соответствующий план лечения. Поэтому при обследовании пациентов с внутренними нарушениями мы ставили своей задачей уточнение характера структурных нарушений в поражённых ВНЧС. Согласно классификации А.А.Ильина мы разделили обследованных нами пациентов на различные группы соответственно выявленным у них структурным изменениям в обследованных ВНЧС.

При обследовании пациентов с различными поражениями ВНЧС мы использовали различные комбинации программ. Импульсные последовательности, проекции и опции в каждом случае подбирались индивидуально с учетом поставленных задач и целей обследования. По возможности проводилось обследование при закрытом и при открытом рте пациента. При двухстороннем поражении суставов у 28 пациентов проводилось МР-томографическое обследование с обеих сторон. У 37 пациентов с нетравматическими односторонними поражениями ВНЧС в 16 случаях было проведено обследование не только поражённого, но и противоположного сустава.

В группу с болевым синдромом дисфункции ВНЧС (или миофасциальным болевым синдромом) нами были отнесены пациенты с постоянными или периодическими ноющими болями в области суставов. Боли могут иррадиировать в височную область, шею, затылок и усиливаются при движениях нижней челюсти. Пальпация височных и жевательных мышц при этом часто болезненная, открывание рта ограничено.

Больные с хроническим вывихом головки нижней челюсти предъявляют жалобы на неправильные движения нижней челюсти. Часто они вообще жалоб не предъявляют и патология выявляется на осмотре у стоматолога. При внешнем осмотре суставных шумов нет. Открывание рта сопровождается свободным выходом головок нижней челюсти на уровень передних скатов суставных бугорков. Нижняя челюсть при этом совершает волнообразные, толчкообразные движения. При закрывании рта движения челюсти повторяются в обратном порядке.

При подвывихе суставного диска больные жалуются на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании - открывание рта свободное, щелчок происходит на различных этапах движения головки нижней челюсти в пределах суставной ямки.

При хроническом вывихе головки нижней челюсти с вывихом суставного диска больные предъявляют жалобы на щелчки при открывании рта и неправильные движе-

ния нижней челюсти. При максимальном опускании нижней челюсти происходит перемещение её головки за пределы суставном ямки. Щелчок происходит в момент вывиха головки нижней челюсти. _______ - -------------- --------------------

При обследовании пациентов из этих групп патологические изменения со стороны капсулярно-связочного аппарата как правило не выявляются. Но в некоторых случаях возможно возникновения разрыва задних связок, что может быть выявлено при проведении МР-томографии.

Больные с хроническим вывихом суставного диска предъявляют жалобы ну боль в области ВНЧС при открывании рта. ощущение препятствия. Как правило, появлению боли предшествовали суставные шумы в виде щелчков разной интенсивности. Открывание рта ограничено в пределах I-2,5см между режущими краями верхних и нижних резцов. Наблюдается отклонение нижней челюсти в сторону поражения. Боковые движения нижней челюсти в противоположную сторону и её выдвижение кпереди болезненные.

При обследовании пациентов из этой группы как при закрытом, так и при открытом положении рта, сохраняется смещение суставного диска кпереди. При открывании рта определяется незначительное перемещение суставного диска с изменением его формы. Так как при невправляемом смещении изменения в ВНЧС становятся более выраженными, мы можем наблюдать возникновение сопутствующих невправляемому смещению диска внутрисустаных изменений за счёт деформаций диска в виде его сжатия или перегиба.

При сжатии диска уменьшается его передне-задний размер и изменяется форма. Вместо формы двояковогнутой линзы диск принимает форму двояковыпуклой. При отбывании рта МР-томографические признаки сжатия диска увеличиваются - передне-¡адний размер уменьшается, усиливается выпуклость поверхностей.

При наличии перегиба диск становится неровным, изгибается в различной сте-1ени. При этом сохраняется общая уплощённость его формы. При открывании рта сте-1ень деформации диска увеличивается. В некоторых случаях при хроническом вывихе уставного диска может возникать его отрыв. При нарушении целостности связок, отчине диска от них на Т1-взвешенных изображениях с малой толщиной среза отчётливо мзуалиэируется участок нарушения целости указанных структур.

В случаях длительно протекающего хронического вывиха суставного диска к <ему может присоединиться развитие вторичного остеоартроза с возможной адгезией шска. В этом случае к жалобам, характерным для наличия хронического вывиха су-

ставного диска, присоединяются боли в области ВНЧС не только при движении, но и в покое. Иногда при любых движениях в ВНЧС могут наблюдаться хруст, крепитация.

При адгезии диска определяется изменение его формы, которая из сходной с двояковогнутой линзой становится ближе к полулунной. Уплощённая поверхность при этом обращена к суставной впадине височной кости. Положение диска и его форма при открывании рта практически не меняются. При развитии вторичных изменений костных элементов, входящих в структуру сустава, суставные поверхности становятся неровными, на их краях появляются остеофиты. Развитие остеосклероза приводит к уменьшению интенсивности МР-томографического сигнала, исходящего из губчатого костного вещества на Т1-взвешенных изображениях. Признаки остеоартроза ВНЧС отчётливо определяются на МР-томограммах в косой плоскости, но более информативными в этом случае являются МР-томограммы, выполненные во фронтальной (параллельной оси головки нижней челюсти исследуемого сустава) плоскости.

Обследовано 30 пациентов с травматическими поражениями ВНЧС. Среди пациентов с травмами нижней челюсти у 25 имелись внесуставные переломы мыщелковых отростков и у 5 - внутрисуставные переломы головок нижней челюсти. В ранние сроки после полученной травмы нами было обследовано 25 человек, 5 пациентов были вынуждены обратиться к врачу по поводу возникших у них внутренних нарушений ВНЧС в отдалённые сроки после внутри- и внесуставных переломов нижней челюсти.

Из пациентов с внутрисуставными переломами 2 проведена МР-томография до и после оперативного лечения, 2 пациентам проводился только послеоперационный МР-томографический контроль, у 1 пациента МР-томография выполнялась перед консервативным лечением внутренних нарушений, возникших после внутрисуставного перелома.

Как при внесуставных, так и при внутрисуставных переломах нижней челюсти, мы выявляли различные патологические изменения со стороны элементов капсулярно-связочного аппарата. При исследовании пациентов с травмами мышелковых отростков мы выявляли передний вывих головок, смещение диска с его деформацией (перегиб или сжатие), в одном случае ущемление диска между головкой и вершиной суставного бугорка, в одном случае ущемление между головкой нижней челюсти и передней поверхностью суставного бугорка, у 2 пациетов с двухсторонним переломом мышелковых отростков наблюдался сквозной дефект бнламинарной зоны. При анализе МР-томографических данных в 3 случаях было выявлено смещение суставного диска, смещение головки в 2 случаях, в 1 случае мы наблюдали синхронное смещение головки нижней челюсти и суставного диска. В 4 случаях наблюдалась деформация биламинар-

ной зоны, причём, в I из них в сочетании со смещением диска и головки, а в 2 случаях -в сочетании со смещением диска. В 1 случае наблюдался дефект биламинарной зоны в сочетании с деформацией суставного диска. В 13 случаях при наличии внесуставного перелома мышелкового отростка при проведении МР-томографического обследования признаков повреждения капсулярно-связлочного аппарата ВНЧС выявлено не было. Также не было выявлено повреждений мягкотканных структур сустава при обследовании непоражённой стороны при односторонних переломах нижней челюсти. В 6 случаях нами было выявлено наличие посттравматического гемартроза.

У 5 пациентов мы наблюдали посттравматические внутренние нарушения ВНЧС, развившиеся в отдалённые сроки. В I случае мы наблюдали пациента с двухсторонним травматическим вывихом головок. С обеих сторон у него определялось смешение головок кпереди и деформация диска в виде перегиба. У 1 пациента с хроническим вывихом суставного диска на почве консолидированного перелома мышелкового отростка мы наблюдали перегиб и адгезию диска в сочетании с деформацией костных элементов сустава. В 1 случае проводилось функциональное МР-томографическое обследование пациенту с консолидированным внутрисуставным переломом головки - патологических изменений в мягкотканных структурах выявлено не было. В одном случае при наличии двухстороннего застарелого перелома по шейке мышелкового отростка с вывихом головки определялось двухстороннее переднее смещение суставного диска с его деформацией. В одном случае отмечено нарушение развития головки нижней че-цюсти за счёт её деформации и значительного увеличения размеров после произошедшего в раннем возрасте вывиха.

Повторное обследование после проведенного оперативного лечения проводилось 8 пациентам с травматическими поражениями ВНЧС. При обследовании пациентов, которым были выполнены внутрисуставные оперативные вмешательства, у одного « них (с двухсторонним переломом головок) патологических изменений со стороны <апсулярно-связочного аппарата в обоих ВНЧС выявлено не было, при обследовании 1ругого пациента при наличии одностороннего перелома головки с последующей внут-зисуставной операцией изображение получить не удалось из-за наличия выраженных фтефактов. У 6 пациентов контроль проводился после внесуставного оперативного ле-1ения (остеометаллосннтез). У 4 из них патологических изменений со стороны мяг-сотканных структур выявлено не было (у одного до лечения было смещение головки спереди, у второго кпереди был смещён суставной диск). У одного, как и до лечения, «хранилось смещение диска кпереди. У одного пациента после лечения полностью со-

хранились патологические изменения в виде сквозного дефекта биламинарной зоны, смешения головки и диска кпереди.

К группе прочих пациентов нами были отнесены больные с первичными дегенеративно-дистрофическими поражениями ВНЧС. с врождёнными деформациями костей лицевого скелета и ВНЧС и с поражениями ВНЧС, возникшими в результате приобретённых деформаций лицевого скелета (после остеомиелита и после травмы).

Из-за небольшого количества пациентов с такими поражениями мы не ставили своей задачей углублённое изучение возникающих у них нарушений со стороны капсу-лярно-связочного аппарата ВНЧС.

Наличие в зоне интереса металлических включений, как свидетельствуют данные литературы, является противопоказанием к проведению МР-томографического обследования. Поэтому послеоперационный МР-томографический контроль возможен лишь для пациентов без имплантированных металлических объектов. При проведении МР-томографии пациентам без металлических имплантантов после оперативного вмешательства в области интереса часто появлялись артефакты на томограммах. Мы объясняли их наличием в мягких тканях и костных элементах следового количества металла, оставшегося там после инструментальных манипуляций. Обычно артефакты определялись лишь на изображениях мягких тканей и не мешали получению информативных МР-томограмм внутренних структур ВНЧС. У пациентов, которым оперативные вмешательства выполнялись с применением инструментов из никелида титана, подобных артефактов не было.

В одном случае мы вообще не смогли получить изображение ВНЧС у женщины, которой за полтора года до исследования была выполнена дископластика. Зону интереса, включающую в себя область сустава и часть мышелкового отростка, вообще не удалось визуализировать из-за искажения однородности магнитного поля, приводящего к тому, что вместо сустава мы видели лишь округлое черное пятно диаметром до Зсм. Аналогичную картину мы наблюдали и через 6 месяцев, когда обследование этого же пациента проводилость из-за наличия выраженных клинических признаков поражения второго ВНЧС.

На специально выполненных прицельных рентгенограммах ВНЧС признаков наличия металлических включений в тканях не выявлено.

Выявляемые помехи побудили нас изучить влияний имплантатов из никелида титана на качество получаемых МР-томограмм. Вначале было проведено фантомное МР-томографическое сканирование объекта с фрагментами из никелида титана. На полученных изображениях артефактов в виде искажений магнитного поля выявлено не

,шо. После этого нами было обследовано 4 пациента, которым были имплантированы 1келид-титановые конструкции. У двух пациентов была выполнена операция по уве-шению высоты суставного бугорка, одному наложены никелид-титановые скобки )сле перелома нижней челюсти, и двум пациентам были имплантированы никелид-1тановые конструкции при дисфункции ВНЧС. Полученные томограммы не только не 1ели артефактов, но и позволили визуализировать имплантаты и видеть их взаимоот-нвения с окружающими тканями.

Из числа пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. которым было выпол-:но МР-томографическое обследование, для иллюстраций нами взяты примеры тех [инических форм, для которых типичны специфические структурные нарушения.

1. Хронический вывих головки нижней челюсти.

При таком виде внутренних нарушений ВНЧС по данным МР-томографии су-авной диск обычной формы. Расположение его по отношению к головке нижней че-ости при закрытом и открытом рте нормальное. Признаков нарушения целостности |утрисуставных связок не выявляется. Патологические изменения в костных элементах става не определяются.

2. Подвывих суставного диска.

При этом виде внутренних нарушений по данным МР-томографического иссле->вания форма суставного диска обычная. Расположение его по отношению к головке [жней челюсти при закрытом рте нормальное. При открывании рта определяется цемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного торка височной кости. Форма диска при ущемлении не меняется. Признаки наруше-|я целостности внутрисуставных связок ие выявляются. Патологические изменения в 1стных элементах сустава не определяются.

3. Хронический вывих головки нижней челюсти

с вывихом суставного диска.

При этом виде внутренних нарушений ВНЧС при проведении МР-томографии ставной диск обычной формы. Расположение его по отношению к головке нижней люсти при закрытом рте нормальное. При открывании рта диск перемешается кпере-I вместе с головкой нижней челюсти. Форма его при движении не меняется. Признаки [рушения целостности внутрисуставных связок не выявляются. Патологические изменил в костных элементах сустава не определяются.

В некоторых случаях картина хронического вывиха ВНЧС усугубляется нару-гнием целостности задних внутрисуставных связок, что отчётливо определяется на Р-томограммах.

4. Хронический вывих суставного диска.

При наличии этой клинической формы внутренних нарушений ВНЧС у пациентов развивается переднее невправляемое смешение суставного диска с его деформацией в виде сжатия или перегиба. В более тяжёлых случаях может возникнуть отрыв диска в виде нарушения целости биламинарной зоны.

При МР-томографическом обследовании у таких пациентов определяется смещение суставного диска кпереди. На его месте над головкой нижней челюсти часто располагается биламинарная зона. При открывании рта положение диска сохраняется, а его форма за счёт компрессии между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного бугорка изменяется - диск деформируется в виде сжатия или перегиба. В случае отрыва диска при открывании рта определяются признаки дефекта биламинарной зоны в виде нарушения целостности задних связок и нейрососудистой зоны сустава. Патологические изменения в костных элементах сустава как правило не определяются.

5. Хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом.

У таких пациентов к описанным выше МР-томографическим симптомам могут присоединяться признаки адгезии диска. В этом случае диск имеет полулунную форму, обращенную выпуклой стороной книзу. При открывании рта положение диска сохраняется, а его форма за счёт компрессии между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного бугорка изменяется - диск деформируется. Также определяются патологические изменения в костных элементах сустава в виде неровности контура головки нижней челюсти. На МР-томограммах, выполненных в коронарной плоскости, на Т1 -взвешенных изображениях определяется неровность контура головки нижней челюсти с остеофитами по латеральному и медиальному её краям.

Для оставшихся клинических форм характерно наличие структурных нарушений в виде различных комбинаций проиллюстрированных ниже изменений.

Проведение МР-томографического обследования с применением поверхностной катушки занимает больше времени, чем при использовании головной катушки, так-как для исследования второго сустава приходится заново производить укладку пациента и его центровку в аппарате. Качество получаемых с помощью головной катушки томограмм сравнивалось с качеством томограмм, синтезируемых при использовании поверхностных катушек. Информативность томограмм оказалась одинаковой. При этом качество томограмм в коронарной проекции, полученйых при использовании головной катушки, оказалось выше из-за более равномерного сигнала от сканируемой области.

В зарубежной литературе приводятся данные об использовании специализированных катушек для МР-томографии ВНЧС (ВаШу А.Ь.. 1990). Полученные нами ре-

льтаты сравнения качества и информативности томограмм, полученных с помощью 1Ловной и поверхностных катушек, позволяют сделать вывод о том, что полноценное зследование ВНЧС возможно и без специальной катушки, что особенно важно с учё-1М её высокой стоимости.

Из всех проекций, использованных при обследовании пациентов, наиболее ин-

эрмативной оказалась перпендикулярная продольной оси головки нижней челюсти «

:следуемого сустава косая проекция, что совпадает с данными М1^гауе М.Т. (1991). менно в этой проекции наиболее чётко видны перемещения структур капсулярно-язочного аппарата при открывании и закрывании рта. Несколько меньше информа-1вность сагиттальной проекции. Аксиальная проекция оказалась малоинформа-1Вной - она практически не даёт никаких необходимых для выбора тактики лечения 1нных. Применение коронарной проекции показано при подозрении на дегенератив->-дистрофические поражения ВНЧС. В этой проекции наиболее отчётливо определен наличие и локализация краевых остеофитов у замыкательной пластинки головки 1жней челюсти. В этой же проекции наиболее чётко определяются признаки истонче-1Я и бокового смещения суставного диска.

При проведении МР-томографичесхого исследования ВНЧС в контрольной |уппе пациентов нами было выявлено, что наилучшая визуализация мягкотканных руктур - диска, связок и биламинарной зоны достигается при использовании Т1-вешенных изображений. Некоторые зарубежные авторы не согласны с такой точкой >ения (Бшег М., 1990). Исходя из результатов нашей работы, Т2-взвешенные изобра-ения не позволили отчётливо выделять на синтезируемых томограммах все элементы шсулярно-связочного аппарата. Р<1-взвешенные изображения позволяют визуализи-звать мягкотканные элементы сустава, но они мало пригодны к использованию. ТЯ, ¡пользуемое для получения Рс1-взвешенных изображений, в несколько раз больше, чем II, используемое для синтеза Т1-взвешенных изображений, что пропорционально (в 2-раза) увеличивает время исследования. Разница во времени исследования увеличи-(ется ещё больше при использовании опции ЗЭ, позволяющей получить тонкие срезы качественным изображением. Использование этой опции, согласно результатов нашей 1боты является одним из условии проведения качественного МР-томографического ¡следования. Если для получения Т1-взвешенного изображения одного сустава при за-зытом и открытом положении рта необходимо затратить от 10 до 20 минут, то для Рс1-шешенных изображений эти цифры будут в пределах 30-60 минут. При таком времени :анирования пациент, как правило, не может сохранять полную неподвижность, что : позволяет получить качественное изображение.

Из использованных нами опций целесообразным при MP-томографии ВНЧС, на наш взгляд, оказалось применение опций Pre-Saturation (PS), 3D Scan (3D) с использованием импульсной последовательности SPGR, No Phase Wrap (NPW), Rectangular Pixels (RP).

Элементы капсулярно-связочного аппарата ВНЧС имеют достаточно малые размеры. Мы бы хотели подчеркнуть в связи с этим, что наилучшая их визуализация была достигнута при применении импульсной последовательности SPGR в сочетании с опцией 3D, что позволило получить максимально тонкие Т1- взвешенные томографические срезы.

Применение Т1-взвешенных изображений позволяло нам визуализировать различные элементы капсулярно-связочного аппарата и их посттравматические патологические изменения. Также Т1- взвешенные изображения оказались более пригодными для визуализации костных структур (прежде всего, мыщелковых отростков и головок нижней челюсти) и их патологических изменениях.

Для MP-томографического обследования пациентов с травматическими поражениями ВНЧС информативными оказались не только Т1-, но и Т2-взвешенные изображения, которые не позволяли нам отчетливо дифференцировать костные и мяг-котканные элементы ВНЧС, но дали возможность достоверно диагностировать посттравматический гемартроз. При наличии гемартроза отчётливо визуализируется выполнение одного или обоих отделов травмированного ВНЧС кровью в виде гиперинтенсивного на Т2-взвешенных изображениях субстрата. Также отчётливо в этих случаях визуализируется суставной диск. На Т1-взвешенных изображениях кровь в полости сустава имеет изоинтенсивный мягким тканям сигнал и отчётливо не дифференцируется.

Т1- и Т2-взвешенные изображения также оказались информативными в выявлении вне- и внутрисуставных переломов мыщелковых отростков. На Т1-взвешенных изображениях более отчётливо определяются линии переломов мыщелковых отростков, смещения отломков. На Т2-взвешенных изображениях более отчётливо определяются изменения структур костных фрагментов, возникшие вследствие нарушения анатомической целостности кости и их трофики.

Проведенные нами вначале фантомные, а затем клинические исследования позволили отчётливо визуализировать при MP-томографических исследования импланта-ты из никелида титана и прилежащие к ним суставные структуры. В доступной нам литературе данных по возможности исследования пациентов с имплантатами мы не нашли.

26 пациентов после проведенного на МР-томографе обследования было проо-ерировано. Из них у 24 пациентов имелись внутренние нарушения ВНЧС без указания а наличие травмы в анамнезе, у 2 пациентов имелись внутрисуставные перепомы . 1НЧС. Во всех случаях случаях данные, полученные при МР-томографии, полностью одтвердились.

У б пациентов была проведена МР-томография не только для уточнения харак-ера повреждения тканей, но и для выявления гемартроза. Из них у 2 человек имели [есто внутрисуставные переломы (с поражением 3 суставов), и у 4 - внесуставные (с по-ажением 7 суставов). В 8 ВНЧС были найдены МР-томографические признаки гемарт-оза (причём в I случае был установлен гемартроз лишь верхнего отдела сустава). В 2 уставах признаков гемартроза выявлено не было. У 2 пациентов (на 3 суставах) эти аблюдения впоследствии проверены интраоперационно, у 4 (на 7 суставах) - путем ртропункции. Данные МР-томографии как при наличии гемартроза, так и при его от-утствии, подтвердились.

Проведённая работа позволила выявить большие возможности метода МР-омографии в диагностике" заболеваний и повреждений ВНЧС. К сожалению, высокая гоимость обследования и недостаточная его доступность как для специалистов, рабо-ающих в области челюстно-лицевой хирургии, так и для пациентов, не позволяют про-одить МР-томографию всем больным с различными поражениями ВНЧС. Опыт рабо-ы позволяет нам определить круг пациентов, которым показано проведение МР-омографии, несмотря на её высокую стоимость и малую доступность.

Мы считаем, что прежде всего проведение МР-томографии показано пациен-ам, которым планируется оперативное лечение внутренних нарушений ВНЧС. Прове-ение МР-томографии показано при дифференциальной диагностике между артрал-иями и другими причинами болевого синдрома (миалгиями, невралгиями). МР-омография является методом выбора в диагностике поражений ВНЧС для пациентов с епереносимостью йодсодержащих контрастных веществ и местных анестетиков.

При изучении томограмм мы анализировали состояние мяпсотканных структур НЧС - диска, связок, биламинарной зоны. Также мы старались получить информацию костных элементах ВНЧС - признаках их деформации, повреждения. В случаях трав-[атического повреждения или при наличии признаков синовиита нас интересовала озможность выявления жидкости (кровь, выпот) в суставах.

При анализе полученных томограмм выяснилось, что визуализация мяг-отканных элементов сустава (суставного диска и связок) наиболее эффективна при рименении последовательности БРвЯ с получением Т1-взвешенных изображений в

косой (перпендикулярной оси головки нижней челюсти) проекции. Костные элементы сустава и мыщелкового отростка более отчетливо визуализируются при применении последовательности БЕ с получением Т!-взвешенных изображений в коронарной и сагиттальной плоскости. В целом Т1-взвешенные изображения оказались более информативными для визуализации анатомических структур ВНЧС. Т2-взвешенные изображения показали свою большую информативность в выявлении признаков гемартроза или синовиита.

Проведённная работа позволила нам выработать определённую тактику обследования пациентов с различными видами поражений ВНЧС. Для проведения МР-томографии наиболее оптимальными оказались протоколы сканирования, представленные в таблице 2.

Таблица 2.

№ 1 2 3 4 5 6 7

Name Localiser TlwSPGR TlwSPGR Tlw Tlw T2w T2w

Plane Axial Obl(Sag) Obl(Cor) Coronal Sagittal Coronal Sagittal

Sequence SE SPGR SPGR SE SE FastSE FastSE

TR 400 50 50 380-600 380-600 3000- 3000-

6000 6000

TE 25 12 12 25 25 100 100

Flip Angle 45° 45°

Factor 6 6

Echo 1 1 1 1 1 1 1

Matrix H 128 224 224 192 192 192 192

Matrix V 224 224 224 256 256 256 256

Nex 1 2 2 5 5 3 3

FOV 25 18 18 24 24 24 24

Thickness 30 20 3 3 3 3

Spacing 0 0 1 I 1 1

Imaging PS(F) PS(F), PS(F), PS(F), PS(F), PS(F), PS(F),

Options 3D(2/15). 3D(2/10), RP, RP, RP. RP.

RP, NPW. RP, NPW. NPW, NPW.

Для проведения МР-томографнческого обследования разных групп пациентов мы рекомендуем использование описанных протоколов в различной последователь-

эсти и в различных комбинациях. Предлагаемые сочетания протоколов обследований зи различных поражениях ВНЧС представлены в таблице 3.

-----------------------------------------Таблица 3.

Нетравматические внутренние нарушения ВНЧС 1,2*,3.

Травматические повреждения ВНЧС 1,4,5,6,7,(2*).

Врождённая патология ВНЧС 1,2*,4, 5*.

* - при возможности необходимо проведение функционального обследования.

() - дополнительное обследование, проводимое при наличии определённых по-яаний.

Пациентам с врождённой патологией ВНЧС желательно также проведение >мплексного МР-томографического обследования черепа с включением в план обсле->вания МР-томографии головного мозга для наиболее полного представления о нали-[И всех пороков развития.

Выводы.

1. Метод МР-томографии позволяет визуализировать мягкотканные и в опреде-нной степени костные структурные элементы ВНЧС. Суставной диск, внутрисустав-1е связки представлены изоннтенсивными структурами, чётко отграниченными от ружающих мягких тканей гипоинтенсивным контуром. Структура костных элемен-в ВНЧС гомогенная, контуры их ровные, определяется взаиморасположение всех руктур сустава.

2. Метод МР-томографин позволяет определить наличие структурных измене-й, возникающих в элементах капсулярно-связочного аппарата ВНЧС при различных >рмах внутренних нарушений. Критериями оценки внутренних нарушений являются аиморасположение его костных и мягкотканных элементов, их форма и анатомиче-ая целостность при открытом и закрытом рте пациента.

3. Наиболее информативными для выявления структурных изменений ВНЧС ¡и внутренних нарушениях являются Т!-взвешенные изображения, которые обеспечи-ют визуализацию суставного диска, внутрисуставных связок, выявление их формы, сположения, нарушения анатомической целостности. При исследовании пациентов с авмами ВНЧС необходимо также использовать и Т2-взвешенные изображения, по-зляющие выявлять наличие посттравматического гемартроза.

4. Оптимальными при оценке внутренних нарушений ВНЧС являются МР-мограммы в косой плоскости (перпендикулярной длиннику головки нижней челюс-

ти), выполненные при открытом и закрытом рте пациента. В этой плоскости наиболее отчётливо прослеживаются нарушения расположения диска. При наличии дополнительных патологических изменений увеличивается информативность МР-томограмм в коронарной и сагиттальной плоскостях (например для выявления признаков остеоарт-роза).

5. Разработана методика МР-томографического исследования ВНЧС, включающая получение Т1- и Т2-взвешенных изображений в различных плоскостях с применением импульсных последовательностей SE, SPGR и FSE. Основным показанием к проведению МР-томографического обследования следует считать наличие клинических признаков патологии суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

6. Сравнительная оценка полученных МР-томографических результатов и структурных нарушений, выявленных во время операций, подтвердили полную их корреляцию, что свидетельствует об информативности метода МР-томографии в диагностике ВН ВНЧС.

7. У пациентов с имплантантами из никелида титана возможно проведение МР-томографического контроля. Результаты обследования больных после оперативных вмешательств на ВНЧС свидетельствуют о перспективности использования инструментов из никелида титана.

Практические рекомендации.

1. МР-томографический метод исследования следует шире применять для диагностики ВН ВНЧС, обусловленных патологией суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

2. Для проведения МР-томографического обследования ВНЧС рекомендуем использовать разработанный нами алгоритм.

3. Для оценки полученных при МР-томографии ВНЧС данных рекомендуем использовать описанную нами семиотику.

4. При организации региональных и областных центров по патологии ВНЧС следует использовать МР-томографию в качестве ведущего метода исследования пациентов и предусмотреть проведение соответствующей подготовки специалистов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дергилёв А.П., Ильин A.A., Денисова Ю.В. Опыт применения магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Мате-

налы научно-практической конференции Государственной областной клинической ольнииы. - Новосибирск. - 1995. - С. 1X6.

________2. Сысолятин П.Г.. Дергилёв А.П., Ильин A.A., Денисова Ю.В., Дудин М.А.

озможность использования магнитно-резонансной томографии в диагностике заболе-ший и повреждений височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы совре-енной медицины: Тезисы докладов юбилейной, пятой научно-практической конфе-;нции врачей. - Новосибирск. - 1995. - Т.2. - С.257-258.

3. Дергилёв А.П., Пушкарёв В.П.. Ильин A.A. Пути оптимизации магнитно-гзонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава // Новое в диагностике и ■чении стоматологических заболеваний: Тезисы докладов на межрегиональной кауч-э-практической конференции стоматологов. - Пенза. - 1995. - С.35-37.

4. Ильин A.A., Дергилёв А.Г1„ Паутов И.Ю., Дудин М.А. Современные методы /чевой диагностики в патологии височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - С.37-!

5. Драчёна Е.В., Дергилёв А.П., Ильин A.A. Возможность применения магнит-)-резонансной томографии в диагностике врождённых деформаций нижней челюсти и |сочно-нижнечелюстного сустава // Тезисы докладов научно-практической конферен-ш "100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово. - 1995. - С.29-30.

6. Дергилёв А.П., Ильин A.A., Макарова И.А. Диагностика гемартроза височ-)-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с ¡мощью магнитно-резонансной томографии // Там же. - С.30-31.

7. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Дергилёв А.П., Брега И.Н., Паутов И.Ю., |)анасьев Ю.Д. Комплексная лучевая диагностика патологии височно-[жнечелюстного сустава // Там же. - С.32.

8. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Дудин М.А., Макарова И.А., Дергилёв А.П., аутов И.Ю. Хирургия неогнестрельных повреждений височно-нижнечелюстного су-ава // Челюстно-лицевая хирургия. - 1995. - №1-2. - С.52-58.

9. Бучнев A.A., Дергилёв А.П., Ильин A.A., Плетнёв Г.М., Сизых В.Г. Образка томографических изображений височно-нижнечелюстного сустава на персональ-|й ЭВМ // Тезисы докладов научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск. - 1995. 3.231.

Ю. Дергилёв А.П., Дудин М.А., Ильин A.A., Макарова И.А.. Паутов И.Ю. Ди-ностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений височно-жнечелюстного сустава И Там же, - С.236.

11. Дергилёв А.П., Ильин A.A., Дудин М.А., Макарова И.А. О влиянии нике-лида титана на информативность магнитно-резонансных томограмм височно-нижнечелюстного сустава // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. Материалы докладов международной конференции. - Новосибирск. - 1995. - С.237-238

12. Ильин A.A., Макарова И.А., Дудин М.А., Дергилёв А.П., Паутов И.Ю. Остеосинтез при повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Там же. - С.253-254.

13. Дергилёв А.П., Драчёна Е.В., Ильин A.A. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике приобретённых деформаций нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Материалы научно-практической конференции Государственной областной клинической больницы. - Новосибирск. - 1996. - С. 150.

14. Дергилёв А.П. Показания к проведению магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов шестой научно-практической конференции врачей 24-26 апреля 1996г. -Новосибирск. -1996. - С.384-385.

Соискатель .П.Дергилёв.

Л-