Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и лечения варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники

На правах рукописи

ии^4Ь3235

ШАЯРОВ Батыр Арслановин

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003453235

Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и в Федеральном государственном учреждении «150-й Центральный военный госпиталь Космических войск» Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Розанов

Валерий Евгеньевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Сергиенко

Николай Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильченко

Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Борисов

Владимир Викторович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского».

Защита диссертации состоится «_»_ 2008г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) составляет так называемую бесконечную проблему в урологии в связи со сложностью окончательного выяснения многих вопросов этиологии и патогенеза этого заболевания, его влиянием на сперматогенез и выбор адекватного метода лечения [Ковалев В.А. и др., 2008; Nambirajan Т. et al., 2004; Но К. et al., 2005].

Эпидемиологические исследования показали, что варикоцеле чаще всего возникает в возрасте 15-25 лет и составляет 30-35% наблюдений [Кадыров З.А. и др., 2008; Browne R. et al., 2005; Orhan I. et al., 2005].

Интерес к данной проблеме имеет глубокие исторические корни с многочисленными попытками определить и сформулировать причины и механизмы развития данного состояния и его влияние на репродуктивную функцию, которые еще далеки от своего окончательного решения [Румянцева Г.Н. и др.,2004; Кадыров З.А. и др., 2005, 2007; Yesilli С. et al., 2005; Chuang V. et al., 2007].

Важность своевременной диагностики и лечения данного заболевания определяется отсутствием какого-либо соответствия между выраженностью расширения вен и нарушением сперматогенеза [Nambirajan Т. et al., 2005; Browne R. et al., 2005; Conti E. et al., 2005].

Тем не менее клинические методы не решают полностью проблему диагностики варикоцеле, а алгоритм использования инструментальных методов еще далек от своего совершенства, так как включает: термографию, радиоизотопную сцинтиграфию, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией, анализ эякулята и определение антиспермальных антител, обзорную и экскреторную урографию, флеботензометрию почечных и яичковых вен, флебографию [Хитрова А.Н. и др., 2003; Сикора A.A. и др., 2005; Conti Е. et al., 2005; Unsal А. et al., 2005].

В истории лечения варикоцеле встречались самые разные, порой диаметрально противоположные, хирургические решения, однако «золотой стандарт» в оперативном лечении варикозного расширения вен семенного канатика еще не найден, что обусловлено высокой частотой рецидивов, а также недостаточно убедительным положительным влиянием выполняемых в настоящее время операций на репродуктивную функцию, что требует дальнейшей разработки этой проблемы [Гончарук А.И. и др., 2004; Расулов Ж. Д., 2006; Емельянов С.И. и др., 2007; Pasqualotto F. et al., 2005; Hanley H, 2006].

Особенно остро стоит вопрос при хирургическом лечении двустороннего и рецидивного варикоцеле [Кадыров З.А. и др., 2008; Chantoda А. et al., 2004; Zini А. et al., 2006].

Цель работы: повышение эффективности и безопасности вмешательств при различных видах варикоцеле на основе детального изучения инди-

видуальной гемодинамики и применения метода видеолапароскопической хирургии.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность цветовой ультразвуковой допплерографии в диагностике гемодинамических типов венозного кровотока при левостороннем, правостороннем, двустороннем и рецидивном варикоцеле.

2. Уточнить влияние различных видов варикоцеле на репродуктивную функцию.

_3. Уточнить показания и противопоказания для хирургической коррекции

варикоцеле на основе особенностей венозной гемодинамики и характера изменений спермограммы.

4. Усовершенствовать технику пункции передней брюшной стенки и уточнить места введения троакаров и уровень клипирования (перевязки) и резекции внутренней семенной вены при левостороннем, правостороннем, двустороннем и рецидивном варикоцеле в целях безопасного и эффективного использования видеолапароскопической техники и внедрить ее в клиническую практику.

5. Оценить сравнительные ближайшие и отдаленные результаты «традиционных» методов лечения варикоцеле и при использовании видеолапароскопической техники на основании клинических данных, результатов дуплексного сканирования и анализа параметров фертильности.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка результатов лечения левостороннего, правостороннего, двустороннего и рецидивного варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники в сравнении с «традиционными» методами.

2. На основании изучения гемодинамики в левой почечной, подвздошных, тестикулярной венах и гроздевидном сплетении детализированы представления о возможных механизмах развития реносперматического, илеосперматического и смешанного венозного рефлюкса, позволившие сформулировать хирургическую тактику при различных видах варикоцеле.

3. Получены данные о том, что нарушения сперматогенеза, возникающие в 89,3% наблюдений, не зависят от локализации и характера (левостороннее, правостороннее, двустороннее, рецидивное), степеней (I, II, III), и гемодинамических типов (I, II, III по Coolsaet) варикоцеле.

4. Усовершенствована техника пункции передней брюшной стенки, исключающая повреждения ее сосудов, подлежащих органов брюшной полости, развитие пневмоскротума, и уточнены места расположения троакаров для введения инструментов, а также уровень перевязки семенной вены, снижающие развитие каких-либо осложнений, и внедрены в клиническую практику при левостороннем, правостороннем и двустороннем варикоцеле.

Практическая значимость

Результаты исследования показали, что комплексная оценка состояния левой почечной, подвздошных, тестикулярной вен и гроздьевидного сплетения способствует выбору правильной тактики лечения больных с варикоцеле.

Разработаны принципы дифференцированного подхода в коррекции варикоцеле на основе определения гемодинамических типов заболевания и характера изменений спермограммы.

Результаты дуплексного сканирования и спермографии показали преимущество использования видеолапароскопической техники перед «традиционными» вмешательствами при лечении всех видов варикоцеле.

Доказано, что применение лапароскопической техники у больных варикоцеле более эффективно, чем при «открытых» операциях, благодаря получению качественного увеличенного (до 8-10 раз) изображения, позволяющего проведение диагностического этапа, во время которого удается четко оценить анатомические особенности паховой зоны, особенно у больных с рецидивным течением заболевания, и осуществить прецизионное выделение и лигирование всех венозных стволов; минимальному использованию ненаркотических обезболивающих средств; малому количеству койко-дней; быстрому возвращению больных к обычной жизни с хорошим косметическим эффектом и хорошими отдаленными результатами в связи с небольшим числом рецидивов и восстановлением фертильности у 89,8% оперированных пациентов.

Реализации результатов исследования

Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, ФГУ «150-й Центральный военный госпиталь Космических войск» МО РФ, ФГУ «25-й Центральный военный клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения» МО РФ, ФГУ «5-й Центральный военный клинический госпиталь Военно-воздушных сил» МО РФ, ФГУЗ клиническая больница №123 Федерального медико-биологического агентства.

Результаты работы включены в учебно-методическое пособие для хирургов и урологов «Роль современных методов диагностики и лечения варикозного расширения вен семенного канатика».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование является высокоэффективным методом диагностики всех форм варикоцеле, позволяющее оценить степень выраженности гемодинамических нарушений, определить преимущественный тип кровотока в венозной системе яичка.

2. Использование дуплексного сканирования для оценки тестикулярных венозных бассейнов в комплексном ультразвуковом мониторинге и

интраоперационной ревизии, а также характер изменения спермограммы позволяют селективно определить хирургическую тактику при левостороннем, правостороннем, двустороннем и рецидивном варикоцеле.

3. Совершенствование техники пункции передней брюшной стенки, места введения порта для манипуляционных инструментов (ножницы, клипер, диссектор и др.) и перевязки (¡оптирование) семенной вены с ее иссечением или коагуляцией позволяют избежать каких-либо осложнений как со стороны передней брюшной стенки и внутренних органов, так и развития рецидивов заболевания.

______4. Применение видеолапароскопической техники для лечения различных

форм варикозного расширения вен семенного канатика позволяет сократить частоту осложнений в 7,6 раза, рецидивов - в 9,9 раза, улучшить показатели сперматогенеза у 89,8% больных.

5. Исследование показателей венозного кровотока и сперматогенеза дает возможность в ранние послеоперационные сроки и в отдаленном периоде проводить оценку эффективности и исхода хирургического лечения варикоцеле.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний». Тема диссертации утверждена научно-методическим советом ГИУВ МО РФ 24 октября 2005 г., протокол № 10.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395-го военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины (Рязань, 2006); Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007); Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008); кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научно-практических работ, из них 6 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста к состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материалов и методог исследования, сравнительных результатов диагностики вар и ко не j хирургического лечения варикоцеле, качества жизни при хирургически лечении варикоцеле), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 327 источников (162 отечественных и i 5 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 90 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Исходя из цели и задач диссертации нами обследовано 297 больных в возрасте от 16 до 40 лет с различными степенями варикоцеле (рис.1).

110

16-20 21-25 26-30 31-35 36^0

Рис.1. Распределение больных с варикоцеле по возрасту и стадиям заболевания

Средний возраст пациентов составил 23,9±1,4 лет.

В зависимости от тактики диагностики и лечения варикоцеле было сформировано две группы больных. В 1 группу вошло 62 (20,9%) пациента, которым применяли «традиционные» методы диагностики и лечения, во II -235 (79,1%) больных, у которых диагностика осуществлялась современными методами, а для лечения была применена видеолапароскопическая техника.

Варикоцеле 1 степени было выявлено у 32 (10,8%) больных, II степени - у 207 (69,7%), III степени - у 58 (19,5%) (рис.2).

В 1 группе варикоцеле 1 степени было выявлено в 2,0% случаев, II степени - в 14,2%, III - в 4,7%. Во II группе пациентов варикоцеле I степени было обнаружено в 8,7% случаев, II степени - в 55,6%, III - в 14,8%.

Традиционно Лапароскопнчески

Рис. 2. Характеристика степеней варикоцеле

Левостороннее варикоцеле было у 150 (50,5%) больных, правостороннее - у 29 (9,7%), двустороннее - у 37 (12,5%), рецидивное - у 81(27,3%) рис.3).

132 Q Традиционно □ Лапароскопнчески

Левостороннее Правостороннее Двустороннее Рецидив .тевостороннее

Рис.3. Характер и локализация варикоцеле

В 1 группе больных левостороннее варикоцеле было выявлено в 29,0%, правостороннее - в 21,0%, двустороннее - в 17,7% и рецидивное - в 32,3%. Во II группе больных левостороннее варикоцеле выявили в 56,2% случаев, правостороннее - в 6,8%, двустороннее - в 11,0%, рецидивное - в 26,0%.

Методы исследования.

.В таб. 1 представлен алгоритм обследования больных варикоцеле.

Таблица 1

Алгоритм исследования пациентов с варикоцеле

Метод исследования Полученная информация

Изучение жалоб, анамнеза, осмотр и пальпация органов мошонки в покое и с нагрузкой Симптомы, длительность и степень варикоцеле

Общий анализ мочи Протеинурия, микрогематурия

Сцинтри1рафия яичек Функциональное состояние яичек

Тести кулофлебография (ретроградная и антеградная) Ангиоархитектоника сосудов ренокавального анастомоза, семенной вены, выявление причин варикоцеле и рецидивов, функции почек

Спермограмма Состояние сперматогенеза

УЗИ в В-режиме Анатомическое состояние нижней полой вены, почек, органов мошонки и их сосудов, ренокавального анастомоза, причины рецидива

УЗИ в режиме ЦЦК Состояние кровообращения в нижней полой вене, артериального и венозного кровообращения в почках, сосудов ренокавального анастомоза, органов мошонки, степень обратного сброса крови по внутренней семенной вене

УЗИ в энергетическом режиме (перфузия почек и яичек) По степени кровенаполнения (перфузии) почек и яичек судят об их функциональном состоянии

Морфологическое исследование резецированного участка семенной вены Степень выраженности варикоза семенной вены

Степень варикоцеле определяли по классификации Лопаткина Н. А. (1998) и эхографическим критериям (характеристика рефлюксов), разработанным Кадыровым 3. А.(2006).

Мы в своей работе чаще всего использовали видеолапароскопические системы «Эндомедиум», «Circón» и «Storz», а также инструменты этих же фирм.

Методы доказательной медицины и статистического анализа.

Математическая обработка регистрированных параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM РС/АТ-Р III с пакетом прикладных программ. Первый этап выполнялся с использованием компьютерной программы «Exel-2000», в которую вводились формулы расчетов диапазонов значений исследуемых показателей в группах наблюдений, принятые в медико-биологической статистике. Второй блок последовательности статистического анализа данных поддерживался компьютерной программой «Statistica 5.5А».

В работе использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера, а также корреляционный анализ. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования.

Оценка статистической значимости показателей и достоверности

различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

Исследования проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины [Ioannidis J. et al.,1999; Clifford G. et al., 2000; Pignon J. et al., 2001; Wheatley K., 2001] не ниже уровня II-III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

__Диагностика варикозного расширения вен семенного канатика. В

нашей клинической практике в 159 (53,5%) случаях встречалось бессимптомное варикоцеле и в 138 (46,5%) - симптоматическое, проявляющееся тяжестью в паху и мошонке при физической нагрузке, тупыми тянущими и колющими болями в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область, с отвисанием мошонки, общей слабостью, понижением трудоспособности.

Динамическая сцинтиграфия мошонки, выполненная у 13 больных, показала, что накопление радиофармпрепарата (РФП) в гроздевидном сплетении зависело от степени заболевания. Чем выше была степень варикоцеле, тем больше был выражен процесс накопления РФП. Во время статической фазы исследования до операции накопление РФП в проекции левого яичка в 2,2 раза больше, чем в правом яичке при левосторонней локализации варикоцеле. При правостороннем варикоцеле накопление РФП до операции в проекции правого яичка в 1,8 раза было больше, чем в левом яичке. Следует отметить, что при двустороннем варикоцеле сцинтиграфия мошонки в 84,6% случаях показала существование внутримошоночной коммуникации, даже если заболевание справа и слева было разных стадий. После операции отмечалось равномерное распределение РФП.

Флебография позволяла определить у 69,4% больных с илеосперматическим рефлюксом коллатерали направляли кровоток от гроздевидного сплетения в подвздошные сосуды по прямому пути через кремастерную вену. У тех же больных в 8,3% случаев при отсутствии прямого сброса крови в подвздошные сосуды развивались менее действенные анастомозы с системой мелких вен позвоночного столба, а в 21,2% - геморроидальных и пресакральных вен.

Флебография яичковой вены являлась особенно информативным методом диагностики рецидивного варикоцеле, показавшим возобновление кровообращения в тестикулярном бассейне по внутрисистемным анастомозам. У всех этих больных наблюдали развитие коллатеральных сосудов параллельно зоне лигирования. Определялось отсутствие венозных клапанов, расширение ствола левой внутренней семенной вены с ретроградным кровотоком и заполнением варикозно расширенных вен гроздевидного сплетения.

При ультразвуковом исследовании в B-режиме в проекции мошоночного отдела семенного канатика, вдоль яичка (вплоть до нижних отделов его),

определялись множественные расширенные трубчатые структуры или извитые, или узловатой формы. Цветовое допплеровское исследовании семенной вены позволяло выявить среднюю скорость обратного венозного кровотока (табл.2).

Таблица 2

Диагностика варикозного расширения вси семенного канатика по данным

ультразвукового исследования

Данные УЗИ Степень варикоцеле Контроль

I II III

Средний диаметр семенной вены, см 0,24±0,02 0,41 ±0,02 0,60±0,07 1,11 ±0,02

Средний диаметр семенной вены в клиностазе на фоне пробы Вальсальвы, см 0,21 ±0,01 0,33±0,03 0,52±0,04 0,15±0,02

Средний диаметр семенной вены в ортостазе на фоне пробы Вальсальвы, см 0,28±0,009 0,48±0,01 0,66±0,03 0,18±0,03

Средняя скорость обратного венозного кровотока в семенной вене в ортостазе на фоне пробы Вальсальвы, м/с 0,14±0,03 0,27±0,02 0,38±0,01 0,03±0,01

Объем яичек, см''

Правое 16,2±1,2 15,8±0,9 15,9±0,8 16,2±0,48

Левое 16,6±1,4 15,3±1,0 12,2±0,7 1676±1,1

Скорость обратного венозного кровотока (рефлюкс) нарастала в зависимости от степени варикоцеле.

При УЗИ сосудов ренокавального анастомоза удавалось также выявлять сдавление участка левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией на основании уточнения диаметра сосудов в области аортомезентериального «пинцета» (АМП) (табл.3).

Таблица 3

Диаметр левой почечной вены в области аортомезентериального «пинцета», мм __(Mim) _

Участок левой почечной вены Контроль Варикоцеле

переднезадний верхненижний переднезадний верхненижний

До АМП 9,37±0,45 9,18 ±0,28 12,23±0,66 11,88±0,67

ВАМП 3,85±0,22 9,76±0,28 2ДЗ±0,11 11,34±0,65

После АМП 9,77±0,51 8,87±0,43 11,87±0,65 11,76±0,64

Учитывая влияние гемодинамических факторов на выбор метода последующего лечения варикоцеле, мы провели УЗИ в B-режиме различных типов рефлюксов у 271 больного с варикоцеле. I гемодинамический тип (реносперматический) по Coolsaet наблюдался в 79,3% случаев и характеризовался равным или меньшим диаметром семенной вены (при I степени - 0,23±0,03 см, при II - 0,42±0,04 см, при III - 0,62±0,05 см) и размера конгломерата варикозных узлов, полученных в ортостазе с прижатием семенного канатика в паховом канале, по сравнению с исходными данными в клиностазе, а также быстрым увеличением диаметра семенной вены (в — среднем в 2,9±0,17 раза) и размера конгломерата варикозных узлов до исходных в ортостазе после прекращения прижатия. II гемодинамический тип (илеосперматический) по Coolsaet был установлен в 13,3% наблюдений и характеризовался увеличением или не изменением диаметра семенной вены (при I степени - 0,29±0,01 см, при II - 0,49±0,02 см, при III - 0,69±0,03 см) в ортостазе в пробе с прижатием семенного канатика в паховом канапе. После прекращения прижатия показатели не изменились. III гемодинамический тип (смешанный) по Coolsaet был обнаружен у 7,4% больных, причём у подавляющего большинства пациентов данной группы превалировал реносперматический рефлюкс. Диаметр семенной вены и объём варикозных узлов в пробе с прижатием семенного канатика в паховом канале увеличились в среднем на 47,8±2,1% от исходного в ортостазе и продолжали увеличиваться после прекращения прижатия, достигая уровня увеличения в среднем в 2,3±0,17 раза.

При УЗИ с допплерографией I гемодинамический тип характеризовался отсутствием венозного рефлюкса по семенной вене после пальцевой компрессии семенного канатика в паховом канале независимо от степени варикоцеле. II гемодинамический тип характеризовался наличием венозного рефлюкса по семенной вене в ортостазе после пальцевой компрессии семенного канатика в паховом канале со средней скоростью, равной: при I степени варикоцеле 0,15±0,02 м/с, при II - 0,28±0,04 м/с, при III - 0,38±0,02 м/с, т.е. скорость оставалась равной исходной. III гемодинамический тип характеризовался наличием венозного рефлюкса по семенной вене в ортостазе после пальцевой компрессии семенного канатика в паховом канале со средней скоростью: при I степени варикоцеле 0,11±0,03 м/с, при II -0,23±0,02 м/с, при III - 0,31±0,05 м/с, т.е. скорость была меньше исходной.

Изучение сперматогенеза при варикоцеле выявило изменение количества, подвижности и морфологии сперматозоидов в 242 (89,3%) случаях. Показатели спермограммы были одинаково изменены при всех степенях варикоцеле и в I и во II группах, до операции достоверно не различались (р>0,5). Средний объем эякулята у больных был снижен в 3 раза по сравнению с данными контроля (р<0,01) и не зависел от степени варикоцеле. Независимо от степени варикоцеле средняя концентрация сперматозоидов оказалась также значительно ниже нормы в среднем в 2,5 раза (р<0,01).

Морфологические изменения в первую очередь касались подвижности сперматозоидов, так как неподвижные клетки встретились в 43,1±2,8% случаев. Изменения головки сперматозоидов были обнаружены в 2,5, тела -в 1,1, хвоста - в 2 раза чаще, чем у здоровых мужчин контрольной группы (р<0,01).

В группе больных с I гемодинамическим типом варикоцеле изменение параметров спермы наблюдалось во всех случаях в виде олиго-, астено- и тератозооспермии (соответственно 20,5; 32,1 и 47,4%). В группе больных со II гемодинамическим типом варикоцеле изменения параметров спермы наблюдались у 19 (52,8%) пациентов в виде астенозооспермии в 27,8% случаев и тератозооспермии - в 25,0%. В группе больных с III гемодинамическим типом варикоцеле изменения спермы выявлены у 40% больных в виде олигоастенотератозооспермии.

Оперативное лечение варикозного расширения вен семенного канатика. По нашему мнению, оперативное лечение варикоцеле необходимо: при I и II степени, если у больного имеются бесплодие, нарушение сперматогенеза, уменьшение размеров левого яичка и болевая симптоматика; во всех случаях III степени, так как у этих больных без оперативного вмешательства развиваются не только высокий процент бесплодия, но и выраженная болевая симптоматика и осложненные формы.

«Открытая» операция Иваниссевича была выполнена у 62 (I группа) больных независимо от гемодинамических типов варикоцеле. Видеолапароскопическая техника для клипирования семенной вены была применена у 235 (II группа) больных с I и III гемодинамическим типом.

По поводу варикоцеле I степени в I группе операции были выполнены в 9,7% случаев, во II- в 67,7%, в III- в 22,6%. По поводу левостороннего варикоцеле вмешательства были выполнены в 48,4% случаев, правостороннего - в 8,1%, двустороннего - в 11,3%, рецидивного левостороннего - в 32,3%.

По поводу I степени варикоцеле во II группе операции были выполнены в 11,1% наблюдений, II степени - в 70,2%, III степени - в 18,7%. По поводу левостороннего варикоцеле они были произведены в 56,2% случаев, правостороннего - в 6,8%, двустороннего - в 11,1%, рецидивного левостороннего - в 26,0%.

Преимущества использования видеолапароскопической техники перед «открытой» операцией в первую очередь заключались в прецизионных возможностях эндоувеличения (до 8-10 раз на видеоэкране), что позволяло четко определить анатомические структуры в зоне предполагаемой операции (рис.4).

Однако главным преимуществом диссекции яичковых сосудов с использованием видеолапароскопической техники, перевешивающим все плюсы открытых операций, является безупречность анатомических ориентиров выбора лигируемой структуры (рис.5).

Рис.4. Диагностическая видеолапароскопия: а- визуализация органов брюшной полости в зоне операции при левостороннем варикоцеле: 1- петли кишечника, 2-внутреннее паховое кольцо, 3-левая яичковая вена, 4- семявыносящий проток, 5-вена семявыносящего протока, 6-париетальная брюшиа; б- визуализация органов брюшной полости в зоне операции при правостороннем варикоцеле: 1- петли кишечника, 2 - внутреннее паховое кольцо, 3-правая яичковая вена, 4-семявыносящий проток, 5- вена семявыносящего протока, 6-париетальная брюшина

Рис.5. Оперативная видеолапароскопия: выделение и клипирование левой (а), правой (б) иичкивмх вен, в- клипирование дополнительных веток яичковой вены, г- выделение ствола семенной вены, не выявленной на предыдущей операции от Рубцовых тканей при рецидивном варикоцеле, д- клипирование этого же ствола семенной вены с последующим иссечением

Умелая обработка «окрестностей» яичковой вены хирургом максимально снижает вероятность повреждения лимфатических магистралей и риск водянки яичка, слоновости мошонки. Кроме того, успешно выявляются и пересекаются мелкие венозные веточки, что до определенной степени гарантирует безрецидивность дальнейшего течения болезни.

Следующей важной отличительной особенностью использования видеолапароскопической техники от «открытых» операций при лечении варикоцеле является возможность обнаружения и устранения сращений в ингвинальной области. В 56 (21,2%) случаях подвздошные ямки частично или полностью были заняты брюшинно-сигмоидными спайками, которые прикрывали подвздошную область и семенную вену (рис.6).

Рис.6. Видеолапароскопия: а- спаечный процесса в малом тазу; б- адгезиолизис

Хотя спаечные сращения сильно затрудняли манипуляции в квадрате оперативной активности, нарушая анатомические ориентиры, только видеолапароскопическая техника позволяла адекватно произвести адгезиолизис. Это являлось определенной профилактикой рецидива, к тому же существующие спайки не могли быть диагностированы до операции и не могли быть устранены «открытым» способом.

Особую роль видеолапароскопический метод сыграл в лечении 26 больных с двусторонним варикоцеле, при котором одними и теми же инструментами проводится коррекция варикоцеле с обеих сторон. Полученные нами результаты лечения больных с двусторонним с использованием____

видеолапароскопической техники показали минимальную инвазивность метода, а также эффективность двустороннего лигирования семенных вен в плане улучшения показателей спермограммы по сравнению с односторонним.

Отмечаем, что у нас не было ни одного случая перехода к «открытому» хирургическому вмешательству, несмотря на имевшиеся иногда технические трудности (спаечный процесс в малом тазу, кровотечение из вен-сателлитов при их мобилизации), затрудняющие манипуляции.

В последние годы совокупность параметров, включающих ближайшие и отдаленные результаты, принято объединять в понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Качество жизни у больных, оперированных с использованием видеолапароскопической техники, оказалось лучше по сравнению с «традиционными» операциями (табл.4).

Таблица 4

Сравнительные результаты лечения больных с варикоцеле

Показатель Частота наблюдений, абс.Л/о

Лапароскопия, п=235 «Традиционные», п=62

Рецидив 3/1,3 8/12,9

Лимфостаз мошонки 3/1,3 6/9,7

Десерозирование сигмовидной кишки 1/0,4 -

Интраоперационный пневмоскротум 4/1,7 -

Неполная редукция лозовидного сплетения II степень 2/0,8 4/6,5

III степень 5/2,1 9/14,5

Улучшение показателей сперматогенеза 211/89,8 32/51,6

Койко-день 2,1±0,13 5,7±0,23

Возвращение к обычной жизни, дней 4,4±0Д9 12,1±1,0

Длительность операции, мин 30,0±1,8 25,9±2,6

Сдерживающим фактором являются дискуссии в литературе в связи с целесообразностью выполнения операций с использованием видеолапароскопической техники (через брюшную полость) и риск возникновения осложнений. Сразу нужно отметить, что при правильной организации работы, накоплении достаточного опыта и навыков осложнения после таких операций, по нашим данным, были минимальны. В 1 (0,4%) случае нами отмечено осложнение, когда была десерозирована сигмовидная

кишка на протяжении 0,3 см у больного со спаечным процессом в этой области, и никакого лечения не потребовалось. У 3 (1,3%) больных развилось гидроцеле незначительных размеров, не требующее операции, в то время как при «открытых» операциях оно было выявлено в 9,7% наблюдении. У 4 (1,7%) пациентов возник интраоперационный пневмоскротум, не потребовавший специального лечения.

Внесение соответствующих технических усовершенствований в хирургию варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники, таких, как применение видеотроакаров «Visiport» с одноразовым лапароскопом, одноразовых троакаров с защитным колпаком, троакаров с атравматическим стилетом, а также введение порта для манипуляцпонных инструментов (ножницы, клипер, диссектор и др.) по средней линии живота на равном расстоянии между пупком и лобком, позволило нам в дальнейшем избегать каких - либо осложнений как со стороны передней брюшной стенки, так и внутренних органов.

Длительность операции при вмешательствах с использованием видеолапароскопической техники составила 20 - 60 мин, в среднем 30,0±1,8 мин. Длительность операции при «традиционных» вмешательствах составляла 17-65 минут, в среднем 25,9±2,6 мин.

Одно из преимуществ применения видеолапароскопической техники перед «открытыми» операциями - это менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, способствующий ранней активизации пациентов. Болевой синдром, определенный согласно рекомендациям Frank A. et al.(1982), показал, что ни одному больному II группы в послеоперационном периоде не требовалось назначения наркотических анальгетиков.

Высокая физическая активность, оцененная по методике Зокирова О.О. (2007), отмечалась у пациентов II группы в 1-е сутки после операции в у 42,1% больных, а полная - у 14,9%, в то время как в эти же сутки в I группе больных она была низкой в 62,1% случаев и умеренной - в 33,9%.

Менее выраженный болевой синдром, высокая физическая активность и отсутствие осложнений, требующих специального лечения в послеоперационном периоде во II группе больных, позволили уменьшить койко-дни на 3,5 и возвратиться к обычной жизни в 3 раза быстрее, чем после «открытых» операций.

В отдаленном периоде (через 6, 12 мес) рецидивы заболевания возникли в 1,3% случаев, а улучшение показателей сперматогенеза наступили у 89,8% больных, в то время как после «традиционных» операций - соответственно в 12,9 и 51,6%.

Среди 81 больного с рецидивным варикоцеле в 42 (51,9%) случаев причиной являлись не перевязанные ранее, незамеченные дополнительные стволы, которые в последующем расширялись; в 21 (25,9%) - перевязка семенной вены у больных с илеосперматическим типом рефлюкса и в 18 (22,2%) - перевязка этой вены из надпахового доступа на расстоянии 4-6 см от внутреннего пахового кольца.

На основе данных, полученных при ультразвуковой допплерографии, мы пришли к заключению, что перевязку семенной вены лучше производить в надпаховой области при реносперматическом или смешанном типе рефлюкса на расстоянии 2-4 см от внутреннего пахового кольца, так как последняя здесь была представлена практически одним главным стволом, а яичковая артерия обычно проходила медиально, т. е. создавались условия, при которых риск получить осложнения оказывался наименьшим. Поэтому при дальнейшей работе рецидивов заболевания мы не отмечали.

В заключение отметим достоверные преимущества использования видеолапароскопического метода, который предупреждает рецидивы варикоза и представляет более высокие функциональные результаты, в том числе и фертильные. Этот метод может служить способом выбора в лечении всех видов (левостороннего, правостороннего, двустороннего, рецидивного), степеней (I-III) и I, III гемодинамических типов варикоцеле. Он отличается простотой технического исполнения и выполним у больных любого возраста, независимо от анатомических особенностей строения регионарных венозных сосудов яичка.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование с применением цветового ультразвукового допплеровского сканирования почечной, тестикулярной, наружной подвздошной вен и вен гроздевидного сплетения позволяет уточнить гемодинамические аспекты генеза варикоцеле, выделить группы больных с реносперматическим типом нарушений, встретившимся в 79,3% случаев, илеосперматическим - в 13,3% и смешанным - в 7,4%.

2. Нарушения сперматогенеза при варикоцеле возникают в 89,3% наблюдений. Показатели спермограммы были одинаково изменены при всех степенях и гемодинамических типах варикоцеле и заключаются в снижении объема эякулята в 3,2 раза, концентрации сперматозоидов - в 2,5 раза на фоне снижения их подвижности и морфологических изменений головки, тела и хвоста (удлинение, аморфность клеток и их незрелость).

3. I, II, III степени и I, III гемодинамические типы левостороннего, правостороннего, двустороннего и рецидивного варикоцеле, а также фертильные нарушения можно корригировать путем перевязки (клипирования) с иссечением или коагуляцией семенных вен с помощью видеолапароскопической техники. Такая тактика позволяет достичь хороших результатов хирургического лечения в 97,1% случаев.

4. Совершенствование техники пункции передней брюшной стенки за счет использования видеотроакаров «Visiport» с одноразовым лапароскопом, одноразовых троакаров с защитным колпаком, троакаров с атравматическим стилетом, введение порта для манипуляционных инструментов (ножницы, клипер, диссектор и др.) по средней линии живота на равном расстоянии между пупком и лобком, перевязка (клипирование) семенной вены с ее иссечениеи или коагуляцией в надпаховой области на расстоянии 2-4 см от

внутреннего пахового кольца позволяет избегать каких- либо осложнений со стороны передней брюшной стенки и внутренних органов, а также развития рецидивов заболевания.

5. Сравнительные результаты хирургического лечения варикоцеле «традиционными» методами и с использованием видеолапарокоспической техники позволили установить преимущества последней, заключающиеся в отсутствии болей в послеоперационном периоде и необходимости назначения наркотических анальгетиков, снижении частоты развития лимфостаза мошонки в 7,5 раза, рецидивов - в 9,9 раза, уменьшении койко-дня - на 3,5, возвращении к обычной жизни в 3 раза быстрее и, наконец, улучшении показателей сперматогенеза на 38,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с варикоцеле показано проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего дуплексное сканирование почечной, тестикулярной, наружной подвздошной вен и вен гроздевидного сплетения в клино- и ортостатических положениях, в покое и при маневре Вальсальвы, что дает возможность уже на амбулаторном этапе выявить степени и гемодинамические типы варикоцеле.

2. Сперматологический метод обследования является обязательным у больных с варикоцеле. Он должен осуществляться согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 1987, 1992) и включать следующие параметры: физико-химические показатели (объем, вязкость, запах, цвет); микроскопия (количество спермиев в 1 мл и во всей порции); кинезиограмма (процентное распределение по классам подвижности); наличие агглютинатов (хвост-хвост, головка-головка), количество живых сперматозоидов, показатель плодовитости Фарриса, соотношение нормальных и патологических форм сперматозоидов, изменение головки, шейки, хвоста, содержание лейкоцитов, клеток сперматогенеза.

3. Показаниями к хирургическому лечению варикоцеле следует считать наличие гемодинамически значимых изменений венозного кровотока при дуплексном сканировании, дополнительной интраоперационной информации об анатомо-функциональных особенностях заинтересованных вен, а также нарушения фертильных параметров.

4. Коррекция всех степеней и локализаций варикоцеле может быть осуществлена с учетом нарушений венозной гемодинамики путем использования методики перевязки (клипирования) с иссечением (коагуляцией) семенных вен с помощью видеолапароскопической техники с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

5. При выполнении лапароскопических вмешательств по поводу варикоцеле необходимо производить обязательное двойное клипирование с иссечением (коагуляцией) участка сосуда, расположенного между клипсами в надпаховой области на расстоянии 2-4 см от внутреннего пахового кольца. При обнаружении нескольких стволов семенной вены целесообразно

их выделение, клиширование и резецирование отдельно друг от друга.

6. Применение видеотроакаров «Visiport» с одноразовым лапароскопом, одноразовых троакаров с защитным колпаком, троакаров с атравматическим стилетом, а также введение порта для манипуляционных инструментов (ножницы, клипер, диссектор и др.) по средней линии живота на равном расстоянии между пупком и лобком позволяет избегать каких - либо осложнений как со стороны передней брюшной стенки (кровотечение, пневмоскротум), так и внутренних органов (десерозирование петель кишки при спаечном процессе).

7. Осуществление рассечения париетальной брюшины латеральнее на 0,5-1,0 см от семенных сосудов, «просвечивающихся» через нее, ограничение применения рассечения брюшины эндоножницами, вместо ее коагуляции, позволяет избежать интраоперационных осложнений.

8. В случаях наличия спаечного процесса в малом тазу необходимо осуществлять адгезиолизис не только в подвздошной ямке, что облегчает манипуляции в квадрате оперативной активности, но и в остальных отделах таза, что будет способствовать профилактике рецидивов болезни, так как, по данным ряда исследователей [Donohue F. et al., 1999; Chuang V. et al., 2007], спаечный процесс способствует развитию варикоцеле, являясь вспомогательным звеном патогенеза болезни.

9. Больные с нарушением сперматогенеза на фоне варикозного расширения вен семенного канатика должны находиться на диспансерном наблюдении с исследованием спермограммы через 3; б; 12; 18 и 24 мес и контрольным ультразвуковым обследованием через 2 и 12 мес после хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор способа хирургического лечения варикоцеле//Современные и новые технологии в медицинской практике: Сб. научно-практических трудов 150 ЦВГ KB МО РФ.- Краснознаменск, 2006.-Т.З, Ч.З.-С.164-166.

2. Варикозное расширение вен семенного канатика: проблемы и пути решения//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Материалы конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.- Краснознаменск, 2007.-С.284-287.

3. Лапароскопическая коррекция венозного кровотока при варикоцеле// Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Юбилейная научно-практическая конференции ФМБА России.- Пермь, 2007.-С.221-223.

4. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении варикоцеле/ Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VIII Всеармейской научно-практической конференции //Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.680 (соавт. Розанов В.Е.).

5. Некоторые механизмы формирования варикоцеле/ Актуальные

вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VIII Всеармейской научно-практической конференции //Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007,-№1(17).-С.681 (соавт. Розанов В.Е.).

6. Оперативная видеолапароскопия при варикоцеле: Тезисы докладов X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.-С.105.

7. Оперативное лечение варикоцеле// Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Материалы конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.- Краснознаменск, 2007.-С.287-289.

8. Патогенетическое обоснование использования видеолапароскопической техники в лечении варикоцеле: Тезисы докладов X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1.- С.104-105.

9. Роль видеолапароскопии в лечении больных с варикоцеле// Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Материалы конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.- Краснознаменск, 2007.-С.289-290.

10. Роль видеолапароскопической техники в лечении варикоцеле/Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VIII Всеармейской научно-практической конференции //Вестник Российской военно-медицинской академии.-2007.-№1(17).-С.680-681 (соавт. Розанов В.Е.).

11. Роль ультразвуковых методов в диагностике варикоцеле//Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений: Материалы конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск.- Краснознаменск, 2007.-С.290-291.

12. Результаты лечения варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники//Военно-медицинский журнал.-2008.-№4.-С.69.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 09.09.08. Тираж 100 экз. Усл. п.л 1.31 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60