Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и иммуннокорригирующей терапии генитального герпеса II типа у женщин

На правах рукописи

МАКСИМОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ и ИММУННОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА II ТИПА У ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Линде Виктор Анатольевич доктор медицинских наук Громов Михаил Иванович

Ведущее учреждение - Институт акушерства и гинекологии им. Отто О.Д. РАМН

Защита диссертации состоится « 15 » О 4 2005г. в i ^ часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «Ю» /2- 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Юрий Владимирович Цвелев

Иг '

Актуальность проблемы

Генитальный герпес является одной из наиболее распространенных вирусных инфекций (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003; Марченко ЛА., 1999; Федотов ВЛ. 2004). Повсеместное распространение вируса простого герпеса, его высокая вирулентность, увеличение количества больных с атипичными и бессимптомным течением заболевания, а так же недостаточно эффективное выявление инфекции способствуют широкому распространению генитального герпеса среди лиц, ведущих активную половую жизнь (Сафронова М.М. 2004, Семенова Т.Б., 1999; Кт^огп 011.,1994).

Хроническое рецидивирующее течение герпесвирусной инфекции, длящееся подчас многие годы, отрицательно влияет на здоровье человека, его психоэмоциональное состояние, часто оказывает неблагоприятное воздействие на течение и исход беременности, играет определенную роль в патогенезе онкологических заболеваний (АйламазянЭК ,1995; Марченко Л.А., 1996; Ярославский В.К.С соавт.,1996).

Согласно современным исследованиям манифестации рецидивирующего герпеса связаны с нарушениями в иммунной системе и, прежде всего, ее клеточного звена и системы интерферона (Баринский И.Ф.,1988; Ершов Ф.И.,1996; Исаков ВА., Аспель Ю.ВД999). Характер этих изменений недостаточно изучен, однако не подлежит сомнению, что назначение иммунотропных препаратов влияет на течение генитального герпеса и во многих случаях способствует увеличению межрецидивного периода заболевания (Александрова В.А. 2004, Кунгуров Н.В.с соавт,2001, Рахманова АГ.ссоавт., 1996).

В настоящее время существует большое количество препаратов

направленных на торможение репликации вируса герпеса, а так же

препаратов, обладающих действием на иммунную систему организма.

Вместе с тем, значительно увеличилось количество случаев появления и

распространения форм вирусов, устойчивых к традиционно используемым

препаратам ^аг^ка Я, ег а1 2004; Бпоеск Я. ~?>оё! ^¿(ЙЬ^ИШРаЭТ01"0»

БИБЛИОТЕКА {

большинство применяемых в терапии герпеса препаратов обладают коротким периодом действия и незначительно влияют на возникновение новых рецидивов болезни (Марченко Л.А., 1997, Самгин М.А., с соавт., 2003, Семенова Т.Б., с соавт 1999, Patel R., et al.,1999). Вакцинация герпетической вакциной имеет ряд противопоказаний к применению, вызывает развитие осложнений и не может быть использована для лечения всех нуждающихся больных (Баринский И.Ф., с соавт 1986, Skinner GR., et al, 1997).

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным исследование эффективности диагностических методов и поиск новых препаратов, обладающих противовирусным, иммуномодулирующим действием и оказывающих влияние как на сокращение сроков течения рецидива, так и на увеличение сроков ремиссии и удлинение межрецидивного периода.

Цель исследования: повысить эффективность лечения женщин, больных генитальным герпесом, на основании улучшения диагностики и оценки иммунного статуса.

Задачи:

1. Изучить структуру сопутствующих воспалительных заболеваний полового тракта у женщин, больных генитальным герпесом, при рецидивирующей герпес-вирусной инфекции.

2. Провести сравнительный анализ методов лабораторной диагностики генитального герпеса.

3. Выявить степень и характер нарушений в количественном составе и функциональном состоянии лимфоцитов у больных генитальным герпесом.

4. Оценить эффективность лечебного действия различных иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии больных генитальным герпесом.

•■;ftH*>.-if f

<Пл А4»

Научная новизна:

Получены новые данные о функциональном состоянии и субклеточном составе лимфоцитов при гениталъном герпесе у женщин, и зависимости от количества рецидивов генитального герпеса в год.

Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики генитального герпеса показал, что наиболее оптимальным является применение метода ПЦР в сочетании с исследованием интерферонограммы и определением иммунологических показателей СБЗ+, СБ4+, СЮ8+, С016+ у женщин, больных герпетической инфекцией.

Впервые дана сравнительная характеристика влияния различных иммуномодулирующих препаратов на иммунный статус у больных генитальным герпесом.

Практическая значимость:

Оптимизирован комплекс лабораторных тестов для диагностики и контроля эффективности проводимой терапии генитального герпеса у женщин

Выявлена зависимость между степенью тяжести течения генитального герпеса и особенностью иммунных нарушений.

Разработаны практические рекомендации по лечению генитального герпеса в зависимости от состояния иммунной системы больных генитальным герпесом.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику обследования и лечения пациентов клиники НИИ Гриппа, родильного дома № 15, гинекологического отделения городской больницы №2, Городского Центра планирования семьи.

Положения, выносимые на защиту:

1.У пациенток с генитальным герпесом преобладают ассоциации вируса простого герпеса с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

2. При проведении диагностики генитального герпеса у женщин целесообразно сочетать выявление вируса простого герпеса с помощью ПЦР и проведение иммунологического исследования, включающего интерферонограмму и показатели иммунного статуса СОЗ+, С04+, СИ8+, СШ6*

3.Степень тяжести расстройства иммунитета при генитальном герпесе корреллирует со степенью тяжести клинического течении заболевания.

4.Дифференцированное назначение иммунокорригирующих препаратов, учитывающее характер иммунологических нарушений, значительно повышает эффективность терапии генитального герпеса у женщин.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию род. дома №9, научно-практических конференциях молодых ученых 2003 года в МАПО и СПб ГМА им И.И.Мечникова.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 12 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 134 отечественных и 137 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 173 женщины, больные рецидивирующим генитальным герпесом.

Диагноз основывался на результатах изучения жалоб больных, анамнеза заболевания и осмотра больных и подтверждался с помощью лабораторных методов исследования. Всем больным проводилась простая и расширенная кольпоскопия, вирусологическое (выделение вируса в культуре клеток), микроскопическое (световая, электронная, иммунофлюорисцентная) и ПЦР обследование. Ииммунологическое обследование включало в себя количественное исследование лимфоцитов несущих маркеры CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и вычисление иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для оценки функциональной активности иммуноцитов проводилось исследование интерферонограммы.

Согласно выявленным типам иммунных нарушений больные были разделены на три группы. Для терапии больных в каждой из трех групп применялось 5 схем лечения (Машковский М.Д.1998, Федотов В.П. 2000, Кожемякин Л.А., Балазовский М.Б.1997):

1 схема - ацикловир (по 200 мг 5 раз в день - 10 дней)

2 схема - ацикловир и циклоферон (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, циклоферон внутримышечно по 2 мл 12,5%-ного раствора один раз в день по рекомендованной схеме (1,2,4,6,8 дни от начала лечения))

3 схема - ацикловир и тималин (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, тималин внутримышечно по 10 мг в день ежедневно 5 дней (на курс - 50мг))

4 схема - ацикловир, циклоферон и тималин (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, циклоферон внутримышечно по 2 мл 12,5%-ного раствора один раз в день по рекомендованной схеме (1,2,4,6,8 дни от начала лечения), тималин внутримышечно по 10 мг в день ежедневно 5 дней (на курс - 50мг))

5 схема - ацикловир и глутоксим (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, глутоксим. внутримышечно 1мл 3% раствора один раз в день ежедневно - 5 дней. С шестого дня 1мл 1% раствора в день ежедневно в течение 5 дней).

Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии производилась на основании:

- Клинического течения (длительность межрецидивного периода)

Для сравнения эффективности различных схем терапии

рассчитывался индекс терапевтической эффективности (ИНД): ИНДзфф = межреиидывный период после лечения (дни)

межрецидивный период до лечения (дни)

- Контрольной иммунограммы

- Контрольной интерферонограммы

Больные находились под наблюдением в течение 4-5 недель от начала лечения По окончании наблюдения проводилось контрольное лабораторное обследование (культуральное вирусологическое исследование, иммунофлюорисцентная микроскопия, ПЦР, электронная микроскопия, иммунограмма, интерферонограмма).

Дополнительно проводилось иммунологическое исследование (иммунограмма, интерферонограмма) сразу после окончания лечения. Контрольная явка назначалась ежемесячно и при возникновении первого после окончания лечения рецидива.

Длительность наблюдения составляла до 1,5 лет.

Лечение больных проводилось на базе Лаборатории клинической биофизики и прецизионной дигл-ностики НИИ Гриппа.

Статистическая обработка данных включала в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш). Учитывая небольшой объем групп сравнения (менее 30) вычисления проводилось с учетом особенностей обработки малых выборок: расчет ст производился по

V ¿г

формуле о = — (Белицкая Е.Я.,1972,Ивантер Э.В.,1992). Для оценки

межгрупповых различий применялся парный t-коэффициент Стъюдента, коэффициент корелляции (ассоциации) при альтернативной изменчивости (коэффициент ассоциации Дж. Юла), ошибка коэффициента корелляции и критерий достоверности. Кроме этого для оценки межгрупповых различий применялись непараметрические критерии Крускала - Уоллиса (Н) -сравнение нескольких групп, Т - критерий Манна - Уитни - сравнение двух выборок, а так же факторный анализ. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 173 больных генитальным герпесом с типичным (67,6%) и атипичным (32,4%) течением заболевания. В зависимости от количества рецидивов в год легкое течение генитального герпеса (до 4 рецидивов в год) отмечалось у 35,8%, среднетяжелое течение (4-6 рецидивов) -у 31,3% , тяжелое течение заболевания (более 6 рецидивов) наблюдалось у 32,9% больных. Длительность заболевания составила в среднем 5,4 года.

Факторный анализ показал, что группы больных были статистически однородны. Пациентки изучаемых клинических групп практически не различались по возрасту и перенесенным ранее соматическим заболеваниям. В целом, важно отметить высокий процент хронических экстрагенитальных заболеваний воспалительного характера, таких как заболевания ЛОР - органов, органов дыхания, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта в исследуемых группах.. Вероятно, это способствовало развитию индуцированного вторичного иммунодефицита, создавая благоприятные условия для реактивации герпес-вирусной инфекции (Марченко Л.А.,1996, Семенова Т.Б., 1999). С другой стороны возможной причиной столь частого рецидивирования воспалительных заболеваний смешенной этиологии является снижение иммунологической реактивности, развивающейся в результате длительного персистирования в организме герпес-вирусной инфекции (Воробьев A.A. 2004; Алкеева А.Б.,1992; Киселев 0.и.,2000). Таким образом, создается

взаимоотягощающее течение, при котором патологические процессы поддерживают друг друга.

Репродуктивное здоровье пациенток изучаемых групп в большинстве случаев характеризовалось наличием отягощенного акушерского анамнеза. Одной из основных причин, побуждающих наших пациенток обращаться к врачу, явилось бесплодие, а так же в 32,5% случаев наличие привычного невынашивания беременности. При проведении исследования было выявлено значительное количество женщин имевших в анамнезе преждевременные роды.

Важно отметить высокую частоту обнаружения у больных генитальным герпесом сопутствующих гинекологических инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как кольпиты, эндоцервицигы, эндометриты, аднекситы, что соответствует данным других исследований (Исаков ВА., Сафронова М.МД997, Краснопольский В. И.,1997).

При цитологическом исследовании, направленном на выявление возможных атипических процессов на слизистой оболочки шейки матки у больных, было отмечено, что в 87,3% случаев выявлялся воспалительный тип мазка что, являлось следствием хронической вирусной или вирусно-бактериальной инфекции половых органов.

Изучение клинических признаков рецидивирования генитального герпеса позволило выявить выраженный полиморфизм жалоб, предъявляемых пациентами. При обращении больные предъявляли жалобы на наличие пузырьковых высыпаний (64,7%) или очагов уплотнения и трещин (21,4%) в области наружных половых органов сопровождающихся отеком, болезненностью и зудом. Ряд больных обратился с жалобами на появление болезненности или чувства дискомфорта во время или после полового контакта (31,8%), периодическое появление или усиление белей (63,0%), нередко совпадавшее с периодом появления высыпаний. У части пациенток (33,5%) были жалобы на периодические тянущие боли внизу живота и в области поясницы. Около трети обратившихся (30,0%) жаловались на уплотнение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Субфебрилитет, ознобы, общее недомогание, повышенная утомляемость беспокоили 10,4% женщин

Атипичное течение герпетической инфекции наблюдалось у 32,4% из обследованных женщин. Основными проявлениями заболевания являлись наличие трещин и очагов уплотнения в области наружных половых органов (21,4%), периодическое усиление белей (26,6%), вульводиния (12,1%), периодически появляющиеся тянущие боли в низу живота и в области поясницы (20,2%).

При сравнении методов лабораторной диагностики вируса простого герпеса было выявлено, что эффективное^ иммунофлюорисцентной микроскопии (МФА) составила в среднем 87,0 ± 0,02%, ПЦР-метода - 94,4 ± 0,01%, а электронной микроскопии - 92,5 ± 0,01%. Эффективность культурального метода в проводимой работ«: составила 100%, так как для обследования и лечения отбирались те больные, у которых генитальный герпес подтверждался выделением вируса при культуральном исследовании При проведении электронной микроскопии оказалось, что данная методика является высокоэффективной и для диагностики сопутствующей хламвдийной, микоплазменой, уреаплазменой, бактериальной инфекции, что позволяет быстро, точно и с минимальными затратами провести диагностику ассоциированных форм генитального герпеса и выявить сопутствующие инфекции.

Генитальный герпес в виде моноинфекции у больных I клинической группы был выявлен в 27,4% случаев, у больных II клинической группы - в 24,1%, а у пациенток III клинической группы - в 19,3% случаев. Роль ассоциации микроорганизмов в изменении характера воспалительного процесса влагалища освещена в работах многих исследователей (Козлова В.И., Пухнер А.Ф. 2003, Сафронова М.М. 2004, Elnashar AM, 2003).

При проведении иммунологического исследования у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением генитального герпеса было выявлено три типа нарушений со стороны иммунной системы: I тип - со снижением

способности синтеза интерферонов на 21,2-28,3% от физиологического уровня, при нормальном количестве субпопуляций лимфоцитов; II тип - с уменьшением количества зрепых Т-лимфоцитов, Т- хелперов, натуральных киллеров при нормальной способности синтеза интерферонов; III тип - с одновременным снижением как количества этих клеток, так и способности к продукции интерферонов (28,0-32,6% от физиологического уровня).

При исследовании иммунного статуса больных генитальным герпесом было выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение количества лимфоцитов несущих маркеры CD3 (зрелые Т лимфоциты) и CD 4 (Т-хелперы) при нормальном количестве CD8+ (цитотоксические лимфоциты) и CD 19+ (общее количество В - лимфоцитов). Количество лимфоцитов CD 16+ так же имело выраженную тенденцию к снижению. Эти изменения иммунограммы наблюдались преимущественно в группах со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, причем у больных с тяжелым течением эти изменения носили более выраженный характер, что соответствует данным других исследований (Козлова В.И., Пухнер А.Ф. 2003).

Результаты исследования интерферонового статуса показали, что у больных имеет место увеличение количества сывороточного интерферона (до 25,8 ME/мл) причем у больных с легким течением заболевания этот показатель достоверно выше, чем в других группах (р<0,05). Исходя из того, что увеличение количества сывороточного интерферона при остром заболевании является нормальной реакцией организма на активную инфекцию, можно говорить об адекватной реакции иммунной системы на рецидив (ВотинцеваМ.В., 2003, Ершов Ф.И., 1996, Исаков В.А., Аспель Ю.В., 1999). Вероятно, при легком течении ГТ вирусом поражено меньшее количество иммуноцитов, чем при средиетяжелом и тяжелом течении, следовательно количество клеток, способных к синтезу и выбросу (при необходимости) в кровяное русло интерферона больше.

Известно, что синтез интерферона регулируется по принципу «отрицательной обратной связи», поэтому при большом количестве

циркулирующего интерферона способность иммуноцитов к синтезу угнетается, однако при наличии выраженного иммунодефицита, неспособность иммунных клеток продуцировать интерферон, приводит к снижению его количества и в сыворотке крови (Ариненко РЮ, 1998, Ершов Ф.И., 1996).

Так же у больных с легким и тяжелым течением герпеса было выявлено уменьшение синтеза фракций интерферона, причем у больных с тяжелым течением на фоне снижения количества сывороточного интерферона, что указывает на значительную недостаточность функции иммунной системы.

При анализе полученных результатов была выявлена следующая особенность: среди больных с легким течением генитального герпеса (всего 62 чел.) преобладали пациентки с I типом иммунодефицита (41 чел), среди больных со среднетяжелым течением заболевания (всего 54 чел.) преобладали пациентки со II типом иммунодефицита (36 чел.), а в группе больных с тяжелым течением генитального герпеса (всего 57 чел.) преобладали пациентки с III типом иммунодефицита (44 чел.) (Рисунок 6).

легкое течение (до 4 рецидивов в год)

среднее течение (4-6 рецидивов в год)

тяжелое течение (более 6 рецидивов в год)

Ш(тип Dil тип S3 III тип

Рисунок 1: Распределение типов иммунных нарушений в зависимости от степени тяжести течения генитального герпеса (%).

Так как среди больных с легким течением генитального герпеса преобладали большее с первым типом изменения со стороны иммунной

системы (66,1%), было решено провести корреляционный анализ данных для выявления корреляционной связи между наличием у больных первого типа изменения в иммунной системе и легкого течения генитального герпеса. Был рассчитан коэффициент корреляции. Его значение оказалось г=+0,54±0,0540; при этом критерий достоверности составил t=l 0,0 , что указывает на высокую статистическую достоверность результата (р <0,001). Среди больных со среднетяжелым течением ГТ 66,7% составляли больные со II типом изменения в иммунной системе. При расчете коэффициента корреляции г=+0,5310,0548; критерий достоверности t=9,7(p<0,001). Среди больных с тяжелым течением генитального герпеса 77,2% составили больные с III типом изменения иммунограммы, в результате проведения расчетов коэффициент корреляции оказался г=+0,57±0,0514. Критерий достоверности t = 11,1; значение коэффициента корреляции статистически достоверно (р <0,001).

Таким образом, наличие определенного типа иммунограммы статистически достоверно коррелировало с наличием определенной степени тяжести у больных генитальным герпесом, корреляция оказалась средне выраженной.

Возможно, описанные изменения связаны с тем, что при легкой степени тяжести ГТ иммунная система достаточно компенсирована. Патологическое влияние вируса на количество лимфоцитов и функциональную активность иммуноцитов выражено не значительно. Рецидивы заболевания вызывают в иммунной системе ответ, аналогичный реакции на острую вирусную инфекцию, происходит резкий выброс ИФН и, соответственно, торможение его продукции по принципу «отрицательной обратной связи».

Известно, что вирус простого герпеса обладает тропносгью к клеткам иммунной системы организма. Его способность не только персистировагь, но и репродуцироваться в них, обуславливает торможение развития и гибель иммунокомпетентных клеток. В результате, при средней степени тяжести количество лимфоцитов падает (Брязжикова Т.С. ,1995, Исакова В.А., Аспеля

Ю.В 1999). Рецидивирование герпеса вызывает постоянное напряжение иммунитета, поэтому количество циркулирующего в крови ИФН несколько выше нормы. Так как вирус герпеса, при частом рецидивировании, способствует антигенной стимуляции синтеза ИФН, способность клеток к продукции фракций интерферона практически не снижена.

Представляется, что при тяжелом течение ГТ происходит истощение иммунной системы. В результате повреждающего действия герпес-вируса на иммунную систему организма возникает значительное изменение субпопуляционного состава лимфоцитов, а стойкое снижение способности иммуноцитов к продукции интерферона приводит к снижению его количества в сыворотки крови (Галактионов В.Г. 2004, Малиновская В.В., 1991,МирзоянЖВ. ,2000).

Оценка эффективности терапии проводилась на основании увеличения продолжительности межрецидивного периода и динамики иммунологических показателей, в сравнении с данными больных, пролеченных по схеме 1 (контрольная группа), не содержащей иммунокорригирующих препаратов.

Длительность межрецидивного периода зависела от применяемой схемы лечения и типа иммунных нарушений (Рисунок 7)

1 схема 2 схема 3 схема 4 схема 5 схема

■ I тип □ II тип И III тип

Рисунок 2: Индекс терапевтической эффективности у больных с различными типами нарушения иммунитета при применении пяти схем лечения

При I типе нарушения иммунной системы максимальное увеличение продолжительности межрецидивного периода имело место при применении 2, 4 и 5 схем терапии (р<0,01).

При сравнительном анализе данных было вьивлено, что результаты лечения по 3,4 и 5 схемам при П типе нарушений иммунитета были достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (терапевтическая схема 1). По результатам обследования, проведенного через три недели после окончания лечения, эта тенденция сохранилась. Результаты лечения по схеме 2 не отличались от результатов контрольной группы.

При ГО типе нарушений в иммунной системе было выявлено, что результаты лечения по 3,4 схемам были достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (схема 1), однако максимальный эффект был достигнут в группе, пролеченной по 5 схеме (р<0,01). По результатам обследования, проведенного через три недели после окончания лечения, эта тенденция сохранилась. Результаты лечения по схеме 2 не отличались от результатов контрольной группы.

Таким образом, применение различных схем терапии генитального герпеса позволило выявить большую эффективность комплексного иммунологического воздействия, по сравнению с избирательным воздействием на различные звенья иммунной системы. При сравнении эффективности различных схем терапии на основании индекса терапевтической эффективности, было выявлено, что наибольшая выраженность лечебного эффекта принадлежит четвертой и пятой схемам. Скорее всего, клиническая эффективность четвертой схемы связана с комплексным воздействием на функциональное состояние иммунной системы и на количественный состав субпопуляций лимфоцитов за счет разнонаправленного действия препаратов. На рисунке видно, что применение пятой схемы оказалось максимально эффективным. Вероятно, это связано с механизмом действия и особенностями препарата глутоксим. Обладая иммуномодулирующим действием, гяугоксим оказывает одновременное нормализующее воздействие как на соотношение клеточного состава иммуноцитов, так и на их функциональную

активность, стимулируя синтез интерферона. Кроме этого глутоксим обладает антиоксидантным свойством и усиливает метаболические процессы в организме, тем самым, оказывая антитоксическое действие на организм. Так же, глутоксим усиливает устойчивость клеток к поражению вирусом герпеса, а с другой стороны - инициирует процесс элиминации из организма генетически дефектных клеток (пораженных вирусами) за счет избирательного апогггоз стимулирующего действия препарата. Вероятно, за счет этого и достигается значительное увеличение межрецидивного периода у больных генитальным герпесом (Кожемякин Л.А., 1997)

Необходимо отметить укорочение длительности рецидива по сравнению с предыдущими рецидивами во всех группах больных. Так же отмечалось более легкое течение рецидива при всех типах иммунных нарушений. По всей видимости, эти изменения связаны с терапией ацикловиром (препаратом, входящим вовсе схемы лечения). Статистически значимых отличий между группами больных обнаружено не было.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с простым герпесом П типа преобладают ассоциации вируса простого герпеса с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Генитальный герпес в виде микстинфекции у больных с легким клиническим течением (до 4 рецидивов герпеса в год) выявляется в 72,6% случаев, у больньа со среднетяжелым клиническим течением (4-6 рецидивов герпеса в год) - в 75,9%, а у пациенток с тяжелым клиническим течением (более 6 рецидивов герпеса в год) - в 80,7% случаев.

2. Среди пациенток с генитальным герпесом значительное количество (32,4%) составили больные с атипичным течением инфекции. Основными проявлениями патологии являлись наличие трещин и очагов уплотнения в области наружных половых органов (21,4%), периодическое усиление белей (26,6%), вульводиния (12,1%), периодически появляющиеся тянущие боли в низу живота и в области поясницы (20,2%), что диктует необходимость

проведения специальных методов обследования на наличие генитального герпеса у больных с подобными жалобами.

3. При обследовании женщин, больных генитальным герпесом наиболее оптимальным является сочетание лабораторной диагностики инфекции с помощью ПЦР-метода и определения иммунного статуса, включающего интерферонограмму и исследования показателей количества лимфоцитов, несущих маркеры CD3, CD4, CD8, CD16.

4. Электронная микроскопия является эффективным (чувствительность 92,5 ±0,01% относительно культурального метода) и достоверным методом для выявления ассоциированных форм герпес-вирусной инфекции.

5. У больных генитальным герпесом выявлено 3 основных типа нарушений в иммунной системе:

1тип - со снижением способности синтеза интерферонов на 21,2-28,3% от физиологического уровня, при нормальном количестве субпопуляций лимфоцитов Птип - с уменьшением количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров при нормальной способности синтеза интерферонов Штип - с одновременным снижением как количества этих клеток, так и способности к продукции интерферонов (28,0-32,6% от физиологического уровня).

6. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести клинического течения генитального герпеса и характером иммунных нарушений: I тип характерен для больных с легким течением (66,1%, р<0,001), II тип характерен для больных со среднетяжелым течением (66,7%, р<0,001), III тип характерен для больных с тяжелым течением (77,2%, р<0,001).

7. При снижении способности синтеза интерферонов (I тип, преимущественно легкое клиническое течение генитального герпеса) оптимальным является использование для лечения индуктора интерферона (циклоферона) (длительность межрецидивного периода возросла в 1,6 раза). В случае снижения количества иммунных клеток (II тип, преимущественно среднетяжелое клиническое течение) - оптимальным является применение

иммуностимулятора (тималина) (длительность межрецидивного периода возросла в 1,7 раза). Препарат комбинированного действия - глутоксим -эффективен при всех трех типах нарушения иммунной системы и является оптимальным иммуномодулятором при одновременном снижении клеточного состава и способности к синтезу интерферонов (III тип, преимущественно тяжелое клиническое течение) (длительность

межрецидивного периода возросла в 2,0 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики генитального герпеса (ГГ) и его сочетанных с другими микроорганизмами форм целесообразно использовать электронную микроскопию. Для исследования производится забор биологического материала с помощью ложки Фолькмана, путем соскоба эпителия с поверхности слизистой оболочки в очагах поражения и клеток цервикального эпителия. Материал помещают в 0,5 мл физиологического раствора NaCl в пробирке типа «эпиндорф» и замораживают в морозильной камере при t < -20 С°. Транспортировку материала производят в замороженном состоянии. В замороженном виде материал может храниться в течение 1 года. Результаты оцениваются как наличие или отсутствие вируса в материале. Количественно оценка производится описательно или в «крестах» (единичные вирусы (+), значительное количество вируса (++), вирус покрывает все поля зрения (+++)). Так же, по договоренности с лабораторией, возможен подсчет абсолютного количества вирусных частиц в материале. Наличие сопутствующих микроорганизмов оценивается так же, как и наличие вируса герпеса.

2. Назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении генитального герпеса должно предшествовать иммунологическое исследование с оценкой иммунограммы, включающее определение количества лимфоцитов, несущих маркеры CD3, CD4, CD8, CD 16/56, CD 19

и подсчет иммунорегуляторного индекса (Л)47С1Э8+, а так же интерферонограммы, включающее определение в крови количества сывороточного интерферона и индуцированной продукции а/|3 и у ИФН.

3. Проведение иммунологического исследования позволяет осуществить индивидуальный подбор иммунокорригирующих препаратов по разработанным схемам. При этом для лечения генитального герпеса легкой степени тяжести оптимальной является терапия по схеме, включающей ацикловир и индуктор интерферона (циклоферон) (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, циклоферон. по 2 мл 12,5%-ного раствора один раз в день по рекомендованной схеме (1,2,4,6,8 дни от начала лечения))

4. Для лечения ГТ средней степени тяжести оптимальной является терапия по схеме, включающей ацикловир и иммуностимулятор (тималин) (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, аималин внутримышечно по 10 мг в день ежедневно 5 дней (на курс - 50мг))

5. Для лечения ГТ легкой степени тяжести оптимальной является терапия по схеме, включающей ацикловир, индуктор интерферона (циклоферон) и иммуностимулятор (тималин) (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, циклоферон. по 2 мл 12,5%-ного раствора один раз в день по рекомендованной схеме (1,2,4,6,8 дни от начала лечения), тималин внутримышечно по 10 мг в день ежедневно 5 дней (на курс - 50мг).

6. Лечение по схеме включающей ацикловир и иммуномодулятор (глутоксим) (ацикловир по 200 мг 5 раз в день - 10 дней, глутоксим. внутримышечно 1мл 3% раствора один раз в день ежедневно -5 дней. С шестого дня 1мл 1% раствора в день ежедневно в течение 5 дней) следует признать универсальным и высоко эффективным для всех степеней тяжести течения ГТ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Линде В.А., Максимова Т.А. Влияние Глутоксима на интерфероновый статус при лечении генитального герпеса у женщин. // Вестник СПбГМА, Приложение. - 2003. - №1 (4) - С. 115-116

2) Линде В.А., Максимова Т.А., Гургенидзе А.Г. Особенности иммунных нарушений у больных генитальным герпесом.// Современное состояние и перспективы родовспоможения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию род. дома№9. СПб. - 2003. - С.109-117

3) Максимова Т.А. Применение Глутоксима в терапии генитального герпеса. // Вестник СПбГМА, Приложение. - 2003. - №1 (4) - С.120

4) Максимова Т.А. Структура гинекологических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с атипичным течением рецидивирующего генитального герпеса. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов.- СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2003 - С.262-263

5) Максимова Т.А. Состояние общего иммунитета у больных с типичным течением рецидивирующего генитального герпеса. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов,- СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2003 - С264-265.

Отпечатано с готового оригинал-макета в НПФ «АСТЕРИОН» Заказ № 279. Подписано в печать 09.12 2004 г. Бумага офсетная Формат 60x84'/16 Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Санкт-Петербург, 193144, а/я 299, тел. /факс (812) 275-73-00,275-53-92, тел 970-35-70

{

î 1 I

(

(

I

t

I

I I

i

!

¥58887

РНБ Русский фонд

2005-4 28353

к