Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургической тактики лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости

На правах рукописи

005009978

ХРОМОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ГНОЙНЫМИ РАНЕВЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (клинико-морфологическое исследование)

14.01.17 - хирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

1 С 013 ш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2012

005009978

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства

здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович;

доктор медицинских наук Мозеров Сергей Алексеевич.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Блувштейн Григорий Аврамович; Маслякова Галина Никифоровна.

Защита состоится «^С» ¿£&2012 г. в «/ % часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ Им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан _ _ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеоперационные инфекционно-воспалительные раневые осложнения в хирургии органов брюшной полости до настоящего времени продолжают оставаться частым исходом лечения и основной причиной повторной госпитализации больных, составляя 35-45% от всех осложнений после абдоминальных операций (Белоконев В.И., 2008; Whitehouse J.D. et. all., 2006).

Особую группу составляют многократно госпитализируемые пациенты с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями, возникающими через значительные промежутки времени - от нескольких месяцев до десятков лет после перенесенной операции - и классифицируемыми в медицинской документации как «лигатурный» абсцесс, свищ, инфильтрат послеоперационного рубца (Баулин H.A., 1988; Жебровский В.В., 2006).

Мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляют трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнения поставило в разряд «простых» и «не заслуживающих внимания» (Низамов Ф.Х., 2004).

Основным методом диагностики лигатурных осложнений является клиническое обследование. Другие методы используются редко и носят формальный характер. Если при вскрытии абсцесса послеоперационного рубца находят лигатуры, диагностический поиск причин возникновения гнойно-воспалительного процесса заканчивается. Однако частота рецидивов в виде повторного образования абсцесса составляет 69,1%. В связи с этим больные многократно подвергаются оперативным вмешательствам. Один и тот же пациент может повторно госпитализироваться несколько раз за год, что обуславливает необходимость совершенствования методов прогнозирования и устранения причин рецидивов (Кузнецов В.Д., 1998).

Обращает на себя внимание малая освещенность данного вопроса на страницах хирургической печати. Постгоспитальным хроническим рецидивирующим гнойным раневым осложнениям посвящены единичные публикации, без попытки анализа и обобщения данных (Жебровский В.В., 2006).

Сведения о рецидивирующих воспалительных процессах области оперативного доступа не систематизированы, структура их мало изучена, анализ причин возникновения и результатов лечения не проводился. Отсутствует классификация и критерии диагностики, не уточнен морфологический субстрат и патоморфогенез осложнений.

Клинико-морфологических исследований, позволяющих четко классифицировать рецидивирующие гнойные раневые осложнения после операций на органах брюшной полости и дифференцированно подойти к выбору метода их лечения, не проводилось, что определяет актуальность настоящего исследования и побуждает к оптимизации традиционного шаблонного подхода в лечении такого рода больных.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости путем изучения этиопатоморфогенеза и разработки лечебно-диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1. Изучить причины возникновения, частоту и клинико-морфологические особенности хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости.

2. Провести морфологическое и плоидометрическое исследования субстрата осложнений и выявить патоморфологические критерии прогноза рецидивов и выбора метода рационального лечения.

3. Провести ретроспективную оценку качества диагностики и результатов лечения пациентов с воспалительными процессами области оперативного доступа по традиционной схеме.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые изучены вопросы этиопатоморфогенеза, особенности клиники, диагностики и хирургического лечения хронических

рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости, классифицируемых как «лигатурные» и предложена их классификация.

Установлено, что хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения представляют собой гетерогенную группу гнойно-воспалительных процессов области оперативного доступа, имеющих одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез, не всегда связанный с шовным материалом.

Впервые проведен анализ результатов диагностических и лечебных мероприятий, используемых для верификации и устранения причин рецидивов воспалительных процессов области оперативного доступа. Выявлены ошибки, допускаемые в диагностике и лечении больных, получавших лечение по поводу лигатурных осложнений. Установлена частота расхождений до- и послеоперационного диагнозов.

Оценка результатов лечения больных с рецидивирующими осложнениями позволила доказать необходимость комплексного обследования и определить объективные критерии для обоснования хирургической тактики.

На основании проведенного клинико - морфологического исследования, включая компьютерную плоидометрию, выделены три гистотипа лигатурных осложнений и представлены морфологические критерии, позволяющие проводить обоснованное радикальное лечение, прогнозировать течение и исход заболевания.

Предложен способ прогнозирования риска развития рецидива лигатурного осложнения и выбор метода лечения с использованием данных компьютерной плоидометрии.

Практическая значимость. В работе показана низкая информативность клинической диагностики причин хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и обоснованы показания к комплексному обследованию больных и расширенному хирургическому вмешательству с обязательным морфологическим исследованием в сложных диагностических ситуациях.

Морфологическое обоснование выбора метода лечения лигатурных осложнений позволяет внести положительные изменения в традиционные схемы лечения данной патологии.

Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями. Использование разработанного алгоритма позволяет избежать диагностических ошибок, снизить частоту рецидивов и улучшить результаты лечения больных в 2 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения после операций на органах брюшной полости представляют собой гетерогенную группу гнойновоспалительных процессов, имеющих одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез.

2. Выбор метода радикального лечения лигатурных осложнений в полном объеме и с высокой степенью достоверности может быть дан на основании результатов морфологического исследования.

3. Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма позволяет сократить число диагностических ошибок, избежать повторных операций и получить высокоэффективные клинические результаты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике хирургических отделений Клинических больниц №2 им. В.И. Разумовского, №3 им. С.Р. Миротворцева» ГБОУ ВПО СГМУ г.Саратова и учебном процессе на кафедрах общей, факультетской хирургии и онкологии, а также патологической анатомии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научнопрактических конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); «Передовые научные разработки» (Прага, 2011); «Новости научного прогресса» (София, 2011); «Наука и инновации» (Варшава, 2011), на совместном заседании кафедр общей, госпитальной, факультетской

хирургии и онкологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (Саратов, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 5 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 88 рисунком, приведены выписки из 50 историй болезней. Список литературы содержит 269 источников, из которых 169 отечественных и 100 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе результатов обследования и хирургического лечения 395 больных госпитализированных в клинику общей хирургии СГМУ с 2001 по 2007 гг. с рецидивами гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости. Возраст больных - от 16 до 90 лет, мужчин -171 (43,3%), женщин 224 - (56,7%).

Все пациенты были направлены после обследования и безуспешного лечения в амбулаторных условиях с установленным клиническим диагнозом: «рецидивирующий лигатурный свищ», «абсцесс», «инфильтрат» послеоперационного рубца (табл.1).

Изучение «хирургического» анамнеза и ретроспективный анализ медицинской документации поступивших больных позволил установить что, до поступления в клинику основным методом диагностики причин рецидивов гнойновоспалительных процессов области оперативного доступа было рутинное клиническое обследование и фистулография при наличии свищей. Лечение включало: одноэтапные операции в виде вскрытия абсцессов, иссечения и рассечения свищей и консервативную противовоспалительную терапию. При этом у 86,2% больных в ранах находили шовный материал.

Распределение пациентов по характеру перенесенных операций и видам рецидивирующих осложнений

Характер перенесенной операции Вид рецидивирующего раневого осложнения области оперативного доступа ( рубца) Кол-во больных (абс,%)

инфильтрат (абс,%) абсцесс (абс,%) свищ (абс,%) сочетанные формы (абс,%)

Аппендэктомия 12(3,0) 19(4,8) 28(7,1) 16(4,1) 75(19,0)

Грыжесечение с аутопластикой, ненатяжной пластикой, резекцией кишки 23(5,8) 14(3,5) 16(4,1) 15(3,8) 68(17,2)

Холецистэктомия с дренированием холедоха, без дренирования 5(1,3) 11(2,8) 12(3,0) 2(0,5) 30(7,6)

Резекция желудка, гастрэктомия Ушивание язвы, пилоропластика 7(1,8) 13(3,3) 9(2,3) 5(1,3) 34(8,7)

Резекция кишечника, операция Гартмана 9(2,3) 8(2,0) 6(1,5) 4(1,0) 27(6,8)

Гемиколэктомия, резекция сигмы, прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация 2(0,5) 5(1,3) 4(1,0) 5(1,2) 16(4,0)

Спленэктомия, резекция кишки Ушивание ран печени, брыжейки 8(2,0) 5(1,3) 8(2,0) 4(1,0) 25(6,3)

Аденомэктомия, нефрэктомия, удаление конкремента 2(0,5) 5(1,3) 14(3,5) 2(0,5) 23(5,8)

Экстирпация матки, кесарево сечение, операции на придатках 9(2,3) 15(3,8) 18(4,5) 9(2,3) 51(12,9)

Симультанные операции 8(2,0) 7(1,8) 5(1,3) 4(1,0) 24(6,1)

Лапаротомии при панкреонекрозе, вскрытие забрюшинной флегмоны, эхинококкэктомия 4(1,0) 3(0,8) 5(1,3) 1(0,2) 13(3,3)

Прочие 2(0,5) 3(0,8) 4(1,0) - 9(2,3)

Всего 91(23,0) 108(27,3) 129(32,6) 67(16,9) 395(100,0)

С 2001 года верификация диагноза и устранение причин рецидивов гнойновоспалительных процессов области оперативного доступа выполнялись в 3 этапа:

I этап. При поступлении выполняли паллиативную операцию, направленную на дренирование гнойного очага (вскрытие абсцесса, рассечение свища) и консервативную терапию по общепринятой методике лечения гнойных ран с целью купирования воспалительного процесса.

II этап. Комплексное дообследование больного, включающее клиниколабораторные, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический и компьютерно-томографический методы диагностики. При этом фиксировали все случаи расхождения предполагаемого и окончательного диагнозов, подтверждаемые инструментально, морфологически или устанавливаемые интраоперационно.

Клинический метод включал сбор анамнеза, физикальное обследование больного, лабораторные показатели воспалительной реакции.

Определение видов возбудителей в ранах с установлением чувствительности к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и брюшной стенки производилось на аппаратах «А1оса-88Б 650»(Япония) и «Зтсп5»(Германия) датчиками 3,5 мГц и 5 мГц при поступлении и в динамике.

С целью исключения онкопатологии выполняли контрастное исследование желудочно-кишечного, мочеполового тракта и эндоскопические исследования.

Компьютерная томография брюшной полости выполнялась для дифференциальной диагностики инфильтратов с другими объемными образованиями брюшной полости и брюшной стенки.

Морфологическое исследование операционного и биопсийного материала из стенок абсцессов, свищей, инфильтратов рубца проводили классическим методом на светооптическом уровне всем больным. Материал фиксировали в нейтральном формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, пикрофуксином, по Ван Гизону, импрегнировали серебром.

Для проведения плоидометрии использовали срезы толщиной 8 мкм, окрашенные по методу Фельгена. Исследование проводили при помощи компьютерного анализатора изображений «Имаджер-ЦГ» в составе микроскопа «Carl Zeiss» с план/объективом 40x0,65, цифровой видеокамеры с разрешением 600x40 пикселей, компьютера с версией плоидометрической программы «Автан-Сан». Отличительной особенностью анализатора является распознавание произвольных изображений, обнаружение и классификация объектов по яркостно-геометрическим параметрам с помощью компьютерной программы в автоматическом режиме.

III этап. Выбор метода радикального лечения производили по результатам дообследования - повторная операция или консервативная терапия. Лечебная тактика определялась нозологией и морфологией выявленных причин рецидива осложнения.

В случаях отсутствия результата проведенного обследования больному выполнялось оперативное вмешательство с интра - и послеоперационным морфологическим и плоидомеггрическим исследованием субстрата осложнения. Объем выполняемого пособия зависел от интраоперационных находок и экспресс-гистологического исследования. Он мог быть расширен до лапаротомии с резекцией органов брюшной полости и наложением анастомозов, а мог быть сужен до диагностики вида осложнения.

Основная задача 3 этапа заключалась в полной ликвидации очага инфекции и достижении стойкого клинического выздоровления, без перехода заболевания в хроническую фазу.

Сравнительное изучение результатов диагностических и лечебных мероприятий используемых в лечении больных с «лигатурными» осложнениями до поступления в клинику и по разработанному нами алгоритму проводилась программным средством STATISTICA 6,0 параметрическим методом. Различия между показателями, характеризующими исследуемые группы наблюдений, принимали достоверными при 0,95 уровне вероятности безошибочного суждения (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований показали, что клиническая картина хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений, традиционно характеризуемая как «лигатурные осложнения», была однотипной, но этиология и патоморфогенез были многообразны. Причинами гнойно-воспалительных процессов у 199 (50,4%) больных являлись макро- и микроскопические инородные тела. В 143 (36,2%) случаях причинами образования свища, абсцесса, инфильтрата области послеоперационного рубца являлись осложнения оперативных вмешательств, не связанные с шовным материалом. В 53 (13,4%) наблюдениях установлены сочетания нескольких причин. Это позволило нам предложить классификацию хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений и разделить их на 3 группы:

1. Лигатурные осложнения;

2. Нелигатурные осложнения;

3. Сочетанные осложнения.

Причиной лигатурных осложнений у 118 (29,9%) больных был шовный материал в виде единичных и множественных нитей, расположенных в подкожной клетчатке (27), на апоневрозе (34), мышцах (23), в области анастомозов органов брюшной полости (19) и на сосудистых пучках (15). У 45 (11,4%) пациентов отмечено наличие инородных тел в виде трубчатых дренажей (7), хирургических инструментов (7), марлевых шариков и салфеток (18), резиновых полосок (7), микроворсинок перевязочного материала, частичек талька, бария (6). В отдельную группу нами были выделены хронические рецидивирующие инфильтраты без склонности к абсцедированию, когда при морфологическом исследовании биопсийного и операционного материала природу хронического раздражителя установить не представлялось возможным, что установлено у 36 (9,1%) больных.

Во вторую группу (нелигатурные свищи) были включены верифицированные при морфологическом исследовании: эндометриоз рубцовой ткани - 13 (3,3%) наблюдений, свищи рубца при болезни Крона - 4 (1,0%), туберкулез кишечника и

гениталий - 2 (0,5%) случая, свищи вследствие самопроизвольного вскрытия абсцессов брюшной полости, диагностированные при повторных операциях — 15 (3,8%) наблюдений.

Клетки опухолевого роста при гематогенных и имплантационных метастазах злокачественных новообразований в послеоперационный рубец, которые ошибочно принимались за лигатурные абсцессы, обнаружены в 25 (6,3%) наблюдениях, а при первичных и рецидивных опухолях органов брюшной полости с прорастанием рубца брюшной стенки и формированием свища - в 17 (4,3%) случаях. Определенные затруднения вызывала дифференциальная диагностика истинных лигатурных свищей и послеоперационных наружных свищей органов брюшной полости, которые были диагностированы нами в 59 (14,9%) наблюдениях: тонкокишечные (22), толстокишечные (21),

панкреатические (2), желчные (4), мочевые (4), гинекологические (6).

Значительно реже на основании полученных при цитогистологическом исследовании тканей области оперативного доступа встречались: актиномикоз — 2 (0,5%), эхинококкоз послеоперационного рубца - 2 (0,5%), абдоминальный десмоид — 2 (0,5%), нагноившаяся атерома и оссификация рубца - по одному случаю. ,

В третью группу отнесены нераспознанные осложнения, вызванные сочетанием различных причин и случайные интраоперационные находки: перфорация

дивертикула сигмовидной кишки с абсцедированием и образованием свища в рубце после грыжесечения, перфорация кишки рыбьей костью с образованием абсцесса рубца и др.

Анализ данных свидетельствует, что из 395 пациентов с патологическими изменениями в проекции послеоперационных рубцов, длительное время леченных и классифицируемых как «лигатурные свищи», в 196 (49,7%) случаях предполагаемая причина осложнения не подтвердилась, и в процессе лечения произошла смена диагноза. Ошибки диагностики и неадекватный объем выполняемых операций без учета этиопатоморфогенеза осложнения являлись причинами рецидивов хронических воспалительных процессов.

Хронические рецидивирующие гнойные осложнения (нелигатурного генеза)

При морфологическом исследовании гнойно-воспалительных процессов нелигатурного генеза, нами выделены 3 разновидности патологических процессов, встречающиеся при нелигатурных осложнениях: экссудативное воспаление разной давности развития, специфическое и неспецифическое пролиферативное воспаление (туберкулез, актиномикоз), опухолевая ткань, железистая и др.

Для определения пролиферативной активности фибробластов, что лежит в основе развития регенераторных процессов и, следовательно, обуславливает возможность развития рецидивов, нами был применен метод компьютерной микроспектрофотометрии препаратов, окрашенных по Фельгену, для выявления ДНК в ядрах клеток фибробластов и визувлизации их плоидности (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка плоидометрических показателей при нелигатурных осложнениях с различным характером патологического процесса(М±ш)

Показатели Контроль Экссудатив- ное воспаление Пролифера- тивное воспаление Другие процессы

Кол-во исследованных ядер в срезе 242 823 832 952

Относительная доля ядер в срезе, % 4,64 4,97* 5,68* 6,98*

Площадь оптического сечения ядра, пиксели 248±3,85 256±4,69* 262±4,41* 351±3,94*

Плоидность, с 2,2±0,04 3,0±0,11* 2,8±0,13* 3,5±0,08*

Примечание. * р < 0,05 - достоверность различий в сравнении с группой контроля

Как показал анализ, полученные нами результаты применимы в том случае, если в основе развития нелигатурных осложнений лежат воспалительные процессы. Высокая плоидность в этих случаях свидетельствует о хорошей регенераторной способности ткани и безрецидивном исходе после радикального лечения. Высокая плоидность в 3 группе патологических процессов обусловлена пролиферативной активностью не только фибробластов, но и клеток другого генеза (опухолевые, железистые и т.д.).

Повторные радикальные операции в зависимости от установленного диагноза были выполнены 141 больному (табл. 3). У 2 больных операции ограничились взятием биопсии тканей.

Таблица 3

Характер повторных радикальных операций у больных с нелигатурными

осложнениями

Операция Количество больных

абс %

Иссечение инфильтрата брюшной стенки 17 12,1

Иссечение свищей в пределах брюшной стенки 33 23,4

Иссечение свищей, инфильтратов с резекцией брюшной стенки и органов брюшной полости, вовлеченных в воспалительный процесс: тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря, яичников и др. с пластикой дефекта брюшной стенки местными тканями 56 39,7

Иссечение свищей, инфильтратов, ненатяжная пластика 35 24,8

Всего 141 100,0

Хронические рецидивирующие гнойные осложнения (лигатурного генеза)

В группе больных с лигатурными осложнениями, где предполагаемый диагноз оказался верным, при лечении по традиционной схеме количество рецидивов оставалось высоким, составляя 68,9%. Какова вероятность возникновения рецидива воспаления после удаления инородного тела и от чего зависит прогноз эффективности консервативного и оперативного лечения оставалось неясным.

Для решения этих вопросов результаты лечения лигатурных осложнений сопоставляли с данными гистологических исследований биоптатов из стенок абсцессов, свищей, инфильтратов, что позволило дифференцировать характер воспаления и обосновать рациональный выбор способа их лечения с клиникоморфологических позиций.

В ходе проводимого исследования нами выделены 3 морфологических типа тканевых реакций на инородные тела - гистотипы лигатурных осложнений.

1-й гистотип лигатурных осложнений был обнаружен у 65 больных (32,7%). В гистологическом материале определялась картина острого и подострого гнойного воспаления в виде ткани, диффузно инфильтрированной сегментоядерными

лейкоцитами с примесью эозинофилов, без выраженной пролиферативной реакции и формирования гранулем.

2-й гистотип морфологических изменений был выявлен у 98 больных (49,3% случаев). В морфологическом материале имелось сочетание двух типов воспаления с различной степенью выраженности каждого: хронического экссудативного гнойного и хронического продуктивного межуточного воспалений.

У 53 человек (54,1%) доминировали явления хронического гнойного экссудативного воспаления в виде абсцессов со сформированной капсулой, имеющей пиогенную мембрану.

У 45 больных (45,9%) преобладали эквиваленты хронического межуточного воспаления - инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов (13,3%), которые располагались в строме мышечной ткани, по ходу фасций, апоневрозов, в жировой клетчатке. Обнаруживалось диффузное разрастание грануляционной соединительной ткани (с разной степенью зрелости). Молодая соединительная ткань отличалась богатством сосудов капиллярного типа, большим количеством клеток гистогенного и гематогенного происхождения и небольшим количеством тонких коллагеновых волокон. По мере ее созревания обнаруживались признаки редукции сосудов, уменьшение количества клеточных элементов и образование грубых коллагеновых волокон. Сочетание в гистологическом материале разной по степени зрелости соединительной ткани (грануляционная, молодая соединительная и грубая волокнистая) являлось свидетельством завершенности репаративных процессов и вероятности развития двух вариантов развития процесса: регрессии и образования рубца, либо прогрессирования воспаления с переходом в другие формы.

3-й гистотип морфологических изменений был выявлен у 36 (18,1%) больных. Г истологическая картина характеризовалась сочетанием пролиферативного межуточного и гранулематозного воспалений, сопровождавшихся процессами дезорганизации соединительной ткани и отсутствием экссудативного компонента. Воспалительные инфильтраты состояли преимущественно из

лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, фибробластов. В состав их не входили нейтрофильные лейкоциты и, следовательно, отсутствовали признаки абсцедирования. В грубоволокнистой соединительной ткани, составляющей основу такого инфильтрата, обнаруживались кровоизлияния, отек, развивались признаки мукоидного и фибриноидного набухания. Соединительная ткань подвергалась мукоидному отёку, в ней накапливались кислые му ко полисахариды, происходило набухание и пролиферация фибробластов. Коллагеновые волокна теряли фуксинофильные свойства, начинали импрегнироваться серебром. В этих же участках обнаруживались очаговая базофилия и распад коллагеновых волокон, фрагментация и лизис новообразованных волокон, происходило новообразование и распад эластических волокон. Подобная картина наблюдалась вокруг инородного тела, являющегося причиной образования инфильтрата, свища. По периферии воспалительный процесс распространялся на прилежащие органы и ткани, где возникали периваскулярные и периневральные лимфо- и плазмоцитарные инфильтраты, отек. Вокруг сосудов встречались значительные отложения гемосидерина, формировались гранулемы из макрофагов, лимфоцитов и гигантских клеток инородных тел. Образующаяся соединительная ткань разобщала и сдавливала мышечные волокна, которые подвергались дистрофии, фрагментации, атрофии. В жировой клетчатке возникали некрозы с резорбтивным ожирением макрофагов и формированием олеогранулем.

В соответствии с выделенным гистотипом проводилась терапия, результаты которой оценивались по отсутствию рецидивов на протяжении последующих 5 лет.

В 82,9% наблюдений с 1-м гистотипом проводимая консервативная терапия имела положительный эффект: инфильтраты рассасывались, не оставляя заметных структурных изменений в тканях. Острое гнойное воспаление в этих случаях после раннего удаления причины его возникновения быстро купировалось и не переходило в хронический процесс. В исходе процесса морфологические изменения в тканях характеризовались либо восстановлением структуры, либо развитием незначительного склероза. Однако в 9,0% случаев

острое воспаление переходило в хроническое. В 8,1% случаев отмечались рецидивы острого воспаления в виде эпизодов повторного, быстро купирующегося острого воспаления.

В группе наблюдений с 2-м гистотипом консервативная терапия, включающая удаление инородного тела, в 43,8% случаев приводила к полноценной регенерации. В 56,2% наступал рецидив, и в данном случае оптимальным вариантом лечения являлось хирургическое вмешательство. Таким образом, лечение больных 2 группы было комбинированным и основывалось на данных гистологического заключения: консервативная терапия на протяжении 2 месяцев до стихания перифокального воспаления. Далее проводили повторное биопсийное исследование для контроля патоморфоза воспалительного процесса. При отсутствии положительной динамики и прогрессировании гнойного или межуточного форм воспаления применялись хирургические методы лечения. Данный подход обеспечивал радикальность излечивания с безрецидивным эффектом в течение 5 лет после операции в 78,6% случаев.

При 3-м гистотипе консервативное лечение во всех случаях было неэффективным. Несмотря на устранение первоисточника воспаления (инородного тела), изменения тканей носили стойкий и необратимый характер. В этих случаях единственным радикальным способом лечения являлись резекционные методики. Консервативная терапия проводилась лишь в качестве предоперационной подготовки для купирования перифокального воспаления. Выполнение оперативного пособия в этих случаях всегда было технически сложным. Рецидивы наблюдались нами в 10,2% случаев.

Не укладывались в эти три группы единичные случаи (4,1%), когда независимо от времени нахождения инородного тела в организме человека они не вызывали ни клинической симптоматики, ни морфологических изменений в окружающих тканях.

Результаты нашего исследования доказывают что прогнозировать рецидив осложнения на основании одной клинической картины не представлялось возможным. Так как хронизация процесса с развитием пролиферативных форм

воспаления (3-й гистотип) в наших наблюдениях, несмотря на удаление инородного тела, могла развиться уже после первого и единственного эпизода острого воспаления. Поэтому только характер тканевой реакции и типа воспаления имел решающее значение в выборе адекватной лечебной тактики.

Для оценки вероятности развития рецидивов лигатурных осложнений и объективизации выбора рационального метода их лечения нами проведено плоидометрическое исследование ядер фибробластов в выделенных гистотипах, получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка плоидометрических показателей при лигатурных

осложнениях с различным характером воспалительной реакции (М±т)

Показатели Контроль 1-й гистотип 2-й гистотип 3-й гистотип

Кол-во исследованных ядер в срезе 237 911 789 961

Относительная доля ядер в срезе, % 4,61 7,38* 6,11* 4,17*

Площадь оптического сечения ядра, пиксели 241 ±3,44 318±б,13* 264±5,07* 240±3,33*

Плоидность, с 2,1±0,04 3,09±0,18* 2,76±0,17* 2,11±0,04*

Примечание. * р<0,05 - достоверность различий в сравнении с группой контроля

Из таблицы следует, что вероятность возникновения рецидивов воспаления зависела от плоидности ядер фибробластов в изученных гистотипах, свидетельствующей о степени пролиферативной и регенераторной активности.

У больных с 1-м гистотипом средняя плоидность ядер, по нашим данным, составляла 3,09±0,18 с, а площадь сечения ядер - 318±6,13 пикселя. Сочетание увеличенного числа фигур митоза указывало на повышенную регенераторную активность мягких тканей вокруг гнойно-воспалительного очага. Этот показатель является благоприятным фактором прогноза безрецидивного течения воспаления. Низкая вероятность развития рецидива была подтверждена и тем фактом, что при консервативном лечении хронизация и рецидив воспаления на протяжении 5 последующих лет, отмечался в 17,1% случаев.

У больных с 2-м гистотипом плоидность ядер фибробластов составляла 2,76±0,17с при площади сечения ядер 264±5,07 пикселя. Этот показатель свидетельствовал о средней степени пролиферативной активности клеток фибробластов с высокой вероятностью рецидива воспаления при консервативном лечении. За 5 лет рецидив наблюдался нами в 56,2% случаев, что свидетельствовало в пользу комбинированной терапии.

В группе больных с 3-м гистотипом средняя плоидность ядер фибробластов составляла 2,11±0,04с при площади сечения ядер 240±3,33 пикселя и ниже. Этот показатель свидетельствовал о низкой степени регенераторной активности мягких тканей вокруг очага воспаления. При указанных значениях воспалительный процесс имел непрерывно-рецидивирующее течение, и консервативная терапия во всех случаях была неэффективна, что являлось показанием к хирургическому вмешательству. В соответствии с определенным гистотипом 95 (47,7%) больных с лигатурными осложнениями лечились консервативно, 104 (52,3%) были оперированы (табл. 5).

Таблица 5

Характер повторных радикальных операций у больных с лигатурными

осложнениями

Операция Количество больных

абс %

Иссечение инфильтрата брюшной стенки 28 26,9

Иссечение свищей в пределах брюшной стенки 32 30,8

Иссечение свищей, инфильтратов с резекцией брюшной стенки и органов брюшной полости, вовлеченных в воспалительный процесс: тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря, яичников и др. с пластикой дефекта брюшной стенки местными тканями 24 23,1

Иссечение свищей, инфильтратов, ненатяжная пластика 20 19,2

Всего 104 100,0

На рис. 1. в виде схемы представлен разработанный и предложенный для использования в клинической практике алгоритм диагностики и лечения больных с рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями (рис. 1.).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения больных с рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями.

Сравнительный анализ качества диагностики причин рецидивов гнойных раневых осложнений до включения больных в проводимое исследование и по предложенному нами алгоритму показал, что на основании традиционно проводимого обследования, установить правильный диагноз удавалось в 36,6% наблюдений. В результате комплексного поэтапного обследования по предлагаемому алгоритму качество диагностики причин рецидивов улучшилось с 36,6% до 63,4% (рис.2).

т М орфологи чес кое

исследование

□ Опе ративное

вм е ш ательство

а Клиническое

обследование

□ Инструм е нтальное

обследование

Рис. 2. Сравнительные результаты методов обследования.

Эффективность лечения по разработанному нами алгоритму оценивалась по количеству рецидивов после радикальных операций. Срок наблюдения за пациентами после оперативного лечения составил 4,5±0,5 года. Статистический анализ данных показал, что применение разработанного алгоритма позволило достичь стойкой клинической ремиссии у 62,6% больных в группе лигатурных осложнений и у 73,5% в группе больных с нелигатурными осложнениями, улучшив результаты лечения в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Хронические рецидивирующие гнойные раневые осложнения у больных, оперированных на органах брюшной полости, представлены тремя группами гнойно-воспалительных процессов, имеющих однотипную клиническую картину, но различный многофакторный этиопатоморфогенез: лигатурными - 199 (50,4%); нелигатурными -143 (47,1%); сочетанными - 50 (33,3%).

2. Рецидивирующие лигатурные осложнения проявляются тремя основными морфологическими типами тканевых реакций (гистотипами) на инородные тела: экссудативным воспалением (1-й гистотип); сочетанием экссудативного

воспаления с межуточным пролиферативным (2-й гистотип); сочетанием межуточного и гранулематозного пролиферативного воспалений (3-й гистотип). Наличие определенного гистотипа определяет рациональный выбор тактики лечения и позволяет прогнозировать безрецидивный исход.

3. Методом компьютерной плоидометрии статистически достоверно установлена четкая зависимость прогноза рецидива воспаления от установленного гистотипа.

4. Недостаточный объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с лигатурными осложнениями по традиционной схеме приводит к ошибкам в диагностике и лечении, не устраняя этиопатогенетические причины возникших рецидивов.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости позволяет избежать ошибок диагностики, уменьшить количество рецидивов и повысить эффективность лечения в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества диагностики причин рецидивирующих гнойных

раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и улучшения результатов лечения следует использовать разработанный лечебно-диагностическии алгоритм, включающий комплексное обследование больных с обязательным морфологическим исследованием субстрата воспаления и дифференцированный выбор метода радикального лечения. ,

2. При неинформативности данных обследования и повторных рецидивах воспалительного процесса области оперативного доступа показано выполнение расширенного хирургического вмешательства, что позволяет верифицировать вид раневого осложнения и провести этиопатогенетически обоснованную терапию.

3. Выбор метода лечения больных с рецидивами лигатурных осложнений рекомендуется проводить на основании выделенных гистотипов тканевых реакций и плоидометрических критериев прогноза рецидива: при 1-м гистотипе лигатурных осложнений показана консервативная терапия, при 2-м -комбинированное лечение, при 3-м - оперативное лечение. Данный подход позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить результаты лечения в 2 раза.

' 22

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хромова, В.Н. Лечение больных с лигатурными абсцессами и свищами

передней брюшной стенки /Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова// Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы областной научно-

практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 47.

2. Хромова, В.Н. Активная тактика у больных с лигатурными свищами и абсцессами брюшной стенки после грыжесечений /Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова// Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 47-48.

3. Хромова, В.Н. Лигатурная инфекция послеоперационных рубцов /В.Н.

Хромова// Актуальные вопросы в клинической медицине: Материалы

Международной научной конференции студентов и молодых учёных. - Харьков, 2007.-С. 193.

4. Хромова, В.Н. Лигатурные свищи - нерешённая проблема общей хирургии /В.Н. Хромова// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 68-й науч.-практ. конференции студентов и молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - С. 321.

5. Хромова, В.Н. К лечению лигатурных свищей /В.Н. Хромова// Аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции, посвящённой 150-летию первого ректора Императорского Саратовского Университета В.И. Разумовского - Саратов, 2007,- С.174-175.

6. Хромова, В.Н. Диагностика лигатурных абсцессов и свищей послеоперационного рубца /В.Н. Хромова// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65 открытой итоговой научной конференции молодых учёных и студентов /Под ред. В.И. Петрова.-Волгоград: изд-во ВолГМУ, 2007.- С.86-87.

7. Хромова, В.Н. Опыт лечения послеоперационных грыж с наличием лигатурных свищей в зоне грыжевого дефекта/Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова// Медико-биологические и социальные проблемы современного человека: Материалы I Международной научной конференции молодых учёных и студентов Тирасполь, 2007.-С. 169-170.

8. Хромова, В.Н. Актуальность проблемы лигатурных свищей /В.Н. Хромова// Тезисы докладов 35-й конференции молодых учёных и 59-й научной студенческой конференции - Смоленск, 2007.- С. 92-93.

9. Хромова, В.Н. Хирургическая тактика у больных с полеоперационными грыжами и лигатурными свищами /Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова// Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. В.И.Никольского.- Пенза: информационно-издательский центр ПГУ, 2007.- С. 29-31.

10. Хромова, В.Н. Ошибки при лечении лигатурных свищей /В.Н. Хромова// Материалы III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции/ Под ред. И.Э. Есауленко - Воронеж, 2007. - С. 121-123.

11. Хромова, В.Н. Морфологические особенности лигатурных абсцессов и свищей послеоперационного рубца /Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова, Г.Н.

Маслякова// Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): Материалы дистанционной научнопрактической конференции, посвящённой 110-летию со дня рождения профессора А.П. Соколова - Пермь, 2007 - С. 50-51.

12. Хромова, В.Н. Тактика при лечении лигатурных свищей и абсцессов послеоперационных рубцов /В.Н. Хромова// Травма груди. Гнойно-септические и другие осложнения в хирургии: Материалы юбилейной межрегиональной научнопрактической конференции хирургов,- Балаково, 2007 - С. 130-132.

13. Хромова, В.Н. Ошибки в лечении больных с лигатурными абсцессами и свищами /Г.А. Блувштейн, В.Н. Хромова, В.Ф. Казаков// Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Сборник научных трудов / Под общей редакцией М.С. Громова.- Саратов, 2007 - С. 16-18.

14. Хромова, В.Н. Дремлющая инфекция или послеоперационное осложнение? /В.Н. Хромова// Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РФ и РД, профессора Р.П. Аскерханова.- Махачкала, 2010-С. 59.

15. Хромова, В.Н. Анализ структуры поздних постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства /В.Н. Хромова// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - №3. - С.722 - 727.

16. Хромова, В.Н. Бактериологическая характеристика возбудителей постгоспитальных хронических рецидивирующих раневых осложнений у пациентов после операций на органах брюшной полости /В.Н. Хромова// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2011. - Том 13.- № 2.- С. 36-37.

17. Хромова, В.Н. Постгоспитальные послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии /В.Н. Хромова// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - №2 (18). - С. 128 -135.

18. Хромова, В.Н. Морфологическое обоснование выбора тактики лечения рецидивирующих лигатурных осложнений передней брюшной стенки /В.Н. Хромова// Фундаментальные исследования. - 2011. - №.10 (часть 2) - С. 400 - 402.

19. Хромова В.Н. «Нелигатурные» причины поздних постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных осложнений области оперативного доступа у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства /В.Н. Хромова// Научный электронный архив. Успехи современного естествознания. - 2011. - (Электронный журнал Медицинские науки) URL: http://econf.rae.ru/article/9253

20. Хромова, В.Н. Микробиологический мониторинг постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений у пациентов в абдоминальной хирургии/В.Н. Хромова//Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы третьей межрегиональной научной конференции / Под ред. д.м.н., профессора А.Н. Митрошина - Пенза: Изд-во ПТУ, 2011 - С. 191-192.

21. Хромова, В.Н. Пути уменьшения рецидивов лигатурных осложнений в абдоминальной хирургии /В.Н. Хромова// Научный электронный архив.

Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 1 (Электронный журнал Медицинские науки) URL: http://econf.rae.ru/article/6150.

22. Хромова, В.Н. Решена ли проблема постгоспитальных рецидивирующих лигатурных осложнений с применением современных рассасывающихся шовных материалов? /В.Н. Хромова// Вопросы клинической медицины: Материалы областной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Т.А. Кунициной - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2011. - С. 188 - 189.

23. Хромова, В.Н. Результаты оперативного и консервативного лечения рецидивирующих лигатурных осложнений /В.Н. Хромова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.- Турция, (Анталия), 2011. -№10.-С. 70-71.

24. Хромова, В.Н. Клинико-морфологическая характеристика поздних рецидивирующих послеоперационных осложнений и ее значение в выборе лечебной тактики /В.Н. Хромова// Прикладные научные разработки: Материалы VII Международной научно-практической конференции.- Чехия, Прага: Изд-во «Наука и образование», 2011. - Том 6. - С.19 - 22.

25. Хромова, В.Н. Морфологическая. верификация поздних послеоперационных осложнений области хирургического доступа лигатурного и нелигатурного генеза. /В.Н. Хромова// Передовые научные разработки: материалы VII Международной научно-практической конференции.-Чехия, Прага Изд-во «Education and Science», 2011:- Том 7. - С.73 - 74.

26. Хромова, В.Н. Трудности и ошибки дифференциальной диагностики рубцовых осложнений позднего постгоспитального периода. /В.Н. Хромова// Новости научного прогресса: Материалы VII Международной научнопрактической конференции.- София, Болгария: Изд-во «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2011.-Том 7.-С. 43-45.

27. Хромова, В.Н. Классификация постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости/В.Н. Хромова// Наука: теория и практика - 2011: Материалы VII Международной научно-практической конференции.-Полыпа, Варшава: Изд-во «Наука и образование», 2011. - Том 8. - С. 3 - 5.

28. Хромова, В.Н. Послеоперационные рецидивирующие лигатурные осложнения: является ли клинический диагноз ключом к лечению?/ В.Н. Хромова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции хирургов и онкологов, посвященной памяти профессора К.И.Мышкина - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2011, - С. 169 - 172.

29. Морфологические аспекты этиопатогенеза постгоспитальных хронических рецидивирующих раневых осложнений как основные причины рецидивов /В.Н. Хромова// Современный научный вестник.- София, Болгария: Изд-во «Бял ГРАД-БГ» ООД-2011. - том 24. - С. 75 - 77.

30. Опасности и осложнения в хирургическом лечении больных с

рецидивирующими осложнениями области оперативного доступа в позднем постгоспитальном периоде /В.Н. Хромова// Научная индустрия европейского континента - 2011: Материалы II Международной научно-практической

конференции,- Przemysl, Польша: Изд-во «Nauka I studia»,- 2011. - Том 20. - C. 9 -11.

Подписано в печать 25.01.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 109.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28