Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

На правах руч. си

СТАРОДУБЦЕВ Владимир Алексеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 пнР 2015

005559887

Ульяновск - 2015

005559887

Работа выполнена на кафедре хирургии, онкологии и эндоскопии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баулин Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Федоров Владимир Эдуардович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, профессор кафедры.

Мартынов Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, доцент, ФГКОУ ВПО «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)», кафедра хирургических болезней, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "16" апреля 2015 года в "12" часов "00" минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" по адресу: г.Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, Корпус 1, аудитория 703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и на сайте вуза http://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом - на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, отдел подготовки кадров высшей квалификации.

Автореферат разослан "/■'* " с*015 года

1 1.

Ученый секретарь диссертационного совета

/ I-/'

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно современной классификации Всемирной Организации Здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным проявлением - рефлюкс-эзофагит (N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al., 2006). Определенйе ГЭРБ было дано в 1995 г. на 4-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине. В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (60% всех случаев ГЭРБ), эрозивный эзофагит/ эрозивную ГЭРБ (34%) и пищевод Барретта (6%), являющийся осложнением ГЭРБ. Из эндоскопических классификаций наибольшее распространение получили Лос-Анджелесская и Савари-Миллера в модификациях. ГЭРБ введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и относится к рубрике К21, разделяется на К21.0 — ГЭРБ с эзофагитом и К21.1 — ГЭРБ без эзофагита (Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. и др., 2012).

Масштабные эпидемиологические исследования в странах Западной Европы и Северной Америки указывают на наличие симптомов ГЭРБ практически у 30—40% населения этих стран, причем до 25% нуждаются в постоянном медикаментозном, а около 15% — исключительно в хирургическом лечении (Howard P. J., Heading R. С. 2002).

Целенаправленные исследования, которые проводятся в России, свидетельствуют о том, что реальная частота и вероятность неблагоприятного прогноза этого заболевания существенно выше, чем предполагалось ранее, и состав пациентов по возрасту претерпел значительные изменения в сторону его уменьшения. Связано это как с улучшением диагностики с применением новых цифровых видеоэндоскопов с высокой разрешающей способностью, так и с проведением масштабных эпидемиологических исследований. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в некоторых крупных городах России, от изжоги страдают около 60% жителей Новосибирска и примерно 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска (Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003; Исаков В.А., Морозов C.B., Ставраки Е.С. и др., 2008; Лазебник Л.Б., Машарова A.A., Бордин Д.С. и др., 2011). В 80-е—90-е годы эта проблема, казалось бы, могла разрешиться благодаря широкому внедрению антацидных и подавляющих кислотопродукцию препаратов (Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2000; 2002). Но вскоре стало ясно, что консервативная терапия ГЭРБ носит симптоматический характер. Неудачи медикаментозного лечения обусловлены также большим числом пациентов, страдающих регургитацией не только кислого желудочного, но и щелочного дуоденального содержимого, который осложняется метаплазией эпителия, стенозом или рубцовой деформацией, укорочением пи-

щевода, формированием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Старостин Б.Д. 2007; 2011). С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20—30% больных она обеспечивает лишь временный, симптоматический эффект и не способна предотвратить развитие осложнений (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2005; Старостин Б.Д., 2011; Caos, А., 2005; Tytgat G. N. J., Jans-sens J., Reynolds J. C., 2006). Многие предложенные методы хирургической коррекции ГЭРБ и ГПОД (более 40) недостаточно эффективны (Васнев О.С., 2010). Новый этап связан с внедрением мини-инвазивной хирургии, которая привела в некоторое соответствие идею «малого вмешательства» с «малой травматичностью» (Оскретов В.И., 2011; Черноусов Ф.А., Егорова JI.K., Шеста-ков A.JI, и др., 2011). Остается спорным выбор способов, методик и оптимального оперативного доступа или доступов и последовательности выполнения этапов операции, если это касается вмешательств на органах, расположенных в разных анатомических областях. Требуются новые подходы для обеспечения безопасного выполнения операций и профилактики раневых осложнений, поскольку конечные результаты симультанных операций во многом зависят от безопасного течения раннего послеоперационного периода. Назрела необходимость усовершенствования методики обследования области пищеводножелу-дочного перехода для объективизации патологии слизистой оболочки дисталь-ного отдела пищевода, создание классификаций для сравнительных исследований и определения тактики ведения пациентов (Баулин В.А., Креймер В.Д, Бау-лин А.А. и др., 2009; 2011; 2014; Борисов А.Е., Кубичев К.Г., Кукушкин А.В., 2012; Anvari М., 2006; 2013). В этой связи и была определена цель представленного исследования.

Цель исследования - Улучшение диагностики и хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путем внедрения новых, цифровых эндоскопических технологий и оригинального метода операции.

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при проведении традиционной фиброэзофагогастродуодено-скопии с применением оптиковолоконных приборов и экспертной эзофагогастродуоденоскопии с применением цифровых приборов с функцией узкоспектрального выделения патологии слизистой оболочки.

2. Определить с помощью новых цифровых, эндоскопических технологий основные эндоскопические признаки характеризующие степень выраженности воспалительных изменений и распространенность поражения дистального отдела слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Разработать диагностический алгоритм, позволяющий на основании эндоскопического исследования с применением цифровых, эндоскопических технологий (трансназальная эзофагогастродуодено-

скопия и узкоспектральная эндоскопия FICE), предложить тактику лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Провести эндоскопическую оценку результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по оригинальному методу клиники в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. Впервые проведена эндоскопическая оценка результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по оригинальному способу клиники (Патент РФ №2431448, от 30.03.09 г.).

2. Применены новые, цифровые технологии (FICE и трансназальная эзофагогастродуоденоскопия) для определения эндоскопических признаков неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Удостоверение №56 на рацпредложение, выдано БРИЗом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России от 03.09.12 г.).

3. Разработана и предложена к применению эндоскопическая классификация недостаточности кардии, как ведущей причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Удостоверение №57 на рацпредложение, выдано БРИЗом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России от 03.09.12 г.).

4. Проведена комплексная оценка недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода с целью прогноза течения ГЭРБ (Удостоверение №58 на рацпредложение, выдано БРИЗом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России от 03.09.12 г.).

5. Разработан диагностический алгоритм, на основании которого в клинике решаются тактические вопросы лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Практическая значимость.

1. Применение новой системы видеоэндоскопического обследования больных с заболеваниями пищеводно-желудочного перехода способствует улучшению визуализации как воспалительных изменений, так и очагов возможных структурных изменений слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода.

2. Разработанный новый протокол описания эндоскопической картины с учетом визуализации в режиме FICE значительно повышает уровень диагностики не только воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, но и функциональных изменений области нижнего пищеводного сфинктера.

3. Разработанная методика оценки степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера при инверсионном осмотре области кардии позволяет подозревать наличие ГПОД на ранних стадиях.

4. На основании комплексной оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера и воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода можно сделать прогноз по течению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определиться с тактикой ведения больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новые, цифровые видеоэндоскопические технологии улучшают вы-являемость заболеваний пище водножелудочного перехода по сравнению с традиционными эндоскопическими технологиями.

2. Технология узкоспектральной эндоскопии FICE позволяет диагностировать патологию, не выявляемую ранее при использовании традиционных методик эзофагогастродуоденоскопии.

3. Недостаточность кардии является ведущим эндоскопическим признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инверсионный осмотр этой области способствует определению степени недостаточности кардии; недостаточность кардии 3-4 степени является эндоскопическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Эндоскопическая оценка изменений дистального отдела слизистой оболочки пищевода подтверждает хорошие результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по оригинальной методике клиники.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная система визуальной оценки при эндоскопическом осмотре во время обследования больных с заболеваниями пищеводножелудочного перехода внедрена в практическую деятельность ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК», г.Пенза; ООО «МЕДИЦИНА», г. Москва; кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России; эндоскопического отделения ГКБ СМП им. Г.А.Захарьина, г.Пенза; эндоскопических кабинетов ЦРБ гг. Кузнецка, Сурска Пензенской области, п. Ковылкино Республики Мордовия; хирургических отделениях ОКБ на ст.Пенза-1 ОАО РЖД и МСЧ-59 г.Заречного. Результаты диссертационной работы используются в процессе обучения слушателей на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации эндоскопистов и хирургов на кафедре хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества Пензенской области (2010), межобластных, городских научно-практических конференциях Пензенской, Нижегородской областей (2010-2013), итоговых научных конференциях Пензенского государственного института усовершенствования врачей (2010-2013), Российской Гастроэнтерологической Неделе РГА (2010-2014), Пленумах НОГР (2010-2011), Московских международных Конгрессах по эндоскопической хирургии (2010-2013), Съездах эндоскопических хирургов РФ (2010-2013). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедр хирургии, онкологии и эндоскопии, анестезиоло-ги-реаниматологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России и кафедры хирургии медицинского института ПГУ.

Публикации.

По теме диссертационного исследования 30 публикаций, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, издана 1 монография в электронном виде.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 213 авторов (из них 152 отечественных и 61 иностранных) и приложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 74 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

С целью улучшения диагностики и определения тактики лечения больных с ГЭРБ и ГПОД ЭГДС выполнена 2987 пациентам. 1342 пациента основной группы обследованы в 2010 г с применением цифровой видеоэндоскопической системы FUJINON ЕРХ 4400 с функцией интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки FICE: ТО/ЭГДС - 532 пациента; ТН/ЭГДС -810 пациентов. 1645 пациентов контрольной группы обследованы в 2006 г с применением стандартной волоконно-оптической аппаратуры (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам исследования

Тип исследования ТО/ЭГДС, контрольная группа ТО/ЭГДС, основная группа (А) ТН/ЭГДС, основная группа (Б) ВСЕГО

ИТОГО 1645 532 810 2987

Выполнение эзофагогастродуоденоскопий в основной группе производили приборами фирмы FUJINON: ТО/ЭГДС "EG-530FP", ТН/ЭГДС "EG-530N". Обработка изображения производилась при помощи цифрового процессора ЕРХ-4400, с функцией FICE, изображение проецировалось на ЖК-монитор HD, разрешением 1044*768 (60 Гц). Эндоскопические исследования в контрольной группе проводились фиброволоконными аппаратами GIF-XQ 40 «OLYMPUS». В основной и контрольной группе оценка выраженности эндоскопических и морфологических признаков воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода проводилась согласно классификации Савари-Миллера в модификации G.N.J. Tytgat et ап.(1990). Визуальные критерии оценки эндоскопических признаков воспалительных и деструктивных изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевода при осмотре в FICE-режиме и оценка степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера в основной группе определялись самостоятельно по оригинальной методике, в связи с отсутствием аналогов в изученной доступной нам литературе.

Дизайн исследования

Проведено сравнительное исследование 2-х групп больных: 1 )обследованных классическими, оптоволоконными приборами - 1645 пациентов; 2)обследованных с применением цифровых технологий (ТНУЭГДС, FICE) - 1342 пациента; было использовано эндоскопическое оборудование фирм «OLYMPUS» и «FUJINON»; в качестве дополнительного метода применялась рентгеноскопия.

1. Критерии включения:

• Пациенты с частой изжогой (более 1 раза в неделю в течение последних 12-ти месяцев).

• Пациенты с регургитацией (отрыжка, срыгивание).

• Пациенты с болями в эпигастральной области.

• Пациенты после традиционной ЭГДС с сомнительными результатами.

• Пациенты с ГПОД установленной ранее и лечившиеся консервативно с переменным успехом.

• Пациенты согласные на участие в исследовании.

2. Критерии исключения:

• Наличие у пациента ИБС.

• Наличие у пациента БА и ХОБЛ.

• Наличие у пациента хронического ларингита.

• Наличие у пациента анемии.

• Наличие у пациента патологии затрудняющей эвакуацию из желудка.

• Не выполнение пациентом диагностического алгоритма исследования.

• Отказ пациента от участия в исследовании.

Методы статистической обработки информации.

Регистрация пациентов и предварительная обработка данных в контрольной группе производилась на бумажном носителе: «Журнал учета исследований производимых в кабинете эндоскопии» форма №157/у-96, согласно Приказа № 222 МЗ и МП РФ от 31.05.1996 г.

Регистрация пациентов и предварительная обработка данных в основной группе производилась на электронном носителе с использованием пакета программ медицинской информационной системы «МЕДИАЛОГ», версия 7.1, фирмы «ПостМодернТекнолоджи».

Статистическая обработка информации проводилась с помощью пакета программ «8ТАТ18Т1СА 6.0». Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Количественные признаки представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимали равным 0,05. При сравнении групп по количественному признаку использовали непараметрические методы - критерий Вальда-Вольфовица; описание качественных признаков происходило с вычислением абсолютных и относительных частот с применением доверительного интервала (ДИ). Проверку гипотез и сравнение групп по качественным признакам производили на основании критериев «хи-квадрат» и «ви-квадрат», точного критерия Фишера с поправкой Йетса и критерия МакНемара. Связи между двумя признаками оценивали по шкале Чеддока; при анализе связей двух признаков использовали непараметрические методы Спирмена, Кендалла и статистику гамма; во всех случаях применялась перекодировка данных в программе «БТАТКИСА 6.0» по системе «0-1».

Результаты исследований.

Пациенты в основной и контрольной группах рандомизированы по полу и возрасту. В контрольной группе эзофагогастродуоденоскопию производили стандартными волоконнооптическими приборами трансоральным способом. Выполнено 1645 исследований; РЭ диагностирован у 379 пациентов (23,03%). По степеням РЭ распределился следующим образом: РЭ 1 ст. - 219 (57,8%), РЭ 2 ст. - 72 (18,9%), РЭ 3 ст. - 34 (8,9%), РЭ 4 ст. - 23 (6,1%), РЭ 5 ст. - 31 (8,3%) (Таблица 2).

Недостаточность кардии оценивается только при прямом осмотре, поскольку на момент формирования контрольной группы технологии оценки степени недостаточности кардии при инверсионном осмотре не существовало, НК выявлена у 114 пациентов (30,1%); М - 44 (38,6%), Ж - 70 (61,4%) (Таблица 3).

При отсутствии жалоб у 424(25,63%) пациентов в контрольной группе, РЭ выявили у 7(1,65%) пациентов, причем в выраженной форме: 3 степень -2(28,6%); 4 степень - 1(14,3%); 5 степень - 4(57,1%) (Таблица 4).

Таблица 2

Распределение РЭ в основной и контрольной группах

Группы пол ВСЕГО ВСЕГО % РЭ РЭ%

Основная п1 мужской 516 38,45 447 33,31

женский 826 61,55 703 52,38

ИТОГО 1342 100,00 1150 85,69#

Контрольная п2 мужской 645 39,21 143 8,69

женский 1000 60,79 236 14,35

ИТОГО 1645 100,00 379 23,04*

Примечание: # - р<0,05 при сравнении с п1 * - р<0,05 при сравнении с п2

Таблица 3

Распределение недостаточности кардии по степеням

Группы Степень недостаточности кардии ВСЕГО

1ст. 2ст. Зет. 4ст.

Основная 329 133 137 307 906

Контрольная - - - - 114

ИТОГО 329 133 137 307 1020

Таблица 4

Выявляемость рефлюкс-эзофагита при отсутствии жалоб

Группы жалоб нет Степень рефлюкс-эзофагита ВСЕГО

1ст. 2ст. Зет. 4ст. 5 ст.

Основная (п1) 150 (пЗ) 111 12 4 2 8 137

% 11,18 81 8,76 2,92 1,46 5,84 91,33#

Контрольная (п2) 424 (п4) 0 0 2 1 4 7

% 25,63 0 0 28,6 14,3 57,1 1,65*

ИТОГО 111 12 6 3 12 144

Примечание: п1 (1342) - количество пациентов в основной группе п2 (1654) - количество пациентов в контрольной группе пЗ - количество пациентов с отсутствием жалоб в основной группе п4 — количество пациентов с отсутствием жалоб в контрольной группе

# -р<0,05 при сравнении с пЗ

* -р<0,05 при сравнении с п4

Таблица 5

Выявление рефлюке-эзофагита в основной группе у пациентов при отсутствии

жалоб

Группы жалоб нет Степень рефлюке-эзофагита ВСЕГО

1ст. 2ст. Зет. 4ст. 5ст.

Основная A (ni) 53 44 2 1 0 1 48

% 3,95# 91,7 4,17 2,08 0 2,08 100

Основная Б (п2) 97 67 10 3 2 7 89

% 7,23* 75,3 11,2 3,37 2,25 7,87 100

ИТОГО 150 111 12 4 2 8 137

Примечание: ni — количество пациентов с РЭ при отсутствием

жалоб в подгруппе А

п2 - количество пациентов с РЭ при отсутствием жалоб в подгруппе Б

# - р<0,05 при сравнении с ni

* - р<0,05 при сравнении с п2

В основной группе исследования эзофагогастродуоденоскопию производили цифровыми приборами FUJINON двумя способами ТО/ЭГДС и ТН/ЭГДС. Выполнено 1342 исследования; РЭ диагностирован у 1150 пациентов (85,7%); М - 447 (38,8%), Ж - 703 (61,2%). По степеням РЭ распределился следующим образом: РЭ 1 ст. - 1015 (88,3%), РЭ 2 ст. - 74 (6,4%), РЭ 3 ст. (2,2%), РЭ 4 ст. -14 (1,2%), РЭ 5 ст. - 22 (19%>) (Таблица 2). Недостаточность кардии (Ж) оценивалась при инверсионном осмотре, по оригинальной методике клиники: выявлена у 906 пациентов (78,8%); М - 357 (39,4%), Ж - 549 (60,6%): НК 1 ст. -329 (36,3%), НК 2 ст. - 133 (14,7%), НК 3 ст. - 137 (15,1%), НК 4 ст. - 307 (33,9%) (Таблица 3). При отсутствии жалоб в основной группе у 150(11,18%) пациентов РЭ выявили у 137(91,33%) пациентов: 1 степень - 111(81%), 2 степень - 12(8,76%), 3 степень - 4(2,92%), 4 степень - 2(1,46%), 5 степень -8(5,84%о) (Таблица 4). Выявление РЭ при отсутствии жалоб у пациентов в подгруппах основной группы представлено в таблице 5.

Гипотеза о том, что новые цифровые эндоскопические технологии: эндоскопия высокого разрешения с функцией интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки и трансназальная эзофагогастродуоденоско-пия, улучшают диагностику заболеваний пищеводножелудочного перехода, подтверждается следующим. Анализируя данные из таблицы 2 можно сделать вывод, что выявляемость РЭ выше с применением новых цифровых эндоскопических технологий: 85,7% против 23,3%. Особенно хорошо это прослеживается в таблице 4: выявляемость РЭ при отсутствии жалоб у пациентов в основной группе 91,33%, а в контрольной 1,65%. Используем пакет программ "STATISTICA 6.0" с построением таблиц «2*2»; получаем при сравнении ос-

новной и контрольной групп — оптоволокно-цифровые приборы, критерии «хи-квадрат»-1161,13, «ви-квадрат»-1160,77, поправка Йетса-1158,62 - р=0,0000 примерно равны. При сравнении основной группы в подгруппах А (ТО/ЭГДС) и Б (ТН/ЭГДС) критерии «хи-квадрат»-4,22, «ви-квадрат»-4,22, поправка Йет-са-3,90 - р=0,4283 примерно равны. Так как р<0,05, то следует принять гипотезу о существовании различий между группами по частоте изучаемого признака, распределение по одному признаку не влияет на распределение по другому и группы происходят из одной и той же популяции.

Оценку состояния дистального отдела СОП производили, учитывая классическую трактовку воспаления (dolor, color, rubor, tumor et function laesa). Усиление микроциркуляции по артериям и венам подслизистого слоя, ведет к отеку и покраснению СОП, при эндоскопии высокого разрешения в естественном белом свете отчетливо видна граница между железистым эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода; поскольку палисадные сосуды полнокровные, то четко видна миграция желудочного эпителия выше границы палисадных сосудов; миграция бывает диффузной, в виде язычков и в виде островков; определяли вид железистого эпителия в очагах миграции. При дегенеративных изменениях в дистальном отделе СОП определяли вид эрозивного процесса - единичные, сливные, циркулярные и наличие рубцового фиброзного кольца Шацкого. Для объективной оценки характера воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений дистального отдела СОП в основной группе проводили биопсию с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Забор материала провели у 72 пациентов: М-29(40,28%), Ж-43(59,72%); ТО\ЭГДС - 10(13,89%), ТН\ЭГДС - 62(86,11%), все с применением технологии FICE; выявленный РЭ распределился следующим образом: РЭ 1 ст. -51(70,83%), РЭ 2 ст. - 11(15,28%), РЭ 3 ст. - 2(2,78%), РЭ 4 ст. - нет, РЭ 5 ст.

- 8(11,11%)- Хроническое воспаление подтверждено гистологическим и цитологическим исследованием у 72(100%) пациентов; лейкоплакия пищевода -50(69,44%); пищевод Барретта - 20(27,78%); из них: тонкокишечная метаплазия

- 5(25%), толстокишечная метаплазия - 6(30%), дисплазия 1-2 ст.(легкая) -6(30%), дисплазия 1-2 ст.(тяжелая) - 3(15%). Используя пакет программ "STSTASTICA 6,0" данные были перекодированы по системе «0-1»: «0» - исследование не производилось, признак отрицательный; «1» - исследование производилось, признак положительный. На основании полученных данных была вычислена статистика Гамма. Исследовав связь трех признаков: РЭ, воспалительных изменений при цитологическом исследовании и воспалительных изменений при гистологическом исследовании можно сделать вывод о наличии прямой связи между всеми данными при уровне значимости р<0,05. Силу связи между признаками можно оценить по шкале Чеддока. Статистика Гамма, на основании шкалы Чеддока показывает наличие весьма высокой обратной связи между исследуемыми признаками (г| = 0,99). При построении диаграмм рассеяния для цитологического исследования и для гистологического исследования так же видно наличие значительной связи между исследуемыми признаками: основная кривая находится между пунктирными.

Цитоморфологическое исследование биоптатов СО дистального отдела пищевода является «золотым стандартом» в диагностике воспалительных изменений СО пищевода. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается его неудобствами - от высокого риска осложнений до высокой стоимости. Сравнивая новый метод (оценка воспалительных изменений дистального отдела СОП с применением технологии FICE) со старым (оценка воспалительных изменений дистального отдела СОП с применением оптоволоконных приборов) выявлены как позитивные, так и негативные результаты. Для суждения насколько хорош новый диагностический тест относительно эталонного необходимо рассчитать долю пациентов с нормальным и патологическим результатом, которые действительно правильно диагностированы данным тестом. Эти соотношения правильно диагностированных пациентов носят названия чувствительности (sensitivity) и специфичности (specificity).

Для определения чувствительности и специфичности метода диагностики воспалительных заболеваний дистального отдела СОП с применением технологии FICE и при использовании оптоволоконных приборов строится две четырехпольных таблицы. Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания: чувствительность обнаружения воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода при использовании цифровых приборов с функцией FICE равна 96%, чувствительность обнаружения воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода при использовании оптоволоконных приборов равна 30%. Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания; особенно информативен при положительном результате, подтверждая предположенный диагноз. Специфичность теста при обнаружении воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода при использовании цифровых приборов с функцией FICE равна 9%, специфичность теста при обнаружении воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода при использовании оптоволоконных приборов равна 98%. Исходя из вышеизложенных данных делаем вывод, что метод определения воспалительных изменений СО дистального отдела пищевода с применением новых цифровых технологий обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

После проведения диагностического теста (ЭГДС цифровыми приборами с применением технологии FICE) необходимо ответить на основной вопрос — болен ли исследуемый. Здесь нам поможет понятие о прогностической ценности диагностического теста. Прогностическая ценность теста (predictive value) -вероятность наличия или отсутствия заболевания при известном результате исследования. Для определения прогностической ценности метода диагностики воспалительных заболеваний дистального отдела СОП с применением технологии FICE строится четырехпольная таблица. Прогностическая ценность положительного результата - вероятность наличия ГЭРБ в исследуемой популяции равна 89% при диагностировании РЭ с применением цифровых приборов с функцией FICE.

Прогностическая ценность отрицательного результата — вероятность отсутствия ГЭРБ в исследуемой популяции 76% при отсутствии признаков РЭ, когда в качестве диагностического метода применялись цифровые приборы с использованием функции FICE.

Сравнение особенности эндоскопической картины в зависимости от способа проведения процедуры производилось в основной группе, в двух подгруппах: (А) - ТО/ЭГДС и (Б) - ТН/ЭГДС. ТО/ЭГДС выполнена 532 пациентам, РЭ выявлен у 443 пациентов (83,27%); ТН/ЭГДС выполнена 810 пациентам, РЭ выявлен у 707 пациентов (87,28%). Распределение пациентов по степени РЭ представлено в таблице 6.

Анализируя данные таблицы 6 видно, что выявляемость РЭ при использовании ТО/ЭГДС и ТН/ЭГДС примерно одинакова: 83,27%-87,28%.

Таблица 6

Распределение РЭ в подгруппах основной группы по степени выраженности

Группы степень рефлюкс-эзофагита ВСЕГО

1ст. 2ст. 1 Зет. 4ст. 5ст.

Основная А(п1) тип ГЭРБ 401 26 1 7 0 9 443 (83,27%) #

НЭРБ НЭРБ(%) ЭРБ ЭРБ(%) ПБ ПБ(%)

401 90,52# 33 7,45# 9 2,03#

Основная Б(п2) тип ГЭРБ 614 48 1 18 1 10 17 707 (87,28%) *

НЭРБ НЭРБ(%) ЭРБ ЭРБ(%) ПБ ПБ(%)

614 86,85* 76 10,75* 17 2,40*

ИТОГО 1015 74 1 25 1 10 26 1150

Примечания: nl(532) - количество Т\0 исследований в основной

группе

п2(810) — количество Т\Н исследований в основной группе

# - р<0,05 при сравнении с ni

* - р<0,05 при сравнении с п2

При проведении эндоскопического исследования в естественном белом свете, даже применяя технологии HDTV (изображение высокой четкости) и HRE (эндоскопия высокого разрешения), не всегда удается четко дифференцировать изменения дистального отдела СОП. Технология FICE позволяет решить данную проблему. Нами разработан алгоритм осмотра СОП с применением технологии FICE на основе заводских настроек процессора ЕРХ-4400. Режим «0» R 550 nm, G 445 nm, В 415 nm и режим «5» R 500 nm, G 480 nm, В 420 nm позволяют получить высококонтрастное изображение области пищеводно-желудочного перехода и увидеть начальные проявления эрозивного процесса, либо практически эпителизировавшиеся эрозивные процессы в дистальных отделах СОП, не видимые в естественном белом свете. Режим «6» R 580 nm, G 520 nm, В 460 nm позволяет получить изображение артериальных сосудов под-слизистого слоя СОП, а режим «9» R 550 nm, G 500 nm, В 400 nm позволяет получить изображение венозных сосудов подслизистого слоя СОП. Качество изо-

бражения при различных степенях РЭ используя различные способы проведения процедуры не отличается.

На момент формирования контрольной группы методики оценки запира-тельной функции кардии при инверсионном осмотре не существовало, сравнение произведено в основной группе в подгруппах. В основной группе НК выявлена у 906 пациентов (78,8%), М - 357 (39,4%), Ж - 549 (60,6%) - таблица 3. В основной группе А (ТО/ЭГДС) НК выявлена у 323 пациентов (24,07%): НК 1 ст. - 151(46,75%), Ж 2 ст. - 59(18,27%), НК 3 ст. - 45(13,93%), НК 4 ст. -68(21,05%). В основной группе Б (ТН/ЭГДС) НК выявлена у 583 пациентов (43,44%): НК 1 ст. - 178(30,53%), НК 2 ст. - 74(12,69%), НК 3 ст. - 92(15,78%), НК 4 ст. - 239(40,99%) - таблица 7.

Таблица 7

Распределение НК по степеням в подгруппах основной группы

степень НК ВСЕГО

Группы 1ст. 2 ст. Зет. 4ст.

Основная А (п1) 151 59 45 68 323

% 46,75 18,27 13,93 21,05 24,07#

Основная Б (п2) 178 74 92 239 583

% 30,53 12,69 15,78 40,99 43,44*

ИТОГО 329 133 137 307 906

Примечания: п1(323) - количество НК в основной подгруппе А

п2(583) - количество НК в основной подгруппе Б

# - р<0,05 при сравнении с п1

* - р<0,05 при сравнении с п2

Анализируя данные таблицы 7 видно, что НК лучше выявляется при использовании трансназального прибора, причем очень высока выявляемость НК 3-4 степеней. Данный факт можно объяснить тем, что трансназальный эндоскоп значительно тоньше, чем трансоральный, отсутствует рвотный рефлекс и эндоскопическая картина наиболее близко подходит к физиологической. В основной группе РЭ выявлен у 1150 пациентов, НК у 906 пациентов; используя пакет программ "5Т5ТА5Т1СА 6,0" данные были перекодированы по системе «0-1»: «0» - признак «РЭ-НК» отрицательный; «1» - признак «РЭ-НК» положительный. На основании полученных данных была рассчитана статистика Гамма; используя шкалу Чеддока делаем вывод, что существует высокая обратная связь между исследуемыми признаками (г| = 0,79), на основании этого гипотеза о том, что НК является ведущим эндоскопическим признаком ГЭРБ подтверждается.

Недостаточность кардии 3-4 степени нами расценивается как один из эндоскопических признаков ГПОД; пациенты направлялись на полипозиционную

рентгеноскопию с дополнительными спецукладками. Выполнено 94 исследования: М-46 (48,9%), Ж-48 (51,1%); скользящая грыжа ПОД - 61(64,89%), частично фиксированная грыжа ПОД - 18(19,15%), фиксированная грыжа ПОД -15(15,96%),. Соотношение недостаточности кардии и ГПОД представлено в таблице 8. Как видно из таблицы 8 количество мужчин и женщин примерно равное; при наличии НК 3-4 степени ГПОД выявляестя у всех обследованных пациентов, преобладающей патологией является скользящая ГПОД. При Ж 34 степени было выполнено 94 рентгеноскопии, при НК 1-2 степени было выполнено 38 рентгеноскопий; используя пакет программ "STSTASTICA 6,0" данные были перекодированы по системе «0-1»: «0» - признак отрицательный; «1» - признак положительный. На основании полученных данных была рассчитана статистика Гамма, исследовав связь двух признаков НК и ГПОД можно сказать о наличии заметной обратной связи, сила связи оценивалась по шкале Чеддока (г| = 0,74). При построении диаграммы рассеяния видно наличие связи между исследуемыми признаками - основная кривая находится между двумя пунктирными, причем связь тем выше и значительнее, чем выше степень НК. Исследовав связь двух признаков: НК и ГПОД по группам (НК 3-4 ст. и НК 1-2 ст.) с применением ранговых корреляций Спирмена и Tay корреляции Кендалла можно сказать о наличии заметной обратной связи: сила связи оценивалась по шкале Чеддока (п = 0,52); коэффициент гамма-корреляции рекомендуется использовать, когда в данных имеется много совпадающих значений, поэтому можно сделать вывод, что связь между НК 3-4 степени и ГПОД очень (весьма) высокая: сила связи оценивалась по шкале Чеддока (г| = 0,95).

Таблица 8

Соотношение эндоскопических и рентгенологических методов исследования

Эндоскопическое исследование Всего: Рентгенологическое исследование ВСЕГО

Пол НКЗ ст Ж 4 ст Скользящая ГПОД Частично фиксированная ГПОД Фиксированная ГПОД

(абс.) (%) (абс.) (%) п 1 (абс.) (%) (абс.) (%) (абс.) (%) п 2

М 22 47,83 24 52,17 46 38 82,61 5 10,87 3 6,52 46

Ж 20 41,67 28 58,33 48 23 47,92 13 27,08 12 25 48

итого 42 44,68 52 55,32 94 61 64,89 18 19,15 15 15,96 94

п 1 — количество проведенных эндоскопических исследований п 2 - количество проведенных рентгенологических исследований с подтвержденной ГПОД

Под наблюдением в отдаленном периоде находится 65 пациентов с ГЭРБ, оперированных по оригинальной методике клиники: М - 20, Ж - 45. Средний возраст наблюдаемых: М - 47,5 года (± 17,5), Ж - 55,9 лет (± 21,3). Техническим результатом и целью операции являются уменьшение травматичности вмешательства с повышением эффективности и возможностью как классического, так и эндоскопического доступов исполнения без использования стенки желудка для воссоздания угла Гиса и клапана Губарева, предотвращения реф-люкса и смещения органов в грудную клетку за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода. Всем пациентам обязательно проводилось эндоскопическое исследование с инверсионным осмотром области нижнего пищеводного сфинктера до и после оперативного лечения: ТОУЭГДС - 12(18,46%), ТНУЭГДС - 53(81,54%). НК 3-4 ст. нами расценивается как эндоскопический признаки ГПОД, что подтверждается рентгенологическим исследованием. Обращает на себя внимание, что эрозивные и осложненные формы РЭ встречаются только с НК 4 ст. Показания к хирургическому лечению распределились следующим образом: осложненное течение ГЭРБ (РЭ 2-5 ст.) — 23, сохранение симптомов ГЭРБ на фоне медикаментозного лечения — 16, рецидив симптомов ГЭРБ после проведения курса антирефлюксной терапии - 65, ГПОД - 65, неудовлетворенность пациента качеством жизни на фоне медикаментозной терапии - 25. Контрольное эндоскопическое и рентгенологическое исследование производили в сроки >1 года после оперативного лечения. Субъективно пациенты жалоб не предъявляли, свое состояние расценивали как удовлетворительное; на рентгеноскопии и при ЭГДС восстанавливалась запирательная функция НПС (острый угол Гисса и выраженная складка Губарева), регрессировали эндоскопические признаки РЭ. Объективно состояние пациентов в послеоперационном периоде оценивалось по шкале У181СК (таблица 9).

Таблица 9

Шкала У181СК - оценка результатов лечения в отдаленном послеоперационном

периоде

градации 1 (отличный) 2(очень хороший) З(удовлетворительный) ^неудовлетворительный) ИТОГО

п 53 10 2 0 65

% 81,54 15,38 3,08 0 100%

Исходя из вышеизложенного первые результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники на основании эндоскопических исследований с применением новых цифровых технологий считаем очень хорошими.

Выводы

1. Новые, цифровые видеоэндоскопические технологии (трансназальная эзофагогастродуоденоскопия с применением технологии FICE) улучшают вы-являемость заболеваний пищеводно-желудочного перехода по сравнению с традиционными эндоскопическими технологиями. Выявляемость рефлюкс-эзофагита с применением оптоволоконных приборов составляет 23,03%, выявляемость рефлюкс-эзофагита с применением новых цифровых технологий составляет 85,7%

2. Применение новых цифровых видеоэндоскопических технологий (трансназальная эзофагогастродуоденоскопия с использованием функции FICE) дает возможность не только определить наличие воспаления слизистой оболочки обследуемых органов независимо от степени его выраженности, но и диагностировать его распространенность. Чувствительность новой методики составляет 96%; специфичность - 9%; недостаточность кардии является ведущим эндоскопическим признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а недостаточность кардии 3-4 степени является ведущим эндоскопическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет на основании эндоскопического исследования с применением функции узкоспектральной эндоскопии FICE определить тактику лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Эндоскопическая оценка результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по оригинальной методике клиники подтверждает хорошие результаты лечения. В отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) при оценке качества лечения по шкале VISICK результат признан отличным у 53 пациентов (81,54%), очень хорошими у 10 пациентов (15,38%) и удовлетворительными у 2 пациентов (3,08%).

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать новый метод цифровой видеоэндоскопии с применением FICE-технологии визуализации (используя заводские настройки процессора «0-5-6-9») при проведении эндоскопических исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для определения локализации воспалительно-деструктивных и структурных изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевода.

2. Трансназальное эндоскопическое исследование с применением осмотра в FICE-режиме следует рекомендовать как «метод выбора» при скринин-говых исследованиях для диагностики очагов вероятных структурных изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевод, а также для диагностики степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера по методике, разработанной в клинике.

3. Эндоскопические обследования с применением новых цифровых технологий необходимо завершать инверсионным осмотром области нижнего пи-

щеводного сфинктера и давать оценку степени недостаточности кардии по оригинальной методике, разработанной в клинике.

4. При выявлении с помощью новых цифровых видеоэндоскопических технологий НК 3-4 ст. рекомендуется направлять пациентов на полипозиционную рентгеноскопию со спецукладками для подтверждения наличия ГПОД и определения ее типа.

5. Для определения прогноза течения ГЭРБ и определения тактики ведения пациентов рекомендуется использовать диагностический алгоритм, разработанный в клинике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стародубцев, В.А. Трансназальная эзофагогастродуоденоскопия и система интеллектуального цветового выделения патологии слизистой оболочки в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, М.П.Куприянов и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №10. - С.55-58.

2. Стародубцев, В.А. Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, М.П.Куприянов, И.Б.Белоусова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - №4. - С.39-42.

3. Стародубцев, В.А. Диагностика неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением новых цифровых эндоскопических технологий / В.А.Стародубцев, А.А.Баулин, П.Л.Щербаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. - № 4. — С.34-37.

4. Стародубцев, В.А. Роль полипропиленового импланта в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / А.А.Баулин, В.А.Баулин, В.А.Стародубцев и др. // Современные проблемы науки и образования. Медицинские науки. - 2013 - № 6; URL: www.science-education.ru/113-11548

5. Стародубцев, В.А. Эндоскопическая семиотика заболеваний желудка / А.А.Баулин, В.А.Стародубцев, В.Д.Креймер и др. // Электронное издание, 1 DVD, ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России // - Пенза - 2012. -264 С.

6. Стародубцев, В.А. Использование технологии FICE и трансназальной ЭФГДС для выявления осложненных форм ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др.// Материалы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах Института хирургии им.A.B.Вишневского. - 2010. - т.5. - № 1. - С.106-107.

7. Стародубцев, В.А. Опыт использования трансназальной эндоскопии и технологии FICE / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, М.П.Куприянов и др. //

Материалы 10-го Юбилейного съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М. - 2010. - С. 165-166.

8. Стародубцев, В.А. Сравнительный анализ различных способов проведения эзофагогастродуоденоскопии / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. //Материалы 14-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2010. - С.356-358.

9. Стародубцев, В.А. Эндоскопическая диагностика ГЭРБ с использованием технологии FICE и трансназальной ФЭГДС / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин,

A.А.Баулин и др.// Материалы 14-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2010. - С.356-360.

10. Стародубцев, В.А. Новые технологии в эндоскопической диагностике ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Пр.№36. - Материалы 16-й РГН. - РЖГГК. - т.XX. - № 5. - 2010. - С. 17.

11. Стародубцев, В.А. Сравнительный анализ различных способов проведения ФЭГДС / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Пр.№36. -Материалы 16-й РГН. - РЖГГК. - т.ХХ. - № 5. - 2010. - С. 159.

12. Стародубцев, В.А. Новые эндоскопические технологии в выявлении осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /

B.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». — Вестник С-Петербургского Университета. - Серия 11. - Медицина. - С-Пб. - 2010. -

C.198-199.

13. Стародубцев, В.А. Эндоскопическая диагностика ГЭРБ с использованием новых технологий фирмы FUJINON / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Материалы НПК ФМБА РФ «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей». - Пермь. - 2010. - С.130-132.

14. Стародубцев, В.А. Использование технологии FICE для выявления осложненных форм ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др.// Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах Института хирургии им.А.В.Вишневского. - 2011. - т.6. - № 1. - С.71-72.

15. Стародубцев, В.А. Использование технологии FICE для диагностики и определения тактики лечения ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания: проблемные вопросы и пути решения». - М. - 2011. - С.237-238.

16. Стародубцев, В.А. Опыт использования новых технологий фирмы «FUJINON» в качестве уточняющих методик гастроинтестинальной эндоскопии / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Материалы 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2011. - С.237-239.

17. Стародубцев, В.А. Эндоскопическая диагностика ГЭРБ с использованием технологии FICE / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Ма-

териалы 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2011. - С.239-241.

18. Стародубцев, В.А. Новые цифровые технологии в диагностике ГЭРБ, как предиктора раннего рака пищевода / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. // Материалы МНПК хирургов и онкологов, посвященной памяти проф.К.И.Мышкина. - «Актуальные вопросы хирургии и онкологии». - Саратов. - 2011. - С. 131-133.

19. Стародубцев, В.А. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. //Пр.№38. -Материалы 17-й РГН. -РЖГГК. -T.XXI. - № 5. -2011. -С.157.

20. Стародубцев, В.А. Новые цифровые технологии в эндоскопической диагностике ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. // Пр.№38. - Материалы 17-й РГН. - РЖГГК. - T.XXI. - № 5. - 2011. - С. 174.

21. Стародубцев, В.А. Использование технологии FICE для выявления осложненных форм ГЭРБ / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, А.А.Баулин и др. // Материалы XV МНПК ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей ФА по здравоохранению и социальному развитию». — «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза. — 2011. — С.223-225.

22. Стародубцев, В.А. Опыт использования новых технологий фирмы «FUJINON» в качестве уточняющих методик гастроинтестинальной эндоскопии / В.А.Стародубцев, А.В.Полосин, Н.П.Березина и др.// Материалы XV МНПК ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей ФА по здравоохранению и социальному развитию». - «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». — Пенза. — 2011. — С.225-227.

23. Стародубцев, В.А. Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. // Герниология (грыжи). - 2011. - № 1. - С.40-41.

24. Стародубцев, В.А. Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. // Материалы XV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах Института хирургии им.А.В.Вишневского. — 2012. — т.7. - № 1. - С.125-126.

25. Стародубцев, В.А. Роль электронной хромоэндоскопии в диагностике заболеваний пищеводножелудочного перехода / В.А.Стародубцев, А.А.Баулин,

A.В.Холодило и др. // Материалы 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2012. - С.199-200.

26. Стародубцев, В.А. Электронная хромоэндоскопия в диагностике осложненных форм ГЭРБ как предиктора раннего рака пищевода /

B.А.Стародубцев, В.А.Баулин, М.П.Куприянов и др. // Материалы 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. -2012. - С.201-202.

27. Стародубцев, В.А. Новые цифровые технологии в диагностике неэрозивной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, А.А.Баулин и др. //

Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели // РЖГГК - 2012. - №5 - том XXII - С. 152

28. Стародубцев, В.А. Новые цифровые технологии в определении прогноза течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, А.А.Баулин и др. // Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели // РЖГГК - 2012. - №5 - том XXII - С.153

29. Стародубцев, В.А. Новые цифровые эндоскопические технологии в определении прогноза течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, А.А.Баулин и др.// Материалы Юбилейной 20-й Российской Гастроэнтерологической Недели // РЖГГК - 2014. - №5. — С.11.

30. Стародубцев, В.А. Новые цифровые эндоскопические технологии в диагностике неэрозивной рефлюксной болезни / В.А.Стародубцев, В.А.Баулин, А.А.Баулин и др. // Материалы Юбилейной 20-й Российской Гастроэнтерологической Недели // РЖГГК - 2014. - №5. - С.138.

Список сокращений.

БА - бронхиальная астма

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ - доверительный интервал

ЖК - жидкокристаллический

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДЦ - Клинико-Диагностический Центр

НК - недостаточность кардии

НОГР - Научное Общество Гастроэнтерологов России

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ОКБ - отделенческая клиническая больница

ПГУ - Пензенский Государственный Университет

ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы

РГА — Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СМП - скорая медицинская помощь

СО - слизистая оболочка

СОП - слизистая оболочка пищевода

ТН/ЭГДС - трансназальная эзофагогастродуоденоскопия

ТО/ЭГДС - трансоральная эзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ПСЕ - функция узкоспектрального цветового выделения патологии слизистой

оболочки фирмы РШ1>ЮН НО - высокое разрешение

Подписано в печать 05.02.2015. Формат 60x84 1/16 Тираж 130 экз. Заказ №0205

Отпечатано в типографии «ИМА-Пресса». г. Пенза, ул. Куйбышева, д. 11. телефон: 34-31-78