Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация диагностической и терапевтической тактики при заболеваниях кожи и слизистой полового члена

£

На правах рукописи

ЗОРЬКИНА Мария Вадимовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

1 5 ОКТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003479775

Работа выполнена в Государственном образовательном учревдёнии

высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский колено-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ПЕТРОВА Галина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

МОРДОВЦЕВА Вероника Владимировна ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

Защита диссертации состоится «24» ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания кожи слизистой полового члена (ЗКСПЧ) широко распространены. В структуре всех обращений к дерматовенерологу они составляют 11-15%. ЗКСПЧ различны по природе возникновения, но сходны по клиническим проявлениям. В настоящее время описывается около 50 нозологических единиц [Забиров К.И., Марчук Н.В., Е(1\у\¥агс18 Б., 1996].

Диагностика и лечение ЗКСПЧ представляют значительные трудности для врача, что обусловлено отсутствием подробной систематизированной литературы, оптимальной общепризнанной российской классификации, единого мнения среди ученых в вопросах терминологии большинства из них, диагностического и терапевтического алгоритма ведения больных. Учитывая субъективность восприятия врачом признаков болезни, внешнее сходство и нетипичность проявлений даже хорошо известных хронических дерматозов при локализации в этой анатомической области [Забиров К.И., 2004; ВиесЬпег Б., 2002], клиническая диагностика в большинстве случаев практически невозможна. Основой точной диагностики ЗКСПЧ является гистологическое исследование, которое трудноосуществимо из-за анатомо-физиологических особенностей строения полового члена. Это обуславливает диагностические ошибки в случаях, требующих морфологического подтверждения диагноза. Неадекватная терапия приводит к хронизации процесса и частым рецидивам, психологической и социальной дезадаптации, ухудшая качество жизни пациентов [Васильев М.М., 2000; Львов А.Н., Григорьева Е.А., 2002; ВиесЬпег Б., 2002].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является новым диагностическим методом, позволяющим визуализировать структуры биоткани. Высокое разрешение, хорошая контрастность изображений, оптимальная глубина исследований, достаточный для решения дерматологических задач размер исследуемого участка кожи, а также легко управляемое портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими методами визуализации именно в дерматологии. Установлено, что ОКТ может успешно использоваться в качестве альтернативы гистологическому исследованию. Доказана возможность использования метода для ранней предварительной диагностики онкологических заболеваний кожи [Петрова Г.А. и др., 2005; вЫкоуа N.. 2000; Ранпоги А., 1999; \Velzel 1., 2001].

Несмотря на большие возможности ОКТ в решении дерматологических задач, данные об использовании ОКТ в диагностике и дифференциальной диагностике ЗКСПЧ отсутствуют.

Установлено, что недооценка психологических факторов, социально-поведенческих особенностей снижает эффективность лечения больных хроническими дерматозами и провоцирует развитие рецидивов болезни. Прогностически менее благоприятным является локализация высыпаний на открытых участках кожных покровов и в области гениталий [Смулевич А.Б., 2005]. Исследования, отражающие психологические аспекты возникновения и течения ЗКСПЧ, носят единичный характер, недостаточно изучены и преимущественно посвящены проблеме генитального герпеса [Лосева O.K., 1991; Шульженко А.Е., 2007].

Необходимо признать, что на практике, даже при правильно установленном диагнозе, больные редко получают адекватную местную терапию. Подавляющее большинство врачей не учитывают анатомо-физиологичес-кие особенности строения полового члена и предпочитают использовать комбинированные препараты, включающие в себя сильные глюкокорти-костероидные средства (ГКС). Это диктует необходимость адекватного выбора более безопасных, эффективных, оптимально соответствующих особенностям строения полового члена средств топической терапии [Петрова Г. А., 2000; Рюмин Д.В., 2005].

Таким образом, попытка решения этих вопросов путем оптимизации диагностической и терапевтической тактики ведения пациентов с ЗКСПЧ составляет основное содержание данной работы и определяет ее актуальность.

Цель работы: оптимизация диагностической и терапевтической тактики при заболеваниях кожи и слизистой полового члена с использованием оптической когерентной томографии, учетом социально-поведенческого, психологического статуса пациентов и анатомо-физиологических особенностей строения полового члена.

Задачи исследования:

1. Получить ОКТ-изображение здоровой покровной ткани полового члена, провести экспериментальную идентификацию его компонентов, сформулировать признаки ОКТ-изображения здоровой кожи и слизистой полового члена.

2. Получить ОКТ-изображения при различных патологических процессах покровных тканей полового члена, сформулировать их дифференциально-диагностические признаки и установить возможность использования ОКТ для диагностики различных ЗКСПЧ.

3. Изучить социально-поведенческие и психологические особенности больных для оптимизации диагностической и терапевтической тактики при заболеваниях кожи и слизистой полового члена.

4. Оптимизировать терапевтическую тактику при ЗКСПЧ за счет использования ОКТ для контроля ее эффективности в процессе стандартной терапии, но с применением топических лекарственных препаратов, оптимально соответствующих анатомо-физиол'огическим особенностям полового члена.

5. Создать алгоритм диагностической и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом особенностей социально-поведенческого и психологического«статуса пациентов.

Научная новизна

1. Получены ОКТ-изображения, сформулированы ОКТ-признаки здоровых покровных тканей полового члена. Проведена экспериментальная идентификация слоев ОКТ-изображений в целях дальнейшей практической реализации метода ОКТ в диагностике патологических изменений покровных тканей полового члена. Данные ОКТ-исследования приведены впервые.

2. Сформулированные впервые ОКТ-признаки различных патологических процессов покровных тканей полового члена позволили установить возможность использования ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.

3. Проведено комплексное социально-поведенческое и психологическое обследование больных ЗКСПЧ. Впервые выявленные особенности социально-поведенческого и психологического статуса позволили оптимизировать тактику ведения данной группы больных.

4. Использована ОКТ для контроля эффективности терапии, что позволило впервые объективно определить оптимальные сроки продолжительности лечения ЗКСПЧ и избежать возникновения ранних рецидивов заболеваний.

Практическая значимость

Сформулированы ОКТ-признаки здоровых и патологически измененных покровных тканей полового члена, что явилось основой для использования метода ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.

Предложен и реализован метод ОКТ-контроля структурных изменений слизистой полового члена в процессе лечения для контроля эффективности терапии и определения оптимальной продолжительности лечения.

Разработан алгоритм лечебной и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческих и психологических особенностей исследуемой группы.

Реализация результатов исследования

ОКТ-метод прижизненной диагностики ЗКСПЧ внедрен в практику диагностического обследования больных дерматологического и венерологического отделений ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ННИКВИ). Разработанный алгоритм по ведению больных ЗКСПЧ внедрен в повседневную практику работы ННИКВИ и ООО Медикосанитарной части «Нижегород - Нефтеорг-синтез».

Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней, на курсах общего усовершенствования и первичной специализации центра повышения квалификации и переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (НижГМА).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Метод оптической когерентной томографии позволяет визуализировать морфологические структуры покровных тканей полового члена на уровне слоев и внутритканевых элементов, что позволяет получать информацию о структуре здоровой и патологически измененной кожи и слизистой полового члена.

Оптическая когерентная томография может эффективно использоваться для прижизненной дифференциальной диагностики ЗКСПЧ и мониторинга структурных изменений покровных тканей полового члена.

Пациенты с ЗКСПЧ отличаются от среднестатистического населения России по своим социально-поведенческим характеристикам и являются группой повышенного поведенческого риска развития ЗКСПЧ, что необходимо учитывать в процессе консультирования.

Установлено, что пациенты с хроническими или неоднократно повторяющимися эпизодами острых ЗКСПЧ являются группой риска по развитию тревожно-депрессивной симптоматики, что является показанием для грамотной и полноценной психотерапевтической и психофармакологической реабилитации, предотвращающей хронизацию и рецидивы патологических процессов.

Разработанный алгоритм ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческого и психологического статуса больных ЗКСПЧ позволяет значительно оптимизировать диагностическую и терапевтическую тактику за счет увеличения точности диагностики, своевременной диагностики психопатологических расстройств и онкологической патологии, возможности объективного контроля эффективности

терапии, предотвращения хронизации патологических процессов и профилактики рецидивов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании научного общества дерматовенерологов ННИКВИ (Н. Новгород, 2007); двух международных конгрессах Европейской Ассоциации Дерматовенерологов (EADV: Rhodes, 2006; Istambul, 2008); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); 26-й научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 3.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 243 источников (93 отечественных и 150 зарубежных авторов) и 2 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 75 рисунками и 7 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», являющегося клинической базой ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».

Характеристика контингента больных. Было обследовано 246 пациентов с ЗКСПЧ, обратившихся с жалобами на изменения в области покровных тканей полового члена, от 15 до 87 лет и 40 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 43 лет.

У 211 (85,8%) из обратившихся за помощью диагностированы 33 нозологические формы различных ЗКСПЧ, а остальным 35 (14,2%) установлен диагноз дисморфомании. Большую часть пациентов составили больные хроническим неспецифическим рецидивирующим баланопоститом (ХНРБП) - 30,5%, красным плоским лишаем (КПЛ) - 9,3%, ксеротическим

облитерирующим баланопоститом (КОБП) - 7,3%, цирцинарным балано-поститом - 4,1%.

Для решения поставленных задач были использованы различные методы исследований: клинико-анамнестический, ОКТ-исследование, морфологическое изучение биопсийного материала, гистотомографические сопоставления, анкетирование (социально-поведенческое и психологическое), лабораторное обследование.

Клинико-анамнестический метод включал в себя сбор анамнеза и анализ жалоб пациента, визуальный осмотр. Сроки диспансерного наблюдения колебались от 6 мес до 2 лет.

ОКТ-исследование. В целях идентификации компонентов ОКТ-изображения здоровых покровных тканей полового члена, для решения вопроса о возможном применении ОКТ для диагностики различных ЗКСПЧ и мониторинга структурных изменений в биотканях был использован визуализатор-топограф оптико-когерентный компьютеризированный для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (регистрационное удостоверение №ФС 022а2005/2035 от 05 августа 2005 г.), сконструированный и изготовленный в Институте прикладной физики Российской академии наук Н. Новгорода.

В качестве зондирующего излучения используется низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона. Получаемые изображения представляют собой двухмерные образы поперечного среза кожи на глубину 1,5 мм, представленные в псевдоцветной коричневой палитре. Они имеют ту же ориентацию, что и гистологический срез. Величина принятого сигнала в каждом элементе изображения (пикселе) характеризуется яркостью.

Оценка изображений проводилась с использованием субъективных и объективных понятий и критериев: структурность, однородность, слоистость, контраст, характеристика границ слоев (визуальные), интенсивность сигнала, перепад интенсивности между смежными слоями, высота ОКТ-слоев (результат компьютерной программной обработки изображений).

Экспериментальная часть работы по определению возможности ОКТ при ЗКСПЧ включала в себя 2 этапа.

На I этапе в целях идентификации компонентов ОКТ-изображения покровных тканей полового члена в исследовании in vivo проанализировано 755 ОКТ-изображений 5 здоровых добровольцев, ex vivo - ОКТ-изображения и гистологические препараты 2 фрагментов слизистой головки полового члена, полученных с помощью скальпеля с головки полового члена, ампутированного в результате несчастного случая. Проводили параллельные ОКТ- и гистологические исследования полученных фрагмен-

тов, состоящих только из эпителия и собственной пластинки слизистой. Соответствие ОКТ-слоев определяли путем гистотомографических составлений. Использовали цифровые изображения гистологических препаратов с увеличением 100, адекватным масштабу полученных ОКТ-изобра-жений.

На II этапе исследования проанализировано 648 ОКТ-изображений 67 больных с различными ЗКСПЧ, эксцизионная биопсия проведена 4 из них, проанализировано 49 гистологических препаратов.

Исследования одобрены Локальной этической комиссией ННИКВИ (протокол №17 от 19.09.2005), от всех обследованных получено добровольное письменное согласие.

Социально-поведенческое исследование 91 пациента проведено путем анонимного анкетирования. Вопросы для пациентов были сгруппированы в следующие блоки: демографические характеристики; социальное и материальное положение; особенности сексуального поведения; ориентация в среде сексуальных отношений; характеристика собственного брака; информированность об инфекциях, передаваемых половым путём (ИППП). Полученные результаты сопоставлялись с распространенностью исследуемых признаков в популяции по данным литературы. Средний возраст обследованных 34,8 лет (х), с вариацией от 19 до 65 лет (5=11,3).

Психологическое исследование проведено 51 пациенту с ЗКСПЧ в возрасте от 22 до 65 (37,5±10,5) лет: 1-я группа - пациенты с ЗКСПЧ, обратившиеся по поводу впервые в жизни возникшего ЗКСПЧ; 2-я группа -пациенты, обращавшиеся неоднократно по поводу рецидива хронического ЗКСПЧ или по поводу вновь возникшего эпизода острого ЗКСПЧ; 3-я контрольная группа - 40 здоровых добровольцев от 20 до 43 (36,9±7,1) лет. Были использованы клинические шкалы оценки депрессии Бека (BDI) и шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера (SSTAI), рекомендованные для скрининговых исследований в условиях общесоматического стационара врачом общемедицинской практики для предварительной характеристики наблюдаемого расстройства. В целях выявления скрытой взаимосвязи исходных признаков (симптомов, специфичных для депрессии) был проведен факторный анализ собственных результатов исследования шкалы Бека.

Лабораторное обследование проводили всем больным для исключения ИППП, выявления условно-патогенной флоры, возможно, играющей роль в этиологии ЗКСПЧ, для типирования в целях определения присутствия HLA-B27 аллеля (по клиническим показаниям), определения уровня глюкозы в крови (по показаниям).

Статистические методы. В процессе анализа полученных результатов исследования были использованы стандартные методы статистики,

параметрические и непараметрические критерии оценки достоверности полученных различий: t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона, линейный корреляционный и факторный анализ. Во всех случаях критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Обработка информации в ходе исследования выполнялась с использованием следующих программных продуктов: расчеты коэффициентов взаимосвязи и критериев достоверности осуществлялись в Microsoft Excel, статистические операции выполнены с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа SPSS v. 10.0 и Statistica for Windows v.5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты ОКТ-исследования здоровых покровных тканей полового члена и экспериментальной идентификации компонентов

ОКТ-изображения

Для решения первой задачи исследования в целях идентификации компонентов ОКТ-изображения покровных тканей полового члена in vivo сканировали переднюю, боковую, заднюю поверхность в направлении от наружного отверстия уретры до корня полового члена. Непрерывность получаемого изображения гарантировало перемещение зонда в каждом случае на расстояние меньше, чем его диаметр (не более чем на 1,5 мм). Направление сканирования было всегда параллельным линии его передвижения.

Анализ 755 томографических изображений показал, что ОКТ-изображения симметричных, находящихся на одном уровне точек сканирования различных участков передней, боковой и задней поверхности полового члена идентичны. ОКТ-изображения слизистой головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена включают в себя 4 горизонтально ориентированных слоя: 1-й - поверхностный, характеризующийся сигналом высокой интенсивности, тонкий, одинаковой высоты на всем протяжении, однородный; 2-й - более темный, характеризующийся менее интенсивным сигналом, одинаковой высоты на всем протяжении, однородный; 3-й - светлый, характеризующийся сигналом высокой интенсивности, одинаковой высоты на всем протяжении, неоднородный, с выделением округлых и овальных зон минимального рассеяния сигнала, с четкими границами, предположительно соответствующих сосудам; 4-й - включает две зоны: а) характеризующаяся постепенно угасающим по направлению к нижней границе сигналом средней интенсивности, неоднородная, с выделением округлых и овальных зон минимального рассеяния, с четкими границами, предположительно соответствующими сосудам; б) ха-

растеризующаяся минимальным сигналом или его отсутствием. Границы между 1 и 2, 2 и 3-м слоями ОКТ-изображений здоровой слизистой головки и крайней плоти полового члена четкие, ровные и непрерывные. Граница между 3-м и 4-м слоями непрерывная, менее ровная, менее четкая (рис. 1).

Рис.1. ОКТ-изображения полового члена: а - здоровой слизистой головки; б - здоровой слизистой внутреннего листка крайней плоти; 1,2,3,4 - горизонтально ориентированные ОКТ-слои слизистой

Параллельные гистотомографические сопоставления полученных изображений фрагментов в эксперементе ex vivo позволили сделать заключение о соответствии 1-го и 2-го ОКТ-слоев эпителию головки полового члена, 3-го слоя - собственной пластинке слизистой, 4-го слоя - подлежащим соединительнотканным структурам.

Установлено, что ОКТ-изображение здоровой кожи полового члена характеризуется 5 горизонтально ориентированными слоями и принципиально не отличаются от ОКТ-изображений здоровой тонкой кожи другой локализации [Петрова Г.А. и др., 2005].

Таким образом, результаты идентификации компонентов ОКТ-изображения здоровых покровных тканей полового члена и сформулированные признаки стали основой для изучения возможности использования метода ОКТ в диагностике патологических изменений покровных тканей полового члена.

Результаты использования ОКТ для прижизненной морфологической диагностики ЗКСПЧ

Для установления возможности использования ОКТ для прижизненной диагностики ЗКСПЧ обследовано 67 больных различными ЗКСПЧ и проанализировано 748 томограмм.

Все больные ЗКСПЧ были разделены на 5 групп. Критерием отбора в группы послужило сходство клинической картины заболеваний и необходимость проведения дифференциального диагноза с помощью экс-

цизионой биопсии. В 1-ю группу вошли пациенты с ЗКСПЧ при хронических дерматозах, во 2-ю - с хроническими баланитами и баланопоститами, в 3-ю - с изолированными заболеваниями полового члена, в 4-ю - с подозрением на онкологические процессы, в 5-ю - с инфекционными и неинфекционными доброкачественными новообразованиями, пороками развития покровных тканей полового члена. Проанализировано 130 ОКТ-изображений красного плоского лишая (КПЛ) (10 пациентов), 71 - псориаза (6 пациентов), 10 — ксеротического баланопостита (1 пациент), 22 -цирцинарного баланопостита (3 пациента), 16 - ХНРБП (2 пациента), 67 -СЛ (6 пациентов), 6 - витилиго (1 пациент), 32 - баланита Зоона (4 пациента), 48 - эритроплазии Кейра (4 пациента), 51 - плоскоклеточного рака (2 пациента), 23 - папул Фордайса (2 пациента), 20 - жемчужных папул (2 пациента), 30- остроконечных кондилом (3 пациента).

Постановка диагноза не вызывала затруднений при гистологическом подтверждении диагноза или при наличии у пациента множественных проявлений заболевания (например, других характерных изменений в типичных местах: псориатические папулы на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, на коже волосистой поверхности головы). Анализ ОКТ-изображений у больных с подтвержденным диагнозом позволил сформулировать типичные ОКТ-признаки, которые использовались для решения вопроса об окончательном диагнозе у пациентов с изолированными высыпаниями в области покровных тканей полового члена.

Объективность оценки ОКТ-признаков при исследовании различных нозологических единиц в каждом конкретном случае была подтверждена объективными результатами измерений высоты ОКТ-слоев, интенсивностью сигнала в пределах каждого ОКТ-слоя и перепадами интенсивности сигнала.

Сформулированы ОКТ-признаки и установлено, что для каждого из вышеперечисленных заболеваний характерна определенная совокупность признаков, характеризующаяся изменениями высот, интенсивности, контраста границ между слоями и т.д.

На ОКТ-изображениях красного плоского лишая отмечается уменьшение интенсивности сигнала в нижней части 2-го слоя с параллельным увеличением его высоты, а основной особенностью при псориазе является формирование между 4а и 46 слоями дополнительной нечеткой дугообразной границы, обращенной книзу, на фоне увеличения скорости угасания интенсивности сигнала в 4а слое, приводящего к полному исчезновению 46 слоя. Совокупность вышеперечисленных ОКТ-признаков обнаруживалась с вероятностью 90-98% (в зависимости от рассматриваемого заболевания).

Результаты свидетельствуют, что ОКТ позволяет дифференцировать цирцинарный и хронический неспецифический рецидивирующий балано-постит (ХНРБП). Несмотря на внешнее сходство ОКТ-изображений при данных заболеваниях, с помощью компьютерной программы по обработке информации было установлено, что на томограммах цирцинарного бала-нопостита диагностически значимо уменьшается интенсивность ОКТ-сигнала в пределах 3-го слоя и высота 3-го и 4а слоев. Эти признаки обнаруживались в 96-98% изображений.

Анализ ОКТ-изображений склероатрофического лихена (СЛ) выявил, что томографические признаки при данном заболевании специфичны и в зависимости от стадии заболевания принципиально отличаются (воспаления, уплотнения, атрофии). Наиболее сложной в повседневной практике является задача проведения дифференциального диагноза между очагами СЛ (на стадии атрофии) и витилиго в области кожи и слизистой полового члена. Были выявлены следующие ОКТ-признаки: для СЛ в стадии атрофии характерно (95% случаев) значительное уменьшение высоты 2-го слоя (свидетельствующее об истончении эпителия слизистой), а для витилиго (90% случаев) типично выраженное усиление интенсивности и глубины проникновения ОКТ-сигнала во всех слоях (что, вероятно, обусловлено уменьшением количества меланоцитов и меланина в базальном слое). В то же время исследование показало, что ОКТ не способна решить задачу дифференциальной диагностики очагов атрофии слизистой полового члена различной этиологии. ОКТ признаки атрофии при различных заболеваниях не имели отличия Например, при наличии атрофии на фоне неспецифической клинической картины ЗКСПЧ точной диагностике может помочь лишь подробный сбор анамнеза заболевания.

Своевременная и эффективная диагностика неинвазивной (эритро-плазия Кейра) и инвазивной формы плоскоклеточного рака, плазмоцеллю-лярного баланопостита Зоона остается серьезной проблемой, обусловленной значительным сходством клинической картины этих заболеваний. Полученные результаты свидетельствуют, что ОКТ-исследование способно решить эту актуальную задачу. Анализ ОКТ-изображений выявил значимые отличия, позволяющие проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний с высокой надежностью. Для ОКТ-изображений плазмо-целлюлярного баланопостита Зоона (97% случаев) характерно постепенное угасание томографического сигнала с увеличением общей глубины его проникновения и полное исчезновение границ между 2 и 3, 3-м и 4а слоями за счет уменьшения их яркости, а основными признаками при эри-тропалазии Кейра (100% случаев) явилось сохранение типичной 4- слой-ной структуры и выраженное увеличение высоты 1-го и 2-го ОКТ-слоев. Прогностически значимым является ранняя диагностика инвазивной фор-

мы плоскоклеточного рака слизистой полового члена. Известно, что трансформация рака in situ в инвазивную карциному происходит в 1030% случаев при отсутствии значимых изменений в клинической картине заболевания. Наличие перехода опухоли через дермоэпидермальную границу достоверно можно определить только при исследовании гистологического материала. Клиническая диагностика, как правило, возможна только на поздних стадиях процесса (при появлении индурации, экзофит-ной пролиферации, эрозивных и язвенных дефектов в области первоначального элемента). Гистологическое исследование чаще проводится «вслепую», и участок инвазии может остаться за пределами полученного образца. ОКТ неинвазивна и безопасна, что позволяет неоднократно последовательно изучить все участки элемента и своевременно выявить ОКТ-признаки инвазии, заключающиеся в исчезновении характерной 4-слойной структуры ОКТ-изображений, появлении вертикальной исчер-ченности и множественных зон низкоинтенсивного сигнала округлой или овальной формы с четкими границами (эквивалент кистозных образований) (рис. 2).

в

Рис.2. ОКТ-изображения плазмоцеллюлярного баланопостита Зоона (а), эритроплазии Кейра (б) и инвазивной формы плоскоклеточного рака слизистой полового члена (в) Метод не разрешает клетку, его нельзя рекомендовать для окончательной постановки данного диагноза, но может эффективно использоваться для наведения биопсии и постановки диагноза на ранних стадиях развития онкологического процесса. Это позволит адекватно и своевременно изменить терапевтическую тактику: отказаться от неэффективной

консервативной терапии, направить к онкологу для установления окончательного диагноза и назначения адекватного лечения.

Известно, что серьезные затруднения возникают в дифференциальной диагностике минимальных проявлений болезни Фордайса, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска и «жемчужных папул» в области полового члена. Установлено, что ОКТ-изображения в каждом из этих случаев (вероятность 98-100%) имеют выраженные четкие признаки и отличия, позволяющие диагностировать их с высокой надежностью (рис. 3).

Б

Рис.3. ОКТ-изображения клинически сходных инфекционных и неинфекционных доброкачественных новообразований полового члена: а - «жемчужной» папулы полового члена; б - остроконечной кондиломы; в - при папулах Фордайса; г - контагиозного моллюска Доказано, что ОКТ позволяет получать дифференцированные изображения патологически измененной кожи и слизистой полового члена при различных ЗКСПЧ, отличные от ОКТ-изображений здоровых покровных тканей, что позволяет использовать метод в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии для прижизненной дифференциальной диагностики клинически сходных ЗКСПЧ.

Результаты социально-поведенческого и психологического исследования пациентов с ЗКСПЧ

Для оптимизации диагностической и терапевтической тактики ведения пациентов с ЗКСПЧ изучен их социально-поведенческий и психологический статус. Результаты социально-поведенческого исследования показали, что 80% обследованных больных имели хронические рецидиви-

руюхцие ЗКСПЧ, По своим социально-демографическим характеристикам они оказались лицами молодого и среднего возраста (до 25 лет - 18,5%, 25-29 лет - 22,1%), выходцами из достаточно обеспеченных слоев населения с высоким образовательным и социальным статусом (у 65,9% -высшее и незаконченное высшее образование), но злоупотребляющими табакокурением (45,1%) и алкоголем (80,2%).

Несмотря на молодой возраст, высокий общий образовательный статус, неоднократные консультации дерматовенерологов медицинских учреждений (56%), до обращения в ННИКВИ пациенты были недостаточно информированы относительно вопросов возникновения, течения и профилактики рецидивов ЗКСПЧ, интимной гигиены (67%) и защищенного секса (49,5% постоянно использовали презервативы при половых контактах с малознакомыми женщинами, 8,8% не использовали его никогда).

По результатам анкетирования, их отличала высокая сексуальная активность и либеральные взгляды на различные допустимые варианты сексуальных отношений и их сочетаний (84% указали на постоянную смену половых партнерш, 42,9% допускали половые контакты с работницами коммерческого секса, 11% допускали всевозможные формы сексуальных контактов).

Полученные данные значительно превышают подобные цифры, характеризующие мужское население России в целом (по данным исследования «Здоровая Россия 2020», проведенного среди населения четырех российских областей по проблеме рискованного поведения, сексуального и репродуктивного здоровья в 2005 г.) (например показатель использования анального секса у пациентов с ЗКСПЧ в 3 раза выше (48,5%), чем среднестатистический по стране). Возможно, особенности мужской сексуальности (инструментальность, компульсивность и соревновательность) снижают достоверность полученных анамнестических данных. Но в то же время известно, что для самоутверждения и подтверждения своей сексуальности большинству мужчин необходимы объективные доказательства. В этих условиях основное значение начинают приобретать количественные показатели.

Полученная в результатах исследования совокупность признаков (длительное наличие патологического процесса в области полового члена, большое количество внебрачных связей, приводящих к психотравмирую-щим ситуациям семейно-сексуального характера, низкая удовлетворенность сексуальными отношениями, высокая лояльность к различным формам сексуальных отношений, распространенное табакокурение и алкоголизм), по данным литературы [Коган М.И., 2005; Кон А.И., 2007], может свидетельствовать о наличии у обследуемых больных ЗКСПЧ сексуальных дисфункций, требующих адекватной своевременной коррекции у спе-

циалиста (сексопатолога, андролога, уролога). Результаты психологического исследования свидетельствуют, что в группе больных с хроническими ЗКСПЧ или постоянно повторяющимися эпизодами острых ЗКСПЧ суммарный балл по исследуемой шкале достоверно превышал нормативные, что свидетельствовало о наличии у них тревоги и депрессии (табл.1).

Таблица 1

Показатели тревожности л депрессии в группах контроля и повторно _обратившихся за консультацией пациентов_

Наименование показателя Наименование группы Значимость различий по критерию Вилкоксона

Здоровые (п=40) Повторно обратившиеся (п=35)

М б М 5

Реактивная тревожность 36,7 6,0 49,4 7,5 *

Личностная тревожность 34,6 6,4 45,7 7,1 *

Депрсссивность 4,7 4,8 11,9 8,0 *

М - срсднсгрупповой показатсль;5 - стандартное отклонение; XV - достоверность различий по критерию Вилкоксона;* р < 0,01.

В данной выборке выявлены определенные храктерологические личностные особенности (сензитивность, интрапунитивность). Подобный преморбидный фон определяет пессимистическое восприятие болезни и способствует развитию реактивных депрессий под воздействием психо-травмирующих факторов. Гипертрофированная оценка возникшей проблемы может приводить к формированию избегающего поведения в сексуальных отношениях, при котором ограничиваются или полностью исключаются половые контакты.

Среди всех обратившихся частота встречаемости дисморфома-нии/дисморфофобии составила 14,3%. С пациентами проводились неоднократные разъяснительные беседы в целях установления взаимопонимания и постепенного разубеждения их в наличии какого-либо физического недостатка в области половых органов. Положительный результат был достигнут в 15% случаев, в остальных - рекомендована консультация психиатра. Известно, что 11% (4 больных) обратились за помощью к специалисту (психиатру) для проведения коррекции психопатологического состояния.

Развитие психопатологического процесса, проявляющегося в развитии выраженной депрессивной реакции с преобладанием тревожной симптоматики, определялось длительностью течения ЗКСПЧ (рецидив хронического процесса или повторный эпизод острого ЗКСПЧ) и преморбидны-ми особенностями личности. Обнаруженные особенности социально-поведенческого и психологического статуса должны учитываться при ди-

агностике ЗКСПЧ для исключения дисморфофобий, а также при консультировании для уменьшения воздействия провоцирующих факторов и полноценной психотерапевтической и психофармакологической реабилитации больных с целью повышения эффективности терапии и профилактики развития рецидивов.

Оптимизация лечебной тактики при ЗКСПЧ с использованием ОКТ для контроля эффективности терапии и учетом анатомо-физиологических особенностей и гистологических особенностей строения полового члена

В целях оптимизации терапевтической тактики при ЗКСПЧ была использована ОКТ для динамического контроля за структурными изменениями биоткани в процессе стандартной терапии, но с выбором для топической терапии лекарственных препаратов, оптимально соответствующих анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям полового члена.

Мониторинг структурных изменений слизистой полового члена осуществлялся через каждые 5-7 дней до полного исчезновения специфических ОКТ-признаков заболевания. Данная частота проведения ОКТ-иссле-дований явилась, с одной стороны, оптимальной для контроля эффективности лечения амбулаторных пациентов, с другой стороны, в достаточной степени отражала все происходящие структурные изменения в исследуемых тканях.

Мониторинг структурных изменений слизистой полового члена проводился у 50 пациентов в процессе стандартной терапии различных ЗКСПЧ: псориаза, КПЛ, баланопостита Зоона, цирцинарного баланопо-стита, аллергических ЗКСПЧ, многоформной экссудативной эритемы.

Во всех случаях положительная динамика клинических проявлений всегда сопровождалась положительной динамикой ОКТ-признаков. Однако к моменту исчезновения клинических проявлений ЗКСПЧ ОКТ-призна-ки заболеваний продолжали регистрироваться. Динамика ОКТ-изменений выражалась в постоянном возвращении ОКТ-картины к ОКТ-изображе-нию здоровой слизистой полового члена, но всегда на 5-7 дней позже клинического выздоровления.

Локальная терапия ЗКСПЧ представляет значительные трудности для врача, что обусловлено анатомо-физиологическими и гистологическими особенностями строения полового члена, увеличивающими вероятность развития побочных эффектов (мацерации, атрофии и присоединения вторичной инфекции). Анализ анамнеза показал, что даже при установлении правильного диагноза (88,5% случаев) пациенты с ЗКСПЧ не получили адекватного лечения до обращения в ННИКВИ. Подавляющему большин-

ству из них (72,5%) в качестве топической терапии были использованы комбинированные препараты, включающие в себя противовоспалительный (ГКС), антибактериальный и антимикотический компоненты.

Очевидно, что анатомо-физиологические и гистологические особенности строения полового члена требуют назначения оптимальной топической терапии с учетом лекарственной формы препарата и этиопатогенети-ческих особенностей ЗКСПЧ.

Таким образом, в качестве наиболее оптимальных форм лекарственных препаратов для топической терапии ЗКСПЧ были использованы растворы, кремы и гели, а в лечении 71 пациента с различными ЗКСПЧ выбраны следующие лекарственные препараты (в 21% случаев в составе стандартной системной терапии ЗКСПЧ, а в 78,9% случаев в качестве только изолированной местной терапии):

1)при остром воспалении (многоформная экссудативная эритема, аллергический баланопостит) - оксикорт (аэрозоль); короткий курс терапии слабого по степени активности ГКС (гидрокортизона ацетат) исключал появление нежелательных побочных эффектов, характерных для топических стероидов, и способствовал быстрому регрессу клинических проявлений заболевания за 1-2 дня, с последующим переходом (в подост-рую стадию) на использование пимекролимуса и дексапантенола;

2) при подостром воспалении (аллергический баланопостит, плазмо-целлюлярный баланопостит Зоона, цирцинарный баланит) - пимекроли-мус 1% (крем), дексапантенол 5% (крем);

3) при хроническом воспалении (псориаз, КПЛ) - кальципотриол 0,005% (крем), пимекролимус 1% (крем) (табл.2).

Таблица 2

Нозологические единицы и число пролеченных больных ЗКСПЧ оптимальными топическими препаратами

ЗКСПЧ Лекарственные препараты Число пациентов Количество рецидивов Сроки регресса элементов, дни

Аллергический БП Оксикорт Пимекролимус Дексапантенол 9 0 7-10

КПЛ Пимекролимус 19 0 16-21

Псориаз Кальципотриол 6 0 14-24

Цирцинарный БП Пимекролимус 10 1 3-9

БП Зоона Пимекролимус 6 1 14-22

Многоф. экссудативная эритема Оксикорт 3 0 -

Все применяемые в исследовании препараты были безопасными и оптимально соответствовали анатомо-физиологическим и гистологиче-

ским особенностям строения полового члена. Они оказались достаточно эффективными в лечении неинфекционных ЗКСПЧ, обеспечивая быстрый регресс клинических проявлений заболеваний в течение различного периода времени в зависимости от диагноза: аллергический баланопо-стит - 7-10 дней, цирцинарный баланит (баланопостит) - 3-9 дней, плазмацеллюлярный баланопостит Зоона - 14-22 дня, КПЛ - 16-21 день, псориаз - 14-21 день. Зарегистрировано 10-15% рецидивов после лечения цирцинарного (1 пациент) и плазмацеллюлярного баланопостита Зоона (1 пациент).

Лечение КОБП строилось с учетом этиологического фактора возникновения заболевания: а) КОБП на фоне склероатрофического лихена (До-лобене); б) КОБП на фоне постоянно рецидивирующего хронического ЗКСПЧ (Контратубекс). В процессе терапии больных наблюдались постепенное стихание зуда, увеличение эластичности препуциальной ткани, эпителизация трещин, заживление дефектов, улучшение открывания головки у 16 (3,3%) из 18 пролеченных больных.

Учитывая высокую вероятность малигнизации по линии рубца, при выполнении циркумцизии в зрелом возрасте во всех случаях на I этапе лечения проводилась консервативная терапия, а на II - хирургическое вмешательство (по показаниям). Всем больным КОБП были рекомендованы клинический контроль у дерматовенеролога и регулярная противоре-цидивная терапия.

Таким образом, полученные результаты позволяют констатировать, что ОКТ-мониторинг структурного состояния покровных тканей полового члена в процессе терапии в целях определения ее эффективности и оптимизации сроков лечения позволяет добиться максимального лечебного эффекта и предотвратить развитие ранних рецидивов, а топическая терапия больных ЗКСПЧ, с учетом этиопатогенетических факторов и анатомо-физиологических и гистологических особенностей строения полового члена, оказалась'эффективной и безопасной.

Оптимизация диагностического и терапевтического алгоритма ведения пациентов с ЗКСПЧ с использованием ОКТ и полученных результатов социально-поведенческого и психологического обследования

Результаты проведенного исследования позволили разработать оптимальный алгоритм диагностической и терапевтической тактики с использованием ОКТ и учетом особенностей социально-поведенческого и психологического статуса пациентов (рис.4).

Разработанный алгоритм включает в себя несколько этапов:

I этап - клиническое обследование: опрос, осмотр, психологическое тестирование (по показаниям); II этап - лабораторное обследование; III этап - ОКТ-исследование.

На I этапе проводится клинико-анамнестическое обследование. Установлено, что адекватно проведенный опрос пациента, учитывающий основные правила консультирования, дает возможность поставить правильный диагноз в 80% случаев.

Выявленный сексуально-поведенческий статус диктует необходимость лабораторного обследования всех пациентов, обратившихся с жалобами на изменения в области покровных тканей полового члена, для исключения наиболее распространенных ИППП. Лабораторное подтверждение наличия ИППП требует соответствующего лечения и консультирования по основным вопросам профилактики данных заболеваний.

Дальнейшая тактика, после получения отрицательных результатов лабораторного обследования, различна:

1) при подозрении на кандидозный или цирцинарный баланопостит необходимо дополнительное лабораторное обследование: выявление дрожже-подобных грибов рода кандида, биохимическое исследование уровня глюкозы в крови или выявление АГ гитосовместимости HLA - В27;

2) при отсутствии клинических проявлений ЗКСПЧ, но наличии признаков психического нездоровья устанавливается диагноз дисморфомании по соответствующим критериям; с пациентом проводятся разъяснительные беседы в целях установления взаимопонимания и постепенного разубеждения его в наличии какого-либо физического недостатка в области половых органов, назначаются успокаивающие препараты, рекомендуется консультация психиатра;

3) наличие изменений в области покровных тканей полового члена, не требующих лечения, предполагает проведение адекватного консультирования (жемчужные папулы полового члена, папулы Фордайса и т.д.);

4) наличие типичной картины дерматологического заболевания, позволяющей поставить окончательный диагноз одного из ЗКСПЧ диктует необходимость назначения адекватной терапии и проведения грамотного консультирования с объяснением этиопатогенетических основ течения, клиники и профилактики болезни.

Учитывая определенный преморбидный фон пациентов с длительно текущими ЗКСПЧ (сензитивность, интрапунитивность), они требуют повышенного внимания врача и большего времени для консультирования. При необходимости назначаются успокаивающие препараты и/или консультация психиатра, сексопатолога.

АЛГОРИТМ

I ЭТАП

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Возбудитель(ли) ИППП

не обнаружен(ны) Типичная клиническая картина

II ЭТАП ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Возбудителфш) ИШШ «0иаружен(ны) ИППП

Возбудитель(ли) ИППП не обнаружен(ны)

Нетипичная кл п п и чсская ка ртп is а

Лабораторное дообследование Candida alb. сахар крови Лабораторное дообследование HLA - В27 ЗКСПЧ ДИСМОР-ФОМАНИЯ Изменения, не требующие лечения

КАНДИДОЗНЫЙ Б/П ЦИРЦИНАРНЫЙ Б/П

HI ЭТАП ОКТ-ИССЛЕДОВАНИЕ

Изменения,

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЗКСПЧ не требующие лечения

Есть ОКТ-пршшшн онкпдт ическ'О! о

Гистология Л ОКТ-навсдсиис биопсии i

и

лииа^кка OK!

Штрегрт-а КЛИНИКИ

ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Нет

ОКТ-признаков онкологического процесса

Лечение пимекролимусом

(7 дней) ОКТ-мон нто ринг

\(+) Динамика ОКТ-

признаков Регресс клиники

зкепч

Рис.4. Алгоритм ведения пациентов с ЗКСПЧ

Диагнозы ирритационного и аллергического баланопоститов предполагают проведение более углубленного сбора анамнеза для выявления возможных факторов, провоцирующих возникновение, развитие и рецидивы заболеваний. При необходимости пациентам объясняются основы элементарных гигиенических навыков и анатомо-физиологические особенности строения полового члена

При недостатке анамнестической информации и наличии нетипичной клинической картины ЗКСПЧ проводится ОКТ-исследование, позволяющее поставить окончательный диагноз.

Подозрение на онкологическое заболевание покровных тканей полового члена предполагает следующую терапевтическую тактику:

1) при наличии типичных ОКТ-признаков онкологического заболевания показано проведение гистологического исследования с использованием ОКТ для наведения биопсии, для окончательного установления диагноза и назначения адекватной терапии в условиях онкологического стационара;

2) при подозрении на онкологический процесс (анамнестические и клинические данные), но при отсутствии типичных ОКТ-признаков заболевания возможно назначение топической противовоспалительной терапии коротким курсом (не более 7 дней) под обязательным динамическим ОКТ-контролем:

- положительный результат терапии (исчезновение клиники и ОКТ-признаков ЗКСПЧ): устанавливается диагноз доброкачественного ЗКСПЧ и окончание лечения проводится в условиях дерматологической клиники;

- отрицательный результат терапии (отсутствие исчезновения клинической симптоматики и ОКТ-признаков ЗКСПЧ): необходимо проведение гистологического исследования с использованием ОКТ для наведения биопсии, консультация онколога.

Во всех случаях лечение ЗКСПЧ необходимо проводить с использованием ОКТ-мониторинга для определения оптимальных сроков окончания терапии, а в качестве топической терапии ЗКСПЧ назначать препараты, соответствующие анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям строения полового члена: оксикорт, пимекролимус, дексапан-тенол, кальципотриол, долобене, контратубекс.

Таким образом, разработанный алгоритм лечебной и терапевтической тактики при ЗКПСЧ позволяет значительно повысить качество диагностики ЗКСПЧ за счет адекватного консультирования, ранней и своевременной верификации диагноза, в том числе дисморфофобии и онкологической патологии, увеличить эффективность терапии за счет своевременной и адекватной психологической реабилитации, использования объективного контроля эффективности оптимально соответствующей терапии,

позволяющего достоверно определить необходимую продолжительность лечения, что дает возможность избежать побочные эффекты и предотвратить развитие ранних рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что различные оптические свойства слоев покровных тканей полового члена позволяют их дифференцировать при ОКТ-исследовании и получать изображения вертикального среза кожи и слизистой на глубину до 1,5 мм с четкими и постоянными признаками. ОКТ-изображения здоровой слизистой включают 4 горизонтально расположенных слоя, отличающихся величиной отраженного сигнала. ОКТ-изображения здоровой кожи полового члена характеризуются 5 горизонтально ориентированными слоями и принципиально не отличаются от ОКТ-изображений здоровой тонкой кожи другой локализации.

2. Доказано, что оптическая когерентная томография позволяет получать дифференцированные изображения патологически измененной кожи и слизистой полового члена при различных ЗКСПЧ, отличные от ОКТ-изображений здоровых покровных тканей, характеризующиеся при каждом из заболеваний определенными изменениями высоты слоев, интенсивности отраженного сигнала в пределах слоя, однородности и контрастности слоев, характера границ между слоями, что позволяет использовать метод в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии для прижизненной дифференциальной диагностики клинически сходных ЗКСПЧ.

3. Результаты исследований свидетельствуют, что больные ЗКСПЧ отличаются от среднестатистического мужского населения России определенными социально-поведенческими, психологическими характеристиками и особенностями преморбидного фона пациентов с хроническими ЗКСПЧ, которые могут выступать в качестве факторов, способствующих возникновению, развитию ЗКСПЧ, хронизации процесса, неадекватной реакции на болезнь и появлению тревожно-депрессивной симптоматики.

4. Оптимизация терапевтической тактики возможна за счет ОКТ-мониторинга структурного состояния покровных тканей полового члена в процессе терапии в целях определения ее эффективности, оптимизации сроков лечения и выбора для топической терапии патогенетически обоснованных средств, наиболее соответствующих по механизму действия и форме анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям строения полового члена.

5. Разработанный алгоритм диагностической и терапевтической тактики при ЗКПСЧ с использованием ОКТ и с учетом особенностей социально-поведенческого и психологического статуса пациентов позволяет

значительно повысить качество диагностики ЗКСПЧ за счет своевременного исключения дисморфофобий, раннего выявления онкологических заболеваний, морфологической верификации диагноза, а также увеличить эффективность терапии за счет адекватного консультирования для исключения провоцирующих социально-поведенческих особенностей, своевременной и адекватной психологической реабилитации, возможности объективного контроля эффективности терапии и оптимизации ее продолжительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод оптической когерентной томографии может эффективно использоваться в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии для прижизненной дифференциальной диагностики клинически сходных ЗКСПЧ в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля в стационарных и амбулаторных условиях.

2. В целях повышения качества и эффективности диагностической ценности гистологического исследования, его необходимо проводить с использованием ОКТ для наведения биопсии (при подозрении на онкологическое ЗКСПЧ).

3. Контроль эффективности проводимой терапии целесообразно проводить с использованием ОКТ, позволяющей определить оптимальные сроки продолжительности лечения.

4. Для оптимизации топической терапии ЗКСПЧ необходимо использовать патогенетически обоснованные препараты, соответствующие анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям строения полового члена: оксикорт, пимекролимус, дексапантенол, кальципотриол, долобене, контратубекс.

5. Диагностику и лечение ЗКСПЧ рекомендуется проводить по разработанному алгоритму с использованием ОКТ, с учетом социально-поведенческого, психологического статуса пациентов и анатомо-физиологи-ческих особенностей строения полового члена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ПЦР в диагностике различных форм сифилиса / Воронова Н.Ю., Петрова Г.А., Зорькина М.В., Шливко И.Л. // Матер. 5-й Всерос. науч.-практ. конф.: Генодиагностика инфекционных болезней. -М., 2004.-С.21.

2. Возможности ПЦР в дифференциальной диагностике эрозивно-язвенных поражений половых органов / Воронова Н.Ю., Петрова Г.А.,

Зорькина М.В., Шливко И.Л. // Матер. 5-й Всерос. науч.-практ. конф.: Генодиагностика инфекционных болезней. - М., 2004. - С. 19-20.

3. Возможности ОКТ в оценке патологических состояний кожи полового члена / Петрова Г.А., Зорькина М.В., Шливко И.Л., Петрова К.С., Дерпалюк Е.Н., Иксанов P.P. // Матер, науч.-практ. конф.: Инновационные технологии в медицине. - Саров, 2006. - С. 130.

4. Pimecrolimus cream 1% for treatment of поп - infectious inflammatory diseases of the skin couvering the head of the penis / Petrova G., Zorkina M., Shlivko I. // JEADV: Journal of the European academy of Dermatology and Venereology, Abstracts of the 15 Congress of the European academy of Dermatology and Venereology. - Rhodes, 2006. - P.636.

5. ОКТ в дифференциальной диагностике заболеваний полового члена / Зорькина М.В. // Матер. Второго Всерос. конгр. дерматовенерол. -СПб, 2007. - С.59.

6. Пимекролимус 1% крем в лечении неинфекционных воспалительных заболеваний кожи полового члена / Петрова Г.А., Зорькина М.В., Шливко И.Л., Петрова К.С., Дерпалюк Е.Н., Иксанов P.P. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2007. - №5. - С.79-82.

7. Capabilities of PS OCT as compared to traditional OCT for in vivo investigation of skin morphology / Petrova G., Petrova K., Shlivko I., Zorkina M., Derpalyuk E., Iksanjv R. // JEADV: Journal of the European academy of Dermatology and Venereology, Abstracts of the 16 Congress of the European academy of Dermatology and Venereology. - Vienna, 2007. - P.388.

8. OCT for assessing efficiency of photo-rejuvenation / Petrova G., Gor-skaya A., Shlivko I., Petrova K., Zorkina M., Derpalyuk E., Iksanov R. // JEADV: Journal of the European academy of Dermatology and Venereology, Abstracts of the 16 Congress of the European academy of Dermatology and Venereology. - Vienna, 2007. - P.343.

9. OCT monitoring of scin changes under the action of topical substances / Kamensky V., Shlivko I., Petrova G., Zorkina M., Petrova K., Iksanov R., Derpalyuk E. // Abstracts of the TPB International symposium topical problems of biophotonics. - N. Novgorod-Moscow-N. Novgorod, 2007. - P.l 11-112.

10. ОКТ - новый метод объективной оценки и мониторинга морфологического состояния кожи в норме и при патологических состояниях / Петрова Г.А., Шливко И.Л., Горская А.А., Петрова К.С., Зорькина М.В., Каменский В.А., Иксанов Р.Р. // Матер, межд. науч.-практ. конф.: Доказательная косметология: методы, критерии, перспективы. - М., 2008. - С.10-14.

11. ОКТ - новый метод объективной оценки и мониторинга морфологического состояния кожи в норме и при патологических состояниях / Петрова Г.А., Шливко И.Л., Горская А.А., Петрова К.С., Зорькина М.В.,

Каменский В.А. Иксанов Р.Р. И Матер, науч.-практ. конф.: Антивозрастная и восстановительнавя медицина. - М., 2008. - С.28-30.

12. Прижизненный ОКТ-мониторинг морфологических изменений кожи как контроль эффективности лечения дерматозов / Петрова Г.А, Шливко И.Л., Зорькина М.В., Петрова К.С., Иксанов Р.Р., Каменский В.А. // Клин, дерматол. и венерол. - 2008. - №1. - С.36-40.

13. Экспериментальная идентификация компонентов ОКТ-изображений здоровой тонкой кожи человека / Петрова Г.А., Петрова К.С., Шливко И.Л., Зорькина М.В., Дерпалюк Е.Н., Иксанов Р.Р., Каменский В.А. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2008. - №6. - С.53-57.

14. Экспериментальная идентификация компонентов ОКТ-изображений здоровых по!фовных тканей полового члена / Петрова Г.А., Шливко И.Л., Зорькина М.В., Сыресин В.А., Петрова КС., Дерпалюк Е.Н., Иксанов Р.Р. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2008. - №5. - С.77-79.

15. Capabilities of optical coherence tomography (OCT) for in vivo morphological study of penis mucous membrane in norm and pathology / Petrova G., Shlivko I., Zorkina M., Syresin V., Petrova K., Iksanov R., Kamensky V. // JEADV: Journal of the European academy of Dermatology and Venereology, Abstracts of the Congress of the European academy of Dermatology and Venereology. - Istambul, 2008. - P. 197.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКТ СЛ

ХНРБП

БП

гкс зкспч

ИППП ИПФ РАН КОБП

кпл

НижГМА ННИКВИ

баланопостит

глюкокортикостероидные средства заболевания кожи и слизистой полового члена инфекции, передаваемые половым путем Институт прикладной физики Российской академии наук ксеротический облитерирующий баланопостит красный плоский лишай

Нижегородская государственная медицинская академия Нижегородский научно-исследовательский кожно-венеро-логический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию оптическая когерентная томография склероатрофический лихен

хронический неспецифический рецидивирующий балано-посТит

Заказ № 26/09 тираж 50 экз.

Отпечатано в ООО ТД «АЛТЭКС» г. Нижний Новгород, ул. Пискунова, д. 20 А.

Актуальность темы

Проблема диагностики и терапии заболеваний кожи и слизистой полового члена (ЗКСПЧ) является чрезвычайно актуальной как для дерматовенерологов, так и для врачей других специальностей (урологов, онкологов).

Актуальность проблемы диагностики заболеваний покровных тканей полового члена определяется их высокой распространенностью [9], клиническим сходством, нетипичностью проявлений даже хорошо известных системных дерматозов в этой анатомической зоне, трудностью проведения эксцизионной биопсии, которая до настоящего времени является «золотым стандартом» диагностики большинства ЗКСПЧ [11].

В структуре всех обращений к дерматовенерологу пациенты с различными ЗКСПЧ составляют 11-15% [69,111,120,139]. Среди больных, получавших амбулаторную помощь в Нижегородском научно-исследовательском кожно-венерологическом институте (ННИКВИ), данный показатель составил 16% (2005-2007).

Насчитывают около 50 нозологических единиц ЗКСПЧ, которые в настоящее время чаще всего подразделяют на следующие группы: изолированные ЗКСПЧ полового члена, воспалительные неинфекционные заболевания, инфекционные поражения, доброкачественные, злокачественные новообразования и др. [20,21,117,120,139,142].

Диагностика и лечение большинства из них представляют значительные трудности для клинициста, что обусловлено отсутствием оптимальной общепризнанной классификации, диагностического и терапевтического алгоритма ведения больных, подробной систематизированной литературы и единого мнения среди ученых в вопросах терминологии и этиологии некоторых ЗКСПЧ.

Учитывая субъективность восприятия врачом признаков болезни, внешнее сходство и нетипичное течение даже хорошо известных хронических дерматозов при локализации в этой анатомической области [20,117,120], клиническая диагностика в большинстве случаев практически невозможна.

Так, подозрение на онкологическое заболевание полового члена является абсолютными показанием для проведения гистологического исследования, и подтвержденный диагноз требует незамедлительного лечения. В то же время некоторые из них способны в точности имитировать клиническую картину относительно доброкачественных заболеваний покровных тканей полового члена, что зачастую является причиной несвоевременной диагностики и неадекватной терапии.

Нетипичность, своеобразие проявлений обусловлены в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями строения полового члена, которые определяют необходимость проведения гистологического исследования. Последнее, зачастую при недостаточной квалификации врачей, является весьма травматичным и проводится в госпитальных условиях под общим наркозом. Далеко не каждый врач готов взять на себя такую ответственность, поэтому биопсия покровных тканей полового члена проводится крайне редко, чаще уже на поздних стадиях развития онкологического процесса. К сожалению, даже в этом случае подавляющее большинство пациентов категорически от нее отказываются.

Современные направления медицины, связанные с ранней диагностикой заболеваний, применением органосохраняющих методов исследования, обусловливают поиск новых способов прижизненного исследования структур биотканей [12,19,87]. Особое место среди них занимают неинвазивные методы визуализации биотканей: высокочастотная ультрасонография

153,154,192,219,224], магнитно-резонансная томография (МРТ) [112,159,188,218,242] и оптическая когерентная томография (ОКТ) [236].

Высокое разрешение, хорошая контрастность изображений, оптимальная глубина исследований, достаточный для решения дерматологических задач размер исследуемого участка кожи, а также легко управляемое портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими методами визуализации именно в дерматологии [150,194,198,236,237].

Ранее были достоверно установлены возможности ОКТ прижизненно визуализировать слои здоровой кожи, с высокой эффективностью диагностировать основные патологические процессы, в том числе онкологического характера [11,61,62,63,64,65,66,148,149,217].

Работы по использованию данного метода неинвазивного исследования в диагностике и дифференциальной диагностике ЗКСПЧ отсутствуют.

В последние десятилетия все большее внимание уделяется роли психических и социальных факторов в возникновении и течении кожных заболеваний. С другой стороны, заболевания кожи могут послужить причиной серьезных психологических проблем, вызвать развитие депрессии, способствующей усугублению течения дерматоза. [2,48,75,76,91,143]. В этом смысле прогностически менее благоприятным является локализация высыпаний на открытых участках кожных покровов и в области гениталий [76]. Недооценка психологических факторов и социально-поведенческих особенностей снижает эффективность лечения больных хроническими дерматозами и провоцирует развитие рецидивов болезни [2,23,75,76,79,90,91]. Исследования, отражающие психологические и социальные аспекты возникновения и течения ЗКСПЧ, носят единичный характер, недостаточно изучены и преимущественно посвящены проблеме генитального герпеса [49,90].

Диагностическая тактика при ЗКСПЧ в большинстве случаев основана на подтверждении или исключении инфекционного характера заболеваний. Но только в случае лабораторного обнаружения возбудителя инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), врач имеет возможность использовать эффективную этиотропную терапию. Однако инфекционные заболевания составляют лишь небольшую долю ЗКСПЧ. При этом недостаточная осведомленность большинства врачей о клинических проявлениях ЗКСПЧ неинфекционной природы, трудность проведения гистологического исследования, отсутствие возможности использовать дополнительные инструментальные методы диагностики и четких представлений об этиологии и патогенезе этих заболеваний, вероятно, являются причинами диагностических ошибок [8,21,22,25,51,55,67,69,142,234].

Необходимо признать, что даже при адекватно установленном диагнозе существуют серьезные трудности в назначении местных средств лечения, что в первую очередь обусловлено анатомо-физиологическими и гистологическими особенностями строения полового члена (наличие препуциального мешка и сложное строение покровных тканей полового члена: наличие тонкой кожи в области ствола и наружного листка крайней плоти и слизистой в области головки и внутреннего листка крайней плоти). Это диктует необходимость выбора более безопасных, эффективных, оптимально соответствующих особенностям строения полового члена средств топической терапии [60].

Таким образом, попытка решения вопросов оптимизации диагностической и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ составляет основное содержание данной работы и определяет её актуальность.

Цель исследования: оптимизация диагностической и терапевтической тактики при ЗКСПЧ с использованием ОКТ, учетом социально-поведенческого, психологического статуса больных и анатомо-физиологических особенностей строения полового члена.

Задачи исследования:

1. Получить ОКТ-изображение здоровой покровной ткани полового члена, провести экспериментальную идентификацию его компонентов, сформулировать признаки ОКТ-изображения здоровой кожи и слизистой полового члена.

2. Получить ОКТ-изображеиия различных заболеваний покровных тканей полового члена, сформулировать их дифференциально-диагностические признаки и установить возможность использования ОКТ для диагностики различных ЗКСПЧ.

3. Изучить социально-поведенческие и психологические особенности больных для оптимизации диагностической и терапевтической тактики.

4. Оптимизировать терапевтическую тактику при ЗКСПЧ за счет использования ОКТ для контроля ее эффективности в процессе стандартной терапии, но с применением топических лекарственных препаратов, оптимально соответствующих анатомо-физиологическим особенностям полового члена.

5. Создать алгоритм диагностической и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом особенностей социально-поведенческого и психологического статуса пациентов.

Научная новизна

1. Получены ОКТ-изображения, сформулированы ОКТ-признаки здоровых покровных тканей полового члена и проведена экспериментальная идентификация слоев ОКТ-изображений в целях дальнейшей практической реализации метода ОКТ в диагностике патологических изменений покровных тканей полового члена. Данные ОКТ-исследования проведены впервые.

2. Сформулированные впервые ОКТ-признаки различных патологических процессов покровных тканей полового члена позволили установить возможность использования ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.

3. Проведено комплексное социально-поведенческое и психологическое обследование больных ЗКСПЧ. Впервые выявленные особенности социально-поведенческого и психологического статуса позволили оптимизировать тактику ведения данной группы больных.

4. Использована ОКТ для контроля эффективности терапии, что позволило впервые объективно определить оптимальные сроки продолжительности лечения ЗКСПЧ и избежать возникновения ранних рецидивов заболеваний.

Практическая значимость

Сформулированы ОКТ-признаки здоровых и патологически измененных покровных тканей полового члена, что явилось основой для создания метода ОКТ для диагностики и дифференциальной диагностики ЗКСПЧ.

Предложен и реализован метод ОКТ-контроля структурных изменений слизистой полового члена в процессе лечения для контроля эффективности терапии и определения оптимальной продолжительности лечения.

Разработан алгоритм лечебной и терапевтической тактики ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческих и психологических особенностей исследуемой группы.

Реализация результатов исследования

ОКТ-метод прижизненной диагностики ЗКСПЧ внедрен в практику диагностического обследования больных дерматологического и венерологического отделений Федерального государственного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ ННИКВИ).

Разработанный алгоритм по ведению больных ЗКСПЧ внедрен в повседневную практику работы ННИКВИ и ООО Медикосанитарной части «Нижегород — Нефтеоргсинтез».

Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней, на курсах общего усовершенствования и первичной специализации центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения «Нижегородской медицинской академии Росздрава» (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ОКТ-метод визуализирует морфологические структуры покровных тканей полового члена на уровне слоев и внутритканевых элементов, что позволяет получать информацию о структуре здоровой и патологически измененной кожи и слизистой полового члена.

ОКТ может эффективно использоваться для прижизненной дифференциальной диагностики ЗКСПЧ и мониторинга структурных изменений покровных тканей полового члена.

Пациенты с ЗКСПЧ отличаются от среднестатистического населения России по своим социально-поведенческим характеристикам и являются группой повышенного поведенческого риска развития ЗКСПЧ, что необходимо учитывать в процессе консультирования.

Установлено, что пациенты с хроническими или неоднократно повторяющимися эпизодами острых ЗКСПЧ являются группой риска по развитию тревожно-депрессивной симптоматики, что является показанием для грамотной и полноценной психотерапевтической и психофармакологической реабилитации, предотвращающей хронизацию и рецидивы патологических процессов.

Разработанный алгоритм ведения больных ЗКСПЧ с использованием ОКТ и учетом социально-поведенческого и психологического статуса больных ЗКСПЧ позволяет значительно оптимизировать диагностическую и терапевтическую тактику за счет увеличения точности диагностики, своевременной диагностики психопатологических расстройств и онкологической патологии, возможности объективного контроля эффективности терапии, предотвращения хронизации патологических процессов и профилактики рецидивов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании научного общества дерматовенерологов ННИКВИ (Н. Новгород, 2007); двух международных конгрессах Европейской Ассоциации Дерматовенерологов (EADV: Rhodes, 2006; Istambul, 2008); II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); 26-й научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 3.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что различные оптические свойства слоев покровных тканей полового члена позволяют их дифференцировать при ОКТ-исследовании и получать изображения вертикального среза кожи и слизистой на глубину до 1,5 мм с четкими и постоянными признаками. ОКТ-изображения здоровой слизистой включают 4 горизонтально расположенных слоя, отличающихся величиной отраженного сигнала. ОКТ-изображения здоровой кожи полового члена характеризуются 5 горизонтально ориентированными слоями и принципиально не отличаются от ОКТ-изображений здоровой тонкой кожи другой локализации.

2. Доказано, что ОКТ позволяет получать дифференцированные изображения патологически измененной кожи и слизистой полового члена при различных ЗКСПЧ, отличные от ОКТ-изображений здоровых тканей, характеризующиеся при каждом из заболеваний определенными изменениями высоты слоев, интенсивности отраженного сигнала в пределах слоя, однородности и контрастности слоев, характера границ между слоями, что позволяет использовать метод в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии для прижизненной дифференциальной диагностики клинически сходных ЗКСПЧ.

3. Результаты исследований свидетельствуют, что больные ЗКСПЧ V отличаются от среднестатистического мужского населения России определенными социально-поведенческими, психологическими характеристиками и особенностями преморбидного фона пациентов с хроническими ЗКСПЧ, которые могут выступать в качестве факторов, способствующих возникновению, развитию ЗКСПЧ, хронизации процесса, неадекватной реакции на болезнь и появлению тревожно-депрессивной симптоматики.

4. Оптимизация терапевтической тактики возможна за счет ОКТ-мониторинга структурного состояния покровных тканей полового члена в процессе терапии в целях определения ее эффективности и оптимизации сроков лечения, и выбора для топической терапии патогенетически обоснованных средств, наиболее соответствующих по механизму действия и форме анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям строения полового члена.

5. Разработанный алгоритм диагностической и терапевтической тактики при ЗКПСЧ с использованием ОКТ и с учетом особенностей социально-поведенческого и психологического статуса пациентов позволяет значительно повысить качество диагностики ЗКСПЧ за счет своевременного исключения дисморфофобий, раннего выявления онкологических заболеваний, морфологической верификации диагноза, а также увеличить эффективность терапии за счет адекватного консультирования для исключения провоцирующих социально-поведенческих особенностей, своевременной и адекватной психологической реабилитации, возможности объективного контроля эффективности терапии и оптимизации ее продолжительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод оптической когерентной томографии может эффективно использоваться в качестве альтернативы традиционной эксцизионной биопсии для прижизненной дифференциальной диагностики клинически сходных ЗКСПЧ в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля в стационарных и амбулаторных условиях.

2. В целях повышения качества и эффективности диагностической ценности гистологического исследования его необходимо проводить с использованием ОКТ для наведения биопсии.

3. Контроль эффективности проводимой терапии целесообразно проводить с использованием ОКТ, позволяющей определить оптимальные сроки продолжительности лечения.

4. Для оптимизации топической терапии ЗКСПЧ необходимо использовать патогенетически обоснованные препараты, соответствующие анатомо-физиологическим и гистологическим особенностям строения полового члена: оксикорт, пимекролимус, дексапантенол, кальципотриол, долобене, контратубекс.

5. Диагностику и лечение ЗКСПЧ рекомендуется проводить по разработанному алгоритму с использованием ОКТ, с учетом социально-поведенческого, психологического статуса пациентов и анатомо-физиологических особенностей строения полового члена.