Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ПАНИСЯК Наталья Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□03460603

Смоленск - 2009

003468603

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

кандидат медицинских наук доцент - Шкитин Владимир Анатольевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук доцент Гордиенко Александр Болеславович доктор медицинских наук доцент Михалик Дмитрий Степанович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ^риМ 2009 г. в -/-/^ часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " Л" риълм* 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться заболеванием, имеющим очень большое клиническое и социальное значение. Это обусловлено широкой распространенностью ЯБ. В США частота встречаемости данного заболевания составляет 10% , в странах Западной Европы - от 2 до 8%, в развивающихся странах - более 10%, в России - 12,7% случаев.

Чаще всего болезнь встречается в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. у трудоспособного населения. Это обуславливает значительные экономические потери, связанные с язвенной болезнью (А.П. Алебастров, 2005; О.И. Карпов, 2003; Ю.В. Павлов, 1999).

Доказано, что Helicobacter pylori (Н. pylori) является одной из главных причин дуоденальной язвы (95%) и доброкачественной нелекарственной язвы желудка (90%). Поэтому элиминация Н. pylori из организма приводит к значительному снижению распространённости этих заболеваний. Так, было показано, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течение года очередное обострение заболевания наступает более чем у половины пациентов, тогда как после эра-дикации Н. pylori рецидивы возникают лишь у 5% больных. Долговременные наблюдения показывают, что язвенная болезнь практически не обостряется, пока поддерживается состояние эрадикации H.pylori (Р. Malfertheiner, 2007).

Для эрадикационного лечения было предложено несколько десятков различных терапевтических схем. Основой лечения инфекции Н. pylori является использование схем комбинированной трехкомпонентной терапии, которые включают кислотоснижающие средства и различные антибактериальные препараты. Ранее наиболее часто в лекарственных комбинациях применялся метронидазол. Однако у бактерии постепенно стала вырабатываться резистентность к этому препарату, что определило снижение эффективности эрадикационной терапии. В связи с этим возникла необходимость в поисках всё новых антибактериальных средств. Для лечения язвенной болезни были предложены такие препараты как амоксициллин, кларитромицин, фуразолидон, азитромицин и др. В дальнейшем выяснилось, что устойчивость возникла и к этим антибиотикам хотя и в меньшей степени. Так резистентность Н. pylori к метронидазолу достигает 90%, к кларит-ромицину - 10%, к фторхинолонам - менее 1% (Л.В. Кудрявцева, 1998).

При широкомасштабных исследованиях распространённость антибиотико-резистентности значительно варьировала в зависимости от региона. Исследования показали, что уровень резистентности к нитроимидазолам в Европе составляет 26%. Наименьший уровень резистентности - 7% был получен в Испании, а наибольший - 49% в Греции. Причём устойчивость Н. pylori к антибиотикам постепенно возрастает. Аналогичные тенденции прослеживаются и в России. Согласно данным Л. В. Кудрявцевой и соавт. (1998), резистентность штаммов HP у взрослого городского населения России увеличилась с 1996 г. по 1998 г.: к метронидазолу с 36,1 до 56,9%; к кларитромицину — с 0 до 14,4%; растет и число штаммов с полирезистентностью (6%).

При применении схем, содержащих малоэффективные препараты, существенно снижается частота эрадикации. Так, например, в случаях резистентности Н. pylori к метронидазолу эффективность комбинаций кларитромицина и метрони-дазола, амоксициллина и метронидазола снижалась соответственно с 93% до 76% и с 91% до 61%. При устойчивости Н. pylori к кларитромицину частота эрадикации при его применении снижалась до 44-69%.

В России наблюдается значительная вариабельность резистентности к антибактериальным препаратам. Л.В. Кудрявцевой (2001) представлены материалы о распространенности устойчивости Н. pylori к антибиотикам по некоторым регионам РФ. Так, уровень резистентности Н. pylori к метронидазолу в Абакане составляет 79,4%, в Москве и Санкт-Петербурге 55.5% и 40%, соответственно. Штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, в Абакане выявлено не было. Уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину в Москве и Санкт-Петербурге практически не отличался и составил 13,8% и 13,3%, соответственно. Штаммов Н. pylori, резистентных к амоксициллину, ни в одном из городов выделено не было.

Таким образом, при лечении язвенной болезни необходимо учитывать региональные особенности антибиотикорезистентности Н. pylori.

Вариабельность резистентности бактерий Н. pylori к антибиотикам в том или ином регионе требует выбора соответствующей схемы эрадикации. Тройную стандартную терапию, включающую метронидазол, рекомендуют применять в тех регионах, где резистентность возбудителя не превышает 36%. При распространенности резистентности к кларитромицину менее 15% возможно применять схемы, в состав которых входит данный антибиотик

Важную роль в оценке состояния больного и результативности лечения играют значения показателей качества жизни (КЖ), т.е. как сам пациент оценивает состояние своего здоровья. Только значения летальности и уровня КЖ в научно,й литературе считаются прямыми показателями состояния здоровья пациента и критериями эффективности проводимой терапии (П. Кайнд, 2006; A.A. Новик, 2004). Это обуславливает необходимость изучения параметров КЖ у исследуемых больных.

При психосоматических заболеваниях, к которым относится и ЯБДПК, клиническая симптоматика во многом зависит от психологического состояния, поэтому для более объективного представления о течении заболевания необходимо проводить психологическое тестирование.

Одной из наиболее важных тенденций современной терапии является обоснование, наряду с клиническими и социальными факторами, экономических аспектов стратегии и тактики лечения язвенной болезни. С этих позиций требует своего решения задача комплексной интегральной оценки оптимального соотношения цены лекарственных препаратов и их эффективности.

Экономические аспекты проблемы язвенной болезни не исчерпываются изучением только клинических и экономических преимуществ различных лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии, но и требуют изучения всего

комплекса средств медицинского воздействия на пациентов, то есть оценки медико-экономической эффективности лечебного процесса.

Таким образом, исходя из региональных особенностей антибиотикорези-стентности Н. pylori, становится очевидным, что имеется необходимость в изучении эффективности различных эрадикационных схем в г. Смоленске. Кроме того, немаловажную роль в оптимизации терапии играет фармакоэкономический анализ.

Цель работы -оптимизация лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе сравнительного анализа эффективности используемых эрадикационных схем и с точки зрения фармакоэкономики.

Задачи исследования:

1. Оценить распространённость Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в Смоленском регионе.

2. Выявить наиболее эффективные схемы эрадикационной терапии.

3. Оценить уровень психологического статуса и качество жизни больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, их взаимосвязь и динамику под влиянием противоязвенной терапии.

4. Провести фармакоэкономический анализ различных схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью методов «стоимость - эффективность» и «стоимость-полезность».

5. Определить экономически оптимальные схемы лечения язвенной болезни с учётом клинической эффективности.

Научная новизна исследования В работе впервые в Смоленском регионе:

- показано, что у 92,8% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в г. Смоленске определяется наличие H.pylori, что указывает на её высокую распространённость в данном регионе;

- показано, что применение ингибиторов протонной помпы позволяет добиться максимальной скорости рубцевания язвенного дефекта при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Н.pylori;

- установлено, что между уровнем психологического статуса и показателями качества жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существует тесная взаимосвязь;

- установлено, что схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксицил-лин, наиболее эффективна среди существующих схем с точки зрения фармакоэкономики.

Практическая значимость работы состоит в том, что:

- высокой эрадикационной эффективностью в г. Смоленске обладает схема противоязвенной терапии, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин;

- определение психологического статуса больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет выделить группу пациентов, которым показано про-

ведение психотерапевтической коррекции для повышения эффективности лечения при использовании эрадикационных схем;

- использование методик оценки качества жизни и психологического статуса является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии;

- применение антибакериальной схемы, включающей в себя омепразол, кларит-ромицин и амоксициллин, является наиболее приемлимым с фармакоэкономиче-ских позиций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее оптимальной с точки зрения эрадикационной эффективности в г. • Смоленске является схема противоязвенной терапии, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин.

2. Психологическое состояние и показатели качества жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются дополнительными критериями оценки эффективности эрадикационной терапии.

3. Наиболее экономически выгодной среди существующих схем с точки зрения фармакоэкономики в г. Смоленске является схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин.

Внедрение результатов в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе МЛПУ КБ №1 г. Смоленска, поликлиник №5 и №7. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре факультетской терапии на базе СГМА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXVI межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (Смоленск, 2005), 34-й конференции молодых учёных СГМА (Смоленск, 2006), VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), заседании кафедры факультетской терапии СГМА (Смоленск, 2008), проблемной комиссии СГМА (Смоленск, 2009).

Публикации

По теме исследования опубликовано 9 работ, в том числе 1 в ВАК-рецензируемом журнале ("Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии", 2008, №3, с.22-26.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, четырех глав

- "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содер-

жит 86 таблиц. Список литературы включает 251 работу, из них - 146 отечественных и 105 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования, использованные в работе Работа выполнена в 2003 - 2008 г.г. в клинике факультетской терапии (заведующий - профессор A.A. Пунин) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе данных городских поликлиник г. Смоленска и гастроэнтерологического отделения МЛПУ КБ №1.

Представлены материалы исследования 138 больных - 76 мужчин и 62 женщин в возрасте от 17 до 56 лет. Средний возраст всех пациентов составил 36,09 ± 11,22 лет.

Пациенты находились на лечении в поликлиниках и в гастроэнтерологическом отделении МЛПУ КБ №1 г. Смоленска по поводу ЯБДПК. Диагноз ЯБДПК ставился на основании клинических данных и по результатам фиброгастродуоде-носкопии (ФГДС).

Общеклиническое обследование больных включало в себя подробный сбор и оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни, выявление профессиональных и бытовых вредностей, сопутствующей патологии, данных физикального исследования. При оценке жалоб больного особое внимание обращалось на особенности клинического проявления болевого абдоминального синдрома, его связи с приемом и характером пищи, характером болей, индивидуальные варианты их купирования. Из проявлений диспепсического синдрома оценивались наличие и выраженность изжоги, отрыжки, тошноты, метеоризма.

В анамнестических данных акцент в основном делался следующие факторы: пол, возраст, характер работы, длительность болезни, стаж курения и количество выкуренных сигарет в день, наследственный фактор, наличие осложнений в анамнезе, предыдущее лечение, сроки рубцевания язвенных дефектов.

У всех больных в анамнезе не было отмечено тяжёлых сопутствующих заболеваний. Определение H.pylori проводилось 3 методами: морфологическим (на базе патолого-анатомического отделения МЛПУ КБ №1), ПЦР (НПФ "ЛИТЕХ" ХЕЛИКОПОЛ II на базе иммунологической лаборатории ОГУЗ "Смоленский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями") и дыхательным тестом (производство ХЕЛИК&-ТЕСТ-"АМА", Санкт-Петербург, ООО "АМА", Россия) до и через 2 недели после лечения. Наличие Helicobacter pylori считалось доказанным при положительных результатах 2 тестов. До проведения тестов больные не принимали антибактериальных и кислотоснижающи.х препаратов. Пациенты, у которых не было обнаружено Helicobacter pylori (10 больных), и отказавшиеся от приёма антибиотиков (4 больных) в дальнейшем получали омепразол по 20 мг 2 раза в день на протяжении 14 дней.

Медикаментозная терапия назначалась гастроэнтерологами и участковыми терапевтами поликлиник и гастроэнтерологического отделения МЛПУ КБ №1 г. Смоленска. Кроме того, схема с использованием омепразола, азитромицина и фу-

разолидона назначалась на базе кафедры факультетской терапии. Исходя из использованной линии терапии, все пациенты были разделены на 6 групп:

1. фамотидин по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + мет-ронидазол 1000 мг в день (17 больных - 13,7%) - ФАМ;

2. денол 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронида-зол 1000 мг в день (18 пациентов - 14,5%)-ДАМ;

3. омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день -метронидазол 1000 мг в день (29 пациентов - 23,4%) - ОКМ;

4. омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг в день + метронидазол 1000 мг в день (19 пациентов - 15,3%) - ОАМ;

5. омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 р. в день -амоксициллин 2000 мг в день (23 пациента - 18,6%) - OAK;

6. омепразол по 20 мг 2 раза в день + азитромицин 500 мг 2 р. в течение 3 дней + фуразалидон 400 мг в день (18 пациентов - 14,5%) - ОАзФр.

В группе ФАМ соотношение ж/м=8/9 (47,06% женщин, 52,94% мужчин), средний возраст 31,76±12,10, от 17 до 53 ле^

В группе ДАМ соотношение ж/м=8/10 (44,4% женщин, 66,6% Мужчин), средний возраст 33,56±10,47, от 19 до 54 лет.

В группе ОКМ соотношение ж/м=14/15 (48,28% женщин, 51,72% мужчин), средний возраст 36,17±9,6б, от 18 до 50 лет.

В группе ОАМ соотношение ж/м=11/8 (57,89% женщин, 42,11% мужчин), средний возраст 41,21±10,62, от 24 до 54 лет.

В группе OAK соотношение ж/м=9/14 (39,13% женщин, 60,87% мужчин), средний возраст 40,83±10,17, от 18 до 56 лет.

В группе ОАзФр соотношение ж/м=7/11 (38,88% женщин, 61,12% мужчин), средний возраст 33,44±11,05, от 19 до 49 лет.

Группы были сопоставимы по демографическим и анамнестическим показателям. Нежелательных реакций при применении данных схем терапии не наблюдалось.

Эрадикационная терапия проводилась в течение 7 дней. Всем больным после окончания эрадикационной терапии в течение 1 недели назначался омепразол 20 мг 1 раз в день.

В качестве критериев эффективности лечения использовались показатели частоты эрадикации и рубцевания язвенного дефекта после окончания терапии. При отсутствии рубцевания через 2 недели пациентам назначался омепразол в двойной дозе (40 мг 2 раза в день) в течение 14 дней с последующим эндоскопическим контролем. Через 4 недели после окончания эрадикационной терапии больным вновь проводилось определение наличия Helicobacter pylori так же 3 методами.

У всех больных при первичном обследовании, а также после повторной ФГДС для определения наличия рубцевания проводился контроль качества жизни и оценка психологического статуса.

Для определения качества жизни использовались общий вопросник SF-36 и специфический вопросник оценки симптомов поражения желудочно-кишечного

тракта. Психологический статус определялся при помощи 3 вопросников: "Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности", "Шкала депрессии", "Методика ТиД".

Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения затраты-эффективность (В.И. Петров, 2005). При этом учитывались прямые и непрямые затраты. Также рассчитывался показатель соотношения за-траты-полезность (В.И. Петров, 2005).

При фармакоэкономических расчётах прямые и непрямые затраты рассчитывались исходя из данных за 2006 год.

При статистической обработке полученных результатов использовались непараметрические методы статистического анализа: метод Крускал-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона и многофункциональный статистический критерий - угловое преобразование Фишера. -

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Helicobacter pylori при первичном обследовании был обнаружен у 128 больных (92,8%), что соответствует данным большинства авторов, однако некоторые исследователи отмечают распространённость H.pylori на уровне 100%.

При анализе показателей эрадикации и рубцевания оказалось, что рубцевание через 2 недели наступило у всех больных, пролеченных по схеме ОАК, что соответствует мировым данным о максимальной эффективности применения данной терапии. При применении других схем лечения ЯБДК рубцевание через 2 недели наступало достоверно реже (при сравнении: с ОАМ р=0,017; с ОКМ р=0,008; с ФАМ р=0,001; с ДАМ р=0,001; с ОАзФр р=0,046). Причиной данной высокой эффективности, очевидно является не только высокий уровень чувствительности Helicobacter pylori в кларитромицину и низкий - к метронидазолу, но и использование в схеме ИПП, что по данным литературы в сравнении с Н2 -гистаминовыми антагонистами даёт более выраженный репаративный эффект. Это предположение подтверждается тем, что наименьшая частота рубцевания отмечалась при отказе от использования в схеме омепразола. При приеме этого препарата рубцевание через 2 недели наступало достоверно чаще (в 92,1% случаев, п=89), чем без использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) (в 71,4% случаев, п=35, р=0,001). Кроме того, по этому показателю отмечались достоверные различия между группой больных, применявших монотерапию омепразолом, и пациентами, использовавшими схемы ФАМ (р=0,041) и ДАМ (р=0,049).

Схема ОАК была наиболее эффективна и по частоте эрадикации (при сравнении: с ОАМ р=0,017, с ОАзФр р=0,024 ; с остальными схемами р<0,01). Только при этой схеме эрадикация достигалась более чем в 80% случаев. Остальные схемы антихеликобактерной терапии по эффективности достоверно между собой не различались (только схемы ОАМ и ОАзФр были более эффективны, чем схема ДАМ, р<0,05). Объяснение этому факту, по-видимому, необходимо искать в различном уровне резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам. Низкая эффек-

тивность схемы ДАМ была, по-видимому, связана с недостаточным угнетением желудочной секреции производными висмута, составляющими основу Де-нола.

При проведении сравнения схем, содержащих метронидазол, и схем без данного антибактериального препарата, оказалось, что в группе с метронидазо-лом (п=83) степень эрадикации находилась на уровне 56,6% и была достоверно ниже (р<0,01), чем антибактериальная эффективность комбинаций других антибиотиков (п=41), где она достигала 87,8%. Столь низкий эффект имидазол содержащих схем, очевидно, связан с высокой резистентностью к метронидазолу в Смоленском регионе.

При анализе влияния различных факторов на эффективность антибактериальной терапии оказалось, что курение, пол, возраст, род занятий, наследственный фактор и длительность язвенного анамнеза воздействия не оказывают.

Таким образом, было выявлено, что на показатель эрадикации оказывает влияние только выбор антибиотиков в эрадикационной схеме. То есть максимальный эффект будет при использовании ИПП в комбинации с кларитромици-ном и амоксициллином.

При анализе влияния факторов риска ЯБ на рубцевание в ранние сроки (через 2 недели после начала лечения) было выявлено, что достоверно больше частота рубцевания была в группе некурящих пациентов. Замедление заживления дефекта можно объяснить повреждающим воздействием на состояние СОЖ токсических агентов, поступивших в организм. Согласно современным данным, риск-развития язвенной болезни увеличивается под влиянием курения.

Пол и род занятий на частоту рубцевания влияния не оказывали.

Максимальная частота рубцевания в ранние сроки наблюдалась в группе больных старше 50 лет и достоверно отличалась от других возрастных групп (с группой от 30 до 49 р<0,05, а с группой до 30 лет - р<0,01). Показатели рубцевания в этих двух группах достоверно между собой не отличались. Высокие показатели рубцевания в старшей возрастной группе возможно связаны с её нерепрезентативностью вследствие малочисленности, т.к. данное заболевание более характерно для среднего возраста.

Наиболее часто рубцевание в ранние сроки отмечалось у больных с впервые возникшей язвой, однако достоверной разницы с другими больными, имевшими более длительный язвенный анамнез, выявлено не было. Следовательно, можно предположить, что репарация клеток не зависит напрямую от длительности морфологических изменений СОЖ. Таким образом, на длительность рубцевания положительно влияет терапия с использованием ИПП и отказ от курения.

Клинические проявления ЯБДПК тесно сопряжены с психологическими изменениями личности, что подтверждает психосоматическую природу заболевания. Так, личностная тревожность у половины пациентов находилась на умеренном (51,9%) и высоком (44,4%) уровне. Анализ комбинированной шкалы "ТиД" показал, что только около половины пациентов при обострении ЯБДПК находились в хорошем психологическом состоянии (56,8% - Кт и 48,1 % - Кд). В то же время значительное количество больных имели повышенный уровень тревожности и депрессии (24,7% - Кт и 34,6% - Кд). При этом изменения психологи-

ческого статуса не носили выраженного патологического характера, о чём свидетельствуют результаты вопросника УД (только у 4,9% пациентов отмечались признаки лёгкой депрессии и субдепрессивного состояния).

В фазу активной репарации было отмечено улучшение всех показателей психического статуса, а также уменьшению доли лиц с высокой тревожностью и больных в субдепрессивном состоянии.

Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у большинства больных личностная тревожность, которая характеризует устойчивую склонность больного воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, была более выражена, чем реактивная (характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью) до и после лечения. То есть на восприятие болезни оказывали влияние личностные эмоциональные характеристики, обратное же воздействие болезни на эмоциональное состояние больного (реактивная тревожность) было выражено в меньшей степени.

При анализе влияния различных факторов на психический статус при ЯБДПК оказалось, что у женщин при обострении ЯБДПК показатели психологического статуса оказались хуже, чем у мужчин, причём достоверная разница наблюдалась как до, так и после лечения, что находит объяснение в более высоком уровне психологической лабильности у женщин во всей популяции.

Чёткой зависимости показателей психологических тестов от наличия курения в анамнезе выявлено не было. Учитывая различия между мужчинами и женщинами по частоте курения и по психологическим показателям, был проведён анализ влияния курения с учётом половой принадлежности. В подгруппе мужчин оказалось, что наименьший уровень тревожности и депрессии наблюдался у некурящих пациентов, что, возможно, связано с частым использованием в .мужской среде курения как "антидепрессивного средства". В то же время у женщин показатели психологического статуса от курения не зависели.

Чёткой связи показателей психологических тестов с длительностью язвенного анамнеза выявлено не было. После разделения больных по тендерному признаку оказалось, что в мужской подгруппе показатели депрессии и тревожности минимальны при впервые выявленной язвенной болезни и со сроком заболевания не более 5 лет, тогда как у женщин зависимости психологического статуса от стажа болезни отмечено не было.

Взаимосвязи между психологическим статусом и сроками рубцевания не наблюдалось. Только у женщин в группе позднего рубцевания язвы отмечалось достоверно худшие показатели тревожности как до, так и после лечения. Было отмечено, что у этого контингента больных показатели депрессии после лечения ухудшались (хотя статистической значимости не достигали), что может быть объяснено с одной стороны, негативным восприятием результатов лечения, а с другой - возможным негативным влиянием депрессивного состояния на быстроту репаративных процессов в СОЖ, т.е. психосоматическими причинами.

В процессе анализа влияния возраста на психологический статус у больных ЯБДПК было выявлено, что с возрастом достоверно увеличиваются показатели личностной тревожности и депрессии, что в целом соответствует более оптими-

стическому и позитивному настрою молодых больных. Проведение противоязвенной терапии приводит к снижению психологической напряжённости у более юных пациентов независимо от пола, в то время как в группе старше 50 лет показатели тревожности изменялись мало, а депрессия даже нарастала.

При анализе влияния рода деятельности на психологические показатели оказалось, что у женщин наблюдалось более выраженное депрессивное состояние в группе физического труда, при этом после лечения достоверного улучшения не происходило. Показатели в группе умственного труда были достоверно лучше, и после лечения наблюдалось значительное улучшение психологического состояния. Данные результаты могут быть объяснены тем, что женщины умственного труда лучше представляют суть заболевания, цели, процесс и результаты лечения. Кроме того, вероятно, данная категория пациентов лучше благоустроена в жизни.

С целью интегральной оценки влияния заболевания на все сферы жизни пациентов был использован динамический анализ КЖ пациентов, проводящийся до (обострение) и после лечения (ремиссия). Установлено, что во время обострения ЯБДПК происходит ухудшение КЖ по всем категориям, в наибольшей степени - категории "абдоминальная боль", в несколько меньшей степени - категорий "диспепсический синдром" и "ГЭР". Аналогичные данные были получены при анализе результатов общего вопросника БР-Зб. Было выявлено, что в большей степени ухудшается категория "физическая боль". При этом, хотя и в меньшей степени, нарушаются физические и эмоциональные способности человека выполнять свою профессиональную работу, способность общаться с другими людьми, снижаются субъективная оценка общего состояния здоровья, настроение, энергичность и жизненные силы.

После лечения все показатели качества жизни статистически значимо улучшались. Однако категории "абдоминальная боль" и "диспепсический синдром" по-прежнему были достоверно хуже, чем остальные показатели. Максимальный прирост наблюдался в категории "абдоминальная боль что значительно превышало результаты по другим показателям (р<0,001), т.е. лечение в большей степени влияет на болевой синдром. Возможно, это связано с тем, что до лечения эта категория была изменена в большей степени по сравнению с другими. Кроме того, происходило улучшение физических и эмоциональных способностей выполнять профессиональную работу, улучшалась способность общения с окружающими людьми, отмечался подъём общего жизненного тонуса, энергичности и общего восприятия своего здоровья.

Максимальный прирост наблюдался в категориях "жизнеспособность" и "физическая боль", что значительно превышало результаты по другим показателям (р<0,001). Таким образом, в основном улучшение показателей качества жизни происходило за счёт уменьшения болевого синдрома, которое оказывало опосредованное-влияние на все остальные категории вплоть до эмоциональной сферы и физического функционирования, а также повлекло за собой повышение работоспособности и улучшение социальных взаимоотношений пациентов.

Анализ КЖ является неотъемлемой частью исследования медико-экономической эффективности лечебного процесса, конечной целью которого яв-

ляется оценка результатов лечения, позволяющих повысить КЖ больных ЯБ, а также достижение максимальных показателей КЖ при использовании альтернативных вариантов лечения.

Во всех группах эрадикационной терапии отмечалось достоверное улучшение категорий "общий симптом" и "абдоминальная боль". Категория "диспепсический синдром" улучшилась также во всех группах, но улучшение было не достоверным при лечении одним омепразолом и схемой ОАзФр. Более низкий эффект схемы ОАзФр в отношении диспепсического синдрома по-видимому связан с возможными нежелательными явлениями диспепсического характера при использовании фуразолидона. Категория ГЭР достоверно улучшалась во всех группах, кроме группы, пролеченной по схеме ДАМ, что можно объяснить недостаточным подавлением кислотопродукции препаратом висмута. Категории "диарея" и "запор" во всех группах под влиянием лечения менялись мало, что связано с изначальным отсутствием нарушения данных функций при ЯБДПК. Аналогичные данные были получены при анализе данных общего вопросника БР-Зб.

При проведении сравнения показателей качества жизни у группы пациентов, пролеченных схемами без омепразола, с пациентами, получавшими эрадика-ционную терапию, в состав которой входил омепразол, оказалось, что после лечения показатель "физическая боль" в группе с омепразолом был достоверно лучше чем в другой группе. Хотя по другим показателям достоверной разницы не было. Таким образом, схемы, в состав которых входил омепразол, в несколько большей степени улучшали показатели КЖ у больных ЯБДПК.

С целью более полного сопоставления зависимости психологического статуса, факторов риска ЯБ и качества жизни на основании результатов психологических тестов был проведён кластерный анализ, где все больные в зависимости от показателей депрессии и тревожности были разбиты на 4 кластерные группы. Наилучшие показатели отмечались в 3 и 4 группах, а наиболее выраженные изменения психологического статуса были выявлены в 1 и 2 группах. Оказалось, что наиболее высокие показатели КЖ наблюдались в группах с низким уровнем тревожности и депрессии (3 и 4 группы). При выраженном изменении психологического состояния (1 и 2 группы) все показатели качества жизни были достоверно ниже. Эта закономерность прослеживалась как при анализе данных специфического вопросника, так и по результатам общего вопросника БР-Зб. При этом в большей степени взаимосвязь между психологическим статусом пациента и показателями качества жизни касалась категории "диспепсический синдром", "ГЭР", субъективной оценки энергичности, жизненных сил и эмоционального состояния. Снижение категорий "абдоминальная боль" и "физическая боль" во всех кластерных группах было примерно одинаково.

После лечения у всех пациентов качество жизни улучшалось. Однако обращало на себя внимание то, что у пациентов 2 группы (с низким уровнем психологического статуса) отмечалась тенденция к снижению показателей КЖ в сравнении с другими группами и сохранялись на низком уровне категории "социальное функционирование" и "жизнеспособность".

Учитывая, что в группе больных с высокими показателями тревожности и депрессии определялся низкий уровень качества жизни, это требует направления данной категории больных к психотерапевту.

Проводилась оценка взаимосвязи психологического статуса и факторов риска язвенной болезни. Было выявлено, что наибольшее количество женщин находилось в группах с наиболее низкими показателями психологического статуса (1 и 2 группы). В то же время в группе с наилучшими показателями психологических тестов (группа 4) наблюдалось наименьшее количество лиц женского пола (8,7%), что, возможно, связано с большей психологической лабильностью у женского пола.

У женщин при обострении ЯБДПК качество жизни оказатось хуже, чем у мужчин (р=0,012) в основном за счёт категории "абдоминальная боль"(р=0,045), что, можно объяснить высоким уровнем тревожности и депрессии у данного контингента больных и худшей переносимостью болевых ощущений.

Учитывая неравномерное распределение по половому признаку и малый процент курящих женщин в нашем исследовании (25,5%) был произведён подсчёт курящих мужчин во всех кластерных группах. Оказалось, что в группе с самым низким качеством жизни (1 группа) наблюдалось наибольшее количество курящих мужчин, что достоверно отличалось от трёх других групп, то есть на КЖ также оказывает влияние наличие курения в анамнезе. Это подтверждалось тем, что у курящих пациентов отмечалось худшие показатели категории "абдоминальная боль". После лечения показатели по этой категории улучшились у всех больных, но у курильщиков в меньшей степени (р=0,047).

Взаимосвязи между психологическим статусом наследственной предрасположенностью к ЯБДПК, а также его влияния на КЖ выявлено не было. Также было отмечено, что в группе с высоким уровнем тревожности и депрессии пациентов младше 30 лет было достоверно меньше, то есть у более молодых пациентов показатели качества жизни лучше, чем в более старшем возрасте.

В ходе исследования оценивалась влияние длительности заболевания ЯБДПК на психологический статус и качество жизни. Было выявлено, что пациенты с высоким уровнем тревожности и депрессии и низкими показателями качества жизни (1 и 2 группы) имели достоверно больший стаж болезни, чем больные из 3 и 4 групп. Кроме того, были проанализированы группы пациентов с впервые возникшей язвой и имеющие стаж более 10 лет. Оказалось, что в кластерной группе с выраженными показателями депрессии и тревожности (1 группа) отмечалось минимальное количество пациентов с впервые возникшей язвой, но при этом самое большое количество пациентов, страдающих ЯБДПК больше 10 лет. В это же время во 2 группе, так же демонстрирующей низкие показатели качества жизни, отмечалось максимальное среди всех групп количество больных со впервые выявленной язвой и близкое к минимальному количество больных со стажем болезни больше 10 лет. Статистически достоверный наименьший процент пациентов со стажем ЯБДПК более 10 лет относился к группе 3, характеризующейся лучшими показателями качества жизни. Таким образом, наихудшие показатели КЖ отмечаются либо у длительно страдающих пациентов, либо у больных, впер-

вые перенёсших эпизод абдоминальных болей язвенного генеза и не успевших психологически адаптироваться к их наличию. Это подтверждается тем, что во время обострения у больных с впервые выявленной язвой было более выражено ухудшение категории "абдоминальная боль" по сравнению с другими больными. По категории "диспепсический синдром" наиболее худшие показатели отмечались в группе больных с длительностью язвенного анамнеза 10 лет и более. После лечения показатели качества жизни улучшались у всех больных, однако, у больных с наиболее длительным язвенным анамнезом качество жизни было достоверно хуже, чем у остальных больных по показателю "общий симптом" и "диспепсический синдром". Всё это, вероятно, связано с длительными эмоциональной неудовлетворённостью морбидным состоянием.

Прослеживалась определённая связь КЖ и рода деятельности. Так, у людей умственного труда показатели качества жизни чаще находились на более высоком уровне, нежели чем у пациентов, занимающихся физическим трудом, что, возможно, было связано с лучшей устроенностью в жизни.

Дальнейший анализ предполагал оценку различных методов медикаментозной противоязвенной терапии с использованием фармакоэкономического подхода. Методологической основой исследования явилась оценка сравниваемых лечебных схем с точки зрения их фармакоэкономической эффективности и полезности.

При подсчёте прямых затрат учитывались стоимости схем эрадикационной терапии, затраты на ФГДС и определение Helicobacter pylori. Таким образом стоимость обследования (1564 руб.) оказалась выше, чем затраты на лекарственные препараты, что в значительной мере оказывает влияние на подсчёт фармакоэкономической эффективности. При подсчёте непрямых затрат во всех группах учитывали выплаты по временной нетрудоспособности в течение двух недель и стоимость трёх посещений врача общей практики (3980 руб.). При пересчёте на всех впервые заболевших и перенёсших обострение ЯБДПК за год получается, что теряется достаточно значительная сумма.

Учитывая высокую распространённость H.pylori у больных ЯБДПК в г.Смоленске (92,8%),была рассчитана стоимость лечения при помоши наиболее эффективной схемы ОАК 100 больных с определением наличия хеликобактерио-за (201650 руб.). Также была рассчитана стоимость подобного лечения без диагностики H.pylori (149700 руб.). Разница между затратами на лечение 1 больного составила 520 руб. или 25,76% стоимости.

На выбор противоязвенных препаратов материальные возможности пациентов оказывает весьма существенное, нередко решающее воздействие. Исходя из приведённых данных, самыми дешёвыми схемами оказались ФАМ и ОАМ, то есть схемы, содержащие в качестве одного из компонентов метронидазол, являющийся самым дешёвым антибиотиком на российском фармацевтическом рынке в настоящий момент. Однако анализ «стоимость - эффективность» (СЕА) с учётом частоты эрадикации (без учёта последующего лечения) показал, что наименее затратной схемой является ОАК (6312 руб.).

При необходимости проведения 4-х компонентной схемы антихеликобак-терной терапии материальные затраты соответственно увеличивались. При этом схема OAK снова демонстрировала наиболее выгодную цену, в том время как номинально более дешёвые ФАМ и ОАМ находились в середине списка за счёт меньшей частоты эрадикации, а значит и больших затрат на лечение и обследование.

Хотя разница в прямых и непрямых затратах на 1 больного после повторной эрадикационной терапии при разных схемах антихеликобактерной терапии была незначительна (минимум - OAK 5782 руб., максимум - ДАМ 6563 руб.), средняя длительность лечения 1 больного схемой OAK была минимальной и составила 15 дней, в то время как средняя длительность применения других схем составляла от 17 до 23 дней.

При использовании в качестве критерия эффективности при анализе СЕА частоты рубцевания оказалось, что наименее затратной схемой терапии является также OAK. При этом СЕА составило 6041 руб., в то время как максимальные значения наблюдались у схемы ФАМ - 7996 руб., что было связано с необходимостью оплаты дополнительных дней нетрудоспособности и посещение врача обшей практики.

При проведении анализа «стоимость-полезность» (CUA) был рассчитан показатель QALM, который отражает продолжительность жизни пациента и её качество в зависимости от характера медицинского вмешательства. При этом необходимо было рассчитать количество качественно прожитых месяцев, где учитывалось количество пациентов с неудачной эрадикацией. Было выявлено, что независимо от частоты обострений болезни (1, 2 или 3 раза в год), QALM в разных группах лечения достоверно между собой не различалось, что объясняется умеренным снижением КЖ на протяжении лишь нескольких недель в год.

Кроме того, было выявлено, что различные схемы терапии по показателю CUA также достоверно между собой не отличались, что опять же было связано с коротким периодом обострения заболевания, а значит непродолжительным снижением КЖ.

В завершении подведения итогов работы следует предположить, что её результаты могут способствовать расширению представлений о современных методах комплексного подхода к особенностям ЯБ, предусматривающего-анализ не только клинических, но и фармакоэкономических аспектов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления H.pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в г. Смоленске составляет 92,8%.

2. Схема лечения, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин,. позволяет достичь эрадикации Н. pylori в 95,7% и рубцевания язвенного дефекта

. в 100,0% случаев в отличие от других схем; при которых эрадикация колебалась от 38,9% (при сочетании де-нола, амоксициллина и метронидазола) до 77,8% (при сочетании омепразола, азитромицина и фуразолидона), а частота

рубцевания достигала от 70,6% (при сочетании фамотидина, амоксициллина и метронидазола) до 92,9% (при применении омепразола).

3. На скорость рубцевания пептической язвы в наибольшей степени влияет применение ингибиторов протонной помпы в составе схем эрадикационной терапии.

4. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижение показателей качества жизни происходит в основном за счёт абдоминальной боли, диспепсического синдрома и гастро-эзофагеальный рефлюкса, а также снижения физической и эмоциональной способности выполнять свою профессиональную работу, возможности общения с окружающими людьми и субъективной оценкой своего здоровья. Через 2 недели после начала эрадикационной терапии показатели "абдоминальная боль" и "диспепсический синдром" до конца не нормализуются.

5. Значительное количество больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки во время обострения имели повышенный уровень общей тревожности (24,7%) и депрессии (34,6%). У 44,4% пациентов во время обострения личностная тревожность находилась на высоком уровне. В фазу активной репарации отмечено улучшение всех показателей психологического статуса.

6. Имеется прямая взаимосвязь между психологическим состоянием пациента и его качеством жизни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом в подгруппе мужчин наименьший уровень тревожности и депрессии наблюдался у некурящих пациентов. У женщин при обострении язвенной болезни показатели тревожности и депрессии оказались хуже, чем у мужчин как до, так и после эрадикационной терапии.

7. Анализ "стоимость-полезность" не выявил различий между схемами терапии (разница между минимальным и максимальным показателями составила 5%). Фармакоэкономический анализ терапии язвенной болезни, основанный на методе "стоимость-эффективность" (CF.A) позволяет сделать заключение о том, что максимальные затраты наблюдаются при использовании схем де-нол+амоксициллин+метронидазол (СЕА=15339 руб.), фамоти-дин+амоксициллин+метронидазол (СЕА=10860 руб.) и омепра-зол+кларитромицин+метронидазол (СЕА=10072 руб.), а схема омепра-зол+амоксициллин+кларитромицин является наиболее экономически выгодной (СЕА=6312 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для наиболее оптимального лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в г. Смоленске с точки зрения эрадикационной эффективности и фарма-коэкономического анализа рекомендуется использовать схему омепра-зол+амохсицялдин+кларитромицин.

2. При выборе кислотоснижающего препарата, входящего в состав схемы эрадикационной терапии, предпочтение следует отдавать ингибиторам протонной помпы как препаратам, наиболее эффективным по срокам рубцевания.

3. При сохранении показателя "абдоминальная боль" на высоком уровне, больному может быть рекомендовано продлить приём кислотоснижающих препаратов для улучшения показателей качества жизни.

4. Рекомендуется использовать показатели качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ("специфический вопросник оценки симптомов поражения желудочно-кишечного тракта") в качестве дополнительных критериев для оценки эффективности проводимой терапии.

5. При высоких показателях тревожности и депрессии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть рекомендована консультация у психоневролога.

6. Учитывая высокую распространённость H.pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в г. Смоленске (92,8%), в условиях финансового ограничения эрадикационная терапия может быть назначена без определения наличия хеликобактериоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкитин В.А., Панисяк H.A., Дехнич H.H. Региональные особенности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы I Национального конгресса терапевтов-М„ 2006,-С. 251.

2. Панисяк H.A. Оптимизация лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в г.Смоленске // Конкурс молодых учёных при администрации Смоленской области: Материалы конференции - Смоленск, 2006.- С. 157.

3. Панисяк H.A. Эрадикационная терапия язвенной болезни 12-ти перстной кишки в Смоленском регионе // Тезисы докладов 34-й конференции молодых учё-ных.~Смоленск, 2006-С. 63.

4. Панисяк H.A., Шкитин В.А. Фармакоэкономическая оптимизация лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов 7 съезда Научного общества гастроэнтерологов России. Приложение № 1 к журналу "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология",- 2007.- N° 1.— С. 102.

5. Панисяк H.A., Шкитин В.А. Фармакоэкономическое обоснование выбора антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели 20 - 24 октября 2007 г. Приложение № 30 к журналу "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии".- 2007.- Т. 17, jN° 5.- С. 33.

6. Панисяк H.A., Шкитин В.А. Изменения качества жизни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России. Приложение .№ 1 к журналу "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология".- 2008,- № 1.-С. 56-58.

. 7. Панисяк H.A., Шкитин В.А., Алимов A.B. Фармакоэкономические аспекты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2008,- № 3,- С. 22-26.

8. Шкитин В.А., Панисяк H.A., Алимов A.B., Лукьянова A.B. Рациональное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных в амбулаторных условиях//Вестник Смоленской мед. академии.-2008.-№ 1.-С. 83-85.

9. Шкитин В.А., Панисяк H.A., Состояние качества жизни у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы четырнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 6-8 октября 2008 г. Приложение № 32 к журналу "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии".- 2008,- Т. 18, № 5,- С. 44.

Формат 60x84/16. Печ. листов 1,0. Тираж 100. Заказ № 2124/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70