Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация алгоритма диагностики задних грыж межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

Филатов Дмитрий Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ ЗАДНИХ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный, руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колесов Владимир Николаевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Нинель Вячеслав Григорьевич; доктор медицинских наук, Воскресенская Ольга Николаевна.

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится 2004 года в на заседании

диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан <<ЛФ» Де,***д%2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - широко распространенное заболевание, характеризующееся прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений тканей позвоночных сегментов. Из всех заболеваний нервной системы на дискогенное поражение поясничного отдела позвоночника приходится 70-86 % всех случаев временной утраты трудоспособности (Хроленко Д.Е., 1982). Ежегодные затраты на обследование и лечение этой категории больных в США достигают 8 миллиардов долларов (Jensen M.C., 1994). До 10% больных остеохондрозом становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Поясничный остеохондроз, поражающий лиц наиболее социально активного возраста, следует отнести к разделу болезней, имеющих выраженную социальную окраску (Дривотинов Б.В., Лукьян Я.А., 1982). Несмотря на бурное развитие неврологических дисциплин, наблюдающееся с конца XX века, проблема боли окончательно не решена (Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1999), а именно она является ведущей при патологии поясничпо-крестцового отдела позвоночника. Одним из наиболее частых осложнений этого заболевания становятся задние грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ЗГПМД) (Лукачер Г.Я., 1985; Выборов С.Н. с соавт., 2004). От 3 до 5% пациентов с остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению (Белов В.Г., 1999). Существующий в настоящее время явный прогресс в хирургическом лечении задних грыж межпозвонковых дисков очень тесно связан с точной предоперационной информацией о характере поражения дисков (ЛысачевАГ. с соавт., 1993; Фарбер МА, 1975; Шустин ВА, Панюшкин А.И., 1985). Появление новых технологий, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и контрастная миелография (КМ), поставили на принципиально иную основу процесс диагностики ЗГПМД (Выборов С.Н. с соавт., 2004; Дзукаев Д.Н. с соавт. 2004; Нинель В.Г., Лившиц ЛЛ., Островский В.В., 2003; Белов В.Г., 1995, 1999; Рябинин К.Б., Приезжева В.Н., Кочанов СВ., 1993; Арутюнов Н.В., Тиссен Т.П., 1995; Ахадов ТА, 1994; Камалов И.И., 1993), тем не менее процент расхождений дооперационного и послеоперационного диагнозов остается значительным. Недостаточно информативная диагностика и вытекающий из нее недостаточно тщательный отбор пациентов для оперативного лечения - одна из причин неудовлетворительных результатов операций (Нииель В.Г., , 2003).

БИБЛИОТЕКА { СП» OS

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения можно объяснить стандартным применением однотипных методик у весьма разнородной группы больных - без учета фазы клинического течения заболевания и полной предоперационной визуализации топографо-анатомических взаимоотношений компремирующего субстрата и нервно-сосудистых образований, а также патоморфологических особенностей позвоночного канала (Топтыгин СВ., 2004.) Полноценная диагностика важна не только в плане подготовки к операции, но и для того, чтобы в ряде случаев исключить ЗГПМД и назначить больному консервативное лечение,.так как не все радикулиты имеют дискогенную природу (Антипко Л.Э., 2003). Сегодня наиболее прогрессивный подход к диагностике ЗГПМД базируется на использовании всего набора появившихся новых диагностических средств (Маратканова Т.В., Морозова Т.Д., 1997; Колесов В.Н., Тома В.И., Куралесина ЕЛ., 2003; Albeck M.J., Hilden J., Kjaer L.U. et al.,1996). Однако наряду с расширением диагностических возможностей, новые технологии привели к возникновению новых проблем, связанных с тем, что эти диагностические методы не всегда доступны по стоимости. Вышеперечисленные нерешенные медицинские и социальные проблемы, связанные с диагностикой ЗГПМД, диктуют необходимость оптимизации диагностической тактики в отношении этой патологии.

Цель исследования

Улучшение качества дооперационной диагностики ЗГПМД у больных с поясничным остеохондрозом путем разработки оптимального алгоритма обследования этих больных в клиниках нервных болезней и нейрохирургии.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность применения КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД, при наличии различных неврологических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

2. Оценить влияние длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД на вероятность успешной диагностики ЗГПМД с помощью КМ, КТ и МРТ.

3. Определить оптимальные диагностические критерии ЗГПМД для КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Изучить причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ и наметить пути сведения их к минимуму.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ЗГПМД и дать оценку его эффективности.

Научная новизна исследования Впервые выполнен анализ информативности КМ, КТ и МРТ в зависимости от имеющихся у пациента неврологических и рентгенологических симптомов.

Изучена информативность КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД с учетом длительности заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения.

Проанализированы причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ, с учетом их технических особенностей, и намечены пути сведения их к минимуму.

Систематизирован перечень диагностических признаков ЗГПМД для КТ и МРТ, и разработаны дифференцированные показания к использованию этих методов.

Разработан алгоритм диагностики ЗГПМД с момента первичного обращения пациента до решения вопроса о показаниях к нейрохирургической операции.

Практическая значимость работы Применение предложенной в работе тактики дооперационной лучевой диагностики позволяет более точно установить топический диагноз ЗГПМД, определить ее характер, давность, наличие и тяжесть повреждения нервно-сосудистых образований позвоночника, более тщательно составить и продумать «маршрут» операции, предвидеть возможные интраоперационные технические сложности, что сказывается на послеоперационных результатах, а, по большому счету, и на качестве дальнейшей жизни оперированных больных. Разработана зкепертно-консультативная таблица, позволяющая наиболее оптимально использовать диагностические методы. Предложенный в работе алгоритм обследования позволит сэкономить как предоперационный койко-день, так и финансовые затраты на обследование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В комплексной диагностике ЗГПМД необходим дифференцированный подход к порядку обследования каждого пациента с учетом данных анамнеза, клиники и результатов рентгенологического обследования.

2. Диагностическая эффективность КМ, КТ и МРТ у каждого пациента зависит от наличия определенных неврологических и рентгенологических симптомов, а также от длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД.

3. Предложенный перечень диагностических критериев ЗПТМД при КТ и МРТ позволяет более детально и дифференцированно подходить к анализу томограмм при этих методах обследования, что повышает точность диагностики.

4. Разработанный алгоритм диагностической тактики при ЗГПМД позволяет улучшить качество предоперационного обследования и хирургического лечения эгой группы пациентов.

Апробацияработы

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (г. Балаково, 1999г.), на научно-практических конференциях кафедры нейрохирургии СГМУ (2001,2002), на 3-м съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002), на заседании областного общества неврологов и нейрохирургов (г. Саратов, 2002), на 64-й научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2003), на научной конференции СарНИИТО «Проблемы вертебро-медуллярной патологии» (г. Саратов, 2003), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии» (г. Балаково, 2003).

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на- кафедрах нервных болезней и нейрохирургии СГМУ Подготовлены к изданию соответствующие методические рекомендации. Результаты исследования внедрены в диагностический процесс в отделениях нейрохирургии №1 и №2 ММУ «1-я городская клиническая больница», отделении нейрохирургии областной клинической больницы, а также в отделении лучевой диагностики поликлиники ОКБ. Получены 2 удостоверения СГМУ (№ 2551 и № 2587) на рационализаторские предложения по проблеме усовершенствования методики контрастной миелографии.

Структура и объемработы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав со6с1 венных исследований, заключения и выводов, содержит таблиц - 17, рисунков -

47. Слисок литературы включает 281 источник, из них 143 - отечественных и 138 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общаяхарактеристика больных иметодов исследования

С целью обоснования диагностической эффективности предлагаемого нами алгоритма дооперационного обследования проведено клиническое наблюдение за 186 больными, которые были обследованы по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с наличием ЗГПМД, по стандартной схеме с применением обзорной спондилографии, КМ, КТ и МРТ, и затем оперированы. Результаты клинической и лучевой диагностики были сопоставлены между собой и с операционными данными. Затем проводилась сравнительная оценка эффективности применения КМ, КТ и МРТ с учетом наличия различных неврологических и рентгенологических признаков по методу Байеса. Был выполнен анализ влияния длительности заболевания и размеров ЗГПМД на выраженность неврологической и рентгенологической симптоматики и на результаты диагностики с помощью различных методов лучевой диагностики. На последнем этапе работы намечены пути повышения информативности КМ, КТ и МРТ с учетом их технических особенностей. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютерах Pentium II и Celeron 600. Использовались пакеты программ для статистической обработки Statgraphics 3.0 (Manugraphics Inc.USA, 1988) и Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp).

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось тщательное неврологическое исследование. Основные клинические проявления поясничного остеохондроза с компрессией корешков конского хвоста у наших пациентов были следующими: сглаженность лордоза - 141 пациент (75,8%), гиперлордоз - 45(24,2%), сколиоз гомолатеральный - 97 (52,2%), сколиоз гетеролатеральный - 67 (36,1%), ограничение движений в позвоночнике - 187 (97,8%), анталгическая поза, походка -175 (94,1%), симптом «остистого отростка» - 136 (71,9%), симптом «звонка» - 173 (93,0%), локальное напряжение мышц спины - 98 (52,6%), гипестезия - 142 (76,3%), гиперестезия - 9 (4,8%), анестезия - 6 (3,2%), парестезия - 86 (46,2%), симптом Ласега - 179 (96,2%), симптом «кашлевого толчка» - 74 (39,7%), атрофия мышц голени - 116 (62,3%), двигательные нарушения - 62 (32,7%), повышение коленного рефлекса - 11 (5,9%); понижение коленного рефлекса - 72 (38,7%), понижение

ахиллова рефлекса - 103 (55,4%), отсутствие ахиллова рефлекса - 39 (21,0%), нарушение функций тазовых органов - 23 (11,8%).

Всем 186 больным выполнена обзорная рентгенография пояснично-крестцовот отдела позвоночника в 2 проекциях. Основные рентгенологические симптомы остеохондроза у наших пациентов были следующими: сглаженность лордоза - 141 (75,8%), гиперлордоз - 45 (24,2%), сколиоз гомолатеральный - 97 (52,2 %), сколиоз гетеролатеральный - 67(36,1%), симптом «распорки» - 68 (36,6%), анталгический сколиоз (обратимый) - 96 (51,6%), остеофитоз - 73 (39,9%), снижение высоты межпозвонкового промежутка - 158 (84,9%), уплотнение замыкательных пластинок - 129 (69,4%), спондилоартроз - 53 (28,5%), симптом «скошенности» - 19 (10,2%), патологическая подвижность в позвоночном сегменте - 12 (6,5%), уменьшение размеров межпозвонкового отверстия - 42 (22,6%), люмбализация S1 позвонка -- 11(5,9%), сакрализация L5 позвонка - 4 (2,2%), врожденный стеноз позвоночного канала - 14 (7,5%), врожденное нарушение тропизма суставных отростков - 3 (1,6%), Spina bifida - 2 (1,1%), костный блок L5 и S1 - 1 (0,54%).

Обследованным нами 186 пациентам проведено обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью следующих методов:

Контрастная .пиелография с помощью введения в субарахноидалыюе пространство раствора омнипака была выполнена 92 нашим пациентам (49,4%). Из них в 25 случаях (13,4%) она была дополнена компьютерной томографией, в 18 (9,7%) -магнитно-резонансной томографией. 38 больным из 92 (41,3%) при КМ выполнены снимки в 2 проекциях - фас и профиль. Остальным 54 пациентам (58,7%) выполнены снимки в 4 проекциях: прямая, боковая и две косые - справа и слева. При использовании КМ нами не отмечено осложнений или побочных эффектов.

Компьютерная томография. Этот метод лучевой диагностики использован у 62 наших пациентов (33,3%). Из них в 10 случаях (5,4%) помимо КТ выполнена МРТ, в 25 (13,4%) - КМ. Использовался компьютерный томограф СТ Мах фирмы "Genenral

КМ омнипаком - 45 больных (24,2%)

КТиМРТ

КМиМРТ

КМиКТ

КТ

27(14,5%) 25(13,4%) 18(9,7%) 10(5,4%)

Electric", имеющий следующие параметры: шаг сканирования - 2мм, используемая плоскость сканирования - аксиальная, с возможностью реконструкции сагиттальной проекции. В начале исследования выполнялась обзорная цифровая томограмма в боковой проекции, по которой планировались плоскости аксиальных срезов. Затем проводилось исследование интересующих межпозвонковых промежутков в аксиальной проекции.

Магнитно-резонансная томография. Этот метод лучевой диагностики использован у 89 (47,8%) наших пациентов. Из них в 10 (5,4%) случаях помимо МРТ выполнена компьютерная томография, в 18 (9,7%) - контрастная миелография. Использовался томограф «Образ - 1» отечественного производства с напряжением поля - 0,12 Тл. Шаг сканирования томографа — 8 мм, толщина среза - 6мм, используемые плоскости - сагиттальная, фронтальная и аксиальная, используемые режимы изображения - Т1 и Т2. В начале исследования выполнялись три Т1-взвешенные томограммы в боковой проекции: одна в срединной сагиттальной плоскости и две - на расстоянии одного шага вправо и влево. При необходимости уточнения состояния межпозвонковых промежутков в более латеральных отделах сканировали соответствующие плоскости. Также выполняли боковую томограмму в Т2-взвешенном ("мислографическом") режиме, а при необходимости — фронтальную и аксиальную проекции томограмм как в Т1-, так и в Т2-взвешенном режимах.

Результаты исследований и ихобсуждение

При выполнении контрастной миелографии нами были отмечены диагностические признаки ЗГПМД, представленные в табл. 1. Учитывая наличие в литературе большой вариабельности оценки размеров ЗГПМД и показаний к ее хирургическому удалению, мы приводим собственные данные по этому вопросу. По нашим наблюдениям, грыжевые выпадения, сагиттальный размер которых не превышает Змм, можно отнести к протрузиям. Ни одна из протрузий, обнаруженных у наших пациентов, не являлась клинически значимой и не вызывала неврологических расстройств, а главное, не служила показанием к оперативному лечению. Грыжевые выпадения, сагиттальный размер которых был равен Змм и более, мы отнесли к пролапсам, или грыжам межпозвонковых дисков. Данная закономерность касается сагиттального размера ЗГПМД, диагностированной не только при КМ, но и другими методами лучевой диагностики. Также нами было

проанализировано, при каких сочетаниях неврологических и рентгенологических симптомов вероятность подтверждения ЗГПМД с помощью КМ наиболее высока. Решение поставленной задачи осуществлялось в ходе расчета условных вероятностей методом Байеса. С медицинских позиций указанный метод описывает следующий процесс. На первом этапе определяется вероятность успешной диагностики ЗГПМД методом КМ, при условии, что у пациента имеется один из неврологических симптомов.

Таблица I

Диагностические признаки ЗГПМД но КМ

Миелографическические СИМПТОМЫ " Количество

Абс. %

Дефект наполнения:

Только в прямой проекции 7 15,6

Только в боковой проекции 10 22,2

В прямой и боковой проекциях 27 60,0

В косой проекции 23 51,1

Прерывание кошр. дуралыюго мешка 4 8,9

Прерывание кошр. корешковой манжеты 22 48,9

Протрузии 11 24,4

Грыжи дисков Ь4-5 28 58,3

Грыжи дисков Ь5-81 19 39,6

Грыжа диска Ь5-6 1 2,1

Правосторонние 25 58,1

Левосторонние 23 47,9

Срединные 6 12,5

Парамедианные 15 31,3

Боковые 22 45,9

Фораминальные 5 10,3

Размер 3-5,9мм 23 47,9

Размер 6-9мм 18 37,5

Размер свыше 9мм 7 14,6

Гипертрофия эпидур. клетчатки 2 4,4

Стеноз позвоночного канала 4 8,9

На втором этапе определяется вероятность успешной диагностики, при условии сочетания данного неврологического симптома с определенным рентгенологическим признаком. Тогда наибольшая условная вероятность сочетания двух признаков будет свидетельствовать о наибольшей эффективности КМ в диагностике ЗГПМД, при определенной клинико-рентгенологической картине. Результаты анализа показателей

условной вероятности диагностики ЗГПМД с помощью КМ но методу Байеса будут изложены ниже, вместе с данными по КТ и МРТ.

Компьютерная томография, будучи методом, основанным на рентгеновском излучении, дифференцирует ткани по их плотности, поэтому среди пациентов, которым диагноз установлен на основании КТ, у 29,6% мы смогли обнаружить оссифицированный фрагмент ЗГПМД (секвестр), что говорит о том, что данный метод следует считать приоритетным у больных со значительным сроком заболевания (не менее года). С учетом недостатка описания диагностических признаков ЗГПМД по КТ в литературе нами систематизирован перечень основных компьютерно-томографических симптомов:

1. Симптомы поражения самого межпозвонкового диска:

- КТтИзображение грыжевого выпячивания диска (сагиттальный размер, сторона, позвоночный сегмент, расположение по отношению к средней линии),

- симптом "грыжевых ворот",

- симптом разрыва задней продольной связки,

- "вакуум-феномен",

- секвестр (выпавший фрагмент диска в позвоночном канале).

2. Симптомы воздействия выпавшей части диска на анатомические образования позвоночного канала:

- компрессия корешка грыжей диска,

- компрессия (деформация) дурального мешка,

- сужение межпозвонкового отверстия.

3. Симптомы патологии, сопутствующей грыже диска:

- стеноз позвоночного канала,

- гипертрофия (утолщение) задней продольной связки,

- гипертрофия эпидуральной клетчатки,

- спаечный процесс.

Результаты анализа показателей условной вероятности диагностики ЗГПМД с помощью КТ по методу Байеса будут изложены ниже, вместе с данными по КМ и МРТ.

Магнитно-резонансная томография, будучи методом, основанным на магнитном излучении, дифференцирует ткани не по плотности, как при рентгеновских методах, а по их пздрофильности. Нами систематизирован перечень основных МР-томографических симптомов грыж межпозвонковых дисков:

1. Симптомы поражения самого межпозвонкового диска:

МР-изображеиие грыжевого выпячивания лиска (размер, сторона, позвоночный сегмент, расположение по отношению к срединной линии),

- снижение высоты межпозвонкового промежутка, симптом дегидратации диска,

- разрыв задней продольной связки,

секвестр (свободно лежащий фрагмент грыжи в просвете позвоночного канала).

2. Симптомы воздействия грыжи диска на содержимое позвоночного канала:

деформация дурального мешка,

- полный блок субарахноидального пространства, компрессия корешка в виде прерывания его изображения,

- симптом несоответствия размера грыжевого выпадения в Т1 изображении и дефекта наполнения дурального мешка в Т2 взвешенном изображении.

3. Симптомы патологии, сопутствующей грыже диска:

стеноз позвоночного канала, спаечный процесс,

- гипертрофия задней продольной связки, гипертрофия эпидуральной клетчатки, эпидурит,

- спондилолистез.

При оценке значимости различных клишш>ре1пгенологических комплексов для успешной диагностики ЗГПМД с помощью КМ, КТ и МРТ по методу Байеса были получены результаты, сопоставляя которые можно отметить следующие особенности. При наличии болевого синдрома вероятность успешной диагностики 31Т1МД с помощью КМ наиболее высока (0,68) при его сочетании с рештенологическим симптомом «скошенности». Дтя успешной диагностики ЗГПМД с помощью КТ болевой синдром должен сочетаться со стенозом позвоночного.канала (0,69) и, наконец, в группе больных, обследованных с помощью МРТ - при условии снижения размера межпозвонкового отверстия (0,71). Анаттоируя сочетания локального напряжения мышц с рентгенологическими симптомами, можно отметить, что вероятность обнаружения ЗГПМД методом КМ составляет 0,69, в случае с уплотнением замыкательных пластинок, в то время как в группе больных, обследованных с помощью КТ, отмечен наиболее высокий показатель условной вероятности

обнаружения ЗГПМД при сочетании этого неврологического симтома с симптомом «распорки» (0,72), а в группе больных, обследованных с помощью МРТ, - с нарушением физиологической кривизны (0,69). Расстройства чувствительности имеют наиболее высокий показатель вероятности обнаружения ЗГПМД при КМ в комплексе с симптомом «распорки» (0,75), при КГ - с наличием остеофитов (0,76), а при МРТ - с уплотнением замыкагельных пластинок (0,68). При наличии синдрома натяжения наибольшая условная вероятность обнаружения ЗГПМД при КМ (0,69) наблюдается при сочетании eix) со снижением размера межпозвонкового отверстия, при КТ (0,65) - с симптомом «распорки», а при МРТ (0,71) - со снижением межпозвонковых промежутков. В группе больных, обследованных с помощью КМ, атрофические явления в мышпах голени имеют наибольший показатель условной вероятности в комплексе со спондилоартрозом (0,73), в группе больных, обследованных с помощью КТ, - в сочетании с уплотнением замыкательных пластинок (0,67), а в группе больных, обследованных с помощью МРТ, - с симптомом «распорки» (0,73). При наличии двигательных нарушений в группе больных, обследованных с помощью КМ, наибольший показатель условной вероятности (0,56) наблюдается при сочетании с гомолатеральным сколиозом, в группе больных, обследованных с помощью КТ (0,68 ), - также при сочетании со сколиозом, но - гетсролатеральным, а в группе больных, обследованных с помощью МРТ, - с наличием остеофитоза (0,71). В группе больных, обследованных с помощью КМ, патология рефлексов имеет показатель условной вероятности - 0,72, в сочетании с нарушением физиологической кривизны пояснично-крестцового отдела позвоночника, в группе больных, обследованных с помощью КТ, - 0,74, в комплексе со спондилоартрозом, а в группе больных, обследованных с помощью МРТ, — 0,68, со стенозом позвоночного капала. Нарушения функций тазовых органов имеют вероятность обнаружения ЗГПМД методом КМ 0,67 в случае с симптомом «распорки», в группе больных, обследованных с помощью КТ, -0,63, со снижением размера межпозвонкового отверстия, а в груше больных, обследованных с помощью МРТ, - 0,72, со спондилоартрозом. Полученные в ходе сравнительной оценки результаты изображены в виде экспершо-консультативной таблицы, которая позволяет лечащему врачу после неврологического обследования и обзорной рентгенографии выработать оптимальную тактику обследования с помощью методов лучевой диагностики (табл.2).

Таблица 2

Экспсртио-консультативиая таблица для выбора оптимальной тактики диагностики ЗГПМД

с помощью методов неГфовизуализации

Неврологическая симптоматика Рентгенологические симптомы

Нарушения фнз нологической кривизны « 3 I <3 з © у О и « 3 X л з з я о. 5 1 а д и § а. 41 Ё * I 3 н а. ' е £ У £ л « и а. « Наличие остеофиюв | Снижение высоты межпозвонкового промежутка Уплотнение аамыкательных пластинок 1 н о. я о г- 5 § о с и Симптом «скошенности» Снижение размера межпозвонкового отверстия Стеноз позвоночного канала 1 Аномалии развития

Болевой синдром МРТ МРТ кмг МРТ кмг КМГ МРТ кмг кмг МРТ КТ МРТ

Локальное напряжение мышц МРТ кмг кт кт МРТ МРТ кмг МРТ кт кмг МРТ кмг

Нарушении чувствительности кмг кт МРТ кмг кт кт МРТ кмг МРТ кмг МРТ кт

Синдром натяжения МРТ кмг МРТ кт кмг МРТ кмг МРТ кт кмг КМГ МРТ

Атрофия мышц кт МРТ МРТ МРТ кт КМГ кт кмг МРТ кт МРТ кт

Двигательные нарушения МРТ кмг кт кмг МРТ кт кмг кмг кт кмг КТ кмг

Нарушения рефлексов кмг кмг кт кт кт кмг кт кт кмг кмг МРТ кмг

Нарушения функций тазовых органов кмг кт кмг кмг МРТ кт МРТ МРТ кт кт кмг кт

Далее, в ходе работы было проанализировано, в какой мере длтелыюаь заболевания и размеры ЗГПМД оказывают влияние на информативность тою или иною меюда лучевой диагностики Анализ проведен в группах пациентов, при обследовании которых использованы два меюда лучевой диагностики Анализируя данные КМ и КТ в зависимости от длительности заболевания, мы получили результаты, представленные на рис. 1, которые свидетельствуют о том, что на ранних 100 т

Рис 1 Влияние длительности заболевания на информативность КТ и КМ.

этапах заболевания более достоверным методом обследования является КМ, а с ростом длительности заболевания - КТ. При анализе влияния размеров ЗГПМД на вероятность успешной диагностики ее с помощью КМ и КТ бычи получены результаты, представленные на рис. 2

Рис. 2. Влияние размеров ЗП1МД на информативность КМ и КТ

')ror 1рафик демоне грируст, что достоверное! t. КМ ниже при ho(kvii>hih\ размерах ЗГ11МД, в оишчие от КТ. При анализе информативности КМ и MPI в зависимости от длительности заболевания, были получены резульгаш, представленные на рис. 3,

100

Рис. 3. Влияние длительности заболевания на информативность КМ и МРТ

свидетельствующие о том, что на ранних этапах заболевания более достоверным методом обследования является МРТ, а с ростом длительности заболевания - КМ При анализе влияния размеров ЗГПМД на вероятность успешной диагностики ее с помощью КМ и МРТ были получены результаты:, представленные на рис 4, показывающие, что достоверность КМ несколько выше при больших размерах ЗП1МД, в отличие от МРТ.

100

Сагиттальный размер ЗГПМД (мм) МРТ —'"КМ

Рис. 4. Влияние размеров ЗГПМД на информативность КМ и МРТ

Анализируя информативность КТ и МРТ в зависимости от длительности заболевания, мы получили результаты, представленные на рис. 5.

Рис. 5. Влияние длительности заболевания на информативность КТ и МРТ

Как следует из графика, на ранних этапах заболевания более достоверным методом обследования является МРТ, а с ростом длительности заболевания - КТ.

При анализе влияния размеров ЗГПМД на информативность МРТ и КТ, мы получили результаты, представленные на рис. 6.

Рис. 6. Влияние размеров ЗГПМД на информативность КТ и МРТ

Из графика видно, что достоверность МРТ несколько выше при небольших размерах ЗГПМД, в отличие от КТ. В свою очередь КТ имеет небольшое преимущество перед МРТ в случае больших размеров ЗГПМД. Суммируя данные проведенных исследований, можно констатировать, что МРТ имеет преимущества перед другими методами обследования в случае длительности заболевания менее 1 года и при небольших размерах ЗП1МД. При КТ высока достоверность обнаружения

ЗГ11МД с длительным сроком существования. При сравнении с КМ, К1 более эффективна в диагностике грыж меньшего размера, а при сравнении с МРГ -большею КМ, являясь инвазивным методом обследования, обычно используется как метод резерва, хотя и. превосходит, в ряде случаев, КТ и МРТ по достоверности информации.

Далее, в ходе работы, с учетом технических особенности КМ, КТ и МИ были проанализированы возможные методические погрешности обследования и намечены пути их исключения. Анализируя использование контрастной миелографии у пациентов с ЗГПМД, мы пришли к выводу, что информативность этою метода обследования нередко значительно снижается за счет низкого качества миелограмм. Причин для этого несколько: недостаточное заполнение дурального мешка контрастным веществом, скопление контраста не в зоне, необходимой для визуализации, локализация ЗГПМД в зоне, недостаточно визуализирующейся в прямой и боковой проекциях миелограмм. Мы пришли к выводу, что введение омнипака, разведенного спинномозговой жидкостью пациента (уд. па рац. пред. № 2551 от 03.06.03.), выполнение бокового снимка в положении на животе (уд. на рац. пред. № 2587 от 17.03.04.) и выполнение 4 проекций КМ всем, без исключений, пациентам, позволяет значительно повысить визуальные качества и информативность миелограмм. Для оценки диагностической эффективности введенных нами усовершенствований, мы проанализировали процент достоверное:и КМ с 1996 по 2002г., что представлено на рис. 7.

97,5 97

1 1

*98,3

--- Х97.Э --^ 97.8

—♦—" 96.8

1995 1998 1997 1998 1999 2000 ' 2001 2002 2003 2004

Рис. 7. Динамика процента достоверности диагностики ЗГПМД с помощью КМ

Как видно из графика, выявление причин погрешностей в выполнении КМ и использование предложенных нами усовершенствований метода позволило увеличить процент достоверности результатов на 1,4%.

Анализируя использование компьютерной томографии у пациентов с ЗГПМД, мы также выявили ряд технических особенностей, которые необходимо учитывать при использовании этого метода обследования. Нередко самый нижний межпозвонковый промежуток автоматически принимают за L5-S1. Из-за этого может возникнуть путаница в уровне ЗГПМД при наличии сакрализации L5 позвонка, а чаще при люмбализации S1 позвонка. Избежать этой технической погрешности позволяют обязательное выполнение всем пациентам обзорных рентгенограмм и детальный их анализ, в сопоставлении с компьютерными томограммами, перед их описанием. Иногда при операции содержимое ЗГПМД обнаруживают не на уровне соответствующего межпозвонкового промежутка, а выше или ниже его. Выполнение КГ только на уровне диска может не дать визуализации такой ЗГПМД. Поэтому при подозрении на «мигрировавшую» грыжу диска нужно выполнить томографические срезы выше и ниже уровня соответствующего межпозвонкового промежутка. При сканировании межпозвонкового промежутка L5-S1 нужно придавать соответствующий наклон плоскости среза, тем более в случаях, когда болевой синдром сопровождается гиперлордозом. Несоблюдение этого правила может привести к несоответствию плоскостей межпозвонкового промежутка и томографического среза, в результате чего информативность томограмм будет значительно «пшена. Для опенки диагностической эффективности определенных нами путей повышения информативности КТ, мы проанализировали процеш достоверности этого метода по результатам операций у больных с ЗГПМД с 1996 по 2002г., (рис.8).

Рис. 8. Динамика процента достоверности диагностики ЗП1МД с помощью КТ

Как видно из графика выявление и устранение причин методических погрешностей в выполнении КТ позволило увеличить процент достоверности результатов на 1,2%.

Анализируя использование магнитно-резонансной томографии у пациентов с ЗГПМД, мы также обнаружили ряд технических особенностей этого метода, которые необходимо учитывать при обследовании пациентов. Основной проекцией, используемой при МРТ, является сагиттальная. Аксиальная проекция используется как вспомогательная, для уточнения локализации ЗГПМД. Неточности в указании локализации грыжи по отношению к средней линии при МРТ отмечаются чаше, чем при КТ, а именно у 13,8 % пациентов. Случаи, при которых точно указаны сторона и уровень межпозвонкового промежутка, мы не включали в расхождения дооперационного и послеоперационного диагнозов. Однако неточности в указании локализации грыжи но отношению к средней линии могут осложнить работу хирурга и привести к ухудшению результатов хирургического лечения. Основная причина неточностей в указании локализации ЗГПМД по отношению к средней линии -расположение позвоночного канала в пределах трёх «срезов» МРТ: срединного и двух соседних - справа и слева. Учитывая это, рекомендуется выполнять аксиальную проекцию МРТ для более точной тонической диагностики, что важно для планирования операционного доступа. Одной из технических особенностей МРТ является визуальная разница тканей не по плотности, а по гидрофилыюсти их. Анализ ряда МР-томограмм позволил заметить несоответствие небольшого размера грыжи диска в Т2-взвешешюм режиме и выраженной компрессии дурального мешка в Т1-взвешенном или «миелографическом» режиме. Логичным оказалось предположить, что ликвородинамические расстройства вызывает патологическое образование, которое само не видно при МРТ. Ми стали направлять таких пациентов на КТ и выяснили, что причина этого явления - верифицированный фрагмент ЗГПМД. В результате нами был описан симптом несоответствия сагиттального размера грыжевого выпадения в Т1-взвешенном изображении, и дефекта наполнения дурального мешка в Т2-взвешенном изображении, который помогает поставить диагноз секвестрированной грыжи диска с оссифицироваиным фрагментом. В наших наблюдениях этот симптом встретился у 17,2% пациентов.

Для оценки диагностической эффективности определенных нами путей повышения информативности МРТ, мы проанализировали процент достоверности

МРГ по результатам операций у больных с ЗГПМД с 1996 по 2002г., чго представлено на рис. 9. Как видно из графика, выявление и устранение причин методических погрешностей в выполнении МРТ позволило увеличить процент достоверности результатов на 0,8%.

99,5--,

99--

98,5--

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 200] 2004

Рис 9. Динамика процента достоверности диагностики ЗГПМД с помощью МРТ

Анализ вышеизложенных результатов обследований позволил нам систематизировать процесс диагностического поиска ЗГПМД у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и выработать рабочий алгоритм (рис.10), согласно которому в настоящее время осуществляется обследование таких пациентов в клинике нейрохирургии СГМУ.В начале обследования пациента оценивается неврологический статус и проводится дифференциальная диагностика патологии позвоночника с патологией суставов и сосудов нижних конечностей. При обнаружении последних дальнейшее дообследование и лечение проводят в профильных учреждениях. Затем проводят дифференциальную диагностику остеохондроза с онкологической и фтизиатрической пагологией, а также с последствиями травмы позвоночника. Для этого, наряду с тщательным анализом неврологического статуса, выполняют обзорную рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. При исключении туберкулеза, опухоли позвоночника, последствий травмы и обнаружении картины остеохондроза позвоночника дальнейшее обследование больного происходит в условиях клиники нервных болезней или нейрохирургии. Преимущество при дообследовании имеют неинвазивные методы нейровизуализации. Назначать их желательно с учетом экспертно-консультативной таблицы (табл.2). При длительном (более года) анамнезе заболевания, на вершине ЗГПМД часто имеется фиброзно измененный фрагмент -секвестр, поэтому таких больных (тем более, если есть четкая клиника компрессии

определенною корешка) более оптимально наирашшь на КТ, при ко юрой [акис фра1мешы диен носIируются лучше. При коротком анамнезе заболевания и неясном уровне компрессии больного направляют на МРТ. После эгого анализируют данные

Рис. 10. Алгоритм обследования больного с подозрением на заднюю грыжу поясничного межпозвонкового диска

В тех случаях, когда после использования КТ и МРГ данные их совпадают, больной направляется на клинический консилиум в клинику нейрохирургии, где решаются вопросы тактики оперативного лечения. Если эти данные неубедительны или имеются явные расхождения, больному с целью дообследования выполняют КМ.

Для того, чтобы оценить диагностическую эффективность приведенного нами алгоритма обследования мы провели анализ процента расхождения дооперационною и послеоперационного диагнозов у пациентов, обследованных и оперированных с 1996 по 2003 г. и изобразили его в виде графика (рис.11).

Рис. 11. Динамика расхождений дооперациоиного н послеоперационного диагнозов

На рис. 11 видно, что применение разработанного нами алгоритма позволило снизить процент расхождения дооперациоиного и послеоперационного диагнозов во всех основных группах пациентов. С целью оценки практической значимости разработанной нами диагностической тактики мы исследовали динамику показателей длительности пребывания пациентов с ЗГПМД в стационаре (рис. 12).

Рис. 12. Динамика показателей длительности пребывания пациентов с ЗПТМД в

стационаре

Как видно из графика, применение разработанных нами усовершенствований диагностического процесса позволяет уменьшить предоперационный, послеоперационный и общий койко-дни.

Из вышеизложенного следует, что предложенная в работе диалюстическая тактика повышает информативность обследования больных с ЗГПМД, позволяет сократить затраты на обследование, оптимизировать хирургическое лечение, что сказывается на длительности нетрудоспособности и качестве жизни этих пациентов, а также имеет значительный экономический эффект. Таким образом, предлагаемый нами алгоритм может быть рекомендован для внедрения в диагностическую практику неврологических и нейрохирургических отделений.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность успешной диагностики с помощью КМ, КТ и МРТ может быть различной, в зависимости от клинико-рентгенологического симптомокомплекса, имеющегося у пациента.

2. Систематизация перечня диагностических признаков ЗГПМД для КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет более детально подходить к анализу томограмм, что повышает диагностическую ценность исследования.

3. Эффективность применения КМ, КТ и МРТ зависит от срока заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения, что нужно учитывать при планировании обследования. МРТ более информативна при длительности заболевания менее 1 года и при небольших размерах ЗГПМД. При КТ высока достоверность обнаружения ЗПТМД с длительным сроком существования. При сравнении с КМ, КТ более эффективна в диагностике грыж меньшего размера, а при сравнении с МРТ - большего. КМ, являясь инвазивным методом обследования, обычно используется как метод резерва, хотя и превосходит, в ряде случаев, КТ и МРТ по достоверности информации.

4. Выявление и устранение причин методических погрешностей при выполнении КМ, КТ и МРТ позволяет увеличить процент достоверности результатов КМ - на 1,4%, КТ - на 1,2%, и МРТ - на 0,8%.

5. Разработанный автором алгоритм диагностики ЗГПМД значительно оптимизировал тактику обследования этой категории больных, что позволило снизить процент расхождений дооперационного и послеоперационного диагнозов с 7,2% до

5,1%, уменьшить количество предоперационных койко-дней с 7,8 до 5,2, послеоперационных койко-дней с 24,6 до 16,2 и общее пребывание больного в стационаре с 32,4 до 21,3 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс диагностического поиска ЗГПМД должен быть дифференцированным. Вначале опроса пациента обращают внимание на его возраст, давность заболевания, причину дебюта болевого синдрома. При стертой клинической картине и наличии подозрения на патологию, не связанную с позвоночником, пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту (артролог, ангиолог, нефролог и др.).

2. При подтверждении вертеброгенной причины болевого синдрома обязательно выполнение обзорных -рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника. При анализе обзорных рентгенограмм прежде всего исключают онкологическую патологию позвоночника, последствия травмы, туберкулезный процесс и при наличии соответствующих признаков - пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту.

3. Затем больного продолжают обследовать с целью выявления ЗГПМД. Если у пациента нет симптомов компрессии корешков конского хвоста, то ему проводят консервативное лечение. При наличии симптомов компрессии корешков конского хвоста продолжают дообследование с помощью методов нейровизуализации. Более удобно и безболезненно начинать с неинвазивных методов обследования. При этом рекомендуется пользоваться таблицей 2 и вышеизложенными данными о зависимости информативности методов нейровизуализации от срока заболевания.

4. Обнаружение грыжевого выпячивания диска, свыше Змм в сагиттальном размере, позволяет установить диагноз ЗГПМД и поставить вопрос об оперативном лечении.

5. При выполнении и анализе КТ и МРТ рекомендуется учитывать вышеизложенные технические особенности методов, что позволит избежать возможных методических погрешностей обследования.

6. При выполнении КМ Г рекомендуется пользоваться разведением омнипака ликвором пациента, для выполнения боковой проекции укладывать больного на живот и делать снимки в 4 проекциях (прямая, боковая и две косые).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филатов Д.П. Рентгенологическая характеристика костной трансплантации при корпородезе в шейном отделе позвоночника / В.Г. Белов, Д.Н.Филатов // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении: Сб. науч. тр. -Саратов, 1993. - С. 34-35.

2. Филатов Д.Н. Сравнительная оценка рештеноконтрастных методов обследования и компьютерной-томографии в диагностике грыж межпозвонковых дисков у больных с поясничным остеохондрозом / В.Г. Белов, Д.Н.Филатов // Проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1995. - С. 38-39.

3. Филатов Д.Н. Неинвазивная диагностика грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе / Д.Н.Филатов, В.Г. Белов // Актуальные вопросы современной неврологии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1997. - С. 53-56.

4. Филатов Д.Н.Информативность объективных методов дооперационной диагностики грыж дисков при поясничном остеохондрозе / В.Г. Белов, Д.Н.Филатов // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 1999. -С. 128-132.

5. Филатов Д.Н.Сравнительная оценка информативности методов неинвазивной дооперационной диагностики грыж дисков при поясничном остеохондрозе /В.Г. Белов, Д.Н.Филатов // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 1999.-С. 134-136

6. Филатов Д.Н.Оптимальная тактика использования современных методов диагностики грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе / В.Г. Белов, Д.Н.Филагов, Е.В. Липская // Актуальные вопросы вертебромедуллярной нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 2003. - С. 37-39.

7. Компьютерная и магнитно-резонансная томография и контрастная миелография в диагностике грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе / В.Г. Белов, Н.И.Карпенко, Д.Н.Филатов, Е.В. Липская., О.М.Синяков // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1993. - С. 60-64.

8. Филатов Д.Н.Современные аспекты лучевой диагностики поясничного остеохондроза / Д.Н.Филатов // Материалы научно-практической конференции «Молодые ученые -здравоохранению региона»: Сб. науч. тр. — Саратов, 2003. - С. 160-161.

Подписано к печати 16.08.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Ризопечать. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № •

Отпечатано на ризографе в ООО «Мелон» 410065. Саратов, ул. Блинова, 7.

# 15 482

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - широко распространенное заболевание, характеризующееся прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений тканей позвоночных сегментов. Из всех заболеваний нервной системы на дискогенное поражение поясничного отдела позвоночника приходится 70-86% всех случаев временной утраты трудоспособности (Хроленко Д.Е., 1982). Ежегодные затраты на обследование и лечение этой категории больных в США достигают 8 миллиардов долларов (Jensen М.С., 1994). До 10% больных остеохондрозом становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Поясничный остеохондроз, поражающий лиц наиболее социально активного возраста, следует отнести к разделу болезней, имеющих выраженную социальную окраску (Дривотинов Б.В., Лукьян Я.А., 1982). Несмотря на бурное развитие неврологических дисциплин, наблюдающееся с конца XX века, проблема боли окончательно не решена (Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1999), а именно она является ведущей при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Одним из наиболее частых осложнений этого заболевания становятся задние грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ЗГПМД) (Лукачер Г .Я., 1985; Выборов С.Н. с соавт., 2004). От 3 до 5% пациентов с остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению (Белов В.Г., 1999). Существующий в настоящее время явный прогресс в хирургическом лечении задних грыж межпозвонковых дисков очень тесно связан с точной предоперационной информацией о характере поражения дисков (Лысачев А.Г. с соавт., 1993; Фарбер М.А., 1975; Шустип В.А., Панюшкин А.И., 1985). Появление новых технологий, таких как компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) и контрастная миелография (КМ), поставили на принципиально иную основу процесс диагностики ЗГПМД (Выборов С.Н. с соавт., 2004; Дзукаев Д.Н. с соавт. 2004; Нинель В.Г., Лившиц Л.Я., Островский В.В., 2003; Белов В.Г., 1995, 1999; Рябинин К.Б., Приезжева В.П., Кочанов С.В., 1993; Арутюнов Н.В., Тиссен Т.П., 1995; Ахадов Т.А., 1994; Камалов И.И., 1993), тем не менее, процент расхождений дооперационного и послеоперационного диагнозов остается значительным. Недостаточно информативная диагностика и вытекающий из нее недостаточно тщательный отбор пациентов для оперативного лечения — одна из причин неудовлетворительных результатов операций (Нинель В.Г., Лившиц Л.Я., Островский В.В., 2003). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения можно объяснить стандартным применением однотипных методик у весьма разнородной группы больных - без учета фазы клинического течения заболевания и полной предоперационной визуализации топографо-анатомических взаимоотношений компремирующего субстрата и нервно-сосудистых образований, а также патоморфологических особенностей позвоночного канала (Топтыгин C.B., 2004.) Полноценная диагностика важна не только в плане подготовки к операции, но и для того, чтобы в ряде случаев исключить ЗГПМД и назначить больному консервативное лечение, так как не все радикулиты имеют дискогенную природу (Антипко Л.Э., 2003). Сегодня наиболее прогрессивный подход к диагностике ЗГПМД базируется на использовании всего набора появившихся новых диагностических средств (Маратканова Т.В., Морозова Т.Д., 1997; Колесов В.Н., Тома В.И., Куралесина Е.Л., 2003; Albeck M.J., Hilden J., ICjaer L.U. et al.,1996). Однако наряду с расширением диагностических возможностей, новые технологии привели к возникновению новых проблем, связанных с тем, что эти диагностические методы не всегда доступны по стоимости. Вышеперечисленные нерешенные медицинские и социальные проблемы, связанные с диагностикой ЗГПМД, диктуют необходимость оптимизации диагностической тактики в отношении этой патологии.

Цель исследования. Улучшение качества дооперациопной диагностики ЗГПМД у больных с поясничным остеохондрозом путем разработки оптимального алгоритма обследования этих больных в клиниках нервных болезней и нейрохирургии.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность применения КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД, при наличии различных неврологических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

2. Оценить влияние длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД на вероятность успешной диагностики ЗГПМД с помощью КМ, КТ и МРТ.

3. Определить оптимальные диагностические критерии ЗГПМД для КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Изучить причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ и наметить пути сведения их к минимуму.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ЗГПМД и дать оценку его эффективности.

Научная новизна исследования. Впервые выполнен анализ информативности КМ, КТ и МРТ в зависимости от имеющихся у пациента неврологических и рентгенологических симптомов.

Изучена информативность КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД с учетом длительности заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения.

Проанализированы причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ, с учетом их технических особенностей, и намечены пути сведения их к минимуму.

Систематизирован перечень диагностических признаков ЗГПМД для КТ и МРТ, и разработаны дифференцированные показания к использованию этих методов.

Разработан алгоритм диагностики ЗГПМД с момента первичного обращения пациента до решения вопроса о показаниях к нейрохирургической операции.

Практическая значимость работы. Применение предложенной в работе тактики дооперационной лучевой диагностики позволяет более точно установить топический диагноз ЗГПМД, определить ее характер, давность, наличие и тяжесть повреждения нервно-сосудистых образований позвоночника, более тщательно составить и продумать «маршрут» операции, предвидеть возможные интраоперациониые технические сложности, что сказывается на послеоперационных результатах, а, по большому счету, и на качестве дальнейшей жизни оперированных больных. Разработана зкспертно-консультативная таблица, позволяющая наиболее оптимально использовать диагностические методы. Предложенный в работе алгоритм обследования позволит сэкономить как предоперационный койко-день, так и финансовые затраты на обследование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В комплексной диагностике ЗГПМД необходим дифференцированный подход к порядку обследования каждого пациента с учетом данных анамнеза, клиники и результатов рентгенологического обследования.

2. Диагностическая эффективность КМ, КТ и МРТ у каждого пациента зависит от наличия определенных неврологических и рентгенологических симптомов, а таюке от длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД.

3. Предложенный перечень диагностических критериев ЗГПМД при КТ и МРТ позволяет более детально и дифференцированно подходить к анализу томограмм при этих методах обследования, что повышает точность диагностики.

4. Разработанный алгоритм диагностической тактики при ЗГПМД позволяет улучшить качество предоперационного обследования и хирургического лечения этой группы пациентов.

Апробация работы. Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (г. Балаково, 1999.), на научно-практических конференциях кафедры нейрохирургии СГМУ (2001, 2002), на 3-м съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002), на заседании областного общества неврологов и нейрохирургов (г. Саратов, 2002), на 64-й научно-практической конференции «Молодые ученые -здравоохранению региона» (г. Саратов, 2003), на научной конференции СарНИИТО «Проблемы вертебро-медуллярной патологии» (г. Саратов, 2003), на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии» (г. Балаково, 2003).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии СГМУ. Подготовлены к изданию соответствующие методические рекомендации. Результаты исследования внедрены в диагностический процесс в отделениях нейрохирургии №1 и №2 ММУ «1-я городская клиническая больница», отделении нейрохирургии областной клинической больницы, а также в отделении лучевой диагностики поликлиники ОКБ. Получены 2 удостоверения СГМУ (№ 2551 и № 2587) на рационализаторские предложения по проблеме усовершенствования методики контрастной миелографии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, содержит таблиц - 17, рисунков - 47. Список литературы включает 281 источник, из них 143 - отечественных и 138 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность успешной диагностики с помощью КМ, КТ и МРТ может быть различной, в зависимости от клинико-рентгенологического симптомокомплекса, имеющегося у пациента.

2. Систематизация перечня диагностических признаков ЗГПМД для КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет более детально подходить к анализу томограмм, что повышает диагностическую ценность исследования.

3. Эффективность применения КМ, КТ и МРТ зависит от срока заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения, что нужно учитывать при планировании обследования. МРТ более информативна при длительности заболевания менее 1 года и при небольших размерах ЗГПМД. При КТ высока достоверность обнаружения ЗГПМД с длительным сроком существования. При сравнении с КМ, КТ более эффективна в диагностике грыж меньшего размера, а при сравнении с МРТ - большего. КМ, являясь инвазивным методом обследования, обычно используется как метод резерва, хотя и превосходит, в ряде случаев, КТ и МРТ по достоверности информации.

4. Выявление и устранение причин методических погрешностей при выполнении КМ, КТ и МРТ позволяет увеличить процент достоверности результатов КМ -на 1,4%, КТ - на 1,2%, и МРТ - на 0,8%.

5. Разработанный автором алгоритм диагностики ЗГПМД значительно оптимизировал тактику обследования этой категории больных, что позволило снизить процент расхождений дооперационного и послеоперационного диагнозов с 7,2% до 5,1%, уменьшить количество предоперационных койко-дней с 7,8 до 5,2, послеоперационных койко-дней с 24,6 до 16,2 и общее пребывание больного в стационаре с 32,4 до 21,3 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс диагностического поиска ЗГПМД должен быть дифференцированным. Вначале опроса пациента обращают внимание на его возраст, давность заболевания, причину дебюта болевого синдрома. При стертой клинической картине и наличии подозрения на патологию, не связанную с позвоночником, пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту (артролог, ангиолог, нефролог и др.).

2. При подтверждении вертеброгенной причины болевого синдрома обязательно выполнение обзорных рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника. При анализе обзорных рентгенограмм прежде всего исключают онкологическую патологию позвоночника, последствия травмы, туберкулезный процесс и при наличии соответствующих признаков - пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту. ,

3. Затем больного продолжают обследовать с целыо выявления ЗГПМД. Если у пациента нет симптомов компрессии корешков конского хвоста, то ему проводят консервативное лечение. При наличии симптомов компрессии корешков конского хвоста продолжают дообследование с помощью методов нейровизуализации. Более удобно и безболезненно начинать с неинвазивных методов обследования. При этом рекомендуется пользоваться таблицей 2 и вышеизложенными данными о зависимости информативности методов нейровизуализации от срока заболевания.

4. Обнаружение грыжевого выпячивания диска, свыше Змм в сагиттальном размере, позволяет установить диагноз ЗГПМД и поставить вопрос об оперативном лечении.

5. При выполнении и анализе КТ и МРТ рекомендуется учитывать вышеизложенные технические особенности методов, что позволит избежать возможных методических погрешностей обследования.

6. При выполнении КМ рекомендуется пользоваться разведением омнипака ликвором пациента, для выполнения боковой проекции укладывать больного па живот и делать снимки в 4 проекциях (прямая, боковая и две косые).