Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Возрастные особенности патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

На правах рукописи

СОЛДАТОВА Людмила Николаевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4847594

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника №16»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Иррданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Мадай Д митрий Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится 2011г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «

С-* 2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор

Козина Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Изменение структуры населения развитых стран в сторону увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста является демографической особенностью настоящего времени [Алимский A.B., 1999; 2000]. Это обусловливает значительное возрастание интереса специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2005].

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц встречаются весьма часто и диагностируются у 20- 80% стоматологических больных пожилого и старческого возраста [Хватова В.А., 1993; Иорданишвили А.К., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. Многие больные с патологией ВНЧС и жевательных мышц вообще за медицинской помощью не обращаются, и эти заболевания выявляются случайно, при обращении пациентов в стоматологические поликлиники и кабинеты для лечения и протезирования зубов [Сидоренко А.Н., 2000; Optitz С. et all., 2004]. Отмечено, что в 70-89% случаев дисфункциональная патология ВНЧС и жевательных мышц не связаны с воспалительными процессами и являются обычным функциональным нарушением [Вязьмин А .Я., 1999; Онопа E.H. и соавт., 2004]. На распространенность этой патологии влияют условия и образ жизни, возраст пациентов, состояние их жевательного аппарата и ряд других факторов [Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Иорданишвили А.К., 2007]. Вместе с этим, вопросы встречаемости патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста изучены мало, а имеющиеся сведения о частоте этой патологии противоречивы. Кроме того, организация и проведение лечебно-диагностических мероприятий при патологии ВНЧС и жевательных мышц пациентам старше 60 лет осуществляется традиционно, как правило, без учета возрастных особенностей организма человека. В то же время, у людей пожилого и старческого возраста имеются возрастные морфо-функциональные особенности органов и тканей жевательного аппарата, которые необходимо учитывать при выполнении им диагностических и реабилитационных стоматологических мероприятий. В связи с этим проведение данного клинического исследования является актуальным.

Целью исследования явилось изучение возрастных особенностей патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц и совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить показатели уровня оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

2. Определить частоту встречаемости патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.

3. Усовершенствовать методы диагностики, клинической оценки степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Разработать критерии прогнозирования по выявлению групп риска среди людей разного возраста, предрасположенных к возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункциям жевательных мышц.

5. Оценить эффективность стоматологических реабилитационных мероприятий у людей пожилого и старческого возраста с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц.

Научная новизна

Установлено широкое распространение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункции жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста среди населения города Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определены клинические симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (затруднение открывания рта, наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти, суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, болевой синдром при движении нижней челюсти) и парафункции жевательных мышц (утомляемость жевательных мышц при разговоре, сжатие зубов, «беспищевое» жевание, скрежетание зубами, гипертрофия или гипертонус жевательных мышц, болезненность жевательных мышц при пальпации, наличие патологии органов и тканей жевательного аппарата, изменение тонуса «покоя» собственно жевательных мышц) у людей пожилого и старческого возраста, оценка которых позволяет определить степень тяжести течения данной патологии и эффективность проведенного лечения.

С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава разработана конструкция электронного фонендоскопа-стетоскопа, которая позволила обеспечить долговременную запись звуковых сигналов для исследования их в динамике лечебного процесса и заболевания.

Разработан способ диагностики парафункций жевательных мышц, основанный на измерении тонуса собственно жевательных мышц до и после 30-40-минутного запредельного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы.

Предложена методика оценки толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам, включающая расчет соотношения ширины суставной головки височно-нижнечелюстного сустава к ширине суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава, измеряемое

по ортопантомограмме, которая позволяет выделить среди обследуемых пациентов группы риска, предрасположенные к возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Новизна результатов исследования подтверждена 2 патентами РФ на изобретения и патентом РФ на полезную модель.

Практическая значимость работы

На основании результатов клинического исследования усовершенствованы методы прогнозирования заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, а также методы диагностики и оценки эффективности лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц. Значимыми для практики здравоохранения являются, разработанные устройства и методики, используемые в ряде лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области:

- устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г.);

- способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (Патент РФ на изобретение № 2351280 от 10.04.2009г.);

- способ диагностики парафункций жевательных мышц (Патент РФ на изобретение № 2373847 от 16.04.08 г.);

- способ определения толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам (положительное решение по заявке № 201018873 на выдачу патента РФ на изобретение от 10.05.10 г.);

- способ оценки тяжести течения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;

- способ оценки тяжести течения парафункций жевательных мышц;

- методика оценки эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;

- методика оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста чаще страдают дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, чем пациенты средних возрастных групп. Эти заболевания у них протекают более тяжело, что необходимо учитывать при проведении стоматологических реабилитацион-ных мероприятий.

2. Разработанные способы распознавания дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и пара-функций жевательных мышц и оценки эффективности их лечения (способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, способ диагностики парафункций жевательных мышц, способ определения толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам, способ оценки степени тяжести течения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, способ оценки тяжести течения парафункций жевательных мышц, методика

оценки эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, методика оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц) существенно повышают результативность и достоверность диагностики этих заболеваний у людей пожилого и старческого возраста.

3. Диагностика, лечение и профилактика рецидивирования дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста должны быть комплексными и базироваться на критериях коррекции окклюзионно-артикуляционного взаимодействия зубных рядов при обязательном учёте медико-социальных условий и общесоматического статуса пациентов.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя им. Н.А.Семашко (Кронштадт, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции, посвященной 60-летию кафедры медико-биологических дисциплин Военного института физической культуры и 170-летию со дня рождения П.Ф.Лесгафта «Медико-биологические и психологические аспекты физической культуры и спорта» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научной конференции, «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Российской Академии медико-технических наук (Москва, 2008), 11-ой Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2008), Всеармейских научно-практических конференциях «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2009, 2010 гг.), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2008) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2007, 2008), 8-й, 9-й и 10-й Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения

Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного врача России Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и приняты к использованию в СПб ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова»,ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова», СПбГУЗ «Городская поликлиника № 117», СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также в стоматологических клиниках Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «Астра-2», ООО «ВВПСтом».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных публикаций, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 монографии, глава в монографии и глава в учебнике. Внедрено 2 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель и 19 рационализаторских предложений. «Устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава» экспонировались на X и XII Международных салонах промышленной собственности (Москва, 2007, 2009) и решением Международного Жюри удостоены серебряной и золотой медалей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников (159 отечественных и 68 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения распространенности и интенсивности течения основных стоматологических заболеваний, патологии жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, оценки состояния зубных рядов и прикуса, а также потребности в ортопедической стоматологической помощи на базе СПб ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16» проведено углубленное стоматологическое обследование 1000 человек (370 мужчин и 630 женщин) в возрасте от 40 до 89 лет (табл. 1), которых разделили на 3 группы: среднего

возраста - от 40 до 59 лет; пожилого возраста - от 60 до 74 лет; старческого возраста - от 75 до 89 лет.

Таблица 1

Количество и возраст людей, подвергнутых

стоматологическому обследованию__

Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст Всего

мужчины женщины мужчины Женщины Мужчины женщины

95 118 200 392 75 120 1000

213 592 195 1000

Кроме этого, осуществлено лечение 104 пациентов старших возрастных групп (53 пациента пожилого возраста (21 мужчина и 32 женщины) и 51 пациент старческого возраста (17 мужчин и 34 женщины) с частичным или полным отсутствием зубов, имеющих заболевания ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункции). После завершения лечения эти пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 12 месяцев для оценки эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий.

Пациентов осматривали с использованием стоматологического зеркала и зонда, специального градуированного пуговчатого зонда для оценки состояния тканей пародонта. Интенсивность кариеса зубов оценивали по индексу КПУ. Распространенность кариеса, нуждаемость людей в санации полости рта и зубном протезировании выражали в процентах.

Гигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены) определяли по Ю.А. Федорову и В.В. Володкиной (1983), патологические изменения в пародонте оценивали с помощью индекса КПИ, уровень стоматологической помощи оценивали по индексу УСП [Леус П.А., 1988].

Определение распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц осуществляли на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, клинического обследования с применением клинического индекса дисфункции М. Helkimo (1974), аускультации. Изготавливали диагностические модели челюстей и окклюдограммы, до и в процессе проводимого лечения. Для функциональной оценки органов и тканей жевательного аппарата были использованы методики гнатодинамометрии, миотонометрии и электромиографии.

Рентгенологическое обследование проводили для уточнения полученных клинических данных и оценки состояния органов и тканей жевательного аппарата и височно-нижнечелюстного сустава. Для этого применяли прицельную и внеротовую рентгенографию, рентгенографию по ПЬоллеру и Парма, ортопантомографшо, томографию и компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Статистические методы. Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обработан на персональной ЭВМ. Использовали специализированный пакет

для статистического анализа - «Statistica for Windows v. 6.0»), Вычисляли среднюю арифметическую величину (М). величину ошибки среднего арифметического (т), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, ^-критерия Пирсона. Для оценки связи между отдельными признаками использовали коэффициенты линейной (r-критерий Пирсона) и ранговой (rs-критерий Спирмена) корреляции. Различия между сравниваемыми группами (а также корреляционная связь между признаками) считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста

В результате анализа данных стоматологической заболеваемости людей среднего, пожилого и старческого возраста, особенностей клинического течения основных заболеваний органов и тканей жевательного аппарата установили, что распространенность кариеса зубов у людей среднего (94,4%), пожилого (88,6%) и старческого возраста (83,1%), в основном не имеет существенных различий. Вместе с тем, у людей пожилого (КПУ= 15,11±1,17) и старческого (КПУ= 16,83±|,24) возраста интенсивность кариозного процесса выше, чем в среднем возрасте (КПУ= 13,41 ±1,64), за счет удаленных зубов. У них также чаще, чем в среднем возрасте (10,4%) встречаются некариозные поражения зубов (12,5% - 52,0%), особенно клиновидные дефекты и повышенная стираемость твердых тканей зубов, протекающие с быстрым их прогрессированием, но редко сопровождающиеся гиперестезией твердых тканей зубов.

% 94,4 go

jL

35,9

14,5

65 68,8

11,7 10,9 1 0,9 1,2 1

гингивит пародонтит пародонтоз

некариозные поражения

средний возраст ■ пожилой возраст старческий возраст

Рис. 1. Распространенность основных форм стоматологических заболеваний у людей среднего, пожилого и старческого возрастов.

Люди пожилого и старческого возраста чаще, чем люди среднего возраста, нуждаются как в лечении и протезировании зубов, так и в лечении воспалительных заболеваний пародонта (рис. I и 2), которые протекают тяжелее (КПИ= 3,27-3,62±0,21), чем у людей среднего возраста (КПИ= 2,76-2,92±0,15), при характерной прогрессирующей деструкции периодонта и кости. При этом люди пожилого и старческого возраста хуже соблюдают

правила и выполняют мероприятия индивидуального гигиенического ухода за полостью рта (индекс гигиены- ],94-2,17+0,09), чем люди среднего возраста (индекс гигиены- 1,59-1,60±0,09). У людей пожилого и старческого возраста в 2-3 раза чаще встречаются заболевания слизистой оболочки полости рта, особенно, связанные с соматической патологией и зубным протезированием (4,5%-10,7%), в то время как у людей среднего возраста чаще диагностируются метеорологический и актинический хейлиты, трещина красной каймы нижней губы (2,5%-3,2%).

Средний возраст

72,5

Мужчины ' Женщины

Пожилой возраст Старческий возраст

Рис. 2. Нуждаемость в протезировании людей различных возрастных групп, %.

Таким образом, распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у обследованных людей отчетливо коррелировали с их возрастом (г = 0,576), а уровень стоматологической помощи в старших возрастных группах оценивается как недостаточный: индекс УСП в пожилом возрасте у женщин - 48,1%, у мужчин - 44,7%, в старческом возрасте у женщин - 48,3%^ у мужчин - 43,2%, в то время как у людей среднего возраста уровень стоматологической помощи расценивали как удовлетворительный - показатель индекса УСП у мужчин- 61,6%, у женщин- 69,8% (рис. 3).

80 | 61,6

60 1 Н 44 7 48'1 43 2 18.3

40 3 ; . ■ 'ЯШМ —«I ■ мужчины

20 | " ЖеН1ЧИНЫ

Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Рис. 3. Уровень стоматологической помощи (индекс УСП П.А. Леуса) у обследованных различных возрастных групп, %.

В изученных возрастных группах также проводилась оценка соматического статуса. Люди пожилого и старческого возраста в 2-3 раза чаще, чем люди среднего возраста, страдали заболеваниями сердечнососудистой и пищеварительной систем, а также аллергическими заболеваниями. У них также чаще встречалась патология позвоночника в виде остеохондроза его шейного отдела. Важно подчеркнуть, что у людей старше 60 лет чаще встречалась коморбидная патология, что необходимо

учитывать при дифференциальной диагностике заболеваний ВНЧС, жевательных мышц и при планировании у них стоматологических реабилитационных мероприятий.

Возрастные особенности патологии внсочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц Минимальные сроки заболевания ВНЧС при обследовании пациентов среднего возраста составили 2 месяца, максимальные - не превышали 7 лет. У людей пожилого и старческого возраста минимальные сроки патологии ВНЧС были не менее 5 лет, максимальные - 20 лет и более.

Частота встречаемости патологии височно-нижпечелюстного сустава у больных разного возраста

Таблица 2

Частота различных видов патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных пациентов различных возрастных групп, п (%)_

Показатель Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

мужчины (п=95) женщины (п=118) мужчины (п=200) женщины (п=392) мужчины (п=75) женщины (п=120)

Дисфункция ВНЧС 40 (42,1%) 60 (50,8%) 121 (60,5%) * 252 (64,3%) 57 (76,0%) ** 79 (65,8%)

Дисфункция+ вывих 3 (3,2%) 6 (5,1%) 7 (3,5%) 32 (8,2%) 5 (6,7%) 10 (8,3%)

Артроз 4 (4,2%) 5 (4,2%) 5 (2,5%) 22 (5,6%) 8 (10,7%) 9 (7,5%)

Артроз+ вывих 1 (1,0%) 1 (0,8%) 1 (0,5%) 3 (0,8%) 1 (1,3%) 2 (1,7%)

Всего больных 48 (50,5%) 72 (61,0%) 134 (67,0%) * 309 (78,8%) 71 (94,7%)** 100 (83,3%)**

Здоровые 47 (49,5%) 46 (39,0%) 66 (33,0%) * 83 (21,2%) 4 (5,3%) ** 20 (16,7%)**

Примечание: *- р<0,01; ** - р<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин).

У пациентов старших возрастных групп патология ВНЧС встречалась чаще, чем у пациентов среднего возраста. Так, среди больных пожилого возраста патология ВНЧС диагностировалась у 67,0% мужчин и 78,8% женщин, среди больных старческого возраста - у 94,7% мужчин и 83,3% женщин (среди больных среднего возраста - только у 50,5% мужчин и 61,0% женщин). При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована в пожилом возрасте у 60,5% мужчин и 64,3% женщин, в старческом возрасте - у 76,0% мужчин и 65,8% женщин (среди больных среднего возраста — только у 42,1% мужчин и 50,8% женщин). Сочетание дисфункции ВНЧС с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС выявлено в пожилом возрасте у 3,5% мужчин и у 8,2% женщин, в старческом возрасте - у 6,7% мужчин и 8,3% женщин (в среднем возрасте - у 3,15% мужчин и 5,1% женщин). Признаки височно-

нижнечелюстного артроза были выявлены среди пациентов пожилого возраста у 2,5% мужчин и 5,6% женщин, среди пациентов старческого возраста - у 10,7% мужчин и 7,5% женщин (в среднем возрасте одинаково у мужчин и женщин - 4,2%). Артроз ВНЧС сочетался с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС в пожилом возрасте у 0,5% мужчин и 0,8% женщин, в старческом возрасте - у 1,3% мужчин и 1,7% женщин (в среднем возрасте-у 1,0% мужчин и 0,8% женщин).

Возрастные особенности клинического течения патологии височно-нижнечелюстного сустава

Ограничение подвижности нижней челюсти в пожилом возрасте отмечали 60,0% мужчин и 64,3% женщин, в старческом возрасте - 66,7% мужчин и 75% женщин (в среднем возрасте - 49,5% мужчин и 39,0% женщин). Затрудненное открывание рта отмечено у 36,5% мужчин и 35% женщин пожилого возраста, у 44,0% мужчин и 42,4% женщин старческого возраста (в среднем возрасте - у 33,7% мужчин и 32,2% женщин). Девиация нижней челюсти до 2 мм наблюдалась в пожилом возрасте у 60,0% мужчин и 40,6% женщин, в старческом возрасте - у 68,0% мужчин и 47,5% женщин (в среднем возрасте - у 43,1% мужчин и 36,4% женщин). Девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений в ВНЧС отмечались в пожилом возрасте у 20,0% мужчин и 21,2% женщин, в старческом возрасте - у 24,0% мужчин и 26,7% женщин (в среднем возрасте - у 13,7% мужчин и 13,5% женщин). Звуковые феномены, определялись с помощью фонендоскопа у 63,5% мужчин и 55,9% женщин пожилого возраста, у 70,7% мужчин и 60,0% женщин старческого возраста (в среднем возрасте - у 43,1% мужчин и у 45,8% женщин). Звуковая симптоматика со стороны ВНЧС (хруст, щелканье), определяемая без использования специальной аппаратуры, была выявлена в пожилом возрасте у 30,0% мужчин и 37,7% женщин, в старческом возрасте - у 36,0% мужчин и 42,4% женщин ( в среднем возрасте - только у 23,1% мужчин и 32,2% женщин). Подвывих или привычный вывих ВНЧС в пожилом возрасте встречались у 8,0% мужчин и 10,9% женщин, в старческом возрасте - у 20,0% мужчин и 30,0% женщин (в среднем возрасте - у 4,2% мужчин и 5,9% женщин).

Особенности диагностики патологии височно-низкнечелюстного сустава и жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста

Для установления степени тяжести течения заболеваний ВНЧС у людей различных возрастных групп была использована методика М. НеШто (1974), которая учитывает в балльном выражении ряд симптомов патологии ВНЧС и жевательных мышц (табл. 3). Выявлено, что с возрастом, патология ВНЧС не только встречается чаще, но и протекает более тяжело. Необходимо заметить, что при анализе степени тяжести течения патологии ВНЧС по методике М. Нс1Ышо (1974) анализируется такой симптом, как

мышечная боль. Клиническое обследование показало, что алгия при патологии ВНЧС отличается от алгии при парафункциях жевательных мышц, так как при заболеваниях ВНЧС реагируют периартикулярные ткани. Поэтому при изучении болевого синдрома приходилось внимательно дифференцировать боли, обусловленные изменениями в ВНЧС от миалгии жевательных мышц. Очевидно, что методика М. Не1кНто (1974) требует совершенствования в аспекте возможности дифференциальной диагностики симптомов при патологии ВНЧС и жевательных мышц.

Таблица 3

Степень выраженности патологии височно-нижнечелюстного сустава у

обследованных людей различных возрастных групп __по методике М. НеЦато (1974), п (%)_

Степень тяжести патологии ВНЧС Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

мужчины (п=95) женщины (п=118) мужчины (п=200) женщины (п=392) мужчины (п=75) Женщины (п=120)

Здоровые (нет дисфункции) 47 (49,5%) 46 (39,0%) 66 (33,0%)+ 83 (21,0%)** 4 (5,3%) ** 20 (16,7%)**

Дисфункция легкой степени тяжести 32 (33,7%) 47 (39,8%) 52 (26,0%) 114 (29,1%)+ 18 (24,0%) 22 (18,3%)**

Дисфункция средней степени тяжести 12 (12,6%) 18 (15,3%) 65 (32,5%)** 140 (35,7%)** 39 (52,0%)** 54 (45,0%)**

Тяжелая степень дисфункции 4 (4,2%) 7 (5,9%) 17 (8,5%) 55 (14,0%) + 14 (18,6%)+ 24 (20,0%) *

Примечание: *- р<0,01; ** - р<0,001 (по сравнению с показателем у больных среднего возраста, отдельно для мужчин и женщин).

Анализ симптоматики парафункций жевательных мышц у людей разных возрастных групп позволил определить частоту встречаемости различных форм этой патологии.

В среднем возрасте парафункции жевательных мышц в виде сжатия зубов и скрежетания зубами встречались чаще у мужчин (27,4%), чем у женщин (10,2%). В пожилом и старческом возрасте парафункции жевательных мышц в виде беспищевого жевания, которое сочеталось с постукиванием зубов, чаще встречались у женщин (21,9% и 40,1%, соответственно), чем у мужчин (17% и 29,3%).

Парафункции жевательных мышц во всех возрастных группах людей часто сочетались с патологией ВНЧС. Однако у ряда пациентов нецелесообразная активность жевательных мышц диагностировалась самостоятельно: в среднем возрасте у 2,1% мужчин и у 2,5% женщин; в

пожилом возрасте у 2,5% мужчин и у 4,1% женщин; в старческом возрасте у 6,7% мужчин и у 5% женщин.

В диагностике парафункций жевательных мышц косвенно помогал внимательный осмотр зубных рядов и пародонта. В зависимости от группы зубов, на которые у пациентов приходилась наибольшая жевательная нагрузка при их сжатии и скрежетании, можно было определить патологическую стираемость твердых тканей, которая была локализованной или генерализованной, в зависимости от сохранности естественных зубов, часто носила компенсированный характер, иногда сопровождаясь гиперестезией эмали и дентина. При отсутствии у пациентов стираемости твердых тканей зубов и при наличии парафункций жевательных мышц, можно было диагностировать различные варианты травматической артикуляции и развитие пародонтитов. Было отмечено, что у людей пожилого и старческого возраста частота парафункций зависела от межальвеолярного расстояния. При его снижении парафункции жевательных мышц встречались чаще. Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста чаще страдают дисфункцией ВНЧС и парафункциями жевательных мышц, чем пациенты средней возрастной группы. Эти заболевания у них протекают более тяжело, что необходимо учитывать при проведении стоматологических реабилитационных мероприятий.

Совершенствование методов прогнозирования, диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста

Предрасполагающим фактором в возникновении болевой дисфункции ВНЧС и её рецидивирования являются анатомические предпосылки в строении самого сустава. При неблагоприятных индивидуальных особенностях анатомического строения, а именно при значительном несоответствии размеров суставной ямки и суставной головки, уплощенной суставной ямки, малых размерах суставной головки, ВНЧС менее толерантен к жевательным нагрузкам и подвержен возникновению дисфункции. Предложена методика оценки толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам на основе анатомических взаимоотношений элементов сустава (суставной ямки и суставной головки), которая учитывает соотношение линейного размера суставной головки к линейному размеру суставной ямки ВНЧС и позволяет получить морфометрический индекс ВНЧС. Решение указанной задачи достигается тем, что пациенту выполняется ортопантомограмма с сомкнутыми зубными рядами. Линейные

Рис. 4. Измерение линейных размеров суставной ямки (а) и головки височно-нижнечелюстного сустава (б) на ортопантомограмме.

размеры суставной головки и суставной ямки ВНЧС определяются путем измерения их между крайними точками на ортопантомограмме с помощью линейки (рис.4). После определения указанных размеров в миллиметрах осуществляют расчет соотношения ширины суставной головки ВНЧС к ширине суставной ямки ВНЧС, получая цифровое значение индекса. При оптимальном анатомическом строении ВНЧС показатель соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС составляет 0,70,8. При отклонении значения этого показателя за указанные пределы следует заключить, что у пациента имеется анатомическое несоответствие размеров суставных поверхностей ВНЧС, а, следовательно, возрастает риск возникновения функциональной патологии ВНЧС.

Совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышцу людей старших возрастных групп

С целью улучшения диагностики звуковых феноменов в области ВНЧС и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями ВНЧС была разработана конструкция электронного фонендоскопа - стетоскопа [Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008], в котором в качестве преобразователя был использован пьезоэлектрический акселерометр - датчик ускорений. Этот прибор обладает высокой помехозащищенностью, позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний ВНЧС по выявлению звуковых феноменов. Подключение электронного фонендоскопа-стетоскопа к компьютеру позволило обеспечить долговременную запись звуковых сигналов (рис. 5 и 6), исследование их в динамике лечебного процесса заболевания, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Применение электронного фонендоскопа-стетоскопа при обследовании пациентов с различными заболеваниями ВНЧС позволило выявить ряд закономерностей, на основании которых был разработан способ дифференциальной диагностики артрита, артроза и дисфункции ВНЧС путем изучения звуковых сигналов, возникающих при взаимном перемещении суставных поверхностей [Патент РФ на изобретение № 2351280 от 10.04.2009].

.Ч).1 : ■ -Ц Ь.1. .Д И. :').! .ь.Ц1 . . I 11..^": ' ^-1 1 **- I' *- ---- I I ™ '"» » - ' I

1 '11 |||(||11 "Од"I |

Рис.5. Фонограмма «здорового» Рис.6. Фонограмма пациента с

ВНЧС. дисфункцией ВНЧС.

Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени её выраженности в 1974 г. был предложен индекс дисфункции [НеНато М., 1974], который предусматривает определение и использование определенного перечня симптомов дисфункции и их оценку в баллах. Однако не у всех пациентов имеется сочетание патологии ВНЧС и парафункций

жевательных мышц, а в указанном индексе дисфункции оценивается не только ВНЧС, но и жевательные мышцы. Такой подход затрудняет дифференциальную диагностику и оценку тяжести течения изучаемой патологии. Поэтому была предпринята попытка усовершенствовать индексную оценку заболеваний ВНЧС и жевательных мышц так, чтобы проводить её изолированно, как для патологии ВНЧС, так и для патологии со стороны жевательных мышц.

На основании анализа симптоматики заболеваний ВНЧС был предложен индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС, который учитывает следующие симптомы и их оценку в баллах.

1. Открывание рта: свободное - 0; ограниченное -1; затрудненное - 5.

2. Наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта: опускание нижней челюсти по средней линии или незначительное ее боковое смещение до 2 мм - 0; девиация нижней челюсти более 2 мм - 1; девиация нижней челюсти и (или) кратковременное блокирование движений в ВНЧС - 5.

3. Наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти: отсутствие звуковых феноменов или шум трения суставных поверхностей - 0; звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье) определяемые с использованием фонендоскопа - 1, звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье) определяемые без использования фонендоскопа— 5.

4. Суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти: боль при пальпации ВНЧС отсутствует - 0; сустав болезненный при пальпации снаружи (справа и /или слева) - 1; сустав болезненный при пальпации (справа и /или слева) через переднюю стенку наружного слухового прохода — 5.

5. Болевой синдром при движении нижней челюсти: отсутствует - 0; при максимальном открывании рта или еде - 1; в покое, при движениях нижней челюсти и (или) разговоре - 5.

Для установления степени выраженности клинического течения парафункций жевательных мышц, по аналогии с диагностикой дисфункции ВНЧС, был предложен «индекс парафункции». Расчет данного индекса основан на балльной оценке клинических симптомов заболевания, который проводят следующим образом.

1. Жалобы пациента: отсутствие жалоб — 0; утомляемость жевательных мышц при разговоре — 1; сжатие зубов, беспищевое жевание, скрежетание зубами - 5.

2. Оценка состояния жевательных мышц: отсутствие гипертрофии и гипертонуса - 0; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с одной стороны — 1; гипертрофия или гипертонус жевательных мышц с обеих сторон-5.

3. Мышечная боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны - 0; от 1 до 3 мышц болезненны при пальпации - 1; 4 и более мышц болезненны при пальпации - 5.

4. Патология органов и тканей жевательного аппарата: отсутствует - 0; генерализованный пародонтит или патологическая стираемость твердых тканей зубов легкой степени тяжести - 1; генерализованный пародонтит или патологическая стираемости твердых тканей зубов средне-тяжелой степени тяжести —5;

5. Тонус «покоя» собственно жевательных мышц (по данным миотонометрии): до 45 г - 0; от 45 до 55 г - 1; 55 г и более - 5.

После регистрации симптоматики патологии ВНЧС или жевательных мышц осуществляют подсчет баллов в сумме и оценивают степень тяжести течения дисфункции ВНЧС или парафункции исходя из полученной суммы баллов: 0 - нет патологии; 1-4 балла - легкая степень тяжести патологии; 5-9 баллов - патология средней тяжести; 10-25 баллов - тяжелая дисфункция ВНЧС или парафункция жевательных мышц.

Для объективизации оценки результата лечения был предложен следующий способ, который предусматривает определение эффективности проведенной терапии при дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц по формуле:

Эффективность(%)= ЮОх (А-В): А,

где А - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц до начала терапевтических мероприятий; В - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции ВНЧС или парафункции жевательных мышц после проведенного лечения.

Используя метод миотонометрии можно определить не только показатели тонуса покоя и тонуса напряжения собственно жевательных мышц, но и оценивать реакцию собственно жевательных мышц на разобщение прикуса [Рубинов И.С., 1970]. На основании этого положения нами был предложена методика выявления парафункций жевательных мышц [Патент РФ на изобретение № 2008114997 от 16.04.08], основанная на использовании методики миотонометрии: пациенту измеряют тонус покоя и напряжения собственно жевательных мышц и регистрируют их. Затем пациенту изготавливают эластичную назубную каппу на нижнюю челюсть, которая заведомо обеспечивает запредельное разобщение прикуса, то есть выше уровня относительного физиологического покоя нижней челюсти на 12-20 миллиметров. Каппу устанавливают в полость рта пациента на 30-40 минут. Если после 30-40-минутного разобщения прикуса показатель тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц не изменяются, то парафункцию изучаемых мышц не диагностируют. Если пациент остро реагирует на разобщение прикуса в виде заметного повышения тонуса покоя и напряжения собственно жевательных мышц, что регистрируется на основании повышения этих показателей при повторной миотонометрии на

15-50г, то диагностируют наличие у пациента повышенной нецелесообразной активности жевательных мышц, то есть парафункции, что подтверждено с помощью электромиографии.

Апробация предлагаемых способов диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний ВНЧС и жевательных мышц с использованием клинических индексов показала, что эти методы просты, информативны и могут использоваться при клинических и научных исследованиях, а также врачами-стоматологами в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных старших возрастных групп с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры

Все пациенты - 104 человека пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и парафункциями жевательных мышц - были разделены на три группы в зависимости от применения методов зубного протезирования. Первую контрольную группу составили 26 пациентов (11 мужчин и 15 женщин), ранее протезированных, у которых протезы требовали замены. У всех пациентов этой группы отмечено снижение межальвеолярного расстояния на

2-4 мм, хотя сроки пользования зубными протезами колебались от 3 месяцев до 2,5 лет. Вторую контрольную группу составили 24 пациента (9 мужчин и 15 женщин), нуждающихся в зубном протезировании. Из пациентов 2-ой контрольной группы 5 человек (20,8%) имели полное отсутствие естественных зубов, 8 человек (30,8%) - частичную вторичную адентию и нефиксированный прикус, а И человек (48,4%) - вторичную частичную адентию и фиксированный сниженный на 2-5 мм прикус. Адекватное протезирование пациентов первой и второй контрольных групп не проводилось из-за отсутствия у них материальных возможностей.

Третью (основную) группу составили 54 пациента (18 мужчин и 36 женщин). Среди пациентов основной группы 5 человек (9,3%) с частичными дефектами зубных рядов имели зубные протезы, которыми они пользовались на протяжении 1-3 лет. Эти зубные протезы нуждались в замене для нормализации межальвеолярного расстояния, которое у них было снижено на

3-6 мм. 11 человек (20,4%) этой группы нуждались в изготовлении полных съёмных протезов. Остальные 38 человек (70,3%) имели частичную вторичную адентию, а для нормализации межальвеолярного расстояния, которое у них было снижено на 3-6 мм, им предстояло изготовить несъемные протезы для восстановления высоты коронковых частей сохранившихся в полости рта естественных зубов и съёмные зубные протезы для восполнения искусственными зубами дефектов зубных рядов. Пациентам основной группы было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов.

Кроме протезирования зубов больным всех трех групп назначали комплексное лечение, включающее: 1) ограничение широкого открывания рта; 2) обязательное двухстороннее жевание; 3) использование подбородочно-теменной повязки во время сна; 4) по показаниям -

нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики; 5) миогимнастику по И.С. Рубинову в течение 3-5 минут 3 раза в день; 6) физиотерапевтические процедуры (электрофорез 10% йодида калия на область ВНЧС на курс 10 сеансов, ультразвук с гидрокортизоном).

Пациенты всех трех групп, перед началом комплексного лечения были проконсультированы у терапевта и невролога для исключения соматической и неврологической патологии, которая могла послужить причиной имевшихся у них заболеваний ВНЧС и парафункций жевательных мышц (артриты, обусловленные соматической патологией, глистная инвазия, хореический гиперкинез и т.п.).

Пациентам основной группы было изготовлено: 22 полных съемных зубных протеза, 47 мостовидных металлокерамических или цельнолитых зубных протезов, 64 одиночные метаплокерамические или цельнолитые зубные коронкуи, 6 опирающихся (дуговых, бюгельных) протезов и 42 частичных съемных пластиночных протеза с удерживающими кламмерами. У пациентов пожилого и старческого возраста, страдавших парафункцией жевательных мышц, предварительно изготавливали на верхнюю челюсть эластичную каппу. В процессе изготовления зубных протезов для определения межальвеолярного расстояния и мезиодистального положения нижней челюсти пользовались анатомо-физиологическим методом.

Учитывая удовлетворительное общее самочувствие пациентов пожилого и старческого возраста, отсутствие тяжелой психосоматической патологии, нормализацию величины межальвеолярного расстояния при протезировании зубов осуществляли одномоментно у 53 человек (98,1%). Только у одного пациента (1,9%) 68 лет, имевшего частичную вторичную адентию, сопровождающуюся деформацией зубных рядов и снижением межальвеолярного расстояния на 8 мм из-за повышенной сгораемости твердых тканей зубов, для нормализации межальвеолярного расстояния использовали двухэтапный метод ортопедического лечения, из-за недавно перенесенного инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга. Первый этап был осуществлен с применением ортодонтического лечения при использовании миниимплантатов и брекет-системы, а затем, для перестройки миостатического рефлекса и нормализации межальвеолярного расстояния, была использована пластмассовая зубодесневая каппа на нижнюю челюсть. На этапе определения центрального соотношения челюстей исходили из того, что расстояние между артикулирующими передними зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти составляет 2-3 мм.

После завершения зубного протезирования и комплексного лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц все пациенты находились под динамическим наблюдением для устранения травм слизистой оболочки полости рта, которые обычно возникают в первые дни пользования съемными зубными протезами, и оценки состояния ВНЧС и жевательных мышц. Положительный лечебный эффект от проведенного больным

основной группы комплекса лечебно-профилактических мероприятий наступил через 12,7±1,2 дня (исчезли боли в области ВНЧС), а исчезновение патологических звуковых феноменов (хруста) в области ВНЧС наступило через 18,3±1,7 дней, что было подтверждено с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа. У пациентов 1-й и 2-й (контрольных) групп также было отмечено улучшение от проведенного им комплекса лечебно-профилактических мероприятий. У больных 1-й контрольной группы боли в области ВНЧС исчезли через 15,3±1,1 дней, а у пациентов 2-й контрольной группы - через 17,1+1,4 дней (р<0,05 для 1-й и 2-й контрольных групп по сравнению с показателем в основной группе). Исчезновение или значительное уменьшение звуковых феноменов (хруст, щелканье) в области ВНЧС наступило через 21,5±2,2 дней у пациентов 1-й группы, тогда как у пациентов 2-й группы (у которых отсутствовали протезы) звуковые феномены уменьшились, хотя полностью не исчезли.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста представлена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц,

п(%)

Группа пациентов Лечебный эффект

Хороший Удовлетворительный Отсутствия эффекта, рецидив заболевания.

1-ая контрольная 20 (76,9%)/9 (34,6%) 4 (15,4%)/10 (38,5%) 2 (7,7%)/7 (26,9%)

2-ая контрольная 5 (20,8%)/1 (4,2%) 15 (62,5%)/9 (37,5%) 4 (16,7%)/14 (58,3%)

Основная 50 (92,6%)/48 (88,9%) 4 (15,4%)/5 (9,3%) -/1 (1,8%)

Примечание: в числители представлены непосредственные, в знаменателе —отдаленные

результаты.

Из данных, представленных в таблице 4, видно, что наиболее положительный и продолжительный эффект от проведенных лечебных мероприятий получен в основной группе людей пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС и жевательных мышц: хороший лечебный эффект был достигнут у 92,6% больных основной группы, через 12 месяцев у 88,9% больных основной группы достигнутый результат лечения сохранялся. В то же время, в 1-й контрольной группе хороший эффект был достигнут у 76,9% больныхЮ но по прошествии 12 месяцев он сохранился только у 34,6% пациентов. Во 2-й контрольной группе хорошего лечебного эффекта удалось достигунть у 20,8% больных, но он сохранился через 12 месяцев лишь у 4,2% больных. Следовательно, проведение комплексного лечения без адекватного и рационального протезирования не способствует длительному купированию патологических процессов в области ВНЧС и жевательной мускулатуры и не дает хорошую ремиссию при дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц у людей старших возрастных групп. Только при проведении комплексного лечения, включающего

ортопедическую стоматологическую реабилитацию, можно рассчитывать на хорошую ремиссию дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у обследованных пациентов разных возрастных групп отчетливо коррелировали с их возрастом: большинство людей пожилого и старческого возраста нуждаются в лечении основных стоматологических заболеваний (женщины - 88,8%, мужчины - 82,5% и женщины - 80,0%, мужчины - 82,5% случаев соответственно); при этом уровень стоматологической помощи в обеих возрастных группах оценивается как недостаточный: индекс У СП в пожилом возрасте у женщин - 48,1%, у мужчин - 44,7%, в старческом возрасте у женщин - 48,3%, у мужчин - 43,2%, в то время как у пациентов среднего возраста уровень стоматологической помощи удовлетворительный (индекс УСП у женщин - 69,8%, у мужчин - 61,6%).

2. У людей пожилого и старческого возраста часто встречаются заболевания ВНЧС (у женщин - в 78,8 % и 83,3%, и у мужчин - в 67% и 94,7% случаев соответственно) и парафункции жевательных мышц (у женщин - в 40,1% и 29,3%, и у мужчин - в 21,9% и 17% случаев соответственно), которые протекают более тяжело, чем у больных среднего возраста, и часто сопровождаются нарушением открывания рта, звуковыми феноменами в области ВНЧС, артралгией и миалгией.

3. Усовершенствованные электронный фонендоскоп-стетоскоп, индексные способы оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, а также предложенная балльная система оценки эффективности лечения указанной патологии у людей пожилого и старческого возраста позволяют повысить качество диагностических мероприятий по выявлению и определению тяжести течения указанной патологии в условиях стоматологической поликлиники или кабинета, объективизировать определение степени выраженности клинической симптоматики и её динамики в процессе лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц, улучшить регистрацию выявленной патологии в первичной медицинской документации пациента.

4. Разработанные способы выявления толерантности ВНЧС к жевательным нагрузкам по данным ортопантомограммы и двухэтапная методика миотонометрии собственно жевательных мышц, выполняемая до и спустя 3040 минут после запредельного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы, позволяют выявлять группы риска среди людей различного возраста, предрасположенных к возникновению дисфункции ВНЧС и парафункциям жевательных мышц.

5. Проведение комплексного лечения у людей пожилого и старческого возраста при адекватном и рациональном протезировании, обеспечивающем нормализацию межальвеолярной высоты и положение нижней челюсти, способствует длительному купированию патологических процессов в области ВНЧС и жевательной мускулатуры и обеспечивает продолжительную ремиссию при дисфункции ВНЧС и парафункции жевательных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых симптомов в области ВНЧС, проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний ВНЧС и объективизации их изменения в процессе проводимого лечения у людей пожилого и старческого возраста целесообразно использовать электронный фонендоскоп-стетоскоп, который позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и проводить частотную селекцию, осуществлять долговременную запись звуковых сигналов, в том числе на бумажном носителе.

2. Для оценки толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам можно использовать ортопантомограмму, на которой определяют линейные размеры ширины суставной головки нижней челюсти и суставной ямки ВНЧС с последующим расчетом численного значения этого соотношения. При оптимальном анатомическом строении ВНЧС показатель соотношения ширины суставной головки к ширине суставной ямки ВНЧС составляет 0,7- 0,8. При отклонении показателя за указанные пределы у пациента возрастает риск возникновения патологии ВНЧС.

3. Для выявления у пациентов старших возрастных групп парафункций жевательных мышц рекомендуется использовать разработанный способ, основанный на измерении тонуса собственно жевательной мышцы до и через 30-40 мин после запредельного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы. При повышении показателей миотонометрии на 15-50г можно диагностировать наличие у пациента нецелесообразной активности жевательных мышц.

4. Для объективизации диагностики и лечения патологии ВНЧС и жевательных мышц у больных пожилого и старческого возраста необходимо применять в стоматологической артрологии предложенные индексные способы клинической оценки степени тяжести течения дисфункции ВНЧС и парафункций жевательных мышц, а также балльную систему оценки эффективности лечения указанной патологии.

5. Для обеспечения эффективной продолжительной реабилитации больных пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС и жевательных мышц комплекс лечебных мероприятий должен включать рациональные и адекватные методы ортопедического стоматологического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Обоснование применения винтовых миниимплантантов для ортодонтического лечения наследственных и приобретенных нарушений окклюзии/Г.И. Прохватилов, Махмуд Ал Джаммал, JI.H. Солдатова// Институт стоматологии. - 2008. - № 1 (38). - С.58.

2. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава/А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, Л.Н. Солдатова, A.C. Щанникова// Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С.60-65.

3. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста/

A.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатова, К.А. Заборовский, Г.А. Рыжак/УУспехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, № 4. - С.644-651.

4. Структура и характеристика заболеваний органов и тканей полости рта у жителей Ленинградской области/ А.К. Иорданишвили, А.П. Щербо,

B.В. Пирожинский, Г.И. Либих, Л.Н. Солдатова//Институт стоматологии. - 2007. - № 1 (34). - С.8-9.

Учебники и монографии

5. Жевательные мышцы: морфофункциональная характеристика и возрастные особенности в норме и при воздействии экстремальных факторов / И.В. Гайворонский, В.А. Курочкин, А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, В.В. Лобейко, В.В. Гайворонская. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 128 с.

6. Иорданишвили А.К. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста/А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, Г.А. Рыжак. - СПб.: Нордмедиздат, 2011. - 132 с.

7. Иорданишвили А.К. Основы ортопедической стоматологии (глава 17) //Военная стоматология: Учебник под ред. профессора Прохватилова Г.И. / А.К. Иорданишвили, A.C. Гук, Л.Н. Солдатова // СПб.: ВМедА-ЭЛБИ, 2008. - С. 320-327.

8. Ортодонтические методы в комплексном лечении переломов челюстей (глава в монографии)/ М.П. Малышева, Л.Н. Солдатова, В.А.Малышев, Б.Д. Кабаков// Переломы челюстей. - СПб.: СпецЛит., 2005. - С. 166170.

Тезисы

9. Анализ причин неэффективной стоматологической реабилитации / Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов, С.И. Толмачев, A.B. Вальский // Итоговая

конференция военно-научного общества курантов и слушателей академии. — СПб., Военно-медицинская академия. - 2008. - С. 17-18. Ю.Возможности использования электронного стетофонендоскопа в стоматологии /А.К. Иорданишвили, Д.Н. Бобунов, JI.H. Солдатова, JI.A. Подберезкина // Сб. мат-лов науч.-практич. конф., посвящ. 290-летию 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя им. Н.А.Семашко. - Кронштадт, 2007. - С.56-57. 11. Индексная оценка тяжести течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, И.А. Толмачев, Д.Н. Бобунов, A.C. Щаникова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -

2009. - № 1 (25). Прил, ч.2. - С. 641-642.

Y1.Иорданишвили А.К. Использование методики миотонометрии для диагностики парафункций жевательных мышц /А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб.,

2010.- С. 91.

13 .Иорданишвили А.К. Оценка эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, A.C. Щанникова// Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Матер, юбилейной науч.-практич. конф. -СПб.: BMA, 2009. - С. 21-22.

14.Иорданишвили А.К. Оценка эффективности лечения парафункции жевательных мышц/А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Матер, юбилейной науч.- практич. конф. - СПб.: BMA, 2009. - С. 2223.

15.Конфликтные ситуации в стоматологической ортопедической практике и пути их разрешения/И.А. Толмачев, А.К. Иорданишвили, Д.Н. Бобунов, Л.Н. Солдатова// Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Матер. Всероссийской научно-практической конференции. СПб.: BMA, 2009. - С. 118.

16.Морфометрическая оценка костных анатомических образований граничащих с височно-нижнечелюстным суставом / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, В.А. Курочкин, О.Ю. Ильина, Л.Н. Солдатова, A.C. Щаникова, A.A. Сливкин// XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - С.89-90.

17. Оптимизация местного обезболивания при вмешательствах в полости рта у геронтологических больных / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, C.B. Солдатов, А.Л. Арьев // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.: BMA, 2007. -С.75.

18.Особенности обезболивающей терапии при стоматологических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста / A.JI. Арьев, C.B. Солдатов, JI.H. Солдатова, А.К. Иорданишвили// Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. № 1 (17). - Прил., 4.1. - С.22-23.

19.Оценка тяжести течения и эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в геронтостоматологии/JI.H. Солдатова, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, A.C. Щаникова// Сборник научных работ. VI научно-практическая геронтологическая конференция «Пушковские чтения». -СПб., 2010.-С. 190-192.

20.Причины повторных обращений пациентов к врачам-стоматологам после их ортопедического лечения металлокерамическими зубными протезами/Д.Н. Бобунов, М.Е. Горбатенков, Л.Н. Солдатова, Г.И. Либих//Матер. итог. конф. военно-науч. общ. слушателей фак-та клинических ординаторов. - СПб.: BMA. - 2008. - С. 22-23.

21.Способ использования морфометрического индекса анатомического образования в клинической практике/ Г.А. Васильченко, И.В. Гайворонский, И.Б.Долгова, А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова// Инновационная деятельность в Вооруженных силах РФ: Труды Всеармейск. науч.- практич. конф. - СПб.: ВАС, 2009. - С. 131-132.

22.Стоматологическая заболеваемость людей пожилого и старческого возраста/А.Л. Арьев, Л.Н. Солдатова, C.B. Солдатов, А.К. Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова. - 2007. № 1 (17). -Прил., 4.1. - С. 20-21.

23.Стоматологические заболевания у россиян/А.К. Иорданишвили, М.В. Игнатов, Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова, М.Е. Горбатенков, О.Ю. Ильина//Медицина, фармация, экология/Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с междунар. участием. Иркутск - Байкал, 2010. -С. 112-117.

24.Физиологический способ диагностики пара-функций жевательных мышц/А.К. Иорданишвили, В.Т. Клочков, A.M. Ковалевский, Л.Н. Солдатова//Инновационная деятельность в Вооруженных силах РФ: Труды Всеарм. науч.-практич. конф. - СПб.: ВАС, 2009. - С. 240-242.

25.Характеристика уровня оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста/Г.А. Рыжак, C.B. Солдатов, Л.Н. Солдатов, А.К. Иорданишвили//Матер. научно-практической конференции с международным участием посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010. - С. 194-195.

Патенты на изобретения и полезную модель

26.Иорданишвили А.К Способ диагностики парафункций жевательных мышц/ А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, Б.Л. Макеев. - Патент РФ на изобретение № 2373847 от 16.04.08 г.

27.Способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-ниж-нечелюстного суста/ А.К. Иорданишвили, Б.Л. Макеев, Д.Н. Бобунов, А.И. Потапов, Л.Н. Солдатова. — Патент РФ на изобретение № 2351280 от 10.04.2009г.

28.Устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава/ А.К. Иорданишвили, А.И. Потапов, Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов. - Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г.

СОЛДАТОВА Людмила Николаевна ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.14 - СПб., 2011. 26с.

Подписано в печать «26» апреля 2011. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Í6_. Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А