Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное удлинение врожденно укороченной голени автоматическим дистрактором с применением интрамедуллярного армирования спицами с гидроксилапатитным покрытием

003482851

На правах рукописи

ШУТОВ РОМАН БОРИСОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ УДЛИНЕНИЕ ВРОЖДЕННО УКОРОЧЕННОЙ

ГОЛЕНИ АВТОМАТИЧЕСКИМ ДИСТРАКТОРОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО АРМИРОВАНИЯ СПИЦАМИ С ГИДРОКСИЛАПАТИТНЫМ ПОКРЫТИЕМ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2009

003482851

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедгехнологий»

Научный руководитель -

доктор мед. наук, профессор Попков Арнольд Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна доктор медицинских наук Ерофеев Сергей Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск

Защита диссертации состоится ^» 2009 г. в $ часов

на заседании диссертационного совета ДМ^208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова Росмедгехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан

«Ж» ¿Р^/Л^

2009 г.

Ученый секретарь диссертационно^ сов доктор медицинских наук, професо

А.Н. Дьячков

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

Автомат. - автоматическая дистракцня

Автомат. + спицы - автоматическая дистракцня с применением

интрамедуллярных спиц Восп-е - воспаление ИО - индекс остеосинтеза ИФ - индекс фиксации Класснч. - классическая дистракцня

Классич. + спицы - классическая дистракцня с применением

интрамедуллярных спиц Контр-ра - контрактура Мах - максимальный Min - минимальный МП - минеральная плотность ОН - оптическая плотность ОСК - объемная скорость кровотока Сгнб-я - сгибательная СОП - средняя оптическая плотность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Удлинение нижних конечностей одна из актуальных проблем в ортопедии. Среди всех пациентов, в том числе, обратившихся в РНЦ "НТО" им.академика Г.А.Илизарова, более 50% составляют больные с укорочением конечностей различной этиологии. Первое место среди этих пациентов (34,6%)занимают больные с врожденным укорочением нижних конечностей (Волков М.В. 1985г.; Андрианов В.А., 1988г.; Попова Л.А., 1990; 1993; 2007). Число целей с врожденными аномалиями развития с каждым годом увеличивается. В России на 10000 новорожденных более 200 детей с патологией конечностей (О.А.Малахов, 2002). По данным J.M.Clovert (2000) частота патологии в Европе достигает 1:15000.По данным МЗ и CP РФ (2002г.) из 48543 детей, имевших инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы, 62,7% (30458 детей) были инвалидами в результате тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата. В последующие годы положение в этой области не изменилось.

Как показывает практика, на данный момент времени аппарат и метод остеосинтеза Илизарова позволяет получить наилучшие результаты при лечении пациентов данной нозологической группы. Это стало возможным в силу того, что предложенные автором и его последователями методики дистракционного остеосинтеза позволяют в максимальной степени обеспечить благоприятные условия для репара-тивного остеогенеза костной ткани (Илизаров Г.А. 1983; Шевцов В.И., Попков А.В.,1998; Попков A.B., Шевцов В.И.,2001).

Успешное развитие данного направления позволило создать ряд способов гарантированного удлинения верхних и нижних конечностей и приоритет школы Илизарова в этом направлении очевиден. Всю историю развития наружной фиксации можно условно разделить на два этапа:

1. Период обеспечения оптимальных условий для репаратпвной регенерации кости.

2. Период активного вмешательства в процесс регенерации, его стимуляции.

Первый этап обеспечил достижение таких оптимальных условий, как стабильная фиксация костных отломков, малая травматпчность оперативного вмеша-

тельства, полноценное кровоснабжение конечности, оптимальный темп и ритм дистракции, сохранение функции конечности.. Значение тгих условий в настоящее время хорошо изучено, современные средства наружной фиксации их учитываю! и развили предельно (Г.А. Илизаров 1963, 1975, 1978, 1983, 1986, 1990.; В.Г. Тро-хова, 1973; В.И. Калякина 1979г.; A.B. Попков 1992г, 1998, 2005,2008).

Примером наилучшего обеспечения этих условий стал современный метод автоматического высокодробного круглосуточного удлинения конечности, разработанный Курганской школой ортопедов.

Начало второго этапа как периода стимуляции регенераторного процесса костной ткани, его стимуляции можно условно отнести к 1994 году, когда впервые хирурги поставили своей целью управление процессом остеогенеза (Шевцов В.И., Попков A.B.,1994; Шевцов В.И. с соавт., 1995 -2001; Десятниченко К.С. с соапт.. 1990; Лунева С. П.; Котельников Г.П. с соавт., 2006). Однако все предлагавшиеся способы биомеханического, биохимического и биологического воздействия использовались только при замедленной консолидации и только в периоде фиксации. В периоде же дистракции темп перемещения костных фрагментов продолжал оставаться прежним, классическим (по Илизарову) -1 мм/день. В действительности же эта скорость удлинения была значительно ниже - для голени средний темп дистракции не превышал 0,8 мм/сутки.

По данным медицинской литературы, очевидно, что на пути интенсификации лечебного процесса методики остеосннтеза в своем классическом варианте практически отработаны до возможного предела, что дальнейшее усовершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий возможно с расширением арсенала технологий дистракционного остеосннтеза - на наш взгляд самые перспективные и i тех, что могут дать результат немедленно являются: автодистракция и интраме-дуллярное армирование удлиняемого сегмента спицами с гидроксилапатнтнмм покрытием. Именно эти технологии по данным литературных источников в наибольшей степени влияют на процесс формирования и созревания дистракционного регенерата, а так же разрешены к применению в клинике (Илизаров Г.А. с соавт., 1980; Мурадисииов С.О., 1995; Карлов A.B., Шахов В.П.,2001; Шевцов В.И. с соавт.,2002; Попков Д.А., 2004; Введенский П.С.,2005; Попков А.В.,2008). Стимуляция остеогенеза в процессе дистракции должна позволить увеличить скорость удлинения, но пока еще не уточнены и не изучены в клинических условиях особенности и эффективность автоматического дистракционного остеосннтеза голени с повышенным темпом дистракции, не проанализирована эффективность и не отработана методика применения спиц с гидроксилапатитным покрытием, не проведен сравнительный анализ рентгенологической картины репаративной регенерации кости при различных ритмах и темпах дистракции по Илизарову, не проанализированы функциональные результаты удлинения голени и встретившиеся осложнения, а также не изучены активность обменных процессов, динамика объемной скорости кровотока и динамика минерализации дистракционного регенерата. Все эти вопросы, а также тактика и алгоритм применения перечисленных методик и являются предметом изучения в данном диссертационном исследовании.

Цель исследования: Обоснование ускоренного режима дистракции при монолокальном удлинении голени в условиях автоматизации процесса и напряженного интрамедуллярного армирования дистракционного регенерата.

Задачи исследования:

1. Проанализировать анатомо-рентгенологнческую семиотику патологии врожденно укороченной голени.

2. Определить показания для применения автоматического удлинения голени и использования интрамедуллярных спиц с гидроксилапатитным покрытием у взрослых больных.

3. Определить эффективность и целесообразность клинического применения технологии напряженного интрамедуллярного армирования в условиях ускоренного режима автоматической дистракции.

4. Провести сравнительный анализ процесса удлинения, сроков лечения при монолокальном дистракционном остеосинтезе голени в классическом варианте и с применением автоматического удлинения голени, в том числе с ускоренным режимом дистракции и использовании интрамедуллярных спиц с гидроксилапатит-пым покрытием.

5. Изучить функциональное состояние удлиняемой конечности, динамику объемной скорости кровотока и минерализации дистракционного регенерата в условиях повышенного темпа дистракции.

6. Изучить результаты лечения, ошибки и осложнения и определить способы их профилактики.

Положение, выносимое на защиту:

Интрамедуллярное армирование с гидроксилапатитным покрытием при автоматическом круглосуточном удлинении врожденно укороченной голени индуцирует репаративный остеогенез и значительно сокращает сроки лечебно-реабилитационного процесса.

Научная новизна и практическая значимость работы:

В данной работе впервые проанализированы особенности регенерации костной ткани, состояние кровообращения голени у пациентов с удлинением врожденно укороченной голени, в зависимости от метода остеосинтеза, темпа и ритма ди-сгракции. Доказана эффективность использования интрамедуллярного армирования изогнутыми спицами с покрытием гидроксилапатитом с точки зрения сокращения длительности внешнего остеосинтеза за счет стимуляции репаративного остеогенеза при удлинении конечностей и улучшения анатомо-функциональных результатов.

Нами предложен ряд методических приемов и инструментов, позволивших усовершенствовать методики дистракционного остеосинтеза голени. Доказана биомеханическая значимость интрамедуллярного армирования для стабильности остеосинтеза.

Проведенное комплексное диссертационное исследование позволило создать оптимальную систему оперативного лечения больных с врожденными укорочениями нижних конечностей, независимо от возраста пациента и величины укорочения.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные способы внедрены в работу двух травматологических и четырех ортопедических отделений Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова, ортопедического отделения Томского филиала РНЦ ВТО, в Межрегиональном ортопедическом центре ФМБА (г. Северск).

Публикации и апробация работы. Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова № 034/1-64. Основные материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях, в том числе 2 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ. Получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения, свидетельства на полезную модель. Материалы работы доложены на всероссийских и международных научных форумах.

По результатам исследования получена премия 82-го Конгресса БОРСОТ, ноябрь 2007, Париж, Франция.

Личный вклад автора

Проведено детальное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по применению методов чрескостного остеосиитеза по Илизарову при лечении врожденно укороченной голени у взрослых больных. Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, сроки восстановления и функции смежных суставов голени в ближайшие и отдаленные сроки лечения в зависимости от примененного метода удлинения голени.

Автором и с его участием прооперировано 30 больных с врожденным укорочением нижних конечностей у взрослых пациентов.

Проанализированы и статистически обработаны клинические рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования 61 больного па этапах лечения и наблюдения.

Разработаны и внедрены в практику полезная модель и восемь отраслевых рационализаторских предложений по совершенствованию метода удлинения врожденно укороченной голени у взрослых больных с применением автодистрактора и интрамедуллярных спиц с гидроксилапатитным покрытием.

Результаты исследований доложены на 9 различных научных форумах. В процессе работы подготовлено и опубликовано по теме исследования 14 печатных работ (включая работы в соавторстве).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 160 страницах машинописного текста. Диссертационное исследование иллюстрировано 70 рисунками и 31 таблицей. Список литературы включает 269 работ: отечественных -172, зарубежных -97 авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: Данная работа основана на результатах лечения 61 пациента с врожденным укорочением голени в возрасте от 15 до 48 лет, лечившихся в 1982-2005 годах в Российском научном центре «Восстановительная ортопедия и травматология» им. академика Г.А. Илизарова, которым был произведен монолокальный дистракционный остеосинтез врожденно укороченной голени аппаратом Илизарова. В процессе выполнения данной работы использовались: клинический, статистический, рентгенологический и физиологический методы исследования.

Все пациенты в зависимости от способа дистракции и остеосиитеза были разделены на четыре группы. В первую группу из 23 больных вошли пациенты, которым удлинение проводили в ручном (классическом) режиме. Вторую группу составили 7 пациентов, дистракция в которой осуществлялась также в ручном режиме, но методика остеосиитеза включала в себя интрамедуллярный остеосинтез большеберцовои кости противоизогнутыми спицами с гидроксилапатитным покрытием. Третья группа состояла из 16 больных с удлинением в автоматическом режиме с темпом I мм/сут. В четвертой группе - 15 пациентов - также применялась автоматическая высокодробная дистракция, но с повышенным до 2 мм/сут темпом и интрамедул-лярным остеосинтезом большеберцовои кости противоизогнутыми спицами с гидроксилапатитным покрытием. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 23 ± 1,7 года, во 2-й группе - 20,1 ± 2,4 года, в третьей группе - 19,2 ± 1,9 года и в четвертой группе - 22,06 ± 2,1 года. У ряда пациентов укорочение голени (от 2 до 8 см) сочеталось с укорочением бедра: в первой группе у 11 больных, во второй - у шести, в третьей - у восьми пациентов, и в четвертой - у восьми. В среднем укорочение бедра по всем группам составляло 3,9±2,4 см.

В своей работе мы использовали разработанную в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова классификация врожденных аномалий развития и укорочения нижних конечностей (Д.А. Попков, 2005). Распределение пациентов по виду деформаций представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с различными видами деформации голени и стопы _______по группам

Виды деформации Режим дисгракции Всего

Классич. Классич. +спицы Автомат. Автомат.+ спицы

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

■■■■■. .1 2 3 4 5 6 7 : 8 9 10 11

Варуснаи деформация голени 1 50 - - 1 50 2 100

Валы уеная деформация голени 12 67 2 11 4 22 - 18 100

Внутренняя тор-сия голени 7 64 1 9 2 18 1 9 11 100

Наружная торсия голени 4 57 - 1 14 2 29 7 100

Антекурвационная деформация голе-■ ни 2 100 - - - 2 100

Рекурвационная деформация голени 2 67 - - 1 33 3 100

Эквинусная деформация стопы 3 43 - 3 43 1 14 7 100

Плоская стопа 1 50 1 50 - - 2 100

Эквино-полая стопа 2 66,5 - - 1 33,5 3 100

Эквино-поло-варусная стопа 1 50 - - 1 50 2 100

Эквино-плоско-варусная стопа - 1 100 - - 1 100

Эквнно-плоско-вальгусная стопа 1 50 - - 1 50 2 100

Половальгусная стопа 1 50 - - 1 50 2 100

Итого 37 60 5 8 10 16 10 16 62 100

Контрактура коленного сустава до лечения встречалась у 21 больного, из них пять пациентов ранее оперативно не лечились (табл. 2).

Ограничение функции в голеностопном суставе отмечалось у 37 человек, из них 9 больных ранее не оперировались (табл. 3).

Таблица 2.

Распределение больных с различными видами контрактуры коленного сустава по группам

Вид контрактур Режим дистракиии Всего

Классич. Классич. +спицы Автомат. Автомат. + спицы

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. и/ /О

Разг иба 1 ельная контрактура 5 50 1 К) 4 40 - 10 100

Сгиба 1слышя контрактура 1 34 - 1 33 1 33 3 100

Сгибательно-разгибательная контрактура 2 50 1 25 1 25 - 4 100

Анкилоз коленного сустава 2 50 2 50 - - 4 100

Итого 10 48 4 19 6 28 1 5 21 100

Таблица 3.

Распределение больных с различными видами контракту ры голеностопного __сустава по группам__

Режим дистракцип

Ограничение Классич. Классич. Автомат. Автом.+ Всего

движении +СПИЦЫ Спицы

абс. О/ : /0 абс. % абс. % абс. % абс. О ' /О

Тыльная флексия 4 33 - 2 17 6 50 12 100

Подошвенная флексия 1 17 1 17 3 50 1 16 6 100

Ограничение тыльной и подошвенной флек- 8 57 1 7 5 36 „ 14 100

сии

Анкилоз голеностопного сустава 4 80 1 20 - - 5 100

Итого 17 46 3 8 10 27 7 19 37 100

Таким образом, проведенный анализ клинического материала показал, что врожденное укорочение голени - это достаточно сложная ортопедическая патология, которая, как правило, не встречается в чистом виде и практически всегда сопровождается целым набором ортопедической патологии. На этом фоне особое значение приобретает необходимость сокращения сроков лечения и применение автодистрак-ции в совокупности с интрамедуллярным армированием спицами с гидроксилапа-титным покрытием, на наш взгляд, в значительной степени может решить данную задачу.

МЕТОДИКИ МОНОЛОКАЛЬНОГО ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ГОЛЕНИ.

Методика оперативного удлинения голени с интрамедуллярным армированием имеет свои особенности, которые обусловлены использованием перечисленных в данном предложении элементов конструкции. Показания для применения интрамедуллярного армировании:

• врожденное укорочение голени;

• наличие на предыдущих этапах лечения признаков замедленного остеогенеза;

• возраст пациента, дающий возможность предположить возможность замедленного остеогенеза (более 25 лет);

• необходимость завершения лечения в кратчайшие сроки (социальные показания).

Противопоказания для применения интрамедуллярного армирования:

• наличие в анамнезе остеомиелита;

• деформации костномозгового канала более 45°;

• стриктуры костномозгового канала;

• облитерация костномозгового канала;

• индивидуальная непереносимость компонентов покрытия спицы. Оперативное вмешательство начинают с проведения интрамедуллярных спицы,

для этого выбирают доступ по наружной и внутренней поверхности голени в проекции мыщелков. С целью придания интрамедуллярным спицам стандартной кривизны изгиба, а также для увеличения их жесткости за счет формы, использовалось разработанное нами устройство, сконструированное из деталей аппарата Илизарова. Для введения изогнутых интрамедуллярных спиц необходимо использовать проводник. Учитывая различные анатомические параметры костей, наличие деформаций, которые осложняют проведение спиц, мы предлагаем набор проводников, облегчающий данный процесс. 11ри помощи проводника заранее изогнутую и подготовленную спицу проводят через метафиз в костномозговой канал. Для удобства дальнейшего введения спиц, их ориентации, а также исключения их деформации при продвижении спицы внутри кости с усилиями мы использовали рукоятку-фиксатор, которая собирается из деталей аппарата 11лнзарова.

Заранее созданный максимальный изгиб спиц должен располагаться ближе к линии кортикотомии, так что после введения спиц в костномозговую полость их перекрест находился возле линии остеотомии. Таким образом, при последующей дистракции вершина максимального изгиба спиц смещается на уровень регенерата.

После введения внутрикостных спиц на максимально возможную длину, свободный конец интрамедуллярной спицы перед погружением в мягкие ткани при помощи иглодержателя загибают в форме полукольца с радиусом 2-3 мм, открытого в сторону основной части спицы (открытый сектор составляет около 90 градусов).

После завершения интрамедуллярного армирования по обычной схеме осуществляется монолокальный остеосинтез голени, когда проксимальная опора устанавливается с учетом имеющейся или наиболее вероятных в процессе удлинения деформаций (варус, антекурвация). Промежуточная и дистальная опоры устанавливается в плоскости, перпендикулярной оси диафиза большеберцовой кости, стержни крепятся на опоре либо непосредственно в отверстиях кольца, либо на выносных приставках. Опоры соединены между собой четырьмя резьбовыми стержнями. С проксимальной опорой стержни соединяются посредством трехплоскостных шарнирных узлов. Следует особо подчеркнуть, что параллельность стержней продольной оси сегмента является необходимым условием дистракционного остеосинтеза. Остеосинтез голени с использованием автоматического дистрактора В настоящее время при удлинении конечностей используется аппарат автоматической дистракции последнего поколения. В данном типе автодистрактора электронный блок управления обеспечивает возможность варьировать суточный темп дистракции от 0,5 до 2,0 мм по каждому стержню индивидуально.

После достижения необходимого удлинения и устранения деформации голени автодистрактор убирают и заменяют мотор-редуктор на простые стержни, или, при необходимости, на телескопические стержни.

Интрамедуллярные спицы удаляются через 3-6 месяцев после снятия аппарата. Для минимальной травматизации мягких тканей и удобства удаления внутрикоа-ных спицы используется экстрактор.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПОСЛЕООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В ходе наших исследований мы разделили весь период остеосинтеза на ранний послеоперационный период - первые 7-10 дней после операции, период дистракции -период времени от начала удлинения конечности до достижения запланированной величины удлинения и период фиксации - период времени, который требуется для оссифнкации дистракционного регенерата в такой степени, когда механическая прочность кости позволит снять аппарат без опасения перелома.

Период дистракции: Данный период начинался через 2-7 дней после операции, когда в аппарате одномоментно создавали дистракционные усилия и на следующий день начинали дозированное удлинение голени.

Для выявления некоторых аспектов участия ннграмедуллярных спиц в биомеханике системы аппарат - удлиняемая кость, в частности изменение стабильности фиксации костных фрагментов в процессе дистракции, мы провели стендовое испытание. Ориентируясь на полученные экспериментальные данные, мы считаем, что на практике непременно следует учитывать ориентацию плоскости изгиба спиц внутри кости (должна быть ориентирована во фронтальной плоскости) и величину дистракции. Располагать вершину дуги изогнутой спицы следует так, чтобы к концу дистракции они располагались у остеотомированного конца большего фрагмента косги, что обеспечит большую жесткость при фиксации и даст возможность снять аппарат в ранние сроки.

Среднее значение величины удлинения по представленным группам статистически достоверно не отличалось и составило в первой группе 3,6 ± 0,2 см, во второй 3,5 ± 0,7см, в третьей 3,9 ± 0,4 см, и в группе с автоматическим режимом удлинения и применением интрамедуллярных спиц с гидроксилапатитным покрытием 3,2 ±0,2 см.

Влияние различных параметров удлинения на сроки лечения

С целью количественной и качественной оценки продолжительности лечения определяли индекс фиксации (ИФ) и индекс остеосинтеза (ИО). Индекс фиксации рассчитывали как отношение продолжительности периода фиксации голени аппаратом (дни) к общей величине удлинения сегмента (см). Индекс остеосинтеза представлял из себя отношение продолжительности периода лечения в аппарате к величине удлинения (дни/см). Значения данных показателей для различных групп приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели ИФ и ИО в различных группах больных

Индексы ■■Режим ■ '■

классический классический +СПИЦЫ автоматический автомат +сгнщы

ИФ 26,9±1,8 25,5±3,4 19,6±1.9 12,3±1,3

ПО 43,4±2,4 39,07±3,9 33,13±2,3 27,2±1,4

Как видно из данной таблицы, наименьшие сроки отмечаются в группе с применением методов интенсификации лечебного процесса.

Зависимость показателей остеосинтеза от срока начала дистракции Для изучения влияния сроков начала дистракции на течение лечебного процесса всем пациентам дистракцию начинали в различные после операции сроки, кото-

рые варьировали от 2 до 7 дней. Кроме этого у некоторых пациентов удлинение начинали только по задним стержням в течение четырех дней, что позволяло в течение этого времени сохранить контакт между большеберцовыми костями в области передней кортикальной пластинки.

У основной массы больных начало дистракции приходится на 2-е (13 больных), 4-е (14 больных) и 7-е сутки (22 пациента) после операции.

Для выявления влияния сроков начала дистракции на процесс удлинения конечности мы провели анализ зависимости индекса фиксации (ИФ) и индекса остео-сннтеза (ИО) от данного показателя. Как показал анализ полученных данных, снижение ИФ и ИО происходит по мере увеличении количества дней после операции до момента начала дистракции. По нашему мнению, данный характер зависимости обусловлен тем, что при отсроченной до 5-7 дней дистракции происходит наиболее полноценное формирование первичного регенерата. Именно он закладывает потенциальные возможности формирования дистракционного регенерата, так как процесс костеобразовання к этому времени достигает высоких значений.

Зависимость ИФ от среднесуточного темпа дистракции Статистическая обработка данных подтвердила достоверное отличие темпа дистракции в четвертой группе (р< 0,05) (табл. 5). Проведенные исследования ясно показывают характер зависимости данных показателей, из которой следует, что во всех случаях при увеличении темпа дистракции снижется и ИФ, однако в группах с ручным режимом удлинения применение интрамедуллярного армирования дает при vex же темпах дистракции более значительное снижение сроков фиксации.

Таблица 5.

Значения среднесуточного темпа дистракции в различных группах больных

ручной Ручной Автомати - Автомат.

ческий

М.М/СУТ. : СП1ЩЫ СПИНЫ:.'

Мах темп и 1,0 1,1 1,3

Min темп 0,5 0,8 0,7 0,6

Среднесуточный 0,7 ±0,21 0,9 ±0,12 0,8 ±0,17 1,01 ±0,18

Такое положение, по нашему мнению, объясняется тем, что интрамедуллярные спицы, обладая раздражающим действием, стимулируют функцию остеогенных клеток, концентрирующихся на поверхности интрамедуллярных спиц, соответственно увеличивается масса костной ткани, что и позволяют в более ранние сроки снять аппарат. В группах с автоматическим режимом удлинения ИФ при увеличении темпа дистракции значительно ниже, чем при классическом режиме удлинения. Из этих же графиков следует, что применение интрамедуллярного армирования снижает сроки остеосинтеза независимо от темпа дистракции, а применение повышенного темпа удлинения не только не нарушает процесс регенерации, а в большей степени стимулирует процесс остеогенеза.

Такой же характер зависимость демонстрирует нам график зависимости ИО от среднесуточного темпа дистракции. Снижение ИО наблюдается во всех группах, но самые низкие сроки в группе с применением автоматической дистракции и интрамедуллярного армирования.

Таким образом, полученные данные позволяют нам сделать вывод о том, что сроки дистракции снижаются за счет повышенного темпа удлинения, возможность которого обеспечивает интрамедуллярное армирование спицами, гидроксилапатит-ное покрытие которых обеспечивает стимуляцию репаративного остеогенеза и сокращение срока консолидации (периода фиксации). В результате общий срок лечения пациента значительно снижается.

Зависимость показателей остеосинтеза от возраста пациента

В ходе исследования нами проведен статистический анализ зависимостей между показателями остеосинтеза и возрастом пациента (рис.1).

В

е

1

1 С

I А

-- _ ... —......... .....- • Ш" .......„- ----—

Возраст (лет)

Рис. 1. Зависимость ИФ от возраста: А - классический режим, В - классический режим + интрамедуллярные спицы. С - автоматический режим, О - автоматический режим + интрамедуллярные спицы.

Исходя из характера полученных данных, мы можем утверждать, что с возрас том снижается регенераторная способность организма, и сроки формирования регенерата увеличиваются. Однако наиболее выраженный тренд данной тенденции прослеживается в первых трех группах. Тогда как тренд четвертой группы, в которой удлинение проводится с применением таких способов интенсификации остеосинтеза как автодистракция повышенными темпами и интрамедуллярный остеосинтеч влияние возраста практически нивелировано. Подобная картина наблюдается и при изучении зависимости между возрастом и ИО.

Такая тенденция справедлива, по крайней мере, для того возрастного диапазона. в котором находится исследуемая группа пациентов. Таким образом, полученные данные дают нам основание рекомендовать применение автодистракции и ин-трамедуллярного остеосинтеза у пациентов, чей возраст дает нам основание предположить наличие потенциальных проблем с активностью репаративного остеогенеза.

Зависимость показателей остеосинтеза от величины удлинения

У всех пациентов дистракция на голени продолжалась до достижения запланированной величины удлинения и исправления сопутствующих деформаций. Средняя величина удлинения голени представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение больных по величине удлинения голени

Режим дйстракции Величина удлинения (см)

2-3 3,5-4 4,5-5 5,5-8,5 Среднее удлинение по группам Итого

абе. % абе. % абс. % абс. % абс. %

Классический 10 43 7 30 4 17 2 10 3,6 ± 0.2 23 100

Классич.+спицы 5 72 1 14 - 1 14 3,5 ±0,7 7 100

Автоматический 9 56 2 13 1 6 4 25 3,9 ±0,4 16 100

Автомат + спицы 9 60 (> 40 - - 3,2 ± 0,2 15 100

Итого 33 54 16 26 5 9 7 11 61 100

Анализ зависимости ИО и ИФ от величины удлинения показал, что данные индексы уменьшаются соответственно группам: наибольшие при классическом режиме удлинения и наименьшие в группе с использованием методов интенсификации лечения.

Зависимость функционального результата лечения от способа остеосинтсза и дистракции

С целью выявления наиболее оптимального в этом аспекте способа удлинения голени нами проведена статистическая обработка и анализ амплитуды движений в указанных выше суставах непосредственно после снятия аппарата

Появление разгнбательной контрактуры в коленном суставе после снятия аппарата наблюдалось во всех группах. В большинстве случаев появление данной контрактуры объясняется ограничением сгибания в коленном суставе из-за верхней опоры аппарата Илизарова, которая, упираясь в бедро, препятствует его полному сгибанию. Исследуя состояние голеностопного сустава, для достоверности полученных результатов, мы исключили из групп пациентов, которым было произведено оперативное вмешательство на стопе. В результате самый максимальный объем сохранившихся движений наблюдается в группе с повышенным автоматическим режимом удлинения в сочетании с применением интрамедуллярных спиц -89,8±3,4 %. В остальных группах объем движений был примерно одинаков: так, в первой группе он составил 73,4±8,2 %, во второй группе - 76,6±11,8 %, в третьей -78,8±7,5 %. Тем не менее, следует отметить, что в течение 1-3 месяцев в процессе функциональной реабилитации, у всех пациентов отмечено полное восстановление объема движения.

Статистический анализ клинических показателей лечения Примененные методы статистического исследования были следующими: кластерный анализ (метод Уорда), исследоваши корреляции признаков, измеренных в различных шкалах. Расчет коэффициентов раздельной детерминации производился с учетом матричных парных коэффициентов корреляции и стандартизованных коэффициентов регрессии. Для представления вариабельности данных использовали ошибку средней. Мы изучили три группы пациентов: с классическим режимом, удлинение в автомагическом режиме, и применения как автоматической дистракции, так и интра-медуллярного армирования как одну. Кластерный анализ проведен по пяти количественным параметрам: возраст, среднесуточный темп дистракции, относительная величина удлинения, выраженная в процентах от исходной длины конечности, индекс фиксации, индекс остеосинтеза.

По полученным данным можно сказать, что с точки зрения длительности остеосинтеза наилучшие результаты сконцентрированы в первой и третьей группе пациентов. Причем разница между первой и третьей группами незначительна, тогда как вторая группа существенно отличается от остальных. Следует отметить, что в первой и третьей группе с приблизительно одинаковыми результатами ИФ и ИО и одинаково высоким темпам удлинения, значительно отличается возраст и процент удлинения (в первой группе они наименьшие, в третьей наибольшие). Во второй группе при низком темпе дистракции отмечаются низкие результаты, причем возраст и процент удлинения средний среди групп.

Как показал анализ полученных данных в группах с отличным и хорошим результатом лечения (первый и третий кластеры) определяющее значение для результативного признака преимущественно несут ИФ и среднесуточный темп дистракции (суммарно 84,8 % и 69 % соответственно группам). Остальные факторы (в том числе н не вошедшие в уравнение) определяют оставшуюся вариабельность ИО, однако в третьем кластере процент удлинения вносит свой вклад в определении ОИ на 18 %. Во второй группе с худшими результатами лечения темп дистракции больше определяет вариабельность ИО чем ИФ (40 % и 32 % соответственно). Также в данной

группе значимый вес имеет возраст, который определяет вариабельность ИО на 22 %.

Исследуя распределение применения автоматической дистракции и интраме-дуллярного армирования между кластерами видно, что наилучшие результаты с точки зрения сокращения сроков лечения находятся в тех группах (кластеры 1 и 3), где применялись методы высокодробной дистракции и напряженного интрамедул-лярного армирования или их сочетания.

Для оценки влияния использования высокодробной дистракции и применения интрамедуллярного армирования (дихотомических признаков) были получены матрицы парных коэффициентов корреляции для каждого кластера. Результаты демонстрируют, что имеется существенная, значимая обратная зависимость между темпом дистракции и ИО в данной группе, а также между ИО и применением высокодробной дистракции, но при меньшей тесноте связи, что говорит о возможности при увеличении темпа дистракции и применения методов интенсификации лечения снижать сроки лечения. Для второй группы также характерна значимая обратная зависимость между темпом дистракции и ИО. Также имеется незначительная прямая зависимость между возрастом и ИО.

Во всех группах имеется обратная связь между темпом дистракции и ИО, т.е. появляется возможность повышения темпа дистракции с дальнейшим с сокращением сроков лечения даже в группе с более плохими результатами. Высокий ИО во второй группе объясняется отсутствием применения методов интенсификации (автоматическая дистракция, интрамедуллярные спицы).

Различия коэффициентов корреляции между величиной удлинения и ИФ в первой (обратная) и третьей (прямая) группах при сравнительно равных результатах лечения, возможно, объясняется более быстрым созреванием регенерата в молодом возрасте (средний возраст в первой группе 18 лет). Причем величина удлинения в третьей группе имеет большой процент вариабельности ИО (18 %).

Таким образом, по результатам данного исследования ярко определяется снижение сроков лечения при применении методов интенсификации лечения, а также появляется возможность прогнозировать продолжительность лечения больного.

Количественное определение содержания минеральных веществ в костном регенерате

В целом картина содержания минеральных веществ в процессе удлинения голени имела довольно характерную для каждой из исследуемых групп тенденцию. В частности из представленных графиков следует, что содержание минеральных веществ в дистракционном регенерате явно зависит от наличия интрамедуллярных спиц и способа дистракции (Рис. 2).

При общей тенденции представленных графиков МП была больше в тех группах, где независимо от способа дистракции присутствуют интрамедуллярные спицы.

Удлинение в автоматическом режиме как демонстрирует график хоть и в меньшей степени, но также способствует более высоким МП в исследуемой области в сравнении с классическим вариантом удлинения. Из представленных графиков также очевидно, что сочетание интрамедуллярного остеосинтеза с автоматическим удлинением потенцирует друг друга, что характеризуется более высокими показателями МП по отношению к остальным группам.

после снятия

1 Mec.iioc.ie 2меслюсле операции операции

0,4

О

после конец

операции дистракции

конец фиксации

—•—ручн ручн+сп апт —Ж авг+си -исходная плотност

Рис. 2. Минеральная плотность в дистракционном регенерате кости

Динамика МП в диафизе б/б кости так же имела характерную особенность. Тренд графиков отражающих МП при остеосинтезе с применением интрамедулляр-ных спиц существенно отличается от остальных, в частности на протяжении всего периода дистракции они не имели отрицательного значения, что говорит об отсутствии явлений остеопороза в удлиняемом сегменте (рис. 3). На протяжении периода фиксации тренд всех графиков был положительный, а после снятия аппарата вновь приобретал разнонаправленный характер и стремился друг к другу и исходному значению.

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали нам явные преимущества дистракционного остеосинтеза с использованием интрамедуллярных спиц с гидроксилапатитным покрытием.

операции дистракции операции операции —•—ручн ручн+сп авт —Я—авт+си -исходная плотность

Рис. 3. Минеральная плотность в диафизе большеберцовой кости

В целом данные о МП в различных участках регенерата позволяют объективно количественно оценить степень консолидации костных фрагментов и зрелость регенерата, что может являться одним из критериев при решении вопроса о сроках снятия аппарата.

Динамика органотипнческой перестройки дистракцноиного регенерата удлиненной голени

При анализе изображений рентгенограмм, выполненных до операции, установлено отсутствие значимых различий между показателями оптической плотности соответствующих зон исследования во всех группах, что позволило объединить их и вариационные ряды, и определить среднюю оптическую плотность (СОП) для каждого исследуемого участка. Данные показатели использовали в качестве контроля. Сравнение результатов компьютерного анализа изображений рентгенограмм у больных разных групп и изучение гистограмм позволили установить следующие особенности динамики СОП исследуемых участков.

1. Динамика оптической плотности всех исследуемых участков удлиняемой кости статистически достоверно отличается в различных группах и зависит от способа дистракции и наличия интрамедуллярных спиц.

2. Наибольшие показатели плотности всех отделов дистракцноиного регенерата демонстрируют 2-я, 3-я и 4- я группы, т.е. группы в которых применены те или иные способы стимуляции остеогенеза.

3. Наиболее высокие показатели плотности дистракционного регенерата и прилежащих фрагментов материнской кости отмечены в группах с интрамедулляр-ным армированием, т.е. в группах 2 и 4.

4. Только в группах с интрамедуллярным армированием зафиксировано превышение оптической плотности метафиза и диафиза в сравнении с дооперационны-ми значениями, что обусловлено формированием в перечисленных отделах удлиняемой кости очагов оссификации вокруг интрамедуллярных спиц.

После снятия аппарата динамика развития дистракционного регенерата во всех группах больных была практически одинакова. В первые месяцы продолжается накопление минеральных веществ в центральной зоне дистракционного регенерата и формируется костномозговой канал по направлению от периферических участков регенерата к центральному. Оптическая плотность центрального участка регенерата через 2 месяца после снятия аппарата составляла 110-120 % от оптической плотности диафиза. Затем в результате перестроечных процессов, резорбции костной ткани и восстановления непрерывности костномозгового канала уровень ОП уменьшается по мере полного восстановления анатомии большеберцовой костн.

Полная перестройка дистракционного регенерата в органотипическую кость обычно заканчивалась через 8-9 месяцев в 1-й и 3-й группах больных и через 11-12 месяцев - во 2-й и 4-й. Некоторое увеличение сроков перестройки регенерата большеберцовой кости в группе с интрамедуллярным армированием обусловлено наличием в костномозговой полости интрамедуллярных спиц после снятия аппарата на протяжении от 3 месяцев до полугода, а также формированием вокруг них участков повышенной оссификации.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Клинико-функцноналыюс состояние удлиненной конечности в отдаленный после лечения сроки

В отдаленный после лечения период в ходе осмотра выявлено, что к 3 месяцам после снятия аппарата в группе с удлинением в автоматическом режиме и применением интрамедуллярных спиц ограничение движений в коленном суставе в виде разгибательной контрактуры с амплитудой 100° (80 % от исходной величины) наблюдалось только у одного больного. У данного пациента в связи с нестабильностью коленного сустава был наложен аппарат на смежное бедро во избежание вывиха голени. К 6 месяцам наблюдения движение в коленном суставе восстановилось

полностью. В остальных группах к 6 месяцам контрактура оставалась у 3 больных в группе с ручным режимом удлинения и по 2 больных во второй и третьей группах.

Движения в голеностопном суставе были ограничены к трем месяцам после снятия аппарата в четвертой группе у 4 человек. К 6 месяцам только у одного больного выявлена комбинированная контрактура голеностопного сустава с амплитудой 20", причем тыльная флексия стопы составляла 90°.

В группе с классическим режимом удлинения у семи пациентов был анкилоз голеностопного сустава. К трем месяцам после снятия аппарата контрактура наблюдалась у 10 человек (16 % от всех пациентов) к шести месяцам контрактура сохранялась у 7 человек. Стойкая комбинированная контрактура выявлена у одного пациента к 1 году наблюдения. У некоторых пациентов отмечались качательные движения стопы с эквинусной установкой 100°.

В группе с ручным режимом удлинения и применением интрамедуллярных спиц у одного пациента был анкилоз голеностопного сустава. Комбинированная контрактура голеностопного сустава к трем месяцам после снятия аппарата оставалась у трех человек (4,9 %). К 6 месяцам - у двух больных. К 1,5 годам контрактура выявлена у одного пациента. При этом амплитуда движения составила 15°.

В группе с автоматическим режимом удлинения без применения интрамедуллярных спиц к трем месяцам после снятия аппарата комбинированная контрактура голеностопного сустава выявлена у трех больных. К 6 месяцам - у двух человек. К одному году выявлен только один больной. У данного пациента амплитуда движений составила 25°, при этом тыльная флексия стопы достигала 90°.

Ошибки н осложнения

По характеру все встретившиеся осложнения обычно делят на четыре группы:

- осложнения, связанные с формированием дистракционного регенерата и с техникой выполнения оперативного вмешательства;

- суставные осложнения (контрактуры, подвывихи и вывихи в смежных суставах);

- инфекционные осложнения;

- нейро-сосудистые осложнения.

При анализе клинических наблюдений установлено, что процесс остеосинтеза протекал с осложнениями у 32 пациентов: по 5 случаев при автоматическом удлинении голени с применением интрамедуллярных спиц и классическом удлинении с применением интрамедуллярных спиц, в 4 случаях в группе с автоматическим режимом, и в 18 случаях при классическом режиме дистракции (табл. 7).

Результаты удлинения конечности в зависимости от характера и тяжести возникших осложнений распределены по трем категориям (Cotton П., 1991).

I категория: осложнений не было совсем или были легкие осложнения, для ликвидации которых не потребовалось дополнительных оперативных вмешательств (29 пациентов);

II категория: осложнения средней тяжести, требующие хирургического вмешательства, не предусмотренного в начале лечения. Данное осложнение не влияет на клинико - функциональный результат лечения (11 пациентов);

III категория: тяжелые осложнения с последствиями в конце лечения и ставшие причиной ухудшения полученного результата (8 пациентов).

Осложнения, отнесенные к первой категории представлены в таблице 8.

Таблица 7.

Распределение больных с различными видами осложнений в послеоперационном

периоде по группам

Режим дистракшш

Вид осложнений Классич. Классич. +СПИЦЫ Автомат, Автомат. +спины Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Воспаление мягких тканей вокруг спиц 10 50 4 20 3 15 3 15 20 100

Замедленная регенерация 5 100 - - - 5 100

Преждевременное сращение кости - - 1 100 - 1 100

Сгибательная контрактура коленного сустава 2 67 1 33 - - 3 100

Смещение наружной лодыжки 1 100 - - - 1 100

Гипостезия - - - 2 2 100

Всего: 18 55 5 16 4 13 5 16 32 100

Таблица 8.

Распределение осложнений легкой степени тяжести по группам

Вид осложнений Режим дис гракшш Всего

Классич. Классич. +СПИЦЫ Автомат. Автомат. +СПИЦЫ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Воспаление мягких тканей вокруг спиц 5 46 2 18 2 18 2 18 11 100

Гипостезии - - - 2 100 2 100

Итого 5 39 2 15 2 15 4 31 13 100

Осложнения второй категории - осложнения средней степени тяжести, которые потребовали оперативного вмешательства представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Распределение осложнений средней степени тяжести по группам

Вид осложнений Режим дистракцни Всего

Классич. Классич. +СПИЦЫ Автомат. Автомат, -»•спицы

абс. % абс. % : абс. % абс. % абс. %

. Воспаление мягких тканей вокруг спим, потребовавшее удаления спин 3 49 1 17 1 17 1 17 6 100

Замедленная регенерация 5 100 - - - 5 100

Всего: 8 73 1 9 1 9 1 9 11 100

Осложнения, попавшие в III категорию представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Распределение осложнений тяжелой степени по группам

Вид осложнений Режим дистракции Всего

Классич. Классич. +СПЦЦЫ Автомат. Автомат. + спицы

абс. % абс. абс. % абс. % абс. %

Воспаление мягких тканей вокруг спиц (нере-нроведение) 2 75 1 25 - - 3 100

Преждевременная консолидация - - 1 100 - 1 100

Сгибательпая контрактура коленного сустава 2 67 1 33 - - 3 100

Смещение наружной лодыжки 1 100 - - - 1 100

Всего: 5 63 2 25 1 12 - 8 100

Подводя итог, мы отмечаем, что запланированная величина удлинения голени достигнута у всех больных (прн классическом ритме дистракции осложнения наблюдались у 23 из 30 пациентов, а при автоматическом ритме - у 9 из 31 пациента). Прн этом следует подчеркнуть, что удлинение голени в автоматическом режиме переносится больными субъективно легче, число больных с осложнениями было в несколько раз меньше, а сроки остеосинтеза в случае применении методов интенсификации удлинения объективно короче. Кроме того обращает на себя внимание факт отсутствия каких-либо осложнений со стороны интрамедулляных спиц.

Таким образом, в ходе данного исследования нами теоретически обоснована, разработана и применена на практике методика применения интрамедуллярного остеосинтеза спицами с гидроксилапатитным покрытием, созданным с применением нанотехнологий. Основные усовершенствования данного метода заключаются в моделировании формы спиц, позиционировании спиц в костномозговом канале, выборе уровня остеотомии для максимального использования возможностей напряженного армирования. В целом использование разработанных нами приемов, устройств и инструментов для моделирования спицы, проведения ее в костномозговой канал, а также способ ее погружения и последующего удаления существенно снижают травматизм данных манипуляций.

Проведенные в рамках данного научного исследования стендовые испытания, а также экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность предложенных методик стимуляции остеообразования в процессе дистрак-ционного остеосинтеза врожденно укороченной голени. В совокупности данные методики позволяют повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи пациентам с врожденным укорочением голени различной этиологии. Преимущества предложенных методов интенсификации лечения мы видим в сокращении сроков остеосинтеза и количества осложнений.

Все вышесказанное позволяет сделать нам следующие выводы и дать практические рекомендации по использованию предложенных способов интенсификации лечения у пациентов с врожденно укороченной голенью.

Результаты лечення Результаты лечения изучены у всех 61 оперированных больных. В ближайшие сроки - от 2 месяцев до года - у 54 пациентов (88%), а в отдаленные - от 1 года до 5 лет - 32 пациентов (52%).

Наиболее важными критериями оценки результатов лечения мы считали: наличие или отсутствие болевого синдрома, разница в длине голеней, амплитуда движений в коленном и голеностопном суставах, мышечная сила, форма голени

При очном обследовании в сроки более 1 года у всех пациентов на рентгенограммах выявлены признаки полного восстановления структуры вновь образованной кости и непрерывности костномозгового канала. Исследование мягкотканого компонента методом ультросонографии не выявило каких - либо признаков дистрофических процессов в мышцах удлинённого сегмента. Исследование нервно - мышечного статуса, также не выявило нейротрофнческих нарушений. При этом практически все пациенты отмечали улучшение функции нижней конечности и ее внешнего вида. В отдаленные после лечения сроки пациенты подвергались анкетному опросу и по возможности присылали рентгенограммы удлиненного сегмента. По результатам проведенного опросы практически все больные остались довольны результатом лечения.

Оценка результатов лечения проводилась по трехбалльной шкале, по пяти клиническим признакам, по следующей оценочной шкале: (14 - 15 баллов) - отлично, (12 - 13 баллов) - хорошо, (10 - 11 баллов) - удовлетворительно, (< 10 баллов) - неудовлетворительно .

Проведенная нами оценка результатов лечения показала, что практически у 85% (52 пациента) больных результаты удлинения голени по данным клиническим признакам можно считать отличными. У остальных 11,4% (7 больных) больных результаты лечения оцениваются как хорошие. Неудовлетворительных результатов нет.

ВЫВОДЫ

1. Врожденное укорочение голени - заболевание, сопровождающееся сложными анатомо-функциональными дефектами всей нижней конечности. Ведущими клиническими симптомами заболевания в анализируемой группе пациентов являлись укорочение нижней конечности, и деформации в 56,3% случаев сопровождающие укорочение.

2. Показанием для применения напряженного интрамедуллярного остеосинтеза и автоматического удлинения является врожденное укорочение голени до 6 см с сопутствующими деформациями у взрослых больных.

3. Разработанная методика удлинения глени с применением напряженного интрамедуллярного армирования спицами с гидроксилапатитным покрытием обеспечивает стимулирование репаративного остеогенеза, что позволяет повысить темп дистракции голени в 1,5-2 раза и сокращает сроки фиксации более чем в 2 раза (ИФ=12,3±1,3дн/см), а так же увеличивает стабильность остеосинтеза.

4. Многофакторный кластерный анализ результатов лечения показал статистически достоверное преимущество повышенного темпа дистракции в условиях интрамедуллярного армирования спицами с гидроксилапатитным покрытием, когда сроки остеосинтеза и период фиксации сокращаются в 1,5-2 раза.

5. По результатам множественного регрессивного анализа и раздельной детерминации доказано, что определяющее значение для результирующего признака (ИО) несут индекс фиксации (84,8 %) и среднесуточный темп дистракции (69 %).

6. Повышенный темп дистракции в условиях стимуляции репаративного остеогенеза не увеличивает травматичность способа лечения: динамика изменений в формуле периферической крови не отличается от классического удлинения по Илизарову, объемная скорость кровотока (ОСК) повышается до 130 % и постепенно возвращается до нормального уровня в течение 2-3 лет после удлинения голени.

7. Интенсивность минерализации дистракционного регенерата достоверно выше при интрамедуллярном армировании спицами с гидроксилапатитным покрытием, так содержание МВ и ОП в «зоне роста» дистракционного регенерата в 2 раза выше по сравнению с классическим методом удлинения по Илизарову к концу дистракции.

8. Результаты лечения достигнуты в 100% случаев. Процент отличных результатов составил 60%, хороших 35%, удовлетворительных 5% случаев. Встретившиеся осложнения были незначительны, легко устранялись консервативными мероприятиями и не требовали дополнительного оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При удлинении голени с гогграмедуллярным напряженным армированием спицами операцию следует начинать с шгграмедуллярного остеосинтеза.

2. При интрамедуллярном остеосинтезе необходимо использовать спицы определенной формы, смоделированной в предложенном нами устройстве.

3. Доступ для интрамедуллярного остеосинтеза осуществляют по наружной и внутренней поверхности голени в проекции мыщелков.

4. Использование проводника позволяет произвести более точное расположение ин-трамедуллярной спицы, а также фиксировать спицу в канале рукоятки, что обеспечивает совместное введение проводника и спицы в костномозговой канал длинной трубчатой кости.

5. Для удобства дальнейшего продвижения спиц и их ориентации в костномозговом канале, а также исключения их деформации при продвижении спины внутри кости необходимо использовали рукоятку-фиксатор, которая собирается из деталей аппарата Илизарова.

6. После введения внутрикостных спиц на максимально возможную длину, свободный конец инграмедуллярной спицы перед погружением в мягкие ткани при помощи иглодержателя необходимо загнуть в форме полукольца с радиусом 2-3 мм, открытого в сторону основной части спицы (открытый сектор должен составлять около 90 градусов).

7. Применение разработанных нами приемов, устройств и инструментов для шгграмедуллярного армирования позволяет снизить дополнительную оперативную травму при выполнении остеосинтеза.

8. Дистракцию необходимо начинать на 7-е сутки после операции только по задним стержням (1,5 мм/сут.) в течение 4 дней для создания напряжения по задней поверхности голени и предотвращения возможной атекурвационной деформации. Далее дистракцию продолжают по всем 4 стержням с темпом 2 мм/сут. Дистракция осуществляется до достижения запланированного удлинения сегмента.

9. В процессе удлинения темп дистракции может варьировать в зависимости от активности остеогенеза, но следует сохранять его уровень не ниже I мм/сутки.

10. Интрамедуллярные спицы необходимо удалять через 3-6 месяцев после снятия аппарата. С целью минимальной травматизации мягких тканей и удобства удаления внутрикостных спицы использовать экстрактор.

Список работ, опубликованных и поданных в печать по теме диссертации.

1. К расчету основных параметров спицы при шгтрамедуллярном армировании трубчатых костей / Э. В. Бурлаков, Д. В. Алатов, Д. А. Попков, Р. Б. Шутов // Мед. техника. 2008. № 3. С. 26-28.

2. Попков А. В., Шутов Р. Б. Влияние темпа удлинения голени на сроки дистракци-онного остеосинтеза // Высокие технологии в травматологии н ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 2005. С. 356.

3. Попков А. В., Шутов Р. Б., Попков Д. А. Количественная оценка влияния различных факторов на сроки остеосинтеза при удлинении голени // Гений ортопедии. 2007. № 1.С. 76-80.

4. Попков А. В., Шутов Р. Б. Функциональные возможности смежных суставов при удлинении голени в повышенном темпе // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2004. С. 208-209.

5. Попков Д. А., Шутов Р. Б. Оперативное удлинение врожденно укороченной голени с использованием интрамедуллярных спиц // Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 91-92.

6. Сравнительная характеристика минеральной плотности костей голенн при чре-скостном днетракционном остеосннтезе / Т. А. Ларионова, А. В. Попков, Е. II. Овчинников, Р. Б. Шутов // Высокие медицинские технологии: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. и выставочной экспозиции. М., 2007. С. 210-211.

7. Характеристика перестройки дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций нижних конечностей у больных с различной этнологией укорочения / В. И. Шевцов, Г. В. Дьячкова, А. В. Ковалева, М. А. Корабельников, К. А. Дьячков, Д. А. Алекберов, Д. А. Попков, Р. Б. Шугов // Вести, рентгенологии и радиологии. 2007. № 2. С. 27-32.

8. Шутов Р. Б., Мурадисинов С. О. Исследование стабильности интрамедуллярного напряженного армирования при удлинении конечностей // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 2005. С. 361-362.

9. Шутов Р. Б., Попков Д. А. Количественная оценка влияния возраста пациента и скорости дистракцин на сроки остеосинтеза при удлинении врожденно укороченной голени // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 210-212.

10. Шутов Р. Б., Попков А. В., Свешников А. А. Остеопения при удлинении голени // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: материалы I Всерос. симпозиума. Курган, 2002. С. 124-127.

11. Шутов Р. Б., Мурадисинов С. О. Удлинение посттравматическн укороченной голени в разных режимах // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 489-490.

12. Шутов Р. Б., Балабанов В. А., Гребешок Е. Б. Устройство для изгиба интрамедуллярных спиц // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 488489.

13. Complications de la chirurgie des ILMI congénitales chez l'enfant: à propos d'une série de 345 cas / D. Popkov, V. Shevtsov, A. Popkov, R. Choutov // Rev. Chir. Orthop. 2007. Vol. 93, suppl. au n 7. P. 4S107-108.

14. Popkov A. V., Schutov R. В., Grebenyuk E. B. Reduction of osteosynthesis time during surgical lengthening of the tibia in the patients with congenital discrepancy // 5th Meeting of

the A.S.A.M.I. International (May 28-30,2008 St. Petersburg): Program and abstract book Kurgan, 2008. P. 116-117.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений и рационализаторских предложений

Полезная модель:

1, Экстрактор для удаления ишрамедуллярных спиц: пат. 48472 Рос. Федерация. № 48472; заявл. 25.04.05; опубл. 27.1005, Бюл. № 30.

Рационализаторские предложения:

1. Удостоверение № 02/06 на рац. предложение. Набор проводников для введения ишрамедуллярных спиц в длинные трубчатые кости. / Попков ДА, Балабанов В.А., Шутов Р.Б.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий»; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

2. Удостоверение № 34/06 на рад. предложение. Инструмент для введения медицинского воска в костное отверстие. / Шутов Р.Б., Балабанов В А., Мурадисинов М.О.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

3. Удостоверение № 38/06 на рац. предложение. Способ герметизации костных каналов медицинским воском. / Шутов Р.Б., Балабанов В А, Мурадисинов М.О.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

4. Удостоверение № 33/05 на рац. предложение. Устройство для изгиба ишрамедуллярных спиц. / Шутов Р.К, Гребенюк Е.К, Балабанов В.А.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

5. Удостоверение № 67/05 на рац. предложение. Проводник с фиксатором для введения ишрамедуллярных спиц в длинные трубчатые кости. / Шутов Р.Б., Попков ДА, Балабанов В.А.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

6. Удостоверение № 69/05 на рац. предложение. Вариант изгиба свободного конца интрамедуллярной спицы при погружении в мягкие ткани. / Шутов Р.Б., Балабанов В А; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

7. Удостоверение № 78/02 на рац. предложение. Способ коррекции варусной деформации голеней. / Шутов Р.Б., Буравцов П .П, СалбиашвилиХ.А.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

8. Удостоверение № 31/07 на рац. предложение. Способ прогнозирования полноценности перестройки дистракционного регенерата / Степанов Р.В., Суходолова JI.B., Ковалева A.B., Шутов Р.В.; ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедгехнологий».

Отпечатано в типографии ООО «Дамми»». тираж -100 экз.