Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оперативное лечение туберкулезных и неспецифических спондилитов шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

□0305367Б

Ахмедов Эльхан Сабир оглы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛИТОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.26-фтизиатрия 14.00.22- травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053675

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Валерьян Николаевич Лавров

Защита диссертации состоится <_ _2007 года в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу:

127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119778, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).

а & /О

Автореферат диссертации разослан асС^у с- сК^-2007 года.

Доктор медицинских наук, профессор Геннадий Михайлович Кавалерский

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Евгеньевич Борисов

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Соколов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Специфические и неспецифические спондилиты шейного отдела позвоночника встречаются довольно часто. По данным ряда авторов, среди всех локализаций туберкулезного спондилита поражение шейного отдела позвоночника составляет от 2 до 7,2% (Гурьян Е.В., 1972; Лавров В.Н., 1999), неспецифическая этиология спондилита отмечается от 5 до 7% случаев (Лавров В.Н., 1998; Osenbaeh R.K.et al., 1990).

Сходство симптомов начального периода заболевания туберкулезного и неспецифического спондилита и других заболеваний шейного отдела позвоночника усложняет диагностику, а общепринятое рентгенологическое исследование не позволяет констатировать начальные изменения в позвоночнике. Последние констатируются через 2-3 недели, что ведет к диагностическим ошибкам. Эти ошибки составляют от 66 до 75% случаев и приводят к увеличению количества запущенных и осложненных случаев с грубой неврологической симптоматикой, которая отмечается в 66,7% наблюдениях. Сложность анатомического строения шейного отдела позвоночника, неподготовленность врачебного персонала часто ставит специалистов в трудную ситуацию, когда принимается неправильная консервативная тактика лечения данной патологии, что в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям и инвалидности. Последняя составляет до 85% наблюдений (Колесов В.В., 1997; Wang L.Y., 1981).

Имеющиеся немногочисленные публикации по диагностике и лечению данной проблемы имеют малочисленные наблюдения с рекомендациями в конкретном случае.

Так Borne G. et al. (1988), анализируя лечение 19 случаев туберкулеза шейного отдела, которым проводилось консервативное лечение, отметил, что во всех случаях была поздняя диагностика и у 6 (31,6%) пациентов возникли грубые неврологические расстройства, которые потребовали оперативного лечения. На аналогичные осложнения указывает Smith D. et al. (1989), наблюдавший 18 пациентов с туберкулезом шейного отдела позвоночника: в 4 случаях (22,2%) проведено оперативное лечение в связи с нарастанием неврологической симптоматики и увеличением зоны деструкции.

Osenbaeh R. et al. (1990), анализируя 16 случаев оперативного лечения неспецифического спондилита шейного отдела позвоночника, указывает на позднюю диагностику процесса, что потребовало оперативного лечения.

Таким образом, на основании анализа литературы можно прийти к выводу, что до настоящего времени не разрешены вопросы ранней диагностики туберкулезного и неспецифического спондилита шейного отдела позвоночника. Сохраняется противоречивое мнение о выборе метода лечения, показаний и тактики оперативного лечения этого заболевания.

Не освещены вопросы послеоперационной тактики, объема антибактериальной терапии, а также оценки исходов оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника.

з

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшей научной разработки этого направления.

Цель исследования - повышение эффективности оперативного лечения туберкулезного и неспецифического спондилита шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Выяснить причины поздней диагностики спондилитов шейного отдела позвоночника.

2. Выработать тактику предоперационной подготовки больных с туберкулезным и неспецифическим спондилитами шейного отдела позвоночника.

3. Определить показания и методику оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника.

4. Разработать тактику послеоперационного ведения больных и дать клинико-функциональную оценку результатов оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника.

Научная новизна диссертационной работы состоит в том, что на основании проведенного исследования дано теоретическое обоснование патобиомеханических изменений, важности ранней диагностики и верификации диагноза. Определены оптимальные методы спондилодеза в зависимости от зоны деструкции и нестабильности. Дана клиническая оценка разработанного способа переднего спондилодеза с задней внеочаговой аппаратной фиксацией (A.C. № 1806675 от 10.10.1999 г.), что способствует повышению эффективности лечения спондилитов шейного отдела позвоночника.

Практическая значимость работы состоит в том, что определены причины поздней диагностики запущенных форм спондилитов, что позволило разработать комплекс мероприятий: по ранней диагностике, комплексу предоперационной подготовки, показаниям к оперативному лечению. Также практическую значимость работы определяет внедрение разработанного способа переднего спондилодеза в сочетании с задней внеочаговой фиксацией аппаратом, что способствовало сокращению сроков лечения и снижению выхода на инвалидность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами поздней диагностики специфических и неспецифических спондилитов являются отсутствие настороженности врачей общелечебной сети по отношению к воспалительному поражению шейного отдела позвоночника, что провоцирует неправильную постановку диагноза и соответственно неправильное лечение.

2. Ранняя верификация диагноза, проведение целенаправленно противотуберкулезной и неспецифической антибактериальной терапии позволяет в течение 1-1,5 месяцев добиться «компенсации» процесса и провести ранние радикальные стабилизирующие операции.

3. Радикальная резекция очага с удалением аваскулярной зоны в пределах здоровых тканей с замещением дефекта аутотрансплантатом и задним спондилодезом обеспечивает стабилизацию зоны операции, что способствует активизации репаративных процессов в зоне операнды.

4. Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде с дополнительной фиксацией шейного отдела позвоночника жестким воротником, способствует формированию костной мозоли в области операции в течение 3-5 месяцев, сокращению сроков лечения и снижению инвалидности.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе костно-хирургического отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. ИМ. Сеченова, а также в практике курируемых баз г. Казани, г. Минусинска Красноярского края, Н. Новгорода.

Апробаг/ия работы.

Основные положения диссертации освещены:

1. На заседании ортопедов-травматологов Московской области (апрель 2001 г., Москва).

2. На заседании невропатологов Московской области (май 2001 г., Москва).

3. На международном симпозиуме но проблемам вертебрологии (май 2002 г., Прага, Чехия).

4. На международном симпозиуме по проблеме хирургической реабилитации инвалидов (июнь 2002 г., Н.Новгород).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных

работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований , заключения, выводов и списка используемой литературы. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 138 источников, из них 60 отечественных и 78 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе оперативного лечения 43 больных с спондилитом шейного отдела позвоночника. Наблюдение за больными проведено в период с 1990 по 2004 годы в костно-хирургическом отделении НИИФП ММА им. И.М. Сеченова -36 больных, 2 - В костном отделении больницы «Высокая гора» г. Казань и 5 — в костно-хирургическом отделении больницы «Озеро Тагирское» Красноярского Крайздравотдела.

Всем пациентам проводилось обследование: клиническое, ортопедическое, неврологическое, рентгенологическое, компьютерная

томография, магнитно-резонансная томография, электрокардиография, исследование функции дыхания, пункционная и операционная биопсия, бактериологическое исследование.

По полу и возрасту больные представлены в таблице № 1.

Анализ таблицы показывает, что процесс чаще возникал у мужчин. Поражение шейного отдела позвоночника отмечается преимущественно у лиц трудоспособного возраста: 31 пациент (72,0% наблюдений). Преобладание лиц мужского пола объясняется травмой, переохлаждением и простудными заболеваниями.

Таблица № 1.

Характеристика больных по полу и возрасту__

^--Цозраст Пол 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Всего В%

Мужчины 7 8 5 6 2 28 65,1

Женщины 6 5 3 1 15 34,9

Всего 13 8 10 9 э 43 100

В% 30,2 18,6 23,3 20,9 7,0 100

В оценке стадии туберкулезного процесса у 22 больных (51,2%) мы пользовались классификацией костно-суставного туберкулеза, утвержденной на VII съезде фтизиатров.

По активности и локализации процесса больные представлены в таблице № 2.

Таблица № 2.

Локализация и активность процесса у больных с туберкулезным

спондилитом.

"\Д1окали- ^--^ация Активность\ С2.з Сз^ С4.5 С5-6 Сб-7 Всего в%

Активный 2 2 1 1 6 27,3

Потеря активности 2 2 1 5 22,7

Обострение 1 1 4,5

Затихший 2 3 3 2 10 45,5

Всего 2 5 7 5 3 22 100

В% 9,2 22.7 31,8 22,7 13,6 100

В таблице № 2 отмечено, что средний и низший отделы позвонков шейного отдела позвоночника поражаются значительно чаще. В 5 наблюдениях в процесс вовлекались три позвонка в указанных отделах (2 случая С4-5-6- и 3 случая С5-6-7). В данной группе больных превертебральные абсцессы диагностированы в 9 случаях. Относительно раннее поступление было в активной фазе 6 (27,3%) и потери активности 5 (22,7%) процессах, и 10 (45,5%) в затихшей стадии, 1 - рецидив.

б

Наличие обширного превертебрального абсцесса с деструкцией двух тел позвонков и компрессией спинного мозга - тетрапарез выявлен в двух случаях, что потребовало экстренной операции.

Вторую группу 21 (48,8%) составили пациенты с неспецифическим спондилитом шейного отдела позвоночника. Эти больные представлены в таблице № 3, где они распределены по локализации и стадии процесса.

В оценке стадии неспецифического спондилита мы пользовались принятой в Российской Федерации международной классификацией болезней (МКБ-10)

Таблица №3.

Локали- С2-з Сз-4 С4-5 С5-6 Сб-7 Всего В%

^\3ация

Стадия4^

процесса

Острая 1 2 1 4 19,0

Подострая 2 3 1 6 28,6

Хроническая 1 1 4 3 2 11 52,4

Всего 2 5 7 4 3 21 100

В% 9,5 23,8 33,3 19,1 14,3 100

В таблице №3 отмечено, что в данной группе чаще поражался средний отдел шейного позвоночника - 12 (57,1%) наблюдений, нижний отдел реже - в 7 (33,3%) случаях, еще реже отмечалось поражение верхнего отдела - 2 (9,5%). Хроническое течение остеомиелита шейного отдела позвоночника отмечено в 11 (52,4%) наблюдениях, что подтверждает позднее поступление больных в специализированное отделение вследствие неправильной трактовки диагноза на предыдущих этапах лечения.

Подавляющее большинство больных заболевание шейного отдела позвоночника связывает с различными причинами: травма, переохлаждение, операции, наличие ран, простудные заболевания и др., что являлось причиной неправильной трактовки диагноза - радикулит, миозит, остеохондроз. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника при обращении к врачу в поликлинике было произведено только в 11 случаях. Как правило, рентгенограммы были низкого качества, что затрудняло распознавание начальных изменений в зоне поражения тел позвонков.

Причины, послужившие началом заболевания, представлены в таблице №4.

Таблица № 4.

Причины начала заболевания при туберкулезном и неспецифическом

спондилитах.

Причина Травма Опера ция ОРЗ Охлаж дение Воспал. заболева ния Неизве стно Всего В%

Нозология

Туберкулезный 3 1 5 4 9 22 51,2

спондилит

Неспецифическ 3 4 1 6 2 5 21 48,8

ии спондилит

Всего 6 4 2 11 6 14 43 100

В% 13,9 9,3 4,7 25,6 13,9 32,6 100

Анализ таблицы № 4 показал, что основными причинами заболевания являлись: охлаждение - 11 (25,6%) случаев, наличие воспалительных заболеваний (плевриты, гнойный бронхит, ангина, гнойный отит) - 6 (13,9%), травмы - 6 (13,9%), операции - 4 (9,3%). В 14 (32,6%) случаях причину выявить не удалось.

При тщательном сборе анамнеза и анализе имеющихся медицинских документов из медицинских учреждений, где ранее больные находились на лечении, было отмечено, что острое начало заболевания с высоким подъемом температуры тела до 38-39°С было у 13 (61,9%) пациентов, в 8 (38,1%) наблюдениях начало заболевания носило постепенный характер -слабость, недомогание, подъем температуры тела до 37-38°С. Боли в шейном отделе позвоночника разной интенсивности были во всех случаях. Это наблюдалось при неспецифическом заболевании шейного отдела позвоночника.

В группе туберкулезного поражения шейного отдела позвоночника подострое начало заболевания - субфебрильная температура тела 37-37,5°С, умеренные боли в шейном отделе позвоночника отмечены в 9 (40,4%) наблюдениях. Только в 4 (18,2%) случаях заболевание начиналось остро: с подъемом температуры тела до 38°С и более, проявлялись боли в шейном отделе позвоночника, В этой группе больных в одном наблюдении развился нижний парапарез, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. У 9 (40,4%) больных начало заболевания протекало практически бессимптомно: незначительные, периодические боли в шейном отделе позвоночника, редкий подъем температуры тела до 37°С, в основном в вечернее время.

Практически в 90% случаев пациенты самостоятельно начинали лечение путем приема таблетированных антибактериальных препаратов,

жаропонижающих и обезболивающих лекарственных средств. Проводимое самолечение в течение 1-3 недель, без желаемого эффекта, заставляло больных обратиться к врачу в поликлинику.

При анализе медицинской документации о длительности заболевания было отмечено, что истинный диагноз - спондилит шейного отдела позвоночника - был установлен в следующие сроки: до 1 месяца у 25 (58,1%) пациентов, до 3 месяцев - 12(27,9), до 6 месяцев - 6 (14,0%) больных.

Столь длительные сроки установления окончательного диагноза спондилита шейного отдела позвоночника свидетельствуют об отсутствии настороженности у врачей общелечебной сети в отношении воспалительной патологии шейного отдела позвоночника, т.к. не проводилось регулярное рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника, а КТ и МРТ позволяющие выявить заболевание на ранней стадии, производились в единичных случаях. Это способствовало диагностическим ошибкам и, соответственно, приводило к развитию деструктивных и осложненных форм спондилита.

Клинико-неврологическая симптоматика при спондилитах шейного отдела позвоночника характеризовалась однотипными симптомами, и в первую очередь возникал болевой синдром, который усиливался при движении головы и имел тенденцию иррадиировать в затылочную область, правую или левую стороны лица и головы, в область уха. Более выражены эти симптомы были в начале заболевания (17случаев), чаще при неспецифической этиологии спондилита. В 7 случаях отмечались осиплость голоса, легкая дисфагия, что объяснялось наличием заглоточного и превертебрального абсцесса.

Травматизация спинно-мозговых корешков и корешковых артерий вызывала различные диэнцефально-вегетативные симптомы, такие как сердцебиение, потливость, слюнотечение, тошнота, слабость, чувство жары. Указанные симптомы периодически возникали на 1-3 часа, купировались и через 6-12 часов вновь возобновлялись.

Подобные симптомы появляются в результате нарушения кровообращения в дистальных ветвях позвоночных артерий, питающих каудальные отделы гипоталамуса. Это в свою очередь вызывает нарушение функций черепно-мозговых нервов.

При анализе рентгенологически констатируемых деструктивных изменений у наблюдаемых 43 больных со спондилитом шейного отдела позвоночника мы выделили условно три вида деструкции.

Моновертебральное поражение тела позвонка встречается крайне редко. В наших наблюдениях выявлено 2 случая деструкции тела позвонка, без вовлечения в процесс выше и ниже лежащих межпозвонковых дисков.

Контактные деструкции с вовлечением в процесс диска и прилежащих к нему кортикальных пластинок (эпифизарные формы) нами отмечены у 13 (30,2%) пациентов.

Очаговые формы, с разрушением диска, кортикальных пластинок и формированием контактных каверн в телах позвонков были наиболее распространенными и наблюдались в 22 (51,2%) случаях.

В 8 (18,6%) наблюдениях, когда в деструктивный процесс вовлекались 3 позвонка с деструкцией позвоночника, нами констатировалась как тотальная распространенная деструкция.

Деление деструктивного процесса в телах позвонков на эпифизарные, очаговые и распространенные формы имеет практическое значение, которое характеризует течение процесса и позволяет определить тактику и объем оперативного вмешательства.

' Дополнительно проведенная компьютерная томография (КТ) в 10 наблюдениях позволила констатировать наличие мелких секвестров, смещенных в просвет позвоночного канала, что вызывало соответствующую неврологическую симптоматику. В 19 случаях по данным КТ были диагностированы фрагментированные межтеловые диски и четкие границы зоны деструкции.

Проведенная магнитно-резонансная томография (МРТ) в 18 случаях при активном туберкулезном спондилите позволила выявить начальные изменения структуры позвонков в виде повышения интенсивности свечения пораженной зоны на Т 1 взвешенных томограммах, на Т 2 взвешенных томограммах визуализировались мягкотканные компоненты превертебральные абсцессы. В двух случаях четко констатировалось смещение диска в позвоночный канал.

При неспецифическом остеомиелите шейного отдела позвоночника в 9 случаях на МРТ было характерным: контактная деструкция тел позвонков с разрушением межтелового диска и образование очагов деструкции, отображение четкой границы зоны деструкции.

С целью верификации диагноза нами произведены дополнительные методы обследования пациентов, т.к. лучевые методы обследования не позволяли точно констатировать диагноз.

■ Для уточнения этиологии заболевания в качестве дополнительного метода используется туберкулинодиагностика, которая позволяет подтвердить наличие у больного сенсибилизации к возбудителю туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная проба Манту с 2 туберкулезными единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения - готовая форма). Данная проба проведена 15 больным с целью верификации диагноза.

Из 15 больных, которым была произведена туберкулиновая проба, положительная реакция была только у 8 пациентов, у 7 она была ложной, т.к. гистологически и бактериологически туберкулезная этиология воспаления у данных больных не подтвердилась.

Учитывая, что верификация диагноза в предоперационном периоде имеет большое значение в проведении целенаправленной антибактериальной

терапии, в 18 случаях мы произвели диагностическую пункционную биопсию, позволившую верифицировать диагноз.

Бактериологическое, цитологическое и люминисцентное исследование материала (костная ткань очага деструкции, содержимое абсцесса, некротические массы) позволило в 83% случаях верифицировать этиологию воспаления и провести предоперационную специфическую и неспецифическую АБТ с учетом чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. При неспецифическом воспалении основным возбудителем процесса был золотистый стафилококк и гемолитический стрептококк. В одном случае диагностирован микст, сочетание туберкулезного и неспецифического процесса. Это довольно редкое сочетание воспалительного процесса, но тем не менее оно встречается. Так, в наших наблюдениях оно составило 2,3% наблюдений.

Объективная оценка результатов обследования позволяет выработать необходимую тактику лечения и ведения предоперационного периода с целью купирования остроты процесса, коррекции выявленных сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, а также определить объем оперативного вмешательства, сроки его проведения.

В наших наблюдениях с лечебной целью и предоперационной подготовкой в 4 (19,0%) случаях острого течения ОГО проводились комплексные мероприятия: внутривенные инфузии 5-10% растворов глюкозы с инсулином, декстранов (реополиглюкин, гемодез), по показаниям -трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Целью этой терапии являлось повышение сопротивляемости организма к инфекции, дезинтоксикации.

С учетом того, что в момент поступления не представлялось возможным определить вид возбудителя инфекционного процесса, антибактериальная терапия нами проводилась сочетанием следующих препаратов: кефзол - ампиокс, линкомицин — ампициллин, цефобит -стрептомицин. Указанные препараты, по возможности, вводились внутривенно в допустимых концентрациях и менялись через 6-7 дней. Дополнительно больным назначался рифампицин 0,15 3 раза в день на фоне гепатотропной терапии (аллахол, эсенциале).

В результате проведенных лечебных мероприятий у всех 4 пациентов в сроки от 15 до 24 дней удалось купировать остроту интоксикации, нормализовать температуру тела, улучшить показания гемограмм, снизить болевой синдром, что позволило провести оперативное лечение.

В случаях подострого и хронического течения ОГО позвоночника в 17 (81,0%) наблюдениях предоперационная антибактериальная терапия заключалась в проведении 1-2 курсов выше указанных антибактериальных препаратов.

Больным с активным процессом и при потере его активности и обострении туберкулезного спондилита в 12 (54,5%) наблюдениях

предоперационная антибактериальная терапия проводилась сочетанием трех -четырех противотуберкулезных препаратов по следующим схемам:

1. При активном процессе и обострении:

Стрептомицин -1,0 1

Изониазид - 0,6 > в течение 1-1,5 мес.

Рифампицин- 0,45 ]

При выраженной интоксикации, прогрессирующем спондилите вместо стрептомицина применялся пиразинамид и полифлоксацин.

2. При потере активности процесса

Изониазид - 0,6

Рифампицин - 0,45 I в течение 1-1,5 мес.

Пиразинамид - 0,75 I

Применяемые в таких сочетаниях препараты оказывают выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие, легко проникают в очаг. Рифампицин инактивирует микобактерии туберкулеза, а пиразинамид и изониазид оказывают бактерицидное действие на микобактерии, находящиеся в макрофагах. В течение 1 -2 месяцев достигается компенсация процесса: нормализуется температура тела, снижается болевой синдром, улучшаются показания гемограмм.

Рентгенологически в этот период отсутствуют признаки отграничения или начала репарации в зоне очага, а превертебральньш абсцесс сохраняет свои размеры. Этот период «клинической компенсации процесса» наиболее удобен для проведения костно - пластических операций в зоне очага, поскольку позже наступают дистрофические изменения в мягких тканях и образуется аваскулярная зона вокруг очага, что резко снижает репаративные возможности в зоне костной пластики.

Поэтому существующие положения о достижении рентгенологических признаков отграничения туберкулезного очага на фоне противотуберкулезной терапии, следует пересмотреть, так как клинические проявления компенсации процесса проявляются значительно раньше, чем рентгенологические признаки.

Купирование симптомов интоксикации, нормализация температуры тела, уменьшение болевого синдрома, снижение СОЭ, улучшение показателей гемограмм - это те клинические проявления компенсации процесса на фоне эффективной антибактериальной терапии, которая является показанием к хирургическому методу лечения.

Кроме того, при антибактериальной терапии в течение 1 -2 месяцев во время операции нами отмечено, что при активном и при потере активности туберкулезного спондилита не приходилось наблюдать зоны инкапсулирования очагов или развития демаркационных зон вокруг очагов. Наиболее часто приходилось встречаться с зоной остеопорозной и

нормальной костной тканью, это типично прогрессирующие инфильтративные формы туберкулезного спондилита с отсутствием демаркационных аваскулярных зон и казеозных масс. Это свидетельствует об эффективности проводимой противотуберкулезной терапии и о купировании активности процесса. В этих случаях сохраняются репаративные свойства костной ткани что не требует больших резекций в зоне очага. Больным, которым ранее проводилась в течение 2-4 месяцев и более противотуберкулезная терапия, а также при клинически затихшем процессе назначение антибактериальной терапии в предоперационном периоде нами не проводилось.

В 3 случаях при выраженных изменениях на ЭКГ в течение 10-15 дней проводилась кардиотропная терапия под наблюдением кардиолога. Проведение предоперационной терапии во всех случаях было весьма эффективным, что способствовало снижению осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, когда больные переводились на активный режим реабилитации.

Показания к оперативному лечению деструктивных форм спондилитов шейного отдела позвоночника.

1. Ограниченные контактные деструкции тел 2 позвонков с болевым синдромом.

2. Деструктивные распространенные формы спондилита 2-4 позвонков, осложненного неврологической симптоматикой.

3. Деструктивные формы спондилита, осложненные компрессией спинного мозга (в экстренном порядке).

4. Деструктивные формы спондилита, осложненного обширным превертебральным абсцессом с клиникой сдавления дыхательных путей (в экстренном порядке).

5. Ограниченные формы спондилита, осложненного обширным заглоточным (превертебральным) абсцессом.

Противопоказания к операции.

1. Активные формы специфического и неспецифического спондилита.

2. Тяжелый соматический статус больного.

3. Свищевые формы специфического и неспецифического спондилита.

4. Септическое состояние.

5. Тяжелый онкологический статус.

Во всех случаях проведено оперативное лечение.

В трех случаях, в связи со сдавлением дыхательных путей, по экстренным показаниям произведено вскрытие заглоточного абсцесса через рот на фоне противотуберкулезной терапии. Вторым этапом через 1-1,5 месяца произведена резекция зоны деструкции с замещением дефекта

биосовместимым имплангатом с нанесенным на его поверхность рифампицином.

Доступ к телам позвонков осуществлялся через передний вертикальный доступ, по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Зона деструкции выделялась методом остеопериостальной декортикации, что способствует формированию периостальной мозоли в зоне костной пластики. Резекция некротических тканей проводилась в пределах здоровых тканей, это обеспечивает эндостальное формирование мозоли и приживление трансплантата. Во всех случаях производилась ревизия твердой мозговой оболочки и декомпрессия спинного мозга. Замещение дефекта в 18 (41,9%) наблюдениях произведено биосовместимым имплантатом с нанесенным на его поверхность рифампицином, в 25 (58,1%) -аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. У 18 больных применено сочетание переднего спондилодеза с задней внеочаговой аппаратной фиксацией (A.C. № 1806675 от 10.10.1999 г.).

Данная методика позволяет исключить дополнительную фиксацию шейного отдела позвоночника и проводить раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, что способствует активизации репаративных процессов со стороны эндо-и периоста в зоне костной пластики, быстрого приживления трансплантата и формирование регенерата при использовании биосовместимого имплантата с нанесенным на его поверхность рифампицином.

Послеоперационные осложнения в наших наблюдениях отмечены в 8 (18,6%) случаев. Из них: травматизация (парез) возвратного нерва -3, послеоперационная пневмония - 1, образование подкожной гематомы - 1, нагноение вокруг игл аппарата -1, незначительное смещение трансплантата -1. Летальный исход 1 (2,3%).

Возникающий парез голосовых связок купировался с восстановлением прежнего тембра голоса.

Воспалительные послеоперационные осложнения: послеоперационная пневмония, подкожное нагноение и воспаление вокруг игл аппарата -купировались на фоне антибактериальной терапии, санации и промывания подкожной раны, обкалывания вокруг игл аппарата раствором ампициллина и не отразились на послеоперационном течении и исходе операции.

Незначительное боковое смещение трансплантата не вызывало неврологических расстройств, не потребовало повторной операции и не отразилось на исходе операции.

В послеоперационный период основное внимание уделяют коррекции функции жизненно важных органов. Для этого, по показаниям, производят внутривенные кнфузии сердечных и сосудистых препаратов, введение преднизолона с целью профилактики отека спинного мозга по 20 ед. три раза в сутки в течение 3-4 дней, с последующим уменьшением по 20 ед. в течение 3-4 дней, введение обезболивающих. Перевязка производится на следующий день после операции. Удаляют дренажи, обрабатывают операционную рану и

зону вокруг игл аппарата спиртом. На послеоперационный шов и вокруг игл аппарата укладывают салфетки, смоченные в спирте. В дальнейшем перевязку вокруг игл аппарата проводят через 3-5 дней.

С целью профилактики воспаления вокруг игл аппарата необходимо проводить ультрафиолетовое облучение области аппарата по 30-40; сек 1-2 раза в неделю. При появлении гиперемии вокруг игл аппарата проводится обкалывание этой области раствором антибиотика (пенициллином, стрептомицином), обработка спиртом, иглы оборачивают салфеткой, смоченной в растворе антибиотика. В дальнейшем перевязки этой области целесообразно проводить ежедневно до полного купирования воспаления.

Контрольная рентгенография в боковой проекции производится на 3-5-й день после операции для определения правильности фиксации оперированных сегментов аппаратом и состояния трансплантата в зоне очага, а также степени устранения кифотической деформации позвоночника и выравнивания оси позвоночника.

При неспецифической этиологии процесса послеоперационная антибактериальная терапия проводится в течение 30-40 дней антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, лшгкомицин, гентамицин, фторхинолона - кефлоцин) в обычных дозировках. При этом обязательно проводится контроль гемограммы до ее нормализации. Это происходит, как правило, к 30-40 дню после операции, независимо от активности процесса.

При туберкулезной этиологии процесса неспецифическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия проводилась в течение 7-14 дней, а специфическая противотуберкулезная терапия (изониазид, рифампицин, пирозинамид, этамбутол) проводилась с целью лечения основного заболевания в течение 3-4 месяцев, в зависимости от стадии процесса, с последующим переходом 1-2 препарата.

Применяемая методика оперативного лечения спондилитов шейного отдела с использованием специальных инструментов и фрез позволяет уменьшить травматичность операции, а внешняя аппаратная фиксация, обеспечивает стабильность оперированной зоны позвоночника, что позволяет активизировать больных в послеоперационном периоде со 2-3 дня и тем самым активизировать репаративные процессы в зоне костной пластики.

Так, в трех наблюдениях, при грубой неврологической симптоматике -нижний парапарез, проведенная операция по вышеуказанной методике на фоне медикаментозной терапии (трентал, кавентон, прозерин, церебролизин, сермион, гемодез, реополиглюкин, актовегин, реомакродез) позволила в течение 1 месяца после операции добиться регресса неврологических симптомов и активизировать больных с помощью костылей.

В этих случаях большое значение имеют ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции с последующей полноценной медикаментозной терапией. Ранние операции предотвращают вторичные сосудистые и дегенеративные изменения в веществе спинного мозга и тем самым обеспечивают регресс неврологической симптоматики.

Через 1-2 месяца после операции производят контрольную рентгенографию в боковой проекции и при признаках формирования костного сращения трансплантата с материнским ложем аппарат снимают. Фиксация шейного отдела позвоночника обеспечивается легким воротником. Пациенты выписываются на санаторное лечение или в диспансер под наблюдение фтизиатра и дальнейшего проведения противотуберкулезной терапии.

С учетом сложной биомеханической функции шейного отдела позвоночника оценка исходов оперативного лечения спондилитов должна определяться по анатомо-функционалышм исходам, срокам восстановления неврологической симптоматики и степени восстановления трудоспособности. Изучение ближайших результатов оперативного лечения проводилось до 2 месяцев в амбулаторных условиях. Проводился контроль рентгенограмм, показателей гемограмм, клинического состояния пациента, функции шейного отдела позвоночника, наличия неврологической симптоматики. Социальная ориентация - наличие инвалидности, восстановление трудоспособности -полная, частичная.

По нашему мнению, это объективный показатель социальной и медицинской реабилитации пациентов.

Исходя их сказанного, результаты оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника мы оценивали по следующим критериям:

1. Динамика регресса неврологической симптоматики.

2. Рентгенологические сроки образования костного блока.

3. Функциональный исход лечения.

4. Сроки восстановления трудоспособности.

Анатомо-функциональный исход оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника нами проведен у 42 больных по схеме: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Критерий оценки:

Хорошо - излечение воспалительного процесса в шейном отделе позвоночника, отсутствие жалоб и неврологической симптоматики, рентгенологически - сформированный костный блок пораженных позвонков с восстановлением анатомической оси позвоночника.

Удовлетворительно - жалобы на периодически возникающие боли в шейном отделе позвоночника, чаще при нагрузке, рентгенологически -наличие костного блока в зоне костной пластики, явления остеохондроза и периостальных наслоений в области костной пластики, восстановленная ось позвоночника.

Неудовлетворительно - ограничения функции шейного отдела позвоночника с наличием выраженной неврологической симптоматики. Рентгенологически - отсутствие сращения трансплантата с материнским ложем и сформированного костного блока в зоне костной пластики, постоянное пользование фикс1грующим воротником.

Динамика регресса неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца) нами отмечена у 31 (73,8%) пациента, на фоне медикаментозного лечения. Это свидетельствует в пользу эффективно проведенной операции с восстановлением нормального кровоснабжения в зоне деструкции и декомпрессии корешков спинного мозга. Надежная стабилизация оперированной зоны позвоночника способствует регрессу неврологической симптоматики и репаративным процессам. Следует отметить, что у данной группы больных не отмечалось грубой неврологической симптоматики и операция была проведена до 3 месяцев от начала заболевания.

В 11 (26,2%) наблюдениях неврологическая симптоматика регрессировала медленней, несмотря на проводимую сосудистую и нейротропную терапию: трептал, кавинтон, сермион, баклофен, церебролизин. У 6 (14,3%) пациентов, на фоне проводимой терапии, купирование неврологической симптоматики отмечено к 3-4 месяцам.

У 1 (2,4%) больного регресс неврологической симптоматики отмечен к 6 месяцам после операции.

Данная группа больных была оперирована после 2,5-6 месяцев от начала заболевания с грубой неврологической симптоматикой. У 4 пациентов отмечались неврологические знаки в виде частичной мышечной атрофии межостистых мышц кисти, нейровегетативной симптоматики, мышечной слабости в кисти, легкого корешкового синдрома при нагрузке. Такая неврологическая симптоматика нами расценена как остаточные явления.

В одном наблюдении у больного с тетрапарезом, несмотря на сформированный костный блок в зоне костной пластики, неврологическая симптоматика регрессировала не полностью. Оставалась слабость в нижних конечностях, выраженный корешковый синдром, что требовало постоянного пользования воротником. Причиной этому являются вторичные сосудистые и дегенеративные изменения в веществе спинного мозга, по типу миелопатии. Это стало причиной инвалидности II группы.

Исход регресса неврологической симптоматики в послеоперационный период у 42 пациентов нами констатирован: хороший - у 35 (83,3%), удовлетворительный - 4 (9,5%) и неудовлетворительный - в 3 (7,2%) наблюдениях.

Следовательно, анализ причин регресса неврологической симптоматики показал, что эффективность проведенной операции всецело зависит от сроков ее проведения или точнее от длительности существования неврологических расстройств, причиной которых являются деформативные изменения позвоночника, вызывающие легкую или грубую компрессию спинного мозга и его корешков с нарушением кровоснабжения в зоне вертебральных и спиналыюй артерий. Эти причины способствуют, в различной степени, изменениям в веществе спинного мозга и его корешках. Чем длительнее существуют неврологические расстройства, тем грубее

дегенеративные и атрофические изменения в нервной ткани и тем больше не поддаются регрессу.

Поэтому операция, проведенная в ранние сроки от начала заболевания, более эффективна уже в ближайшем послеоперационном периоде в наблюдаемой нами группе больных.

Рентгенологическая динамика репаративных процессов, перестройки и приживления трансплантата, формирование костного блока в зоне оперированных сегментов позвоночника в послеоперациогагом периоде показывает, что эти процессы зависят от многих причин: от правильно выполненной резекции зоны деструкции, размеров трансплантата, стабильности оперированной зоны позвоночника и соблюдения режима иммобилизации шейного отдела позвоночника.

При размере трансплантата в пределах одного двигательного сегмента, когда в деструктивный процесс вовлечены 2 позвонка, рентгенологически констатируются признаки сращения трансплантата с материнским ложем (с остатками тел позвонков); формирование костного регенерата с замещением имплантата костной мозолью отмечается ко 2-3 месяцу после операции. Четкие признаки костной перестройки регенерата и формирования костного блока в зоне оперированных тел позвонков констатируются к 3-4 месяцам.

Данная рентгенологическая картина нами отмечена у 34 (81%) пациентов. У 7 (16,7%) пациентов из этой группы отмечена потеря достигнутой анатомической коррекции кифотической деформации позвоночника до 5-7°, то есть «проседание» трансплантата по вертикали. Этот отрицательный момент мы относим к погрешностям в соблюдении иммобилизации самими больными. Пациенты на короткое время снимали воротник, что было достаточно для вертикальной перегрузки трансплантата в момент его перестройки.

В 2 (4,8%) наблюдениях, несмотря на сформированный костный блок в зоне костной пластики, были обильные периостальные наслоения, которые способствовали развитию корешкового синдрома при нагрузке.

Рентгенологическая динамика репаративных процессов и формирование костного блока в послеоперационном периоде у больных с распространенными формами спондилита шейного отдела позвоночника, когда в процесс вовлекаются 3-4 позвонка, у 8 (19,0%) была несколько замедленной. Это зависело от объема деструктивного процесса, размера трансплантата и соблюдения стабилизации и иммобилизации оперированного отдела позвоночника.

Так, сращение концов трансплантата с материнским ложем отмечается к 2-3 месяцам. Перестройка его и формирование костной мозоли - к 4-6 месяцам.

Смещение трансплантата в послеоперационном периоде в данной группе больных отмечено в одном наблюдении, при локализации процесса на уровне Сз_5 позвонков. Нарастание неврологической симптоматики и снижение активности репаративных процессов в зоне операции не отмечено.

Оценка рентгенологического течения репаративных процессов и формирования костного блока в зоне костной пластики у 42 больных следующая:

Хорошая - у 35 пациентов (83,3% наблюдений) и удовлетворительная у 7 пациентов (16,7% наблюдений).

Положительная рентгенологическая динамика регенерации костной ткани и образование костного блока в зоне костной пластики объясняется тем, что мы придавали большое значение резекции некротических тканей в пределах здоровых тканей (кровоточащих) и заполнений мелких полостей между трансплантатом (имплантатом) и стенками паза костной стружкой. Это способствует активной эндостальной регенерации и приживлению трансплантата. Также тщательно ушивали остеопериостальный лоскут и длинные мышцы шеи над трансплантатом (имплантатом), что способствует активной периосталыгой регенерации. Эти приемы оперативной техники в условиях стабильности оперированного отдела позвоночника способствуют формированию активной костной ткани со стороны эндоста и периоста одновременно с формированием костного блока оперированных сегментов позвоночника.

Купирование неврологической симптоматики, восстановление функции и опороспособности шейного отдела позвоночника являются важными показателями эффективности произведенной операции. С учетом сроков репаративных процессов в зоне операции, которые составляют от 3 до 6 месяцев, сроки нормализации функции в шейном отделе должны рассматриваться индивидуально, также как и сроки трудоспособности в послеоперационном периоде.

На основании исходов оперативного лечения, на наш взгляд, оптимальный срок восстановления функции, опороспособности и трудоспособности пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операцией составляет 5-8 месяцев. Однако, в каждом конкретном случае следует учитывать характер клинических симптомов и их выраженность до операции, сроки их купирования в послеоперационном периоде, срок нетрудоспособности, профессию больного. Лица интеллектуального труда и административно-хозяйственного аппарата, безусловно, могут приступить к работе в ранние сроки после операции (4-6 месяцев).

При анализе анатомо-функциональных исходов у 42 наблюдаемых больных оценивалось клиническое состояние и функции шейного отдела позвоночника.

Хороший результат отмечен у 33 пациентов (78,5% наблюдений), удовлетворительный - у 6 пациентов (14,3% наблюдений) и неудовлетворительный - у 3 пациентов (7,2% наблюдений).

При анализе исходов оперативного лечения у наблюдаемой группы восстановление трудоспособности у лиц интеллектуального труда отмечено у 16 пациентов (38,1% наблюдений) в сроки до 6 месяцев после операции. У

лиц физического труда восстановление трудоспособности наступало в сроки от 6 до 12 месяцев у 14 пациентов (33,3% наблюдений).

У лиц пред- и пенсионного возраста у 9 пациентов (21,4% наблюдений) купирование неврологических симптомов, восстановление функции и опороспособности шейного отдела позвоночника было отмечено в сроки от 6 до 10 месяцев. Однако возраст пациентов, наличие инвалидности не позволили их включить в группу восстановленной трудоспособности.

В трех наблюдениях при наличии неврологической симптоматики больные имели II группу инвалидности. Безусловно, имеют большое значение современные условия рационального трудоустройства пациентов после оперативного лечения. Пациент, имея инвалидность, в то же время с успехом трудится в определенных структурах производства. Так, по нашим наблюдениям оперированной группы больных, 9 пациентов (21,4% наблюдений), пациенты после операции через 6-10 месяцев приступили к работе в частных определенных структурах к интеллектуальному труду, имея инвалидность. Следовательно, оценка исходов оперативного лечения должна учитывать клиническую симптоматику, степень восстановления функции и опороспособности шейного отдела позвоночника и их сроки.

В данных наблюдениях пациенты имели инвалидность II-III группы, в результате длительного нахождения на лечении в общелечебной сети, до операции.

Таким образом, разработанная тактика оперативного лечения специфических и неспецифических спондилитов шейного отдела позвоночника позволяет атравматично удалить зону некроза, осуществить декомпрессию спинного мозга и наделаю стабилизировать зону операции, что позволяет проводить активизацию больных в послеоперационном периоде со 2-3 дня. Активное ведение больных способствует активизации репаративных процессов в зоне костной пластики и в течение 3-6 месяцев добиться образования костного блока в зоне резекции тел позвонков и получить хорошие и удовлетворительные исходы лечения в 92,8% наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие настороженности в отношении воспалительной патологии шейного отдела позвоночника у врачей общей сети и полноценного обследования этой категории больных приводит к возникновению диагностических ошибок и поздней диагностике в 75,7% случаев.

2. Комплексное применение лучевых методов обследования (рентгенологический, ЯМР, KT) позволяет в 85% случаев определить деструктивные изменения в телах шейного отдела позвоночника на ранних стадиях заболевания (до 1 месяца) и соответственно определить тактику предоперационной подготовки и лечения.

3. Наличие деструкции в телах шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга и выраженной неврологической симптоматикой является показанием к оперативному лечению

4. Ранние оперативные вмешательства на фоне антибактериальной терапии с остеопериостальной декортикацией, радикальной резекцией очага деструкции и костно-пластическим замещением дефекта тел шейного отдела позвоночника аутотрансплантатом или биосовместимым имплантатом с внеочаговой фиксацией шейного отдела позвоночника аппаратом Вызова-Лаврова, обеспечивают фиксацию оперированного отдела позвоночника и мобильность больного с 3-5 дня, что способствует активности репаративных процессов в зоне операции.

5. Послеоперационное ведение больных на фоне антибактериальной терапии с фиксацией шейного отдела позвоночника с контролем гемограмм и рентгенологической динамикой репаративных процессов в зоне костной пластики позволяет определить сроки антибактериальной терапии и фиксации шейного отдела позвоночника.

6. Разработанная методика оперативного лечения неспецифического и туберкулезного спондилитов шейного отдела позвоночника позволяет добиться формирования костного блока в зорю операции в течение 3-4 месяцев в 84,3% случаев, что способствует сокращению сроков лечения и снижению инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики воспалительного процесса в шейном отделе позвоночника необходимо использование исследований показателей гемограмм и комплексное лучевое исследование (рентгенологическое, ЯМР, КТ), что позволяет в ранние сроки диагностировать изменения в телах позвонков.

2. Комплексная антибактериальная терапия в предоперационноый период позволяет купировать остроту процесса в течение 1-2 месяцев и провести ранние радикально стабилизирующие операции на телах позвонков с фиксацией аппаратом Вызова.

3. При наличии компрессии спинного мозга следует проводить операции, по декомпрессии спинного мозга, с обязательной ревизией твердой мозговой оболочки и замещением дефекта аутотрансплантатом или биосовместимым имплантатом с нанесенным бенемицином и фиксацией шейного отдела позвоночника аппаратом.

4. Разработанная методика радикальной резекции очага деструкции с замещением дефекта тел позвонков костным аутотрансплантатом или биосовместимым имплантатом с бенемицином и фиксацией шейного

отдела аппаратом делает возможной раннюю активизацию больных в послеоперационный период со 2-3 дня, что способствует активизации репаративных процессов и формированию костного блока в течение 3-4 месяцев.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лавров В.Н., Киселев A.M., Ахмедов Э.С. Хирургическое лечение спондилитов кранио-аксиальной зоны.//Методические рекомендации. -М., 2002.-С. 15.

2. Лавров В.Н., Киселев A.M., Есин И.В., Ахмедов Э.С. Хирургическое лечение спондилитов атланто-аксиальной зоны. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 187

3. Лавров В.Н., Ахмедов Э.С., Перецманас Е.О. Хирургическое лечение спондилитов шейного отдела позвоночника. // Научный конгресс по болезням органов дыхания, XIV Европейский конгресс международного союза борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких, III: Материалы - СПБ., 2004-С.99

4. Ахмедов Э.С. Оптимизация хирургических методов оперативного лечения спондилитов шейного отдела позвоночника. // Мат. конф. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата и нервной системы. 23 декабря. М. 2004 г.- С.25

5. Лавров В.Н., Киселев A.M., Ахмедов Э.С., Перецманас Е.О., Щапова O.A.. Хирургическое лечение спондилитов шейного отдела позвоночника. //Консилиум. 2005-№2-С.43-46.

6. Ахмедов Э.С. Тактика хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночгшка.//Научно- практическая конференция с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы». М. 18 ноября 2005г. С. 5- 7.

7. Лавров В.Н., Киселев A.M., Есин И.В., Ахмедов Э.С. Оперативное лечение спондилитов атланто-аксиальной зоны.//Научно-практическая конференция с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы». М. 18 ноября 2005г. С. 51-52.

8. Лавров В.Н., Ахмедов Э.С Оптимизация тактики хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночника.//Журнал «Медицинская помощь». №5 С. 21-23 2006г.

9. Лавров В.Н., Киселев A.M., Ахмедов Э.С., и Перецманас Е.О. Тактика диагностики и хирургического лечения спондилитов шейного отдела позвоночника. // Труды Всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург 2006г. 20-21 апреля. С. 197-200.

Подписано в печать 25 декабря 2006

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 20020745

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2. Тел. 740-76-47,125-22-73. Ь11 п: /7 п . и и ivfrnrint.ru

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, вывода и списка литературы Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 43 рисунками Библиографический указатель содержит 139 источников из них 61 отечественных и 78 иностранных авторов t

выводы

1. Отсутствие настороженности а отношении воспалительной патологии шейного отдела позвоночника у врачей общей сети н неполноценного обследования этой категории больных приводит к возникновению диагностических ошибок н поздней диагностике в 75,7% случаев»

2. Комплексное применение лучевых методов обследования (рентгенологический, MPT, KT) позволяет в 85% случаев определить деструктивные изменения в телах шейного отдела позвоночника на ранних стадиях заболевания (до I месяца) и соответственно определить тактику лечения.

3. Наличие деструкции в телах шейного отдела позвоночника, осложненной компрессией спинного мозга и выраженной неврологической симптоматикой, является показанием к оперативному лечению.

4. Ранние оперативные вмешательства на фоне антибактериальной гералин с остеопериостальной декортикацией, радикальной резекцией очага деструкции н костно-пластнческим замещением дефекта тел шейного отдела позвоночника ауготранс п.ч антатом или биосовмсстнмым имплантатом, с внеочаговои фиксацией цгейного отдела позвоночника аппаратом Бызова-Лаврова, обеспечивает фиксацию оперированного отдела позвоночника и мобильность больного с 3-5 дня, что способствует активности рспаратинных процессов в зоне операции.

5. Послеоперационное ведение больных на фоне антибактериальной терапии с фиксацией шейного отдела позвоночника с контролем гемограмм и рентгенологической динамики репаративных процессов в зоне костной пластики позволяет определить сроки антибактериальной терапии и фиксации шейного отдела позвоночника. б. Разработанная методика оперативного лечения иеспецифического и туберкулезного спондилитов шейного отдела позвоночника позволяет добиться формирования костного блока в зоне операции в течение 3-5 месяцев в 84,3% случаев, что способствует сокращению сроков лечения и снижению инвалидности.

Практические рекомендации

Дли ранней диагностики воспалительного процесса в шейном отделе позвоночника необходимо использование исследований гемограмм и комплексное лучевое исследование (рентгенологическое, МРТ, КТ), что позволяет в ранние срокн диагностировать изменения в телах позвонков.

Комплексная антибактериальная терапия в предоперационном периоде позволяет купировать остроту процесса в течение 1-2 месяцев и провести ранние раднкально-стабилизнруюшне операции на телах позвонков с фиксацией аппаратом Вызова-Лаврова-При наличии компрессии спинного мозга следует проводить экстренные операции по декомпрессии спинного мозга с обязательной ревизией твердой мозговой оболочки и замещением дефекта ауготрансплангатом или бносовместнмым им плантатом с нанесенным на его поверхность рифампицином и фиксацией шейного отдела позвоночника аппаратом.

Разработанная методика радикальной резекции очага деструкции с замещением дефекта тел позвонков костным аутотрансплантатом или бносовместнмым имплантатом с рнфам пи пином и фиксации шейного отдела позвоночника аппаратом позволяет начинать раннюю активизацию больных в послеоперационный период со 2-3 дня, что способствует активизации репаративных процессов н формированию костного блока в течение 3-5 месяцев.