"Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами" (экспериментально-клиническое исследование)

Твердохлебов, Николай Евгеньевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:"Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами" (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Твердохлебов, Николай Евгеньевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему "Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами" (экспериментально-клиническое исследование)

004613715 На правах рукописи

ТВЕРДОХЛЕБОВ Николай Евгеньевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ МОЧЕВЫМИ СВИЩАМИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.23. - урология

2 5 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2010

004613715

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синякова Любовь Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Базаев Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2010 года в _ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2 корп. 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «<^-у> _

¿Р/СТлЩс-С_- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время мочевые свищи представляют собой трудную проблему, являясь причиной социальных и психологических страданий пациентов (Mahmoud Ezzat с соавт., 2009). В развивающихся странах, где отсутствует достаточный уровень организации акушерской помощи, длительные, затрудненные роды являются причиной формирования большинства сложных свищей (Creanga АА и Genadry RR, 2007). В развитых странах в последнее время на фоне снижения числа акушерских свищей отмечается рост свищей, возникающих после гинекологических операций. Это связано с ростом оперативной активности, а также с расширением показаний к операциям у онкологических больных (Зайцев А.В., 1989; Аль-Хайят Н. Р., 1994; Лоран О.Б. с соавт., 1998). Также в последнее время увеличилось количество больных с уретро-ректальными свищами, являющимися осложнениями различных методов лечения рака предстательной железы (наружная лучевая терапия, брахитерапия и радикальная простатэктомия) (Chrouser KL с соавт., 2005; Thomas С с соавт., 2010).

К мочевым свищам, наиболее трудно поддающимся оперативной коррекции, относятся постлучевые свищи. Эти свищи составляют около 8% от общего количества мочевых свищей. В настоящее время лучевая терапия как самостоятельный метод или в составе комбинированного лечения используется более чем у 90% больных раком шейки матки. Несмотря на создание современной аппаратуры для проведения лучевой терапии, количество пострадиационных осложнений, в том числе мочевых свищей, остается значительным (Лоран О.Б. с соавт., 2000). Больные с постлучевыми свищами нередко относятся к категории неоперабельных.

Единственный метод лечения больных со сложными мочевыми свищами -это оперативный. Главная цель пластической операции - это восстановление мочеиспускания естественным путем. Объем оперативного вмешательства индивидуален у каждого больного. Типовыми методами добиться положительных результатов трудно, хирург творчески разрабатывает ход операции. В большинстве случаев для закрытия сложных мочевых свищей приходится использовать различные ауто- и гетерогенные трансплантаты. Однако не всегда удается достичь восстановления естественного мочеиспускания. Некоторым больным приходится выполнять антифизиологические операции, такие как пересадка мочеточников в кишечник или разные варианты суправезикальной деривации мочи.

Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой. Частота рецидивов достигает 70%. Все это побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения больных со сложными мочевыми свищами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать показания к применению различных ауто- и гетерогенных трансплантатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.

2. Изучить в эксперименте влияние коллагенового биоматериала на состояние тканей мочевого пузыря в условиях иммунодефицита.

3. Изучить в эксперименте влияние коллагенового биоматериала на состояние регионарных лимфатических узлов в условиях иммунодефицита.

4. Сравнить результаты оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами с применением различной хирургической техники.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в эксперименте изучена и дана клиническая оценка возможности применения коллагенового биоматериала у больных со сложными мочевыми свищами. Также впервые проведен сравнительный анализ эффективности использования различных ауто- и гетерогенных трансплантатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенной работы способствуют усовершенствованию методов оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами, что позволяет уменьшить число рецидивов и следовательно улучшает качество жизни данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Результаты диссертационного исследования доложены:

- на конкурсе молодых врачей-урологов на заседании №1042 Московского общества урологов 26.12.2006 и на заседании 1056 Московского общества урологов 26.02.2008;

- на конференции Российского общества онкоурологов, Медицинского радиологического научного центра РАМН, Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов и Ассоциации лучевых диагностов 6.06.08;

- на XXI международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 10.06. 2008;

- на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» 26.03.10;

- на конкурсе молодых ученых, посвященном 80-летию РМАПО 27.04.10;

- на совместной научной конференции урологической клиники и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 27.05.2010;

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов экспериментальной работы, результатов собственных исследований экспериментальной работы, глав, в которых описывается клиническая часть работы, а также результаты оперативного лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных (45) и зарубежных авторов (81). Работа содержит 9 таблиц, 43 рисунка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Перед проведением оперативного лечения больным со сложными мочевыми свищами необходимо исключить продолженный рост или рецидив основного онкозаболевания.

2. При моче-кишечных свищах деривация кишечного содержимого перед проведением пластической операции должна осуществляться путем наложения одноствольной колостомы.

3. Выбор ауто- или гетерогенного трансплантата при оперативном вмешательстве у больных со сложными мочевыми свищами зависит от характера основного заболевания, этиологии свища и состояния тканей в зоне фистулы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Учитывая то, что в нашей работе впервые при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами был использован биоматериал Коллост, прежде чем применить данный препарат в клинической практике нами было проведено экспериментальное исследование. Препарат Коллост производится с 2001 года российской научно-производственной медицинской компанией ЗАО «БиоФАРМХОЛДИНГ» и представляет собой стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающий регенерацию тканей. Коллост относится к коллагену I типа, изготавливается из кожи крупного рогатого скота и по своему составу и структуре максимально приближен к коллагену человека. В настоящее время препарат Коллост широко используется в медицине (в стоматологии, травматологии, хирургии). Он обладает всеми требованиями, предъявляемыми к биоматериалам. Мембрана Коллост гибка и эластична, обладает достаточной прочностью и возможностью шовной фиксации к тканям.

Материалом для исследования явились экспериментальные животные — крысы (самки), исходным весом 270 - 300 г. Животные содержались в виварии РМАПО, и работа с ними проводилась на базе отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии. Все животные были разделены на 3 группы (таб. 1): 1 группа - интактные животные (3 крысы); 2 группа -воспроизведение модели иммунодепрессии введением преднизолона (12 крыс); 3 группа - 9 животных с воспроизведенной моделью иммунодепрессии, которым имплантировали мембрану Коллост в зону, предварительно вскрытой передней стенки мочевого пузыря.

Таблица 1.

Дизайн эксперимента

Экспериментальная Группа Количество животных Сроки забора биологического материала

3 суток 7 суток 10 суток 15 суток 30 суток 60 суток

1 группа - интактные животные 3 - - - - - -

2 группа - воспроизведение модели иммунодепрессии 12 3 3 3 3

3 группа -имплантация Коллоста на фоне иммунодепрессии 9 3 3 3

После операции животные содержались в индивидуальных клетках для исключения зализования и травмирования ими ран. Эвтаназия животных производилась передозировкой эфира. Забор биологического материала осуществлялся через 10, 30 и 60 суток от начала эксперимента в 3 группе животных, а во 2 группе животных - через 3, 7, 15, 30 суток от начала эксперимента.

Условия содержания животных и работа с ними проводилась с учетом рекомендаций хронобиологии, хрономедицины и Положения Министерства здравоохранения и социальной защиты по работе с лабораторными животными.

Известно, что особенностью больных со сложными мочевыми свищами является угнетение защитных сил организма, возникающее вследствие полиорганных нарушений, вызванных длительно текущим заболеванием, а также в результате применения различных методов лечения, таких как лучевая и химиотерапия. Так, например, по данным литературы пострадиационные повреждения в мочевом пузыре возникают вследствие склероза сосудов и атрофии нервных элементов, нарушающих трофику тканей на фоне снижения общей резистентности организма. Присоединение вторичной инфекции, нейро- эндокринные и психические расстройства угнетают репаративную регенерацию, способствуя развитию деструктивных изменений в стенке мочевого пузыря и тем самым усугубляет течение болезни. У больных с мочевыми свищами гнойно- воспалительной этиологии преобладают процессы угнетения всех звеньев иммунитета, то есть имеет место состояние

выраженного иммунодефицита (Зайцев A.B., 1989; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2001).

Иммунокомпетентные клетки, составляющие лимфоидную ткань организма, в своих периферических звеньях располагаются концентрировано в лимфатических узлах и диффузно в слизистой оболочке внутренних органов, в том числе и мочевыводящих путей. В структуре стенки мочевого пузыря под базальной мембраной переходного эпителия в слизистой и подслизистой оболочках расположена ассоциированная с этими тканями лимфоидная ткань, которая у больных с мочевыми свищами подвергается качественным изменениям; а именно в составе этой клеточной популяции начинают преобладать Т- супрессоры, которые в свою очередь угнетают иммунологическую реактивность. Таким образом, происходит нарушение местного иммунитета, что выражается в возникновении иммунодефицита (Колобов C.B. с соавт., 2001). В связи с этим при проведении эксперимента в нашей работе мы решили предварительно создать условия иммунодефицита до момента воспроизведения нарушения целостности стенки мочевого пузыря и имплантации Коллоста.

Методы создания иммунодефицита у экспериментальных животных (белых крысах) подробно изложены в диссертационных работах кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии под руководством проф. Выренкова Ю.Е. Так по данным Антроповой Ю.Г. (1992 г.) иммунодефицит у крыс можно вызвать путем дренирования грудного протока, тимэктомии, а также введением кортикостероидов, что является наиболее простым и действенным методом.

Для достижения иммунодепрессивного состояния из группы глюкокортикостероидов нами был выбран преднизолон, чье действие характеризуется выраженным иммунодепрессивным эффектом. Известно, что преднизолон часто используется в качестве иммуносупрессанта в трансплантологии при аутоиммунных и аллергических заболеваниях. Воздействие преднизолона вызывает изменения в структуре и функциях лимфатических узлов экспериментальных животных. Данный вид воздействия, бесспорно, можно охарактеризовать как иммунодепрессивное, так как оно вызывает дефицит как самих иммунокомпетентных клеток в лимфатических узлах, так и их предшественников, а также дефицит по таким важным иммунологическим функциям как иммуноцитопоэтическая и рециркуляционная. Влияние преднизолона на лимфатические узлы вызывает состояние иммунодиффецита, частично самокомпенсирующееся в течении 30 суток после воздействия препарата (Антропова Ю.Г., 1992).

Мы вводили преднизолон внутримышечно в дозе 4 мг на кг веса животного.

Операция по имплантации Коллоста осуществлялась следующим образом: обезболивание проводили с использованием препарата Хлоралгидрат 1% раствора, вводившегося внутрибрюшинно из расчета 1 мл на 300 г веса крысы. Начало действия препарата наблюдалось через 5-10 минут после введения, продолжительность составляла 1- 1,5 часа. Соблюдая правила асептики и антисептики, нижне-срединным разрезом мобилизовывался мочевой пузырь, который брался на держалки и вскрывался. После ушивания мочевого пузыря на линию швов укладывалась мембрана Коллоста. Рана послойно ушивалась. Продолжительность операции составляла в среднем 30 минут.

Материалом для исследования у животных второй группы послужили регионарные лимфатические узлы (тазовые и брыжеечные). С целью выявления пролиферативной активности лимфоцитов в лимфатических узлах мы использовали иммуногистохимические методы.

Приготовление гистологических препаратов производилось по принятым в гистологической практике методам. Биологический материал помещался в фиксирующие жидкости- 10% забуференный формалин (для приготавления парафиновых срезов толщиной 7 мкм, окрашенных гематоксилином-эозином и азур-эозином) и в 2,5 % раствор глютарового альдегида (для приготовления полутонких препаратов толщиной 1 мкм, окрашенных толуидиновым синим). Срезы изучались при помощи светового микроскопа при увеличении 16x10, 40x10, 100x10 (иммерсия). Для документации данных производили фотосъемку на микроскопе МБИ-15 на пленку Микрат 300.

С целью определения влияния Коллоста на ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы у животных 3-й группы мы использовали иммуногистохимические и электронномикроскопические методы исследования.

Иммуногистохимические методы

С целью выявления пролиферативной активности фибробластов, макрофагов, плазматических клеток использовали моноклональные антитела PCNI, а также определяли уровень коллагеназы в клетках фибробластического ряда с помощью моноклональных антител (тс) С4 (коллагеназа 4).

Фиксированные в метакарне образцы ткани мочевого пузыря и лимфатических узлов отмывали в метаноле и хлороформе и заливали в парапласт («Polyscienc Inc.», США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме «Autocut» («Reichert-Jung», Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходящей концентрации и воде.

Затем обрабатывали 3% перекисью водорода в течении 30 минут для инактивации эндогенной пероксидазной активности. После этого срезы промывали фосфатно-солевым буфером (ФСБ) (0,1 M рН 7,4) с 0,05 % Tween-20. На приготовленные срезы наносили раствор первых моноклональных антител ковалентных ядерному антигену крысиных пролиферирующих клеток (PCNI).

Для уменьшения неспецифической сорбции первых антител срезы обрабатывали 2% неиммунной животной сывороткой, в которой были получены биотинилированные антитела против первых антител (в данном случае крысы). Неиммунную сыворотку вносили в раствор первых антител. Срезы инкубировали с первыми антителами в течение одного часа и трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина (БСА) («Reanal», Венгрия) на 0,1 M ФСБ. Выявление связавшихся антител проводили с помощью иммуно-ферментного метода с использованием стептовидин-биотиновых коньюгатов с пероксидазой хрена.

Для этого на срезы, обработанные моноклональными первыми антителами, наносили вторые биотинилированные IgG («Amersham International pic.», Великобритания). После одночасовой инкубации с противовидовыми антителами срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течении 30 минут стрептовидин-биотиновым комплексом, связанным с пероксидазой хрена («Amersham International pic.»). Затем для выявления пероксидазной активности на срезы на 10-15 минут наносили хромогенный субстрат, состоящий из одной части 3% перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3-диаминобензидин («Serva», ФРГ) на 0,1 M фосфатно- солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали и просветляли в толуоле. Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам-ИЗ» (Россия). Проводили подсчет окрашенных моноклональными антителами клеток в 10 полях зрения при увеличении объектива х 40, затем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в одном поле зрения, разделив полученное число на 10.

Методы электронной микроскопии

Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП). Для приготовления нативных препаратов ткань мочевого пузыря в зоне имплантации Коллоста отмывали от крови с помощью гепаринизированной среды 199 и фиксировали 2,5% раствором глютарового альдегида на среде 199, дофиксировали в том же фиксаторе, обрабатывали 1% раствором

осмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Из 96% этанола образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали. После оттаивания в 96% этаноле процесс обезвоживания продолжался, препараты высушивали путем перехода в критическую точку С02 и напыляли золотом или платиной. В ряде случаев раскалывание образцов не проводили, а исследовали препараты, резанные свежим лезвием бритвы после дофиксации. Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Phillips PSEM - 500х со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку.

Вычисление индекса митотической активности (И мит.) проводили с помощью метода, предложенного для оценки иммуноцитопоэтической функции лимфатических узлов. При этом на одном срезе учитывали от 3 до 6 герминтативных центров, в которых подсчитывали количество лимфоидных клеток с фигурами митозов. Отношение количества митозов к количеству исследованных вторичных фолликулов представляет собой индекс митотической активности данного узла. Этот индекс отражает пролиферативную активность лимфоидных элементов герминтативного центра, который может снижаться, иногда до нуля при иммунодепрессивных состояниях и при первичных иммунодефицитах. Он значительно повышается при антигенной стимуляции.

Формула для вычисления И мит.:

И мит.= N митозов: N вторичных фолликулов.

Вычисление индекса миграционной активности заключается в вычислении отношения суммарного количества лимфоцитов, находящихся в просвете ГПСВ и лимфоцитов, адгезированных к стенке ПКВ, к количеству исследованных ПКВ на данном срезе. При иммунодефицитах удлиняется время рециркуляции, уменьшается количество мигрирующих лимфоцитов, что, следовательно, ведет к сокращению индекса миграции (И мигр.). При антигенной стимуляции имеет место обратный процесс.

Формула для вычисления И мигр.:

И мигр.= I(N своб. лф. + N адгезир. лф.): N ПКВ.

Математическая обработка данных, полученных в эксперименте

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, вычисляли:

1. Среднюю величину признака (М ср.) по формуле:

М ср.= EMi/n,

где Mi- величина индивидуального признака, п- число наблюдений;

2. Среднее квадратичное отклонение (5)

8=-Е<И2/п-1,

где сИ2- квадрат разницы отдельного показателя от М ср.;

3. Ошибку средней арифметической (т):

т= ЙЛМп,

Для сравнения достоверности различий признака между отдельными

группами высчитывали критерий Стьюдента (Т):

Т= М ср. 1 - М ср.2/т12+т22, где М ср.1 и М ср.2- значения средних величин каждой из выборок, т12 и т22- значения квадратов ошибок средних арифметических сравниваемых групп.

Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (Р<0,05).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Клиническая часть работы проведена в урологической клинике РМАПО и основана на результатах обследования и оперативного лечения 32 больных со сложными мочевыми свищами. К этим больным мы относили пациентов с постлучевыми свищами, больных, у которых свищи были рецидивными, больных со свищами гигантских размеров, а также тех пациентов, у которых в патологический процесс был вовлечен кишечник. Данные больные находились на стационарном лечении в 41-м, 20-м и 14-м отделениях урологии ГКБ им. С.П. Боткина с 2005 по 2009 годы.

При обследовании больных анализировались жалобы, данные анамнеза, а также применялись все необходимые методы диагностики (общий и урологический осмотр, лабораторные анализы, УЗИ, обзорная и экскреторная урография, при необходимости цистоскопия, цистография, КТ, МРТ, ирригография и колоноскопия).

Всем больным было выполнено плановое оперативное вмешательство, направленное на закрытие свища. Все операции выполнялись после тщательной предоперационной подготовки, которая включала в себя местное противовоспалительное лечение, при необходимости с антибактериальной терапией. Также ряду больных перед операцией мы проводили сеансы ГБО. Необходимо отметить, что у больных с постлучевыми свищами оперативное лечение выполнялось не ранее чем через год после завершения курса лучевой терапии. Больным, у которых основным являлось онкологическое заболевание, операции выполнялись только после исключения его рецидива.

Возраст больных варьировал от 29 до 75 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3 (8 мужчин и 24 женщин).

У 19 пациенток формированию свища предшествовала лучевая терапия, которая проводилась по поводу рака шейки или тела матки. У 1 больного формированию свища предшествовало комбинированное лечение рака прямой кишки (лучевая терапия + оперативное вмешательство). Сроки образования свищей после окончания лучевой терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сроки образования мочевых свищей после окончания лучевой терапии

Сроки образования мочевых свищей после завершения лучевой терапии Количество больных

в течение 1 года 12

от 2 до 4 лет 6

6 лет 1

10 лет 1

Как видно из данной таблицы более чем у половины пациентов (12 больных - 60%) мочевые свищи образовались в течение года после завершения лучевой терапии. Также необходимо отметить, что у 8 из 20 больных, перенесших лучевую терапии, ничего не было известно о суммарной поглощенной дозе. Сведения о суммарной поглощенной дозе при лучевой терапии получены у 12 больных (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от суммарной поглощенной дозы

при лучевой терапии

Суммарная поглощенная доза (Гр)

25-60 60-100 Свыше 100

Количество больных 5 4 3

У 9 больных свищи возникли после перенесенных ранее оперативных вмешательств, еще у 3-х пациентов свищи были травматического генеза.

Распределение всех больных в зависимости от этиологических факторов представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных по этиологическим факторам

Этиологические факторы Количество больных

Лучевая терапия рака шейки матки 5

Комбинированное лечение онкологических заболеваний органов малого таза (лучевая терапия + операция) экстирпация матки с придатками + лучевая терапия 13

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + лучевая терапия 1

лучевая терапия рака шейки матки, в последующем- цистэктомия по поводу микроцистиса 1

Перенесенные операции радикальная простатэктомия 3

радикальная цистэктомия 2

ТУР предстательной железы 1

пангистерэктомия (миома матки) 1

экстирпация матки с придатками (рак шейки матки) 1

радиочастотная абляция предстательной железы 1

Травма 3

Как видно из данной таблицы, в большинстве случаев причиной образования мочевых свищей явилось различное лечение рака матки (лучевая терапия, операция и комбинированное лечение) - 20 больных (62,5%).

Необходимо отметить, что почти в половине случаев (15 больных - 46,9%) свищи были рецидивными. Эти пациенты до поступления в нашу клинику перенесли от 1 до 7 операций, направленных на закрытие свища.

Распределение больных в зависимости от локализации свищей представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от локализации свища

Локализа- Пузырно- Резервуарно- Моче- Уретро- Пузырно-

ция свища влагалищ- влагалищ- кишеч- промеж- влагалищно-

ные ные ные ностныи прямокишечные

Количес- 13 4 8 1 6

тво

больных

Данная таблица иллюстрирует то, что наиболее часто свищ соединял влагалище с мочевым пузырем (резервуаром) - 17 больных (53,1%). Резервуарно-влагалищные свищи образовывались у больных, которые ранее перенесли цистэктомию с формированием кишечного мочевого резервуара. У 14 больных в патологический процесс был вовлечен кишечник; 11 из них перед выполнением планового оперативного вмешательства, направленного на закрытие свища, было выполнено отведение кишечного содержимого путем наложения колостомы.

Необходимо отметить, что у 7 больных имели место анатомо-функциональные изменения в верхних мочевых путях (снижение функции почек, нарушение уродинамики). Все эти больные ранее перенесли лучевую терапию. У ряда пациентов (9 больных) имели место различные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение, гепатит С, сердечно-сосудистые заболевания.

Всем больным были выполнены плановые оперативные вмешательства, направленные на закрытие свища. Причем 29 больным первоначально была предпринята попытка восстановить мочеиспускание естественным путем. Из них трем больным, в связи с тем, что емкость мочевого пузыря была безвозвратно утеряна, попытка восстановления естественного мочеиспускания была осуществлена с использованием кишечных сегментов. Еще трем больным для улучшения качества жизни, то есть избавления от постоянного подтекания мочи из влагалища или прямой кишки, были выполнены операции с формированием гетеротопических кишечных резервуаров (операция Брикера или формирование кишечного резервуара с отведением мочи в области пупка).

У всех больных закрытие дефекта мочевого пузыря (кишечного резервуара), влагалища и кишечника осуществлялось ушиванием после иссечения его краев до здоровых тканей.

У 15 больных для создания межсвищевого тканевого барьера нами были использованы различные ауто- и гетерогенные трансплантаты.

Оперативные вмешательства, в зависимости от размеров, локализации фистул, емкости мочевого пузыря, вовлечении в процесс мочеточников, были выполнены из различных доступов (таблица 6).

Таблица 6.

Оперативные доступы

Трансвагинальный Трансабдоминальный Промежностный

Количество больных 16 10 6

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологические критерии иммунодепрессии регионарных лимфатических узлов.

Лимфатические узлы уже на 3 сутки после воздействия преднизолоном отличаются от контроля. Заметно запустевание всех зон лифатических узлов, хотя более отчетливо это проявляется в мозговых тяжах. В лимфатических фолликулах можно наблюдать уменьшение количества клеток с фигурами митозов, т.е. большая часть фолликулов переходит из стадии активного функционирования (ст. II, III) в следующую, IV стадию, которая рассматривается как атрофия фолликула. В синусах отмечено появление единичных лимфоцитов с измененной структурой, проявляющейся разрыхлением хроматина, нечеткими контурами ядра, что свидетельствует о цитолитическом действии преднизолона в высоких дозах на лимфоциты. Этот процесс продолжается и на 7 сутки после воздействия, когда наблюдаются лишь единичные неатрофированные фолликулы. В паракортикальной зоне структурных перестроек не отмечено, хотя также можно отметить обеднение этой зоны лимфоидными элементами, также значительное сокращение количества мигрирующих через стенку ПКВ лимфоцитов и в некоторых случаях истончение стенки ПКВ. К 15 суткам появляются новые первичные фолликулы при наличии некоторого количества вторичных. К 30-м суткам морфологическая картина лимфатических узлов экспериментальных животных практически не отличается от таковой у животных группы контроля.

Морфометрический анализ лимфатических узлов экспериментальных животных верифицировал видимое на глаз обеднение лимфоидными элементами. Наиболее сильно это проявляется в брыжеечных лимфатических

узлах. В тазовых лимфатических узлах также отмечается снижение показателей объемной плотности лимфоидных элементов, особенно лимфобластов.

Во всех лимфатических узлах индекс митотической активности снижен почти в 2 раза. Индекс миграции в брыжеечных лимфатических узлах снижается почти в 3,5 раза, в тазовых - в 2,5-3 раза. Со временем имеет место восстановление количественных показателей, однако полного восстановления изучаемых показателей функционального состояния лимфоцитов даже к 30-м суткам не отмечено, хотя к этому сроку объемная плотность лимфобластов становится даже выше контрольных величин, тогда как индекс миграции все еще снижен во всех лимфатических узлах (рис. 1, 2).

А Б

ч: ф ф

ю <

3 7 15 30 суток □ 1 группа (контроль) ■ 2 группа

сг

О)

ш л

X I-

2 щ

о о

ю <

тттг

3 7 15 30 СУТОК □ 1 группа (контроль) ■ 2 группа

Рис. 1. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в брыжеечных лимфатических узлах после воздействия преднизолоном. А- И мит., Б- И мигр.

А Б

=г

з 12

3 7 15 30 суток а 1 группа (контроль) ■ 2 группа

¡= 1,5

Ю 0,5

11 и И

3 7 15 30 суток □ 1 группа (контроль) ■ 2 группа

Рис. 2. Изменение показателей процессов иммуноцитопоэза и рециркуляции в тазовых лимфатических узлах после воздействия преднизолоном. А- И мит., Б- И мигр.

Анализируя данные проведенного исследования, мы пришли к выводу, что для поддержания состояния иммунодефицита у белых крыс в течение 1-2 недель необходимо проводить инъекции преднизолона через каждые 10 суток. Влияние Коллоста на состояние соединительной ткани мочевого пузыря и регионарные лимфатические узлы.

Анализируя данные, полученные с помощью иммуногистохимии и электронной микроскопии, через 10 дней от начала эксперимента рельеф переходного эпителия мочевого пузыря в зоне повреждения изменен, несоответствует рельефу переходного эпителия интактных животных. Некоторые клеточные структуры имеют повреждения. В зоне ранения мочевого пузыря и последующего его ушивания заметно увеличение в популяции клеток фибробластического ряда, в основном фибробластов. При окраске их моноклональными антителами типа РСМ обращает внимание их выраженная митотическая активность. Так, в поле зрения микроскопа при стандартном увеличении, пролиферативная активность фибробластов составила 4,11±0,43 абсолютных единиц, а через 10 дней от начала опыта митотическая активность в популяции этих клеток увеличилась в 3 раза и составила 12,68±1,73 абсолютных единиц.

Кроме того, подобные результаты в количественном отношении нами были обнаружены и в рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани подслизистой и слизистой оболочек мочевого пузыря.

Также нами была исследована пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов (лимфатические узлы малого таза). Она составила к 10 суткам от начала эксперимента 12,43±2,11 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям митотической активности интактных животных.

Таким образом, воздействие Коллоста на фоне модели иммунодефицита свидетельствует о стимуляции им иммуногенеза и клеток фибробластического ряда соединительной ткани.

Через месяц от начала эксперимента визуально в зоне повреждения мочевого пузыря и имплантации Коллоста дефект закрыт эпителиальными клетками, соответствующими плоскому эпителию в виде монослоя. Дефекта клеток не обнаружено, а в отдельных участках заметно наползание эпителиального пласта, как бы создающее картину переходного эпителия. С наружной части мочевого пузыря отмечена хорошо развитая соединительнотканная основа с элементами мембраны Коллоста.

В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста обнаружена выраженная пролиферативная активность фибробластов, которая в количественном выражении составила 11,74±2,01 абсолютных единиц в поле зрения. В регионарных лимфатических узлах митотическая активность

лимфоцитов составила 13,17±1,44 абсолютных единиц в поле зрения, что соответствует показателям контрольной группы животных и даже в некотором плане превышает их показатели. Однако, эти данные не могут быть достоверными (р >0,05).

Факт присутствия чужеродного объекта в структуре рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, а именно Коллоста, потенцирует клетки (как фибробласты, так и лимфоциты) к их активному делению, на что указывают данные иммуногистохимии.

Через 2 месяца от начала эксперимента в зоне дефекта переходный эпителий мочевого пузыря представлен типичными клетками, практически не отличающимися от таковых у интактных животных.

В соединительной ткани в зоне имплантации Коллоста заметны его отдельные фрагменты на фоне соединительной ткани с обилием клеток фибробластического ряда. Их пролиферативная активность в количественном отношении составила 6,37±0,81 абсолютных единиц в поле зрения, что превышает показатели митотической активности фибробластов животных контрольной группы.

Митотическая активность лимфоцитов в регионарных лимфатических узлах соответствовала нормальным показателям и составила 10,81±1,24 абсолютных единиц в поле зрения.

Таким образом, можно констатировать факт, что на фоне экспериментального иммунодефицита имплантация Коллоста в месте повреждения стенки мочевого пузыря с одной стороны создает условия уплотнения тканей в данной зоне, с другой стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря и иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов, способствуя заживлению.

Результаты оперативного лечения больных

При ретроспективном анализе мы разделили больных, оперированных по поводу сложных мочевых свищей, на 2 группы. В первую группу вошли 15 больных, у которых применялись различные виды трансплантатов. Во второй группе (17 больных) фистулопластики были выполнены без использования каких-либо трансплантатов для создания межсвищевого барьера. Необходимо отметить, что обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам.

Резюмируя результаты оперативного лечения больных первой и второй групп, можно констатировать то, что несколько лучшие результаты были достигнуты у больных 1-й группы (80% против 70,6%).

Напомним, что в первой группе после первой операции рецидивы наступили у 5 пациентов. Из них у двух больных при повторной операции

удалось добиться положительных результатов. При этом при повторных операциях, анализируя причины неудач, мы использовали другие трансплантаты (в одном случае лоскут Мартиуса, в другом- биоматериал Коллост). Еще у одной больной рецидив пузырно-влагалищного свища был ожидаем, так как свищ был практически некурабельным. Этой пациентке, как уже говорилось, в последующем пришлось выполнять суправезикальное отведение мочи. У больного с пузырно-прямокишечным свищом, по нашему мнению, рецидив был связан с тем, что реконструктивная операция была выполнена без предварительного отведения кала. Также в первой группе рецидив наступил еще у одной пациентки с постлучевым пузырно-влагалищным свищом. Напомним, что у этой больной имели место выраженные постлучевые изменения тканей в зоне фистулы. Ей при оперативном лечении был использован биоматериал Коллост. По-видимому, у таких больных для создания межсвищевого барьера необходимо использовать хорошо кровоснабжаемые мышечные лоскуты (т^гасШв, лоскут Марциуса). Этой пациентке также планируется проведение повторной операции, направленной на закрытие свища.

Во второй группе больных рецидивы наступили у 5 пациентов. Двум из них пластические операции по поводу пузырно-кишечных свищей были выполнены без предварительной колостомии. У двух больных с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами имелись постлучевые изменения тканей. Возможно, применение хорошо кровоснабжаемых тканей в качестве межсвищевого барьера у этих больных позволило бы достичь положительных результатов. В последующем этим больным тоже планируется выполнение повторных операций. Также рецидив наступил и у пациентки с резервуарно-влагалищным свищом. Анализируя этот клинический случай, мы пришли к выводу, что ей также было показано применение каких-либо трансплантатов при закрытии свища. Ей также планируется проведение повторной операции.

Итак, суммируя результаты оперативного лечения больных первой и второй групп, восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем в целом удалось 21 пациенту (65,6%): 11 больным (73,3%) в первой группе и 10 больным (58,8%) во второй. Причем у 3-х из них это стало возможно благодаря использованию кишечных сегметов. Четырем больным, в связи с отсутствием емкости мочевого пузыря и/или облитерацией уретры и мочеточников, было выполнено суправезикальное отведение мочи (операция Брикера или формирование гетеротопического мочевого резервуара с континентной аппендикоумбиликостомой). Семерых пациентов не удалось избавить от свища. В последующем им планируется проведение повторных операций. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения

больных

Результаты 1 группа 2 группа Всего

(15 больных) (17 больных) (32 больных)

Положительные результаты 12 больных 12 больных 24 больных

(80%) (70,6%) (75%)

Восстановление естественного 11 больных 10 больных 21 больной

мочеиспускания (73,3%) (58,8%) (65,6%)

Гетеротопическое отведение 2 больных 2 больных 4 больных

мочи

Рецидивы 3 больных 5 больных 8 больных

(20%) (29,4%) (25%)

Анализируя наш опыт оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами, мы пришли к заключению, что оперативное лечение таких больных должно осуществляться в специализированных клиниках, имеющих опыт работы с данной категорией пациентов. Всем пациентам с постлучевыми мочевыми свищами при поведении пластических операций для создания межсвищевого барьера целесообразно использование различных ауто- или гетерогенных трансплантатов. Так, больным, у которых имеются выраженные постлучевые изменения тканей в зоне фистулы во время операции для создания межсвищевого барьера показано применение хорошо кровоснабжаемых лоскутов, таких как лоскут Мартиуса или т^гасШэ. У тех же пациентов, у которых ткани хорошо васкуляризированы, пластичны для создания межсвищевого барьера можно использовать биоматериал Коллост. Небольшому количеству больных, у которых ткани хорошо кровоснабжаемы, имеют пластические свойства возможно закрытие свища без использования каких-либо трансплантатов.

Иногда использование различных трансплантатов невозможно из-за значительного снижения емкости влагалища и дефицита тканей. Также использование различных трансплантатов для формирования межсвищевого барьера, на наш взгляд, показано у большинства больных с моче-кишечными свищами. Но необходимо отметить, что у этих больных в достижении положительного результата главную роль играет не применение различных трансплантатов во время оперативного вмешательства, а выполнение реконструктивной операции только после предварительной одноствольной колостомии.

Таким образом, данные, полученные в ходе экспериментально-клинической работы, на наш взгляд, способствовуют достижению более высоких результатов при оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами, что безусловно позволяет улучшить качество жизни данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с постлучевыми мочевыми свищами, а также у ряда пациентов с моче-кишечными свищами использование различных трансплантатов для создания межсвищевого барьера во время пластической операции способствует улучшению результатов лечения. При наличии выраженных лучевых изменений тканей в зоне фистулы во время оперативных вмешательств показано использование хорошо кровоснабжаемых мышечных лоскутов, у тех же больных, у которых ткани хорошо васкуляризированы, а также у пациентов с резервуарно-влагалищными свищами целесообразно использовать коллагеновый биоматериал.

2. На фоне экспериментального иммунодефицита имплантация коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого пузыря с одной стороны создает условия уплотнения тканей в данной зоне, с другой стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря.

3. В условиях экспериментального иммунодефицита имплантация коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого пузыря создает условия стимуляции активности иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов.

4. В группе больных, которым применялись различные ауто- и гетерогенные трансплантаты, положительные результаты получены в 80% случаев; у пациентов, которым оперативное вмешательство проведено без использования каких-либо трансплантатов, заживление свищей имеет место в 70,6% случаев.

5. Сравнивая результаты оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами с использованием различной хирургической техники, мы пришли к заключению, что к каждому пациенту этой категории, которому планируется оперативное лечение, направленное на закрытие свища, нужен индивидуальный подход, зависящий от этиологии свища, характера основного заболевания и состояния тканей в зоне фистулы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами должно осуществляться в специализированных лечебных учреждениях, обладающих опытом работы с такими больными.

2. Выполнение колостомии (одноствольной) является в подавляющем большинстве случаев первым необходимым этапом в лечении больных с моче-кишечными свищами.

3. При оперативном лечении больных со сложными мочевыми свищами в случае отсутствия выраженных постлучевых изменений тканей в зоне фистулы для создания межсвищевого барьера во время операции целесообразно использовать коллагеновый биоматериал.

4. Больным со сложными мочевыми свищами, у которых имеются постлучевые изменения тканей в зоне свища, при оперативном лечении показано применение хорошо васкуляризированных лоскутов, таких как m.gracilis и лоскут Мартиуса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1) Первый опыт применения коллагена (Коллоста) при пластических операциях по поводу сложных мочевых свищей. // Тезисы докладов в материалах XI съезда урологов России. - Москва. - 2007. - С.597-598. (Синякова Л.А., Твердохлебов Н.Е.)

2) Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин. II Consilium Medicum. - Москва. - 2007. - Т.9. - №4. - С.46-49. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)

3) Мочеполовые свищи у женщин в XXI веке. // Российский вестник акушера-гинеколога. Спецвыпуск. // Тезисы докладов международного конгресса «Дисфункции тазового дна женщин» - 2008. - С.38-39. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)

4) Хирургическая коррекция мочевых свищей у женщин с использованием биоматериала «Коллост». // Тезисы докладов в материалах II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи. 28-30 апреля 2008. - С. 171. (Лоран О.Б., Серегин А.В., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)

5) Влияние коллагена (Коллоста) на ассоциированную лимфоидную ткань мочевого пузыря в эксперименте. // Вестник лимфологии. - Москва. - 2008. - №1. - С.38-42. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Шишло В.К., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е.)

6) Лечение постлучевых мочеполовых свищей. // Тезисы докладов в материалах конференции Российского общества онкоурологов, Медицинского радиологического научного центра РАМН, Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов и Ассоциации лучевых диагностов

«Диагностическая и терапевтическая радиология в онкоурологии».

- Обнинск. 5-6 июня 2008. - С.26-27. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е.)

7) Лечение больных со сложными мочевыми свищами. // Врач. - 2008.

- №8. - С.45-47. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Твердохлебов Н.Е., Дементьева A.B.)

8) Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами с использованием ауто- и гетерогенных трансплантантов. // Анналы хирургии. -2009. - №3. - С.64-70. (Лоран О.Б., Велиев Е.И., Синякова Л.А., Серегин A.B., Живов A.B., Твердохлебов Н.Е.)

9) Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами. // Тезисы докладов в материалах конференции, посвященной 80-летаю РМАПО.

- Москва. - 2010. - С. 114-115. (Твердохлебов Н.Е.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСА- бычий сывороточный альбумин ГБО- гипербарическая оксигенация Гр-грей

И мит.- индекс митотической активности И мигр.- индекс миграционной активности KT- компьютерная томография МРТ- магнитно-резонансная томография ПКВ- посткапилярные венулы

СЭМНП- сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов ТУР- трансуретральная резекция УЗИ- ультразвуковой исследование ФСБ- фосфатно-солевой буфер

Формат 60x90/16. Заказ 950. Тираж 100 экз. Подписано в печать 20.10.2010 г.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Твердохлебов, Николай Евгеньевич :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Классификация, частота, этиология мочевых свищей.

1.2 Диагностика и лечение мочевых свищей.

1.3 Результаты лечения больных с мочевыми свищами.

1.4 Характеристика биоматериала Коллост.

Глава 2. Материалы и методы экспериментальной работы

2.1 Схема постановки эксперимента.

2.2 Иммуногистохимические методы.

2.3 Методы электронной микроскопии.

2.4 Математическая обработка данных, полученных в эксперименте.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Морфологические критерии иммунодепрессии регионарных лимфатических узлов.

3.2 Влияние Коллоста на состояние соединительной и лимфоидной тканей мочевого пузыря.

Глава 4 Клиническая характеристика больных.

Глава 5. Результаты оперативного лечения больных

5.1 Результаты оперативного лечения больных 1-й группы.

5.2 Результаты оперативного лечения больных 2-й группы.

5.3 Сравнение и обсуждение результатов оперативного лечения больных.

Введение диссертации по теме "Урология", Твердохлебов, Николай Евгеньевич, автореферат

В настоящее время мочевые свищи представляют собой трудную проблему, являясь причиной социальных и психологических страданий пациентов (97). В развивающихся странах, где отсутствует достаточный уровень организации акушерской помощи, длительные, затрудненные роды являются причиной формирования большинства сложных свищей (58). В развитых странах в последнее время на фоне снижения числа акушерских свищей отмечается рост свищей, возникающих после гинекологических операций. Это связано с ростом оперативной активности, а также с расширением показаний к операциям у онкологических больных (1, 29). Также в последнее время увеличилось количество больных с уретро-ректальными свищами, являющимися осложнениями различных методов лечения рака предстательной* железы (наружная лучевая терапия; брахитерапия и радикальная простатэктомия) (55, 118).

К мочевым свищам, наиболее трудно поддающимся оперативной коррекции, относятся постлучевые свищи. Эти свищи составляют около 8% от общего количества мочевых свищей. В настоящее время» лучевая терапия-как самостоятельный метод или в составе комбинированного лечения' используется более чем у 90% больных раком шейки матки (38). Несмотря на создание современной аппаратуры для проведения лучевой терапии; количество пострадиационных осложнений, в том числе мочевых свищей, остается значительным (30). Больные с постлучевыми свищами нередко относятся к категории неоперабельных.

Цель исследования:

Целью данной работы является улучшение результатов оперативного лечения больных со сложными мочевыми свищами.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

2. Изучить в эксперименте влияние коллагенового, биоматериала на состояние тканей мочевого пузыря в условиях иммунодефицита.

Научная новизна:

Практическая значимость:

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов экспериментальной работы, результатов собственных исследований экспериментальной работы, глав, в которых описывается клиническая часть работы, а также результаты оперативного лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных (45) и зарубежных авторов (81).

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему ""Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами" (экспериментально-клиническое исследование)"

ВЫВОДЫ:

1. У больных с постлучевыми мочевыми свищами, а также у ряда пациентов с моче-кишечными свищами использование различных трансплантатов для' создания межсвищевого барьера во время пластической операции способствует улучшению результатов лечения. При наличии выраженных лучевых изменений тканей в зоне фистулы во время оперативных вмешательств показано использование хорошо кровоснабжаемых мышечных лоскутов, у тех же больных, у которых ткани хорошо васкуляризированы, а также у пациентов с резервуарно-влагалищными свищами» целесообразно использовать коллагеновый биоматериал.

2. На фоне экспериментального иммунодефицита имплантация коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого пузыря с одной стороны создает условия уплотнения тканей в данной зоне, с 5' другой стимулирует активность соединительной ткани переходного эпителия мочевого пузыря. ,

3. В условиях экспериментального иммунодефицита имплантация* коллагенового биоматериала в зону поврежденной стенки мочевого-пузыря создает условия стимуляции активности иммунокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов.

4. В группе больных, которым применялись различные ауто- и гетерогенные трансплантаты, положительные результаты получены в 80%, случаев; у пациентов, которым оперативное вмешательство проведено без использования каких-либо трансплантатов, заживление свищей имеет место в 70,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Твердохлебов, Николай Евгеньевич

1. Аль-Хайят Н. Р. Фистулопластика трансвезикальным доступом у больных с пузырно-влагалищными свищами. Дисс. .канд. мед. наук. -М., 1994.- 139 с.

2. Антропова Ю.Г. Функциональная морфология лимфатических узлов при эндолимфатическом введении тактивина. Автореф. дисс. . канд. биолог, наук. М., 1992.

3. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. М.: Медгиз, 1954. -142 с.

4. Бардычев М.С. Лучевые повреждения // Лучевая терапия злокачественных новообразований // Под ред. E.G. Киселевой. М.: Медицина, 1996. - с.437-459.

5. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. -Mi: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. -с. 198-212.

6. Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и-профилактика генитальных свищет Дисс. .д-ра мед. наук. -М., 1990. -414 с.

7. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н. Лечение мочеполовых свищей травматического генеза у женщин. Акушерство и гинекология. 2000, №1.-с.44-46.

8. Дементьева A.B. Возможности применения коллагена (Коллоста) в качестве материала для- слинговых операций по поводу недержания- мочи у женщин. Дисс. . .канд. мед. наук. — М., 2006. — 116 с.

9. Демченко В.Н., Ващенко З.В. Опыт применения «Тахокомба» в хирургическом лечении мочепузырно-влагалищных свищей. Альманах клинической медицины. -2005, №8-1. -с. 178-181.

10. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей: Афтореф. Дис. . д-ра. мед. наук. Спб, 1993. -30с.

11. П.Зайцев A.B. Оперативное лечение пострадиационных пузырно-влагалищных свищей у женщин. . Дисс. .канд. мед. наук. М., 1989. - 164 с.

12. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М.: Медицина, 1986. 488 с.

13. Кан Д.В., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза. М.: Медицина, 1988. -256 с.

14. Кан Я.Д. Урологические осложнения лучевой терапиизлокачественных новообразований органов таза. Дисс.д-ра мед.наук.-М., 1989.-233 с.

15. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Киселев И.В., Васильев A.B., Терских В.В., Зарубенко И.П. Клеточные технологии' в лечении генитальных свищей. Акушерство и гинекология. Медицина. -2006, №4. -с.45-50.

16. Колобов C.B., Ярема И.В., Зайратянц О.В. Основы, региональной иммунотерапии. М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001, 18 Г с.

17. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. Резервуарно-влагалищная фистула, новый вид урогенитальных свищей. Акушерство и гинекология. 2007, №4. - с. 49-51'.

18. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: МЕДпресс, 2001.-192 с.

19. Курпешева А.К. Радиобиологический анализ развития ранних ипоздних лучевых повреждений. Мед. Радиол. 1984. -Т.29, №3. -с.5456.

20. Липский B.C., Спирин В.А., Митряев Ю.И., Попков В.М. К вопросу о лечении рецидивных пузырно-влагалищных свищей. Новые109 :технологии в медицине.; Сборник; научных трудов; Издательство Саратовского медицинского университета, 1999. с. 97-98.

21. Липский B.C., Спирин В.А., Попков В.М. Причины неудач оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей;, Новые, технологии в медицине. Сборник научных трудов; Издательство-Саратовского медицинского университета, 19991— с. 98-99.

22. Липский B.C., Спирин В.А., Попков В.М., Шостак A.A. Причины и патогенез акушерских пузырно-влагалищных свищей. Новые технологии в, медицине. Сборник научных трудов: Издательство; Саратовского:медицинского университета, 1999: — с. 100-101.

23. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998; -с. 131-147.

24. Лоран О.Б., Брискин Б.С., Зайцев A.B., Бунин В.А. Оперативное лечение больных со сложными кишечно-мочеполовыми свищами. Урология и нефрология. 1994. №1. - с.41-45.

25. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Аль-Хайят. Н.Р. Показания к трансвезикальному доступу при оперативном- лечении пузырно-влагалищных свищей: Урология и нефрология. 1995: №5: - с; 44-46.,

26. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Годунов Б.Н., Липский B.C. Актуальные: вопросы урологии:- Материалы научно-практической конференции урологов Сибири. Томск, 1998. - с.46.

27. Лоран О.Б., Липский B.C. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. — Саратов: Приволжское книжное издательство.-2001.

28. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. -ВОЗ.-М. Медицина, 2000: 338 с.

29. Мажбиц A.M. Оперативная урогинекология. Л;: Медицина;. 1964. -415с. . . :

30. Нагорный В.М., Ерошкин Д.Г., Мазалов Б.В. Оптимизация сроков закрытия пузырно-влагалищных свищей; Тихоокеанский медицинский журнал. -2005. №2. с.59-60.

31. Нечушкин М.И., Страхов В.Ю., Триголосов A.B. Возможности хирургической коррекции постлучевых повреждений органов малого таза у онкологических больных. Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. -2009. —Т.20, №2. с.77-78.

32. Оперативная урология. Классика и новации: руководство для врачей / Монагадзе Л.Г., Лопаткин H.A., Лоран О.Б. и др. — М.: Медицина; — 2003.

33. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ. Под редакцией С.А. Тюляндйна и B.M. Моисеенко: Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. с. 669-708. i

34. Пушкарь Д.Ю., Липский B.C., Дьяков B.B., Лоран О.Б., Спирин В'.А.

35. Об оптимальных сроках для фистулопластики пузырно-влагалищных свищей. Новые технологии в медицине. Сборник научных трудов. Издательство Саратовского медицинского университета, 19991 с. 139-140.

36. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. -М.: МЕДпресс-информ, 2006. с. 195-204.

37. Рябинский B.C., Степанов В.Н. Мочекишечные свищи. — М.: Медицина, 1986. 240 с. '

38. Савицкая Л.К. Хирургическое лечение мочеполовых свищей у женщин. Дисс. .д-ра мед. наук. -М., 1972.

39. Хёрт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -с.189-198.

40. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -с.603-624.

41. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.

42. Ali-El-Dein В., Ashamallah A. Vaginal repair of poucho-vaginal fistula, after orthotopic bladder substitution in women // Eur Urol Suppl 2008;7(3):320.

43. Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R, Bellati F, Croce C, Panici PB. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Grit Rev Oncol Hematol. 2003; 48(3):295-304.

44. Ansquer Y, Mellier G, Santulli P, Bennis M, Mandelbrot- L, Madelenat P, Carbonne B, Mathevet P. Latzko operation for vault vesicovaginal fistula. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(10): 1248-51.

45. Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: long term follow-up of 65 patients // J Am Coll Surg. 2004; 198:78-82.

46. Basic clinical radiobiology for Radiation Oncologist // Ed. G. Gordon Steel. -London, 1993. -p.233.

47. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas:, vaginal and abdominal approaches. J Urol. 1995; 153(4): 1110-1112.

48. Borchers H, Pinkawa M, Donner A, Wolter TP, Pallua N, Eble MJ, Jakse G. Rectourethral fistula following LDR brachytherapy. Uro« Int. 2009; 82(3):356-6.

49. Brandt FT, Lorenzato FR, Albuquerque CD. Treatment of vesicovaginal fistula by bladder mucosa autograft technique // J Am Coll Surg. 1998 Jun; 186(6): 645-8. ,

50. Chappie C.R. Urethral diverticula, urethra-vaginal fistulae, vesico-vaginal fistulae//EAU Update Series 1(2003): 178-185.

51. Chrouser KL, Leibovich BC, Sweat SD, Larson DW, Davis BJ, Tran NV, Zincke H, Blute ME. Urinary fistulas following external radiation or permanent brachytherapy for the treatment of prostate cancer. J-Urol. 2005 Jun; 173(6):1953-7.

52. Clemens JQ, DeLancey JO, Faerber GJ, Westney OL and McGuire EJ: Urinary tract erosions after synthetic pubovaginal slings: diagnosis and management strategy. Urology 2000; 56:589.

53. Cortesse A, Colau A. Vesicovaginal fistula. Ann Urol (Paris). 2004;38(2):52-66.

54. Creanga AA and Genadry RR: Obstetric fistulas: a clinical review. Int J Gynaecol Obstet. -2007; 99 Suppl l:S40-6.

55. Doganov N, Dimitrov R. Surgical treatment of post hysterectomy vesicovaginal fistulas: our experience of more than a decade. Akush Ginekol (Sofiia). 2007;46(4):47-51.

56. Dogra PN, Nabi G. Laser welding of vesicovaginal fistula. Int Urogynecol J Pelv Floor Dysfunct. 2001;12:69-70.

57. Davies Q, Lúeslei DM. Urologycal problems and the treatment of gynaecological cancer // Curr Opin Obstet Gynecol. 1998; 10(5): 401-403.

58. Deprest J.A., Munro M.G., Koninckx P.R. Review on laparoscopic hysterectomy // Zentralbl'. Gynacol. 1995. - Vol. 117. - p.641.

59. Eilber KS, Kavaler E, Rodriguez LV, et al. Ten- year experience with' transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003; 169:1033-1036.

60. Eilber KS, Rosenblum N, Rodriguez LV, Raz S. Ten-year experience of transvaginal vesicovaginal fistula repair utilizing peritoneal flap. J Urol 2002; 167(4 suppl.). Abstract 814.

61. Elkins TE. Surgery for the obstetric vesicovaginal fistula: a review of 100 operations in 82 patients // Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1108-1120.

62. Engel N., John H. Laparoscopic robot assisted vesico-vaginal fistula repair with peritoneal flap inlay // Eue Urol Suppl 2008;7(3):337.

63. Erdogru T, Sanli' A, Celic O, Baykara M. Laparoscopic transvesical repair of recurrent vesicovaginal fistula using with fleece-bound sealing system. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277(5):461-4.

64. Evans DH, Madjar S, Politano VA, Bejany DE, Lynne CM, Gousse AE. Interposition flaps in transabdominal vesicovaginal fistula repairs: are they really necessary? Urology. 2001; 57(4):670-4.

65. Evans LA, Ferguson KH, Foley JP, Rozanski TA, Morey AF. Fibrin sealant for the management of genitourinary injuries, fistulas and' surgical complications. J Urol. 2003;169(4):1360-2.

66. Flores-Carreras O, Cabrera JR, Galeano PA, et al. Fistulas of the urinary tract in gynecologic and obstetric surgery // Int Urogynecol J Pelv Floor Dysfunct. 2001; 12: 203-214.

67. Fujikawa K., Yamamichi F., Nonomura M. at al. Spontaneous repture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 73, No 3. -p.439-442.

68. Fujiwara K, KoshimaJ, Tanaka K, et al. Radiation-induced vesico-vaginal5 fistula successfully repaired using gracilis myocutaneous flap // Int J* Glin Oncol. 2000; 5:34; 5:341-344.

69. Fu Q, Bian W, Lv J. Bulbocavernosus muscle flap for the repair of vesicovaginal fistula. Anatomic study and clinical results. Urol Int. 2009; 82(4):416-9.

70. Gelabert A, Arango OJ, Borau A, Coronado J. Rectangular vesical flap. Extraperitoneal suprapubic approach to close vesicovaginal fistulae // Acta Urol Belg. 1988; 56(l):64-7.

71. Ghoneim G, Elmissiry M, Weiss E, Langford C, Abdelwahab H, Wexner S. Transperineal repair of complex rectourethral fistula using gracilis muscle flap interposition—can urinary and bowel functions be preserved? JP Urol. 2008 May; 179(5): 1882-6.

72. Goh JTW, Howat P, deCosta C. Oestrogen therapy in the management of vesicovaginal fistula. AustN Z J Obstet Gynaecol. 2001; 41(3):3334.

73. Gozen AS, Teber D, Canda AE, Rassweiler J: Transperitoneal laparoscopic repir of iatrogenic vesicovaginal fistulas: Heilbronn experience and review of the literature. J Endourol. 2009; 23(3):475-9.

74. Hadley HR. Vesicovaginal fistula. Curr Urol Rep. 2002; 3(5):401-7.

75. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy // Obstet Gynecol. 1998;92(1): 113-118.

76. Hellenthal NJ, Nanigian DK, Ambert L, Stone AR. Limited* anterior cystotomy: a useful alternative to the vaginl approach for vesicovaginal fistula repair. Urology. 2007;70(4):797-8.

77. Hilton P, Ward A. Epidemiological and surgical aspects of urogenital fistulae: a review of 25 years experience in southeast Nigeria // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfiinct. 1998; 9(4): 189-194.

78. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries // Int J Gynaecol Obstet. 2003; 82:285-295.

79. Husain A, Johnson K, Glowacki CA, Osias J, Wheeless CR Jr, Asrat K, Ghebrekidan A, Polan ML. Surgical management of complex obstetric fistula in Eritrea. J Womens Health (Larchmt). 2005; 14(9):839-44.

80. Ibrahim T, Sadiq AU, Daniel SO. Characteristics of VVF patients as seen at the specialist hospital Sokoto, Nigeria // West Afr J Med. 2000; 19(1): 5963.

81. Iloabachie GC. Two-stage repair of giant vesico-vaginal fistula.// Int J Gynaecol Obstet. 1989 Jan; 28(1):27-31.

82. Kanaoka Y, Hirai K, Ishiko O, et al. Vesicovaginal fistula treated* with fibrin glue. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:147-149:

83. Käser O., The Latzko operation for vesicovaginal fistulae. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;56(4):427-429.

84. Kindt J., Retzke U., Ramthor W. Zur problematik der radiogenen vesicovaginal Spätfistel // Zbl. Gyn. 1981. Bd.103. -s.313-317.

85. Kochakarn W, Ratana-Olarn K, Viseshsindh V, Muangman V, Gojaseni P. Vesico-vaginal fistula: experience of 230 cases. J Med^ Assoc Thai. 2000; 83(10): 1129-32.

86. Kochakarn W, Pummangura W. A new dimension in vesicovaginal fistula management: an 8-year experience at Ramathibody hospital. Asian J Surg. 2007; 30(4):267-71.

87. Kostakopoulus A, Deliveliotis C, Louras G, et al. Early repair of injury to the ureter or bladder after hysterectomy // Int Urol Nephrol 1998;30:445-450.

88. Kovac S.R., Zimmerman C.W. Advances in reconstructive vaginal surgery. 2007 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. p. 339-347.

89. Kurizark Y., Ishizuka O. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case, report // Hinyokika Kiyo. 1997. -Vol.43, N 7. —p.513-515.

90. Langkilde NC, Torsten KP, Lundbeck F, et al. Surgical repair of vesicovaginal fistulae // Scand J Urol Nephrol. 1999;33:100-103.

91. Lee RA., Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistulas // Obstet Gynecol 1988; 72: 313-319.

92. Mahmoud Ezzat, Mohhamed M. Ezzat, Viet Q. Tran and Sherif R. Aboseif. Repair of giant vesicovaginal fistulas // The journal of urology. -2009. Vol. 181, 1184-1188.

93. Marks L., Carrol P., Dugan T. Et al. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // Int. J. Radiation« Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol.31, N5. -p.1319-1339.

94. Meikle S, Nugent E, Orleans M. Complications and rerecoveiy from laparoscopy assisted vaginal hysterectomy compared with abdoniinal and vaginal hysterectomy // Obstet Gynecol 1997; 89: 304-311.

95. Miklos JR, Sobolewski C., Lucente V. Laparoscopic management of recurrent vesicovaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:116-117.

96. Miller S, Lester F, Webster M, Cowan B. Obstetric fistula: a preventable tragedy. J Midwifery Womens Health. 2005; 50(4):286-94.

97. Mondet F, Chartier-Kastler EJ, Conort P, et al. Anatomic and functional results of transperitonral-transvesical vesicovaginal fistula repair //Urology. 2001; 58:882-886.

98. Morita T, Tokue A. Successful endoscopic closure of radiation induced vesicovaginal fistula with fibrin glue and bovine collagen. J Urol. 1999;162:1689.

99. Mulvei S, Foley M, Kelley DJ, et al. Urinary tract fistulas following gynaecological surgery // J Obstet Gynaecol. 1998; 18(4): 369-372.

100. Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The O"Conor technique: the gold standart for supratrigonal vesicovaginal fistula repair II' J Urol. 1999; 161:566-568.

101. Ockrim JL, Greenwell TJ, Foley CL, Wood DN, Shah PJ. A tertiary experience of vesico-vaginal and urethra-vaginal fistula repair: factors predicting success. BJU Int; 2009;103(8):1122-6.

102. Ou GS, Huang US, Tsuang M, Rowbotham R. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004; 14(1): 1721.

103. Punekar SV, Buch DN, Soni AB, et al. Martius labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulas. J Post GradMed. 1999;45(3):69-73.

104. Pushkar D., Ridder D.D. Salient aspects in; vaginal surgery for urologists // European Urology Today. Vol. 19 No.3 June 2007: p. 16.

105. Radopoulos DK, Dimitriadis GP, Vakalopoulos IK, Ioannidis SS, Tzakas KA, Vasilakakis IE. Our experience with salvage genitourinary fistulae repair: technique and outcomes. Int Urol Nephrol. 2008;40(1):67-63.

106. Rafique M., Ahmad R. Transvesical extra, peritoneal repair of vesicovaginal fistulas using free fat graft from anterior abdominal wall // Eur Urol Suppl 2008; 7(3):289.

107. Ragnekar NP, Ali N1, Kaul SA, et al. Role of Martius procedure in the management of urinary-vagina fistulas // J Am Coll Surg. 2000; 191:259263.

108. Reynolds WS, Gottlieb LJ, Lucioni A, Rapp DE, Song DH, Bales GT. Vesicovaginal fistula repair with rectus abdominus myofascial interposition flap. Urology. 2008; 71(6): 1119-23.

109. Roberto Martinez P, Rodriguez Colorado SE, Escobar del Barco L, Ramires Isarraraz C. Vesicovaginal fistula. Experience at the Instituto Nacional de Perinatologia. Ginecol Obstet Mex. 2007; 75(l):31-4.

110. Roenneburg ML, Genadry R, Wheeless CR Jr. Repair of obstetric vesicovaginal fistulas in Africa. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(6): 174852.

111. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, et al. Diagnosis and management of serious urinary complications after major operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1996; 87:272-276.

112. Sanchez Merino JM, Guillan Maquieira C, Parra Muntaner L, Gomez Cisneros SC, Laguna Pes MP, Garcia Alonso J. Transvesical repair of noncomplicated vesicovaginal fistula. Actas Urol Esp. 2000;24(2): 185-9.

113. Thomas C, Jones J, Jager W, Hamlet C, Thuroff JW, Gillitzer R. Incidence, clinical'symptoms, and management of rectourethral fistulas-after radical prostatectomy. J Urol. 2010 Feb; 183(2):608-12.

114. Viennas LK, Alonso AM, Salama V. Repair of radiation-induced, vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast-Reconstr Surg. 1995; 96(6):1435-1437.

115. Volkiner BG, Kuefer R, Nesslauer T, et al. Colour Doppler ultrasound in vesicovaginal fistulas. Ultrasound Med Biol. 2000; 26(5):771-775.

116. Weber A.M et al. Office Urogynecology. 2004 by The McGraw-Hill, Companies. p.479-487.

117. Wexner SD, Ruiz DE, Genua J, Nogueras JJ, Weiss EG, Zmora O. Gracilis muscle interposition for, the treatment of rectourethral, rectovaginal, and pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann Surg., 2008 Jul; 248(l):39-43.

118. Willy Davila G., Ghoniem G.M., Wexner D.S. (Eds.): Pelvic Floor Dysfunction. Springer-Verlag London Limited 2006. p. ,321-324.

119. Xu Z, Fu Q. Bulbocavernosus muscle flap in the repair of complicated vesicovaginal fistula. Int J Urol. 2005; 12(12): 1037-40.

120. Zinman LN, Libertino JA and Smith JJ: Vesicovaginal fistula. In:rd • •

121. Reconstructs Urologie Surgery, 3 ed. Edited by JA Libertino. St. Louis, Missouri: Mosby 1998; pp 259-74.

122. Zmora O, Tulchinsky H, Gur E, Goldman G, Klausner JM, Rabau M. Gracilis muscle transposition for fistulas between the rectum and urethra or vagina. Dis Colon Rectum. 2006 Sep; 49(9): 1316-21.