Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение хронических бурситов с помощью углекислотного лазера в условиях сельской районной больницы

НИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТВЕРСКОЙ Г0С9ДПРСТВЕШШИ ОРДЕНА ДР9Ш НАРОДОВ

п г „ _ . йедицйнския инстнтат lib О; i

') ¡1 ?" :■ ■ 1 '

На правах рцкописп

ЧДК BJ0.70-002-03(5.12-0B9:01S.8«Л9С-22)

ГАЛИЧЕВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИР9РГИЧЕСН0Е ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ Б9РСИТ0В С ПОИОЧЫ) аГЛЕКИСПОШГО ЛПЗЕРП В УСЛОВИЯХ

СЕЛЬСКОЙ районной больниц» 14.00.27 - Хкрйргия

Автореферат диссертации на соискание ученой ступени кандидата «едицииских надк

ТВЕРЬ-1993

Работа выполнена в Тверском государственной ордена Дри«би Народов медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Я.Васвтков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Я.Киселев доктор медицинских наук В.Г.Добкин

Ведшая организации - Государственный научный центр лазерной медицины Минздрава России, г.Москва

Защита диссертации состоится '±2." января 1934 года в 14 Часов на заседании Специализированного совета Тверского медицинского института (170000, Тверь, ул.Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться а библиотеке Тверского медицинского института (170842, Тверь, ул. Сов«:)екая, 4)

Автореферат разослан "года

Учений секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент А.А.Зхте

ОБейЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические бурситы коленных и локтевых суставов относятся к одним из наиболее частых заболевании, по поводу которых дольные обращаптся за помощьо к хирургам и травматологам (А.Н.Крещик и М.С.Теренина, 1971; И.К.Захаров, 1-365; й.Л.Кубиаевский й соавт., 1586; G.B.Quayle ana N.R.Robinson, 1976; M.Benaer, 1331). возникновение их обычно связано с особенностями трудовой деятельности, в ходе которой происходит длительная травматизация 8 области слизистых сумок суставов. Значительно рене заболевание является исходом неправильного лечения или отсутствия последнего при остром бурсите I С. Д.Резник. 1357; Я.Э.Ламм, 1966).

В литературе достаточно подробно освевены вопросы этиологии, патогенеза неспецифических хронических бурситов у вахтеров, водителей автотранспорта, мостовщиков и каменщиков, граверов, влйфовзчьников стекла и, даже, у монахинь и кавалеристов (II.И, Тихое 1915.. В.Я, Михеев, 1969; Й.Т. Троннйков, 1986, К.Шея, Однако, ни в однойработе

не рассматривались особенности течения .этой патологии у лиц, хивуцих в сельской местности и занятых сельскохозяйственным трудом.

8 настоящее время общепризнано, что добиться полного излечения у лиц, страдающих воспалительным процессом слизистых сумок, моано лишь применяя активную оперативную тактику 1И.Й.Захаров, 1365; D.R.Kerr ana С.И.Carpenter; 1990 и др.». Наряду с этим, установлено, что Традиционная бурсэктомия, применяемая больвинством клиницистов,, нередко ословняется некрозом кош в области операции, нагноением раны, образованием грубых рубцов, контрактур, и Ведет, нередко, к рецидивам заболевания (А.Н.Горячев и соавт., 1388 и др.>, Всё это по-буядает искать новые подходы к снижение количества рецидивов и ословненйй у пациентов с хроническими бурситами.

В последние-десятилетия внимание хирургов привлекает использование лазерной техники в лечении гнойных и других заболеваний. Сказанное, прегде всего, относится к углекислот-ному лазеру, который навел вирокбе применение в хирургии яе-лудочно-кииечного тракта, легких й плевры, челйстно-лицевой хирургии, поликлинической практике 4 0.К.Скобелкин, 1989; В.Г.

. - 2 -

Добкин. 1986; Е.И.Брехов и соавт., 1988: В.В.Богатое. 19911. Но работ, посвященных лечении хронических бурситов с помощью СС2-лазера, практически нет. имеющиеся единичние сообщения 1Й.Н.Ерофеев, 1988; О.К.Скобелкин и соавт., »989; носят эпизодический характер и относятся, в основной, к лечении острых гнойных бурситов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать новый метод лечения хронических бурситов локтевых и коленных суставов с помощью СО^-лаэера, доступный к применении в сельских районных больницах.

Исходя из изложенного, в период планирования работы были поставлены следующие задачи: '

1) Изучить заболеваемость и особенности клинического течения хронических бурситов у рабочих сельскохозяйственного производства.

2) Всовериенствовать клинико-анатомическую классификацию локтевых и коленных бурситов.

3 разработать новый хирургический метод лечения хронических бурситов с использованием углекислотного лазера.

4) Оценить экономическую эффективность лечения.хронических бурситов различными хирургическими способами.

5) Провести анализ отдаленных результатов лечения больных с хроническими бурситами традиционными способами лечения и разработанным новым методом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования позволили решить следующие недостаточно изученные вопроси:

1. Впервые разработана оригинальная методика оперативного лечения хронических бурситов с использованием углекислотного лазера.

2. Впервые проведен анализ заболеваемости и результатов лечения хронических локтевых и коленных бурситов у лиц, занятых в сельскохозяйственном производстве.

3. Разработана развернутая клинико-анатомическая классификация коленных и локтевых оурситов.'

4. Впервые предложено в качестве прогностического критерия использовать измерение объёмов двияения в оперированной конечности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Предло-ненный оригинальный способ лечения хронических локтевых и коленных бурситов с помощью С02-лазера технически прост,

малотравматичен, даёт небольшое количество ослоянений и рецидивов и поэтому может быть рекомендован к широкому использованию в практике работы хирургов и травматологов не только крупных больниц, но и небольших сельских районных больниц, имевших в своём арсенале лазерную технику.

Предлояенная классификация бурситов и методы исследования могут быть рекомендованы для применения в качестве предварительных отборочных тестов в хирургической практике с целью определения показании к операции.

Определение в олижайвек'послеоперационном периоде объема движении конечности в оперированном по поводу хронического бурсита суставе по предложенной методике, является простим и надежным прогностическим критерием в, отноиении длительности пислеоперациониого периода у больных. Простота и доступность указанного способа позволяит рекомендовать его к применению в практической работе хирургических и травматологических отделении.

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ. Предломенный способ лечения внедрен в клиническую практику хирургических отделений Иак-сатихинской ЦРБ Тверской области и городской больницы К б г. Твери.

Основные положения диссертации долоиены на 4 Всесоюзном семинаре "Применение лазеров- в науке и технике" (Тольятти,1ЭЭ1), 5 Международном семинаре "Применение лазеров в науке и технике" (Новосибирск,'1992), Всероссийской конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ивевск, 1992), на Научном хирургическом обществе Тверской области 11990, 1393) и на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней стоматологического факультета, травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии Тверского государственного медицинского института.

По теме диссертации опубликовано 1 работ, 1 изобретение и 5 рационализаторских предлояений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВННОСИМНЕ НА ,ЗА8ИТЧ.

1). Предлошенная клинико-анатомическая классификация локтевых и коленных бурситов является ценным подспорьем клиницисту, занимающемуся лечением этих, достаточно распространенных заболеваний.

2). Разработанный способ лечения хронических локтевых и

коленных бурситов, предусматривавший использование СО?- лазера. облегчает оперативное виевате льство за счет меньвей про-доляительности и травматичное™. значительно уменьвает количество послеоперационных осложнении и.рецидивов, сокращает количество дней нетрудоспособности и дает хоровии косметический эффект.

3). Применение способа оценки объема двивений в оперированных суставах в блияайиеи послеоперационном периоде является надежным прогностическим критерием, дающим возмоеность оценить как степень функциональных потенций указанных суставов, так и темп восстановления привычных объемов движения.:

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; описания клинических наблюдений, методов исследования и классификации бурситов; глав, описывавших разработанную методику операции, даицих сравнительную характеристику результатов лечения, как в блигайыем, так ив отдаленном периоде, экономическую эффективность предложенного способа лечения; заилвчения; выводов и списка литературы. Текст диссертации изломен на 134 страницах иакинописи, иллюстрирован 13 рисунками и 8 таблицаии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 159 больных с хроническими бурситами локтевых и коленных суставов, нахо-диваихся на лечении в хирургическом отделении Максатихинской центральной районной больницы Тверской области с 1384 по 1993 г.г. Преобладали лица муаского пола, составивыие 68 (89,97.) человек, причем, большинство пациентов относились к возрастной группе от 51 до 60 лет: 34(44,22) - в основной и 34(41.52) -. в контрольной группе, что связано с истощением адаптационных резервов организма на фоне сохраняющихся привычных трудовых и иных физических нагрузок на суставы. Наиболее часто поражался локтевой сустав (110(69,22) случаев в обеих группах). Хронический бурсит локтевого сустава встречался несколько чаце слева, чем справа (30(38,92) и 29( 35,42) против 24(31,22) и 27(32,92). Коленные ке бурситы возникали преимувественно справа (14(18,22) и 15(18,32) против 9(11,72) и 11(13,42)). Выявленные закономерности, вероятно, связаны с опорной Функцией этих суставов при выполнении некоторых видов трудовой деятельности.

Рассматриваемый контингент, по своему преимуществу, состоял из сельских жителей (46(59,72)-в основной и 53(64,42)-в

контрольной группах), что отразилось и на профессиональной

структуре страдавших хроническими бурситами: до 1/3 больных в

обеих группах являлись работниками сельского хозяйства, около

1/4 пациентов, такие в обеих группах, работали в лесной и де-

/

ревообрабатываией промышленности, что обусловлено тем, что трудовая деятельность лиц данных профессий до сего времени остаётся маломйханиэировашюй, порой сопровоадается травматигаци-ей, нередко постоянной, хронической, области локтевых и коленных суставов, и прнзодит, в конечном счете, к воспалению синовиальных сумок. Достаточно большое число пенсионеров с рассматриваемой патологией (16 (20,82) - в первой группе и 13 115,6*) - во второй; связано, по-видимому, с работой этих людей на своих дачных и приусадебных участках и'предыдущей трудовой дея-тельностьи.

большинство обследованных больных (61 (73,22) человек в основной и 5Я сЛе.32)-..8 группе сравнения » страдали хроничес=_... ким бурситом локтевых и коленных суставов более 6 месяцев. 1(0 169,22) пациентов' из обеих групп ранее уае обращались за медицинской помощью; а 3 (11,72) больных из первой и 4 14,92) - из второй групп даае подвергались оперативному лечению по поводу данного заболевания на той не конечности.

Отмечена более частая обращаемость за медицинской помощью в весенне-летний период, чем в осенне-зимний, соответственно для каждой группы 48 162,32) и 46 156.12) человек против 29 (37,72) и 36 (43,32). Такое соотноаение обусловлено сезонностью сельскохозяйственных работ и значительным возрастанием физической нагрузки а летний период,

Обследование больных.заключалось в использовании общеклинических, лабораторных, ретнгенологических нетодов исследования. При сборе анамнеза выявлено, что болевой синдром у рассматриваемой категории пациентов не. был характерным. Связь заболевания с какой-то определенной травмой отмечали лишь 9 113,02) человек из основной и 13(15,92)- из группы сравнения. При осмотре отмечались припухлость в области бурсита, гиперкератоз кови. флюктуация за счет синовиальной нидкости: у 37 (48,12) больных первой и 24(29,32)- второй групп пальпаторно обнаруяивались плотные тела -"рисовие зерна", которые перемещались при обследовании. Проводили следующие общеклинические исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи.

определение сахара крови, флюорографическое исследование легких. реакция Вассермана для исключения местного сифилитического поражения, а такяе биохимические (ревма-тесты) и серологические пробы для исключения специфического характера бурсита. Выполнялось как обычное рентгенологическое исследование пораженного сустава, так и контрастная рентгенография полости слизистое сумки, причем, последняя проводилась по разработанной нами методике (рационализаторское лредловение К 1616 от18.09. 1992 г., принятое БРИЗом Тверского медицинского института). Вурсография позволяла не только уточнить форму и размеры бурсита, но и выявить наличие или отсутствие карманов и сообщений с соседниыи слизистыми сумками, что делает её особо значимой в плане предоперационной подготовки. Проводился замер объёма движений в пораженных суставах как до, так и после операции.

Осуществлялись также цитологические исследования осадка содераиыого полости синовиальных сумок, взятого путем пункции до операции, в результате которых обнаруживались лимфоциты и макрофаги, подтверждающие хронический характер воспаления у наших пациентов.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стывдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе изучения литературы, посвященной проблеме лечения бурситов, и в ходе наией работы мы пришли к выводу, что четкой и всесторонней классификации этой патологии до сего времени не. разработано. Это заставило нас предпринять попытку составить, по возмокности. полную, целостную классификацию . бурситов, основанную на данных литературных источников, а такие материалах собственных клинических наблюдений.

КЛИНИКО-АНйШИЧЕСШ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОКТЕВЫХ И К0ЛЕН1Ш БУРСИТОВ 1. В зависимости от анатомического располокения синовиальных сумок:

А. Бурситы локтевого сустава

а) подковных синовиальных сумок

1. Синовиальной сумки локтевого отростка.

2. Синовиальной сумки нарувного мыщелка плеча.

3. Синовиальной сумки внутреннего мыщелка плеча.

б) Синовиальных сумок, располовенных у мест прикреП-

ления мышц

4. Синовиальной сумки двуглавой мыйцы плеча.

5. Синовиальной сумки плечевой мышци.

6. Синовиальной сумки трехглавой миоцы плеча.

7. Синовиальной сумки..поверхностного сгибателя . , .пальцев.

6. Синовиальной сумки лучевого разгибателя кисти. 3. Локтевой межкостной синовиальной сумки. Ю. Синовиальной сумки малой локтевой мыицы. Б. Бурситы коленного сустава Передняя группа

1. Надколенной синовиальной сумки.

2. Надколенной меимыаечной синовиальной сумки.

3. Предколенной подковной синовиальной сумки.

4. Предколенной подфасциальной синовиальной сумки.

5. Предколенной.подсуховильной синовиальной сумки.

6. Нижнеколенной подкокной синовиальной сумки.

7. Нижнеколенной подсухонильНой синовиальной сумки.

8. Нздколенниковой внутренйе-боко&ой синовиальной сумки.

Э. Подколенниковой наружно-боковой синовиальной сумки. Задняя группа

10. Синовиальной сумки медиальной головки икроноя-ной мыяцы.

11. Синовиальной сумки полуперепончатой и икронон-ной мншц.

12. Синовиальной сумки латеральной головки икроноа-ной мышцы.

15. Подконной наружной замыцелковой синовиальной сумки.

14. Синовиальной сумки полуперепоичатой мывцы.

15. Синовиальной сумки подколенной мышцы, боковая группа

16. Синовиальной сумки сухожилий, образуюцих гусиную лапку.

1?. Синовиальной сумки двуглавой мывцн бедра. II. По этиологическому принципу: А. Специфические

■ - 8 -

1. Сифилитические

2. Туберкулезные

3. Гонорейные

4. Бруцеллезные

5. Туляремийные

6. Ревматоидные

Б. Неспецифические

III. По характеру течения процесса

А. Острые

Б. Хронические IU. По патогенезу

А. Воспалительные

Б. Посттравматические

1. возникающие в результате острой травмы

2. возникающие в результате хронической травматизации ü. По размерам

1. малые

2. средние

3. большие ,

4. гигантские

UI. По характеру содержимого

1. серозные

2. геморрагические

3. гнойные Uli. По осложнениям

1. гнойные

2. гнойные со свнцон

В соответствии с. классификацией синовиальных сумок В.Л. Грубера (1658. 1865, 1868), нами выделено 10 анатомических вариантов расположения локтевого бурсита и 1? - коленного, причем, клиническое значение имеют бурситы синовиальной сумки локтевого отростка и надколенной, предколенной подкоаной и ниянеколенной слизистых сумок. Выделяемые группы специфических бурситов, а именно - сифилитических, туберкулезных, гонорейных, бруцеллезных, туляремийннх - имеет скорее историческое, немели практическое значение. В наыей работе мы имели, дело исключительно с неспецифическими бурситами. Воспалительные бурситы встречаются сравнительно редко и возникают на фоне или наряду с воспалительным процессом в области пораженного сустава, в наших

- 9 -

наблюдениях они не встретились.

Что не касается посттравматических бурситов, то нам представляется крайне важным разделение их на возникающие в результате острой или хронической травмы. Когда речь заходит о первых, то имеются в виду, чаще всего, острые бурситы, когда рас- ' > сматриваются вторые - это всегда хронические. Первые иногда три неправильном лс-чении или необращении больного за помочью вообще; могут переходить из острых в хронические. В наоей ра- -боте у 149 (93,72) пациентов из обеих групп был посттравматический бурсит, возникши* в результате хронической травматизации.

У 144 (50,52) больных, как первой, так и второй групп, в наших наблюдениях отмечались средние (7-25 мл локтевые и 15-30 мл - коленные) и'большие ( 25-40 мл - локтевые и 30-60 мл - коленные ; бурситы. Содержимое слизистых сумок носило во всех случаях серозный характер. Осложненные бурситы - гнойный и гнойный со свищом - предметом наыего изучения не являлись.

К настоящему времени общепризнанным методом лечения хронических бурситов считается операция, которая заключается в максимально полном иссечении слизистой сумки. Однако, удаляя бурсу, мы лишаем пораженный сустав своего рода "бампера", оголяя его для возмоаных. травм, а возвращение пациента к преаней трудовой деятельности влечет за собой вероятность повторной хронической травматизации локтевых и коленных суставов и, следовательно - рецидив заболевания.

Указанные обстоятельства побудили нас предпринять попытку компромиссного решения задачи по оперативному лечению хронических бурситов. Поставленная задача была реиена путем использования в ходе оперативного вмешательства преимуществ уг-лекислотного лазерного излучения. Лазерное воздействие на внутреннюю поверхность слизистой сумки представляется нам патогенетически обоснованным, при этой дистрофически и воспалительно измененные слои клеток в стенке сумки и ворсин подвергаются фотонекрозу с сохранением подлежащих здоровых клеток. Раневая, постфотокоагуляционная внутренняя поверхность сумки в условиях обычной послеоперационной компрессии (эластическая повязка) начинает срастаться за счет слипания передней и задней стенок. При этом ликвидируется полость сумки, а вместе с ней - и бурсит. Однако, защитную, "бамперную" роль слизистая бурса продолнает играть. Прогнозирование именно такого резуль-

тата от воздействия С02-лазера побудило нас к разработке нового метода хирургического лечения хронических бурситов.

Мы использовали в своей работе расфокусированный луч СО^-лазера, который генерировался серийной установкой "Скальпель--1". Применение специального лазерного инструментария в нашей работе не требовалось.

Учитывая специфику работы операционного блока в условиях сельской районной больницы, с целью облегчения хирургического вмешательства при дефиците медицинского персонала и, прежде всего, ассистентов хирурга, были разработаны и внедрены в практику работы хирургического отделения Максатихинской ЦРБ приспособление для крепления нижних конечностей больного к операционному столу I рационализаторское предложение К 1, принятое Калининским облздравотделом 6.06.1330 г.) и приспособление для регулировки потока света бестеневой лампы в операционной (.рационализаторское предложение И 2. выданное Калининским облздравотделом 8.06.1530 г.к Первое представляет из_себя металлический желоб, местко соединенный с Г-образной металлической стойкой, которая крепится посредством стандартных приспособлений к операционному столу. Второе - это две полые металлические трубки, с одной из сторон у каждой имеется внутренняя резьба, с помощью которой трубки соединяются с болтами-подошвами, жестко крепящимися на передней поверхности обычной бестеневой лампы СМ-40. причем, располагаются болты-подоивы на лампе асимметрично, ближе к краю. Металлические трубки легко стерилизуются автоклавированием, и в ходе операции непосредственно оперирующим хирургом прикручиваются к болтам-подошвам, после чего оператор сам наводит светопоток лампы на операционное поле.

Приступая к разработке способа лечения хронических бурситов. мы имели целью улучшение результатов лечения указанной патологии за счет сокращения продолжительности операции; использования органосоханянщего принципа, при котором слизистая сумка не иссекается, а подвергается действию лазерного излучения; преимуществ лазерной Фотокоагуляции, давней тщательный и надежный гемостаз; уменьчения вероятности рецидивов и снижения сроков нетрудоспособности.

На предложенную нами методику лечения хронических бурситов получено Положительное решение на Авторское свидетельство N 4892896/14 от 23 января 1992 г. Государственного па- '

- 11 -

тентного ведомства Российской Федерации.

Сущность метода сводится к следующему. После выполнения местной анестезии проводится разрез кожи в направлении, сов-• падающем с осью конечности, в центре опухолевидного выпячивания бурсита. Разрез по длине зависит от размеров синовиальной сумки и проводится с таким расчетом, чтобы визуализировать оба полюса бурсита. Мироко вскрывается полость слизистой сумки, эвакуируется её содержимое, полость прокавается раствором антисептика. Расфокусированным лучом СС^-лазера подвергается Фотокоагуляции вся поверхность синовиальной сумки скенируищи-ми движениями манипулятора. Диаметр пятна излучения составляет от 2 до 8 мм при мощности 15-20 Вт. Плотность мощности -130-200 Вт/си^. В результате фотовоздействия, длящегося 5-7 минут, на внутренней стенке бурсы образуется черная пленка коагуляционного некроза. Внутренняя выстилка слизистой сумки вместе с дистрофически измененными клетками, продуцирующими синовиальную жидкость, разруиается под воздействием фотокоагуляции. Затем полость вновь промывается раствором антисептика с целью удаления обугленных и нежизнеспособных тканей. Накладываются ивы на рану. В ране, как правило, оставляется на 24 ч. резиновый выпускник, накладывается тугая повязка, швы снимаются на 7-й сутки.

Таким образом, сущность способа лечения хронических бурситов, включающего разрез кожи над пораженным суставом, воздействие на синовиальную сумку, уыивание и дренирование рани, сводится к тому, что с целью сокращения сроков лечения, за счет предупреждения осложнений и рецидивов, производится вскрытие полости синовиальной сумки, она промывается раствором антисептика, а затем производится фотокоагуляция внутренней поверхности слизистой бурсы лучом СО^-лазера в течение 5-7 минут.

Для проведения объективного сравнения длительности оперативного вмешательства был проведен хронометраж в ходе операции у 34 пациентов. При анализе полученных данных оказалось, что оперативное вмешательство по поводу поражения слизистой сумки локтевого сустава по разработанной методике длится 563,7+53,1 сек. и по традиционной - 1097,3+91,2 сек. (р<0.05). Для коленных бурситов эти результаты были следующими: 640,9±44,7 и 1387.1±73.1 сек. соответственно (р<0,05). В целом, оперативное вмевательство в основной группе длилось 594,2±46.0 сек. и

в.группе сравнения - 1213,22:93,4 сек. 1р<0,05;. Таким образом, предложенный способ достоверно ускоряет операцию в 1,9 раза при локтевых бурситах и в 2,2 раза - при коленных.

В отличие от традиционного метода, когда хирург, проводя резекции слизистой сумки, старается не вскрыть её просвет, предлагаемый нами метод, напротив, предполагает непременно и сразу вскрывать полость синовиальной бурсы. Промывание её раствором антисептика и обработка внутренней стенки расфокусированным лучом СО¿-лазера, обладающего стерилизующим действием, сводят опасность инфицирования практически к нулю. В связи с тем, что в разработанном способе сумка не удаляется, то и дополнительных нер по гемостазу не требуется. Изучая непосредственно объём нровопотери, мы получили следующие результаты. Для локтевых бурситов: в основной группе - 36,617,1 ал и 83,519,3 мл - в группе сравнения (р<0,00П; для коленных бурситов: соответственно 57,4г6,7 мл и 103,819,9 мл (р<0,001к... Полученные данные свидетельствуют о весьма значительном сокращении кровопотери при использовании углекислотного лазера в ходе операции.

Ведение послеоперационного периода у больных, оперированных с помощью СО^-лазера, ничем существенно не отличается от ведения последнего у пациентов, леченных традиционно. За исключением ливь того обстоятельства, что с начала 1990 г.-мы полностью отказались от'наловёййя после операции гипсовой лонгеты на оперированную конечность у лиц, оперированных с помощью лазерной техникй. Подобный отказ мы мотивировали значительно меньшей травыатизациеи окружающих тканей при выполнении разработанного способа, чем при обычной методике. Негативных последствий в результате этого не отмечено.

Послеоперационный период ослоянился нагноением послеоперационной раны лииь у 1 11,3?.» пациента основной группы с большим локтевым бурситом. В то время, как в группе сравнения нагноение отмечено в 6 17,3/0 наблюдениях. Различие в количестве нагноений мы связываем с более щадящей навей методикой оперирования, при которой значительно меньше травмируются ок-рукавцие ткани.

Для определения эффективности оперативного вмешательства у больных с хроническими бурситами нами были разработаны способы оценки бликайших результатов лечения у пациентов, опери-

- t3 -

рованных по поводи локтевых и коленных бурситов «.рационализаторские" предло«енияКК 1644 и 164Ь, принятые БРНЗом Тверского '•медицинского института 6,04.1393 г.). Сущность способов состоит в определении1 с помощью угломера'объёма разгибательпых ; движений дляг"локтевых бурситов и сгибателыш* - для коленных. Измерение проводится в день снятия ивов. Хорошими мы считали результаты разгибания верхней конечности в локтевом суставе более 150°, удовлетворительными - от 120° до 150° и неудовлетворительными - менее 120°. Для коленного сустава объём сгибания при положительном результате составляет менее 70°, удовлетворительном - от 90° до 70q и неудовлетворительном - более 90°.

Для исключения вероятности контрактуры, раэвивжеися не в связи с операцией, всем больным измеряли объём движений в суставах до операции и в ходе Первой перевязки после операции tc целью контроля за последующей динамикой изменений). Заключение о блияайвих результатах делали по замеру в день снятия DBOB, так как зтот день наиболее оптимально отражает степень Функциональной подавленности сустава перенесенной операцией, и результаты проведенного исследования могут стать надежным прогностическим критерием в дальнейшем определении сроков нетрудоспособности больного. .......

9 55 190,92) обследованных пациентов обеих групп с локтевым бурситом и у всех - с коленным, объём движений в суставе до операции был в пределах физиологических норм.

Замер объёма движений в суставах сразу после операции однозначно показал резкое снижение функции оперированной конечности вне зависимости от способа оперирования, что связано со цажением пациентами конечности из-за болей.

Измерения объёма движений в суставах, сделанные в день снятия звав, показали, что положительные результаты ib соответствии со способами оценки эффективности лечения) достигнуты у 66,22 больных с локтевыми бурситами в основной группе и у 15,42 - в группе сравнения. 9 пациентов с коленными бурситами количество положительных результатов составило 61,52 -в первой группе и 11,12 - во второй.

Таким образом, на послеоперационную адаптации лицам, подвергшимся оперативному вмешательству по разработанной методике, требуется значительно меньше времени. Связан зтот эффект с меньяеи травматкчностьи, прецизионностью манипуляции. Полу-

ценные данные говорят о резком сокращении-реабилитационного периода, требующегося для восстановления оперированной конечностью привычного объёма трудовых нагрузок у пациентов основной группы, в отличие от контрольной. Именно это обстоятельство позволило нам в более ранние сроки выписывать к труду больных, оперированных по навей методике. . "

Количество дней нетрудоспособности разительно различно в рассматриваемых группах: 11,110,3 дней - в основной против 22,411,3 дней - в группе сравнения 1р<0,05;. Раздельно, для локтевых бурситов соответственно - 10,6*0,7 и 21,5г1,1 дней Iр<0,05^. для коленных соответственно - 11,510,8 и 24,211,5 дней 1р<0,05;. И это, на нзш взгляд, является главным итогом всех преимуществ разработанного способа перед традиционным. Объясняется этот (¡¡акт отсутствием необходимости длительного адаптационного периода для восстановления привычного функционального .объёма двияений оперированной конечности, -

Отдаленные результаты лечения больных, подвергшихся оперативному лечении по поводу хронического бурсита рассматриваемых суставов, были изучены у 131 пациента в сроки от 6 месяцев до б лет от момента вмешательства. Из них было 77 1100%; . человек из основной и 54.(65,9*; - из контрольной группы.

При осмотре оценивалось наличие или отсутствие рецидива, объём сгибательно-разгибательных двинений в оперированнон суставе, состояние послеоперационного рубца, субъективная оценка больным результата операции, динамика профессионального статуса пациента.

При использовании разработанного способа лечения нами был зафиксирован 14 1,3%; случай рецидива заболевания. Пациент с большим локтевым бурситом был одним из первых, оперированных с помощью углекислотного лазера, когда методика ещё не была достаточно отработана. Этот больной был повторно оперирован с помощью С0£-лазера. Осмотр через 10 месяцев показал, что рецидива нет, объём двияений в оперированном суставе - без ограничений.

В контрольной, группе рецидив заболевания отмечен у'5(9.3%; больных из числа осмотренных: у 4 (10,5%; пациентов с локтевым бурситом и у 1 (6,3%; - с коленным.

При измерении объёма движении в оперированном суставе выделяли линь пояснительные и отрицательные результаты.' Поло-Еителышии считали данные измерения сгибательно-разгибатель-

пых движении в пределах функциональных норы для данного сустава. ВсЗ. что не укладывалось в-'эти нормы, считали отрица-"тельниы результатом. Как оказалось в ходе измерения, ни у одного пациента основной группы не отмечено ограничения движении в отдаленном послеоперационном периоде, в то время как в , группе сравнения у 5113.22;-оперированных по поводу локтевого бурсита из числа Осмотренных и 3(18,82; - по поводу коленного бурсита из числа осмотренных, объём движении был'меньше соответствующих функциональных норм.

При изучении состояния послеоперационного рубца в отдаленные после вмешательства сроки оказалось, что во всех наблюдениях в основной группе рана зажила с образованием тонкого, нежного рубца, едва заметного при объективном осмотре, причем, как сам рубец, так и области, к нему прилегающие, во всех наблюдениях первой группы легко брались в складку. В то же время, у 14125,92; осмотренных в контрольной группе рубец был грубым, синюина-нрасного цвета, резко выделявшимся на фоне неизмененной кожи, кроме того, в 417,42; случаях рубец подвергся изменениям по типу келлоида. Лишь у 26(48,22; больных второй группы удалось взять место операции (рубец и окружающие ткани; в скЛадку, что связано, по-видимому, с массивным спаечным процессом, возникшим вследствие экстирпации слизистой сумки, в то время как органосохранявщая методика предлояенного нами способа о значительной мере щадит окружающие ткани и, тем самым, способствует благоприятному исходу операции.

Неприятных ощущений в виде болей, парастеэий не испытывал ни один из пациентов в обеих группах. Смены профессии не последовало ни в одном из случаев.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения больных с хроническими бурситами однозначно показало сниаение количества рецидивов заболевания, лучиий функциональный, косметический и физиологический результаты лечения по разработанному нами способу, предусматривающему использование углекис,-лотного лазера, чем при применении традиционной методики оперирования.

В условиях нестабильной экономики, развития инфляционных процессов, рассчитать экономическую, эффективность разработанного метода, предусматривающего использование излучения высокоэнергетического оптического квантрвого генератора на угле-

кислом газе, достаточно трудно. Для облегчения данной задачи, е качестве критерия оценки и исходного уровня, ми взяли цены до 2 апреля 1991..года. .

Расчет экономической эффективности проводили по методике, разработанной В.М.Рутгаизером, О.К.СкоСелкиным и Е.И.Бреховым 11963;, которая предусматривает изучение и расчет следующих показателей: средняя продолжительность лечения больных с использованием СО^-лазера и традиционным методом; экономический эффект в здравоохранении, связанный с сокращением сроков лечения; мевотраслевои социально-экономический эффект, связанный с выплатой пособий по временной нетрудоспособности, с сокращением сроков лечения, высвобождением трудовых ресурсов и дополнительным выпуском чистой продукции; экономическая эффективность затрат.

Применение углекислотного лазера при лечении больных с хроническиии бурситами локтевых и коленных суставов позволило сократить сроки лечения в 2 12,02) раза. Экономический эффект в связи с этим составил 0,5 тыс. рублей (в ценах до 2.04.91). .Межотраслевом социально-экономический эффект оказался равным 27 тыс. рублей.

Экономическая эффективность затрат составила цифру в 1,3 раза, т.е. использование С02-лазера только с целью лечения хронических бурситов, даве в сельской районной больнице, где количество пациентов сравнительно невелико, полностью оправдывает ту сумму затрат, которая была использована для приобретения лазерной техники.

БНВОДН

1. Хронические бурситы локтевых и коленных суставов в сельскохозяйственном районе Нечерноземной зоны Российской Федерации наиболее часто встречаются у рабочих сельского хозяйства (34 X больных; и деревообрабатывающей поиыоенности

(21X пациентов; в возрасте от 51 до 60 лет, что связано с постоянной и хронической травматизацией суставов в процессе трудовой деятельности, остающейся до сих пор маломеханизированной.

2. Предложенная клинико-анатомическая классификация локтевых и коленных бурситов достаточно полно и всесторонне харак теризует многочисленные проявления этой патологии, позволяе+ выбрать дифференцированный подход к лечениы.

3. Существующие общепринятые традиционные методы леченм

хронических бурситов обладает рядом недостатков - травматичны, сопровоядавтся сравнительно обильной кровопатерей, часто ос-лояняится нагноением послеоперационной раны и почти у каядого 10 больного приводят к рецидиву заболевания.

4. Разработанный новый метод лечения хронических бурситов с прменением углекислотного лазера обладает рядом преимуществ перед традиционным: ускоряет оперативное вмешательство в 2,0 раза, является оганосохраняпщей малотравматичной операцией. не сказывается на функции сустава, почти не дает осложнений и рецидивов, кроме того, он уменьвает в 2.02 раза количество дней нетрудоспособности.

5. Изучение отдаленных результатов лечения больных хроническими бурситами показало, что методика лечения, предусматривающая использование углекислотного лазера, дает резкое снияе-ние рецидивов заболевания - с 9,3% до 1,3%, лучшие физиологический, функциональный и косметический результаты.

6. При изучении экономической эффективности предлояенно-го способа лечения бурситов выявлено, что сроки лечения больных были уменьшены в 2,0 раза а сравнении с общепринятой методикой, а экономическая Эффективность затрат составила цифру 1,3 раза, что свидетельствует о безусловной окупаемости разработанного метода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение гнойных заболеваний мягких тканей и хронических бурситов с помочью С02-лазера в сельской местности.// в кн.: Хирургические гнййно-септические заболевания и ослоянения. Йлма-ата, 1992, с.73-76 1в соавт. с Витиовским С.Ф, и Васютко-8ЫМ В.Я. I.

2. Новый способ лечения хронических бурситов.// в кн.: Научно-практические аспекты совершенствования диагностики, лечения и реабилитации в клиниках Тверской области. Тверь, 1992, с. 1.60-16.1 1В соавт. с Витковскиы С.Ф. ).

3. Опыт использования высокознергетической лазерной установки в сельской районной больнице.// в кн.: Ученые института -практическому здравоохранении. Том 2.. Тверь, 1992, с. 22 I в соавт. с Витковским С.Ф.).

4. Метод лечения хронических бурситов с помощью оптического квантового генератора на углекислом газе.// Эфферентные методы в иыедицинё Тезисы докл. научн.-практ. конф.Ия'евск,

- 18 -

1S92, часть 1, с. 27-28 1в соавт. с Витковским С.Ф.к

'5. Оперативное лечение хронических бурситов с помоем) С02-лазера.// Применение лазеров в Науке и технике (Материалы ^Всесовзного семинара). Самара-Тольятти, 1991, с.87-88.

6. Воэмоаности использования СОг-лазера в работе хирургического отделения сельской районной больницы.// Применение лазеров в науке и технике (Материала 5 Международного семинара). Новосибирск, 1992, с.108-109 (в соавт. с Васвтковнм В.Я. и Битковским С.Ф.к

7. Использование СО^-лаэера в работе хиругического отделения Наксатихинскоя ЦРБ.// в кн.: Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области. Тверь, 1991, с. 2-4 чв соавт. с Виткопским С.Ф.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Способ лечения хронических бурситов (Положительное реве ние на заявку Н 4692696/14 от 23 января 1992 года). Соавт. Витковский С.Ф.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1). Приспособление для крепления нииних конечностей больных к олерациолнному столу vfi 1, принятое Калининским облздрав-отделом 08.06.1990). Соавторы: Витковский С.Ф. и Гроэак Д.М.

2i. Приспособление для регулировки потока света бестеневой лампы в операционной tfi 2, принятое Калининским облздрав-отделом 08.05.1999). Соавторы: Витковский С.Ф. и Гроэак Д.М.

3). Способ рентгеноконтрастного исследования полости синовиальных сумок ifi. iblö, принятое Тверским мединститутом 18.09.1992).

4). Способ оценки ближайиих результатов лечения у больных, оперированных по поводу локтевого бурсита Iii 1644, принятое Тверским мединститутом 06.04.1993).

5). Способ оценки блшайвих результатов лечения у больных, оперированных по поводу коленного бурсита tri 1646, при-