Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативная коррекция диспластического тазобедренного сустава с деформациями сочленяющихся компонентов у детей школьного возраста и подростков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р. Р. ВРЕДЕНА рГБ ---------------------------------------------------

. г..! ./ - На правах рукописи

ТИХОНОВ ИГОРЬ ПАВЛОВИЧ

УДК 61Б.728.2-002-089-053.2/6

ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ДЕФОРМАЦИЯМИ СОЧЛЕНЯЮЩИХСЯ КОМПОНЕНТОВ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1994

* Л

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском детском ортопедическом институте . имени Г.И.Турнера.

Научный руководитель д.м.н. профессор Е. С.ТихоненкоЕ Научный консультант д.м.н. профессор В. И.Садофьева

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор А.В.Рак;

к.м.н. старший научный сотрудник В.М.Машков

Ведущая организация - Санкт-Петербургский

педиатрический медицинский институт.

За!дита состоится 28 ивня 1994 года

в _ часов на заседании специализированного совета '

Д 084.20.01 в Санкт-Петербургском научно-исследовательс институте травматологии и ортопедии им. Р. Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург,ул.Акад. Войкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке института.

Автореферат разослан мая 1994 года

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н. Э.Г.Грязнухин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема диспластического тазобедренного сустава сохраняет свою актуальность для современной ортопедии в связи с высоким процентом инвалидизации, вызванной прогрессирующим кокс-артрозом, достигающей 21-80 У. (И. И. Мирзоева,М. Н. Гончарова, Е. С. Тихоненков,1976; Г. М. Тер-Егиазаров,Г.П.Юкина,Л.П. Матвева,1979; В.Л.Андрианов,Е.С.Тихоненков,Ю.И.Поздникин, 1981; Н. М.Шаматов с соавт.,1982; В.Н.Гурьев, 1984; А.М.Соколовский, 1984; А.Л.Латыпов,1984; А.П.Крисюк,1985; Н.И.Кулиш, 1986; А.С.Имамалиев,В.И.Зоря,1986; Я.Б.Куценок и др.,1993; Chapchal G.,1977; Mallet S.»1981; Hay H..Michaelis Н.,1983; Mac Ewen Q. .Bassett Q.,1984; Lord G. с соавт. 1985 и др.). В настоящее время общепринятым считается раннее лечение дис-плазии тазобедренного сустава, в том числе и оперативное. Однако, несмотря на успехи ранней диагностики, значительное количество больных обращаются за помощью уже в школьном возрасте, кроме того имеется группа детей нуждающихся, в повторных оперативных вмешательствах (А.М.Кулиев, 1988 и др.). При хирургическом лечении диспластического тазобедренного сустава определилась тенденция, которая является методом выбора - устранение дислокации бедренной кости с коррекцией пространственного положения тазового и бедренного компонентов при максимально бережном отношении к хрящевому покрову (Е. С. Тихоненков,1981; Ю.И. Поздникин,1983;Я.Б.Куценок, 1985; A.A.Корж, с соавт., 1986; А.С.Крюк,А.М.Соколовский,1987;А.А. Абакаров,1987; В.П.Мельников,1988; Е.С.Тихоненков,1989; Vaster, 1974; Tonnis D. ,1978; Muller J.', 1979; Sehilling с соавт.,' 1985 и др.).

Большие разногласия вызывает подход к лечению диспластического тазобедренного сустава с деформированнымии суставными концами, сформировавшимися в результате поздней диагностики, неадекватного лечения или его осложнений.

Одни авторы при наличии грубых изменений в суставе моделируют суставные поверхности с использованием прокладочного материала (А. Н.Кречмар,1972; В. И.Зоря,1976,М.Д.Черфас,1981; А.П.Крисюк,1986 и др.), другие производят только моделирующую резекцию (А.П.Верещагин, 1973;А.С.Имамалиев,В.И.Зоря, 1986;А.М.Кулиев,1988 и др.), третьи- внутрисуставное моделирование с сохранением суставного хряща (Е.С.

- г -

Тихоненков,1981;Ю.И.Поздникин,1983;А.А.Корж с соавт.,198Е В.Л.Андрианов с соавт.,1989 и др.).

Одной из проблем, омрачающих исходы внутрисуставных тельств, является отсутствие возможности ранней функвд неустраненная компрессия сустава. Для решения этой задач! авторов использовали аппараты наружной фиксации(Е.С.Тихс ков, 1981;Х.З.Гафаров.И.Ф.Ахтямов,1991 и др.), другие -эндоаппараты внутренней фиксации (Л.Л.Роднянский с соавт.,1983;B.C.Лапинская,1991 и др.).

Альтернативой внутрисуставным моделирующим операциям не торые авторы считают различные виды внесуставных операци направленных на создание упора для головки бедренной к или выведения из под нагрузки инконгруентных ее учасх (А.М.Соколовский, 1982;А.А.Корж с соавт., 1986;Chiari,Se geet,1976; Diagl,Slavik,1986 и др.).

Одной из причин подобного разногласия является отсутс классификации и показателей. для характеристики вида и с пени тяжести деформации,т,к. наиболее- широко используе классификация по степени выраженности дегенеративно-дист фических изменений не дает представления о биомеханическ нарушениях сустава, являющихся одним из важнейших звеньев развитии и прогрессировании коксартроза (А.А.Рубашов,196 X. А. Янсон,1966;В.Н.Гурьев,1975; Ю. И. Поздникин.1983; Pauwels F. ,1935,1959, 1969;Brinckmann Р..Frobin W., Hierkel 1980;Kummer B.,1988 и др.). Отдельные показатели, характе конгруентность суставных поверхностей(Ю. И. Поздникин,1: В.И.Садофьева,1986 и др.), а также классификации с уч анатомических изменений в суставе (А.С.Имамалиев,В.И.3< М.В.Паршиков,1986;Scher, Jakin,1990 и др.), подразумевают, размеры и конфигурация суставных концов приближается к i ме, в то время как большая полиморфность анатомических изменений сустава требует индивидуального подхода в кажд( конкретном случае.

Таким образом, несмотря на обширный объем информаци) - изучаемой проблеме, имеется необходимость разработки пок; телей, позволяющих индивидуальный выбор пространственш взаимоотношений компонентов сустава с точки зрения биом< нической и функциональной целесообразности, а также спосс оперативной коррекции для достижения данной цели, ycoi шенствования и разработки новых, наиболее перспективных I

равлений хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обоснование и разработка оптимальных вариантов оперативной коррекции при деформациях суставных концов диспластического тазобедренного сустава у детей и подростков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1.Изучить клинико-рентгенологические варианты и степень тя-кести деформации суставных концов диспластических тазобедренных суставов.

I.Уточнить необходимую величину коррекции с учетом индивидуальных особенностей сустава и выбор ее способа. 3. Усовершенствовать реконструктивно-восстановительные операции : сохранением хрящевых структур сустава. -

I.Разработать оригинальные устройства для лечения и декомп->ессии тазобедренного сустава.

¡.Создать новые инструменты, облегчавшие технику хирургичес-:огс вмешательства и снижающие его травматичность. ¡.Изучить эффективность и провести сравнительную характерис-•ику результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлена клинико-рентгенологическая классификация дис-:ластического тазобедренного сустава при деформациях суставных онцов.

Разработаны рентгенометрические показатели,позволяющие ана-изировать биомеханические нарушения тазобедренного сустава и остроить предоперационную графическую модель сустава с рас-етом индивидуальных угловых характеристик.

Разработаны способы оперативного лечения:"Аутохондральная ртропластика тазобедренного сустава" (Е. С. Тихоненков, И. П. Ти-онов, заявка 5015Б08, приоритет от 12.08.91 г., и Способ лечения врожденного вывиха бедра", В.Л.Андрианов, Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, решение о ыдаче а.с. N 4914315 от 30.01.92 г.),

Предложены инструменты для выполнения хрящесохраняющего мо-элирования суставных поверхностей:"Устройство для моделирова-ия суставных поверхностей" (Е.С.Тихоненков, Е. К. Ильченков, И.П.Тихонов, а.с. N 1779348, "Устройство для субхондрального эделирования суставных поверхностей" (Е.С. Тихоненков,

\

И.П.Тихонов, решение о выдаче а.с. N 5009029 от 29.06.92 г. "Набор для подхрящевого углубления вертлужной впадины" (Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, В.П.Мельников, заявка 5032233, приоритет от 15.04.92 г.), а также инструменты облегчающие оперативное вмешательство и снижающие его травматичность:"Устройство для корригирующей остеотомии длинных трубчатых костей" (И.П.Тихонов, С.Н.Балашов, авторское свидетельство 1732943) и "Устройств для взятия костно-мышечного комплекса тканей из крыла подвздошной кости", решение о выдаче а. с. N 4315808 от 18.08.92 г.).

Созданы устройства для декомпрессии тазобедренного сустав с сохранением движений в нем:"Дистракционный эндоаппарат дл тазобедренного сустава", (И.П.Тихонов, авторское свидетельство 1718888) и "Динамический декомпрессионный эндоаппарат для тазобедренного сустава", (В.Л.Андрианов, Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, решение о выдаче а.с. N 492879 от 3.01.92 г.).

Определена величина операционной коррекции компонентов тазобедренного сустава с учетом его индивидуальных особенностей и уточнены показания к способу оперативного лечения для достижения данной цели.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Использование предложенной клинико-рентгенологической классификации позволяет выявить ведущие задачи -хирургической коррекции диспластического тазобедренного сустава, а построение графической предоперационной модели с использованием предложенных рентгенометрических индексов -определить адекватный метод операции и величину коррекции с учетом индивидуальных особенностей.

Внедрение новых способов лечения, инструментов и устройст позволяет уменьшить травматичность операции и ее продолжительность, улучшить исходы за счет расширения показаний к хрящесохраняющим операциям.

Нормализация распределения нагрузки в тазобедренном суставе, достигаемая при оперативной коррекции, рассчитаннс по предложенной графической модели сустава, способствует дальнейшему благоприятному развитию сустава с длительным "светлым" промежутком в развитии коксартроза.

- О -

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При лечении больных с деформациями суставных концов дисп-ластического тазобедренного сустава необходим индивидуальный выбор способа оперативной коррекции и ее величины.

2. Оперативная коррекция на величину, рассчитанную по предложенной предоперационной графической модели сустава, способствует нормализации распределения нагрузки в суставе и его благоприятному развитию.

3. Исход оперативного лечения у детей старшего возраста и подростков зависит в значительной мере от степени восстановления хрящевого контакта суставных поверхностей и биомеханических взаимоотношений компонентов сустава.

I. Палеативные операции могут использоваться для'улучшения функциональной пригодности конечности и сохранения функции мышц, жружающих тазобедренный сустав, при невозможности восстановления удовлетворительных соотношений компонентов сустава.

■ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ ' Общий объем диссертации составляет 176 страниц машино-[исного текста, включая 44 иллюстрации, 11 таблиц, классификацию. ■ [иссертация содержит введение, 4 главы, выводы, практические 'екомендацшг и список использованной литературы,' содержащий еречень 96 отечественных'и 92 зарубежных источников литературы.

ПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного сследования докладывались и обсуждались на заседании Ученого овета Санкт-Петербургского НИДОИ им. Г.И.Турнера.

ЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные способы хирургического лечения, инструменты, етоды рассчета величины ' оперативной коррекции внедрены в гделении патологии тазобедренного сустава Санкт-Петербургского ИДОИ им.Г.И.Турнера, республиканских детских ортопедических анаториях "Пнонерск" и "Кирицы", ортопедическом отделении 21 эльницы Санкт-Петербурга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализу подвергнуты 125 больных(135 суставов) в возрасте г 7 до 16 лет, когда адаптационные механизмы снижены и

\

- Б -

возможность "самокоррекции" оперативйых дефектов минимальна.

Клиническое обследование показало наличие болевого синдрома различной интенсивности у большенства больных (84%), хромоты и положительного симптома Дюшена-Тренделенбурга, относительного или функционального укорочения конечности, а также ограничение амплитуды движений различной степени у всех больных. Кроме того у данной группы больных отмечена склонность к формированию сгибательной контрактуры (49 суставов), которая сочеталась у 20 больных (23 сустава) с приводящей. У больных, ранее подвергнутых хирургическому лечени с устранением избыточной антеверсии, характерно наличие наружно-ротационной установки конечности.

Анализ данных хронометрии шага, электромиографического исследования мышц, окружающих тазобедренный сустав, и клинического обследования позволил выявить важную роль функциональной неполноценности мышечного аппарата в нарушении биомеханники тазобедренного сустава при ходьбе, которая связана с невозможностью удержания таза в горизонтальном положении во время одноопорного периода и возникающим в связи с этим "функциональным подвывихом".

На основании рентгенфункционального обследования дана характеристика формы суставных концов тазобедренного сустава, оценка стабильности его, проведен анализ распределения нагрузки в суставе и степени дегенеративно-дистрофических изменений.

С учетом формы суставных концов все обследованные суставы разделены на 2 группы - с сохранением сферичности сочленяющи* ся поверхностей (сохранена общая дуга) и с нарушением ее (при отсутствии общей дуги). Для оценки степени тяжести деформации введено понятие протяженности опорной поверхности сустава, которая определялась с помощью специального трафарета. В зависимости от протяженности опорной поверхности сустав (сектор контакта суставных поверхности), выделено 3 степени тяжести инконгруентности: умеренная - 145-115°, средняя -115-85°, тяжелая - менее 85°.

Анализ состояния стабильности тазобедренного сустава показал характерное для дисплазии увеличение шеечно-диафизарного угла и антеверсии шейки( 78 и 84 сустава соответственно), угла Шарпа (97 суставов) и уменьшение угла вертикального соответствия (68 суставов). Уменьшение шеечно-диафизарного

угла было характерно для ранее оперированных больных с гиперкоррекцией вальгуса шейки, а также последствий тяжелых дистрофических процессов (30 суставов).

Уменьшение угла вертикального соответствия, который определялся при сохранении контакта суставных поверхностей, было обусловлено сочетанием уменьшения вертикального наклона впадины (угол Шарпа) и увеличения шеечно-диафизарного угла, а его увеличение или нормальное значение - уменьшением шееч-но-диафизарного угла при нормальном или увеличенном вертикальном наклоне вертлужной впадины.

Учитывая, что на характер распределения нагрузки в суставе при сохранении сферичности суставных поверхностей прежде всего влияет пространственное положение впадины и,отношение к ней головки бедренной кости, одним из основных показателей равномерного распределения нагрузки является нормальное значение угла Шарпа. Для определения оптимальности соотношений вертлужной впадины и головки бедренной кости, на основании литературных данных и анализа рентгенологической динамики в отдаленные сроки после разнообразных оперативных ■ вмешательств, предложена центральная ось сустава, проходящая через центры вертлужной. впадины и головки, в норме совпадающая с осью шейки. Определен допустимый угол отклонения оси шейки от центральной оси сустава (-10 + 10°), при этом бо'лыпие отклонения как в вальгусную сторону, так и в варусную - влекут за собой перегрузку наружного отдела свода впадины и сектора головки под ним. Причем, если при увеличении вертикального наклона впадины и вальгусном угле отклонения оси шейки от оси сустава - смещение центра нагрузки в суставе в сторону наружного отдела свода вызвано преимущественно уменьшением опорной поверхности, то при варусном - функциональной несостоятельностью ягодичных мышц и возникновением в связи с этим состояния "функционального подвывиха" во время ходьбы.

Принимая во внимание большое значение функционального состояния ягодичных мышц на распределение нагрузки в суставе, косвенным показателем которого является положение большого вертела, предложен вертельно-центральный угол ( норма около 90"), который образован осью диафиза бедра и линией, соединяющей верхушку большого вертела и центр вертлужной впадины (угол открыт книзу и медиально). Причем, если при уменьшении

данного угла - функциональная недостаточность ягодичных мышц вызвана сближением точек их прикрепления вследствие высокого стояния большого вертела, то при его увеличении - уменьшением силового рычага и перерастяжением ягодичных мышц с последующей их декомпенсацией.

Анализ распределения нагрузки в суставе показал, что если нарушение ее распределения при достаточной сферичности и кон-груентности суставных поверхностей преимущественно связано с уменьшением вертикального наклона вертлужной впадины, нарушением положения проксимального отдела бедренной кости или функциональной несостоятельностью ягодичных мышц, то при инконгруентности суставных поверхностей на первое место выходит.фактор уменьшения протяженности опорной поверхности сустава.

Корреляция клинической и рентгенологической картины показала, что наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются у больных с нестабильностью тазобедренного сустава, обусловленной преимущественно грубой деформацией его костных компонентов. Промежуточное место занимают больные с нестабильностью тазобедренного сустава, обусловленной дислокацией бедра. Более легкая клиническая картина имелась у больных с сохранением сферичности и контакта суставных поверхностей при наличии подвывиха или, "функциональной" нестабильности сустава.

На основании изучения клинико-рентгенологической картины предложена классификация диспластического тазобедренного сустава с учетом вида нестабильности и деформации, степени инконгруентности, выраженности дегенеративно-дистрофического поражения и тяжести нарушения функции сустава. Использование предложенной классификации позволяет оценить тазобедренный сустав с учетом его анатомических и функциональных изменений и облегчает определение ведущих задач при выборе лечения.

Использование известных рентгенологических показателей (угол Шарпа) и предложенных нами индексов, позволило создать графическую модель сустава, позволяющую вести расчет величины коррекции положения компонентов сустава с учетом его индивидуальных особенностей. .Построение графической модели сустава начинается с моделирования свода впадины, основанного на среднем значении величины угла Шарпа для здо-

рового сустава (45°) и размеров головки моделируемого сустава. Моделирование взаимоотношений впадины и головки бедренной кости осуществляется при восстановлении соосности оси шейки и центральной оси сустава, при этом угол отклонения их друг от друга является величиной коррекции шеечно-диафизарного угла. Восстановление положения большого вертела рассчитывается на основании вертельно-центрального угла (норма 90°), причем его отклонения в сторону увеличения или уменьшения до 15" считаются допустимыми.

Радикальной считается операция, позволяющая восстановить протяженность опорной поверхности сустава за счет хрящевого контакта и пространственного взаимоотношения компонентов сустава. Палеативными являются операции, устраняющие порочное положение конечности и создающие ее опорность. Промежуточное место занимают операции, восстанавливающие взаимоотношения компонентов сустава и протяженность опорной поверхности без увеличения хрящевого покрытия головки.

Показания к радикальной операции выставляются индивидуально с учетом возраста больного, наличия или отсутствия дислокации бедра, формы и структуры вертлужной впадины и головки бедренной кости.

При невозможности выполнения радикальной операции, на основании рентгенофункционального исследования определяется положение бедренной кости, в котором достигается максимальная протяженность опорной поверхности сустава и рассчитывается положение большого вертела. Достижение рассчитанного положения суставных элементов во время операции является предпосылкой для улучшения опороспособности конечности и улучшения функции мышц.

При устранении дислокации бедра выполняется артротомия тазобедренного сустава с устранением мягкотканных препятствий. Наличие хрящевого покрова является показанием для хрящесох-раняющего моделирования суставных поверхностей. У большенства больных (37 суставов) выполнена дозированная моделирующая компрессия вертлужной впадины. При костной облитерации впадины и сохранении хрящевого покрова предложена аутохонд-ральная артропластика (Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, заявка 5015608 с приоритетом от 12.08.91 г.), которая заключается в выделении костно-хрящевой пластинки с прикреплением капсулярно-мышечной ножки, углублении вертлуж-

ной впадины и укладывании костно-хрящевого лоскута на прежнее место. Для уменьшения травматичности хрящесохраняющих операций предложен ряд устройств (Е.С.Тихоненков, Е. К. Ильченко, И.П.Тихонов, а.с.И 1779348; Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, решение о выдаче а. с. N 5009029 от 29.05.92; Е. С. Тихоненков, И.П.Тихонов, В.П.Мельников, заявка 5032233, с приоритетом от 15.04.92 г.), позволяющих внедрить режущую часть инструмента под хрящевой покров и сформировать субхон-дральное ложе с последующей адаптацией при помощи компрессии костно-хрящевой пластинки.

При отсутствии хрящевого покрова или его обширном разрушении производится моделирующая резекция суставных концов с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллокол-пачков.

У 2 больных с вывихом бедренной кости вправление не производилось в связи с выраженным нарушением структуры сустава и возрастом больных (15 и 16 лет). При этом у одного из них произведена корригирующая остеотомия бедренной кости с устранением порочного положения и улучшением адаптации головки в "неовпадине", а также создание аутопластического навеса над верхним краем "неовпадины" и низведение большого вертела, у другого - резекция и низведение большого вертела и создание из его средней порции аутопластического навеса. • В обоих случаях устранено порочное положение конечности и улучшена ее опороспособность.

Учитывая трудность доступа к суставу при низких над* ацетабулярных вывихах, нами предложен способ лечения врожденного вывиха бедра (В.Л.Андрианов, Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, решение на выдачу а.с. N 4914315 от 17.09.91 ), который включает комбинированный доступ через межмышечный промежуток и нижние отделы сустава после межвертельной остеотомии бедренной кости, широкую ревизию сустава с реконструкцией его свода без значительной отслойки ягодичных мышц и тщательное ушивание капсулы (способ использован при лечении 15 больных).

Реконструкция свода вертлужной впадины осуществлялась при величине угла Шарпа более 55° и дефиците покрытия головки менее 3/4. При увеличении кривизны впадины по отношению к головке до закрытия У-образного хряща производилась полукружная ацетабулопластика (В.П.Мельников, Е.С.Тихоненков,

1987), которая обеспечивает хрящевое покрытие головки и восстанавливает конгруентность головки и впадины. Полукружная ацетабулопластика выполнена в сочетании с внутрисуставным вмешательством у 25 больных, и внесуставным - у 24.

Практически во всех случаях открытое вправление с хряще-сохраняющим моделированием и полукружная ацетабулопластика сочетались с корригирующей межвертельной остеотомией бедренной кости. При этом оптимальной величиной шеечно-диа-физарного угла считалась такая, при которой достигалась соосность оси шейки и оси сустава.

Для облегчения и уменьшения времени операции, а также для достижения точности коррекции предложено устройство- для корригирующей остеотомии длинных трубчатых костей (И.П.Тихонов, С.Н.Балашов, авторское свидетельство 1732943).

Перемещение большого вертела произведено при функциональной нестабильности тазобедренного сустава, обусловленной высоким стоянием большого вертела ( 4 сустава). После закрытия У-образного хряща для устранения дефицита покрытия выполнялись различные виды аутопластических навесов, которые как правило сочетались с корригирующей остеотомией бедренной кости (28 суставов). Величина коррекции шеечно-диафизарного угла рассчитывалась на основании графической модели сустава для восстановления соосности оси шейки и оси сустава, а также восстановления положения большого вертела. Исключения составляли случаи с грубой деформацией суставных компонентов, когда коррекция осуществлялась на величину, необходимую для достижения максимальной протяженности опорной поверхности сустава и устранения порочного положения конечности ( 5 суставов). Обязательным условием для.выполнения подобной операции являлось сохранение движений в тазобедренном суставе с амплитудой движений на менее 45-50°. Порочное положение конечности с меньшим объемом движений, обусловленное внутрисуставными изменениями, являлось показанием для артропластнки тазобедренного сустава с использованием деминерализованных алло-колпачков (8 суставов).

При выраженной гипертрофии большого вертела и дефиците костного покрытия использован способ, предложенный В.Л.Андриановым, Е.С.Тихоненковым, Ю. А. Веселовским,( 1989), который заключается в низведении большого вертела и создании

\

аутопластического навеса из его средней порции на мышечной ножке ( 8 суставов), в 3 случаях выполнение данного способа сочеталось с вальгизирующей остеотомией.

Использование обширного арсенала имеющихся способов хирургической коррекции, определение ведущей цели оперативного лечения и величины коррекции позволили в боль-шенстве случаях добится решения поставленной задачи.

Ряд проблем хирургического лечения, одна из которых -обеспечение декомпрессии сустава с возможностью его ранней функции, необходимой особенно после внутрисуставных вмешательств у детей старшего возраста и подростков, привели нас к созданию дистракционного эндоаппарата для тазобедренного • сустава (И.П.Тихонов, авторское свидетельство 1718888) и динамического декомпрессионного эндоаппарата для тазобедренного сустава (В.Л.Андрианов, Е.С.Тихоненков, И.П.Тихонов, решение на выдачу а.с. N 4928791 от 3.01.92). Принцип работы этих устройств заключается в обеспечении декомпрессии сустава и его ранней функции, а также возможности остеосинтеза бедренной кости после ее остеотомии и дистракционного наращивания крыши впадины. Опытные образцы апробированы на трупах, однако отсутствие технической базы не позволило изготовить конструкции для клинического -применения. Работа по созданию и совершенствованию эндоаппаратов продолжается. Мы считаем,что внедрение их в клиническую практику расширит возможности хирургического лечения и улучшит его исходы.

Оценка оперативного лечения при радикальных операциях за-висила от--степени приближенности коррекции к графической модели сустава, при выполнении палиативных вмешательств - от степени восстановления опороспособности конечности, устранения ее порочного положения и улучшения функции мышц, окружающих тазобедренный сустав.

Удовлетворительной считалась коррекция (87 суставов), при которой протяженность опорной поверхности сустава составляла не менее 145", была достигнута соосность оси шейки и центральной оси сустава при ее допустимых отклонениях +_10°, и восстановлено положение большого вертела при допустимых отклонениях вертельно-центрального угла 90+_15"; при бо'ль-ших' отклонениях - оперативная коррекция считалась неудовлетворительной (48 суставов).

При выполнении палиативных вмешательств во всех случаях реализована поставленная задача, что являлось главным условием положительной оценки оперативной коррекции.

Формирование тазобедренного сустава после различных оперативных вмешательств в сроки от 1 до 17 лет изучены на примере 124 суставов. Послеоперационное развитие сустава рассматривалось по 2 группам, в одной из которых протяженность опорной поверхности сустава восстановлена за счет хрящевого покрытия головки, в другой - без увеличиния хрящевого покрытия.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал, что наиболее хорошие результаты получены при восстановлении протяженности хрящевого покрытия головки и достижении удовлетворительной операционной коррекции. У данной группы больных отмечена положительная динамика при рентгенологическом обследовании, которая заключалась в нормализации распределения нагрузки в суставе (равномерно выраженная высота рентгеновской суставной щели, нормализация костной структуры сустава) и сохранении пространственных взаимоотношений' компонентов сустава, достигнутых во время операции. Клиническое обследование показало отсутствие хромоты,"болевого синдрома. Симптом Дюшена-Тренделенбурга" был отрицательный у 32 больных, нейтральный и слабо положительный у 19. Укорочение оперированной конечности до 1 см и ограничение объема движений в тазобедренном суставе на 15-30° не беспокоило данную группу больных. .-•-."

Достижение удовлетворительной операционной коррекции, рассчитанной по предложенной графической модели сустава, благоприятно влияло на формирование сустава при восстановлении протяженности опорной поверхности за счет аутопластического навеса. При этом улучшалась костная структура компонентов сустава, конгруентность суставных поверхностей за счет улучшения-сферичности новообразованного свода. Потеря операционной коррекции, созданных взаимоотношений компонентов сустава была минимальной. Высота рентгеновской суставной щели была равномерной на всем протяжении. Все больные отмечали улучшение походки и устойчивости при ходьбе, исчезновение или значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Имеющееся умеренное ограничение объема движений в тазобедренном суставе на беспокоило больных. Симптом Дюшена-Трен-

деленбурга был нейтральный у 9 больных, слабо положительный у 10, что мы объясняем исходной тяжелой патологией, а кроме того, при использовании крыла подвздошной кости для создания аутопластического навеса, сближением точек прикрепления передней порции средней ягодичной мышцы.

Несмотря на положительное влияние оперативной коррекции с использованием аутопластических навесов, следует отметить, что даже при достижении хорошей операционной коррекции, в отдаленные сроки (спустя 4-5 лет) - отмечается умеренное сужение суставной щели, частичная потеря сферичности суставных поверхностей, умеренное уменьшение а? плитуды движений в суставе. . . _ .

Таким образом, использование подобных^операций не.остана! ливает развитие коксартроза, но способствует длительному : . "светлому" промежутку.

Анализ различных отклонений величины оперативной коррекщ от допустимой нормы, от рассчитанной на графической модели сустава, показал, что они связаны с избыточной * :

коррекцией вальгусной деформации шейки бедренной кости (40 суставов), с отказом от перемещения большого вертела при вь соком его стоянии (4 сустава), с созданием избыточного вальгусного шеечно-диафизарного угла (один сустав), неполным устранении несферичной деформации при внесуставном вмешательстве (один сустав).

Варусная деформация шейки бедренной кости, полученная в результате гиперкоррекции, а также высокое положение большого вертела в 21 случае привели к состоянию функционально нестабильности с перераспределением нагрузки в сторону наружных отделов тазобедренного сустава. Рентгенологически это проявлялось сужением суставной щели в области наружного отдела свода и его выраженным субхондральным склерозом, пор циальным остеопорозом нижних квадрантов головки бедренной кости. В ряде случаев ( 6 суставов), перегрузка верхне-ла-теральных отделов сустава привела к частичной потере сферич ности суставных поверхностей в этой области, а у 5 больных вызвала бурное прогрессирование коксартроза.

Следует отметить, что у 6 больных, несмотря на варусное отклонение оси шейки от центральной оси сустава более чем н 10" и уменьшении вертельно-центрального угла более 15",

признаков функциональной нестабильности не наблюдалось, при этом не было и рентгенологических признаков перегрузки наружного отдела свода, что мы объясняем хорошей функцией ягодичных мышц. У части больных (12 суставов), оперированных в возрасте до 10 лет при отсутствии дистрофического поражения сустава, произошла "самокоррекция" взаимоотношений компонентов сустава за счет функции ростковой зоны с восстановлением соосности шейки и сустава и нормализацией вертельно-центрального угла.

Создание избыточного вальгусного шеечно-диафизарного угла в одном случае привело к перераспределению основной нагрузки в область сформированного аутопластического навеса и избыточной компрессии сустава, что явилось одной из главных причин потери сферичности головки и бурного прогрессирова-ния коксартроза. Поэтому целью создания аутопластического навеса является не только устранение дефицита костного покрытия головки, но и перераспределение основной нагрузки в зону хрящевого контакта сочленяющихся поверхностей.

Оценка результатов палиативных операций, в группу которых включены 6 больных после открытого вправления проксимального отдела бедренной кости с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллоколпачков, 2 сустава после создания аутопластического навеса без вправления' имеющегося вывиха бедра и 7 - после корригирующей остеотомии бедренной кости с созданием аутопластического" навеса при грубой деформации суставных поверхностей, показала у всех больных отсутствие порочного положения конечности, улучшение ее опороспособности, рентгенологическое улучшение структуры. Больные отмечали улучшение походки и устойчивости при ходьбе, уменьшение интенсивности болевого синдрома. При клиническом осмотре отмечено сохранение движений в тазобедренном суставе в объеме 30-50". Симптом Дюшена-Тренделенбурга был у всех больных положительный, однако его выраженность была меньше дооперацион-ной, что мы связываем с нормализацией положения большого вертела.

Таким образом, изучение формирования тазобедренного сустава в отдаленные сроки после различных оперативных вмешательств подтверждает, что операционная коррекция на

величину рассчитанную по предложенной графической модели сустава, способствует нормализации распределения нагрузки суставе и его благоприятному формированию в отдаленном периоде с длительным "светлым" промежутком. Недопустимые отклонения приводят к перераспределению нагрузки в облаете верхне-латеральных отделов сустава, что однако, в ряде слз ев может компенсироваться хорошей функцией мышц, а у част! больных "самокоррекцией" за счет функции ростковых зон проксимального отдела бедренной кости.

Оценка результатов хирургического лечения по шкале ;ЦИТ0 показала, что при восстановлении протяженности опорной, поверхности сустава за счет хрящевого покрытия с удовлетво рительной операционной коррекцией, средний балл составил 3 при неудовлетворительной - 3,28. Восстановление опорной.по верхности сустава без увеличения хрящевого покрытия^ с удов летворительной операционной коррецией позволило добится. ре зультата оцененного в 3,2 баллов, при неудовлетворительной -2,54.

Исходы палиативных операций оценены в 2,26 баллов, однако несмотря на низкую оценку, во всех случаях достигнуто значительное улучшение функции конечности, что явилось главной предпосылкой для их положительной оценки.

Анализ ошибок показал, что большенство из них связано с отсутствием учета индивидуальных особенностей сустава и в основном обусловлено гиперкорекцией шеечно-диафизарного угла,, а также недооценкой значения положения большого вертела. В ряде случаев отмечены чисто технические погрешности, такие как'высокое положение созданного аутопластического навеса (3 сустава), недостаточный наклон свода впадины при выполнении ацетабулопласти* (2 сустава). Ошибкой, на наш взгляд, следует считать выполнение аутопластических навесов в возрасте до 11-12 лет при сохранении сферичности компонентов сустава, т.к.в большенст случаях в этом возрасте можно добится восстановления протяженности хрящевого покрытия головки при помощи остеота мии таза или ацетабулопластики.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода заключались в формировании гематом (7 случаев) и поверхностном нагноении мягких тканей (4 случая), лечение которых

проводилось по общехирургическим принципам и заключалось а адекватном дренировании, рациональной местной и общей антибактериальной терапии. Осложнения ближайшего послеоперационного периода ни в одном случае не повлияли на конечный результат лечения.

Дистрофический процесс, осложнивший течение послеоперационного периода, наблюдался в 12 случаях. Из которых в 9 случаях комплексная восстановительная терапия и санаторно-курортное лечение в течении 6-12 месяцев способствовало купированию процесса с сохранением функции сустава и сферичности его поверхностей. У 3 больных - несмотря на длительное реабилитационное лечение наступило значительное ограничение объема движений, частичная потеря сферичности суставных поверхностей с сужением рентгенологической суставной щели. Вследствие тяжелых трофических нарушений после многократных оперативных вмешательств у одного больного произошло рассасывание аутопластического навеса с-рецидивом нестабильности сустава, а у другого - полное рассасывание головки и шейки бедренной кости.

Таким образом, тщательный анализ клинико-рентгенологичес-<ой картины, определение ведущих задач оперативного лечения л величины оперативной коррекции позволяют сделать выбор :пособа хирургического лечения, адекватного по своим корригирующим возможностям конкретному суставу. Хирургическое течение с учетом индивидуальных особенностей анатомических I функциональных нарушений тазобедренного сустава и использование для этих целей-обширного арсенала современных спосо-5ов хирургической коррекции позволяет в большенстве случаев эешить поставленные задачи и получить значительное улучшение в отдаленном периоде с длительным "светлым" промежутки в развитии диспластического коксартроза..

выводы

1. Деформации сочленяющихся компонентов диспластического тазобедренного сустава являются следствием неустраненых своевременно дефектов его развития.

2. Деформация суставных компонентов вызывает нарушение расщ деления нагрузки в суставе, что является одним из важнейших факторов в развитии коксартроза. При деформации с сохранением сферичности сочленяющихся компонентов перераспределение нагрузки обусловлено нарушением пространственного положения вертлужной впадины и головки, а также функциональной недостаточностью ягодичных мышц. При нарушении сферичности на первое место выходит фактор уменьшения протяженности опорно4 поверхности сустава.

3. Использование предложенной нами классификации с учетом вида нестабильности, деформации, тяжести инконгруентности, степени дегенеративно-дистрофических поражений и нарушения функции сустава облегчает выбор оперативного лечения.

4. Построение графической модели сустава с использованием предложенных рентгенометрических показателей позволяет рассчитать величину оперативной коррекции с учетом индивидуальных особенностей сустава.

5. Предложен способ лечения врожденного вывиха бедра, использование которого целесообразно при низких надацета-булярных вывихах, позволяющий произвести широкую ревизию сустава с моделированием суставных поверхностей и снизить травмагизацию ягодичных мышц при выполнении ацетабулопластш

6. Моделирование суставных поверхностей с использованием дл; их выполнения предложенных нами инструментов, а также аутохондральной артропластики тазобедренного сустава позвол: расширить показания к сохранению хрящевого-покрова и улучши' результаты лечения.

7. Расчет величины хирургической коррекции по предложенной нами графической модели сустава способствует нормализации распределения нагрузки в суставе и дальнейшему благоприятному развитию его. Для повышения точности коррекции целесообразно использование предложенного нами устройства для корригирующей остеотомии длинных трубчатых костей.

8. Восстановление протяженности опорной поверхности сустава за счет хрящевого покрытия является одним из главных услови! хорошего исхода оперативного лечения.

9. Выполнение аутопластических навесов должно быть ограничено только случаями, в которых невозможно достижение хрящевого покрытия (грубые несферичные деформации суставных поверхностей, их обширное или полное разрушение, тяжелая ацетабулярная дисплазия после закрытия У-образного хряща) и есть необходимость в создании дополнительного упора для головки бедренной кости, способствующего перераспределению нагрузки в зону хрящевого контакта.

10. Палиативные вмешательства улучшают опорность конечности и ее функциональную пригодность с сохранением движений тазобедренного сустава и функции окружающих его мышц, что не исключает эндопротезирование в зрелом возрасте.

11. Правильное определение ведущей' задачи оперативного лечения и адекватный выбор способа для ее осуществления позволяет добиться в большенстве случаях положительного результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение диспластического тазобедренного сустава с деформацией сочленяющихся компонентов требует владения обширным арсеналом современных способов хирургической коррекции и может выполнятся в специализированных лечебных учреждениях при специальной подготовке, хирурга-ортопеда.

2. Использование предложенной классификации позволяет оценить тяжесть патологического процесса и помогает определить ведущие задачи оперативного лечения.

3. Предоперационное графическое моделирование сустава позволяет рассчитать величину оперативной коррекции с"учетом индивидуальных особенностей сустава и выбрать адекватный по своим^корригирующим возможностям способ.

4. Применение существующих и предложенных способов хрящесох-раняющих моделирований и инструментов для их осуществления позволяют расширить показания для радикального лечения и улучшить его исходы.

5. Оптимальным вариантом восстановления протяженности опорной поверхности сустава является восстановление хрящевого покрытия головки. Восстановление протяженности опорной поверхности за счет аутопластического навеса должно выполняться по строгим показаниям у больных с грубой несферичной, деформацией сочленяющихся компонентов или

тяжелой ацетабулярной дисплазией после закрытия У-образного хряща при наличии движений в тазобедренном суставе в пределах 45-50".

6. Важным условием для получения хорошего результата является точность коррекции углов шейки бедра и положения большогс вертела, т.к. их отклонение выше допустимых норм ведет к перегрузке отдельных участков сустава, а возможность "самокоррекции" у детей старшего возраста, особенно при наличии дистрофического процесса, минимальна.

7. В послеоперационном периоде все больные подлежат диспансерному наблюдению с повторными курсами восстановительного лечения, в том числе и санаторно-курортного.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Тихонов И. П. Моделирующие операции в лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей школьного возраста и подростков. //Реконструктивные методы лечения в травматологии

и ортопедии.-Кемерово.-1992.-С.99-101.

2. Тихонов И.П. Деформации суставных поверхностей дисплас-тического тазобедренного сустава у детей старшего возраста и подростков, их классификация и выбор способа лечения. //Новое в детской ортопедии и травматологии. -Санкт-Петербург.- 1993.-С.82-83.

3. Камоско М. М.,Тихонов И. П. Оперативное лечение надацетабу-лярных врожденных вывихов бедра.//Новое в детской ортопедии и травматологии.-Санкт-Петербург.-1993.-С. 96-97.

4.Тихонов И. П. Предоперационная графическая модель дисплас-тического тазобедренного сустава.//Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.-Санкт-Петербург.-1993.-С.111-112.

5. Тихонов И. П. Дистракционный аппарат для тазобедренного сустава. //Бюл.N 10 от 15.03.92.

6. Тихонов И.П..Балашов С.Н. Устройство для корригирующей остеотомии длинных, трубчатых костей.//Бюл. N18 от .15.05.92.

7. Тихонов И. П., Садофьева В.И. Рентгенологический анализ опорной поверхности и распределения нагрузок в диспласти-ческом тазобедренном суставе. // Хирургическая "профилактика и лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-' двигательного аппарата.'-Санкт-Петербург.-1993.

8. Тихонов И. П. Моделирующие хрящесохраняющие операции при коксартрозах у детей старшего возраста и подростков. //Матер.UI съезда травм.ортоп. СНГ.Ярославль-1993,с-318.

9. Тихоненков Е. С.,Ильченко Е.К. и Тихонов И. П.. Устройство для моделирования суставных поверхностей.//Бюл. N 45, от 07.12.92.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Тихонов И. П. Дистракционный эндоаппарат для тазобедренного сустава. A.c. 1718888.

2. Тихонов И. П, Балашов С. Н. Устройство для корригирующей остеотомии длинных трубчатых костей. A.c. 1732943.

3. Тихоненков Е.С..Ильченко Е.К. .Тихонов И.П. Устройство для

моделирования суставных поверхностей. A.c. N 1779348.

4. Тихоненков Е.С., Тихонов И. П. Устройство для субхондраль-ного моделирования суставных поверхностей. Решение о выдаче а.с. N 5009029 от 29.06.92 г.

5. Тихоненков Е.С., Тихонов И.П.,Мельников В.П. Набор для подхрящевого углубления вертлужной впадины. Заявка 5032233, приоритет от 15.04.92 г.

6. Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С., Тихонов И.П. Способ лечения врожденного вывиха бедра. Решение о выдаче а.с. N 4914315 от 30.01.92 г. 1

7. Андрианов В.Л., Тихоненков Е.С., Тихонов И.П. Устройство для взятия костно-мышечного комплекса тканей из крыла-подвздошной кости. Решение о выдаче а.с. N 4915808 от 18.08.92 г.

8. Тихоненков Е. С., Тихонов И. П. Аутохондральная ар'троплас-тика тазобедренного сустава. Заявка 5015608, приоритет

от 12.08.91 г.

9. Андрианов В.Л., Тихоненков Е. С., Тихонов И.П. Динамический декомпрессионный эндоаппарат для тазобедренного сустава. Решение о выдаче а.с. N 4928791 от 3.01.92 г.

/