Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Околозубые очаги при хронических формах периодонтита как резервуар туберкулезной инфекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАИЕШ1 МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. U.A. Сомашко

Ба правах рукописи УДК 6I6.3I-002.2J576.852.2II

АВДОНИНА Лариса Иваиозпа

.ОКОЛОЗУЕНИ ОЧАГИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ПЕРИОДОНТИТА КАК РЕЗЕРВУАР ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕЩШ

Ft.00,21 - стокамдогж* .14,00,26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соионапиа уадаой огопэая доктора иэдйцинокйх'наук

Моолва - 1992

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Краоного Знамени медицинском , институт е й Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза АШ РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Максимбвокий^

■ * . \ \ доктор ыещщщрхщ. нау£,. профессор Ы.М.Дыхно

доктор медицинских наук, профессор М,А.Карачунохий •

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследовательский „ . институт от'ошюяогиш

Защита диссертация состоится Г . * 1992

в"_часок на заседании специализированного совета

Д 084.08.С& при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им* Н.А.Семвшко /103473, г. Москва., ул. Делегатская, д. 20/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института /г.Носква, ул. Дучетяча, д. 10 а/. :

Автореферат разослан 1,1 ..." 19%

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Е.В.ИЬрагин

- * . '

Г'-fvjv..Л Проблема верхушечного периодонтита приобретает в настоя-"щве' время все большую актуальность и практическую значимость в связи с высокой распространенностью, тяжелыми местными и общими осложнениями ( А. Кодукова и соавт., 1989 ). В наибольшей степени ето касается околозубных очагов инфекции, являющихся источником хронического инфицирования и микробной аллер-гизации организма ( H.H. Сторожева, 1979; A.B. Глинник, 1983).

В клинике все чаще приходится констатировать недостаточную эффективность лечения околозубных очагов инфекции (00И) даже при полноценном пломбирования корневых каналов, и, как следствие, частичную или полную адентин, возникновение осложнений типа остеомиелита, абсцессов, флегмон, ухудшение течения болезней сердца, почек, различных инфекционно-аллергических заболеваний ( А.Н. Левкович, 1966,'. Э.С. Овеэоэ, 1991 ).

О природе наиболее массовых околозубных очагов существует разноречивые мнения, многие стороны этой сложной патологии до настоящего времени остаются недостаточно выясненными. Предположение о возникновении околозубных очагов инфекции, вызываемых стафилококками, стрептококками или анаэробами не убедительно, так как не объясняет механизма их длительного, волнообразного прогрессирования о рассасыванием костной ткани челгостей и замещением ее различными по морфологическому строению околозубными гранулемами или киотоподобными полостями ( М.И. Грдпш-ков и соавт., IS80 ).

Установлено, что у больных туберкулезом ООИ могут иметь туберкулезную природу, но до сих пор не выяснено, может ли быть причаотна туберкулезная инфекция к развитию ООИ у практически здорового населения, в 70-90^ инфицированного мпкобактеряями туберкулеза ( З.С. Земскова, И.Р. Дорожкова, 1984 ).

Сходство клинических проявлений периодонтита и туберкулеза уже наводило исследователей на мысль о наличии у лиц о ООИ туберкулезного процеоса в легких, однако эти предположения не были подтвервдеян данными рутинных микробиологических и рентгенологических исследований ( М.П. Жаков, I9SI ).

Зыяснение природа таких массовых очагов, как ООИ при хронических формах периодонтита, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как дает возможность найти подходы

и излечению периодонтита, с одной стороны; санировать опасные массовые очаги туберкулезной инфекции,- с другой. А попа существуют различные взгляды в определении показаний к. хирургическому и медикаментозному лечению периодонтита, не говоря о десятках способов медикаментозного лечения, ни один иа которых не может гарантировать излечение, околозубных очагов инфекции.

Складывается ситуация, когда изучение скрыто протекающей туберкулезной, инфекции, обусловленной измененными формами. микобакт ерий. у, практически здоровых в отношении туберкулеза лиц, находится в большом отдалении от проблем развития и лечения околозубных очагов, казалось бы, ничем не связанных с туберкулезной инфекцией.

Цель настоящей работы - определение значения ту.беркулез-ной. инфекции в возникновении и развитии околозубных очагов, разработка. метода лечения ОСИ туберкулезного генеэа.

Здд.анаж-ра.бота.яялттая:

1. Выявление и характеристика микобактериальной популяции в. околозубных очагах инфекции.

2. Изучение клинико-имь^унологическнх показателей и морфологических проявлений хронических' форм периодонтита в зависимости от характера вегегирующей в околозубных очагах .шкобактериальной популяции, '

3. Определение комплекса наиболее информативных методов диагностики околоаубных очагов инфекции туберкулезного генеза.

4', Изучение околоаубных очагов туберкулезного геиеза в .эксперименте при различных-условиях его воспроизведения;

5. Проведение лечения /&*¿им'&пМиУ периодонтита противотуберкулезными .препаратами.

6. Определение группы ряска заболевания туберкулезом из числа лиц с вегегирующей шкобактеряэлыюй популяцией в околозубных очагах. '

?« Определение тактики стоматологов и фгизиатров в отношении лиц с вегегирующей популяцией в околозубных очагах инфекция.

Наушшя новизна. Разработано и обосновано новое направлена в стоматологии, раскрывающее роль микобактерий и их изменекни« Форм в возникновении и развитии околозубных очагов инфекции при периодонтите.

Впервые представлена информация о частоте выделения бактериальных и измененных форм микобактерий /МБ/ из околозуб-иых очагов инфекции при периодонтите. Показано, что различные формы микобактерий вегетируют в околозубных очагах более, чем в 90% наблюдений. Установлено, что преобладающей формой ве-гетирования микобактерий в 00И являются Л-форш.

Впервые показано, что шкобактерш, выделяеше из ООИ практически здоровых в отношении туберкулеза лиц /23 из. 27 штампов/ и больных туберкулезом /5 из 15 штатов/ имеют измененные свойства, сниженную вирулентность и йо аналогии о уже описанными ранее могут, быть отнесены к ревертантам Л-форм МБ.

. Установлено, что выявлению каждой формы микобактерий или их совокупности соответствует определенный вариант течения и . клинако-рентгенологических проявлений периодонтита, тканевые реакций в ООН, показатели специфической и неспецифической'реактивности организма. . -

Показано, что Л-форма микобактерий в зависимости от степени стабилизации вызывают в околозубных очагах различные тканевые реакция: от типичного туберкулезного воспаления до "вакцинных реакций", развивающихся на фоне выраженной аллергяэации ор-ганизглэ. ''

Отмечено, что течение периодонтита с местными и общими проявлениям, превалирование в околозубных очагах альтеративного воспаления характерно для совместного вегетирования в- периапи-калышх тканях .микобактерий и анаэробов.

.У 64$ больных туберкулезом и 2% лиц, считающихся практически здоровыми» околозубные очаги инфекции являются внелегоч-ной формой туберкулеза, -

Впервае показано, что вегетированае в ООИ микобактерий со-прововдается достоверным сдвигами в потазателях противотуберку-. лезного йгэднптета, ,

Шгрсисгируюпше в ООИ Л-форш не приводят к активации классических туберкулшюзшг реакций.

Впервые отмечена активация противотуберкулезного иммунитета после оперативных вмешательств по поводу удаления око-.лозубних очагов инфекции, протекающая по тплу яровокационной пробы Коха па подкожное введение туберкулина.

Выявлена тесная сопряженность Т-звена именной системы с варажшностью показателей, характеризующих противотуберкулезный шядущтгет у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц.

Впервые воспроизведен периодонтит туберкулезного гене за при интрадентальном и имитирующим гематогенную диссеминацию внутривенном введении микобактерий.

Показано, что при интрадентальном попадании микобактерий происходит заражение с развитием диссеминированного туберкулезного процесса даже у такого высокорезистентного к туберкулезу животного, как собака.

Установлено, что при попадании в лериапикальные ткани собаки вирулентные микобактерий штамма Н37 Чу изменяют свои свойства и приобретают сходство о микобактериями, выделенными из околозубных очагов человека.

На фоне, предварительной сенсибилизации экспериментальный периодонтит туберкулезного гевеза протекает с инкапсуляцией около'-зубных очагов а образованием единичных туберкулезных бугорков во внутренних органах.

Показано, что у лиц с микобактериями и нестабильными Д-формами в околозубных очагах инфекции в течение полугода после обострения периодонтита диагностирован туберкулез легких.

Установлено, что местное применение противотуберкулезных препаратов эффективно в отношении ООИ с вегетируодими бактериальными формами микобактерий и малоэффективно при наличии Д-форм ШЗ.

Практическое значение работы. Проведенные исследования расширяют традиционные представления о микрофлоре ООИ, установленной причастностью микобактерий и их измененных форм к возникновению и развитию околозубных очагов. По результатам углубленного изучения возможностей выделения в свойотв микобактери-альной популяции, соотношения различных ее сочетаний о вариантами клинического течения и рентгенологическими особенностями ООИ определен комплекс наиболее информативных клинико-рентгено-логяческих и шкробяолоигческихпсказателей для диагностики ООИ «уберкуяезного генева,

Разработанные теоретические предпосылки послужили обоснованием для определения тактики лечения больных о ООИ.

Консервативное лечение возможно при выделении либо бак-

териальных форм МБ, либо стабильных Л-форм при малых размерах ООИ. При атом в первом случае показано местное применение противотуберкулезных препаратов, во втором - традиционных методов пломбирования корневых каналов о предшествующей обработкой их антисептиками.

Показанием к хирургическому лечению являются ООИ, из материала которых выделены нестабильные Л-формы, Расширенными должны быть показания к хирургическому лечению у больных туберкулезом, особенно при тяжелом течении деструктивных форм, когда чаще всего выявлены ООИ туберкулезного генеэа, а состояние не позволяет многократно приходить на прием к с..матологу.

В связи о-развивающейся послеоперационной бактерь чией до я после оперативных вмешательств по поводу удаления ООИ, обоснована необходимость профилактического применения антибиотика рифампицина, обладающего противотуберкулезной активноетью.

Возможность масбового инфицирования врачей-стоматологов предполагает обязательное использование защитных средств: масок, защитных очков, перчаток, обеззараживание удаленных ООИ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микобактерия и их измененные формы выявлены в ООИ более, чем в 9С$ наблюдений. Основной формой вегетирования в ООИ являются Л-формы МБ.

2. Околозубнне очаги при периодонте - один из существующих в организме резервуаров туберкулезной инфекции. У 20% лиц, считающихся здоровыми, а также у 64/С большое туберкулезом ООИ представляют собой внелегочную форму туберкулеза.

3. Клиническая симптоматика, тканевые реакции, рентгенологические проявления, специфическая реактивность организма человека взаимосвязаны с характером вегетирупцей в ООИ мико-бактериальной популяции.

4. Околозубнне очаги инфекции туберкулезного гене за могут быть получены при интрадентальном я внутривенном введении МБ в организм экспериментального животного. Интраденталь-ное заражение приводит к генерэли зова ному туберкулезу в эксперимента. •

5. Противотуберкулезные препараты эффективны при лечении 00И, в которых вегетируют бактериальные формы МБ. М-бак-терин предотвращает развитие ООН в околозубннх тканях зубов, леченных по поводу пульпита.

Внедрение в практику результатов воолэдовадая, ч

По результатам проделанной работы получено авторское свидетельство на издбретение "Устройство для обработки зубов" (авт.сввд. К I46I45I от 28.02.89), подана заявка на изобретение "Способ моделирования .туберкулезного периодонтита" 143 5860 от 26.04.1991 Г.). у

Результаты исследования внедрены в практику в микробиологической лаборатории Центрального НИИ туберкулеза АШ РФ, стоматологической службы противотуберкулезных диспансеров г.г. Днепропетровска и Москвы, стоматологического отделения больницы № II г. Днепропетровска.

Основные положения работа используются в лекционных курсах для студентов Днепропетровского медицинского института, Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института ®.!, H.A. Семашко, для слушателей повышения квалификации последнего,.

„Апробация материалов диосертацип, Результата исследований опубликованы в 16 печатных работах.

Материалы диссертации доложены па: заседаниях областного научного общества стоматологов ( Днепропетровск, I989-I99I г.г.); Санкт-Петербургского общества фтизиатров (Санкт-Петербург,1990); на заседании ученого Совета Днепропетровского шдацинского института (1990,1992 г.); на заседании лабораторно-вкспершэвтадь-ного отдела ЦШШ туберкулеза АМН РФ (1989 г,- 1991 г.г. г.Москва! на научно-практических конференциях врачей стоматологов (Цнепро-петровск, 1989 г., 1991 г.); па эаоедашш ученого Совета 1ЩШ туберкулеза КБ (1990 г. Москва)*, на юбилейной сэоощз ДМИ, .по-, овящешой 75-летию со для ооповашя Еиотатута (Днацропо^овок, 1991 г.)«, юбилейной научной оэосаи ЦНИИ, туберкулеза Ш РФ»

"Туберкулез я гранулема тознш заболеваний" (Мосвва, 1991 гД ' на ыеккафедральном заседании в Московском кедицииоком стоматологическом институте и«. H.A.Семашко /1992г./

Объем п огруктура диссертации. Диссертация изложен на 304 страницах, се текст занимает 252 страницы машинописи, иллюстрирована 70 рисунками и 36 таблицами. Диссертация состоит из введения, б глав, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 360 наименований, в том числе 244 отечественных и 116 иностранных авторов,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода исследования

Выделение мвкобактериалышх популяций и изучение их роли в развитии околозубных очагов инфекции проведено в клиническом и экспериментальном направлении.

В основу клинического раздела работа вошли результаты обследования и динамичеокого наблюдения за 455 пациентами в возрасте от 20 до 70 лет, имеющимизубы, пораженные периодонтитом. •

Обследовали полость рта и околозубные очаги инфекции у 258 практически здоровых в отношении туберкулеза лиц, среди которых было 98 мужчин и 150 женщин. Показания душ оперативного вмешательства - удаления ООИ определены у 194 лиц: 120 -непосредственно после обследования и 74 - в процессе или после консервативного местного лечения. Консервативное лечение периодонтита проведено у 138 больных данной группы.

С целью обнаружения околозубных очагов инфекции наш обследована полость рта у 356 больных с различными формами туберкулеза легких. В данной группе было 244 мужчины и 112 женщин. Согласно заключения фтизиатра у 249 из них туберкулез легких выявлен впервые, j 107 больных - хронический деструктивный туберкулез был давностью более 3 лет. По клиническим формам заболевания больные распределились следующим образом: дис-семинир.ованная форда - 100 человек; очаговая - 64; инфильтра-тивная - 86; туберкулема - 34; фйброзно-кавернозная форма -72 больных,

В результате стоматологического окрининга, включавшего сбор анамнестических сведений и данных объективного обслодовп-

ния, у 19? (55,3/5) из 356 обследованных больных были установлены медицинские показания для проведения операции удаления зуба или резекции верхушки корня. Среди указанных больных 137 были обследованы до качала противотуберкулезной химиотерапии или в течение первой недели ее проведения, а 60 - после 4-6 месяцев лечения.

Иммунологические исследований.

Изучение клеточногошмунитета в настоящем исследовании включает определение как фенотипа иммунокомпегентных клеток (экспрессия рецепторов к эритроцитам барана - Т-лимфоциты, к эритроцитам мыши - В лимфоциты), так и их функциональной " активности tреакции, бласттрансформации лимфоцитов (РБ1Я), опонтанная и митогениндуцированная. Учитывая специфические особенности изучаемой нозологии, наряду о традиционными методами оценки иммунного статуса добавлена реакция иммунокомпе-тентных клеток на туберкулин в тестах угнетения розеткообразо-вания с эритроцитами барана и стимуляции РБ1П ( Е.Ф. Чернушен-ко, Л.С. Когосова, 1981).

Комплекс иммунологических исследований включает также определение сывороточных иммуноглобулинов (А,М,^), методом простой радиальной иммунодиффузии (МалсШ ТН 1965).

Свободно циркулирующие в 1фови противотуберкулезные антитела выявляли методом иммуноферментного анализа. В качестве антигена использовали соникат микобактерий

В качестве провокационного теста у 69 больных нами использовано удаление по медицинским показаниям ООИ в связи с

предполагаемым массовым выходом во время оперативного вмешательства микробных антигенов в ток крови. У этих больных иммунологические показатели определены до и через 7-9 дней после экстракции зуба или операции резекции верхушки корня.

Всего с применением иммунологических методов обследовано 137 человек, включая 10 лиц с интактными зубами и пародонтом, в момент обследования.которых и в анамнезе заболевания внутренних органов не установлены (контроль).

Око.тозубные очаги людей и экспериментальных животных иссле-вали с применением аналогичных методов /рис. I/.

Экспериментальные иоследовашт выполнены на 35 беспородных собаках весом 13-16 кг в возрасте 1-4 лет. Эксперимент проводили в 2 этапа. На первом этапа проведено моделирование верхушечного периодонтита туберкулезного генеза, на втором - отработка местного лечения полученных околозубных очагов инфекции.

Все манипуляции, связанные о экспериментальным воспроизведением, периодонтита осуществляли под общим обезболиванием, проводишь согласно методическим рекомендациям "Обезболивание кивотшх в эксперименте" (1984).

ООИ туберкулезного генеза моделировали при различных условиях воспроизведения. Микобактерии введет 33 из 35 собак, У 2 етвотннх (контроль) периодонтит развился при естественном инфицировашга околозубных тканей предварительно депулышрован-ных зубов, Моделирование ООИ проведено при 2 путях попадания микобактеряй в околозубше ткани: интрадентальном - через корневой капал зуба и гематогенном - посредством внутривенного введения микобактерий туберкулеза (МБТ). Зубы перед введением МБ трепанировали, в ШГЭ пульпу экстирпировала, в 515 - ампутировали. В корневые каналы и'полости зубов на ватных турундах п шариках вводили 0,5 ш взвеси Ж в 5 разведении по стандарту ыутиооти (500 млн. микробных тел в I мл раствора). После введения ватных туруад и шариков трэланациошше отверстия пломбировали.

Внутривенно вводили МВТ штамма Нд^у 0,5 мл взвеси в 5 . разведении по стандарту мутности, сочетая с экстирпацией и ампутацией пулыш в молярах.

Иктраденгалыю вводили МБ различных видов: стандартные игам- • т, выписаншэ из музея живых .культур ЦНИИ туберкулеза АМН РФ вирулентные шкобактерии туберкулеза человеческого вида Н3711у атипичные Ж^сс$&бШШъ , вакцинный штамм ЩЖ,

а така-э Г,{Б, выделенные яз ООИ практически здоровых в отношении туберкулеза лиц в экспериментальных етвотннх.

Для определения оптимальных сроков эксперимента, при которых обнаруживаются наиболее выраженные специфические изменения в ООИ и внутренних органах, собак выводили из эксперимента через 10 дней 1,5-3-5 месяцев после заражения. •

Развитие ООИ на фоне сенсибилизации >

наблюдали после ежедневного внутримышечного введения лошадиной сыворотки из расчета О.б.шг на I кг веса животного в течение 3 дней. Через 3 недели вводили разрешающую дозу сыворотки, а интрадентально - взвесь живой культуры МВТ и зубы пломбировали.

Моделирование ООИ при различных условиях доступа в пери-апикальные ткани МВТ и нетуберкулезных микроорганизмов выполнено у 4 собак. У половины животных после экстирпации зубы оотавляли открытыми в течение 1,5 месяцев, затем на такой же период времени в корневые каналы вводили ЖГ птамма Н^гДу и зубы пломбировали. Двум другим собакам описанные манипуляции проводили в обратной последовательности. Собак выводили из эксперимента через 3 месяца. Рентгенологический контроль за развитием ООИ осуществляли кавдые 1,5 месяца проведения эксперимента,

Для лечения экспериментального периодонтита туберкулезного генеза использовали препараты о выраженным противотуберкулезным действием - изониазид и рифампицин. Впервые для лечения ООИ применен М-бактерин, оказывающий антагонистическое действие в отношении аэробных и анаэробных микробов, а также микобактерий и предотвращающий диссеминацию туберкулезного процесса в эксперименте. ' • .

Местное лечение противотуберкулезными препаратами проводила собакам с ранним сроком заражения (10 дней) и развившимися ООИ при 3-месячном сроке заражения*

М-бактерин растворяли в ретиноле ацетате (масляный раотвор, содержащий 3 300 ед. в I ш в соотношении 1:1 и вводили на туруцдах в корневые каналы). . :

Сочетанное введение трех препаратов проводили в следующей последовательности: сначала вводили на сутки М-бактерин, а затем рифампицин о юзониазидом.

О результатах лечения судили по данным рентгенограмм и комплексного исследования ООИ поело внведешя собак из эксперимент

С помощью морфологических методов ткань ООИ изучали ш тканевом, клеточном и оубклеточноы уровнях.

Псоле взятия материала на цитологическое последовать <?раг-

менты ОСИ фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5-6 мкм. Общие морфологические изменения выявляли, окрашивая срезы гематоксилином и эозином, распределение микобактериальной популяции в тканях - при окраске по Цилю-Нильоену.

Избирательно 15- околокорневых образований исследовали на ультраструктурном уровне. При этом подбирали 3 серии по 5 наблюдений, характеризующие субмикроскопическое отроение клеток ООН с различным составом микобактериальной популяции.

Микробиологические исследования включали выделение и изучение микобактерий и их измененных форм, о одной стороны, нетуберкулезных микроорганизмов - с другой. Микробиологическое исследование на наличие микобактерий состояло из бактериоскопии (окрашенных по Цилзо-Нильсэну) глазков и серии культуралышх исследований о использованием различных питательных сред и методов посева.

Бактериоскопию окрашенных по Щшз-Нильсену мазков проводили с целью выявления бактериальных форм микобактерий, по Романовс-кому-Гимзе - для обнаружения Л-форм МБ.

Посев материала ООИ, предназначенный для культурального исследования, производили классическим методом на специальные плотные яичные питательные среда Левенштейна-Иенсена и Финн-11 (Т.Н. Ященко, К.С. Мзчева, 1973) для выделения микобактерий и на серию полужидких сред для выделения 1-форм МБ (И.Р.Дорожкова и соавт., 1984).

Применение классических методов культурального исследования ткани ООИ оказалось шлореэультатившш ввиду наличия небольшого количества материала ткани ООН, наличия в нем микобактерий со сниженной жизнеспособностью. Обработка материала кислотой еще больше снижала высеваемость МБ, в ряде наблюдений рост МБ или отсутствовал, или появляющиеся единичные небольшие колонии погибали при субкультавврованзш, что на позволяло изучить их свойства С целью повышения жизнеспособности ослабленных форм микобактерий определения их вирулентности и патогенности, изучения морфологических реакций, вызываомых МБ, производили биологические пробы.

Фрагмента органов морских свинок, исследовали микробиологическими методами на наличие бактериальных и Л-форм МБ. Наряду с микроскопическим, органы яявотннх подвергались гистлогич'тяссияу

исследованию о качественной характеристикой тканевых реакций.

В серии контрольных экспериментов по приведенной методике морским свинкам вводили вирулентную культуру МБ музейного штамма Н37Цуи авирулентную-штамма "Академия", неизменную ткань перио-донта, полученную при удалении ретинированных зубов. Биологические исследования выполнены на 95 морских свищах и 40 шлзах.

Наш разработан и применен метод посева, по результативности превышающий метод биологичеокой пробы и позволяющий выявлять не только отдельные формы микобактериальной популяции, но и наблюдать их взаимоотношения, трансформацию форм мШ в динамике.

Культуры микобактерий, выделенные как при классическом методе посева, так и предложенным способом, вводили в дозе 0,1 мг в 0,5 мя изотонического раотвора подкожно морским свинкам и в дозе I мг полувлажной культуры внутривенно чувствительным к тyбej кулезу мышам линии СБА, Такая серия экспериментальных исследований предусматривала определение вирулентности, выяснение видовой принадлежности полученных микобактерий, а такие проводилась с целью интерпретации выявленных в.ООН тканевых реакций.

Идентификацию полученных из ООН культур микобактерий проводили по совокупности морфологических, культуралышх/и биохимических свойств на базе бактериологических лабораторий дай, Санкт-Петербургского НИИ фтизнопулшонодогии, ЦНИИ туберкулеза АШ Р1-, Идентификация МБ шмуноферментным методом проведена в лаборатории иммунохимии ЦНИИ АМН РФ,

Выделение аэробных и неспорообразущих анаэробных бактерий проводили в соответствии с методическими рекомендация!.!!; "Комплексная бактериологическая и серологическая диагностика неспец;! фических заболеваний органов дыхания (И.Р. Дороякова, Л.Г.Селиш; 1984).

•Микробиологические исследования выполнены на базе микробиологической лаборатории, лаборатории Д-форм и грибов ЦНИИ туберкулеза амн рф, бактериологической лаборатории кафедры микробиологии Днепропетровского медицинского института, санитарно-эпидемиологической станции Краоногвардейского района г. Днепропетровска. Биологические пробы проведены на базе вивария ЦНИИ туберкулеза АШ РФ.

Определение микобактериальных антигенов в ткани ООИ проводили по следующему плану: получали тканевые экстракты околозубных образований человека и экспериментальных животных; пероксидязные конъюгаты антител против глобулинов кролика, истощенных на околоя.убных тканях человека и на глобулинах человека;

Кроличьи сыворотки к «сйкобактериям штамма Нд^Еу, соникаты микобактерий / А.^. Тагг, 1981/.

При определении микобзктерйальных антигенов в бактериальных культурах, выросших из гатериала околозубных образований, постановка иммунодарментной реакции осуществлялась аналогично.

• . Методом икмуноферментного анализа определяли наличие противотуберкулезных антител в сыворотке практически здоровых в отношении туберкулеза лиц и больных туберкулезом, у которых были обнаружены ООИ, до и через 7-9 дней после их удаления / рисунок I/.

• Методы лечения больных периодонтитом.

Под наблюдением находились 138 больных, из которых 64 проведено консервативное местное лечение с применением внутрика-нального электрофореза препаратов иода по методу ЛC4.no/tcL /известный метод/ и 74 - с применением рифампицина, изониазида

и М-бактешна, обладающих противотуберкулезной активностью /предложенный метод/.

Осмотр больных и обработку корневых каналов проводили ежедневно, параллельно делая забор экссудата на микробиологическое исследование»

Далее больным, леченным известным методом, внутриканаль-но с катода вводили электролит, представляющий собой щелочной

раствор препаратов иода. Длительность процедуры - 20 минут при

величине тога 2 -3 мА» Курс лечения - 5-8 процедур.

Больным, леченным предложенным методом, проводили электрофорез 5% раствора изониазида с катода с аналогичными для препаратов иода параметрами. После сеанса электрофореза в

корневых каналах оставляли турунды срифампицином на сутки. Пря возникновений обострения после наложения повязки, вместо рифашйщша оставляли турунду о Мцбактерином, порошок.которого разводили гх^прои изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1. После проведения курса лечения больным обеих

групп корневые каналы пломбировали фосфат-цементоы.

Перед оперативным вмешательством по удалению ООИ 48 больным депулышровали 54 зуба, расположенных рядом или в кисто-подобной полости. В корневых каналах этих зубов оставляли М-бактерин на турунде под повязку на сутки, затем каналы пломбировали.

Перед удалением зуба или проведением операции резекции верхушки корня у 64 лиц,в ООИ которых обнаружены МБ или нестабильные Л-формы МБ, назначали рифампицин по 0,6 г за 2 часа до оперативного вмешательства и в последующие 2 суток одноразово в той же дозе. Доза и сроки такого назначения определены на основании уже имеицихоя в литературе данных по проведению аналогичных курсов в связи с угрозой послеоперационных осложнений.

При наличии осложнений после проведенных хирургических вмешательств, связанных с удалением ООИ, больным назначили внутрь рифампицин по 0,6 г в сутки в течение недели,витамины и десенсибилизирующие препараты. По показаниям курс лечения продлевали, назначая изониазид по 0,6 г в сутки в течение месяца.

Наблюдения за процессом восстановления околозубных тканей на месте ООИ проводили через 1,3,6,12, и 18 месяцев после лечения. 1

Рис. Т. Схгю исследования материала экспериментальных животпы)

РЕЗУЛБТА1Н СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование материала ООИ практически здоровых в отношении туберкулеза лиц бактериоскопическим методом позволило обнаружить 1.Ш в 23,наблюдений. Для уточнения характера распределения микобактериальной популяции проведено параллельное изучение мазков отпечатков и гистологических срезов ООИ. Наиболее часто МБ обнаружены в пристеночной части внутреннего содержимого кистоподобных поло-отей (26,6$). В этих участках в половине наблюдений МБ выявлены в виде кос, что позволяет судить об их вирулентности. В околозубных гранулемах МБ в 2 раза чаще выявлены в очагах распада (19£) по сравнению с участками, в которых отмечено хроническоэ воспаление (9$).

Посев материала классическим способом на плотные яичные среды не дал положительных результатов. С помощью модифицированного метода посева выделены 27 культур МБ, из которых 9 штаммов обладали скудным ростом и погибли при субкультивировании, а 18 - подвергнуты разносторонним микробиологическим и иммуноферментным исследованиям с целью их идентификации. На основании изучения морфологических, тинкториаль-ных, культуральных и биохимических свойств 4 из 18 штаммов отнесены к типичным МБ туберкулеза. Остальные 14 штаммов имели преимущественно оранжевый с различными оттенками пигмент, и по этому признаку предварительно отнесены к скотохромогеншм МБ-, по классификации Нцг^оа. Дальнейшая идентификация не позволила о уверенностью отнести ни один изучаемый штат к какой-либо группе по классификации Яипцсп.. Результаты, полученные нами при изучении биохимических свойств выделенных МБ в совокупности с имеющимися данными других исследователей (И.Р. Дорожкова, 1974, И.В. Коваленко, 1989), дают возможность предположить, что они являются ревертантами МБ туберкулеза. Косвенным доказательством этого предположения служат данные определения лекарственной чувствительности МБ к 10 противотуберкулезным препаратам. У всех выделенных нами штаммов МБ значительно выражена чувствительность к препаратам I л II ряда, тогда как нетуберкулезше микобактории в большинстве своем устойчивы ко всем противотубер-

-1В-

кулезным препаратам.

Идентификация полученных МБ иммуноферментшш методом позволила обнаружить у 7 из'18 культур (30,9$) антигены МБТ человеческого вида, у б (27,8$) - антигены МБ {огЦи^'Ь , у 6 (33,3$) - антигены других атипичных микобактерий. Этим же методом исследованы ткани 00И, в которых, за исключением одного наблюдения, выделеда те же антигены, что и в бактериальных культурах, '

Проведение биологической пробы свидетельствует о снижен* ной вирулентности полученных МБ» более выраженной у измененных микобактерий. ' ,

Посев модифицированным методом 258 проб материала ООН позволил выявить наряду с бактериальными формами в превалирующем количестве наблюдений (71,3$) Л-формы МБ. Популяция выделенных Л-форм различалась по степени стабилизации. В болваэй части проведенных нами наблюдений (53,2$) Л-форш, рзадромро-вавшие в бактериальные формы МБ на гштатэлыш: средах, от;:осени к нестабильным. У морских свинок при введении ностабалышх Л-форм отмечено развитие ограниченного туберкулезного воспалй-1шя, сходного с таковым при заражении МБ со сниженной впрулант-.ностью, а также параспоцифяческие и иеспэцифаческио йоыензпая ' по типу защитных реакций иммунного воспаления.

В 18,4$ в ткани 00И обнаружены услзвио-стабйльща- Л-фдрии,. которые не реверсировали в бактариаяьшо форма при посево и при введении в организм самого чувствительного К туберкулаву кивот- -ного - морской свинке . При этом в органах оксаеришнталыиг . животных развивались тканевые ретазш*'сходные-с вакцинным, про-' цоссом. Аналогичные изменения ош;саш при ьарагхош! порсках свинок заведомо паваетташ культурами уеловно-отабилишх Л-фо]« КБ (Э.С. Ззмскова, И.Р, Дорогшова, 1984),

Носпецгф1чосгдя флорз об&фуиопэ в 13 из 35 околозубшх . гранулем и кпотоподобинх полостей о распадом, и о которых 13 были большой и 82 - средней вэяшпш. Получешшэ результата позволяют предположить» что щдолявмаз йпизодвчемш нетубзркулозйыб иикрооргаишши на иагут вызывать воспали теяышй: процесс в около-аубных тканях; ее» скороэ всего, ыозно отделить 1ак сопутству*>-йув иакрофяору, ■ :'

У больных туберкулезом изучен характер микобакте-риальной популяции ООН и ее особенности в зависимости от клинической формы туберкулеза и действия химиотерапии. Нроводен анализ данных микробиологического исследования образцов ООИ 197 больных, которым по медицинским показаниям удалены 243 ООИ. Среди указанных больных ИЗ обследованы и оперированы до начала противотуберкулезной химиотерапии или в течение пэрэой недели ев проведения, а 84 - после 4-6 меояцов лечения. Следует подчеркнуть, что посев ткани ООИ больных туберкулезом проведен классическими методами. Бактериальные формы МБ чаща выделены в материале СОЙ больных диссеминированной и инАмльтра-тивной формами туберкулеза (18,9$ и 17,5$ соответственно). Из ООИ больных с туберкуломами методом посева МБТ выделена лиаь в 2,3$ наблюдений, болышх с очаговой формой туберкулеза - из выделены вовсе. При бактериоскопия МБТ выявлены у половины больных с распространенными формами и 15 (10,3$) - у болышх о огрэ-югчешшмм'формами»

С очень выоокой частотой - от 88$ до 92,5% бакториоокопз-чески обнаружены Л-форш независимо от клинической форм туберкулеза, однако методом посева ах удалось выделить в 3-4 раза реже.

Необходимо отметить сущеотвэннуо разницу о результатах микробаологячосппх послодовзпзЛ у болта пифпльтрзтввпоЯ а очаговой формой туберкулеза Спртпюр распространенного я огрэтпэп-пого тубэркулззэ). Тоидэяюя болоо частого выяпяеная ?ХБТ ара бактериоскопии у большее ЕпЗияьтратпБНой формой по ерзвпеиявз о очаговой (более, чем о 3 раза) до лочопня оставалась а после это проведения. Болов шраяоишэ рзалпчпя отиэчону а результатах посева: МБТ до дочонзя опродолэпи у 7 больпих, а послэ яочзезя -- в материале ООИ одного болз&ого. В 3 раеэ рогз «отодом пос-звз выделены Л~форгл псоло дапзпзя, хотя боктзряоекоштчоо»! обкзру-аены в 93,тблздопвЗ» Пшзднзетшз дзяшо ногу? свадотольотзо-вать о потора !ШГ Я Я-фсршиз споообпоотп к росту па пзтатзль-mix средах, поггегло, а результата вровоглпЕоП жвкзотзрашгаt Этот фок? саздзтг.тт.стпуз? тага» о позоагелпостз сзпотот СК! щ-теи проводзппя только осйеого епсюн^пчоского лттопяп. Это т подтаерздмя.а, результата бяоаогачосяах проб, вороша*? гмм-лпть Л-форм| ест дояоапат&дато а 2Ъ% ООИ. Из врзв*я*тт мтп

оледует, что, несмотря 1и сниженную жизнеспособность МБТ ввделошшх из ООИ, в конце курса химиотерапии, они при соответствующих условиях (в нашем исследовании - в организме морской свинки) могут вызывать и поддерживать патологический процеоо.

Расширенное микробиологическое исследование 197 образцов материала ООИ больных туберкулезом, полученного во время оперативных вмешательств, позволило выделить 15 культур. Из числа выделенных штаммов 12 по совокупности свойств отнесены к типичным МБТ человеческого вида. Эти штаммы оказались чувствительными к 10 основным противотуберкулезным препаратам. У морских свинок выделенные культуры типичных МБТ вызвали в 5 наблюдениях генерализованный туберкулез, а в 7 - ограниченный продуктивный процесс в легких, селезенке, печени, почках.

Остальные штаммы по совокупности свойств и на основании данных иммуноферментного анализа отнесены к измененным пигменто-образуицим МБТ.

Интересными, на наш взгляд, являются результаты исследования ООИ 15 больных, которым по поводу туберкулеза легких были проведены оперативные вмешательства, в том числе обширные органные операции по удалению части или целого легкого в связи о остаточными изменениями. После оперативных вмешательств, проведенных на фоне длительного курса противотуберкулезной терапии, из ООИ выделены методом пооева или выявлены бактериосколячески МБТ.

Данные этих исследований позволяют считать, что даже проведенная химиотерапия в комплексе с радикальными оперативными вмешательствами, в результате которых больной теряет часть или целое легкое, не в состоянии его полностью санировать. В етой ситуации ваяно обращать внимание на опасный источник инфекции в околозубных тканях при периодонтите.

Приведенными микробиологическими исследованиями показано, что в результате противотуберкулезного лечения частота выделения МБТ из ООИ уменьшается. Однако часть микробной популяции, утратив или существенно снизив жизнеспособность и вирулентность, все же остается в ООИ как в бактериальной, так и в измененной форме.

Вегетирование МБ ь ООН, по-видимому, может стать причиной, реактивации и рецидивов туберкулезного процесса.

Результаты проведенных микробиологических исследований послужили основой для изучения особенностей клинической симптоматики и течения верхушечного периодонтита в зависимости от состава микобактерипльной популяции в ООИ. Решение по -ставленной задачи стало возможным в результате сопоставления характера клинических проявлений у различных групп больных о ООИ, не страдающих туберкулезом легких.

В I группу вошли 44 больных, в материале ООИ которых обнаружены бактериальные и Л-форьм МБ, во II группу - 129 человек с нестабильным Л-формами №5 в ООИ. Третью группу составили 65 больных, в материале ООИ которых обнаружены немногочисленные стабильные Л-форш №.

Распределение болышх в соответствии с соотавом микобак-териальной популяции по возрастным группам показало, что число ООИ с вегетирущиш в них МБ увеличивается у лиц старше 60 лет в 1,9 раза по сравнению с другими возрастными группами.

Полученные данные нацеливают на т!цательное обследование лиц старших возрастных групп и применение радикальных местных вмешательств. Сведения о характере ранее проводимых стоматологических вмешательствах свидетельствует, что среди зубов о пломбированными корневыми каналами, до верхушечного отверстая запломбированы лишь 12,5$, что, однако, не стало препятствием для развития ООИ со смешанной кикобактериальной популяцией.

Обращает внимание и возникновение и развитие ООИ у верхушек корней интактных зубов, что является, при отсутствии других путей попадания МБ в околозубные ткани, одним из доказательств гематогенного заноса К23,

Определенные различия между группами отмечены в зависимости от характера начала и течения процесса в околозубных тканях. Для больных I и 2 группы имеет место обострившееся начало заболевания более, чек в трети наблюдений.

Обострившееся теченае с выраженныга симптомами откечено у 18,2^ больных I группы, в 5,9 раза реже у больных 2 группы И вовсе не наблюдалось у больных 3 группы. Подострое, незякег-ное начало заболевания более всего характерно для больных 2 группы /43,455/, у больных I группы обострившееся течение процесса в периапикальных тканях часе связано с наличке* сьгц<%.

® 3 группе подострое течение периодонтита отмечено крайне редко (5,9$). Клиническая симптоматика наряду со сходными проявлениями у больных выделенных групп имеет.различные по выраженности оимптомы. У больных 1 группы чаще установлены симптомы интоксикации (36,2$) с повышением температуры до высоких цифр, наличие осложнений типа абсцессов и флегмон. У больных 2 группы клинические проявления наблюдали не реже, чем у больных I группы, однако в целом характер начала периодонтита у больных этой группы отличался умеренно выраженными местными симптомами. У больных 3 группы периодонтит протекал практически бессимптомно.

Весьма интересные сведения получены при детальном изучении рентгенологической характеристики ООИ в зависимости от состава микобактериалыгой популяции. Сопоставление основных рентгенологических показателей указывает на существенные различия между тремя-выделенными Группами. Так, у больных I и 3 групп преобладали одиночные ООИ, (54,5 и 71$ соответственно), тогда как у болышх 2 группы более 4/5 общего количества составляли множественные ООИ. Отличия мезду выделенными'группами прослежены и при сравнении размеров ООИ. У больных I группы обнаружены ООИ средних (34,С?) и больших (65,9$) размеров, при чем больших ООИ было в 1,9 раза больше, чем ООИ средней величины. Разделение ООИ на мелкие, средней величины и большие яро диктовано не только необходимостью уяснить, какой величины 001! встречаются наиболее часто, Такое"разделение связано,/, нредш всего, о клинико-анатошческишз особенностями хронически: фор^ периодонтита, их строением, течением, прогнозом п таитвкоЗ ле* кия. Большие по размеру множественные ООИ отмочена в шшшеэ наблюдений у болышх I и 2 групп и в 24,1$ - у большее 3 груш: По-видимому,* вегетирование смешанной популяции ШШ ттвбзмш Д-форм связано с множественным поражением, с одно! отсрогш, а увеличением размеров ООИ, - с другой.

У больных I группы при шраЕС-ИЕЯ как общзх». так ш шон-1шх проявлениях периодонтита, связанных, как црагаяо» о шгао* кием, на рентгенограммах огаэчеш ОШ базшаах разгаре© о нзчо' кгшз контурами,' выраяенной штонсшшсстьо кш, отеугстаеа реактивных изианенвй округавдей костной ткаш, отсутствием шп

-гъ-

нозначлтолыюй выраженностью резорбции верхушки корня. Купирование обострения процесса в ООИ при создании оттока экссудату и проведении лечения сопровождается относительным ограничением очага, появлением на всем протяжении или в.отдельных участках зон остеосклероза, снижением интенсивности Тени, сохранением нечеткой зоны активности воспалительного процесса. Особого внимания заслуживают ООИ с бессимптомным течением, у которых определяется значительных размеров очаг, окруженный зоной остеосклероза. При током типе течения микробиологическими1методами обнаружены микобактерии в смеси с Д-формами, а морфологическими - туберкулезные изменения в капсуле кистоподобных полостей. Для больных I группы характерен экспансивный рост - увеличение ООИ вследствие медленного и равномерного давления его на окружающие костные структуры с последующим рассасыванием и истончением кости челюстей. Очаг при этом имеет правильную округлую форму.

У болышх 2 группы наблюдали аппозиционный роот ООИ. При таком типе роста перифокальное увеличение ООИ сочетается с одновременным распадом. Серия отдельных или множественных микрораспадов, определяемых впоследствии при морфологическом исследовании, дает на рентгенограммах быстрое увеличение очага в объеме. При осмотре макропрепарата очаг выглядит бугристым, а молет иметь и гроздьевидное строение. Такие многофокусные очаш наблюдали в 10 из 109 околозубшге очагов больших разборов (9,2/0. Эксцентрический распад служил толчком для увеличения ООИ в каком-либо одном направлении. Основной очаг и "зона роста" различаются не только рентгенологически по форме, интенсивности тени, четкости контуров, но а гистологическим строением: основной очаг, чаще всего, - кастоподобная полость, а зона poeta сходна по строению с простой гранулемой. Ыикробяо-гогпческнгш нзтодвиз аз основного очага выделены ЦБ g Л-форка, а дз "зоны роста" - нестабильные Д-фореш. Клшгаческа опясанныо очзги характеризуется длительным прогресспровакаем, при котором обострения,, оопровоздаоднеся, как правило, иестшиз с псиона ми а но всегда купирующиеся яоневрватпвшкз методами леченая, сменятся, ремиссией.

Учитывая, что развитие как туберкулеза легких, так я его

-

внелегочных форм, течение и исход заболевания зависят не только от массивности и вирулентности возбудителя, но в большей степени от реактивности организма, мы изучили иммунологические показатели при различных клинических, микробиологических, морфологических проявлениях ООИ.

Изучсшше нами иммунологические тесты у 127 лиц с ООИ взяты с учетом выработанной схемы комплексного иммунологического обследования,( U.M. Авербах, В.И. Литвинов, I989j,использующейся в качестве весомого дополнения в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулезного процесса. Определены показатели как неспецифической, так и'специфической реактивности, проявляющиеся в реакции на строго определенный антигенный раздражитель - туберкулин. Наш использованы пробирочные методы, являющиеся безопасными для больного и позволяицие в контролируемых условиях количественно оценить специфическое взаимодействие иммунокомпетентных клеток с антигенами туберкулина.

При сравнении иммунологических показателей у больных с различным по характеру клиническим течением периодонтита, морфологическим строением ООИ, составом микобактериальной популяции мы пытались объяснить зависимость местных процессов образования и развития ООИ от состояния общей и?длунологической реактивности зараженного организма. Заяное значение, ш наи взгляд, имеет сравнение иммунологических показателей до и через 7-9 дней после удаления ООИ, когда возможны проявления клеточных реакций в ответ на попадание в кровоток специфических антигенов.

До и после удаления ООИ исследовали 49 практически здоровых в отношении туберкулеза людей и 30 больных туберкулезом с деструктивным процессом в легких.

Изменения иммунологических показателей под воздействием оперативного вмешательства гак такового произведено в группе сравнения, в которой имело место удаление ретинированных зубов, аубов мудрости с неязменешш пери одонтом (лакная операция).

У практически здоровых лиц с ООИ до операции определено отатистически значимое снижение как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов. Нормализация данного пока-

зателя через неделю после хирургической санации свидетельствует о взаимосвязи пониженного содержания Т-лимфоцитов и наличия 00И.

Анализ механизмов сенсибилизации к туберкулозной инфекции по снижению экспрессии Е-роцепторов в присутствии туберкулина в тесте ¿-РОл и увеличению проллфоративной активноеъи в РБТЛ в присутствии туберкулина свидетельствует об активации специфических иммунных механизмов, реализующих иммунный ответ к туберкулезной и нунции после оперативного вмешательства. Такие изменения показателей возможны как при неспецифической стимуляции иммунного ответа малым оперативным вмешательством, так и при активации специфических противотуберкулезных реакций вследствие нарушения целостности околозубного очага. В пользу второго предположения - можно отнести отсутствие каких-либо различий в пролифоративном ответе на ФГА, выраженных изменений до - и после "ложной" операции.

В контрольной группе лиц с интактным пародонтом и зубами, не страдакщих какими-либо заболеваниями внутренних органов и в исследуемых группах проведен корреляционный анализ иммунологических показателей. Обследование контрольной группы позволило выявить ряд сильных взаимосвязей между туберкулинчувствитель-

Шми лимфоцитами и уровнем пролиферативной активности лимфоцитов в присутствии туберкулина, их индексом стимуляции, абсолютным количеством Т-лимфоцитов, умеренную связь между индексом стимуляции в РБТЛ с туберкулином и ФГА. Корреляционная взаимосвязь между показателями, характеризующими Т-компонент иммунного ответа а специфическую сенсибилизацию к' туберкулину у лиц с интактным пародонтом свидетельствует о тесной сопряженности общего состояния Т-звена иммуней системы и выраженности? противотуберкулезного иммунитета у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц.

Для больных с околозубными очагами инфекции характерным является наличие выраженной положительной связи меаду уровнями пролаферативного ответа к ОГА и туберкулину и соответствующими индексами стимуляции, восадей количественные отличия от контроля. Данные.различия свидетельствуют о дисбалансе между показателя?® иммунного статуса давно! группы.

Анализ иммунологических показателей у больных с ООИ типа кистоподобшх полостей и околозубными гранулемами позволил выявить различия в этих группах и трактовать, их как компенсаторную $азу в развитии кистоподобшх полостей и умерешю депрессивную - при образовании околозубных гранулем.

Иммунологические показатели и корреляционный анализ их проводили в группах практически здоровых в отношении туберкулеза лиц с различным составом шкобактериальной популяции в ООИ: смешанной популяцией микобактарий и Л-форм (группа М) и нестабильными Л-формами (группа Л). Д!ля обеих групп характерна тенденция к снижению Т-лимфоцитов по сравнению с контролем, более выраженная в группе Л. Характерной особенностью различий между группами явояется статистически значимая стимуляция (более, чем в 2 раза) РБТЛ в присутствии туберкулина у больных с бактериалыппли формами микобактерий в ООИ. Однако у больных с Л-формами в' ООИ различие приведешшх по-кавателой на выражено.

Полученные данные предполагают существенное различие в специфических иммунных реакциях на бактериальные и измененные формы микобактерий. Разница в иммунном ответе межет быть предопределена антигенными различиями микобактерий и Л-форм, что определяет силу и характер иммунного ответа к различным формам вегетирования микобактерий. Отсутствие усиления РБТЛ на туберкулин у больных с Л-формами в ООИ , по-видимому, не приводит у. вовлечению в патогенез традиционных туберкулиновых реакций, имавдих место у болышх с бактериальными формами микобактерий.:

Характер корреляционных связей и их направленность у больных обоих групп однотипны и имеют лишь количественные различия. Шесте о теп, отмечены существенные отличия показателей корреляции ыадду группами и контролем.

Свободно циркулирующие в крови противотуберкулезные антитела у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц не обнаружит ни до-, не после удаления ООИ. У больных туберкулезом онтвтола выявили у одних и тех ке 22 больных независимо от проведения оперативного вмешательства по поводу ООИ.

Морфологические проявления околозубных очагов инфекции также зависили от ооотава в них микобактериальной популяции.

Наиболее малочисленную группу составили ООИ, из которых выделены типичные микобактерии. В таких ООИ обнаружены тканевые реакции, характерные для классического туберкулезного воспаления: в околозубннх гранулемах и стенках кистоподобных полостей обнаружены туберкулезные бугорки с присущей им архитектоникой и клеточным составом. Внутренняя поверхность стенок кистоподобных полостей о прилежащим казеозом и определяющимися при бактериоскойии МВТ напоминала при этом в ряде наблюдений каверну. В содержимом полостей отмечали скопление МВТ в виде коо, что свидетельствует об их вирулентности. Веге-тирование в' ОСИ смеси бактериальных и Л-форм МВТ имеет место в 31,75?.наблюдений. При прогрессировали таких ООИ воспалительного характера определялась грануляционная ткань, состоящая из эпителиоидных клеток. В 49$ наблюдений патологические изменения у больных оо смешанной микобактериальной популя -цибй в ООИ протекали по типу гранулематозного воспаления. . Гранулемы лимфоидно-макрофагального характера включают 1фуп-нне мононуклеары, сходные о эпителиоидными клетками, и отражают морфологические реакции гиперчувствительности замедлешюго типа. Электронномикроскопическоэ исследование подтверждает возможность антигенного воздействия на ткапь пориодонта, проявляющегося в отеке, нарушении сосудистой проницаемости, участии в развитии гранулемы моноцитарно-макрофагальной системы. Морфофункциональное состояние лимфоцитов и фибробластов, направленность трансформации макрофагов отражает активность воспалительного процесса, У больных о вегетирущими не стабильными Л-формами в ООИ обнаружено гранулемотозное воспаление, напоминающее туберкулезное. При этом обнаружены гранулемы, в которых сохраняется архитектоника бугорка, но теряется специфический для туберкулеза клеточный состав, т.е. появляются морфологические признаки хронического продуктивного неспецифического воспаления.

Персистированиэ единичных стабильных Л^форм отмечено на фоне фиброза грануляционной ткани с разрастанием коллагеном« волокон соединительнотканной капсулы.

Параллельное изучение цитологической и бактериоскопическоП картины позволило выделить варианты.наиболее характерных сочетаний клеточных элементов и форм вегетироватл МБ, что м<ш?т быть использовано в клиниког-лабораторной диагностике.

Проведено сравнительное изучение рентгенологических, морфологических и микробиологических особенностей развития эксперимента лышх ООИ ' туберкулезного генеза при различных условиях моделирования.

В эксперименте использованы собаки в связи с оптимальными возможностями моделирования одонтогенных очагов инфекции, а также относительной устойчивостью к туберкулезу, сравнимой о таковой у человека.

Впервые получено экспериментальное подтверждение предположения о наличии двух путей попадания туберкулезной инфекции в ООИ: интрадентального и гематогенного. Воспроизведен до сих пор остававшийся неизвестным интраденталышй путь заражения туберкулезом. Получены сходные с ООИ человека околозубныа гранулемы и киото-подобше полости. Показано, что в пермапикальных тканях развиваете грануляционная ткань, вмещая элементы туберкулезного воспаления различной степени выраженности, сходные с таковыми у человека.

В результате проведенных исследований установлено, что интра-дентальное заражение независимо от вида МБ приводит к диссемини-ровашшму поражению органов и тканей экспериментальных животных.

Шзкобактерии из ООИ человека, отнесенные к ревертантам, имеющим преимущественно свойства МБ человеческого вида или атипичных МБ, в ООИ и органах собак вызывали изменения, сходные с теми,которые возникали при введении соответствующих музейных штаммов. В отдельных наблюдениях МБ из ООИ человека вызывали ответную "вак цинкую" реакцию, что может быть езязано с выраженным противотубер кулезным иммунитетом-собаки.

Результаты опытов позволяют считать последовательность попадания МВТ и нетуберкулезной инфекции несущественной в плане возникновения и развития сочетанного воспаления в ООИ. . '

Предварительная сенсибилизация способствует ограничению 00Й и предотвращению генерализации туберкулезного процесса.

Неспецифическая микрофлора в ООИ представлена, в основном, анаэробами: они обнаружены в 9 из 10 наблюдений, при этом в 6 елг чаях в ассоциациях.

Состав аэробных микробов на отличался постоянством: в 3 наблюдениях была выделены различные микроорганизмы или их ассоциации. Результаты проведенных исследований не позволяют сделать заключение об этиологической роли нетуберкулезных микроорганизмов ] развитии ООН.

- Я9 ~

В эксперименте установлено наиболее эффективное действие при лечении ООИ сочетания противотуберкулезных препаратов: иэо-ниазида, рифампицина и нового препарата М-бактерина. Проводен-ше исследования в клирке свидетельствуют об эффективности местного воздействия противотуберкулезных препаратов на ООИ с воге-тирувдими в них микобактериями, что является также докпзаголь-ством причастности микобактериальной инфекции к развитию ООИ.

Большое количество осложнений в течении ООИ о наличием нестабильных Лтформ и незначительная эффективность на данном этапе развития медицины местного консервативного лечения свидетельствует в пользу необходимости расширения показаний для хирургических вмешательств по удалению ООИ, С целью профилактики осложнений, возникающих после удаления ООИ, показано назначение профилактического одно-двухдневного приема рифампицина на фоне оперативного лечения. При возникновении осложнений курс лечения противотуберкулезными препаратами рационально продлить до месяца, назначая рнфамлицин по 0,6 г в сутки в течение недели, в такой же суточной дозе-взоняазяд; витамины группы В, десенсибилизирувдиё средства.

Полное восстановление костной Ticaни в отдаленные сроки в 81,5^ случаев наблюдали при проведении лечения ООИ противотуберкулезными препаратами; в 64$ - при проведении общепринятым способом введения препаратов иода в группе больных, который предварительное лечение не проводили. В этой же группе отмечено более всего наблюдений восстановления костной структуры очага только т 2/3 и даже на 1/2. Медленное восстановление.костной ткани у этих больных связано о наличием осложнений, характеризующихся появлением местных в общих жалоб в связи о возобновлением боли в области удаленного ООИ, незначительной припухлости, отделяемого иэ рзна на месте проводимого ранее разреза.

С целью профзлактикз развития ОШ 48 больным, который пород операцией рэзаздяя вархуша корня дзпульднровала зубы, находящие-оя радом шш в вшстоподобной полости а шещаз сипаеиную до 60-№ ма электровозбудамооть пулмш, з шзрневыз канала ш с утка вводили

М-бактэрш. Наблюдения э тачание года оаадэтольствувт о том, что ООИ при проведении такого леченая, на развивалась.

выводы

1. Околозубные очаги при хронических формах периодонтита являются резервуаром туберкулезной инфекции. Основная форма вегетирования МБ в ООИ - Д-варианты микобактерий. Большая часть выделенных из ООИ МБ обладает измененными свойствами, присущими как атипичным, так и МБ 'туберкулеза, что позволяет отнести их к ревертантам Л-форм.

2. Состояние патологического процесса в околоэубных очагах инфекции при периодонтите у практически здоровых в отношении туберкулеза лиц полностью соответствует современной концепции патогенеза с1фыто протекающей туберкулезной инфекции.

3. ООИ при периодонтите у 20$? лиц, считающихся практически здоровыми, и у 64$ больных туберкулезом являются очагами вне- . легочного туберкулеза, что должно найти отражение в классификации туберкулеза. •

4. Выявлена взаимосвязь между клиническими проявлениями ООИ и характером бактериовыделения: прогрессирующему течению ООИ со значительными по размеру очагами поражения, наличием свищей соответствует выделение микобактерий или нестабильных Л-форм МБ, ООН, характеризующиеся выделением условно-стабильных Л-форм МБ, отличаются медленным прогрессированием или стабильным бессимптомным течением. • .

б. Характер морфологических проявлений ООИ от малого туберкулезного воспаления в воспалительных реакций о выраженным иммунным или аллергическим компонентом до "вакцинного" процесса предопределяется составом вегетирущей млкбаитеряяльной популяций.

6. Околозубные очаги инфекции прогрессируют на фоне угнетения Т-звена иммунной системы. Различия в иммунном ответе.у больных с периодонтитом в зависимости от состава микобактериальной популяции в ООИ, по-видимому, обусловлены антигенными различиями МБ и Л-форм 1ЛБ.

Показатели туберкулиновых реакций до и после удаления ООИ сходны о таковыми при проведении пробы Коха и могут быть использованы для подтвервдения туберкулезного генеза ООИ.

7. При экспериментальном воспроизведении показано существование двух путей попадания МБ в околозубныэ ткани: интраденталь-ного и внутривенного. При этом в околозубных тканях экспериментальных животных развивается неспецифическое или малое туберкулезное воспаление, поддерживаемое персистированием измененных форм МБ.

Интрадентальное заражение приводит к развитию у экспериментальных животных генерализованного туберкулеза.

8. При определении лечебной тактики следует учитывать особенности микобактерлальной популяции. Консервативное местное лечение о применением противотуберкулезных препаратов наиболее эффективно при выделении из ООИ МБ в монокультуре или в смеси о Д-форшми. В связи с неэффективностью противотуберкулезных препаратов в отношении биологически измененных вариантов МБ, на данном этапе больным с нестабильными Д-форыаш в ООИ показано хирургическое лечение.

9. Больные, в ОСИ которых обнаружены бактериальные формы МБ или нестабильные ¿-формы, нуждаются в консультации фтнзвагре с последующим углубленным обследованием, позволявдиы выявить активность локального туберкулеаного процесса.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДДЯ ВЬЩРЕШН В ПРАКТИКУ

X. Для своевременного выявления ООИ туберкулезного генеза рекомендовано проводить комплексные исследования, включающие бактериоскопию мазков-отпечатков, посев материала предложенным методом, цитологические в гистологические . исследования, иммунологические реакции бтоттратфортцт лимфоцитов на ФГА и туберкулин, туберкулинчувствигельше Е-РСК. Для установления предварительного диагноза достаточным являеотя проведение бактериоскопического исследования мазков-отпечатков/совокушюсти с киинико-ректгбйологйчвс-

киш данными.

•2. С целью излечения 00й туберкулезного генеза рекомендован назначение местного и общего противотуберкулезного лечения. Показанием к хирургическому лечению являются ООИ, аз

материала которых выделены нестабильные Л-форш. Расширенными должны быть показания к хирургическому, лачешш ;00й прй " туберкулезе , особенно при тяжелом течении деструктивных форм.

3. Лица с туберкулезными очагаш в периапикальннх тканях, составляющие группу риска, должны быть направлены на консультацию к фтизиатру для углубленного исследования, и постановки на диспансерный учет.'

4. Динамика иммунологических показателей, характеризующих специфическую реактивность организма, на фона оперативного вмешательства по поводу удаления ООИ иодет, быть использована

для диагностики ООН туберкулезного генеза.

5. Для профилактики развития ООИ туберкулезного генеза в пориапикалышх тканях эубов, находщаоя в полости ; .

каст и имеющих сниженные показатели электроодонтометрии, рекомендовано применение М-бактерана.

CIMCOK ШУБДИКОВАШШХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛА!/! ДИССЕРТАЦИИ

1. Стоматологическая помощь больным туберкулезом

в стационарном н поликлиническом отделениях противотуберкулезного диспансера. - ^Здоровье человека интенсивной промышленной зоны": Тезисы докл.наук - практ.конф. 9-10 июня 1988. Днепропетровск, 1988. - С. 88-90.

2. Микробиологический и патоморфологический методы

в дифференциальной диагностике специфического периодонтита а пародонтита. - 1У обл.науч.-практ.конф. по региональной комплексно-целевой программа "Здоровье": Тез.докл. - Днепропетровск, 1987. - С. 165-166.

3. Особенности патоморфологической диагностики туберкулезного периодонтита и пародоитнта. - Сб.науч.тр.ММСИ "Болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта. -М., 1908. - С. 12-15.

4. Профилактика туберкулезного пародонтита а периодонтита. - Сто?латологпя. - Киев, 1387. - Вып.22 - С. 57-59.

5. Измененные формы шкобактервй в околозубнпх очагах в эксперименте. - Днепропетр. мед.лн-т.- Днепропетровск, 1991. -11с. - Доп.вУкр. НИИНТИ I 198.

6. 1Сяишпсо-цитологнч0скя8 параллели хронического периодонтита. - Сб.тр.ЦШИС "Новое в эвдодонтал". - Н.,1991.

- С. 1-3, (а соавт. о НаясдаевоЗ Г.М., Сиротой Г.Н.).

7. Ослощшшый кариес в клинике легочного туберкула за.

- Стоматология. - Каев, 1990. - Вып.25. - С. 21-24.

В. Рель шкобактсрий туберкулеза в этиология эксперз-I,ментального периодонтита. - Стоштология. - Клев, 1989.

- Вып.- 26 - С. 3-е.

- ¡к-

9. Частота выявления микобактерий и их Я-форм в околозубной ткани при хронических формах периодонтита. -Днепропетр.мед.ин-т. - Днепропетровск, 1991.

- 10с. - Деп.в НПО "Союз-мединформ", Н> 2120?.

10. Морфологические особенности околозубных очагов инфекции при выявлении в них бактериальных и измененных форм микобактерий. - Днепропетр.мед.ин-т. Днепропетровск, 1991,- 9с.- Деп.в НПО "Союз-мединформ", £ 21206.

11. Вегетирование микобактерий при различном клиническом течении верхушечного периодонтита. - Днепропотр.мед. ин-т. Днепропетровск, 1991. -8с.-Деп.в НПО "Союз-мединфор » Д21205. (В соавт. с Дорожковой И.Р.).

12. Интрадентальный путь заражения туберкулезом в экс перименте. - Пробл.туберкулеза, - 1991. -НЮ. - С. 79-83 (В соавт. с Гедымин Л.Е., Шохиным В.В.>

13. Сочетанные туберкулезные поражения легких и перио донта. - Пробл. туберкулеза, 1991.-» XI. - С.72-74.

14. Очаги внелегочного туберкулеза в околозубных тканях. - Днепропетр. мед.ин-т. Днепропетровск, 1991.

- На - Деп.в НПО* "Союз-мединформ", * 21993.

15. Сравнительная характеристика околозубных очагов инфекции у больных туберкулезом и практически здоровых в отношении туберкулеза лиц. - Днепропетр.мед.ин-т. Днепропетровск, 1991/Пс-Деп.в НПО "Союз-мединформ,

16. Свойства микобактерий, выделенных из околозубннх очагов инфекции. - Днепропетр.мед.ин-т. Днепропетровск, 1991, 10а-Деп. в НПО "Союэ-меданформ", » 21992.