Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Окислительный метаболизм фагоцитарной системы при черепно-мозговой травме у детей

1 7 ОНТ 1м-ь

I < иМ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ' 6 "йХучныЯ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.715+616.831/-001-053.2:577.171.4:612.112.3

Сыдыкова Сауле Ильясовна

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ФАГОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Алматинского ордена Трудового Красного Знамени .государственного медицинского института имени С.Д. Асфендиярова на базе детской городской клинической, больницы N1 г. Алматы.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик Национальной академии наук,

заслуженный деятель науки Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор К.С. ОРМАНТАЕВ

доктор медицинских наук, профессор Т.А. ДЕУМАБЕКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

К. К. КОКАКАНОВ

кандидат медицинских наук, доцент Ю.Я. СИЛАЧЕВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Кыргызский Государственный медицинский институт

Защита состоится ¿¿^¿л&АгЛ 1996 г. в^час

на заседании специализированного Совета ДР ОУ.15.01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии Минздрава Республики Казахстан.

Адрес: 480090, Алматы, проспект Аль-Фараби, 146 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "

^¿-и^иО 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

именпсшаоиьллэсшпш и оисехсз «

доктор медицинских наук Ш.Н. Хусаинова

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТИ

Актуальность проблеаы. Черепно-мозговая травма у детей о клинической точки зрения является актуальной педиатрической проблемой, обусловленной значительным удельным весом (40-50Z в структуре общего травматизма детского возраста), высокой частотой летальности (35,ЗХ общей детской смертности- от травмы) и инвадидизацией в лосттравматическом периоде. По данным повседневных наблюдений тенденции к снижению черепно-ыоЭговой травмы (ЧМТ) не предвидится, наоборот, интенсивное развитие производства, транспорта, урбанизация предопределяет дальнейший рост числа больных с ЧМТ.

Увеличение числа тяжелых травм, изменение их структуры в сторону возрастания удельного веса сочетаниях ЧМТ, вывела в последние годы данный вид повреждений на первое место в структуре причин летальных исходов у детей (Ормаятаев К.С., 1982, 1994; Ромоданов А.П., 1990; Шапиро К.И., 1991; Артзрян A.A., 1991; Боровской В.В., 1994). .

Важную роль в патогенезе ЧМТ отводят изменениям клеточного метаболизма. Согласно современным представлениям травматическое повреждение головного мозга является пусковым механизмом патофизиологических реакций, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения и образовании целого ряда цитотоксических факторов - вазоактивных аминов, активных форм кислорода (АСК), липоперекисей, что ведет к нарушения нормального течения многих метаболических реакций. Наиболее активными продуцентами АОК являются фагоцитирующие " клетга (полиморфо- и мснонуклеары). Этот факт необходимо учитывать в гслинической практике при выборе способов профилактики и лечения. Исследований по комплексному изучению этой функции фагоцитов при Ч)Я у детей в доступной литературе не обнаружено.

Цель работе: Изучить характер изменений окислительного кетаболизмз фагоцитарной системы в динамике острого периода Ч!Я у детей, определить их место при оценке тяяести, характера и течения травмы, и на основании полученных данных разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения пострадавших.

Задачи исслвдования:

1. Провести комплексное исследование окислительного

метаболизма фагоцитирующих клеток (полиморфо- мононуклеаров) э динамика острого периода ЧМТ у детей.

2. Установить характер изменении окислительного метаболизма фагоцитов и некоторых показателей гуморального звена иммунитета в зависимости от тяжести, характера, клинического течения 4i.1T у детей.

3. Изучить влияние гипербарической оксигенации, антиоксидантной и заместительной терапии на состояние окислительного метаболизма системы фагоцитоза и гуморальное звено иммунитета.

4- Разработать и обосновать целесообразность применения комплексной терапии для коррекции нарушений окислительного метаболизма фагоцитарной системы у детей с ТЧМТ.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка окислительного метаболизма системы фагоцитоза в динамике острого периода черепно-мозговой травмы у детей. При этом установлены характерные изменения кислородзависимых реакций фагоцитов. Определена прямая зависимость интенсификации окислительных процессов, уровня липопероксидации и активности антиоксиданткых ферментов фагоцитирующих клеток от характера, степени тялести, клинического течения ЧМТ. Отмечено, что в терминальном состоянии у больных с тяжелой 4f.1T происходит резкое угнетение кислородзависимых функций системы фагоцитоза.

Впервые изучено влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние окислительного метаболизма системы фагоцитоза при тяжелой ЧМТ у детей. На основании регистрируемых положительных сдвигов под влиянием ГБО на фоне антиоксидантной и заместительной терапии, расширены представления о механизме действия этих методов лечения,

Лракткческвя значимость.

Выявленные закономерности изменения окислительного метаболизма фагоцитарной системы в зависимости от клинических вариантов травш, позволили обосновать дифференцированный подход к терапевтическим мероприятиям.

Такие показатели домшюлгависшой хемилшинесценции, как максимальная амплитуда, обеда саетосумма, а также содержание конечных продуктов ПОЛ - Шиловых оснований в фагоцитах могут быть использованы в клинике для прогнозирования течения и исходов

ЧМТ у детей. При легких и атипичных клинико-неврологических проявлениях ЧМТ, состояние окислительного метаболизма фагоцитов является дополнительным тестом, свидетельствующим о наличии и тяжести патологического процесса а головном мозгу.

Внедрение в комплексную терапию ГБО на фоне антиоксидантной и заместительной терапии с целью регуляции окислительного метаболизме к модификации токсического действия активных форм кислорода, позволяет повысить эффективность лечения детей с тяжелой ЧМТ, предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений, снизить летальность и сократить продолжительность стационарного лечения.

Оснсганыэ положения, инксскацэ на зацкту.

Черепно-мозговая травма характеризуется определенными «вменениями окислительного метаболизма фагоцитов, спектра иммуноглобулинов, интенсивности иммунокоыплексных процессов, количественного содержания лейкоцитов и их популяций в периферической крови.

Продукция фагоцитирующими клетками активных метаболитов кислорода имеет важное значение в патогенезе ЧМТ.

Выраженность изменений изучаемых показателей зависит от характера травмы, степени тяжести и клинического течения ЧМТ, что может быть использовано в качестве критерия оценки тяжести состояния, эффективности проводимой терапии и прогнозирования исхода травмы.

Включение в комплексную терапию ЧМТ ГБО на фоне антисксидантнсй и заместительной терапии оказывает положительное влияние на кислородэависимые функции фагоцитов и клиническое течение ЧМТ.

Апробация диссертации и публикации, диссертацш доложены и обсуждены на Республ!!канской научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов (Талды-Курган, 1992), на заседании городского общества анестезиологов-реаниматологов (Алматы, 1995), на кафедре детской хирургии (1996). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс студентов кафедры детской хирургии АГШ и слушателей кафедры детской анестезиологии и реаниматологии КзгГИУВ, в

- б -

клиническую практику городской детской клинической больницы N1 г. Алматы и Алыатинской областной детской больницы.

Объеи и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 листах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 источников на русском языке и 136 на иностранном. Текст илдюст-ирован 17 рис. и 24 таблицами.

Статистическая обработка результатов проведена с уровнем достоверности 95Z, методом вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента.

СОДЕРЯАШШ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. В основу работы положены результаты комплексного обследования 164 детей с различной степенью тяжести и характером Ч?,(Т в возрасте от 3 до 14 лет находившихся на лечении в клинике детской хирургии Алматинского мединститута, на базе городской детской клинической больницы N1 г. Алматы с 1392 по 1994 год.

Среди пострадавших выделили следующие группы (табл 1):

1. 88 детей с изолированной ЧЖ (ИЧМТ)

2. 76 детей с сочетанной ЧМТ (СЧМТ).

Больных с ИЧМТ распредшшли на 3 подгруппы:

1 подгруппа - 20 детей с легкой ЧМТ (ЛЧМТ), из них 12 с сотрясением головного мозга и 8 - с ушибом головного мозга легкой степени; 2 подгруппа - 22 ребенка а ушибом головного мозга средней степени тяжести; 3 подгруппа - 46 детей с ушибом головного мозга тяжелой степени.

Большинство (621) детей поступила в первые часы после травмы. В механизме повреждении превалировала аатотраамз (42Z). У всех пострадавших наблюдали утрату сознания от нескольких минут до нескольких суток. У большинства обследуемых отмечены очаговые поражения III, IV, V, VI, VII черепно-мозговых нерЕов, при тяжелых ЧМТ присоединялись оболочзчные , экстрапирзмидные симптомы. У 49 выявлены субарахноидальные кровоизлияния различной степени интенсивности.

Иа 164 детей открытая ЧМТ диагностирована у 43 пострадавших (2В,2Х), закрытая у 121 (73,8Х). Переломы костей свода выявлены у 67 детей (40,8Z), причем у 26 (15,81) имелись вдавления костных

отломков. У 27 (16,4%) больных наблюдались переломы костей свода с переходом на основание черепа. Сдавление головного мозга было отмечено у 44 (26, ВТ.) детей. При этом сдавление было вызвано формированием внутричерепных гематом в 15 случаях, вдавленными переломами в 26, травматическими гидромами в 5 случаях.

Среди 76 пострадавши ЧМТ сочеталась с повреждения!«! органов брюшной полости у 25 детей (33,3%), органами грудной клетки у 11 (14,6%), переломами опорно-двигательного аппарата у 35 пострадавших (49,37.). . .

Оперативные вмешательства перенесли 89 детей, ииз них на черепе - 44 ребенка операции на органах брюшной полости - 14, эабрюшинного пространства - 2, конечностях - 41.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от степени тяжести ЧМТ

1 ' -.....г | пол,всзраст| Левочки М а л ь ч и 1 к и | ..... 1 1

1

1 г 1 1 1 1

|степ.тяжести | 1 1 3-6 I 7-10| 11-14 ■ 1 3-5 7-10 I 10-14| 1

1 1 |ЧМТ легкой | 1 1 1 12 | - 1 5 1 1 1 И 1 1 20 |

¡степени | 1 1 1

1ЧМТ средней I 1 1 4 | 1 8 5 1 3 | 22 |

¡степ.тядести | 1 1 1

IЧМТ тяжелой ст| 8 1 2 I 2 9 13 1 12 I 46 |

|ЧМТ сочетанная! 5 1 в | 4 14 23 1 }5 | 68 |

¡ЧМТ с деталь- ) 1 1 ! 1 1

|ным исходом | 1 1 - 1 2 | 1 | 1 1 2 ! 2 | 1 | 8 ! 1

1 1 ! Итого: абс | 16 1 < 1 16 1 8 33 48 1 43 1 164 |

1 % I 1 I 9,8 1 9,8 | 4, ' | 9 20,1 29,2 ! 25,2 | 1. ..1 100 |

Осложнения, преимущественно гнойно-воспалительного характера сопутствовали 22 пострадавши.

В ближайшие часа и дни после травмы умерло 8 детей. Причиной смерти служили грубые повреждения органов и систем, не совместимые с жизныз.

Беем детям проводился комплекс клинике-лабораторных,

биохимических и параклинических (рентгенологических, электрофизиологических) методов исследования.

Для решения поставленных задач при поступлении в 1, 3, 5-7, 14, 21 сутки после травмы и перед выпиской из стационара выполнены исследования кислородзависишх функций фагоцитарной системы и некоторых показателей гуморального иммунитета.

Продукцию активных форм кислорода полиморфо- мононуклеарами и клетками цельной крови проводили методом люминолэазисимой хешшшинесценции при стимуляции их опсониэированным зшозаном (Павленко P.A. и соавт, 198S). Для оценки состояния оксидаэ: определяли активность супероксидцисмутазы (СОД) по скорости восстановления нитросинего тетразолия в голубой диформазан в ксантиноксидазной реакции (Beaucharop Ch. et.3l.,1971), скорость утилизации перекиси водорода по методу Aebi Н.(1984). Уровень лшзопероксидации оценивали по концентрации' флуоресцирую^« продуктов в лиладных экстрактах фагоцитирующих клеток и сыворотке крови (Dillard C.J., Tappel A.L.,1934). Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной ииыунодиффузии в геле (Manclni G. et.al., 196Ь), уровень ЦИК регистрировали спектрофотометрическш методом (Digeon М., 1977).

Ввиду отсутствия нормативных данных для сравнительной оценки указанные показатели изучены у 47 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет, поступивши в клинику на операцию в .плановом порядке с диагнозом паховой или пупочной грыжи, исследования выполнены однократно до операции. Различия показателей у здоровых детей в исследуемых средах в гавнсимости от полз не выявлены.

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучение прооксидантной активности клеток фагоцитарной системы у детей с ЧМТ выявило различный тип реагирования полиморфо- и мононуклеаров, по данным ЛЗХЛ - ранняя активация мононуклеаров, выразившуюся в повышенной генерации ASK ухе с первых суток, подтверждает их ведущую роль при травматических повреждениях. Обнаруженные изменения в клетках выявили высокую корреляцию о тяжестью процесса, но наиболее демонстративно отражали тяжесть травматической болезни мозга показатели характеризующие статус полиыорфонуклеаров. Изменения в цельной

крови коррелировали с показателями изолированных нейтрофилов, так как основной вклад в продукцию АФК обусловлен этими клетками.

У 20 пострадавших с легкой ЧМТ изучение прооксидантной активности фагоцитов крови выявило умеренное угнетение генерации АФК полиморфонуклеарами наиболее выраженное на 3 сутки после травмы, так максимальная амплитуда составила 213,56+60,26 гг.У, что на 44.6Х ниже контрольных значений (р<0,01). Активность СОД в этих клетках регистрировалась на 462 вше контроля (р<0,05) и составила на 3 день исследования 19,87±1,92 ед.акт/млн.кл. Факт достоверного повышения активности СОД свидетельствует о мобилизации ферментных систем антирадикальной защиты, которые препятствуют выделению АФК фагоцитами. Нарастание переокисления по содержанию флуоресцирующих продуктов регистрируется в 1 день исследования, составляет 10,45+0,47 огн.ед.флуор/млн.кл., на 11,5% (р<0,05) превышая контрольные значения, В последующие дни уровень шиффовых оснований в фагоцитах был приближен к контрольным значениям. Изучение этого показателя в сыворотке крови не выявило достоверных отличий от результатов контрольной группы. Повышение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, свидетельствует об адекватной реакции организма на травму.

Нормализация изучаемых показателей на фоне общепринятой терапии происходила на 7-10 сутки после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести у 22 детей приводил к интенсификации респираторного взрыва в полиморфонуклеарах уже с 1 дня исследования средние показатели максимальной амплитуды ЛЗХЛ в 1,5 раза превышали контрольные значения (р<0,01). Наибольшая стимуляция наблюдалась в остром периоде (на 5-7 сутки), так максимальная амплитуда ЛЗ>СЛ нейтрофилов составила 1099,071204,49 т\, что на 657. и 697. выше аналогичного показателя контрольной и группы детей с ЧМТ легкой степени (р<0,01). Изучаемые параметры снижаясь в динамике, нормализуются к выписке из стационара. Снижение показателей функционального статуса фагоцитов и клеток цельной крови на 3 сутки, примерно в 1.5 раза, по сравнению с исходными данными является, по-видимому, результатом стрессового влияния травмы, реализующегося черев эндокринную систему, так кар ЧМТ рассматривается как состояние "напряжения" в виде общей ^аппгзной реакции организма, сопровождающегося активацией

симпатс-адреналовой системы и системой гипоталамус-гипофиз-ксра надпочечников с выбросом в кровь большого количества гормонов.

При исследовании ферментативной активности наибольшую чувствительность продемонстрировала каталааа в

полиморфонуклеарах, так уже в 1 сутки скорость утилизации перекиси водорода была снижена на 29% и 437. по сравнению с аналогичным показателем контрольной и группы с ЧМТ легкой степени. Наиболее низкий индекс активности этого фермента регистрируется на 3 сутки после травмы и составляет 1,27±0,41 ед.акт/млн. кл., что в 2 и 1,8 раза ниже значений сравниваемых групп (р<0,05). Активность СОД существенно не изменялась. Выявленная интенсификация ПОЛ в иммунокомпетентных клетках на фоне снижения активности катал азы коррелирует с повышенной генерацией А4К ИКК в 1 и 7 день исследования. В соотзествии с этими данными можно заключить, что активность АОО, в особенности каталазы, является информативным показателем изменения антиоксидантного статуса. При изучении содержания ШО в клетках и сыворотке крови обнаружено умеренное повышение в 1 и 7 день исследования, однако выявленные изменения были статистически недостоверны. Обнаруженные изменения нормализовались к гылиске из стационара. Изменения гуморального иммунитета проявляются умеренным снижением иммуноглобулинов типа G, с восстановлением нормального уровня на 14-15 сутки травматической болезни головного мозга.

Тагам образом, при ЧМТ средней степени тяжести наблюдаемая интенсификация окислительного метаболизма фагоцитирующих клеток, в первую очередь, полиморфонуклеаров свидетельствует о способности этих клеток реалиэовызать эффекторные функции. Этот факт наряду о нормальным содержанием флуоресцирующих продуктов в ИКК и сыворотке крови, свидетельствует об адекватной мобилизации антирадикальной защиты, которые, несмотря, на низкую активность утилизации перекиси водорода (каталазы) препятствуют деструкции клеточных мембран. Выявленные изменения позволяют характеризовать состояние окислительного метаболизма при ЧМТ средней тяжести как результат адаптации к инициации своободнорадикальных процессов.

Для 24 больных с ушибом головного мозга тяжелой степени былз характерна избыточная активация окислительного метаболизма и процессов липопероксидации уже с первых суток после травмы.

Например, средние значения максимальной амплитуды ЛЗХЛ полиморфонуклеаров в 1 сутки составили 590,58±51,28mV что в 1,5 раза выше контрольных значений. В дальнейшем, в динамике, отмечается тенденция к повышению генерации АЖ с максимумом на 7 день исследования, так максимальная амплитуда составила 1234,46+89,6 mV, на 70% выше контрольных значений (р<0,01), в последующие дни отмечается снижение данного показателя и перед выпиской максимальная амплитуда ЛЗХЛ полиморфонуклеаров составила 697,31±77,13 mV (р<0,01), т.е. восстановления изучаемых показателей не происходит даже к концу лечения. Клинически у больных с ТЧМТ, сопровождаемой высокой продукцией АФК отмечались более выраженные симптомы интоксикации.

Интенсификация окислительного метаболизма фагоцитов приводит к истощению антиоксидачтной защиты фагоцитов и в целом организма, что проявилось снижением уровня каталазы в день поступления в стационар, активность каталазы в полиморфонуклеарах составила 1,49±0,13 (2,65±0,_1 ед. акт/млн.кл; р<0,01). В динамике отмечается депрессия активности -изучаемых ферментов, минимальный уровень СОД полиморфонуклеаров регистрируется на 14 сутки и составляет 54% от нормы (р<0,01). Минимальный уровень каталазной активности - на 3 сутки после травмы 1,03±0,15 и удерживается до 7-10 суток 1,09+0,13 ед.акт/млн.кл. В дальнейшем намечается тенденция к нормализации, но и к выписке из стационара уровень активности этих ферментов не достигает контрольных значений, разница с контролем составила для СОД 10S, для каталазы 14.? (р<0,05; р<0,01 соотвественно).

Анализ содержания конечных продуктов БОЛ - Ш0 показал более выраженную активацию процессов лилопероксидации в

полиморфонуклеарах и сыворотке крови. Относительный прирост этих показателей в 7-10 сутки составил: 42,7% и 62% (р<0,01). Повышенное содержание флуоресцирующих продуктов ПОЛ регистрируется до конца лечения и перед выпиской на 15% и 18% выше контрольных значений (р<0,02). Результаты свидетельствуют о цикличности колебаний полученных параметров в динамике тяжелой ЧМТ. Нарастание прооксидантной активности фагоцитов происходит не только в 1 и ? сутки (как при ЧМТ более легкой тяжести), но и позже.

Выявленные сдвиги свидетельствуют о разбалансировке в

системе механизмов контроля за содержанием АФК, свободных радикалов и продуктов ПОЛ, функционирующих в фагоцитах. При выписке из стационара, на фоне клинического выздоровления параметры ЛЗХЛ полкморфонуклеаров и уровень конечных продуктов ПОЛ - ШО в фагоцитах не достигали контрольных значений, что расценизалось как скрытое, клинически не проявляющееся нарушение гомеостаза.

Изучая содержание иммуноглобулинов у детей с тяжелой изолированной ЧМТ мы выявили более выраженный дефицит иммуноглобулинов классов А и Б, определяемый со дня травмы. Минимальный уровень ИГО регистрируется на 3 сутки и составляет 377. от нормы (р<0,05). Для ИГА она отмечена на 30 сутки, уровень НТВ не восстанавливается даже к выписке и составлял 5,31 ±0,57 мг/мл (9,57±0,3; р<0,01), в то время как при ЧМТ более легких степеней их уровень к этому сроку нормализовался. Вероятно при ТЧМТ нарушается регуляция иммунных процессов. Это может быть связано с дисфунцией гилоталамических отделов голоеного мозга, обусловливающих в свою очередь, морфологические изменения в этой области, нарушения мозгового кровообращения, метаболизма и нейроэндокринных регуляторных механизмов.

Оценку степени выраженности процессов специфической нейросенсебилизации проводили по содержанию ЦИК. Согласно нашим данным содержание ЦИК в сыворотке крови детей всех исследуемых групп превышало контрольные величины в 2-4 раза (р<0,01) с перЕых суток и на протяжении всего наблюдения. Сопоставление концентраций ЦИК между клиническими группами достоверных различий не выявило. Полученные данные указывают на разобщенность между гуморальным и фагоцитарным звеньями иммунитета при T4i.iT.

Выявленная несостоятельность ферментных систем

антиоксидантной защиты проявилась в увеличении содержания продуктов ПОЛ в клетках и сыворотке крови, усиленной генерацией АФК фагоцитами. В целом, совокупность выявленных изменений можно охарактеризовать как декомпенсацию липиДного метаболизма, истощение антиоксидантной защиты, дефицит факторов гуморального иммунитета, что указывает на значительное напряжение гомеостаза.

У 22 детей о тяжелой ЧМТ. осложнившейся инфе'щионным процессом установлено, что развитию инфекционных осложнений предшествует повышение уровня активации фагоцитов, в среднем на

20-25% вше значений регистрируемых при неосложненной ТЧМТ (р<0,05). Затем уровень генерации ■ АФК иммуноксмпетентными клетками в динамике резко снижается. Отмечено, что развитию клинической картины гнойно-воспалительных осложнений предшествует гиперактиЕация фагоцитов, на фоне низкой активности аятиоксидантных ферментов, активностть СОД и каталазы в 1,5 и 3,27 раза ниже контрольных показателей (р<0,05) и повышенного содержания флуоресцирующие продуктов в ИКК и сыворотке крови, на 52,67. и 47% относительно контроля (р<0,01).

В дальнейшем уровень активности фагоцитов имеет тенденцию к снижению, сопровождаясь клинической картиной инфекционного процесса. Следовательно регистрируемая вспышка ЛЗХЛ полиморфонуклеаров свидетельствует о малой эффективности кислородзависимых механизмов киллинга.

Обнаруженная динамика при отсутствии признаков воспаления могут служить предвестником развития гнойно-воспалительных осложнений. В то же время последующее повышение этих показателей свидетельствует о купировании воспалительного процесса. Напротив стойкое сохранение низких показателей ХЛ нейтрофилоз и ЛОТ без тенденции к нормализации служит одним из признаков неэффективности проводимого лечения. Как видно, снижение реактивности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов четко коррелирует с развитием осложнений.

При сочетании тяжелой ЧМТ с тяжелыми внечерепными повреждениями у 32 детей значения ЛЗХЛ ответов фагоцитов и клеток цельной крови, активированых опсонизированным зимозаном, отражают интегральную способность к метаболической активации и варьировали на уровне, значительно превосходящем контроль и параметры изолированной ТЧМТ, так ка 14 сутки после травмы отличие с контролем и группой с изолированной ТЧМТ составила 71,6% и 37,7% (р<0,01). Одной из причин разницы выделения кислородных радикалов в сравниваемых группах (изолированной и сочетанной ТЧМТ) является низкий индекс активности каталазы и СОД в ИКК. Активность СОД и скорость утилизации перекиси водорода в полимсрфонуклеарах на 3 день исследования регистрировались ниже сравниваемых значений изолированней ТЧМТ на 11% и 7У.. Содержание ШО в клетках и сыворотке крови при тяжелой сочетанной ЧМТ почти в 2 раза превышали значения сравниваемой группы (р<0,01).

Отставание нормализации оксидантных характеристик ИКК от регресса неврологической симптоматики и клинического выздоровления подтверждает, что полной нейтрализации токсического воздействия повышенного ПОЛ и купирования мембранодеструктивных процессов не происходит даже к выписке из стационара.

Анализируя изменения гуморального иммунитета мы пришли к Еыводу, .что' наиболее медленная нормализация ИГА и 6 выявлена у больных с ТЧМТ, сочетанной с тяжелыми внечерепными повреждениями.

Учитывая, тот факт, что сочетанные повреждения не являются простой суммой травм разных анатомических областей и органов, а является категорией при которой патологический процесс протекает с весьма специфическими особенностями ("синдром взаимного отягощения") комплексная оценка активности функционального статуса фагоцитов - 'дает важную информацию для характеристики степени тяжести сочетанной ЧМТ у детей.

У В пострадавших с тяжелой ЧМТ, закончившейся летальным исходом результаты изучения окислительного метаболизма фагоцитов представляют определенный интерес. Выявленные сдвиги в виде ранних, уже в 1 сутки исходно низких интегрированных ХЛ ответов фагоцитов и клеток цельной крови, так, максимальная амплитуда ЛЗХЛ полшорфонуклеаров составила 65,47±9,35 (385,73±18,45 т\; р<0,001), низкая активность АС», активность СОД и каталазы в полиморфонуклеарах составила 5,28±0,91 и 0,71±0,04 (10,72+0,36 и 2,65±0,1 ед.акт/млн.кл; р<0,001) и высокое содержание конечных продуктов ПОЛ, 17,9212,95 (9,25±0,37 отн. ед.флуор/шш.кл; свидетельствуют об угнетении окислительных процессов в фагоцитах, ва счет истощения ферментных систем. и как следствие высокой степени деструкции, наблюдаемой у больных с летальным исходом и указывает на неблагоприятный прогноз травмы.

Коррекция нарушений окислительного метаболизма системы фагоцитоза. Одним из перспективных направлений в комплексной терапии ЧМТ является гипербарическая оксигенация, как патогенетическая средство компенсации гипоксии головного мозга с нарушением интенсивности аэробного и анаэробного метаболизма клеток, т.е. условий неконтролируемой • активации мембранодеструктивных процессов при ЧМТ. Применение свежезамороженной плазмы с первых суток из расчета 10-15 мл/кг 1-2 раза в сутки, о сохранением соотношения коллоидов и

кристаллоидов 1:1 с учетом осмоляркости плазмы (заместительная терапия) обосновано истощением опсонических резервов сыворотки крови детей с ТЧМТ. Факт избыточной активации фагоцитов с реализацией их мембранодеструктивных эффектов диктует целесообразность применения антиоксидантз«*токоферола (вит. Е) в дозе 5 мг/кг внутримышечно, ежедневно в течении 10 дней.

На 2-5 сутки после трзвмы подключалась ГЕО-терапия, курсом 7-10 сеансов, проводимых в одноместной барокамере реанимационного типа ЕЛКС-2М, под рабочим давлением 0,8-1,0 ати, продолжительностью 40-45 минут, с индивидуальным режимом импрессии и декомпрессю!. Осложнений после применения ГБО не наблюдали.

Н&т проведено клинико-лабораторное наблюдение за 2 группами Сольных: 1 группа - 18 детей с ТЧМТ дополнительно к традиционной терапии получала ГБО на фоне заместительной терапии (свежезамороженной плазмы); 2 группа - 18 детей в комплексе с традиционной терапией ЧМТ инфузии свежезамороженной плазмы и антиоксидантной терапией проводили лечебные сеансы . ГБО.

Результаты сопоставляли с результата,«! исследования больных аналогичной степени тяжести, которым дополнительная защита не проводилась, а также с показателями контрольной группы.

Анализ подученных■ данных показал, что наиболее рациональной схемой лечения ТЧМТ у детей является сочетание традиционной терапии с применением гипербарической оксигенации, антиоксиданта л свежезамороженной плазмы.

Применение о$гТФ во второй группе приводило к менее напряженному функционированию системы антиоксидантной защиты. Под влиянием коррегирующей терапии регистрируются положительные сдвиги в системе "генерация-детоксикация АФК" фагоцитами, что выразилось в подавлении генерации АФК, умеренной " активации антиоксидантных ферментов, снижении содержания эндогенных флуоресцирующих продуктов в ИКК и сыворотке крови, во все периоды исследования, (рис. 1,2). Параллельные положительные изменения подтверждают! наличие тесных взаимосвязей между окислительны)/! метаболизмом фагоцитов и уровнем ПОЛ.

Нами выявлено положительное влияние ГБО-терапии на уровень сывороточных ИГ, восстановление уровня которых регистрируется в исследуемой группе на 7-10 дней раньше, так уровень ИГ8 сравнимый

Рис. 1. Динамика хомилюминисценции полиморфонуклеаров при ТЧМТ у детей на фоне коррегирукнцей терапии (максимальная амплитуда )

Рис. 2. Уровень шиффовых оснований в полиморфонуклеарах при ЧМТ у детей не фоне коррекции . •

о контрольным регистрируется уже на 21 день исследования 10,58±0,96 (9,57±0,3 мГ/мл; р<0,01), в то время как в группе без коррегируюцей терапии уровень ИГй составил б,19±1,4 мг/мл р<0,001.

Т.О. продукция фагоцитирующими клетками активных метаболитов кислорода млеет важное значение в патогенезе ЧМТ. Окислительные изменения з клеточных структурах находятся в прямой зависимости от степени тяжести, характера травмы. Изменения з системе генерация-детоксикация АФК менее выражены и быстрее стабилизируются у больных с ЧМТ легкой степени, по сравнению с ТЧМТ. Сочетание знечерепных повреждений усугубляют патофизиологические сдвиги в иммунокомпетентных клетках. У детей, находившихся в терминальном состоянии отмечался неадекватно низкий УЛ ответ фагоцитов, снижение активности антиоксидантных ферментов повышение интенсивности процессов липопероксидации, свидетельствующих о прогностически неблагоприятном значении результатов исследования. Комплексное динамическое исследование окислительного метаболизма системы фагоцитоза у больных с ЧМТ позволяет в ранние сроки оценить степень ее тяжести, контролировать течение травматической болезни, судить сб адекватности проводимой терапии, прогнозировать ближайшие исходы заболевания.

Применение в комплексной терапии ТЧМТ гипербарической сксигекации на фоне антиоксидачтной и заместительной терапии положительно сказывалось на клиническом течении заболевания. При этом течение острого травматического периода было более гладким, ускорялась стабилизация состояния и самочувствия больных, снизилась частота развития осложнений с 11Х до 3,47.. Включение ГБО, заместительной и ачтиоксидантной терапии в комплексную терапии позволило снизить летальность детей с ТЧМТ на на 2,4*.

ВЫВОДЫ

1. При ЧМТ у детей происходит активация окислительных процессов в фагоцитах, что проявляется изменением уровня генерации активных форм кислорода, активности антиоксидантных ферментов и содержания флуоресцирующих продуктов ПОЛ. Интенсификация окислительного метаболизма фагоцитарной системы находится в прямой зависимости от тяжести, характера и течения полученной травмы.

2. Черепно-мозговая травма легкой степени характеризуется умеренной интенсификацией генерации АФК фагоцитами, с повышением активности СОД и нормальным содержанием флуоресцирующих продуктов ПОЛ. Для ЧМТ средней степени тяжести характерна стимуляция фагоцитов, умеренное повышение содержания флуорофоров. ЧМТ тяжелой степени сопровождается высокой продукцией АФК, истощением антиоксидантной защиты и накоплением флуоресцирующих продуктов ПОЛ. Наиболее информативным и достоверным показателем является оценка состояния окислительного метаболизма полиморфонуклеаров, методом люминолзависимой хемилюминесценции.

3. При ТЧМГ, осложнившейся инфекционным процессом, развитию клинических проявлений предшествует гиперактивация фагоцитов, с превышением ожидаемых показателей на 20-25*, с последующим угнетением окислительного метаболизма и высоким содержанием продуктов ПОЛ.

4. При ТЧМТ, закончившейся летальным исходом отмечается исходно низкая активность антиоксидантных ферментов, низкий уровень генерации АФК фагоцитами и высокое содержание продуктов ПОЛ в фагоцитах и сыворотке крови.

5. Прямая зависимость показателей окислительного метаболизма фагоцитарной системы от характера травмы, тяжести состояния и течения патологического процесса могут быть использованы как объективный тест для определения тяжести, прогностический критерий и контроль эффективности терапии.

Б. В условиях клинического наблюдения и изучения доказано положительное влияние гипербарической оксигенации, антиоксидантной и заместительной терапии на интенсивность окислительного метаболизма фагоцитов и гуморальное звено иммунитета у детей с ТЧМТ.

7. Разработанный комплекс коррегирующей терапии с

использованием ГБО на фоне применения свежезамороженной плазмы в доге 5-10 мл/кт, и а-токоферол из • расчета 5мг/кг окаэызает иммунотропное, антистрессовое действие, предотвращает грубые метаболические нарушения в фагоцитах, что позволило снизить частоту развития инфекционных осложнений с 11% в 1992-93 гг. до 3,4% за 1994-95 гг., летальность на 2,4%

Практические рекомендации

1. Высокой информативностью в диагностике степени тяжести, характера и течения черепно-мозговой травмн у детей является метод люминолзависимой хемилюминесценции полиморфо-мояонуклеаров, активированных опсонизированным зимозаном.

2. В целях экспресс-диагностики оценки тяжести, характера, течения и прогнозирования исходов ЧМТ у детей предлагается метод люминолзависимой хемилюминесценции микрообъемов крови.

3. В комплексную терапию больных с T4J.1T для коррекции нарушений окислительного метаболизма системы фагоцитоза рекомендуется включать ГБО на фоне применения свежезамороженной плазмы, из расчета 10-15 мл/кг и об-токоферола в дозе 5 мг/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика и интенсивная терапия новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением ЦНС //Межвузовский сб.науч.работ. -Алма-Ата - 1982, С.41-47./ соавт. Сабаншиева Р.У., Рустембекова Б.А.

2. Состояние реологических свойств при травматическом шоке у детей //IV 'Республиканская научно-прзкт. конф. по вопросам неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии: Тез.докл.-Тазды-Курган, 1992.- С. 108-109./ соавт. Рустембекова Б.А., Сеитов Т.А.

3. Анализ внезапной смертности детского населения Там же. С. 105./ соавт. Ахметова М.К., Джаксон В.Л., Шехаер В.Л., Боровской В.В..

4. Характеристика'морфоструктуры тяжелой механической травмы у детей // Там же. С. / соавт. Шехтер В.Л., Джаксок В.Л,, Нурпеисов О.Ж., Акопьянц И.Х., Боровской В.В.

5. Диагностика и прогнозирование течения травматического шока у детей //14 Пленум траЕматологов-ортопедов Республшш Казахстан по теме лечения повреждений и деформаций скелета: Тез.докл.- Актюбинск. 1992.- С.53-54./ соавт. Ормантаев К.С., Рустембекова Б.А., Скоробогатов Б.В., Сеитов Т.З.

6. Окислительный метаболизм нейтрофилов крови у детей с черепно-мозговой травмой //Алматинский мед. институт.- Алмзты. 1996.- 8 е.- Деп. в КазГосИНТИ 15.02.96, N 6733 - Ка 95.- Fyc.

7. Влияние гипербарической оксигенации на гуморальный иммунитет у детей при тяжелой сочетанной ЧМТ //Алматинский мед. институт.- Алматы. 1996.- 5 е.- Деп. в КазГосИНТИ 15.02.96, N 6734 - Ка 96.- Рус.

С. И. Сыдьщова

"Бас ми лзракАгын ал гаи балалардары фагоцитарлыч системаньщ тотыгу метаболизм!".

14.00.35 - .бала хирургиясы

14.00.37 - анестезиология, реаниматология

КАКДИДАТТЫК, ДИССЕРТАДКЯСЫНЫН, ГДШРЫМЫ . Яас мелшер1 3 тен 14-ке дей1нг! бас ми жарак^тын алван 211 баланын, фагоцитарлык клеткаларыя полиморфо- мононуклеардар лзне иммунитетт1ц гуморалды^ бэл!г1н1ц тотыру метаболизм! комплекса тексер!лд1. Еул балалар келес1 3 топца Сэл1нд1: 1) тек-к^на бас ми жарацаты бар балалар - 88; 2) к^баттао^ак бас ми жара^аты бар балалар - 76: 3) к!нд!к жэне шап жарьшы бар балалар тексеру тсбы - 47.

Бас ми жарак^ты бар балалардагы фагоциттерд!«, оттегх тэуелд1 процесстер!н1н, кушейу! жэне гуморалды ишункт'етт!^ элс1здену1 айкындалды. Оттег! актизт1 ыетаболлттерШц генерадиясы антиоксидант ферментШя, активт!г1 жзке фагоциттердег! дипоперсксидацияньгц дег^гей! бао ми жара^атыньш^ тур!не, ауырлыгыва дэне клиникалык арымыяа байланысты екенд1г1 белг1л! болды.

Ауыр бас ми дара^тын алган аурулгрдын, терминалдьп; лагдзйында фагоцитоз системасьшщ тотыгу метаболизм! н!н, ш^гыл .-аансылатындыгын керем!з. А жзне В тшт1 ишуноглобулиндерд!;;, легПспеушШк ^за^тьггы жэне сод лет1спеугз!л1кг1н, аш^ындадуы длрак,аттьш, аукрлырына байланысты болъш табылады.

Зас ми хараг^тын адран балалардын, ауырлы^ дзрежесан жэне инфекциялык, ао^ынуларды ан!-?£адайтын диагностикам^ зд1стщ болжам корсетк1штер1 табылды.

дыур бас ми дараг^тын алган балалардын; емдеу1не иммунды^ .13Н9 ыетаболитт1к ырысуларьга калпына: келПру ушн

аятисксидаятты жэне толтыру ем!мен 1^атар хогары фюымды оксигеяацилны да ^олдану ^ажег болып табылады.

S.I. Sidikova

"Oxidative metabolizm of phagocytis system in craniocerebral

trauma of children"

for the degree of the candidate of medical science 14.00.35 - children surgery 14.00.37 - anesthesiology and ressuctation

SUMMARY

Complex stady of oxidative metabolism of phagocytis cells (polymorpho- mononuclears) and humoral immunity link of 211 children from 3 to 14 years of age with craniocerebral trauma had been carried on. They were divided in to three groups: 88 children were with isolated craniocerebral trauma, 76 were with combined craniocerebral trauma and control group consisted of 47 children with inguinal and umbilical herniaas.

Intensification of phagocytis oxygen dependent processes and oppression of humoral immunity in children with craniocerebral trauma were revealed. Direct dependenoe of active oxygen metabolites generation, activity of antioxygen enzymes and the level of lipopyroxidation in phagocytes upon the character, stage and clinical course of craniocerebral trauma were defined. Severe opppression of oxygen metabolic system of phagocytes may be noticed in the terminal stage of patients with craniocerebral trauma. Significance and prolongation of Ig A and Ig S deficiency were depedent upon the severity of trauma. Prognostic criteria of diagnosis of the severity of infections complications in children with severe craniocerebral trauma were also elaborated.

Hyperbaric oxygenation with antioxydant and substituting therapy should be included in the combined treatment of children with severe craniocerebral trauma for the correction of the revealed immune and metabolic changes.