Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Офтальмо-ретинальные реакции в оценке ликвороциркуляции

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

.М СЕН 1995

На правах рукописи

ЗАБОЛОТСКИХ Наталья Владимировна

ОФТАЛЬМО-РЕТИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ В ОЦЕНКЕ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ

14.00.17—нормальная физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар — 1995

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. Я. Бердичевский; доктор медицинских наук, профессор Е. К. Аганянц.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я. А. Хананашвили; доктор медицинских наук, профессор А. X. Каде.

Ведущее учреждение: Институт мозга человека РАН.

Защита состоится Л?...» .............. 1995 г.

в .........(.................... час. на заседании диссертационного совета

Д 084.06.01 Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ...... 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Ю. Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В клинико-физиологических исследованиях используются разные методы оценки ликвороциркуляции. Все они травматичны, инвазивны и небезопасны для обследуемого. Большинство методов предусматривает использование дорогостоящих диагностических комплексов, недоступных многим лечебным учреждениям. В связи с этим проблема неинвазивнсй оценки ликвороциркуляции является весьма актуальной.

Тесная морфо-функциональная взаимосвязь венозной и ликворноП систем головного и спинного мозга, анатомо- функциональная особенность сосудов глазного дна, в частности центральной вены сетчатки (ЦВС), легли в основу изучения возможностей офтальмо-рети-налькых реакций в оценке состояния спинальной ликвороциркуляции. Сосуды глазного дна являются непосредственным отражением сосудистой системы головного мозга и их изменение при нарушении венозной и ликЕорной циркуляции послужили поводом для поиска методов оценки этих нарушений (Лесселла С., Далена Дж. Т. У.Ван, 1980).

В число основных методов оценки состояния кровотока в рети-нальных венах в покое и при различных функциональных пробах входит исследование пульсации ЦВС с помощью офтальмоскопии и определение диастолического ретинального давления методом офтальмодина-мометрии (так называемые офтальмо-ретинальные реакции ) (Бунин А.Я.,1971). Интерес исследователей к этим феноменам объясняется исчезновением пульсации ЦВС во всех случаях внутричерепной гипер-тензии (Бердичевский М.Я.,1989; Levin В.,1978).

В литературе приводятся фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при искусственном повышении внутричерепного давления при нарушении венозного оттока из полости черепа в условиях пробы Квеккенштедта (Walsh Т. et al., 1969).

Углубленных исследований офтальмо-ретинальных реакций при проведении ликвородинамических проб и при нарушении ликвороцирку-

ляции не проводилось. Это послужило поводом для изучения состояния спонтанной пульсации ЦВС и давления в ретинальных венах при различных состояниях ликвороциркуляции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: исследовать возможности венозных офтальмо-рети-нальных реакций в оценке нормальной и нарушенной ликвороциркуляции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Разработка комплексного подхода к оценке состояния спи-нальной ликвороциркуляции. включающего офтальмоскопию центральной вены сетчатки, тонометрию глаза, офтальмодинамометрию ретинальных вен, а также другие инструментальные и клинико-неврологические методы исследования' проходимости спинальных субарахноидальных пространств.

2. Изучение изменений пульсации и давления в центральной вене сетчатки при пробах Квеккенштедта и Стуккея ( при искусственном повышении ликворного давления ) в условиях нормальной ликвороциркуляции.

3. Исследование изменений пульсации и давления в центральной вене сетчатки при пробах Квеккенштедта и Стуккея в условиях нарушенной спинальной ликвороциркуляции.

4. Сравнительная оценка показателей офтальмо-ретинальных реакций с другими методами диагностики состояния спинальной ликвороциркуляции.

5. Разработка алгоритмов характеристик венозных офтальмо-ретинальных реакций при различных состояниях проходимости спинальных ликворных путей ( норма, частичный и полный блок ).

НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ:

1. Установлено, что офтальмо динамометрия центральной вены сетчатки отражает разницу ретинального венозного давления и оф-тальмотонуса.

2. Впервые выявлены закономерности изменений венозных офтальмо-ретинальных реакций при пробах Квеккенштедта и Стуккея в условиях нормальной и нарушенной спинальной ликвороциркуляции.

3. Информативность метода оценки состояния спинальной ликво-роциркуляции по офтальмо-ретинальным реакциям возрастает при нарастании степени нарушения проходимости спинальных субарахнои-дальных пространств.

4. Дано объяснение механизма феномена отсутствия пульсации центральной вены сетчатки в исходном состоянии у практически здоровых лиц.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Изучены физиологические механизмы взаимосвязи офтальмо-ретинальных реакций с ликворо-циркуляцией на уровне головного и спинного мозга в норме и при различных нарушениях проходимости спинальных ликворных путей. Выявлены варианты изменения офтальмо-ретинальных реакций во время проведения ликвородинамических проб и дифференцирована диагностическая значимость проб Квеккенштедта и Стуккея. На этой базе разработан и реализован новый неинвазивный метод оценки ликвороцир-куляции, позволяющий осуществлять исследование в амбулаторно-по-ликлинических условиях.

Результаты исследования могут быть использованы для ранней оценки нарушений спинальной ликвороциркуляции на догоспитальном этапе и для динамического исследования состояния проходимости спинальных субарахноидальных пространств в процессе лечения и реабилитации.

По материалам диссертации получено 3 авторских свидетельства на изобретения . опубликованы две печатные работы и изданы одни методические рекомендации на Республиканском уровне.

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методики исследования. двух глав с изложением полученных фактов, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Библиография включает в себя 135 литературных источников, из них 95 - на русском языке. Работа иллюстрирована 8 рисунками и включает 13 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на физиологическом и клинико-неврологическом обследовании 54 здоровых лиц и 117 больных нейрохирургического и нейротравматологического профиля обоего пола от 15 до 78 лет с подозрением на нарушение проходимости спинальных ликворных путей различной этиологии.

Для решения поставленных задач разработан и реализован комплексный подход к изучению состояний спинальной ликвороциркуляции (нормальное состояние, модели частичного и полного блоков спинальных ликворных путей), включающий, с одной стороны, традиционные методы оценки ликвороциркуляции (клинико-неврологическсе ис-ледование. люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами и биохимическим исследованием ликвора, контрастная миелография, пневмомиелография. компьютерная томография); а с другой стороны. - показатели офтальмо-ретинальных реакций (офтальмоскопия спонтанного пульса ЦВС, исходная офтальмодинамометрия ЦВС, состояние пульсации ретинальных вен и офтальмодинамометрия при пробах Квеккенштедта и Стуккея).

Обследованные лица были разделены на 4 группы:

- 1 - 54 здоровых исследуемых;

-2 - 43 больных неврологического профиля с нормальнь:м состоянием ликвороциркуляции;

- 3 - 36 больных нейрохирургического профиля с частичным нарушением проходимости спинальных ликворных путей (модель частичного блока);

- 4 - 38 нейрохирургических больных с полным нарушением проходимости спинальных ликворных путей (модель полного блока..

По исходному состоянию спонтанного пульса ЦВС исследуемые группы разделены на подгруппы А (наличие спонтанного пульса в исходном состоянии) и Б (отсутствие спонтанного пульса).

Перед офтальмоскопией и офтальмодинамометрией ЦВС производили измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова по об-

щепринятой методике. Значение офтальмотонуса в пределах 16-20 мм рт.ст. принимали за нормальные величины внутриглазного давления.

Регистрацию спонтанного пульса ЦВС проводили при прямой офтальмоскопии электрическим ручным офтальмоскопом ОР-2 в положении обследуемого лежа на спине. Предварительно за 30 мин расширяли зрачки 0.25% раствором гомотропина или амизила. На глазном дне находили ЦВС. расположенную в диске зрительного нерва. От артериальных сосудов она отличается большим диаметром, интенсивностью окрашивания и спонтанной пульсацией.

При наблюдении за ЦВС учитывался двоякий характер ее пульсации: 1) отчетливая пульсация центрального участка вены с изменением диаметра сосуда; 2) менее отчетливая пульсация, определяемая по изменению интенсивности кровенаполнения центрального участка.

После определения наличия или отсутствия спонтанной пульсации ЦВС офтальмодинамометром конструкции М. Я. Бердичевского и Н. Д. Ушакова измеряли диастолическое давление в ЦВС. Для кратковременной анестезии роговицы закапывали 0.25% раствор дикаина. Датчик офтальмодинамометра находился в правой руке, офтальмоскоп в левой. При одновременной офтальмоскопии диска зрительного нерва датчиком офтальмодинамометра осуществлялось давление на наружную поверхность склеры.

За величину диастолического давления в ЦВС принимали наименьшие показания офтальмодинамометра в граммах при трехкратном измерении, соответствующие появлению максимальной или усилению имеющейся пульсации ЦВС. Величины, полученные в граммах, переводили с учетом офтальмотонуса в мм рт.ст. по таблице Мажито-Байа-ра. Аналогичные измерения проводили поочередно при пробе Квек-кенштедта (сдавление шейных вен в течении 5-10 с) и при пробе Стуккея (давление на переднюю брюшную стенку -до ощущения брюшной аорты и позвоночника), а также оценивали состояние пульсации ЦВС (ее прекращение, уменьшение или сохранение в неизмененном виде).

Для исследования проходимости подпаутинных пространств спинного мозга производили:

- люмбальную пункцию с проведением ликвородинамических проб Квек-кенштедта и Стуккея;

- измеряли начальное и конечное давление ликвора в конечной цистерне;

- биохимическое исследование ликвора;

- контрастные методы исследования: нисходящая миелография и KT.

Люмбальную пункцию производили по общепринятой методике (Шамбуров Д. А.. 1954; Фридман А.П., 1971; Макаров А. Ю.. 1984).

Ликворное давление измеряли посредством манометра водяного типа. О высоте давления судили по уровню столба ликвора в трубке манометра.

Во время люмбальной пункции измеряли исходное давление, затем производили пробу Квеккенштедта и манометрически фиксировали динамику ликворного давления. Визуально оценивали скорость нарастания и падения ликворного давления во время и после проведения пробы. Аналогичные измерения ликворного давления проводили при пробе Стуккея. После проведения ликвородинамических проб и измерения конечного давления производили взятие 5 - 7 мл ликвора для изучения его химического и цитологического состава, проведения биохимических исследований.

Для оценки степени нарушения ликвороциркуляции при частичном блоке спинальных субарахноидальных пространств использовали классификацию Г.М. Сергиенко (1953), который разделял частичный блок на I, II степени и " клапанный " блоки.

Для уточнения уровня блока субарахноидального пространства проводили контрастную нисходящую миелографию с введением в подпа-утинное пространство спинного мозга субокципитально йодо-маслян-ного препарата майодила в количестве 3 -6 мл. Продвижение препарата контролировали рентгенологически через 15-20 мин после ми-елографии. Через 1 и 24 часа делали контрольные снимки области предполагаемого блока и близлежащих областей.

В ходе статистической обработки данных использовали стандартный метод - определение достоверности различий групповых

средних значений с использованием критерия Стьюдента (Толоконцев H.A., 1961). Все необходимые вычисления выполнены с помощью компьтерной программы " Статграф ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании офтальмотонуса во всех группах выявлено, что внутриглазное давление в среднем составляло 19.7 ± 0.8 мм рт.ст. и находилось в пределах нормальных величин.

При анализе данных, полученных при измерении давления в ЦВС во всех исследуемых группах исходное диастолическое давление в ЦВС в подгруппах А составляло в среднем 6.8 мм рт.ст., в подгруппах Б - 8. 6 мм рт. ст.

По данным И.И.Меркулова (195Э), 3. Д.Кизельмана (1961) нормальное диастолическое давление в ЦВС равно 18 - 26 мм рт. ст., что по их мнению едва превышает Енутриглазное давление. В норме внутриглазное давление составляет 18 - 22 мм рт. ст.

По данным C.B. Мусхелишвили (1940), который описывал характер изменения пульсации ЦВС, в 92% случаев наблюдалось спадение стенок сосуда при легчайшем, неизмеряемым динамометром давлении на склеру. В 1940 году не было совершенных офтальмодинамометров, позволяющих измерять давление в диапазоне от 0 до 15 мм рт.ст. Это ставит под сомнение литературные данные, где приводятся цифры диастолического давления в ЦВС от 18 до 26 мм рт.ст. Используемые авторами динамометры обладали повышенной иннерционностью и неточностью измерения в шкале компрессии до 15 мм рт. ст., т. е. в диапазоне давления в ЦВС. М. Я. Бердичевский и Н. Д. Ушаков (1980) разработали электронный венозный сфтальмодинамометр ЭО-1 (отраслевое удостоверение N 01262 от 1980 г.), позволяющий измерять давление в ЦВС в диапазоне низких цифр, что по-видимому, отразилось на результатах офтальмодикамсметрик 0. Н. Породенко (1977) и 0.И. Смирновой (1980), которые приводят данные о давлении в ЦВС у здоровых лиц в диапазоне 9-10 мм рт.ст.

А.Я. Самойлов (1928) первым продемонстрировал, что ретиналь-ное венозное давление равно или незначительно превышает внутриглазное давление. Это подтверждено и другими исследователями (Ви-ленкина А.Я., 1940; Бунин А.Я.. 1971; Elder S.,1946; Sobanski J.. 1959). В связи с этим, можно предположить, что при офтальмодина-мометрии ЦВС регистрируется разница давления в ЦВС и офтальмото-нуса и, следовательно, давление в ЦВС складывается из офтальмото-нуса и давления, регистрируемого при офтальмодинамометрии ЦВС. выраженное в мм рт. ст.

При исследовании спонтанного венного пульса выявлено, что пульсация ЦВС в исходном состоянии определялась в контрольной группе в 85.случаев, в группе без нарушения проходимости спи-нальных ликворных путей - в 84.9% случаев; в группах с частичным и полным блоком спинальных субарахноидальных пространств процент обнаружения спонтанной пульсации в исходном состоянии был меньше по сравнению с контрольной группой и составил 71.3% и 68.5% соответственно. На процент выявления спонтанной пульсации ЦВС, видимо, оказывает влияние нарушение нормальной циркуляции ликвора. что подтверждается большим процентом выявления ослабленной и отсутствующей пульсации ретинальных вен в группах с частичным и полным нарушением проходимости спинальных ликворных путей. Лвм-бальный прокол в большинстве случаев производится ниже уровня блока и можно предположить о повышении ликворного давления выше места блокады субарахноидального пространства и, следовательно, о повышении внутричерепного и венозного давления и об ослаблении или исчезновении пульсации ЦВС (таблица 1).

По литературным данным спонтанный венный пульс отсутствует при внутричерепной гипертензии любой этиологии, интракраниальной и в результате экстракраниального венозного застоя (Бердичевский М.Я., 1989; Walsh Т. et al.. 1969). Наличие пульсации центральной ретинальной вены является показателем нормальной венозной и лик-ворной интракраниальной циркуляции. О.И.Смирновой (1987) выявлено

- и -

ТАБЛИЦА 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНТАННОГО ПУЛЬСА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ СПИНАЛЬНОЙ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ

т

I СОСТОЯНИЯ IЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ |кол-во IИССЛЕДУЕМЫХ 1 (П) 1 СПОНТАННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ | ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ I

ОТЧЕТЛИВАЯ 1 СЛАБАЯ | ОТСУТСТВИЕ |

I НОРМАЛЬНОЕ I (У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ) 1 1 I 54 1 44 (81%) 2 (4.2%)I 8 (14.8%) I

I МОДЕЛЬ НОРМАЛЬНОЙ IЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ 1 1 1 43 1 34 (79%) 2 (5.9%)| 7 (15.1%) |

|МОДЕЛЬ ЧАСТИЧНОГО | БЛОКА 1 1 I 36 1 23 (63%) 3 (8.3%)I 10 (28.7%) |

I МОДЕЛЬ ПОЛНОГО I БЛОКА 1 1 1 38 22 (58%) 4 (10.5%)| 12 (31.5%) |

J__I_I_I

исчезновение или уменьшение интенсивности пульсации ЦВС у больных с церебральными венозными дистоническими нарушениями при невротических расстройствах. Для поиска объяснения феномена отсутствия спонтанного венного пульса у здоровых лиц в собственных исследованиях проанализированы жалобы исследуемых двух первых- групп (здоровые лица и группа больных бэз нарушения ликаороциркуллции) н ПЫП9Л0НО, что и яедрруппан А иаолодуомыо лица жалоб праитнчвохи не предъявляли. В подгруппах Б обследованные предъявляли жалобы, соответствующие астенизации (общая слабость, нарушения сна и настроения, быстрая утомляемость), венозным дистоническим нарушениям при нейроциркуляторной дистонии и шейном остеохондрозе (головная боль преимущественно в утренние часы, боли в шейном отделе позвоночника, тошнота или рвота на фоне головной боли и т.д.).

Следовательно, феномен отсутствия спонтанной пульсации у здоровых лиц можно объяснить преходящими астеническими явлениями, венозными дистоническими нарушениями как проявлениями утомления, которые на момент обследования могли приводить к затруднению венозного оттока из полости черепа и исчезновению пульсации ЦВС.

При изучении изменений офтальмо-ретинальных реакций при пробах Квеккенштедта и Стуккея у здоровых лиц и на модели нормальной ликвороциркуляции, где традиционными методами исследования проходимости спинальных ликворных путей не было выявлено нарушений спинальной ликвороциркуляции, были получены идентичные результаты.

Исходное ликворное давление в контрольной группе у лиц с регистрируемой пульсацией ЦВС (подгруппа А) составляло 6.5 ± 0.2 мм рт. ст., в подгруппе Б (лица с отсутствующей пульсацией ЦВС в исходном состоянии) - 7.3 ± 0.5 мм рт.ст. В условиях нормальной ликвороциркуляции в подгруппе А исходное давление в ЦВС было в среднем 6.3 ± 0.3 мм рт.ст., а в подгруппе Б - 9.1 ± 0.4 мм.

Таким образом, коррелятом нормального состояния ликворо- и венозной гемодинамики в полости черепа является наличие пульсации ЦВС и регистрация давления в ЦВС в среднем 6.4 мм рт.ст.

При исследовании изменений офтальмо-ретинальных реакций при ликвородинамических пробах во всех группах (контрольной и на моделях нарушенной ликвороциркуляции) проба Квеккенштедта вызывала исчезновение пульсации ЦВС. В тех случаях, где исходная пульсация не была обнаружена, наблюдалось увеличение диаметра сосуда, интенсивности его окрашивания.

При измерении давления в ЦВС при пробе Квеккенштедта во всех исследуемых группах регистрировался достоверный подъем диастоли-ческого ретинального давления в ЦВС в среднем в 2 - 2. 3 раза.

При проведении пробы Стуккея в контрольной группе и в условиях нормальной спинальной ликвороциркуляии наблюдалось исчезновение пульсации ЦВС в 85% и в 84%. У 15% и 16% исследуемых наблюдалось видимое на глаз уменьшение интенсивности пульсации ЦВС.

При измерении давления в ЦВС при проведении пробы Стуккея в

контрольной группе отмечался достоверный подъем давления в ЦВС в 1.8 раза (на 75%), в группе с нормальной ликвороциркуляцией - в 2 раза (на 96%).

Таким образом, коррелятом нормального состояния ликвороцир-куляции является исчезновение ранее наблюдаемой пульсации ЦВС при ликвородинамических пробах Квеккенштедта и Стуккея и достоверный подъем давления в ЦВС при пробе Квеккенштедта в 2 - 2. 3 раза, при пробе Стуккея - в 1.8 - раза по сравнению с исходным.

При изучении закономерностей изменения офтальмо-ретинальных реакций в условиях частичного блока спинальных ликворных путей выявлено, что при пробе Стуккея в большинстве случаев наблюдалось сохранение (в 38.5%) или уменьшение (в 34.6%) интенсивности пульсации ЦВС. В 26.9% наблюдалось исчезновение ранее регистрируемой пульсации ЦВС. Это проявлялось у лиц, у которых с помощью ликвородинамических проб во время люмбальной пункции был выявлен частичный блок I степени, т.е. негрубое нарушение ликвороциркуляции. При измерении давления в ЦВС в этой группе наблюдался подъем давления в ЦВС при пробе Стуккея на 36% по сравнению с исходными данными.

Таким образом, в условиях частичного нарушения спинальной ликвороциркуляции при пробе Стуккея в большинстве случаев наблюдается сохранение или уменьшение интенсивности пульсации ЦВС и незначительный прирост давления в ЦВС, в 1.3 раза по сравнению с исходным. Достоверность выявления нарушения ликвороциркуляции возрастает при увеличении степени блокады спинальных субарахнои-дальных пространств.

При анализе результатов офтальмо-ретинальных реакций в условиях полного нарушения спинальной ликвороциркуляции во время проведения пробы Стуккея без люмбальной пункции выявлено сохранение ранее регистрируемой пульсации ЦВС, лишь у 2 больных наблюдалось уменьшение ее интенсивности. Ни у одного больного с полным блоком спинальных субарахноидальных пространств при проведении пробы Стуккея не наблюдалось исчезновения ранее регистрируемой пульса-

ции ЦВС. При измерении давления в ЦВС при пробе Стуккея в этой группе отмечался незначительный недостоверный подьем давления в ЦВС (в среднем на 7%). В большинстве случаев давление в ЦВС при пробе Стуккея сохранялось на исходном уровне (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2

ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ СЕТЧАТКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБ КВЕККЕНШТЕДТА И СТУККЕЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ СПИНАЛЬНОЙ ЛИКВО-

РОЦИРКУЛЯЦИИ (М±т)

I СОСТОЯНИЯ СПИНАЛЬНОЙ | IЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ | ПОД-I I ГРУППЫ

ДАВЛЕНИЕ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ СЕТЧАТКИ (ММ РТ.СТ.)

~г

ИСХОДНОЕ

ПРИ ПРОБЕ КВЕККЕНШТЕДТА

ПРИ ПРОБЕ СТУККЕЯ

НОРМАЛЬНОЕ IА

(У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ) |Б

6.5 ± 0.2 7.3 ± 0.5

14.5 ± 0.3* 15.3 ± 0.4*

12.8 ± 0.2* 12.6 ± 1.03*

IМОДЕЛЬ НОРМАЛЬНОЙ |А IЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ |Б

6.3 ± 0.3 9.1 t 0.4

14.3 ± 0.5* 19.8 ± 1.6*

11.6 ± 0.2* 16.1 ± 1.8*

IМОДЕЛЬ ЧАСТИЧНОГО |А I БЛОКА |Б

7.6 ± 0.4

8.7 ± 0.9

15.4 ± 0.4* 18.1 ± 1.2'

10.1 ± 0.5*

11.2 ± 0.9'

I МОДЕЛЬ ПОЛНОГО БЛОКА |А I 1Б

инцц» п»г а»чи

6.4 ± 0.4 7.9 ± 0.5

14.5 ± 0.4* 16.0 ± 0.7*

6.7 ± 0.4 8.7 ± 0.7

* - Р < 0.001 ОТНОСИТЕЛЬНО ИСХОДНОГО ДАВЛЕНИЯ В ЦВС

Объяснить это явление можно следующим образом: при наличии препятствия в прохождении ликвора в спинальном субарахноидальном пространстве при пробе Стуккея увеличение ликворного давления не передается выше места препятствия и. следовательно, не влечет за собой повышения внутричерепного давления и изменений офтальмо-ре-

тинальных реакций.

Следует отметить неинвазивность данного метода диагностики нарушения спинальной ликвороциркуляции, т.к. он не требует люм-бального прокола, необходимого для изучения состояния ликвороциркуляции общепринятыми методами диагностики (люмбальная пункция с ликвородинамическиии пробами и химическим исследованием ликвора, контрастная миелография. КТ с контрастированием субарахноидальных пространств). Предложенный метод диагностики может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях на догоспитальном этапе, тем более, что по информативности он не уступает общепринятым методам диагностики нарушения спинальной ликвороциркуляции и позволяет с достоверностью диагносцировать эти нарушения. Информативность метода снижается при негрубом нарушении ликвороциркуляции (при частичном блоке I степени), когда возможны ложноотрица-тельные результаты и возрастает по мере увеличения степени нарушения проходимости спинальных ликворных путей.

Для изучения нарушений спинальной ликвороциркуляции достаточно проведения пробы Стуккея, так как при пробе Квеккенштедта во всех случаях - при отсутствии блока и при различных степенях нарушения ликвороциркуляции - наблюдается достоверный подъем давления в ЦВС. При пробе Стуккея наблюдаются достоверные различия в изменении характера пульсации и степени прироста давления в ЦВС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный анализ офтальмо-ретинальных реакций при различных состояниях спинальной ликвороциркуляции в фоновом состоянии и при пробах Квеккенштедта и Стуккея позволил дополнить представления М.Я.Бердичевского (1989) и других исследователей о физиологической значимости этих язлений.

В частности, результаты собственного исследования позволили определить корреляты нормального состояния венозной гемо- и лик-

вородинамики в полости черепа: наличие пульсации ЦВС и регистрация давления в ЦВС в среднем 6. 4 мм рт. ст.

Спонтанная пульсация ЦВС у здоровых лиц выявлена в 85%: объяснить отсутствие феномена спонтанной пульсации ЦВС у здоровых лиц мокно преходящими явлениями астенизации, венозными дисцирку-ляторными нарушениями.

По мере увеличения степени нарушения спинальной ликвороцир-куляции уменьшается процент выявления спонтанной пульсации ЦВС в исходном состоянии.

Результаты проведенного исследования показали, что исходное давление в ЦВС у лиц с отсутствующей пульсацией ретинальных вен (подгруппы Б) достоверно отличается от такового у лиц с регистрируемым спонтанным пульсом (подгруппы А) в ЦВС в сторону его увеличения, составляя в среднем 8.6 и 6.8 мм рт. ст. соответственно и является признаком преходящей астенизации у здоровых лиц.

Результаты проведенного исследования позволили выявить закономерности изменений офтальмо-ретинальных реакций при проведении пробы Квеккенштедта: исчезновение ранее регистрируемой пульсации ЦВС и достоверный подъем давления в ретинальных венах, в среднем в 2.1 - 2.3 раза (на 110- 130%) по сравнению с исходными данными. Эти закономерности наблюдаются в условиях нормальной ликвороцир-куляции и при различных степенях нарушения проходимости спиналь-ных ликворных путей.

При пробе Стуккея наблюдаются иные закономерности: - в условиях нормальной спинальной ликвороциркуляции наблюдается исчезновение ранее регистрируемой пульсации ЦВС или (у 15% исследуемых) - незначительное уменьшение ее интенсивности и регистрируется достоверный подъем давления в ретинальных венах на 75 -100%, т.е. в 1.8 - 2 раза; - при частичном нарушении ликвороциркуляции при пробе Стуккея в большинстве случаев наблюдается сохранение пульсации ЦВС в неизмененном виде или незначительное уменьшение ее интенсивности, а подъем давления в ЦВС составляет 30 - 40% по сравнению с исходным; прирост давления находится в

обратной зависимости от степени нарушения проходимости спинальных ликворных путей; - при полном блоке спинальных субарахноидальных пространств в большинстве случаев (92.3%) спонтанная пульсация ЦВС сохраняется несмотря на проведение пробы Стуккея, а подъем давления в ЦВС составляет всего 7%. практически оставаясь на исходном уровне.

Выявленные закономерности позволяют отнести офтальмо-рети-нальные реакции и их изменения при пробах Квеккенштедта и Стуккея к физиологическим коррелятам нормального или нарушенного состояния ликвороциркуляции и с достоверностью определять наличие или отсутствие нарушения проходимости спинальных ликворных путей.

В виду того, что для этих целей используется офтальмоскоп и офтальмодинамометр, представляющие небольшие по объему, переносные приборы, предложенный метод может быть использован в амбула-торно-поликлинических условиях. Метод не требует проведения люм-бальной пункции, легко переносится больными, неинвазивен и нетравматичен. В связи с простотой и доступностью метода он может быть использован для динамического контроля за состоянием ликвороциркуляции в процессе лечения и диагностики.

Кроме возможностей диагностики состояния спинальной ликвороциркуляции в процессе проведения исследований, предложена собственная трактовка данных, получаемых при офтальмодинамометрии. Суть ее состоит в том. что при измерении давления в ЦВС регистрируется разница между офтальмотонусом и ретинальным давлением. На этой основе можно утверждать, что истинное давление в ЦВС складывается из офтальмотонуса (измеряемого тонометром Маклакова) и давления, регистрируемого при офтальмодинамометрии ЦВС. выраженное в мм рт. ст.

ВЫВОДЫ

1. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки отражает разницу ретинального венозного давления и офтальмотонуса.

2. По данным показателей офтальмо-ретинальных реакций коррелятом нормального состояния и венозной гемо- и ликвородинамики в полости черепа является наличие пульсации ретинальных вен и давления в центральной вене сетчатки в среднем 6.4±0.4 мм рт.ст.

3. В условиях нормального состояния ликвороциркуляции при искусственном затруднении венозного оттока из полости черепа давление в центральной вене сетчатки увеличивается при пробе Квеккенштедта на 100-130%. при пробе Стуккея - на 70-90%.

4. При всех состояниях ликвороциркуляции проба Квеккенштедта приводит к исчезновению ранее регистрируемой пульсации ретинальных вен и подъему диастолического давления в центральной вене сетчатки в 2- 2.3 раза по сравнению с исходным.

5. В условиях частичного нарушения спинальной ликвороциркуляции регистрируется незначительное уменьшение амплитуды пульсации ретинальных вен и повышение давления в центральной вене сетчатки при пробе Стуккея в среднем на 30 %.

6. В условиях полного нарушения спинальной ликвороциркуляции регистрируется сохранение пульсации центральной вены сетчатки и отсутствие подъема давления в ретинальных венах при пробе Стуккея.

7. Для оценки состояния спинальной ликвороциркуляции достаточно измерить исходное давление в центральной вене сетчатки и давление при пробе Стуккея: отсутствие подъема при пробе Стуккея или незначительное его изменение ( увеличение на 5 - 10% ) является показателем полного нарушения проходимости спинальных ликворных путей; повышение давления в ретинальных венах в среднем на 30% отражает частичное нарушение проходимости спинальных ликворных путей.