Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Общая магнитотерапия в комплексном лечении хронического эндометрита

На правах рукописи

Городецкая Ольга Сергеевна

Общая магнитотерапия

в комплексном лечении хронического эндометрита

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005059169

1В ПАП '¿013

ИВАНОВО-2013

005059169

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гречканев Геннадий Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова Минздрава России)

Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, доцент

Лапочкина Нина Павловна

(ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Зашита состоится « 30 » мая 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном бюджетном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан« » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Необходимость поиска новых, эффективных способов лечения хронического эндометрита (ХЭ) обусловлена неуклонным ростом числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе матки (Феоктистов А. А., 2006; Силантьева Е.С., 2008). Частота ХЭ в популяции, по данным разных авторов, варьирует от 2,6% до 51% (Вартазарян И.Д. и соавт., 2005; Кулаков В.И., Шуршалина A.B., 2005; Ross Z.D.S., 2002), данная патология встречается преимущественно в репродуктивном возрасте, характеризуется длительным и упорным течением и ведет к стойкому нарушению менструальной и генеративной функций, нередко являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, невынашивания беременности (Кузнецова A.B. и соавт., 2001; Кулаков В.И., 2005; Серова О.Ф., 2005; Рудакова Е.Б. с соавт., 2008; Sharkey А., 2003). В условиях, когда частота бесплодных браков в России превышает 15%, а каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием (Кулавский В.А. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2009), данная проблема приобретает особое социальное звучание (Корнеева И.Е., 2003; Корсак B.C. и соавт., 2005; Серов В.Н., 2006).

Проблема ХЭ находится на острие внимания исследователей уже многие годы (Бодяжина В.И., 1978; Казачкова Э.А., 1985; Попова Т.В., 1990; Зайнетди-нова Л.Ф., 1999; Кузнецова A.B., 2000; Ищенко Л.С., 2007; Шуршалина A.B., 2007; Силантьева Е.С., 2008; Сухих Г.Т., 2010), выяснены многие аспекты этиологии, патогенеза заболевания, однако целый ряд проблем до сих пор остается неразрешенным. К их числу, безусловно, относится оптимизация лечения заболевания с полноценным восстановлением структурно-функциональных свойств эндометрия и преодолением ассоциированных с ХЭ репродуктивных нарушений.

Магнитотерапия в настоящее время имеет широкое распространение в практической медицине, получены важные научные данные о механизмах ее

эффективности в т.ч. и при некоторых гинекологических заболеваниях (Стругацкий В.М., 1997; Ишугин И.С., 2002; Сажина И.Н., 2006; Мануйленко О.В., 2006; Шагербиева Э.А., 2006; Калинин В.В., 2007; Ипатова М.В., 2010; Боровков H.H., 2010; Подгорнова H.A., 2010; Фаталиева Г.Г., 2011; Гречканев Г.О., 2007-2012). Учитывая сложный патогегнез ХЭ, необходимость коррекции как местных, так и системных нарушений гомеостаза больных, в качестве лечебного фактора нами была избрана общая магнитотерапия, которая при различных заболеваниях оказывает обезболивающее, гипотензивное, проти-вовоотечное, седативное, симпатолитическое действие, стимулируют регенераторные процессы, улучшают микроциркуляцию, модулируют показатели иммунитета (Модников, О.П. 2000; Мусаев A.B., 2002; Орехова Э.М., 2004; Разумов А.Н., 2005; Лобынцева О.М., 2007; Кулишова Т.В., 2007; Chandra-D'Mello R., 2006, Лобкаева Е.П., 2010, Юдина М.А., 2012).

Цель исследования: патогенетически обосновать использование общей магнитотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита и повысить его эффективность.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить влияние общей магнитотерапии на клиническое течение хронического эндометрита.

2. Оценить динамику региональных гемодинамических показателей и параметров общего иммунитета при воздействии общей магнитотерапии.

3. Изучить влияние общей магнитотерапии на состояние рецепторной чувствительности эндометрия у данной группы пациенток.

4. Выявить особенности воздействия общей магнитотерапии на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты у пациенток с хроническим эндометритом.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что общая магнитотерапия способствует улучшению показателей кровообращения в бассейне маточных артерий у больных с хроническим эндометритом.

Установлено, что общая магнитотерапия, проводимая пациенткам с хроническим эндометритом, способствует усилению антиоксидантного потенциала организма и уменьшению интенсивности перекисного окисления липидов.

Впервые определено, что на фоне комплексного лечения хронического эндометрита с использованием общей магнитотерапии отмечается структурное и функциональное восстановление ткани эндометрия-, положительная динамика показателей экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону, увеличивается частота наступления беременности при бесплодии и частота донашивания беременности при привычном невынашивании.

Практическая значимость исследования: обосновано использование общей магнитотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническим эндометритом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение общей магнитотерапии положительно воздействует на состояние кровообращения в бассейне маточных артерий, прооксидантно-антиоксидантный статус пациенток с хроническим эндометритом.

2. Общая магнитотерапия оказывает нормализующее влияние на морфологическую структуру эндометрия, рецепцию эстрогенов и прогестерона, увеличивая вероятность восстановления репродуктивной функции у больных данной группы.

Внедрение результатов исследования в практику. Проведены пред-регистрационные испытания способа лечения больных хроническим эндометритом с применением общей магнитотерапии на базе клиники «Ника-Спринг» (г. Н. Новгород).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2011г.), Всероссийской конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011г.), заседаниях Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (20112012 г.г.).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Библиографический указатель включает 240 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 100 пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ).

Критериями включения в исследование были: гистологически верифицированный ХЭ, отсутствие иных, кроме ХЭ, причин репродуктивных нарушений, информированное согласие на участие в исследовании

Критериями исключения являлись: наличие гиперпластических процессов эндометрия, наличие внутреннего и наружного генитального эндо-метриоза, миомы матки, кистом яичников, наличие иммунодефицитных со-

стояний (в том числе онкологических заболеваний), наличие на момент исследования заболеваний, передающихся половым путем

Всем больным на этапе отбора с целью верификации диагноза проводилась гистероскопия на оборудовании HYF-1T Olympus с биопсией эндометрия и последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием материала.

Все обследованные женщины были случайным образом разделены на 2 группы по 50 человек в каждой. Все 100 женщин на первом этапе лечения получали одинаковую антибактериальную терапию, а также препараты Лон-гидаза и Галавит. Восстановительный этап терапии в группах различался. В 1 группе пациенткам, с их информированного согласия, .проводилась общая магнитотерапия (ОМТ), больным II группы назначался комплекс лечебных мероприятий - Курантил по 25 мг 3 раза в день 4 недели, Актовегин по 1 т 2 раза в день 4 недели, Метионин по 1 т 2 раза в день 4 недели, физиолечение (электрофорез калия иодида) №10.

В 1 группе средний возраст больных составил 29,1+1,8, во П - 29,5+1,4 лет (р>0,05). Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по возрасту, социальному статусу, давности заболевания, сопутствующим гинекологическим заболеваниям, экстрагенитальной патологии случайным распределением больных по группам.

ОМТ осуществлялась на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-ЗФ «Колибри-эксперт» (зарегистрирована в Государственном реестре товарных знаков и знаков обслуживания РФ, Регистрационное удостоверение ФЗ 22а2006/3550-06 от 26 июня 2006г., сертификат соответствия РОСС яи.АЛ74.В32863 с 31.07.2009г.) с 3-мя соленоидами в конфигурации "призма", создающими импульсы затухающего переменного магнитного поля с. вариациями индукции 3,5-32 мТл и частотой 100Гц..Курс лечения состоял из 14 процедур длительностью 20мин, проводившихся ежедневно в утренние часы в физиотерапевтическом кабинете.

Больным в течение первого дня проводилось обследование, затем методом случайной выборки женщины делились на группы и получали комплексное лечение, через 2 месяца после окончания лечения назначалось контрольное обследование.

Клиническое обследование женщин включало традиционный сбор анамнеза и гинекологическое исследование, производился забор цервикаль-ного секрета для микроскопического, бактериологического исследования.

Ультразвуковое исследование матки проводилось в т.н. «окно имплантации» - на 6-7 день от овуляции на аппарате MyLab 70 XVision с использованием цветового допплеровского картирования сосудов.

С помощью цветового допплеровского картирования исследовали кровоток в бассейне аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий матки. Оценивались следующие уголнезависимые показатели: пульсаци-онный индекс (PI), индекс резистентности (RI), систолодиастолическое соотношение (S/D).

Всем пациенткам проводилась Pipelle-биопсия эндометрия на 7—10 день цикла. Для иммуногистохимического исследования (ИГХ) эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам а (клон 1D5 «DAKO») и прогестероновым рецепторам (клон 636 «DAKO»). В работе также использованы первичные антитела компании «Spring Bioscience»: anti-CD3, anti-CD20, anti-CD16, anti-CD68, anti-CD38, an-ti-CD-56 в разведении «ready to use».

Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) под увеличением х40, оценивая количество позитивно экспрессирующих на мембране антигенов клеток в 10-ти полях зрения.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD3+, CD4+, CD8+ в крови, иммунорегуляторного индекса (ИРИ) CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель монокло-

нальных антител со следующим набором: LT-3, LT-4, LT-8 фирмы "Сорбент".

Дня определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову, их содержание выражали в единицах на 1 мл. сыворотки (едУмл).

С целью изучения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) организма исследовались следующие параметры: уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых конью-гатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа, содержание антноксидантных ферментов каталазы и суперок-сиддисмутазы (СОД).

Содержание ДК определяли при помощи спектрофотометра СФ-26 в метанол-гексановой липццной фракции (5:1) при длине волны 233 нм и выражали в единицах оптической плотности относительно количества общих липидов (ед.опт.пл / мг ОЛ). Основания Шиффа (ОШ) определяли с помощью флуорометрического метода при длине волны возбуждения 365 нм и дтине волны эмиссии 420 нм и выражали в условных единицах свечения на мг общих липидов (усл.ед. /мг ОЛ). Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов "Lachema". Активность антиоксидантного фермента - каталазы определяли спектро-фотомегрически по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - едУг Нв в мин., супероксиддисмутазы - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel 2002. Оценка достоверности результатов осуществлялась с применением критерия Стыодента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя длительность заболевания составила 3,8+0,5 года в I группе, и 3,9+0,7 года во II (р>0,05). В структуре жалоб на первом месте были нарушения репродуктивной функции. Исходно привычное невынашивание беременности встретилось у 30 (60%) пациенток I и 32 (64%) II группы (р>0,05), количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе колебалось от 2 до 3. Жалобы на вторичное бесплодие предъявляли в I группе 20 (40%), во II - 18 (36%) женщин (р>0,05), причем его длительность составила 3,0+1,2 года в I группе и 2,9+1,3 года во II группе (р>0,05)..

Среди других клинических проявлений заболевания фигурировали следующие: тянущие боли в нижних отделах живота у 9 (18%) в I и 8 (16%) во II группе (р>0,05), явления дисменореи - соответственно, у 11 (22%) и 10 (20%) (р>0,05), скудные менструации по 10 (20%), перименструальные кровянистые выделения - у 21 (42%) и 19 (38%) (р>0,05), патологические бели по 8 (16%) в каждой группе. Во всех случаях на этапе отбора в результате комплексного обследования были исключены пациентки с иными, кроме ХЭ, причинами невынашивания и бесплодия.

Было установлено, что в анамнезе у 18 (36%) женщин I группы имелись роды, во II группе роды были у 20 (40%) пациенток (р>0,05). Медицинские аборты ранее производились, соответственно, у 39 (78%) и 41 (82%) женщин (р>0,05), причем у 25 (50%) и 27 (54%) (р>0,05) послеабортный период осложнился острым эндомиометритом, по поводу которого "они получали стационарное лечение.

Среди гинекологической патологии ведущее место занимал хронический сальпингоофорит, встретившийся у 29 (58%) больных I группы и 27 (54%) II группы (р>0,05). Вторыми по частоте были хронический вагинит и цервицит, встретившиеся у 14 (28%) больных I группы и 15 (30%) II группы (р>0,05). Из перенесенных заболеваний, передаваемых половым путем у женщин с хроническим эндометритом наиболее часто встречатись: хлами-

дийная инфекция у 1 (14%) больных I группы и 8 (16%) II группы (р>0,05); микоплазменная, соответственно, у 16 (32%) и 15 (30%) (р>0,05).

Бактериологическое исследование биоптата эндометрия проводилось всем пациенткам, условно-патогенные микроорганизмы (S. epidermidis, Еп-terococcus faecalis, E. Coli) были выявлены только у 28% в I и у 22% больных во И группе (р>0,05). Инфицирования агентами, вызывающими ЗППП не было обнаружено ни в одном из случаев.

Среди экстрагенитальных заболеваний превалировали инфекционные процессы с локализацией в различных органах и системах. Наиболее часто встречались указания на хронический тонзиллит - 8 (16%) в I группе и 10 (20%) во II (р>0,05), с той же частотой встречался хронический гастродуоде-нит 10 (20%) и 8 (16%)(р>0Д)5). Хронический гайморит оказался на третьем месте по распространенности среди пациенток с ХЭ - 6 (12%) в I группе и 5 (10%) во II (р>0,05). С диагнозом хронический бронхит женщин оказалось существенно меньше - поровну, по 3 (6%) в каждой группе.

Б настоящее время допплерометрия является методом выбора определения состояния гемодинамики в эндометрии и миометрии как в крупных сосудах, так и на микроциркуляторном уровне (Гус А.И., 2004; Белоусов Д.М., 2006; Chien LW, 2002).

По нашим данным, в маточных артериях у пациенток с ХЭ существенных отклонений в изучаемых показателях выявлено не было. В, аркуатных артериях исследуемые параметры кровотока составляли: PI - 1,66±0,02, RI — 0,79±0,01, S/D - 4,4±0,3; в радиальных артериях - PI - 1,65±0,01, RI -0,75±0,01, S/D 3,8±±0,05; в базальных артериях PI -1,25±0,01, R1 - 0,62±0,01, S/D - 2,6±0,01; нормативам соответствовали лишь 5% наблюдений. Нарушения кровотока отмечались, соответственно у 95% пациенток. Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала 0,13 визуализировался также лишь в 5% случаев, что вполне отвечает данным других исследователей (Побединский Н.М., 2000; Белоцерковцева Л.Д, 2004).

Повторное, после проведенного лечения, исследование показало значительные отличия в эффективности терапевтических мероприятий в зависимости от способа лечения. Тале, на уровне аркуатных артерий Р1 снизился на 32,5% с 1,66±0,02 до 1,12±0,01 (р<0,05), М на 21,5% с 0,79±0,01 до 0,62±0,02 (р<0,05), Б/О - на 34% с 4,4±00,3 до 2,9±0,03 (р<0,05).

Наибольшая положительная динамика показателей кровотока отмечалась после комплексного лечения с использованием ОМТ на уровне радиальных артерий. В I группе Р1 снизился на 50,9% с 1,65+0,01 до 0,81+0,01 (р<0,05), Ш - на 29,3% с 0,75 до 0,53±0,01 (р<0,05), 8/О - на 42,1% с 3,8 до 2,2±0,03 (р<0,05).

Изменения на уровне базальных артерий были следующими. В I группе Р1 снизился на 26,4% с 1,25±0,01 до 0,92±0,03 (р<0,05), Ш - на 17,7% с 0,62±0,01 до 0,51±0,01 (р<0,05), Б© - на 26,9% с 2,6±0,01 до 1,9±0,03 (Р<0,05).

Во II группе изменения в исследуемых параметрах в артериях всех калибров были гораздо более слабыми, по окончании лечения отличия от нормативов сохранялись у 39 (78%) пациенток.

Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении доплеров-ского сигнала 0,13 визуализировался после лечения у 96% пациенток I и только у 22% - II группы, что в 4,36 раза реже (р<0,05).

При первичном ультразвуковом исследовании выяснилось, что у 84% женщин I и 82% II группы (р>0,05) при ультразвуковом сканировании в периоде «окна имплантации» отмечалась гипоплазия эндометрия (6,7±0,09мм). Контрольное исследование в I группе выявило увеличение толщины эндометрия с 6,83+0,08, до 9,27+0,12 т.е. на 35,7% (р<0,01), что обеспечило достижение нормы у 39 (78%) больных. Во II группе увеличение толщины эндометрия было не столь заметным (с 6,75+0,05, до 7,65+0,12) и составило только 13% (р<0,05), а нормализация данного показателя произошла у 62% больных, у 38% оставались признаки гипоплазии эндометрия. Таким обра-

зом, после курса лечения во II группе пациенток с недостаточной толщиной эндометрия оказалось в 1.7 раза больше, чем в I группе (р<0,05).

При первичном гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного до начала лечения при гистероскопии, нами были выявлены все типичные признаки патологии у 100% больных обеих групп: воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, наличие плазматических клеток, очаговая фибробластическая трансформация клеток стромы и фиброз волокнистых структур, склеротические изменения стенок спиральных артерий.

Повторное исследование, проведенное через 2 месяца после окончания лечения, показало существенную положительную динамику названных показателей - их полное отсутствие или значительное уменьшение было отмечено у 86% пациенток I группы и только у 38% II группы (р<0,05).

Таким образом, под влиянием ОМТ происходит индукция регенераторных реакций в клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям. Данный эффект сопоставим с результатом комплексного лечения с применением циклической метаболической и гормональной терапии (Маринкин В.О., 2012).

Наряду с восстановлением структурно-функциональных параметров ' эндометрия для. достижения оптимального эффекта терапии необходимо полное ремоделирование его важнейших характеристик, и, в первую очередь, рецептивных свойств по отношению к гормонам яичников, которые при ХЭ существенно нарушены (Жукова В.А., 2005; Ковязин В.А., 2006; Казачко-ва Э.А.,, 2012: Маринкин В.О., 2012; Плужникова Т.А., 2012).

В процессе первичного исследования рецепторного аппарата у женщин с ХЭ нами было выявлено, что до лечения в обеих группах преобладали пациентки с низкой экспрессией к половым гормонам как в железах, так и в строме эндометрия. Так, в I группе женщин с низкой экспрессией к эстрогенам в железах эндометрия оказалось 21 (42%), во II - 20 (40%) (р>0,05), низ-

кая экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 24 (48%) и 26 (52%) пациенток (р>0,05). На втором месте были пациентки с умеренной экспрессией к половым стероидам. Так, в I группе больных, имеющих умеренную экспрессию к эстрогенам, оказалось 18 (36%), во II - 20 (40%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 23 (46%) и 21 (42%) женщин (р>0,05). Наименьшим оказалось представительство больных, имеющих выраженную экспрессию к данным гормонам. Только 11 (22%) женщин I группы и 10 (20%) II группы (р>0,05) характеризовались выраженной экспрессией к эстрогенам, еще меньшим было число пациенток с выраженной экспрессией к прогестерону - по 3 (6%) в каждой из групп.

Таким образом, обе группы больных демонстрировали выраженные нарушения рецепции к эстрогенам и прогестерону, что полностью подтверждает данные А.Р. Котикова и соавт. (2006).

Совершенно иной была картина после контрольного исследования, выполненного после завершения курса лечения. Так, в I группе ни у одной из пациенток не отмечалось желез с отсутствием экспрессии к эстрогенам или к прогестерону. Лишь у 6 женщин (12%) сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам, и у такого же количества к прогестерону, т.е. число больных с наиболее выраженными отклонениями изучаемых показателей сократилось в 3,5-4 раза (р<0,05). Умеренная экспрессия к эстрогенам после комплексного лечения с использованием ОМТ была найдена у 29 (58%) женщин, к прогестерону - у 20 (40%). Выраженная экспрессия к эстрогенам после лечения отмечалась у 15 (30%) пациенток, в то время как у 24 (48%) - обнаруживалась выраженная экспрессия к прогестерону. Таким образом, преобладающей категорией пациенток стали женщины с умеренной и выраженной экспрессией к рецепторам эстрогенов и выраженной - к прогестерону.

В итоге, суммарное количество пациенток с умеренной. или выраженной рецепцией к эстрогенам увеличилось с 58% до лечения до 88% (р<0,05) после его окончания. Аналогично, суммарное количество пациенток с уме-

ренной или выраженной рецепцией к прогестерону увеличилось с 52% до лечения до 88% (р<0,05) после его завершения, преобладали при этом именно показатели выраженной экспрессии к прогестерону

Во II группе показатели имели несколько иную динамику. В частности, у 15 больных (30%) сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам и у 20 (40%) к прогестерону, т.е. число больных с наибольшими отклонениями показателей сократилось, но незначительно. Количество женщин с умеренной экспрессией к эстрогенам не увеличилось, а к прогестерону возросло до 27 (54%) (р<0,05), т.е. меньше, чем в I группе. Количество женщин с выраженной экспрессией к прогестерону во II группе не изменилось.

В результате традиционного лечения, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к эстрогенам практически не увеличилось, к прогестерону увеличилось с 48% до 60% (р<0,05).

Сходная картина наблюдалась и при исследовании рецепции к гормонам яичников в строме эндометрия. Как и в железах, там превалировала картина слабой рецепции к эстрогенам и прогестерону - 18 (36%) в I и 16 (32%) во II группе (р>0,05). У 14 (28%) и 16 (32%) пациенток (р>0,05), соответственно, клетки стромы вообще не экопрессировали рецепторы эстрогенов, у 14 (28%) и 10 (20%) (р>0,05) - не экспрессировали рецепторы прогестерона. Наименьшей оказалась доля больных с выраженной экспрессией рецепторов, ' причем, если выраженная экспрессия к эстрогенам составила в I и II группах, соответственно, 7(14%) и 6 (12%) женщин (р>0,05), то выраженная экспрессия к прогестерону вообще встречалась в единичных случаях.

Динамика изучаемых показателей в I группе представляется весьма наглядной. Так, ни у одной из пациенток по окончании лечения не отмечалось желез с отсутствием экспрессии или низкой экспрессией эстрогеновых и про-гестероновых рецепторов. Доля больных с умеренной экспрессией к эстрогенам в клетках стромы после комплексного лечения с использованием ОМТ возросла с 12 (24%) до 42 (84%) (р<0,05), к прогестерону с 18 (36%) до 28 (56%) женщин (р<0,05). Наибольшей оказалась эффективность терапии в от-

ношении увеличения доли пациенток I группы с выраженной экспрессией к прогестерону - после лечения она отмечалась у 22 (44%) пациенток, доля больных с выраженной экспрессией к эстрогенам практически не изменилась. Таким образом, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к эстрогенам в строме увеличилось с 36% до лечения до 100% после его окончания (р<0,05). Аналогично, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к прогестерону увеличилось с 40% до лечения до 100% после его завершения (р<0,05).

В группе, получавшей традиционное лечение, несколько уменьшилось количество случаев с низкой и нулевой экспрессией эстрогенов в строме. Что же касается экспрессии рецепторов к прогестерону, то в этой категории больных изменения были еще менее существенными - низкая -экспрессия сохранялась у 20% пациенток.

В I группе коэффициент экспрессии (КЭ) к рецепторам эстрогенов в железах эндометрия увеличился со 102,4+16,1 до 180,4+11,0, т.е. на 76,4% (р<0,01), к прогестерону с 118,6+10,0 до 164,2±11,0 т.е. на 38,9% (р<0,05), причем у пациенток с изначально низкой экспрессией к эстрогенам отмечался рост КЭ в 3,3 раза (р<0,05), с низкой экспрессией к прогестерону - в 3 раза (р<0,05). В случаях с изначально умеренной экспрессией отмечался рост КЭ к эстрогенам на 42,5% (р<0,05), к прогестерону - на 42% (р<0,05). В тоже время, в случаях с изначально выраженной экспрессией как к эстрогенам, так и к прогестерону, достоверных изменений после проведенного лечения выявлено не было.

Во И группе изменения КЭ были не столь значительны - со 107,2+10,3 до 130,4+15,6, т.е. на 21,5% (р<0,05), к прогестерону с 122,3+9,8 до 145,4+13,1 т.е. на 18,9% (р<0,05), причем изменения показателей отмечались только в случаях с изначально резко сниженной экспрессией к эстрогенам и прогестерону с достижением уровня лишь умеренной экспрессии- КЭ к эстрогенам вырос в 1,5 раза (р<0,05), к прогестерону - в 2 раза (р<0,05). В случаях с изначально умеренным либо выраженным уровнем экспрессии как к эстрогенам, так и прогестерону, достоверного изменения КЭ выявлено не было.

Изменения КЭ к рецепторам эстрогенов в строме эндометрия были сходными - в I группе он увеличился с 113,7+14,8 до 195,0+10,2, т.е. на 72,5% (р<0,01), к прогестерону с 124,3+14,0 до 198,6±15,3 т.е. на 59,6% (р<0,05), причем у пациенток с изначально низкой экспрессией к эстрогенам отмечался рост КЭ в 5 раз (р<0,01), с низкой экспрессией к прогестерону - в 4,4 раза (р<0,01). В случаях с изначально умеренной экспрессией отмечался рост КЭ к эстрогенам на 27% (р<0,05), к прогестерону - на 55% (р<0,05). В тоже время, в случаях с изначально выраженной экспрессией как к эстрогенам, так и к прогестерону, достоверных изменений после проведенного лечения выявлено не было.

Во II группе в строме эндометрия изменения КЭ эстрогеновых и про-гестероновых рецепторов были значительно менее выражены.

Таким образом, была установлена способность ОМТ восстанавливать не только макро- и микроскопические, т.е. структурные, но и важнейшие функциональные параметры эндометрия - экспрессию эстрогеновых и прогестеро-новых рецепторов, что является необходимым условием его адекватных проли-феративных и секреторных преобразований и коррекции нарушений фертиль-ной функции (Сергеев П.В., 1999; Самойлов М.В., 2006; ДемураТ.А., 2012).

Как известно, для адекватного" прогноза различных патологических состояний и оценки эффективности лечебных мероприятий, в т.ч. в гинекологии (Серякова, Г.С.,^004; Хамадьянова А.У., 2004; Калинин В.В., 2007; Согикян A.C., 2010, Котова Т.В., 2013) необходимо определять состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) организма. Нами было установлено, что все изучаемые показатели исходно отличались от нормальных, при этом достоверно не различались в обеих группах. Так, содержание ДК в I группе исходно составило 0.31+0,02 ед.опт.пл./мг общ. липидов, во II 0,32+0,01 ед.опт.пл./мг ОЛ (р>0,05) (в норме 0,22±0,02 ед.опт.пл./мг ОЛ). Превышение нормативных значений при этом имелось, соответственно у 42 (84%) и 45 (90%) женщин (р>0,05). Уровень ТК исходно был в I группе 0,042+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ, во II 0,038+0,004 ед.опт.пл./мг ОЛ (р>0,05) (в норме 0,027+0,002 ед.опт.пл./мг

ОЛ). Повышенным данный показатель, соответственно, был у 46 (92%) и 45 (90%) больных (р>0,05). Показатель ОШ находился в среднем на уровне 24,4±0,05 отн. ед./мг ОЛ в I группе и 25,3±0,02 отн. ед./мг ОЛ во II (р>0,05) ( норма 15,3+0,12 отн. ед./мг ОЛ). Превышение нормативных значений при этом имелось, соответственно у 40 (80%) и 39 (78%) женщин (р>0,05). В результате повторного исследования продуктов ПОЛ нами были получены следующие данные. После использования ОМТ произошло достоверное уменьшение содержание ДК в среднем на 32,2% с 0,31+0,02 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,21±0,01ед.опт.пл./мг ОЛ (р<0,05), нормализация этого параметра имела место у 40 (80%) женщин.

По окончании лечебных мероприятий с использованием ОМТ содержание в плазме ТК уменьшилось на 35,7% с 0,042+0,002 ед.опт.пл./мг ОЛ до 0,027+0,001 ед.опт.пл./мг ОЛ (р<0,05), уровень их оставался выше лишь у 8 (16%) пациенток. Аналогично на 46,7% (р<0,05) снизился с 24,4+0,05 отн. ед./мг ОЛ до 13,0+0,2 отн. ед./мг ОЛ под воздействием ОМТ уровень наиболее агрессивных, конечных продуктов ПОЛ - ОШ, оставаясь повышенным лишь у 5 (10%) больных.

Традиционное лечение не оказало заметного влияния на показатели молекулярных продуктов ПОЛ, в результате чего они оставались повышенными у большинства больных II группы.

Исходно активность антиоксидантных ферментов каталазы и суперок-сиддисмутазы была снижена в обеих группах. Так, уровень каталазы составлял в I группе 413,2+9,0 Ед/г Нв в мин, во II 420,5+6,3 Ед/г Нв в мин (р>0,05) и был меньше нормы, соответственно, у 30 (60%) и 32 (64%) пациенток (р>0,05). СОД находилась в I группе на уровне 490,0+5,5 Ед/г Нв в мин, во II 498,1+3,6Ед/'г Нв в мин (р>0,05), и была снижена у 44 (88%) и 40 (80%) женщин, .соответственно (р>0,05). По окончании курса ОМТ.был отмечен рост активности каталазы на 25,9%, она увеличилась с 413,2+9,0 Ед/г Нв в мин до 520,1+8,7 Ед/г Нв в мин (р<0,05), достигнув нормы у 45 (90%) пациенток. Активность СОД на фоне ОМТ выросла с 490,0+5,5 Ед/г Нв в мин до

580,ШЛО,0 Ед/г Нв в мин, т.е. на 18,3% (р<0,05) по сравнению с исходным, нормализация данного параметра имела место у 42 (84%) больных.

Во II группе изменения активности антиоксидантных ферментов были недостоверными.

Наши результаты вполне подтверждают данные В.В.Калинина (2006), И.Н. Сажиной (2007), Г.Г.Фаталиевой (2010), которые также получили эффект стабилизации ПОЛ при использовании ОМТ в терапии острых и хронических воспалений гениталий.

Как известно, иммуннологические аспекты играют исключительно важную роль в патогенезе ХЭ (Аракелян А.Р., 2001; Алеев И.А., 2004; Гни-пова В.В., 2007).

Исследование CD3+ лимфоцитов в крови больных с ХЭ показало, что исходный их уровень не имел достоверных отличий и составлял в среднем в I группе 54,2±0,6%, в II - 53,1±0,5% (р>0',05), что говорит о наличии отклонений - показатели оказались, соответственно, в 1,11 и в 1,12 раза меньше нормы (р<0,05). При анализе индивидуальных показателей выяснилось, что CD3+ клетки соответствовали норме только у 70% женщин I и 68% II группы (р>0,05). После леч,ения в I группе показатель CD3+ достоверно увеличился с 54,2±0,6% до 59,9±0,7%, т.е. на 10,5% (р<0,05). В результате была достигнута_ его нормализация у -»30% женщин, получавших ОМТ. Во II группе данный показатель к концу лечения практически не изменился и оставался сниженным у 32% больных, что достоверно, в 3,2 раза (р<0,05) чаще, чем в I группе.

Изучение показателей CD4+ до лечения продемонстрировало следующие результаты: 28,2+0,5% в 1 группе и 30,0+0,3% во II, что не имеет достоверных отличий (р>0,05) и ниже нормы в 1,6 раза (р<0,05) и в 1,5 раза (р<0,05), соответственно. Сниженные показатели CD4+ отмечались, соответственно, у 74% и 80% больных (р>0,05). По окончании ОМТ уровень CD4+ в I группе увеличился на 40,7% с 28,2+0,5% до 39,7+0,6% (р<0,05), при этом нормативные значения были уже у 62% пациенток, т.е. количество больных с пониженным показателем CD4+ сократилось в 1,9 раза (р<0,05). Во II группе по-

казатель оставался практически на прежнем уровне (р>0,05), в результате чего он оставался сниженным у того же количества больных - 40 человек (80%).

Исходные уровни CD8+ составили в I - 26,8+0,4%, в II - 25,9±0,3% (р>0,05) и превышает принятые границы нормы у 38% больных I и 40% - II группы (р>0,05). По окончании ОМТ было зафиксировано достоверное уменьшение количества CD8+ на 20% с 26,8±0,4% до 21,4+0,2% (р<0,05), в результате нормализация данного показателя имела место у 68% женщин (р>0,05). Во II группе изучаемый параметр практически оставался на прежнем уровне (р>0,05), количественное соотношение пациенток с нормальным и повышенным уровнем также не изменилось.

Иммунорегуляторный индекс, как нами было установлено, исходно в группах достоверно не отличался, находился на уровне 1,05+0,03 в I и 1,15+0,04 - во II (р>0,05) и был снижен, соответственно, у 70% и 66% больных (р>0,05). ОМТ вызвала рост ИРИ с 1,05+0,03 до 1,85+0,02, т.е. в 1,76 раза (р<0,05), традиционное лечение не вызвало достоверных изменений. Соответственно, в I группе количество женщин со сниженным параметром CD4+/CD8+ составило 28%, а во II - 56%, т.е. в 2 раза больше (р<0,05).

В проведенном нами исследовании уровней ЦИК у больных до-начала терапии были получены следующие результаты: 186,4±5,9 ед./мл. в I группе и 178,3±6,8 во И (р>0,05), что превышало норму. После завершения лечения уровень ЦИК в I группе снизился с 186,4±5,9 ед./мл. до 139,5+6,9 ед/мл, т.е. на 25% (р<0,05). Во II группе данный показатель уменьшился недостоверно.

Данная динамика, конечно лишь в малой степени отражает сложнейшие процессы иммуногенеза у больных ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова A.B., 2001). однако, в совокупности с вышеперечисленными эффектами ОМТ играет свою положительную роль (Маянский Д.Н., 1991; Столярова И.Д., 2003).

Очевидно, что наиболее существенным результатом терапии хронического эндометрита является ликвидация или уменьшение его клинических проявлений, среди которых ведущими были нарушения репродуктивной функции. У пациенток с ХЭ и привычным невынашиванием в анамнезе час-

тота донашивания беременности составила 83,3% (25 женщин), у 3 пациенток (10%) была диагностирована неразвивающаяся беременность в раннем сроке (анэмбриония), у 2 пациенток (6,7%) - самопроизвольный выкидыш при беременности малого срока. Данные пациентки были направлены на дополнительное обследование. Во II группе у 12 больных с привычным невынашиванием в анамнезе (37,5%) произошел самопроизвольный выкидыш или была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке от 5 до 8 недель. У остальных 20 (62,5%) беременность закончилась срочными родами.

Среди 20 пациенток с бесплодием в I группе у 14 (70%) наступила маточная беременность, во II группе из 18 пациенток данный результат был достигнут лишь в 39% случаев — у 7 женщин. У всех пациенток и I и II группы к настоящему моменту беременности закончились срочными родами. Таким образом, в целом беременность наступила и была доношена у 39 (78%) больных I группы, имевших нарушения репродуктивной функции, во II группе результат был ниже и составил 54% (27 женщин) (р<0,05), что можно расценивать как хороший терапевтический эффект как в отношении ХЭ, так и ассоциированных с ним нарушений репродуктивной функции (Кузнецова А.В., 2000; Кулаков В.И., 2005; Серова О.Ф., , 2005; Рудакова Е.Б., 2008; Sharkey А., 2003; Romero, R., 2004).

ВЫВОДЫ

1. Общая магнитотерапия способствует улучшению показателей кровообращения у больных с хроническим эндометритом: под ее воздействием на уровне радиальных артерий PI снижается на 50,9%, RI - на 29,3%, S/D - на 42,1%, в аркуатных артериях PI снижается на 32,5%, RI на 21.5%, S/D на 34%, в базальных артериях PI снижается на 26,4%, RI на 17,7%, S/D - на 26,9%, при этом толщина эндометрия увеличивается на 35,7%.

2. На фоне комплексного лечения с использованием общей магнитотера-пии коэффициент экспрессии к эстрогенам в железах эндометрия увеличивается

на 76,4%, к прогестерону - на 38,9%, коэффициент экспрессии к рецепторам эстрогенов в строме эндометрия возрастает на 72,5%, к прогестерону на 59,6%

3. Общая магнитотерапии способствует росту уровня СОЗ+ лимфоцитов на 10,5%, СВ4+лимфоцитов на 40,7%, снижению С08+лимфоцитов на 20%, росту ИРИ в 1,76 раза в сочетании со снижением содержания ЦИК на 25%.

3.Общая магнитотерапия, проводимая пациенткам с хроническим эндометритом, нормализует прооксидантно-антиоксидантный статус, что подтверждается сокращением уровней молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов на 32,2%, триеновых конъюгатов - на 35,7%, оснований Шиффа - на 46,7%, в сочетании с ростом активности антиоксидантных ферментов - каталазы на 25,9% и супероксиддисмутазы на 18,3%.

4. В результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием общей магнитотерапии происходит структурное и функциональное восстановление ткани эндометрия в 86% случаев; частота наступления беременности при бесплодии составляет 10%, частота донашивания беременности при привычном невынашивании - 83,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При наличии у больных хронического эндометрита на втором этапе лечения (по окончании курса антибактериальных препаратов) рекомендуется использование общей магнитотерапии на установке магкитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-ЗФ ("Колибри-эксперт").

• Больную помещают в положении «лежа на спине» на специальную кушетку с 3-мя соленоидами, создающими импульсы затухающего переменного магнитного поля с вариациями индукции 3,5-32 мТл и частотой 100 Гц. Рекомендуемая конфигурация соленоидов - «призма».

• Рекомендуемая длительность одной процедуры - 20 мин, продолжительность курса лечения - 14 процедур.

• Противопоказанием к проведению общей магнитотерапии является интенсивное кровотечение и/или состояние выраженной гипокоагуляции, резкая гипотония, беременность.

V)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Городецкая О.С., Чандра-Д'Мелло Р. Состояние перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом //Современные технологам в медицине. -2011. -№2. — С. 150—151.

2. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р., Гречканев Г.О. Коррекция морфо-функциональных показателей эндометрия под влиянием общей магнитотерапии у пациенток с хроническим эндометритом //Медицинский альманах. - 2011. - № 6. - С. 129—131.

3. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р., Гречканев Г.О. Результаты комплексного лечения пациенток с хроническим эндометритом с использованием общей магнитотерапии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №2. - С.34-36.

4. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р. Влияние общей магнитотерапии на пере-кисное окисление липидов и антиоксидантную систему защиты у больных с хроническим эндометритом // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2012. - №5. - С.87-90.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов

1. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р., Гречканев Г.О. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом // Вятский медицинский вестник. - 2010. - №4. - С. 27-28.

2. Городецкая О.С. Местный иммунитет влагалища и цервикального канала больных с хроническими неспецифическими эндометритами // Вестник Российского Государственного Медицинского университета. - Москва. - 2011. - Специальный выпуск № 2. -С.173.

3. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р. Воздействие общей магнитотерапии на кровоток в сосудах матки и морфофункциональные показатели эндометрия у больных с хроническим эндометритом // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Выпуск №8). - Киров, 2012г. - С.33-39.

4. Городецкая O.C., Чандра-Д'Мелло Р., Общая магнитотерапия в коррекции перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с хроническим эндометритом // Сборник науч. трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Выпуск № S). — Нижний Новгород, 2013. - С.240-249.

, . 5. Городецкая О.С., Чандра-Д'Мелло Р., Гречканев Г.О.. Ультразвуковая оценка кровотока в сосудах матки у женщин с хроническим эндометритом, получающих общую магнитотерапию // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии.-Нижний Новгород. -2013г. -№ 5. -С.249-255

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОСЗ - антиоксидантная система защиты

ДК - диеновый коньюгат

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КЭ - коэффициент экспрессии

OJI - общие липиды

ОМТ — магнитотерапия

ОШ - основание Шиффа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТК - триеновый конъюгат

ХЭ - хронический эндометрит

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

Формат 60*84 '/16. Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 074.

Издзтельс иго-полиграфический комплекс ФЕОУ ВПО «ВГАВТ»

603950, Нижний Новгород, ул. Нестерова, 5а