Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Обратное ремоделирование сердца и его особенности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца и митральном пороке сердца под влиянием терапии

На правах рукописи

Бурдина Елена Васильевна

ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

0034004ВЭ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003480489

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

Михаил Анатольевич Зубарев Екатерина Иосифовна Тарловская

Ведущая организация:

Ижевская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится « 2009 г. в час.

на заседании ученого совета диссертационнопъсовета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская МЗ РФ» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «¿'Х » 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. При этом, в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% приходится на долю ишемиче-ской болезни сердца (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). Поданным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 миллионов трудоспособного населения в Российской Федерации страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) (Оганов Р.Г, 2002). По данным Бендета Я.А., Амосова Н.М. на заболеваемость митральным пороком сердца (МПС) приходится 83,2% случаев.

При длительно существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, происходит развитие анатомо-морфологичесих изменений миокарда. Для обозначения структурных и геометрических изменений в 70-х годах прошлого века получило название «ремоделирование сердца», предложенное Ы.ЗЬаф. Различные виды ремоделирования (функциональное, морфологическое и электрическое) являются составляющими динамики патологического процесса при сердечно-сосудистых заболеваниях. Данные процессы проходят параллельно и стимулируют дальнейшее развитие друг друга.

Ремоделирование сердца может потенциировать развитие аритмических событий, что осложняет течение основного заболевания и вносит свой вклад в развитии дальнейшей перестройки сердца.

Среди причин фибрилляции предсердий у умерших на первом месте -ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью -34%. Смертность от МПС составляет 24%.

Выше указанное свидетельствует о серьезной медицинской и социально-экономической значимости, о необходимости повышения первичной, вторичной профилактики, высокого качества диагностики причин приведших к фибрилляции предсердий и высокого уровня лечебных мероприятий, с учетом возможного прогнозирования различных сердечно-сосудистых событий.

В настоящее время широко исследуется и уже используется в клинической практике вариабельность основных физиологических показателей: частота сердечных сокращений, артериальное давление. В последние годы изучалась вариабельность ударного объема сердца у больных с гипертонической болезнью, вариабельность объемной скорости выброса крови у больных с инфарктом миокарда при синусовом ритме сердца.

Выявлено, что показатели вариабельности ударного объема (УО) сердца зависят от стадии заболевания, уровня диастолического и среднегемодина-мического давления. При прогрессировании заболевания - вариабельность УО сердца возрастает. Изучилась объемная скорость выброса крови у больных с инфарктом миокарда при синусовом ритме. Определено, что для больных с (2 позитивным инфарктом миокарда характерна более низкая вариабельность объемной скорости выброса крови, чем при 0 негативном инфаркте миокарда.

Все выше изложенное, предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для формулирования его цели и задач.

Цель исследования

Оценить динамику морфофункционального состояния сердца, включая вариабельность ударного объема у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий под влиянием базисной терапии хронической сердечной недостаточности.

Основные задачи

1. Охарактеризовать возможности обратного ремоделирования сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при МПС ревматического генеза и ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, под влиянием базисной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Оценить вариабельность ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при МПС и ИБС в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Оценить динамику вариабельности ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий под влиянием терапии в зависимости от изменения морфофункционального состояния сердца.

Научная новизна исследования

1. Дана оценка структурно-морфологических характеристик сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС и при МПС, под влиянием терапии.

2. Впервые изучена вариабельность УО сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от геометрии сердца.

3. Впервые дана сравнительная характеристика вариабельности У О сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с учетом её различной этиологии.

4. Впервые определилась зависимость между вариабельностью УО сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и ремоде-лированием сердца на фоне комплексной терапии.

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в расширении методов диагностики структурно-функционального ремоделирования сердца и разработке дополнительных критериев контроля, как эффективности терапии хронической сердечной недостаточности.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения МУЗ КМСЧ №1 г. Перми и процесс преподавания на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Основные положения выносимые на защиту

1. У пациентов с фибрилляцией предсердий, как при наличии клапанного поражения сердца, так и без него происходит ремоделирование сердца, виды которого существенно различаются.

2. У больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, определяются более низкие показатели вариабельности У О сердца, чем при митральном пороке сердца.

3. Адекватно проводимая базисная терапия ХСН, способствует обратному ремоделированию сердца, виды которого различны между собой, увеличивая вариабельности УО сердца у больных при ИБС и уменьшая вариабельность УО при митральном пороке сердца.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первой Российской конференции: «Научное и практическое значение импедансо-метрии в диагностике заболеваний внутренних органов» 23.05.08г., г. Пермь. Результаты представлены в журналах, в том числе рекомендованных ВАК.

Апробация состоялась на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии Росздрава» - 26 июня 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 122 машинописные страницы и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 115 наименований работ, в том числе 90 отечественная и 25 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 11 диаграммами, 6 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определились следующие критерии включения:

1) возраст 40-75 лет;

2) наличие у пациента постоянной формы фибрилляции предсердий;

3) наличие стенокардии напряжения I - III ФК в сочетании с артериальной гипертензией

(для группы с ИБС);

4) наличие митрального стеноза и митральной регургитации ревматического генеза (для группы с МПС);

5) наличие ХСН не выше 1-ШФК (ЫУНА)Л-П Б ст. (по классификации ОССН, 2001 );

6) наличие письменного согласия пациента на участие в исследовании

Пациент исключался из исследования в случае:

1) заболевания крови;

2) онкопатология;

3) кровотечения различного генеза в анамнезе;

4) тяжелая артериальная гипертензия;

5) острый инфаркт миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения;

6) наличие анамнестических данных о злоупотреблении алкоголем;

7) несоблюдение приема рекомендованных лекарственных препаратов.

Всего обследовано 50 больных с постоянной формой фибрилляции

предсердий (ПФФП). Из них 30 пациентов с ПФФП на фоне ИБС: женщин 12 человек, мужчин 18 человек и 20 больных с ПФФП на фоне МПС ревматического генеза, при этом 6 мужчин и 14 женщин. Продолжительности заболевания в группе с ИБС 11,06±5,9 лет,

у всех пациентов ИБС сопровождалась артериальной гипертензией, длительность постоянной формы фибрилляции предсердий регистрировалась в течение 6,03±3,2 года. Продолжительность заболевания в группе с МПС был выше, чем в первой и составил 25,2±9,6 лет, продолжительность постоянной формы фибрилляции предсердий - 12,3±3,6 лет.

Ввиду длительного стажа заболевания в обеих группах и особенностей нозологических форм, до введения в исследование пациентами принималась кардиотропная терапия, но анализируя анамнез заболевания, выявлено, что в большинстве случаев на момент первичного осмотра она являлась не адекватно проводимой.

Больные были обследованы на кафедре госпитальной терапии № 2 Пермской государственной медицинской академии на базе кардиологического отделения МУЗ КМСЧ № 1.

Полиреокардиографическое исследование включало регистрацию грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01» Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00) производства ОАО ПН ППК (сертификат соответствия РОСС 1Ш.ИМ02.В08519, сертификат об утверждении типа средств измерений R.u.C.39.026.A. №9286). Органом по сертификации медицинских изделий Минздрава России выдана лицензия № 3444 от 29.01.2001 г. Использовалась модифицированная тетраполярная методика наложения электродов, разработанная на кафедре пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии (М.А. Зубарев, А.А. Думлер).

Источником информации полиреокардиограммы для вычисления основных показателей центральной гемодинамики служил сигнал дифференциальной реограммы, регистрируемой по методике W.I. Kubicek (1966) в модификации М.А. Зубарева (2003г.).

Ударный объем (УО, мл) определялся по форме гетерогенной модели грудной клетки (И.А. Гундаров и соавт., 1983), минутный объем сердца (МО, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГАД, кПа), общее периферическое сопротивление (ОПС, кПа • с/л) сосудов, рассчитывались по общепринятым формулам (Т.С. Виноградова, 1986; В. Robinson, 1967).

По показателю СИ больные разделялись по различным типам гемодинамики.

Оценка вариабельности ударного объема (УО) сердца проводилась на основании анализа 5-ти минутной записи вариабельности Ad по кривой дифференциальной реограммы (ДР) и периода изгнания (Ти) по кривой реограммы ускорения (РУ), по формуле гетерогенной модели (И.А. Гундаров и соавт., 1983), определялась вариабельность ударного объема сердца во время каждого кардиоцикла, с построением вариационного ряда и определением показателей вариабельности ударного объема сердца.

Определялся вариационный размах УО (BP УО, мл), вычислялось среднее квадратичное от среднего значений показателей (СКО УО, мл).

Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали с помощью методики эхокардиографии (ЭХО КГ). Исследование выполнялось на УЗИ-аппарате Medison 8800, производства Кореи. Проводилась одно-, двухмерная ЭХОКГ, использовались импульсный, постоянно-

волновой, цветной Допплер-режимы. Обследование проводилось в положении больного лежа на левом боку. Измерения проводились не менее трех раз с вычислением средних величин.

Определялись размеры полостей сердца: левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка (ПЖ) и связанных с ними сосудов, толщин стенок ЛЖ в систолу и диастолу, конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), площадь митрального отверстия, митральная регургита-ция (MR), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) из четырехкамерной верхушечной позиции по Simpson, рассчитана масса миокарда ЛЖ (г).

При появлении технических сложностей, дополнительно рассчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по размерам одномерного режима. Вы-считывался также индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (г/м2).

Оценку изменений геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией R. Devereux, 1995г, выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование сердца. Классификация основана, на определении ИММЛЖ, а также на определении относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ).

За повышение ОТС ЛЖ принимали значение 0,44 усл. ед. и более. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС ЛЖ < 0,44 усл. ед. и ИММЛЖ < 116 г/м2 у мужчин и ИММЛЖ< 104 г/м2 у женщин.

Площадь митрального отверстия (Smo) высчитывалась двумя методами:

1) планометрическим, из парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана во время диастолы сердца

2) при доппелровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3-4 мм рт. ст. При стенозе - градиент давления возрастает. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое - это так называемое, время полуспада градиента давления (Т/4). Градиент давления вычисляется с помощью уравнения Бернулли.

Митральная регургитация (MR), выявлялась с помощью допплеровско-го исследования из четырехкамерной верхушечной позиции, перемемещая контрольный объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенки ЛП, т.о. проводят поиск струи регургитации, она выявляется в виде характерного спектра направленного вниз от базовой нулевой линии.

Дизайн исследования. Методы лечения

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования обследуемые пациенты были распределены на следующие группы: 1) пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС в сочетании с артериальной гипертензией - 30 человек; 2) пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий при МПС ревматического генеза - 20 человек. Длительность исследования - 4 месяца. При первичном осмотре проводились общеклиническое обследование, ПРКГ, ЭХО КГ. Через 4 месяца лечения повторно проводились ПРКГ, ЭХО КГ.

С начала участия в исследовании пациенты начали получать базисную терапию ХСН: ингибиторы ангиотензин превращающего фактора - эналаприл 10-20мг 2 раза в сутки в группе с ИБС, среднесуточная доза в группе с МПС была ниже 2,5мг 2 раза в сутки. Сердечные гликозиды - в обеих группах принимали дигоксин 0,125 мг в сутки. Диуретическая терапия назначалась при признаках декомпенсации ХСН : фуросемид 40мг в сутки, верошпирон 50мг в сутки (проводилась их комбинация и коррекция суточных доз). Диуретики постепенно отменялись при регрессии признаков декомпенсации ХСН.

Бета-адреноблокатор в обеих группах был представлен метокардом, действующее вещество метопролол тартрат, фармацевтическая компания, Pol-pharma, Польша. Эффект достигался титрующей дозой p-блокатора с 6,25 мг в сутки до среднесуточной 25-100 мг в сутки. Препарат принимался 2 раза в сутки. Пациентами принимались также антиагреганты или непрямые антикоа-гулянгы, липидкоррегирующая терапия. Группа анти агрегатов была представлена аспирином 325 мг в сутки. Препарат принимался пациентами в группе с ИБС с промежуточным риском эмболических осложнений при фибрилляции предсердий, в случае отказа пациента от систематического контроля определения международного нормализованного отношения (MHO). Группа непрямых антикоагулянтов представлена препаратом варфарин, в средней недельной дозе 27-35 мг, принимаемым в вечернее время. Указанный препарат назначался всем пациентам из группы с МПС и больным из группы с ИБС, входящие в категорию пациентов высокого риска эмболических осложнений при фибрилляции предсердий. В процессе наблюдения пациентов достигался целевой уровень MHO = 2,0-3,0. Коррекция липидного спектра проводилась пациентам страдающим ИБС гиполипидемической диетой, рекомендованной Европейским обществом кардиологов и препаратом - симвастатином в среднесуточной дозе 10-20 мг, принимаемым в вечернее время, под контролем трансаминаз, щелочной фосфотазы, через 3 месяца.

Статистическая обработка материала исследовани

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat», Microsoft Excele и «Statistica 6.0».

Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±о, где М - среднее, о - одно стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента. Для определения различий по качественным признакам использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для анализа изменений количественных признаков с отсутствием нормального распределения применялся критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ количественных признаков проводился с использованием корреляционного критерия Пирсона, при отсутствии нормального распределения определялся коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. Графическая часть работы выполнена с помощью программного приложения «Excel 10.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен анализ общей характеристики исследуемых групп, который выявил следующие различия (табл. 1).

Таблица 1

Общая сравнительная характеристика основных клинических показателей исследуемых групп пациентов (М±а)

Показатель ФП+ИБС ФП+МПС

(л=30) («=20) Р

Мужчины 18 6

Женщины 12 14

Возраст 66,1±6,7 57,4±7,4 0,102

Продолжительность 11,06±5,9 25,2±9,6 <0,00001

фонового заболевания

Продолжительность 6,03±3,2 12,3±3,6 <0,00001

ПФФП

Рост,см 169,4±3,5 160,3±2,6 0,03

Вес, кг 81,3±5,8 69,0±3,1 0,04

ИМТ, кг/ м3 28,9±1,3 25,8±0,9 0,03

р - достоверность различий показателей.

Гемодинамический статус характеризовался более низкими показателями УО, СИ, ОПС у пациентов с МПС, чем у больных с ИБС, что свидетельствует о более низкой насосной функции сердца. Обращаясь к таблице анализа основных параметров ПРКГ исследования, определяются следующие закономерности (табл. 2).

Таблица 2

Исходные показатели гемодинамики в обследуемых группах пациентов (М±а)

Показатель ФП+ИБС ФП+МПС

(«=30) (л=20) Р

ЧСС, уд. в мин. 90,8±3,6 76,5±5,1 0,03

САД, мм рт ст 155,4±9,1 132,3±6,3 0,03

ДАД, мм рт ст 95,3±7,8 80,2±7,4 0,14

МО, л/мин 3,4±0,2 3,0±0,2 0,03

ОПС, кПас/л 284,6±47,2. 232,08±65,4 0,01

СИ, л/мин/м2 2,18±0,34 1,72±0,17 0,04

УО, мл 45,6±5,9 39,2±3,0 0,036

р - достоверность различий показателей

Низкие результаты гемодинамики отмечены в обеих группах, у больных с МПС показатели достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе с ИБС, что можно объяснить механическим повреждением сердца клапанного происхождения.

Исходя из представленных данных определились следующие типы гемодинамики в группах: при ИБС - гиперкинетическим типом характеризовались 20% пациентов ; при МПС - пациентов, с указанным типом гемодинамики, не было; при ИБС - эукинетическим типом охарактеризованы 6,6% пациентов; при МПС - 5%; при ИБС - гипокинетический профиль соответствовал у 30% пациентов; при МПС - 25% ; при ИБС - чрезмерно гипокинетический тип соответствовал 43% пациентов; при МПС — 70%.

Расчитаны показатели геометрии сердца, характеристиками в группах при первичном осмотре (табл. 3).

Выявленные морфологические изменения в сердце у больных с ПФФП характеризуются сложным ремоделированием сердца, которое комбинируется изменениями как для самого нарушения ритма сердца, так и со структурно-морфологическими изменениями соответствующих основному заболеванию исследуемых групп. По имеющимся данным можно сделать вывод, что пациенты с МПС характеризуются эксцентрической гипертрофией левого желудочка, а группа пациентов с ИБС - концентрической гипертрофией левого желудочка (на основании классификации Я. Оеуегеих, 1995).

Исходные показатели геометрии сердца у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и с МПС (М±с)

Показатели ФП + ИБС ФП+МПС

(«=30) (и=20) Р

ЛП, см 4,6±0,05 5,3±0,03 <0,0001

КСР, см 3,8±0,06 4,0±0,08 <0,0001

КДР, см 5,3±0,06 5,5±0,04 0,03

КСО, мл 80,2±17,09 105,6±27,01 0,01

КДО, мл 125,5±10,4 143,07±25,7 0,01

Зет ЛЖ, см 1,2±0,016 1,1±0,013 0,39

МЖП, см 1,3±0,013 1,1±0,06 0,14

S(mo), см2 4,83±0,18 1,94±0,26 <0,0001

MR, ст. 1,37±0,49 1,77±0,73 0,03

ИММЛЖ (ж), г/м2 110,1±5,3 И3,9±9,9 0,36

ИММЛЖ (м), г/м2 125,3±13,6 121,6±5,1 0,54

ОТС ЛЖ, усл. 0,49±0,05 0,44+0,07 0,045р

р - достоверность различий показателей

Проводилась оценка показателей вариабельности ударного объема сердца, которые представлены в следующей таблице 4:

Таблица 4

Исходные показатели вариабельности ударного объема в исследуемых группах (М±о)

Показатель ФП + ИБС (и=30) ФП + МПС («=20) Р

ВР (УО), мл 43,5±11,9 67,5±5,4 0,03

СКО (УО), мл2 79,2±8,25 128,3±16,2 0,02

р - достоверность различий показателей

У пациентов с МПС при сниженной насосной функции сердца имеются достоверно (р<0,05) выше показатели вариабельности УО сердца, чем у больных с ИБС.

Для выявления зависимости показателей вариабельности УО сердца, проводился корреляционный анализ между показателями вариабельности УО сердца и ЭХО КГ (табл. 5).

Первичный корреляционный анализ между вариабельностью УО и показателями ЭХО КГ

Корреляционные показатели ФП + ИБС ФП + МПС

(*) (га)

ЛП-ВР(УО) н/д 0,78

КСР-ВР(УО) -0,73 н/д

КДР-ВР(УО) -0,68 н/д

ЗстЛЖ - ВР(УО) -0,83 н/д

МЖП-ВР(УО) -0,83 н/д

8мо - ВР(УО) н/д -0,82

МЫ-ВР(УО) н/д 0,76

& - коэффициент корреляции Пирсона, ге - коэффициент корреляции Спирмена, н/д - результат не достоверный

По представленным данным таблицы можно сделать вывод, что вариабельность УО сердца при МПС зависит от площади митрального отверстия, МП и размера ЛП. Причем, чем меньше площадь митрального клапана, больше МЛ и размеры ЛП, тем вариабельность ударного объема больше у пациентов с клапанным поражением сердца.

При ИБС выявлена зависимость вариабельности ударного объема сердца от размеров камеры ЛЖ и толщины стенок ЛЖ.

Через 4 месяца терапии вновь проводилось обследование пациентов обеих групп методами ПРКГ и ЭХО КГ.

Линейные и объемные показатели геометрии сердца, под влиянием систематического проведения терапии, получили позитивную направленность в обратном ремоделировании сердца в обеих группах, но, по-прежнему, остается превалирование результатов у больных с МПС, над группой с ИБС в размерах ЛП, КДР, КСО, ИММЛЖ у женщин, ОТСЛЖ, различия которых являются достоверными (р<0,05) (табл. 6).

Имея данные, сравнительной структурно-функциональной характеристики между группами в процессе лечения, проведен сравнительный анализ в процессе лечения в группе ИБС исходно и через 4 месяца лечения (диаграмма 1):

Показатели ЭХО КГ у больных с ПФФП на фоне ИБС и МПС под влиянием терапии через четыре месяца (М±ст)

Показатели ФП+ИБС ФП+МПС

(«=30) («=20) Р

ЛП, см 4,5±0,03 5,1±0,03 0,01

КСР, см 3,7±0,04 3,7±0,06 0,51

КДР, см 5,2±0,04 5,5±0,05 0,02

КДО, мл 117,3±12,6 122,1±25,7 0,50

КСО, мл 70,2± 11,4 84,9±16,5 0,04

Зет ЛЖ, см 1,18±0,01 1,0±0,01 0,81

МЖП.см 1,2±0,01 1,0±0,01 0,015

8(мо), см2 4,8±0,18 1,9±0,2 <0,0001

МИ.,ст. 1,34±0,57 1,76±0,66 0,04

ИММЛЖ (ж),г/м2 105,1 ±2,9 109,6±4,0 0,02

ИММЛЖ (м),г/м2 119,2±7,6 118,8±2,1 0,9

ОТСЛЖ, усл. ед. 0,46±0,04 0,403±0,04 0,0002

р - достоверность различий показателей

Диаграмма 1

Сравнительная характеристика структурно-функциональных характеристик в группе с ИБС исходно и через 4 месяца лечения (М±ст)

На данной диаграмме представлены изменения геометрии сердца, которые показали, что систематическая терапия оказала положительное влияние в обратном ремоделировании сердца, достоверные различия достигнуты в показателях динамики ЛП (р=0,04), КСР (р=0,048), КДР 0=0,04), МЖП (р=0,04), ОТСЛЖ (р=0,048), по остальным показателям, несмотря на отсутствие достоверности, отмечается все же, положительная динамика в снижении показателей.

Определились также изменения в показателях геометрии сердца в группе с ИБС (диаграмма 2):

Диаграмма 2

Показатели объемной геометрии сердца под влиянием терапии у больных в группе ИБС через 4 месяца лечения (М±а)

119,2

200

100 0

Выявлены достоверные изменения в результатах: КДО р=0,048, КСО /?=0,045, ИММЛЖ у мужчин р=0,048, ИММЛЖ у женщин />=0,03.

Таким образом, у пациентов в группе с ИБС сформированная концентрическая гипертрофия ЛЖ претерпевает изменения с положительной динамикой результатов.

Под влиянием терапии показатели линейной геометрии сердца в группе с МПС также претерпевают изменения, выявлены достоверно измененные показатели: ЛП />=0,04, КДР />=0,02, МЖП р= 0,04, ЗСТЛЖ />=0,04. Остальные - имели тенденцию к снижению показателей.

Объемные характеристики и ИММЛЖ в группе имели достоверные снижения в результате лечения. КДО р=0,049, КСО р=0,041, ИММЛЖ у мужчин имело тенденцию к снижению, а у женщин р=0,03.

Диаграмма 3

Динамика линейных показателей в группе с МПС под влиянием терапии через 4 месяца (М±а)

5,5

Диаграмма 4

Динамика объемных характеристик геометрии сердца у больных в группе с МПС под влиянием терапии (М±с)

122,1 118,8

Анализируя результаты у пациентов в группе с МПС сохраняется дила-тация полостей сердца, но под влиянием терапии структурная характеристика сердца имеет процесс обратного ремоделирования сердца.

Показатели гемодинамического фона через 4 месяца терапии, а именно: средние значения ЧСС у больных с ИБС - 70,1±5,2 в мин, у больных с пороком сердца - 64,8±3,5 мин. (р=0,03). Среднее систолическое АД у пациентов с ИБС составило 135,1±6,01 мм рт. ст., у больных с пороком сердца -115,4±5,4 мм рт. ст. (р=0,04). Среднее диастолическое АД 76,6±5,5 мм рт. ст. у больных с ИБС, а у пациентов с пороком сердца - 62,6±5,0 мм рт. ст (р=0,04). Средние значения УО сердца существенно возросли на фоне лечения - в группе ИБС он составил 65,6±6,03, мл, в группе с митральным стенозом 51,4±4,4, мл (р=0,012). МО также соответственно возрос: в группе с ИБС до 4,1±0,3,л/мин, в группе с митральным стенозом 3,5±0,2, л/мин. (/7=0,04), значения СИ составили 4,1±0,3 и 3,5±0,2 в группах ИБС и МПС соответственно, показатель имел достоверное различие />=0,041.

Итак, при сравнении показателей до и после четырехмесячного лечения у больных с ИБС обращает внимание достоверное урежение ЧСС (р=0,04), снижение показателей систолического и диастолического АД (р=0,04 и р=0,03 соответственно), достоверно изменился УО у пациентов с ИБС-Н=4,581*, р=0,0Ъ2 (Н*- непараметрический критерий достоверности Кру-скала-Уоллиса) и увеличился МО (р=0,02). Но достоверность ОПС в группе ИБС не достигнута (р=0,178), получена тенденция к снижению данного показателя в динамике лечения.

Под влиянием терапии изменились типы кровообращения в группах, так, например, в группе с ИБС: 6,6% соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения, 16,6% больных характеризовались эукинетическим типом кровообращения, 40% - гипокинетическим и 36,6% - чрезмерно гипокинетическим.

В группе с МПС: 40% пациентов характеризовалось черезмерно гипокинетическим типом кровообращения, 55% - гипокинетическим и 5% больных соответствовали эукинетическому типу.

После четырехмесячной терапии пациентов анализируя результаты ПРКГ, выявлена следующая динамика показателей вариабельности УО сердца в группах (табл. 7).

Получено достоверное увеличение показателей УО у больных в сравнении с исходными данными ВР (УО), СКО (УО), но в группе с ИБС вариабельность УО остается ниже в процессе проводимой терапии, чем группе с МПС (диаграмма 4).

Динамика показателей вариабельности УО у больных с постоянной формой ФП на фоне ИБС и МПС через 4 месяца терапии (М±с)

Показатель ФП+ИБС (и=30) ФП+МС («=20) Р

ВР(УО),мл 54,1±8,6 59,9±5,6 0,04

СКО (УО), (мл/с)2 95,6±12,2 112,9±6,9 0,003

р - достоверность различий показателей

Диаграмма 4

Динамика вариабельности УО у больных с ИБС и МПС под влиянием 4-х месячной терапии

Для определения зависимости показателей геометрии сердца от гемоди-намических характеристик, проводился корреляционный анализ в группах с постоянной формой ФП при ИБС и при МПС в динамике, под влиянием терапии (табл. 8).

Вариабельность ударного объема сердца высоко коррелирует в группе с ИБС с показателями толщины стенок левого желудочка и линейными размерами камер сердца, при этом вариабельность ударного объема сердца возрастает при уменьшении толщины стенок левого желудочка и его камеры.

Корреляционный анализ показателей вариабельности УО и ЭХО КГ на фоне проводимой терапии через 4 месяца (М±а)

Показатели ФП + ИБС (tr) ФП + МПС (tr) ФП + МПС (rs)

КСР-ВР(УО) -0,54 н/д н/д

КДР-ВР(УО) -0,81 н/д 0,89

ЗстЛЖ-ВР(УО) -0,83 н/д н/д

МЖП-ВР(УО) -0,83 н/д н/д

SMO-BP(yO) н/д -0,73 н/д

МЯ-ВР(УО) н/д н/д 0,63

tr - коэффициент корреляции Пирсона, rs - коэффициент корреляции Спирмсна

Вариабельность ударного объема сердца зависит в группе с МПС от площади митрального отверстия, степени митральной регургитации и ко-нечно-дистолического размера левого желудочка, показатель вариабельности ударно объема увеличивается при уменьшении площади митрального отверстия, увеличения степени митральной регургитации и при увеличении конечно-диастолического размера ЛЖ.

Таким образом, в процессе исследования выявлено, что у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС и МПС, при длительном стаже заболевания и отсутствии адекватной кардиотропной терапии формируются 2 разных типа ремоделирования сердца: в группе с ИБС -концентрической гипертрофии ЛЖ, в группе с МПС - эксцентрическая гипертрофия миокарда, гемодинамический профиль в этих группах разный. При концентрической гипертрофии миокарда показатели выброса сердца выше, чем при эксцентрической, что вносит вклад еще и поражение левого атриовентрикулярного клапана.

В группе с концентрической гипертрофией ЛЖ, в процессе лечения оставались пациенты характеризующиеся гиперкинетическим типом кровообращения, а группа с эксцентрической гипертрофией миокарда характеризовалась больше чрезмерно гипокинетическим и гипокинетическим типами кровообращения.

При обратном ремоделировании концентрической гипертрофии миокарда показатели вариабельности ударного объема сердца увеличиваюся, а при обратном ремоделировании эксцентрической гипертрофии миокарда -снижаются, показатели линейных и объемных размеров сердца являлись достоверными. Объяснение вариабельности ударного объема сердца, вероятно, координально разный субстрат основных заболеваний в группах.

выводы

1. Для больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ИБС, характерна концентрическая гипертрофия, а для больных с митральным пороком сердца - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

2. Показатели гемодинамики различны, у больных с ИБС, встречается гиперкинетический тип кровообращения, что отличает от пациентов с митральным пороком сердца. В группе с митральным пороком сердца, чаще всего, встречается чрезмерно гипокинетический тип кровообращения.

3. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС ниже, чем у больных с поражением митрального клапана сердца.

4. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, зависят от выраженности толщины стенок левого желудочка, а при митральном пороке сердца - от площади отверстия митрального клапана и степени выраженности митральной регур-гитации.

5. Комплексное лечение больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне митрального порока сердца приводит к значимому уменьшению объемов левых отделов сердца, тогда как при ИБС обратное ремоделирование выражено в меньшей степени.

6. Динамика вариабельности ударного объема сердца является значимой составляющей обратного ремоделирования сердца при фибрилляции предсердий. Под влиянием комплексной терапии, вариабельность ударного объема сердца увеличивается у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при ИБС, а у больных с митральным пороком сердца - уменьшается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий для определения типа ремоделирования целесообразно комплексное обследование, с оценкой эхокардиографических параметров морфофункционального состояния сердца и статистических характеристик ударного объема сердца.

2. Обратное ремоделирование сердца у больных с хронической формой фибрилляции предсердий следует оценивать в процессе лечения по линейным и объемным показателям геометрии сердца, а также по вариабельности ударного объема сердца.

3. Увеличение вариабельности ударного объема сердца свидетельствует об эффективности терапии при концентрическом типе гипертрофии левого желудочка, а уменьшение, от исходного, об эффективности терапии при эксцентрическом типе гипертрофии левого желудочка. Дополнительным критерием диагностики обратного ремоделирования сердца при фибрилляции предсердий является динамика вариабельности ударного объема сердца.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Е.В. Бурдина, A.A. Антипова. Особенности вариабельности ударного объема сердца и структурно-функциональная характеристика миокарда у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ишемиче-ской болезни сердца и митрального стеноза ревматического генеза // Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов: материалы Первой Российской конференции. - Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 45-49.

2. В.В. Щекотов, Е.В. Бурдина, A.A. Антипова. Особенности вариабельности ударного объема сердца у больных с хронической формой фибрилляции предсердий ишемического генеза и на фоне хронической ревматической болезни сердца. // Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Материалы конгресса. - 2008. - Москва, 7-8 октября. - С. 422.

3. Е.В. Бурдина. Статистический анализ ударного объема сердца от сокращения к сокращению у больных с фибрилляцией предсердий. II Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26. - № 3. - С. 49-53.

Бурдина Елена Васильевна

ОБРАТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.09.2009. Тираж 50 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 189/2009.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105