Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Обоснование выбора режима иммуносупрессивной терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей

На правах рукописи

005053244

Короткий Владимир Николаевич

Обоснование выбора режима иммуносупрессивной терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей

14.01.10 кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Москва 2012 г.

005053244

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ФГБУ ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой, чл.-корр. РАЕН, профессор Н.Г. Короткий) и ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития России (главный врач, профессор H.H. Ваганов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Владислав Юсуфович Уджуху Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ Константин Михайлович Ломоносов

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Николай Николаевич Потекаев

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2012 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д208.072.10 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу 117513 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова

Автореферат разослан «____»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова Ирина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит - хронически рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, возникающее чаще в раннем детском возрасте [Munasir Z. et al, 2011] у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующиеся кожным зудом и обусловленной гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и не специфическим раздражителям. Болезнь ассоциирована с нарушением барьерной функции кожи и аллергической сенсибилизацией организма. Распространенность АД по данным различных авторов составляет более 15:1000 населения, до 10% детского населения страдает этим заболеванием [Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Короткий Н.Г. с соавт., 2006; Akdis С.А. et al., 2006; Hanifin J.M. et al., 2002; Leung D.Y. et al., 2003; Wurthrich В., 1999]. У 45% детей начало проявлений АД приходится на первые 6 месяцев жизни, у 60% детей - в течение первого года жизни и до 85% детей - в возрасте до 5 лет [Короткий Н.Г. с соавт., 2006; Akdis С.А. et al., 2006]. Среди детей, имеющих АД до 2 летнего возраста, 20% будут иметь персистирующую форму заболевания, а 17% постоянные проявления до 7-летнего возраста [Akdis С.А. et al., 2006].

У пациентов с АД отмечается повышенный Th2 иммунный ответ, выражающийся в большом количестве аллерген-специфических Т-клеток, продуцирующих IL-4, IL-5 и IL-13, и снижении Т-клеток, продуцирующих INF-y [Aliara J.-P. et al., 2005; Cooper D. et al., 2004; del Giudice M.M. et al., 2006; Leung D.Y.M. et al., 2004].

Принимая во внимание все выявленные к настоящему времени звенья патогенеза АД стратегия его терапии объединяет выявление факторов риска у новорожденных, удаление известных тригерных факторов, местное и системное воздействие на патологический процесс. Интенсивность терапии зависит от распространенности и степени тяжести патологического процесса. Терапия тяжелых непрерывно рецидивирующих форм АД в настоящее время базируется на использовании системной иммуносупрессивной терапии, а именно на использовании CsA. Однако до сих пор нет единого мнения о продолжительности системной иммуносупрессивной терапии CsA.

Цель современного лечения конкретного пациента с атопическим дерматитом сводится к трем позициям; устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного лечебного эффекта. Принимая во внимание сложный иммунологический механизм развития АД, и по настоящее время остается весьма актуальным продолжение работ по оптимизации терапии, создание патогенетических протоколов лечения.

Цель исследования - изучение динамики изменений цитокинов при различных режимах иммуносупрессивной терапии для повышения эффективности проводимой терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-а в сыворотке крови при тяжелых формах атопического дерматита у детей.

2. Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-а в сыворотке крови и степень тяжести течения заболевания по SCORAD.

3. Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-а и общего IgE в сыворотке крови.

4. Определить взаимосвязь изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-а в сыворотке крови и числа эозинофилов в периферической крови.

5. Оценить скорость изменений IL-4, IL-5, IL-13 и ФНО-а при различных режимах иммуносупрессивной терапии.

6. Оценить клиническую эффективность различных режимов иммуносупрессивной терапии атопического дерматита у детей.

Научная новизна работы

Впервые проведено исследование содержания IL-4, IL-S, IL-13 и ФНО-а в сыворотке крови на различных этапах лечения тяжелой формы атопического дерматита у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием в сыворотке крови IL-4, IL-5, IL-13, ФНО-а и тяжестью поражения кожи при атопическом дерматите у детей. Показано, что нормализация содержания изученных цитокинов происходит медленнее, чем динамика клинических проявлений АД.

Впервые доказана необходимость длительной иммуносупрессивной терапии при тяжелых формах АД у детей.

Продемонстрировано преимущество комбинированной терапии (сочетанного применения топических ингибиторов капьциневрина и CsA) тяжелых форм АД у детей (более быстрое купирование воспалительного поражения кожи и субъективных ощущений).

Практическая значимость работы

Использование комбинированной иммуносупресивной терапии с длительным периодом поддерживающей терапии позволяет снизить частоту рецидивов тяжелых форм атопического дерматита у детей, что позволяет минимизировать затраты на длительное лечение пациента с максимальным сохранением его социальной активности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ МЗ РФ и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделений, специализированных отделений и центров.

Основные положения работы используются в педагогической работе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова и включены в курс преподавания дерматовенерологии для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 4th Congress Europaediatrics (Moscow, 2009), Всероссийской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Курск, 2010), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ (Москва, 2010), 5-й юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя - А.Г. Ге (Казань, 2012), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения

дерматовенерологии ФГБУ РДКБ (Москва, 2012), совместной конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ.

Личный вклад автора Короткий В.Н. самостоятельно сформулировал цель и задачи работы, разработал программу исследования с определением направления, объема клинического наблюдения и методов обследования. Автор принимал непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, клиническое обследование и назначение лечения больным, наблюдение их в динамике, оценка клинической эффективности и переносимости лечения, катамнестическое наблюдение, забор материала для исследования. Короткий В.Н. самостоятельно провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения, выводы и представил практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 статья, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ - 5.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, который включает 215 источников, из них 58 отечественных и 157 иностранных. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 4 фотографиями, 13 графиками и 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В моноцентровое ретроспективно-проспективное исследование было включено 79 пациентов с атопическим дерматитом, проходившим лечение в отделении дерматовенерологии ФГБУ РДКБ МЗ РФ с октября 2008 года по декабрь 2011 года.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. возраст от 3 до 17 лет.

2. тяжелая степень АД (коэффициент SCORAD более 40), не контролируемая

проводимой ранее терапией (наружной и общей).

3. пациенты, чьи родители подписали информированное согласие для участия в

данном исследовании.

Под нашим наблюдением находилось 79 детей в возрасте от 3 лет 1 месяца до 17 лет (медиана 7 лет 8 мес., 32 мальчиков и 47 девочки (Д:М = 1,46)) с атопическим дерматитом тяжелой степени (kS 58 - 103), проходивших обследование и лечение в условиях отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России. В рамках исследования были выделены три группы: контрольная группа (группа 1) и две в зависимости от терапевтического плана основные группы.

Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Группа 1 включала 39 человек в возрасте 3 год 1 мес. - 15,5 лет (медиана 7 лет 4 мес.), которые получали терапию циклоспорином А (CsA) (Сандимун Неорал, Новартис) в дозе 5 мг/кг/сут. в течении 2 недель с последующим снижением дозы до полной отмены в течение следующих 7 дней.

Группа 2-22 ребенка в возрасте 3 года - 17 лет (медиана 7 лет 6 мес.), которые получали терапию СбА (Сандимун Неорал, Новартис, Швейцария) в дозе 5 мг/кг/сут в течении 8-12 недель, после достижения клинической ремиссии доза СбА снижалась до 2,5 мг/кг/сут. на период до 8-12 недель лечения.

Группа 3-18 детей в возрасте 3,5 года - 16 лет (медиана 7 лет 9 мес.), которые получали терапию СэА Сандимун Неорал, Новартис) в дозе 5 мг/кг/сут в течении 2 недель с последующим снижением дозы до полной отмены в течение следующих 7 дней с одновременно проводимой местной терапией - такралимус (Протопик, Астелас Тояма КоЛтд., Япония, мазь для наружного применения 0,03%) тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день в течении 2 недель, далее пимакролимус (Элидел, Новартис Фарма АГ, Швейцария, произведено Новартис Фарма Продакшнз ГмбХ, Германия, крем для наружнего применения 1%) тонким слоем на остаточные очаги поражения два раза в день до полного Очищения кожных покровов.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести проявлений АД до начала лечения.

Перед началом лечения, в процессе лечения и при дальнейшем наблюдении всем больным проводились стандартные клинические, лабораторные и инструментальные исследования (клинический осмотр, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, концентрация общего ^Е, содержание специфических ^Е, ФВД с лекарственными пробами, концентрация СвА в сыворотке крови).

Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: значение кЭ через 2, 4, 6 и 8 недель от начала терапии, время наступления ремиссии (улучшения), длительность сохранения ремиссии (улучшения), частота встречаемости и тяжесть проявления побочных эффектов терапии.

Диагноз АД ставился в соответствии с Международными рекомендациями [Короткий Н.Г., 2003;0агеоп и. е1 а\„ 2005; Нашйп 1-М. е1 а1„ 1980; Б1аМег 1.М. е1 аЦ 2003].

При клиническом осмотре больных был тщательным образом собран анамнез заболевания, включающий сроки появления первых симптомов болезни, особенности течения (частота и длительность периодов обострения, осложнения заболевания), проводимое ранее лечение и ответ на проводимое лечение, а также семейный и аллергологический анамнезы, сопутствующие заболевания.

Отягощенный семейный анамнез был выявлен у 46 (58,23%) детей с атопическим дерматитом. Наличие других атопических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз) в семье отмечено у 25 (31,65%) пациентов. Наличие у ближайших родственников атопического дерматита было у 23 (29,11%) детей.

При сборе аллергологического анамнеза наиболее часто были указания на сенсибилизацию к пыльцевым и/или бытовым аллергенам, в меньшей степени пищевым и/или эпидермальным аллергенам, грибам. В 17 (21,52%) случаях у пациентов была диагностирована поливалентная аллергия (сенсибилизация к пищевым, бытовым, пыльцевым, эпидермальным, грибам).

Наличие сопутствующей патологии было выявлено у 49 детей (бронхиальная астма у 21 (26,58%) пациента, дисбиотические нарушения кишечника - 51 (64,56%), что согласуется с данными литературы [Ма^пг I. е1 а1., 2007].

Клиническая картина у всех детей до лечения характеризовалась большой площадью поражения патологическим процессом с локализацией на коже лица, передней и задней боковых поверхностей шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, где на фоне значительно выраженной отечной эритемы, отмечались многочисленные папулезные элементы, при слиянии которых образовывались

Таблица 1. Характеристика пациентов (п=79).

Признак Количество пациентов %

Группа 1 (п=39) Группа 2 (п=22) Группа 3 (п=18) Группа 1 (п=39) Группа 2 (п=22) Группа 3 (п=18)

Соотношение Девочки / Мальчики 1,48 1,47 1,44

Возраст начала кожных проявлений (медиана) 1 мес. - 5 лет (6 мес.) 1,5 мес. -4 года (5 мес.) 1 мес. - 4 года (5 мес.)

Коэффициент SCORAD Min - Мах (медиана) 58-98 (74) 58 - 103 (75) 60-99 (75)

Количество пациентов, имевших в анамнезе инфекционные осложнения АД 16 9 7 41,03 40,90 38,89

Возраст присоединения инфекционных осложнений АД Min - Мах (медиана) 6 мес. - 9 лет (5 лет) 6 мес. - 8 лет (5,5 лет) 1 год - 9 лет (5 лет)

Количество пациентов, имеющих обструкцию верхних дыхательных путей 10 6 5 25,64 27,27 27,78

Возраст присоединения обструктивного заболевания верхних дыхательных путей Min - Мах (медиана) 6 мес. - 5 лет (3,5 года) 1 год - 6 лет (4 года) 1 год - 5 лет (4 года)

Медиана длительности наблюдения, лет 2,5 2 2,5

очаги папулезной инфильтрации (лихенификации), а также наблюдалось большое количество серозно-геморрагических корочек, чешуек, экскориаций и трещин. У 19 больных в возрасте 4,5 лет - 16 лет (медиана возраста 6 лет 10 мес.) поражение кожи носило генерализованный характер (вторичная эритродермия). Все больные жаловались на интенсивный (биопсирующий) зуд кожи, приводящий к нарушению сна и психическому истощению.

Длительность заболевания до момента включения в исследование составила 7 мес. - 15 лет 9 мес. (медиана 6,6 лет). До включения в настоящее исследование всем больным неоднократно проводилась наружная и общая терапия атопического дерматита с кратковременным незначительным улучшением кожного процесса.

Для объективной оценки тяжести атопического дерматита Европейское общество дерматовенерологов предложило использовать Шкалу тяжести атопического дерматита SCORAD [Stalder J.F. et al., 1993].

Всем пациентам до начала терапии проводили исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимического анализа крови с определением функции почек и печени (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ), содержание общего IgE, содержание специфических IgE, исследование цитокинового статуса. В ходе лечения всем детям проводился контроль общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы каждые 2 недели, биохимического анализа крови каждые 4 недели, содержания общего IgE каждые 4 недели, цитокинового статуса каждые 4 недели, а также определялась концентрация CsA каждые 2 недели до начала снижения дозы препарата.

Общий анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе АВХ Pentra 80 в режиме автоматической аспирации с определением 18 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, а также дифференцировку лейкоцитов по 5-ти параметрам (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы), лейкоцитарная формула подсчитывала«, после окраски мазка крови по Романовскому-Гимза (цитологическая клиническая лаборатория ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России, зав. лаб. Л.В. Байдун).

Биохимический анализ крови проводился на биохимическом анализаторе в соответствии с рекомендациями производителя в клинико-диагностической лаборатории ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России (зав. лаб. Е.Г. Лукьянова).

Содержание цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13 и ФНОа) в сыворотки крови оценивалось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов реактивов BioSource Camarillo (USA) с чувствительностью 1 пг/мл по методике, рекомендованной фирмой производителем, в лаборатории регуляции эритрона ФГБУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России (зав. лаб. Н.С. Сметанина). В качестве нормальных значений, определяемых цитокинов, использовались референтные величины, предоставленные производителем диагностических наборов реактивов для определения этих цитокинов.

Лекарственный мониторинг (определение концентрации CsA в сыворотке крови) проводили на приборе ARCHITECT ¡2000 в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России (зав. лаб. Л.А. Грачева).

Для оценки состояния бронхолегочной системы всем детям старше 4 лет проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД), при выявлении признаков бронхиальной обструкции проводилось исследование ФВД после ингаляции Венталина (разовая доза рассчитывалась с учетом возраста). Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики ФГБУ РДКБ Минздравсоцразвития России (зав. отд. Н.Б. Сенякович).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2003 prof, и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton A. Glantz (McGraw Hill).

В качестве метода обнаружения различия между средними двух выборок использовался t-критерий Стьюдента. Для статистической обработки данных использован критерий суммы рангов Манна-Уитни и непараметрический критерий X2, рассчитывался коэффициент корреляции (г}. Различия между сравниваемыми параметрами считался статистически значимым при р<0,05.

Для оценки результатов лечения и риска развития рецидивов использовали рекомендованные в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine) показатели эффективности [Котельников Г.П., 2000].

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения АДА+Д).

ЧИК - частота исходов в группе контроля С/(С+Д).

ПОП (повышение относительной пользы) - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК, - приведено с 95%ДИ. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту.

ПАП (повышение абсолютной пользы) - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля, ЧИЛ-ЧИК.

ЧБНЛ - число больных, которым необходимо проводить лечение определенным методом в течение определенного времени, для определения благоприятного исхода у одного больного - 1/ПАП.

ОШ - отношение шансов - показывает во сколько раз вероятность благоприятного исхода в основной группе выше или ниже, чем в контрольной группе (А/В)/(С/Д).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей работе благоприятным исходом считали наличие клинических улучшений, оцениваемых по шкале SC0RAD: клиническая ремиссия (kS 0-5 баллов), значительное улучшение (kS 6-10 баллов), улучшение (kS 11-20 баллов). Отсутствие эффекта от проводимой терапии констатировалось при kS более 20 баллов. Эффект от проводимой терапии оценивали через 2, 4,8 недель от начала терапии. В таблице 2 представлены результаты оценки эффективности терапии по каждой терапевтической группе.

Дети 1-й и 2-й групп получали терапию CsA (Сандимун Неорал, Новартис) в дозе 5 мг/кг/сут: группа 1 - в течении 2 недель с последующим снижением дозы до полной отмены в течение следующих 7 дней; группа 2 - в течение 8-12 недель, после достижения клинической ремиссии доза CsA снижалась до 2,5 мг/кг/сут на период до 8 недель лечения. Больные в группе 1, таким образом, получали общепринятую иммуносупрессивную терапию CsA, в то время для пациентов группы 2 длительность терапии определялась в основном сроками достижения значительного клинического улучшения или клинической ремиссии.

На фоне монотерапии CsA отмечена наиболее выраженная динамика в первую неделю приема препарата. Угасание зуда начинало проявляться на 4-7 день, и к началу 2 недели ослабевало на 60-80% у всех больных. Заметное уменьшение эритемы имело место к 7-10 дню. Явления лихенизации и папулезной инфильтрации подвергалось регрессу более замедленно и их уплощение и рассасывание становилось заметным спустя 12-18 дней от начала терапии.

Через 2 недели монотерапии CsA полной клинической ремиссии достигнуть не удалось ни у одного пациента, значительное клиническое улучшение

констатировано в 76,92% случаев для пациентов группы 1 и у 77,27% детей группы 2, улучшение клинической картины в 17,95% и 18,18% случаев соответственно. Без какого-либо улучшения через 2 недели лечения осталось около 5% больных (5,13% больных группы 1 и 4,55% больных группы 2).

Таблица 2. Сопряженность результатов лечения по шкале БСОЯАО.

Группа Изучаемый эффект (исход)

Клиническая ремиссия Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

Через 2 недели от начала терапии

Группа 1 (п=39) 0 30 (76,92%) 7 (17,95%) 2 (5,13%)

Группа 2 (п=22) 0 17 (77,27%) 4 (18,18%) 1 (4,55%)

Группа 3 (п=18) 9 (50%) 8 (44,44%) 1 (5,56%) 0

Через 4 недели от начала терапии

Группа 1 (п=39) 19 (48,72%) 13 (33,34%) 6 (15,38%) 1 (2,56%)

Группа 2 (п=22) 13 (59,09%) 8 (36,36%) 1 (4,55) 0

Группа 3 (п=18) 14 (77,78%) 4 (22,22%) 0 0

Через 8 недель от начала терапии

Группа 1 (п=39) 7 (17,95%) 25 (64,10%) 6 (15,38%) 1 (2,57%)

Группа 2 (п=22) 21 (95,45%) 1 (4,55%) 0 0

Группа 3 (п=18) 18 (100%) 0 0 0

Через 4 недели от начала терапии СвА количество пациентов с полной клинической ремиссией АД статистически достоверно больше было в группе 2 (59,09% против 48,72% в группе 1, р<0,005), имеющих значительное улучшение было одинаково в обеих группах (33,34% и 36,36% соответственно), имеющих улучшение статистически значимо большее количество отмечено в группе 1 (15,38% против 0%, р<0,005). У одного ребенка из группы 1 какой-либо динамики со стороны кожного процесса отмечено не было.

Через 8 недель от начала лечения СбА количество пациентов с полной клинической ремиссией АД статистически достоверно больше было в группе 2 (95,47% против 17,95%, р<0,005), имеющих значительное улучшение было одинаково в обеих группах (64,10% и 4,55% соответственно), имеющих улучшение статистически значимо большее количество отмечено в группе 1 (15,38% против 4,55%, р<0,005).

Принимая во внимание полученные данные можно предположить, что потеря клинического эффекта у пациентов группы 1 связана с уменьшением длительности приема полной терапевтической дозы препарата и длительностью приема поддерживающей дозы препарата.

С целью ускорения достижения нормализации состояния кожи в очагах поражения была добавлена наружная терапия (такролимус, пимакролимус) в начале длительной системной иммуносупрессивной терапии.

Пациенты группы 3 получали терапию СвА (Сандимун Неорал, Новартис) в дозе 5 мг/кг/сут в течение 8-12 недель, после достижения клинической ремиссии доза СбА снижалась до 2,5 мг/кг/сут на период до 8 недель лечения с одновременно проводимой местной терапией - такралимус (Протопик, Астелас Тояма КоЛтд., Япония, мазь для наружного применения 0,03%] тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день в течении 2 недель, далее пимакролимус (Элидел, Новартис Фарма АГ, Швейцария, произведено Новартис Фарма Продакшнз ГмбХ, Германия, крем для наружного применения 1%) тонким слоем на остаточные очаги поражения два раза в день до очищения кожных покровов.

При сравнении эффективности проводимого лечения (табл. 2, рис. 1} отчетливо видно, что добавление наружной терапии позволило уже через 2 недели от начала терапии достичь клиническую ремиссию у половины пациентов (0 пациентов в группах 1 и 2), значительное улучшение у 44,44% пациентов, что в совокупности существенно лучше, чем в группах 1 и 2 (94,44% против 76,92% и 77,27% соответственно, р<0.0005). Через 4 недели клиническая ремиссия и значительное улучшение было отмечено в 100% случаев (82,06% в группе 1 (р<0.005), 95,45% в группе 2 (р<0.05)). Через 8 недель от начала комбинированной терапии пациенты группы 3 продемонстрировали клиническую ремиссию в 100%, в то время как дети, получающие СэА коротким курсом, сохранили клиническую ремиссию только в 17,95% (р<0.0005) или имели значительное улучшение (64,10% детей группы 1). Сопоставимые результаты через 4 и 8 недель от начала терапии были отмечены в сравнении с группой 2. в 17,95% (р<0.0005) или имели значительное улучшение (64,10% детей группы 1]. Сопоставимые результаты через 4 и 8 недель от начала терапии были отмечены в сравнении с группой 2.

Рисунок 1. Динамика достижения клинической ремиссии в зависимости от терапии.

Таким образом, комбинированная терапия позволила повысить число пациентов, достигших существенного улучшения со стороны кожного процесса уже через 2 недели от начала терапии и сохранять клиническую ремиссию длительное время.

Исходя из полученных данных, были рассчитаны показатели, характеризующие эффективность изучаемой и «стандартной» терапии тяжелой формы АД: ЧИЛ - частота исходов в группе лечения, ЧИК - частота исходов в группе контроля, ПОП - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, ПАП - повышение абсолютной пользы, ОШ - отношение шансов (таблица 3). Значения от 0 до 1 соответствует снижению частоты благоприятных исходов, значение более 1 -

увеличение шансов благоприятных исходов, ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта.

Данные, представленные в таблице 3, доказывают большую эффективность как длительной монотерапии СбА, так и комбинированной терапии (наружная терапия + длительная монотерапия СяА), причем последняя продемонстрировала статистически значимо большую эффективность через 2 недели лечения.

Таблица 3. Ключевые показатели эффективности лечения АД через 2,4 и 8 недель.

Показатель Результат

Группа 2 Группа 3

2 нед. 4 нед. 8 нед. 2 нед. 4 нед. 8 нед.

ЧИЛ, % 77,3 95,5 100 94,4 100 100

ЧИК, % 76,9 82,1 82,1 76,9 82,1 82,1

ПОП, % 0,52 16,32 21,80 22,76 21,80 21,80

ПАП, % 0,4 13,4 17,9 17,5 17,5 17,5

ОШ 1,02 4,60 4,81 5,11 4,0 4,0

Учитывая немаловажную роль иммунного механизма в развитии АД и весьма кратковременный эффект от «стандартной» иммуносупрессивной терапии, нами проводилось исследование не только общего 1йЕ, абсолютного содержания эозинофилов в периферической крови, но и ряда ключевых цитокинов (II/) в сыворотке крови больных. В связи с малочисленностью групп анализ проводился без учета возраста пациентов. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4. Лабораторные показатели до начала терапии (медиана, min - max).

Показатель Группа 1 (п=39) Группа 2 (п=22) Группа 3 (п=18) Референтные значения

WBC, х109/л 10,3 6,31-16,18 9,8 6,70 - 15,91 10,7 6,52-16,31 5,0 -14,5

EOS, х109/л 1,23 0,426-4,738 1,46 0,532-4,651 1,62 0,431-3,987 0-0,2

Общ. IgE, МЕ/мл 1290 290-23900 1590 299-20500 1518 318-19800 0-50

IL-5, пг/мл 10,4 6,8 -16,4 11,2 7.8 -16,2 11,9 7,8 -16,1 0-7,8

IL-13, пг/мл 65,7 49,5 - 79,1 66,3 51,2 - 78,9 65,4 45,2 - 89,5 0 - 44,4

IL-4, пг/мл 12,3 6,8 - 17,1 13,5 6,0 -17,5 13,5 6,7 -17,9 0-7,8

ФНО-а, пг/мл 17,2 11,9-26,0 17,4 13,5-26,5 17,3 12,9-26,8 0-5,5

У всех больных до лечения отмечалось значительное повышение числа эозинофилов (р<0,005) относительно референтных значений. Степень повышения общего ^Е существенно варьировала у пациентов во всех группах наблюдения и превышала верхнюю границу референтных значений в 5-478 раз.

В ходе исследования было выявлено достоверное повышение по сравнению с референтными значениями в сыворотке крови больных АД 1Ь-4,1Ь-5,И.-13, ФНО-а. У подавляющего большинства наших больных (97% от общего числа обследованных)

содержание 1Ь-4 в сыворотке крови достоверно повышено (в 1,5 - 2 раза), а он, как известно, является фактором пролиферации и дифференцировки В-клеток и стимулирует синтез ^Е, и созревание тучных клеток. Содержание ФНО-а превышало референтные значения в 5 - 6 раз, 1Ь-5 и П-13 в 1,5 раза, что отражало тяжесть поражения кожи больных до лечения. Как видно из таблицы, анализируемые в нашем исследовании группы сопоставимы по численности пациентов и степени изменения лабораторных показателей.

Динамика лабораторных показателей представлена в таблице 5. Через две недели терапии у всех детей отмечается статистически значимое снижение числа эозинофилов, более выраженное у пациентов третьей терапевтической группы, получавших СбА в сочетании с наружной терапией (Элидел/Протопик) (р<0,005), однако динамика содержания общего 1§Е зарегистрирована только у пациентов третьей терапевтической группы (р<0,005).

Таблица 5. Динамика лабораторных показателей в зависимости от проводимого лечения (медиана, шт-тах).____

Показатель Группа 1 Гп=39) Группа 2 Гп=22) Группа 3 Гп=18) Референтные значения

До начала терапии

ШВС, х109/л 10,3 6,31 -16,18 9,8 6,70-15,91 10,7 6,52-16,31 5,0 -14,5

БОЯ хЮ'/л 1,23 0,426 - 4,738 1,46 0,532-4,651 1,62 0,431-3,987 0-0,2

Общ. ^Е, МЕ/мл 3680 290-23900 3645 299-20500 3494 318-19800 0-50

Через 2 недели от начала терапии

ШВС, х109/л 10,05 4,54-15,18 9,85 5,61 -14,91 6,93'." 5,34-14,17 5,0 -14,5

Эозинофилы, х109/л 0,685' 0,21-2,185 0,589* 0,32-2,123 0,378'." 0-1,176 0-0,2

Общ. 1йЕ, МЕ/мл 1090' 403-20900 1250' 271-19300 970' 261-17900 0-50

Через 4 недели от начала терапии

ШВС, х109/л 8,92 5,21-14,67 7,01' 5,12-13,95 6,51* 4,72 - 11,6 5,0 - 14,5

Эозинофилы, х109/л 0,524* 0,192-2,017 0,407' 0 - 1,082 0,363'." 0 -1,03 0-0,2

Общ. ^Е, МЕ/мл 737' 91-11200 1030' 99-14600 745* 91-10510 0-50

Через 8 недель от начала терапии

ШВС, х109/л 10,31 6,72 - 17,24 6,73'" 4,52 -10,74 6,04*" 4,57-9,81 5,0 - 14,5

Эозинофилы, х109/л 0,895' 0,301-2,924 0,258'" 0-1,321 0,191'." 0 - 0,795 0-0,2

Общ. ^Е, МЕ/мл 820' 105-11600 575'" 55-9730 207'." 50-9500 0-50

' р<0,005 при сравнении с соответствующими значениями до начала терапии " р<0,005 при сравнении с соответствующим значением для группы 1

Через 4 недели лечения лабораторные показатели у детей группы 1 остались без существенных изменений, в то время как пациенты 2-й и 3-й терапевтических

групп сохранили положительную динамику как абсолютного числа эозинофилов периферической крови, так и содержания ^Е в сыворотке крови.

Через 8 недель от начала терапии у детей групп 2 и 3 сохранялась положительная динамика лабораторных показателей. В группе 1 - стала отмечаться тенденция к отрицательной динамике.

Через 4 и 8 недель от начала терапии, когда подавляющее большинство пациентов всех групп достигли клинической ремиссии или значительного клинического улучшения кожного процесса, нами проведено контрольное исследование активности цитокинов.

ФНО-а был повышен у всех больных до начала лечения (медиана значения 17,2 пг/мл, 17,4 пг/мл и 17,3 пг/мл в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно]. После 4 недель терапии у всех детей отмечалось существенное улучшение состояния кожи, что сопровождалось снижением до референтных значений показателей ФНО-а, однако уже через 8 недель содержание ФНО-а вновь стало зависеть от проводимой терапии (медиана значений 7,5 пг/мл, 0 пг/мл, 0 пг/мл в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно), что представлено на рисунке 2.

тах тт - М

25

| 20 с

я 15

I 10

5 О

1 группа | 2 группа | 3 группа до лечения

1 группа | 2 группа] 3 группа 1 группа | 2 группа | 3 группа через 4 недели [ через 8 недель

Рисунок 2. Динамика ФНО-а в зависимости от проводимого лечения (цветом отмечен диапазон нормальных значений).

20 | тах тт - М |

1 «

I I

1 в-

2

1 группа | 2 группа | 3 группа до лечения 1 группа | 2 группа) 3 группа через 4 недели 1 группа | 2 группа | 3 группа через 8 недель

Рисунок 3. Динамика 1Ь-4 в зависимости от проводимой терапии (цветом отмечен диапазон нормальных значений).

До начала лечения содержание 1Ь-4 у большинства больных было повышено (медиана значений 12,3 пг/мл, 13,5 пг/мл и 13,5 пг/мл в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно). Через 4 недели от начала лечения у пациентов 2-й и 3-й терапевтических групп статистически значимо снизилось содержание 1Ь-4 (р<0,005) (рис. 3). При дальнейшем наблюдении за пациентами было отмечено дальнейшее снижение содержания 1Ь-4 только у пациентов 2-й и 3-й терапевтической группы (р<0,005), причем в последней более выраженное (медиана значений через 8 недель от начала терапии 8,3 пг/мл, 5,0 пг/мл и 4,2 пг/мл в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно), что полностью согласуется с клинической картиной заболевания у этих детей.

Содержание И-13 в сыворотке крови пациентов до лечения также в среднем было несколько выше референтных значений (медиана значений - 65,7 пг/мл, 66,3 пг/мл, 65,4 пг/мл, соответственно). Динамика содержания 1Ь-13 в зависимости от проводимого лечения отражена на рисунке 4. Через 4 недели лечения содержание 1Ь-13 снизилось на 3,97% - 8,83% без статистически достоверной разницы между терапевтическими группами. Через 8 недель от начала терапии показатели 1Ь-13 продолжили снижение только во 2-й и 3-й терапевтических группах (медиана значений через 8 недель: 1 группа - 59,7 пг/мл, 2 группа - 50,7 пг/мл, 3 группа - 50,7 пг/мл).

тах ггпп • М

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

тшв

ш 1

_ ____..................

-У. 1 ^ '

до лечения

через 4 недели

через 8 недель

Рисунок 4. Динамика 1Ь-13 в зависимости от проводимой терапии (цветом отмечен диапазон нормальных значений).

Содержание 11,-5 в сыворотке крови больных до начала лечения было повышено почти вдвое относительно верхней границы референтных значений (медиана значений составила 10,4 пг/мл, 11,2 пг/мл, 11,9 пг/мл). Динамика показателей 11,-5 в сыворотке крови в зависимости от проводимой терапии представлена на рис. 5. Через 4 недели терапии отмечено существенное снижение показателей 1Ь-5 у пациентов всех групп (р<0,005) (медиана значений - 8,0 пг/мл, 7,9 пг/мл, 7,9 пг/мл, соответственно) без статистически значимых различий между группами. Через 8 недель терапии у пациентов 2-й и 3-й групп сохранилась тенденция к снижению значений 1Ь-5, в то время как у пациентов 1-й группы наоборот наметилась тенденция к повышению содержания 1Ь-5 (медиана значений -8,9 пг/мл, 7,7 пг/мл, 7,4 пг/мл, соответственно).

Проведенные исследования показали медленную иммунологическую динамику в ходе иммуносупрессивной терапии при тяжелых формах атопического дерматита, что объясняет необходимость длительной иммуносупрессивной терапии у этого контингента больных. Совместное использование СэА и наружных средств на

основе ингибиторов кальценеврина способствует сокращению сроков иммунологического ответа на терапию.

Рисунок 5. Динамика IL-5 в зависимости от проводимой терапии (цветом отмечен диапазон нормальных значений).

Цитокины, продуцируемые Th2 клетками, особенно IL-4, IL-5 и IL-13, определяются в поврежденной и неповрежденной коже в течение острой фазы болезни. IL-4 и IL-13 вовлечены в начальную фазу тканевого воспаления и в регуляцию экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках. IL-4 обеспечивает ТЬ2-фенотип иммунного ответа, ингибирует Thl-клетки, способствует более активной презентации экзоаллергенов Т-лимфоцитами, играет центральную роль в переключении синтеза иммуноглобулинов B-лимфоцитами на продукцию IgG4 и IgE, усиливает экспрессию молекул адгезии, участвует в рекрутировании эозинофилов в очаг воспаления, влияет на развитие аллерген-индуцированной бронхиальной гиперреактивности и ринита. IL-5 избирательно стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников эозинофилов, в присутствии IL-2 вызывает генерацию цитотоксических Т-лимфоцитов. Под влиянием IL-5 усиливается хемотаксис нейтрофилов, увеличивается продукция супероксидантов.

В нашем исследовании все пациенты до лечения имели число эозинофилов превышающее референтные значения в 2-20 раз (среднее количество эозинофилов периферической крови 2,091х109/л, min 0,425х109/л, шах 4,827х109/л), причем очень высокие значения эозинофилии были отмечены у детей, которые помимо тяжелого поражения кожи имели и атопическую бронхиальную астму. В случае «изолированного» АД эозинофилия была умеренно выраженной. По мере стихания активности кожного процесса количество эозинофилов в периферической крови также снижалось, и у детей достигших полной клинической ремиссии составило в среднем 0,514х109/л (min 0х109/л, max 1,957х109/л) (р<0,005). Рисунок 6 иллюстрирует выявленную закономерность. Таким образом, полученные нами данные подтверждают утверждение, что системная эозинофилия характеризует высокую активность атопического дерматита [Katane М. et al., 2001; Leiferman K.M. et al„ 1994],

По данным литературы известно, что концентрация IgE в сыворотке крови больных АД коррелирует с тяжестью заболевания [Haibert A.R. et al„ 1995; Johnson E. et al., 1975; Laske N. et al., 2004]. В нашем исследовании медиана содержание IgE до лечения составила 3390 ME/мл, медиана SCORAD - 74. При корреляционном анализе была выявлена прямая корреляционная зависимость между абсолютным содержанием эозинофилов в периферической крови и степенью поражения кожи

(ЗСОЯАО) (г=0,735948] (рис. 6) и концентрацией общего ^Е и степенью поражения кожи (5С01иШ) (г=0,409533) (рис. 7), высокие значения числа эозинофилов сочетались с крайне высоким содержанием ^Е (г=0,751728) (рис. 8).

Рисунок 6. Взаимосвязь эозинофилии в периферической крови и тяжести АД (ЗСОЯАО).

Рисунок 7. Зависимость между поражением кожи и концентрацией общего 1§Е.

Рисунок 8. Взаимосвязь общего ^Е и числа эозинофилов в периферической крови.

При изучении патофизиологии атопической бронхиальной астмы было доказано, что 1Ь-13 - центральный модулятор продукции ^Е и ^Е-опосредованного аллергического ответа. Результаты нашего исследования показывают, что и при АД происходит аналогичный процесс. Исследуя периферическую кровь пациентов в период обострения АД, нами было показано повышение относительно референтых величин содержания И-4, 1Ь-5 и 1Ь-13, что свидетельствует о преобладании ТЬ2 ответа, что ранее было отмечено другими авторами [60]. При этом выявлена корреляционная зависимость между содержанием 11-4, 1Ь-5, И-13 и ^Е (г=0,591293, г=0,706634, г=0,687555, соответственно)(рис. 9,10, 11).

Рисунок 9. Взаимосвязь между содержанием И-4 и ^Е.

о---,-.-,-----,—

О 5000 10000 15000 20000 25000 ЗОООО

Рисунок 10. Взаимосвязь между содержанием 1Ь-5 и ^Е.

Рисунок 11. Взаимосвязь между содержанием IL-13 и IgE.

Известно, что количество эозинофилов регулируется в основном IL-5. Продукция Т-клетками IL-5 вызывает созревание в костном мозге эозинофилов и их миграцию в очаги воспаления. В нашем исследовании было выявлено существенное повышение содержания IL-5 у детей с выраженной эозинофилией. При анализе содержания IL-5 в сыворотке крови в зависимости от количества эозинофилов в периферической крови выявлена прямая корреляционная зависимость (рисунок 12)(г=0,935745). Это позволяет предположить, что чем тяжелее клинические проявления заболевания, тем выше содержание IL-5 в сыворотке крови, что согласуется с результатами других исследований [Пампура А.Н. с соавт., 2002; Чебуркин A.A. с соавт., 2002]. По мере стихания кожного процесса отмечается уменьшение содержания эозинофилов в периферической крови и снижение концентрации IL-5 в сыворотке крови больных.

О 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Л 4.5 5

М1инафилы, тсч/мкл

Рисунок 12. Взаимосвязь содержания 11,-5 в сыворотке крови и количества эозинофилов в периферической крови больных АД на различных этапах лечения.

До начала лечения у 97% больных отмечалось статистически достоверное относительно референтных значений повышение содержания цитокинов (IL-5, IL-4 и/или IL-13) (рис. 13), характеризующих Th2 активность, что соответствует острой фазе заболевания. Наши результаты подтверждают роль IL-13 и IL-4 в регуляции аллерген специфической концентрации IgE у атопиков [Hashimoto Т. et al., 2004; MachuraE. et al., 2008].

Одновременное присутствие повышенных концентраций И-4 и И-5 приводит к образованию определенных изотипов ^Е (действие 1Ь-4) и повышению выживаемости эозинофилов (действие И-5), что отражается в повышении содержания ^Е в сыворотке крови и эозинофилии периферической крови пациентов с АД, что мы и наблюдали у наших больных.

Таким образом, наше исследование подтверждает тот факт, что активированные ТЬ2 лимфоциты и окружение цитокинов (1Ь-4, И-5 и И-13) ответственны за активацию эозинофилов и продукцию ^Е при аллергическом воспалении [1псогуа1а С. е1а1., 2008].

= # & <S> d* # i?> <\N <у л* л6 -Л л» л® # <ь*~ & & si" # £ Ф <$ ч

SCORAD

[ЕЕ

IL-5 -IL-13 ФНО-а - IL-4

Рисунок 13. Содержание цитокинов в зависимости от тяжести поражения кожи до лечения.

Вместе с тем вследствие расчесов, действия микробных токсинов и, конечно, аллергенов, происходит высвобождение из кератиноцитов провоспалительных цитокинов (ФНО-а, IL-1, Г-КСФ) и хемокинов (RANTES, IL-8), которые индуцируют высокую экспрессию молекул адгезии на эндотелии сосудов и, таким образом, продвижение воспаления в кожу [Giannetti А. et al., 1992; Nelson H.S., 1985; Robinson D.S., 2004]. У всех наших пациентов до начала лечения отмечалось высокое содержание провоспалительного цитокина ФНО-а, содержание которого прямо соответствовало тяжести поражения кожи (г=0,930934)(рис. 14).

^ .«.«Г*

^...... V' *

.......^

о 2D АО ЪО »О 100 120 SCORAD

Рисунок 14. Взаимосвязь содержания ФНО-а и SCORAD

Через 4 недели терапии подавляющее большинство больных достигли клинической ремиссии (82,06% в группе 1, 95,45% в группе 2, 100% в группе 3) или значительного клинического улучшения кожного процесса. При исследовании содержания ФНО-а было отмечено, что у всех больных не зависимо от проводимой

им терапии содержание данного цитокина не превышало референтные величины. Однако через 8 недель от начала терапии клиническая ремиссия сохранилась у пациентов группы 1 в 17,95% случаев (значительное улучшение 64,1%), группы 2 -98,5%, группы 3 - 100%.

Профиль изменения иммунологических показателей у пациентов через 4 и 8 недель от начала терапии при сохранении клинической ремиссии отражал восстановление баланса ТЬ2/ТМ лимфоцитов, в случае отсутствия ремиссии - в той или иной мере возвращение к исходным изменениям.

Анализируя различные терапевтические режимы (монотерапия СбА коротким курсом, длительная монотерапия СбА и комбинированная терапия (СбА в сочетании с топическими ингибиторами кальциневрина)) нам удалось доказать необходимость длительной иммуносупрессии, которая способствует максимальному приближению к физиологическому соотношение цитокинов в сыворотке крови больных, что позволяет длительное время сохранять полную клиническую ремиссию у больных с тяжелым АД. Включение в терапию топических ингибиторов кальциневрина способствовало сокращению времени достижения значительного улучшения и клинической ремиссии.

выводы

1. Содержание 1Ь-4, 11,-5, 1ИЗ и ФНО-а в сыворотке крови отражает степень тяжести АД (прямая зависимость содержания 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а от ЗССЖАЭ (г=0,808548, г=0,716005, г=0,553989, г=0,930934, соответственно).

2. Содержание 1Ь-4 и 1Ь-13 в сыворотке крови имеет прямую корреляционную связь с содержанием общего ^Е (г=0,591293, г=0,687555, соответственно), на фоне терапии циклоспорином А отмечается снижение содержания 1Ь-4 и II.-13 и пропорциональное им снижение общего ^Е.

3. Содержание 1Ь-5 прямо коррелирует с числом эозинофилов в периферической крови (г=0,935745), наиболее высокие значения этих показателей были отмечены у детей, имеющих сочетание тяжелой формы атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы.

4. Добавление наружной терапии препаратом ингибиторов кальциневрина позволило уже через 2 недели от начала терапии достичь клиническую ремиссию у половины пациентов (0 пациентов в группах 1 и 2, получавших монотерапию циклоспорином А), значительное улучшение у 44,44% пациентов, что в совокупности существенно лучше, чем в группах 1 и 2 (94,44% против 76,92% и 77,27% соответственно, р<0.0005).

5. Длительная иммуносупрессивная терапия тяжелой формы атопического дерматита позволяет сохранять ремиссию существенно дольше, чем при использовании циклоспорина А коротким курсом. Через 8 недель от начала терапии пациенты, получавшие длительно циклоспорин А сохраняли клиническую ремиссию в 100%, в то время как дети, получающие СбА коротким курсом, сохранили клиническую ремиссию только в 17,95% (р<0.0005) или имели значительное улучшение (64,10% детей группы 1).

6. Медленная нормализация содержания 1Ь-4, 1Ь-5 и 1Ь-13 объясняет низкую эффективность короткого курса СзА по сравнению с длительной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование комбинированной терапии (топические ингибиторы кальциневрина в сочетании с длительным применением СвА) позволяет сократить длительность пребывания больного в стационаре.

2. Длительная иммуносупрессивная терапия с использованием CsA хорошо переносится больными и снижает количество рецидивов АД, требующих госпитализации, что позволяет рекомендовать ее в качестве патогенетической терапии всем больным с тяжелыми формами АД. Отсутствие каких-либо нежелательных явлений при использовании поддерживающих доз CsA для длительной иммуносупрессии позволяет рекомендовать продолжение терапии после достижения клинической ремиссии в амбулаторных условиях по месту жительства под контролем участкового педиатра и дерматовенеролога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Korotkiy V. Anti-cytokines therapy of atopic dermatitis in pediatric patients: single center experience / V. Korotkiy, A. Tikhomirov/ Materials of 4th Congress Europaeditrics.-2009.- p.321

2. Короткий B.H. Практика применения новых наружных средств при лечении атопического дерматита у детей / A.A. Тихомиров, Н.Г. Короткий, Б.Н, Гамаюнов, В.Н. Короткий/ Сборник научных трудов Всероссийской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», Курск. -2010.-C.77-78

3. Короткий В.Н. Новые возможности негормональной наружной терапии хронических воспалительных заболеваний кожи у детей / A.A. Тихомиров, Н.Г. Короткий, Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий/ Детская больница.-2010.-№4(42).-с.42-46

4. Короткий В.Н. Опыт применения Локобейз Рипэа в наружной терапии атопического дерматита у детей /A.A. Тихомиров, В.Н. Короткий, О.Н. Андриенко и др./ Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ.-2010.-С.109

5. Короткий В.Н. Совершенствование терапии тяжелых клинических форм атопического дерматита у детей и подростков /В.Н. Короткий, Б.Н. Гамаюнов, О.Н. Андриенко, A.A. Тихомиров/ Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ,- 2010.-c.110

6. Короткий В.Н. Практика применения новых наружных средств в лечении атопического дерматита у детей /В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов/ Клиническая дерматология и венерология.-2010.-№1-с.61-66

7. Короткий В.Н. Современные базисные средства лечебно-профилактического ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом /Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров/ Consilium medicum (дерматология).-2010.-№4-с.18-21

8. Короткий В.Н. Оптимизация фармакотерапии тяжелых форм атопического дерматита у детей /В.Н. Короткий, В.А. Хархарьян, A.A. Тихомиров/ Здоровье, демография, экология финно-угорских народов.-2011.-№2-с.39-40

9. Короткий В.Н. Рациональная наружная терапия атопического дерматита у детей с применением современных эмолентов /A.A. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий/ Педиатрия.-2011.-№6-с.95-100

10. Короткий В.Н. Новые возможности наружной терапии тяжело протекающих форм атопического дерматита у детей /Н.Г. Короткий, A.A. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий/ Педиатрическая фармакология.-2011.-т.8-№6-с.50-56

11. Короткий В.Н. Современные эмоленты в лечении, профилактике и уходе за кожей у пациентов с атопическим дерматитом /A.A. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий/Педиатрия.-2012.-№2-с.88-92

12. Короткий В.Н. Новые перспективы лечения атопических заболеваний /В.А. Хархарьян, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров/ Материалы 5-й юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя - А.Г. Ге, Казань.-2012.-с.115-116

13. Короткий В.Н. Средства фармакологической коррекции тяжелых непрерывно-рецидивирующих форм атопического дерматита у детей /В.Н. Короткий, В .А. Хархарьян, A.A. Тихомиров/ Материалы 5-й юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя - А.Г. Ге, Казань.-2012,-с.167-169

14. Короткий В.Н. Протопик в наружной терапии тяжелопротекающих форм атопического дерматита у детей - расширяя возможности /В.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.41-44

15. Короткий В.Н. Комбинированная терапия тяжелых форм атопического дерматита у детей /В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров, Н.Г. Короткий/ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.81-83

16. Короткий В.Н. Современные дерматопротективные средства наружной терапии в детской дерматологической практике /Н.Г. Короткий, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.86-87

17. Короткий В.Н. Современные средства базовой наружной терапии атопического дерматита у детей /Н.Г. Короткий, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.87-89

18. Короткий В.Н. Мометазон в наружной терапии атопического дерматита у детей /Е.В. Лазутина, A.A. Тихомиров, В.Н. Короткий и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.101-102

19. Короткий В.Н. Инновационные средства лечебно-профилактического ухода за атопической раздраженной кожей /A.A. Тихомиров, Н.Г. Короткий, Б.Н. Гамаюнов, В.Н. Короткий/ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.143-146

20. Короткий В.Н. Длительная терапия омализумабом тяжелых форм атопического дерматита у детей /В.А. Хархарьян, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва.-2012.-с.165

21. Короткий В.Н. Ксолар - новые возможности в лечении дерматореспираторного синдрома у детей с атопическим дерматитом /В.А. Хархарьян, В.Н. Короткий, A.A. Тихомиров и др./ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ, Москва,-2012.-C.166-167

22. Короткий В.Н. Средства фармакологической коррекции тяжелых непрерывно-рецидивирующих форм атопического дерматита у детей / В.Н. Короткий В.А. Хархарьян A.A. Тихомиров/ Сборник научных трудов V Юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы и 170-летию со дня рождения ее основателя - Александра Генриховича Ге.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД атопический дерматит

АЛТ аланин аминотрансфераза

АСТ аспартат аминотрансфераза

ГКС глюкокорикостероиды

Г-ЬССФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ЛДГ лактатдегидрогеназа

тэпв трансэпидермальная потеря воды

ФДЭ фосфатидилэстераза

ФНО фактор некроза опухоли

цАМФ циклический аденозинмонофосфат

ЩФ щелочная фосфотаза

СО антигены кластеров дифференцировки клеток

СвА циклоспорин А

Осе дендритные клетки

1Ь интерлейкин

Ы иммуноглобулин

ЮТ интерферон

кБ коэффициент ЗСОЯАО

ЫК Т-лимфоциты натуральные киллеры

ТЫ субпопуляция СБ4+ Т-лимфоцитов (хелперы) 1 типа

ТЬ2 субпопуляция С04+ Т-лимфоцитов (хелперы) 2 типа

Подписано в печать:

19.09.2012

Заказ № 7616 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Атопический дерматит - хронически рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, возникающее чаще в раннем детском возрасте [153] у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующиеся кожным зудом и обусловленной гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и не специфическим раздражителям. Болезнь ассоциирована с нарушением барьерной функции кожи и аллергической сенсибилизацией организма. Распространенность АД по данным различных авторов составляет более 15:1000 населения, до 10% детского населения страдает этим заболеванием [2,62,113,141,209]. У 45% детей начало проявлений АД приходится на первые 6 месяцев жизни, у 60% детей - в течение первого года жизни и до 85% детей - в возрасте до 5 лет [62]. Среди детей, имеющих АД до 2 летнего возраста, 20% будут иметь персистирующую форму заболевания, а 17% постоянные проявления до 7-летнего возраста [62].

У пациентов с АД отмечается повышенный ТЬ2 иммунный ответ, выражающийся в большом количестве аллерген-специфических Т-клеток, продуцирующих 1Ь-4, 1Ь-5 и 1Ь-13, и с Группа 2нижении Т-клеток, продуцирующих ШР-у [60,90-95,142].

Принимая во внимание все выявленные к настоящему времени звенья патогенеза АД стратегия его терапии объединяет выявление факторов риска у новорожденных, удаление известных тригерных факторов, местное и системное воздействие на патологический процесс. Интенсивность терапии зависит от распространенности и степени тяжести патологического процесса. Терапия тяжелых непрерывно рецидивирующих форм АД в настоящее время базируется на использовании системной иммуносупрессивной терапии, а именно на использовании циклоспорина А. Однако до сих пор нет единого мнения о продолжительности системной иммуносупрессивной терапии циклоспорином А.

Цель современного лечения конкретного пациента с атопическим дерматитом сводится к трем позициям: устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного лечебного эффекта. Принимая во внимание сложный иммунологический механизм развития АД, и по настоящее время остается весьма актуальным продолжение работ по оптимизации терапии, создание патогенетических протоколов лечения.

Цель исследования - изучение динамики изменений цитокинов при различных режимах иммуносупрессивной терапии для повышения эффективности проводимой терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание 1Ь-4, 1Ь-5, И-13 и ФНО-а в сыворотке крови при тяжелых формах атопического дерматита у детей.

2. Определить взаимосвязь изменений И.-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а в сыворотке крови и степень тяжести течения заболевания по 8ССЖАВ.

3. Определить взаимосвязь изменений 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а и общего ^Е в сыворотке крови.

4. Определить взаимосвязь изменений 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а в сыворотке крови и числа эозинофилов в периферической крови.

5. Оценить скорость изменений 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а при различных режимах иммуносупрессивной терапии.

6. Оценить клиническую эффективность различных режимов иммуносупрессивной терапии атопического дерматита у детей.

Научная новизна

Впервые проведено исследование содержания 1Ь-4, 1Ь-5,1Ь-13 и ФНО-а в сыворотке крови на различных этапах лечения тяжелой формы атопического дерматита у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием в сыворотке крови 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13, ФНО-а и тяжестью поражения кожи при атопическом дерматите у детей. Показано, что нормализация содержания изученных цитокинов происходит медленнее, чем динамика клинических проявлений АД.

Впервые доказана необходимость длительной иммуносупрессивной терапии при тяжелых формах АД у детей.

Продемонстрировано преимущество комбинированной терапии тяжелых форм АД у детей (более быстрое купирование воспалительного поражения кожи и субъективных ощущений).

Практическая значимость

Использование комбинированной иммуносупресивной терапии с длительным периодом поддерживающей терапии позволяет снизить частоту рецидивов тяжелых форм атопического дерматита у детей, что позволяет минимизировать затраты на длительное лечение пациента с максимальным сохранением его социальной активности.

выводы

1. Содержание 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-13 и ФНО-а в сыворотке крови отражает степень тяжести АД (прямая зависимость содержания 1Ь-4, 11.-5, 1Ь-13 и ФНО-а от 8 С (ЖАБ (г=0,808548, г=0,716005, г=0,553989,1=0,930934, соответственно).

2. Содержание 1Ь-4 и 1Ь-13 в сыворотке крови имеет прямую корреляционную связь с содержанием общего ^Е (г=0,591293, г=0,687555, соответственно), на фоне терапии циклоспорином А отмечается снижение содержания 1Ь-4 и 1Ь-13 и пропорциональное им снижение общего ^Е.

3. Содержание 1Ь-5 прямо коррелирует с числом эозинофилов в периферической крови (г=0,935745), наиболее высокие значения этих показателей были отмечены у детей, имеющих соцетание тяжелой формы атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы.

4. Добавление наружной терапии препаратом ингибиторов кальциневрина позволило уже через 2 недели от начала терапии достичь клиническую ремиссию у половины пациентов (0 пациентов в группах 1 и 2, получавших монотерапию циклоспорином А), значительное улучшение у 44,44% пациентов, что в совокупности существенно лучше, чем в группах 1 и 2 (94,44% против 76,92% и 77,27% соответственно, р<0.0005).

5. Длительная иммуносупрессивная терапия тяжелой формы атопического дерматита позволяет сохранять ремиссию существенно дольше, чем при использовании циклоспорина А коротким курсом. Через 8 недель от начала терапии пациенты, получавшие длительно циклоспорин А сохраняли клиническую ремиссию в 100%, в то время как дети, получающие СбА коротким курсом, сохранили клиническую ремиссию только в 17,95% (р<0.0005) или имели значительное улучшение (64,10% детей группы 1).

6. Медленная нормализация содержания 1Ь-4, 1Ь-5 и 1Ь-13 объясняет низкую эффективность короткого курса СзА по сравнению с длительной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование комбинированной терапии (топические ингибиторы кальциневрина в сочетании с длительным применением СзА) позволяет сократить длительность пребывания больного в стационаре.

2. Длительная иммуносупрессивная терапия с использованием СзА хорошо переносится больными и снижает количество рецидивов АД, требующих госпитализации.