Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Обоснование возможности применения лечебных мягких контактных линз, насыщенных лекарственными препаратами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ

04201454848

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ, НАСЫЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВС РФ

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВ

Сергей Игоревич

14.01.07 - глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Э.В. Бойко

Санкт-Петербург, 2013

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................ 4

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ГЛАЗ (обзор литературы).................... 12

1.1 Боевые поражений органа зрения в военных конфликтах............... 12

1.2 Ранения органа зрения в ходе антитеррористической операций на Северном Кавказе..................................................................... 14

1.3 Опыт применения ЛМКЛ на этапах медицинской эвакуации.......... 18

1.4 Современное состояние изучения фармакокинетики лекарственных препаратов в структуры глаза.................................................................. 22

1.5 Микрофлора конъюнктивы в норме и при ранениях глаза.............. 28

1.6 Эффективность антибактериальных препаратов для лечения и профилактики инфекционных осложнений ранений глаз.................... 29

1.7 Противовоспалительная терапия при ранениях глаз..................... 34

1.8 Возможные неблагоприятные эффекты применения ЛМКЛ,

насыщенных лекарственными препаратами..................................... 36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ........................ 41

2.1 Общая характеристика исследования........................................ 41

2.2 Характеристика экспериментальной части исследования................ 42

2.3 Характеристика клинической части исследования........................ 50

2.4 Описание используемых мягких контактных линз.......................... 54

2.5 Характеристика исследуемых лекарственных препаратов.............. 56

2.6 Методика насыщения ЛМКЛ лекарственными препаратами............. 60

2.7 Методики определения концентраций лекарственных препаратов............................................................................... 60

2.8 Методики статистического описания данных.............................. 71

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ........................................................................... 72

3.1 Исследование в эксперименте влияния ЛМКЛ, насыщенных ЛФ, МФ и смеси их с ДМ на эпителизацию роговицы (бандажный эффект)

при закрытой травме глаз (тип А, зона I)........................................ 72

3.2 Исследование применения JIMKJI при открытой травме глаза........ 74

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ............... 77

4.1 Фармакокинетика лекарственных препаратов в водянистой влаге передней камеры глаза человека, введенных с помощью ЛМКЛ, субконъюнктивальных инъекций и инсталляций.............................. 77

4.1.1 Результаты исследования фармакокинетики ЛФ в водянистой влаге передней камеры глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций........................................................................... 81

4.1.2 Результаты исследования фармакокинетики смеси растворов ЛФ и ДМ в водянистой влаге передней камеры глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций.......................................................................... 83

4.1.3 Результаты исследования фармакокинетики смеси растворов МФ и ДМ в водянистой влаге передней камеры глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций............................................................................ 86

4.2 Исследование выраженности отека роговицы после применения

ионных и неионных ЛМКЛ....................................................... 89

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИТИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................................... 100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................... 105

ВЫВОДЫ.............................................................................. 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ.......................................... 110

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................. 111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................... 112

Приложение 1......................................................................... 135

Приложение 2......................................................................... 136

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Проведение профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при закрытой и открытой травмах глаза на этапах медицинской эвакуации является важной задачей военной офтальмологии [12, 15, 24, 33]. В локальных военных конфликтах и антитеррористических операциях последних десятилетий XX века и начала XXI века поражение органа зрения, как ведущего, возросло до 7,8-13,0% [4, 22, 26, 45, 58, 111, 120, 139]. Во время проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе время эвакуации из госпиталя первого эшелона (г. Ханкала) в госпитали второго эшелона г. Моздока, Владикавказа и Буйнакска составило 12,0 + 2,4 ч и не превышало 18,0 ч. [7, 9]. Все раны глазного яблока, полученные в боевых условиях, микробно-загрязнены и соответственно требуют применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов [56]. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74,0 % [23, 55, 78, 90, 91]. Эндофтальмит осложняет течение от 4,5 до 10,0 % боевых ранений глаз [11, 25, 116, 160]. Наиболее часто инфекционные осложнения встречаются при ранениях роговичной области (зона I) - 59%, реже при ранениях роговично-склеральной зоны - 23,9% и склеральной - 17,1% случаев [26,44].

В рамках проведенной военной реформы медицинской службы, при участии войск в локальных конфликтах, рассматривается двухэтапная система медицинской эвакуации для оказания специализированной офтальмологической помощи (СОП): военно-полевой многопрофильный госпиталь - витреоретинальный центр [17, 51, 84]. В процессе доставки раненых на все этапы необходимо проводить антибиотикопрофилактику, а в некоторых случаях антибиотикотерапию инфекционных осложнений ранений глаз в сочетании с введением противовоспалительных средств [4, 9, 22]. В связи

с этим, целесообразно сравнить эффективность различных путей введения антибиотиков с глюкокортикостероидами, а именно: традиционно использующиеся в офтальмологии — субконъюнктивальные инъекции и инсталляции, а также сравнительно новый способ - надевание на роговицу лечебной мягкой контактной линзы (ЛМКЛ). Необходимо разработать методику профилактики внутриглазного инфекционно-воспалительного процесса при открытой и закрытой травме глаза в зоне I (роговица). Эта же методика может быть использована в послеоперационном периоде при выполнении высокотехнологичных операций со вскрытием глазного яблока.

Степень разработанности темы исследования. Ряд авторов показали целесообразность применения ЛМКЛ, насыщенных растворами аминогликозидов, при некоторых травмах и заболеваниях глаз [1, 19, 38, 39, 42, 63, 81, 92]. Наибольший интерес вызывает работа Ж.Л. Александровой, предложившей использовать МКЛ, насыщенные смесью мидриатика и антибиотика (такие линзы, насыщенные комбинацией лекарственных препаратов, мы, по предложению профессора В.Ф. Даниличева, называем многофункциональными) [1]. Однако в этих работах не исследовали возможность применения ЛМКЛ, насыщенных комбинацией противовоспалительных и антибактериальных препаратов (в первую очередь глюкокортикостероидов и фторхинолонов), не проводили экспериментальных исследований возможности их применения при закрытых и открытых травмах глаза.

В работах сотрудников кафедры офтальмологии ВМедА показана высокая эффективность ЛМКЛ, насыщенных растворами левофлоксацина (ЛФ) и моксифлоксацина (МФ), в целях периоперационной профилактики инфекционных осложнений (за 1-2 ч до операции) [8, 13, 14, 16, 27, 75, 77, 79, 96, 97, 98]. Но исследования фармакокинетики фторхинолонов, введенных с помощью МКЛ, при их длительном нахождении на роговице (более 12 ч) не

проводили. Не сравнивали концентрации современных лекарственных препаратов в структурах глаза при их введении субъконъюнктивально и при помощи JIMKJI.

Известно, что при надевании на роговицу JIMKJI снижается доступ кислорода к роговице, возможно и отрицательное действие лекарственного препарата, находящегося длительное время в непосредственном контакте с поверхностью глаза [5, 61, 137, 151, 133, 170, 152, 125, 126, 173, 174]. В настоящее время объективно оценить состояние роговицы можно при помощи оптической когерентной томографии (в режиме «пахиметрия»), но отечественных исследований по гипоксическому и токсико-аллергическому влиянию JIMKJI с использованием этой метоики, в опубликованной научной литературе мы не обнаружили.

Успех медицинского обеспечения боевых действий войск в первую очередь зависит от организации и тактики медицинской службы. В связи с этим, учитывая современную структуру ВС РФ, необходимо обосновать на каком этапе медицинской эвакуации, в каком медицинском подразделении и каким специалистом может применяться JIMKJI.

Цель работы: изучить возможность использования лечебных мягких контактных линз, насыщенных современными фторхинолонами или их комбинацией с глюкокортикостероидами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние ЛФ, МФ и дексаметазона (ДМ), используемых для насыщения ЛМКЛ, на эпителизацию роговицы (бандажный эффект) при закрытой травме глаза (тип А, зона I).

2. Определить в эксперименте концентрацию лекарственных препаратов, вводимых с помощью ЛМКЛ, в водянистой влаге передней камеры (ВВПК) глаза при открытой травме глаза (тип А, зона I).

3. Исследовать и сравнить фармакокинетику ЛФ, смесей ЛФ с ДМ и МФ с ДМ в ВВПК глаза человека, введенных с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций в течение 12 ч.

4. Оценить величину возникающего отёка роговицы при надевании на неё ионных и неионных ЛМКЛ.

5. Определить этапы медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ, на которых возможно и целесообразно применять ЛМКЛ.

Научная новизна работы:

— Впервые показано, что с помощью ЛМКЛ, насыщенных ЛФ, смесью МФ с ДМ, в ВВПК глаза создается лечебная концентрация антибактериального препарата, которая может сохраняться не менее 12 ч.

— Разработана методика местной транспортной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на этапах медицинской эвакуации при открытых и закрытых травмах глаза (тип А, зона I).

— Проведена сравнительная оценка различных методов введения фторхинолонов в смеси с ДМ в ВВПК глаза.

— Впервые исследован отёк роговицы после надевания на неё ионных и неионных МКЛ, насыщенных лекарственными средствами.

— Доказано, что наиболее оптимальной из отечественных МКЛ для использования в качестве лечебной является ионная линза с влагосодержанием 56%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование ЛМКЛ не замедляет регенерацию роговичного эпителия и не создает токсических концентраций лекарственных препаратов в ВВПК глаза при закрытых и открытых травмах.

2. Ионные линзы с влагосодержанием 56%, насыщенные растворами ЛФ и МФ с ДМ, могут быть эффективным способом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ранениях офтальмологического профиля в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.

3. Оптическая когерентная томография позволяет косвенно, по изменению толщины роговицы в результате отека, объективно оценить токсико-аллергическую и гипоксическую реакции роговицы на применение ЛМКЛ.

4. Применение ЛМКЛ возможно на I этапе медицинской эвакуации на уровне медицинской роты бригады.

Практическая значимость работы:

Проведенные исследования позволили разработать методику профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ранений глаз в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ с помощью ЛМКЛ.

Внедрение результатов в практику:

ЛМКЛ успешно используются в практике работы офтальмологических отделений клиники офтальмологии ВМедА и 442 окружного военного госпиталя Западного военного округа.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА.

Материалы исследования эффективности применения ЛМКЛ на этапах медицинской эвакуации и в экстремальных ситуациях опубликованы в двух

главах монографии: «Офтальмоконтактология». - СПб.: ВМедА, 2010; в учебно-методичесском пособии: «Обоснование применения контактных линз с антибиотиками в офтальмологии». - СПб.: «Гуманистика», 2012.

Связь работы с темами научно-исследовательских работ учреждения:

Настоящее исследование выполнено в рамках научно-исследовательских работ (НИР) кафедры офтальмологии, научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» и научно-исследовательского испытательного института (военной медицины) ВМедА имени С.М. Кирова:

- «Исследование патологии от воздействия на человека лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона, обоснование путей профилактики и коррекции неблагоприятных эффектов» (2006-2009 гг.), шифр «Финал»,

- «Периоперационная профилактика инфекции с помощью антибиотиков, включённых в мягкие контактные линзы, при внутриглазных операциях в лечебных учреждениях МО РФ» (2008-2009 гг.), шифр «Пейзаж»,

- «Лечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ» (2010-2011 гг.), шифр «Пейзаж 2+»,

- «Многофункциональные лечебные контактные линзы для ВС РФ, насыщенные комбинированными лекарственными средствами» (2011-2012 гг.) шифр «Комод»,

- «Разработка мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, для профилактики и лечения инфекционных осложнений при заболеваниях и травмах глаз в Вооруженных силах Российской Федерации» (2011- по н. вр.), шифр «Колокол».

НИРы выполнены по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

1. Научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2011 г.);

2. Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (Санкт-Петербург, 2011 г.);

3. VI Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011 г.);

4. IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2011» (Москва, 2011 г.);

5. Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора» (Санкт-Петербург, 2011 г.);

6. Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012 г.);

7. Юбилейной научной конференции, посвещенной 195-летию кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», (Санкт-Петербург, 2013 г.);

8. Заседаниях кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в т.ч. 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы. В списке литературы 175 источников, из них 105 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 43 рисунками.

Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПРИ РАНЕНИЯХ ГЛАЗ

(обзор литературы)

1.1 Боевые поражений органа зрения в военных конфликтах

В ходе военных конфликтов и антитеррористических операций последних десятилетий XX века и начала XXI века поражение органа зрения, как ведущего, возросло до 7,8-13,0 %, что связано с применением новых образцов вооружения, повышения их точности и эффективности [12, 22, 24, 28] (таблица 1). При ведении боевых действий стало характерным преобладание минно-взрывных поражений (до 85,0-90,0%) среди всех огнестрельных повреждений глаз. Это привело к существенному увеличению бинокулярных ранений (от 29,6-40,4%) по сравнению со статистикой времен Великой Отечественной войны, когда они имели место в 12,8% случаев [10, 12].

Таблица 1 - Распределение травм глаза (в качестве ведущих поражений) в XX веке.

Доля(%) ранений глаза (в качестве ведущих поражений) В первой половине XX века Во второй половине XX века

1-2 8-10

Отмечается тенденция к возрастанию количества раненых с открытой травмой глаза (ОТГ) (таблица 2) и связанных с ними хирургических операций

по поводу травматических катаракт, витреоретинальных вмешательств, иитравитреальных введений лекарственных веществ [4, 7, 9, 114].

Таблица 2 — Частота OTT среди санитарных потерь офтальмологического профиля

Великая Война в Контртер- Контртер- Боевые

Отечественная Афганистане рористическая рористическая действия

война 1979-1989 гг. операция на операция на ВС США

1941-1945 гг. Северном Северном в Ираке

Кавказе Кавказе 2001-