Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Обоснование применения лечебных мягких контактных линз, насыщенных лекарственными препаратами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВ Сергей Игоревич

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ, НАСЫЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВС РФ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539975

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии № 1;

БРЖЕСКИИ Владимир Всеволодович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 16 декабря 2013 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.09 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «/^ » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^_ КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Проведение профилактики инфекционно-воспалительиых осложнений при закрытой и открытой травмах глаза на этапах медицинской эвакуации является важной задачей военной офтальмологии (В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2005; В.Ф. Даниличев, 2008). В локальных военных конфликтах и антитеррористических операциях последних десятилетий XX века и начала XXI века поражение органа зрения, как ведущего, возросло до 7,8-13,0 % (В.Ф. Даниличев, 1993; В.В. Волков, Р.Л.Трояновский, Б.В. Монахов, 2002; М.М. Шишкин, 2004; A.B. Ari, Т.Н. Mader, 2007; P.A. Гундорова, В.В. Нероев, 2007; Э.В. Бойко, 2005, 2010). Во время проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе время эвакуации из госпиталя первого эшелона (г. Ханкала) в госпитали второго эшелона г. Моздока, Владикавказа и Буйнакска составило 12+2,4 ч. [Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, С.В. Чурашов, 2010 г.]. Все раны глазного яблока, полученные в боевых условиях, микробно-загрязнены и соответственно требуют применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74,0 % [Б.В. Монахов, P.JI. Трояновский, 2001; Г.Л. Прокофьева, О.Б. Ченцова с соавт., 2003, 2007]. Эндофтальмит осложняет течение от 4,5 до 10,0 % боевых ранений глаз [М.С. Callegan, 2002; G. Peyman, 2004; В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2010; Ф. Кун, 2011]. Наиболее часто инфекционные осложнения встречаются при ранениях роговичной области (зона I) - 59,0 %. Реже при ранениях роговично-склеральной зоны - 23,9 % и склеральной - 17,1 % случаев [И.В. Карабанова, A3. Бабушкина, 2002, В.М. Долгих, А.Н. Куликов, 2004].

В рамках проведенной военной реформы медицинской службы, при участии войск в локальных конфликтах, рассматривается двухэтапная система медицинской эвакуации для оказания специализированной офтальмологической помощи (СОП): военно-полевой многопрофильный госпиталь - вигреоретинальный центр [В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2011]. В процессе доставки раненых на все этапы необходимо проводить антибиотикопрофилактику, а в некоторых случаях антибиотикотерапию инфекционных осложнений ранений глаз в сочетании с введением противовоспалительных средств [В.В. Волков, М.М. Шишкин, 2002, Э.В. Бойко, 2010]. В связи с этим, целесообразно сравнить эффективность различных путей введения антибиотиков с глюкокортикостероидами, а именно: традиционно использующиеся в офтальмологии -субконъюнктивальные инъекции и инсталляции, а также сравнительно новый способ - надевание на роговицу лечебной мягкой контактной линзы (ЛМКЛ). Необходимо разработать методику профилактики внутриглазного инфекционно-воспалительного процесса при открытой и закрытой травме глаза в зоне I (роговица). Эта же методика может быть использована в

послеоперационном периоде при выполнении высокотехнологичных операций со вскрытием глазного яблока.

Степень разработанности темы исследования. М.В. Зеленская, АА. Киваев (1987), H.A. Ушаков (1993), С.А. Новиков (1994), Е.Г. Рыбакова, С.Э.Аветисов (1995), Ж.Л.Александрова (2006) показали целесообразность применения лечебных мягких контактных линз (JIMKJI) при некоторых травмах и заболевания глаз. Наибольший интерес вызывает работа Ж.Л. Александровой, предложившей использовать ЛМКЛ, насыщенные смесью мидриатика и антибиотика (такие линзы, насыщенные комбинацией лекарственных препаратов, мы, по предложению профессора

B.Ф. Даниличева, называем многофункциональными). Исследования Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличева, В.А. Рейтузова (2009), Д.В.Фокиной (2011) доказывают высокую эффективность ЛМКЛ, насыщенных растворами левофлоксацина (ЛФ) и моксифлоксацина (МФ) при использовании их в целях периоперационной профилактики инфекционных осложнений (за 1-2 ч до операции). Однако, в этих работах не сравнивали фармакокинетику фторхинолонов, введенных с помощью мягких контактных линз (МКЛ) при их длительном нахождении на роговице (более 12 ч), не исследовали возможность применения МКЛ, насыщенных комбинацией противовоспалительных (в первую очередь глюкокортикостероидов) и антибактериальных препаратов, не проводили экспериментальных исследований возможности их применения при закрытых и открытых травмах глаза.

Известно, что при надевании на роговицу ЛМКЛ снижается доступ кислорода к роговице [Д. Харвитт, Дж. Бонанно, 1999; М. Кови, Д. Суини, 2001; X. Бреннан, Ф. Морган, 2004, В.Ф. Даниличев, H.H. Плужников,

C.В. Чепур, С.А. Новиков, Г.Г. Родионов, 2008, 2010]. Возможно и отрицательное действие лекарственного препарата, находящегося длительное время в непосредственном контакте с поверхностью глаза. В настоящее время объективно оценить состояние роговицы можно при помощи оптической когерентной томографии (в режиме «пахиметрия»), но исследований по определению отека роговицы, после надевания ЛМКЛ с использованием этой методики, в опубликованной научной литературе мы не обнаружили.

Успех медицинского обеспечения боевых действий войск в первую очередь зависит от организации и тактики медицинской службы. В связи с этим, учитывая современную структуру ВС РФ, необходимо обосновать на каком этапе медицинской эвакуации, в каком медицинском подразделении и каким специалистом может применяться ЛМКЛ.

Цель исследования: изучить возможность использования лечебных мягких контактных линз, насыщенных современными фторхинолонами или их комбинацией с глюкокортикостероидами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние ЛФ, МФ и дексаметазона (ДМ), используемых для насыщения ЛМКЛ, на эпителизацию роговицы (бандажный эффект) при закрытой травме глаза (тип А, зона I).

2 Определить в эксперименте концентрацию лекарственных препаратов, вводимых с помощью ЛМКЛ, в водянистой влаге передней камеры (ВВПК) глаза при открытой травме глаза (тип А, зона I).

3. Исследовать и сравнить фармакокинетику ЛФ, смесей ЛФ с ДМ и МФ с ДМ в ВВПК глаза человека, введенных с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций в течение 12 ч.

4. Оценить величину возникающего отёка роговицы при надевании

на неё ионных и неионных ЛМКЛ.

5. Определить этапы медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ, на которых возможно и целесообразно применять ЛМКЛ.

Научная новизна работы:

- Впервые показано, что с помощью ЛМКЛ, насыщенных ЛФ, смесью МФ с ДМ, в ВВПК глаза создается лечебная концентрация антибактериального препарата, которая может сохраняться не менее 12 ч.

- Разработана методика местной транспортной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на этапах медицинской эвакуации при открытых и закрытых травмах глаза (тип А, зона I).

- Проведена сравнительная оценка различных методов введения фторхинолонов в смеси с ДМ в ВВПК глаза.

- Впервые исследован отёк роговицы после надевания на неё ионных и неионных МКЛ, насыщенных лекарственными средствами.

- Доказано, что наиболее оптимальной из отечественных МКЛ для использования в качестве лечебной является ионная линза с влагосодержанием 56%.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Использование ЛМКЛ не замедляет регенерацию роговичного эпителия и не создает токсических концентраций лекарственных препаратов в ВВПК глаза при закрытых и открытых травмах.

2 Ионные линзы с влагосодержанием 56 %, насыщенные растворами ЛФ и МФ с ДМ, могут быть эффективным способом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ранениях офтальмологического профиля в системе лечебно-эвакуационных

мероприятий ВС РФ.

3. Оптическая когерентная томография позволяет косвенно, по изменению толщины роговицы в результате отека, объективно оценить токсико-аллергическую и гипоксическую реакции роговицы на применение ЛМКЛ.

4. Применение ЛМКЛ возможно на I этапе медицинской эвакуации на уровне медицинской роты бригады.

Практическая значимость работы:

Проведенные исследования позволили разработать методику профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ранений глаз в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ с помощью ЛМКЛ.

Внедрение результатов исследования в практику:

ЛМКЛ успешно используются в практике работы офтальмологических отделений клиники офтальмологии ВМедА и 442 окружного военного госпиталя Западного военного округа.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА.

Материалы исследования эффективности применения ЛМКЛ на этапах медицинской эвакуации и в экстремальных ситуациях опубликованы в двух главах монографии: «Офтальмоконтактология». - СПб.: ВМедА, 2010; в учебно-методическом пособии: «Обоснование применения контактных линз с антибиотиками в офтальмологию). - СПб.: «Гуманистика», 2012.

Связь работы с темами научно-исследовательских работ учреждения:

Настоящее исследование выполнено в рамках научно-исследовательских работ (НИР) кафедры офтальмологии, научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» и научно-исследовательского испытательного института (военной медицины) ВМедА имени С.М. Кирова:

- «Исследование патологии от воздействия на человека лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона, обоснование путей профилактики и коррекции неблагоприятных эффектов» (2006-2009 гг.);

«Периоперационная профилактика инфекции с помощью антибиотиков, включённых в мягкие контактные линзы, при внутриглазных операциях в лечебных учреждениях МО РФ» (2008-2009 гг.);

- <сЛечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ» (2010-2011 гг.);

- «Разработка мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, для профилактики и лечения инфекционных осложнений при заболеваниях и травмах глаз в Вооруженных силах Российской Федерации» (2011-2012 гг.);

- «Многофункциональные лечебные контактные линзы для ВС РФ, насыщенные комбинированными лекарственными средствами» (20112012 гг.).

НИРы выполнены по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

1. Научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2011 г.);

2. Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (Санкт-Петербург 2011г.);

3. VI Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011 г.);

4. IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2011» (Москва, 2011 г.);

5. Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора» (Санкт-Петербург, 2011 г.);

6. Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012 г.);

7. Юбилейной научной конференции, посвященной 195-летию кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», (Санкт-Петербург, 2013 г.);

8. Заседаниях кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в т.ч. 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы. В списке литературы 175 источников, из них 105 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследовании применяли отечественные гидрогелевые мягкие контактные линзы - ионные с влагосодержанием 56 % (МКЛ56) и неионные с влагосодержанием 38 % (МКЛ38). Исследуемые МКЛ имеют сертификат соответствия и разрешены к применению в Российской Федерации. Эти линзы насыщали растворами 0,5 % ЛФ, смесью 0,5 % раствора ЛФ с 0,4 %

раствором ДМ и смесью 0,16 % раствора МФ с таким же раствором ДМ в сочетании 1:1. Препараты также имеют сертификат соответствия и разрешены к применению в Российской Федерации. Более того все препараты являются лечебной формой, применяемой в офтальмологической практике. ЛФ относится к фторхинолонам III поколения, МФ к фторхинолонам IV поколения, ДМ к веществам кортикостеровдного действия.

Приготовление JIMKJI заключалось в насыщении линз лекарственным препаратом путём их помещения в раствор с определенной концентрацией активного вещества в течение 12-18 часов. В процессе насыщения линзы достигалась равновесная величина сорбции с раствором.

Экспериментальную часть исследования проводили на кроликах породы шиншилла с массой тела 2,2-3,3 кг. Эксперимент проводили в два основных этапа.

На первом этапе эксперимента моделировали закрытую травму глаза (тип А, зона I) при помощи эрбиевого (Er:YAG) лазера ЛИТЭ-10, разработанного лазерным центром Санкт-Петербургского государственного университета информационных технологий, механики и оптики. Длина волны генерируемого излучения - 2,94 мкм. Лазер использовался в эксперименте в режиме одиночного импульса с длительностью излучения тя= 0,6-10"3с и с энергетической экспозицией Н - 7,5 Дж/см2. Необходимая энергетическая экспозиция при доставке лазерного излучения к биообъекту создавалась при помощи фокусирующей линзы с фокусным расстоянием /=350 см.

В исследованиях животное располагалось и фиксировалось с помощью бинтовых петель на регулируемом по высоте столике-подставке. Зона воздействия после фокусировки лазерного излучения (ЛИ) определялась площадью отверстия диафрагмы (5,0 мм) расположенного перед глазом кролика. С учетом площади диафрагмы и значения энергии ЛИ за ней, производился расчет энергетической экспозиции Н. В результате были нанесены однообразные повреждения роговицы практически идеальной округлой формы диаметром 5,0 мм в опытных и контрольной группах (по 3 кролика в группе).

После нанесения закрытой травмы глаза всем группам кроме контрольной надевали МКЛ38 или МКЛ56, как насыщенные лекарственными препаратами, так и нет. Оценивали время полной эпителизации роговицы при помощи окрашивания ее раствором флуоресцеина и последующей биомикроскопии.

Распределение лабораторных животных по группам исследования при закрытой травме глаза представлено в таблице 1.

На втором этапе экспериментальной части исследования моделировали открытую травму глаза путем прокола роговицы кролика стандартным Змм кератомом, после чего опытным группам накладывали ЛМКЛ. Оценивали время восстановления объема передней камеры (ПК) глаза и концентрацию

лекарственного препарата в ВВПК. Распределение лабораторных животных по группам исследования при открытой травме глаза представлено в таблице 2.

Таблица 1 - Группы экспериментальных животных в исследовании

применения JIMKJI при закрытой травме глаза

Номер группы Применяемые ЛМКЛ после ранения Количество животных (глаз)'

I МКЛ38 3(6)

II МКЛ38, насыщенная ЛФ 3(6)

III МКЛ38, насыщенная ЛФ с ДМ 3(6)

IV МКЛ38, насыщенная МФ с ДМ 3(6)

V МКЛ56 3(6)

VI МКЛ56, насыщенная ЛФ 3(6)

VII МКЛ56, насыщенная ЛФ и ДМ 3(6)

VIII МКЛ56, насыщенная МФ и ДМ 3(6)

IX Контроль 3(6)

Всего __-— 27 (54)

Таблица 2 - Группы экспериментальных животных при исследовании

применения ЛМКЛ при открытых травмах глаза_

ГиТт^П Исследуемая группа

Номер группы

I

II

III

Всего

Применение МКЛ38, насыщенной ЛФ Применение МКЛ56, насыщенной ЛФ

Контрольная группа

Количество животных (глаз)

4(8)

4(8)

4(8)

12(24)

Анализ концентрации ЛФ проводили методом флуоресцентной спекгрофогометрии на аппарате «HITACHI 650-60» (Япония).

Исследование концентрации препаратов вводимых в виде смеси ЛФ с ДМ и МФ с ДМ проводили методом высокоэффективной хроматографии на аппарате «Agilent 1100 Series» («Agilent Technologies», США) с флуориметрическим детектором (FID). Данный метод использовался в связи с тем, что молекулы ДМ не обладают способностью флуоресценции и не могут регистрироваться методом флуоресцентной фотометрии.

Клиническая часть, проводившаяся по разрешению этического комитета ВМедА, состояла из двух этапов.

Общая характеристика клинической части исследования представлена

в таблице 3.

Таблица 3- Общая характеристика клинической части исследования

№ этапа Задачи исследования Количество исследований Методики исследования

1 Исследование концентрации препаратов (ЛФ; ЛФ+ДМ; МФ+ДМ) в ВВПК, введенных различными способами (ЛМКЛ, субконьюнкгивальные инъекции, инсталляции) 399 Флуориметрия, ВЭЖХ

2 Исследование отека роговицы после применения ЛМКЛ 84 Оптическая когерентная томография

Всего 483

На первом этапе исследования участвовали пациенты, оперируемые в клинике офтальмологии ВМедА по поводу катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ (243 пациента). Все участники были разделены на три группы в зависимости от применяемых лекарственных препаратов (таблица 4).

Таблица 4 - Характеристика первого этапа клинического исследования

Вводимый препарат Метод введения Количество исследований (для каждого препарата)

Группа 1

ЛФ МКЛ38 22

МКЛ56 20

Субконъюнктивальные инъекции 22

Инсталляции 10

Группа 2

ЛФ + ДМ МКЛ38 22-ЛФ; 22-ДМ

МКЛ56 28 — ЛФ; 27 - ДМ

Субконъюнктивальные инъекции 19 —ЛФ; 19 — ДМ

Инсталляции 15 — ЛФ; 15 — ДМ

Группа 3

МФ + ДМ МКЛ38 24-МФ; 20-ДМ

МКЛ56 24-МФ; 26-ДМ

Субконъюнкгив альные инъекции 19 —МФ; 20 — ДМ

Инстилляции 10 —МФ; 15 — ДМ

В первую группу вошли больные, которым вводили 0,5 % раствор ЛФ в ВВПК глаза в виде:

- инсталляций (четырехкратно в течение одного часа);

- ЛМКЛ;

- субконъюнктивальных инъекций (0,6 мл).

Во вторую и третью группу вошли больные, которым применяли смесь растворов (аналогичного объема - в сочетании 1:1) ЛФ с ДМ и МФ с ДМ соответственно, введенные такими же способами, как и в первой группе.

Во всех группах введение препаратов проводили по следующей схеме: в различные промежутки времени до операции (от 1 до 16 ч) пациентам накладывали на роговицу ЛМКЛ, либо проводили инсталляции, либо выполняли субконьюнктивальные инъекции лекарственных препаратов. В начале операции забирали шприцом 0,1 мл ВВПК глаза при помощи иглы 30 в (0,3 мм).

На втором этапе исследовали выраженность отека роговицы, сопровождающего ношение МКЛ. Линзы надевали на глаз в вечернее время и снимали утром. МКЛ находилась на роговице добровольцев от 11 до 13 часов, в том числе в ночное время. Данная схема применения лечебной линзы была выбрана с целью наибольшего приближения к условиям реальной эвакуации пострадавших, когда пораженный глаз закрыт, так как на него наложена асептическая повязка. До и после применения ЛМКЛ оценивали толщину роговицы, выполняя пахиметрию на оптическом когерентном томографе 11ТУие-100 фирмы Ор1оуие, США. Этот метод позволяет определить основное проявление токсико-аллергической и гипоксической реакции тканей роговицы - выраженность ее отека. Регистрацию контрольных параметров роговицы производили утром за сутки до исследования, чтобы устранить возможную ошибку, связанную с естественным отеком роговицы после ночного сна. В таблице 5 представлены исследования и их количество, выполненные на втором этапе работы.

Таблица 5 — Характеристика второго этапа клинической части работы

№ группы Применяемые ЛМКЛ Количество исследований выполненных на оптическом когерентном томографе в режиме «пахиметрия»

1 МКЛ38 10

2 МКЛ38+ЛФ 12

3 МКЛЗ 8+ЛФ+ДМ 10

4 МКЛЗ 8+МФ+ДМ 9

5 МКЛ56 10

6 МКЛ56+ЛФ 14

7 МКЛ56+ЛФ+ДМ 11

8 МКЛ56+МФ+ДМ 8

Всего 84

Для статистического описания данных использовали табличное и графическое представление данных. Значимость различий средних значений количественных показателей оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и метода доверительных интервалов. Для описания характера зависимости между временем нахождения линзы на роговице и концентрацией антибиотика в ВВГТК глаза изучали с помощью регрессионного анализа, на основе которого рассчитывался коэффициент детерминации R2. Статистическую обработку и анализ первичных данных проводили в среде Microsoft Office Excel.

Результаты экспериментального исследования.

Результат применения JIMKJI после нанесения закрытой травмы глаза (тип А, зона I) экспериментальному животному представлены на рисунке 1.

Номер группы

1-контроль; 2-МКЛ38, 3-МКЛ38+ЛФ; 4—МКЛ38+ЛФ+ДМ; 5-МКЛЗ 8+МФ+ДМ; 6-МКЛ56; 7-МКЛ56+ЛФ; 8-МКЛ56+ЛФ+ДМ; 9-МКЛ56+МФ+ДМ.

* — различие достоверно по отношению к контрольной группе

(р<0,05).

Рисунок 1 - Длительность эпителизации роговицы при закрытой травме глаза с применением ЛМКЛ.

После применения ЛМКЛ, как насыщенных лекарственным препаратом, так и нет, эпителизация роговичной раны происходит достоверно быстрее, чем в контрольной группе (р<0,05).

Отмечается тенденция к замедлению роста эпителия в группах, где линзы насыщались лекарственными препаратами. Однако эти данные статистически не достоверные (р>0,05) и, принимая во внимание

антибактериальный и противовоспалительный эффект насыщенных линз, ими можно пренебречь при использовании МКЛ в лечебных целях.

Экспериментальное исследование применения ЛМКЛ при открытой травме глаза (тип А, зона I) показало, что сразу после прокола роговицы ВВПК глаза кролика частично вытекала, ПК становилась мелкой, однако, через 9,0+ 1,3 ч ПК глаз, на которые надевали МКЛ56 и через 8,9 ± 1,5, на которых находились МКЛ38 полностью восстанавливались в объеме. Объем ПК контрольных глаз восстанавливался через 22 + 2,1ч (рисунок 2).

Исследование концентрации ЛФ в ВВПК глаз кроликов с прободной роговичной раной после 9ч экспозиции дало следующие результаты: при применении МКЛ38 - 4,36+0,9 миг/мл, МКЛ56 - 4,68±1Д мкг/мл.

ч

Группы экспериментальных животных

* — различие достоверно по отношению к контрольной группе (Р<0,05).

Рисунок 2 - Длительность восстановления объема передней камеры глаза экспериментальных животных (кролики).

Результаты клинических исследований.

Результаты исследования фармакокинетики ЛФ в ВВПК глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконъюнктивальных инъекций и инстилляций представлены на рисунке 3.

Анализ концентрации ЛФ в ВВПК глаза человека показал, что при введение его с помощью МКЛ38 и МКЛ56 достоверных отличий не выявлено, обе МКЛ обеспечивают терапевтическую концентрацию препарата более 12 ч. Введение ЛФ с помощью инсталляций создает в ВВПК глаза лишь минимально-подавляющую концентрацию в течение 5 ч. Субконьюнктивальные инъекции способны создавать терапевтическую концентрацию раствора ЛФ до 4 ч.

Длительность наблюдения, ч

Рисунок 3 - Фармакокинетика ЛФ в ВВПК глаза человека, введенного с помощью МКЛ38, МКЛ56, субконъюнктивальных инъекций и инстилляций.

1 - терапевтическая концентрация ЛФ; 2 — минимальная подавляющая концентрация ЛФ.

Результаты исследования фармакокинетики смеси растворов ЛФ и ДМ в ВВПК глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконъюнктивальных инъекций и инстилляций представлены на рисунках 4 и 5.

Мкг/мл

5 4

3

■?мклз8 6 «мкл:

.,„19 12 . , 14 16

АИнстилляции »с/к инъекции

Длительность наблюдения, ч

Рисунок 5 - Фармакокинетика раствора ДМ, введенного в ВВПК глаза человека в виде смеси с раствором ЛФ с помощью МКЛ38, МКЛ56, субконъюнктивальных инъекций и инсталляций.

4 6

♦ МКЛ 38 I

10 12 14 16

АИнстилляции • с/к инъекции

МКЛ 56

Длительность наблюдения, ч Рисунок 4 - Фармакокинетика раствора ЛФ введенного в ВВПК глаза человека в виде смеси с раствором ДМ с помощью МКЛ38, МКЛ56, субконъюнктивальных инъекций и инсталляций. 1 - терапевтическая концентрация ЛФ; 2 - минимальная подавляющая концентрация ЛФ.

Мкг/мл

0,393

Рисунок 4 демонстрирует, что применение смеси растворов ЛФ и ДМ в соотношении 1:1, приводит к снижению концентрации фторхинолона в ВВПК глаза человека примерно в 2 раза по сравнению с применением его в качестве монотерапии. Данное обстоятельство обусловлено снижением объема вводимого антибактериального препарата в 2 раза.

Исследование фармакокинетики ДМ, введенного в смеси с раствором ЛФ, выявляет, что лучшую биодоступность препарата обеспечивают ЛМКЛ (рисунок 5).

Результаты исследования фармакокинетики смеси растворов МФ и ДМ в ВВПК глаза человека, введенного с помощью ионных и неионных МКЛ, субконъюнктивальных инъекций и инсталляций представлены на рисунках 6 и 7.

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18

♦ МКЛ 38 ■ МКЛ 56 ¿Инсталляции • с/к инъекции

Длительность наблюдения, ч

Рисунок 6 - Фармакокинетика раствора МФ, введенного в ВВПК глаза человека в виде смеси с раствором ДМ с помощью МКЛ38, МКЛ56, субконъюнктивальных инъекций и инсталляций. 1 — терапевтическая концентрация МФ; 2 - минимальная подавляющая концентрация МФ.

Длительность наблюдения, ч

Рисунок 7 - Фармакокинетика раствора ДМ введенного в ВВПК глаза человека в виде смеси с раствором МФ с помощью MKJI38, МКЛ56, субконьюнктивальных инъекций и инсталляций.

Исследование выраженности отека роговицы после применения ионных и неионных ЛМКЛ, насыщенных лекарственными препаратами и без них, представлено на рисунке 8.

Наименьшие значения толщины роговицы фиксировали в группах 5, 6, 7 и 8, где использовали МКЛ ионного типа - МКЛ56 (р<0,05, по сравнению группами 1, 2, 3, 4). Исследуемые растворы препаратов, которыми насыщали линзы, достоверно (р<0,05) способствуют увеличению толщины роговицы в группах 2, 3 и 4 по сравнению с группой 1, в которой МКЛ38 не насыщали лекарствами. Увеличение отека роговицы в группах 6, 7 и 8 по отношению к группе 5, в которой применяли не насыщенную МКЛ56, является не достоверным (р>0,05). Гидрогелевая МКЛ, с влагосодержанием 56 % ионного типа вызывает утолщение роговицы на 2,8-3,8 % от ее исходного состояния (по данным нашего исследования 552 нм), что сопоставимо с отеком, возникающим во время ночного сна - 0,7-5,5 % [Harvitt DM 1999, Covey М, Sweeney DF 2001]

Мкм

1 2 3 4 5 6 7 8

1-МКЛ38; 2-МКЛ38+ЛФ; 3-МКЛ38+ЛФ+ДМ; 4-МКЛЗ8+МФ+ДМ; 5-МКЛ56; 6-МКЛ56+ЛФ; 7-МКЛ56+ЛФ+ДМ; 8-МКЛ56+МФ+ДМ.

* — различие достоверно по отношению к группе 1 (р<0,05).

Рисунок 8 - Зависимость выраженности отека роговицы, от используемых ЛМКЛ после их 12 часового применения.

Выбор этапа и уровня эвакуации, на котором возможно применять ЛМКЛ, основывается на новой организационно-штатной структуре ВС РФ. В 2013 г. МО РФ полностью перешло на трехзвенную систему командования, где общевойсковая бригада является основным структурным соединением тактического звена (рисунок 9).

2009 г (четырехзвенная)

2013 г (трехзвенная)

Рисунок 9 — Изменение вертикали системы управления в Вооружённых Силах Российской Федерации

В состав медицинской службы бригады входят: медицинская рота (МЕДР), медицинские взводы батальонов (медвзв), фельдшера дивизионов, санитарные инструкторы рот.

На рисунке 10 представлена существующая и перспективная (срок перехода 2012-2013 гг.) схема лечебно-эвакуационных мероприятий в вооруженном конфликте согласно концепция совершенствования лечебно-эвакуационного обеспечения ВС РФ на период до 2025 года (А.Б. Белевитин, 2011).

Рисунок 10 - Схема лечебно-эвакуационных мероприятий в вооруженном

конфликте.

В штат МЕДР общевойсковой мотострелковой бригады входит должность врача-офтальмолога из числа гражданского персонала МО РФ. Данный факт дает право утверждать, что на этом уровне первого этапа медицинской эвакуации существуют все условия для применение JIMKJI.

Обсуждение.

Проведение профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ранений глазного яблока в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ требует применения комбинации современных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. В своей работе мы учитывали, что в процессе транспортировки возможность производить инсталляции лекарственных препаратов ограничены в связи с наличием моно- или бинокулярной повязки (наклейки), отсутствием перевязочной, навыков, лекарственных средств у медперсонала.

В связи с этим мы решили исследовать методы введения, способствующие пролонгированному действию лекарственных препаратов -субконьюнктивальные инъекции, а также ЛМКЛ, которые хорошо себя зарекомендовали при проведении периоперационной профилактики внутриглазной инфекции в стационаре (Е.Е. Сомов, Т.Н.Воронцова, 1994, Э.В. Бойко, В.Ф. Даншшчев, В.А. Рейтузов, 2009; Д.В. Фокина, 2011). Кроме того в ряде работ описывается способность МКЛ ускорять эпителизацию роговицы и герметизировать линейные роговичные раны. С целью исследования возможности применения ЛМКЛ на этапах медицинской эвакуации мы моделировали травмы глаз у экспериментальных животных и исследовали фармакокинетику лекарственных препаратов более 12 ч у пациентов, оперируемых по поводу катаракты.

Результаты эксперимента с моделированием открытых и закрытых травм глаза демонстрируют эффективность использования ЛМКЛ, так как они ускоряют эпителизацию роговицы в 1,7 раз и восстановление объема ПК глаза в 2,3 раза по сравнению с контрольными группами.

Сравнение и анализ фармакокинетики лекарственных препаратов, введенных различными методами, наглядно доказывают возможность использовать ЛМКЛ как средство пролонгированной антибактериальной и противовоспалительной терапии ранений глаз и их осложнений. Способность ЛМКЛ длительно в терапевтических дозах выделять растворы лекарств в структуры глаза является исключительно важным при эвакуации раненых. Это свойство связано с тем, что линза находится в постоянном контакте со всей поверхностью роговицы и гидрогель постепенно высвобождает лекарственное вещество, которое и поступает через роговицу в ВВПК.

На втором месте по эффективности из исследуемых методов интраокулярной доставки фармакологических препаратов стоит метод субконъюнктивальных инъекций, который обеспечивает терапевтическую концентрацию лекарств в ВВПК до 4-6 часов.

В работе мы не насыщали линзы одним 0,16 % раствором МФ, так как ранее нами было выяснено, что в таком случае он способен создавать концентрации в ВВПК глаза близкие к токсическим - до 24,0 мкг/мл (НИР «Пейзаж 2+», 2010 г). Поэтому мы вводили его только в виде смеси с раствором ДМ.

Для насыщения ЛМКЛ наиболее оптимально применять раствор ЛФ либо смесь растворов МФ и ДМ, Такие сочетания «МКЛ-препарат» обеспечивают терапевтическую концентрацию антибактериального средства свыше 12 ч, а в случае использования смеси растворов МФ с ДМ способны оказывать мощное противовоспалительное действие.

Наименьшую выраженность отека роговицы, во время применения ЛМКЛ, по результатам, полученным при помощи оптической когерентной томографии, регистрировали после использования ионной МКЛ56. Принимая во внимание, что данная линза не уступает МКЛ38 по всем исследованным в работе показателям, следует рекомендовать именно ее для использования

при транспортировке раненых. Кроме того применение данной линзы возможно после выполнения операций со вскрытием глазного яблока для снижения риска возникновения послеоперационного инфекционно-воспалительного процесса.

Анализ штатной структуры медицинской службы ВС РФ показывает, что на уровне МЕДР бригады можно рекомендовать использовать ЛМКЛ.

Если отсутствуют ЛМКЛ в случаях, когда есть показания к их применению, необходимо выполнять субконънктивальную инъекцию.

Выводы:

1. ЛФ, МФ и ДМ, используемые для насыщения ЛМКЛ, не снижают бандажного эффекта линзы, что позволяет ускорить эпителизацию роговицы в 1,7 раза при закрытых травмах глаза (тип А, зона I).

2. ЛМКЛ создает оптимальные концентраций лекарственных препаратов в случае применения ее при открыть« травмах глаза (тип А, зона I) и ускоряет восстановление объема ПК в 2,4 раза.

3. Введение раствора ЛФ, смеси растворов ЛФ с ДМ и МФ с ДМ в ВВПК глаза с помощью ЛМКЛ является более эффективным методом по сравнению с инсталляциями и субконъюнктивальными инъекциями.

4. Неионная МКЛ38 и ионная МКЛ56, насыщенные ЛФ и МФ с ДМ создают в ВВПК глаза терапевтическую концентрацию и поддерживают ее до 14-15 ч, а ЛФ с ДМ - 8-9 часов.

5. Применение ионной МКЛ56, насыщенной лекарственными препаратами, вызывает меньший отек роговицы по сравнению с неионной МКЛ38 в 3,6 раза.

6. Для исследования реакции роговицы на применение ЛМКЛ целесообразно использовать оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

7. ЛМКЛ целесообразно применять на I этапе медицинской эвакуации на уровне МЕДР бригады врачом-офтальмологом.

Практические рекомендации:

1. Разработанная методика профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, оптимизации репаративных процессов роговицы (эпителизации) и транспортной герметизации ранений глаз, позволяет применять её в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.

2. С целью определения негативных (гипоксических и токсико-аллергических) реакций глаза на применение ЛМКЛ, проявляющихся в виде отека роговицы, целесообразно применять оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Исследование патологии от воздействия на человека лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона, обоснование путей профилактики и коррекции неблагоприятных эффектов: Отчет о НИР (заключ.) / НИИЦ (МБЗ) ФГУ «ГосНИИИ ВМ Минобороны России»; Науч. Рук. Г.Г. Родионов, отв. исп. С.И. Алекперов. - шифр «Финал»; Инв. № 1524.-СП6., 2009.

2. Алекперов, С.И. Лечебные мягкие контактные линзы как средства защиты глаз от поражения в экстремальных ситуациях / С.И. Алекперов, М.Н. Бакиев, A.A. Кольцов // Офтальмоконтактология: монограф., под ред. А.Б. Белевитина, В.Ф. Даниличева, Э.В. Бойко - СПб.: ВМедА, 2010,- гл. 20. С. 448-468.

3. Алекперов, С.И. Мягкие контактные линзы как медицинское средство восстановления трудо- и боеспособности личного состава вооруженных сил Российской Федерации / С.И.Алекперов, А.Б. Селезнев // Актуальные проблемы авиационной медицины: тезисы докл. Всеармейской науч.-практ. конф. -СПб.: ВМедА, 2010. - С. 8-9.

4. Мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ: Отчет о НИР (заключ.) / Науч. рук. Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, отв. исп. В .А. Рейтузов, С.И. Алекперов.- шифр «Пейзаж 2+» - СПб.: ВМедА 2011 г.

5. Бойко, Э.В. Гидрогелевые лечебные мягкие контактные линзы, насыщенные фторхинолонами / Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, В.Н. Павлюченко, С.И. Алекперов // Современная оптометрия. - 2011. - № 5. -С. 6-19.

6. Бойко, Э.В. Эффективность интраокулярной доставки 5-фторхинолонов для профилактики внутриглазной инфекции / Э.В. Бойко, Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, С.И. Алекперов // Воен.-мед. журнал. -2011.-№7.-С. 30-35.

7. Алекперов, С.И. Исследование возможности применения лечебной мягкой контактной линзы на этапах медицинской эвакуации / С.И. Алекперов, В .А. Рейтузов, А.Б. Селезнев // тезисы докл. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад», под ред. М.М. Бикбова. - Уфа: ДизайнПолиграфСервис, 2011. С. 458-460.

8. Алекперов, С.И. Лечебные мягкие контактные линзы как метод пролонгированной местной антибиотикотерапии внутриглазных инфекций на этапах медицинской эвакуации / С.И. Алекперов, В.А. Рейтузов, А.Б. Селезнев // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ под ред. Х.П. Тахчиди. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2011.- С. 27-29.

9- Алекперов, С.И. «Спецтема» / С.И. Алекперов, В.А. Рейтузов, Г.Г. Родионов // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2011. выпуск 6(40) - С .22-25

10. Алекперов, С.И. Применение мягких контактных линз, насыщенных левофлоксацином, как метод пролонгированной местной антибиотикотерапии внутриглазной инфекции при ранениях глаза / С.И.

Алекперов, В.А. Рейтузов, C.B. Чурашов, Г.Г. Родионов // IV Российский общенациональный офтальмологический форум: тезисы докл. науч.-практ. конф.,2011. В 2 томах. Т.1, С. 361-364.

11. Алекперов, С.И. Отек роговицы после применения различных лечебных мягких контактных линз / С.И. Алекперов, В.А. Рейтузов, C.B. Чурашов, A.B. Ян // Актуальные вопросы офтальмологии : тезисы докл. -Краснодар, 2011. 67 с.

12. Муравьева, Э.В. Контактные линзы в профилактике и лечении воспалительных заболеваний глаз микробной этиологии / Э.В. Муравьева, Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, H.A. Ушаков, С.И. Алекперов и др.'// Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора: тезисы докл. Всероссийской науч.-практ. конф.,

2011 г. СПб.: ВМедА, 2011. - С. 211-212.

13. Бойко, Э.В. Обоснование применения лечебных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолонами, в целях периоперационной профилактики инфекционных осложнений при факоэмульсификации / Э.В. Бойко, Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, С.И. Алекперов // Офтальмологические ведомости — 2011. — Том IV Кг 3. — С. 11-17.

14. Алекперов, С.И. Экспериментальная оценка особенностей воздействия на глаз лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона / С.И. Алекперов, В.В. Карпович, A.A. Кольцов // Офтальмологические ведомости .- 2011. Том IV № 4 2011. - С 4-15.

15. Фокина, Д.В. Способ увеличения длительности пребывания антибиотика во влаге передней камеры глаза / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов,

B.М. Долгих, С.И. Алекперов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб:ВмедА, 2011,- С. 160

16. Алекперов, С.И. Исследование толщины роговицы после применения различных лечебных мягких контактных линз / тезисы докл. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии «Восток-Запад», под ред. М.М. Бикбова. - Уфа, 2012. С. 261-263.

17. Алекперов, С.И. Сравнительная характеристика различных методов доставки моксифлоксацина и дексаметазона для профилактики внутриглазной инфекции / С.И. Алекперов, В.А. Рейтузов, C.B. Чурашов // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологичесской практике. 13-14 декабря 2012 г

18. Бойко, Э.В. Обоснование применения лечебных мягких контактных линз на этапах медицинской эвакуации / Э.В. Бойко,

C.И. Алекперов, В.А. Рейтузов / Бюллетень работы МНСПбМОО на ноябрь

2012 г. СПб: ВмедА, 2012,- С. 1-2

19. Многофункциональные лечебные мягкие контактные линзы для ВС РФ, насыщенные комбинированными лекарственными средствами /

Отчет о НИР (заюпоч.) // Науч. рук. Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, отв. исп. В .А. Рейтузов, С.И. Алекперов.- шифр «Комод» - СПб.: ВМедА 2012.- С. 45.

20. Алекперов, С.И. Обоснование применения контактных линз с антибиотиками в офтальмологии / С.И. Алекперов, Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев и др. // Метод, пособие. СПб.: Издательство «Гуманистика»,

2012 - 36 с.

21 Фокина, Д.В. Способ исследования содержания антибиотиков во влаге передней камеры глаза / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, С.И. Алекперов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб: ВмедА, 2012,- С. 131

22. Алекперов, С.И. Способ исследования содержания антибиотиков во влаге передней камеры глаза с помощью спектрофлуориметра. / С.И. Алекперов, Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов // Усовершенствование способов и аппаратуры , применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. -СПб: ВмедА, 2012,- С. 12.

Подписано в печать 11.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1. пл. Тираж 100 экз. Заказ № 739

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.