Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ОБОСНОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С КСИЛИТОМ В ПРОГРАММУ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

ПОПОВА НАТАЛЬЯ СТАНИСЛАВОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С КСИЛИТОМ В ПРОГРАММУ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кисельникова Лариса Петровна Официальные оппоненты:

Авраамова Ольга Георгиевна доктор медицинских наук, заведующая отделением профилактики ФБГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России Топольницкий Орест Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Ведущее учреждение:

ФГБУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится «20» марта 2013 г. В 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан__201_г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Дашкова Ольга Павловна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРС1ВЬННАЯ 3

БИБЛИОТЕКА 2013

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Несмотря на большое количество исследований по изучению этиологии и патогенеза, диагностики,клиники и лечения кариеса раннего детского возраста эта проблема остается одной из самых важных в практике детских врачей стоматологов (Рождественская Н.В.,Седова Н.Н.,Маслак Е.В.2001; Курякина Н.В.2007; М. Nishimura, Т. Oda, N. Kariya, S. Matsumura, et al. 2008). Этот факт объясняется высокой распространенностью данного заболевания, а также низкой эффективностью лечебных мероприятий в раннем возрасте. (Кузьмина Э.М., Доронин Г.Л., Мазуркевич М.В., Кравченко О.В. 2008;).

Согласно современным взглядам на этиологию и патогенез кариеса раннего детского возраста ведущая роль в его возникновении придается фактору передачи агрессивной кариесогенной микрофлоры от матери к ребенку в первые годы после его рождения. Чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса (Демина Р.Р.2006; Шаковец Н.В.2009; Milgrom Р, Chi DL., 2011). Многочисленные исследования указывают на особенно высокое количество бактерий группы стрептококков и лактобацилл у детей, которые страдают кариесом раннего детского возраста (Gussy M.G, Waters E.G, Walsh О, Kilpatrick N.M., 2006). Есть данные о передаче кариесогенной микрофлоры от матери к ребенку в первые годы после его рождения(М. Kawaguchi.T. Hoshino,T.Ooshima, et al.2012).

Стоматологическое обследование беременных женщин выявляет их высокую заболеваемость. Беременность повышает патогенность микрофлоры полости рта за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, закисление слюны приводит к увеличению интенсивности кариеса, ухудшению гигиенического состояния и усугубляет течение воспалительных процессов в тканях парадонта (Л.М.Лукиных; С.М.Толмачева,

2006).0тмечается низкий уровень санитарной культуры среди беременных женщин (В.Ю.Дорошина 1997;Кравченко О.В. 2006;В.С.Гориславец 2003). Известно о широком применении в качестве противомикробного средства триклозана и хлоргексидина, однако их использование имеет ряд негативных факторов (С.К.Мателло, А.В.Гроссер 2007). В последние годы в профилактике стоматологических заболеваний широкое применение получил ксилит. Ксилит известен прежде всего как заменитель сахара, обладающий выраженным кариесстатическим действием (Л.П.Кисельникова, И.Г. Данилова, И.Ф. Гетге, 2007 ;Isokangas Р., Soderling Е., Pienihakkinen., Alanen P. 1998; Lopez L„ Berkowitz R, Zlotnik H., Moss M, Weinstein P. 1999;). Применение ксилита в составе жевательных резинок приводит к уменьшению количества зубного налета и уменьшению количества Str.Mutans в его составе (Lopez L., Berkowitz R., Zlotnik H., Moss M., Weinstein P. 1999;). Представляет интерес разработка мероприятий среди беременных женщин,направленных на включение в программу профилактики гигиенических средств содержащих ксилит. Весьма перспективным является изучение эффективности внедрения программы антенатальной профилактики с применением ксилитсодержащих средств гигиены для профилактики кариеса у беременных женщин и их детей. Цель исследования

Повышение эффективности профилактики кариеса у беременных женщин и их детей путем включения средств гигиены полости рта, содержащих ксилит, в программу антенатальной профилактики. Задачи исследования

1.Изучить стоматологический статус и уровень санитарно-гигиенических знаний среди беременных женщин.

2.Изучить риск развития кариеса у беременных женщин и их детей по данным микробиологических исследований.

3.Разработать и оценить клиническую эффективность программы профилактики стоматологических заболеваний с включением

ксилитсодержащих средств гигиены среди беременных женщин.

4.Изучить влияние разработанной программы профилактики на уровень микробной обсемененности кариесогенной и парадонтопатогенной микрофлорой у женщин на разных сроках беременности и их детей.

5.Разработать компьютерную программу профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин.

Научная новизна

Впервые изучено влияние включения в программу профилактики ксилитсодержащих средств гигиены на снижение риска возникновения стоматологических заболеваний у беременных женщин и их детей.

Впервые разработана компьютерная программа профилактики стоматологических заболеваний беременных женщин. Практическая значимость

Изучена взаимосвязь стоматологического статуса с уровнем микробной обсемененности кариесогенной и парадонтопатогенной микрофлорой у беременных женщин, и риском ее передачи детям.

Дано обоснование применения этиотропной противомикробной терапии в период беременности (применение средств гигиены .содержащих ксилит)в качестве средства снижающего риск возникновения кариеса у детей раннего возраста.

Разработанная компьютерная программа (Свидетельство о

государственной регистрации программы для ЭВМ №2013611238 ) «Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин» позволит повысить эффективность профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего детского возраста. Основные положения выносимые на защиту

По данным клинического и микробиологического исследования у беременных женщин выявляется высокая стоматологическая заболеваемость и высокий риск возникновения кариеса и заболеваний пародонта.

Внедрение в программу профилактики стоматологических заболеваний

среди беременных женщин ксилитсодержащих средств гигиены позволяет значительно повысить ее эффективность.

Включение в программу профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин ксилитсодержащих средств гигиены позволяет значительно снизить риск возникновения основных стоматологических заболеваний (кариес и воспалительные заболевания парадонта) как у женщин на этапах беременности так и у их детей. Личное участие автора

Автором лично проводилось обследование и просветительская работа среди 220 беременных женщин, забор микробиологического материала, организация и реализация лечебных мероприятий, выполняемых в рамках программы профилактики в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им.А.И. Евдокимова, стоматологической клиники «Натадент» г.Москвы, анализ статистических данных. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:ТЬе 22м Congress of the International Association of Paediatric Dentistry in Munich, Germany, June 17-20, 2009; The Conference: IV Europaediatrics 2009 Date from 03.07.2009-06.07.2009; Научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» Рязань, 26.11.2009; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» «Дентал-Ревю» Москва, 1013 февраля 2009 ; VI Межрегиональной научно-практической конференции, Тверь 14.11. 2009; 26-й Конгрессе Московского международного стоматологического форума, «Дентал-Экспо 2009», Москва 8-11 сентября 2009 ; XV Конгрессе педиатров России с международным участием, «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14-17 февраля 2011;10-th Congress of European Academy of Pédiatrie Dentistry jointly with the British Society of Pediatic Dentistry, UK, Harrogate, 3-6 june, 2010;Международном Конгрессе педиатров, 20 февраля 2011; 28-й Московском международном стоматологическом Форуме; I Российском Региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии .Москва, 25-26 апреля

2012.

Апробация диссертации была проведена 28 сентября 2012 года на совместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им.А.И. Евдокимова, а также в работе врачей стоматологов в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологиии МГМСУ им.А.И.Евдокимова, стоматологической клиники «Натадент» г. Москвы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ,в том числе 4 работы в журналах рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ и получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013611238.

Объем и структура дисстертации

Диссертация состоит из 5 глав: введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 180 страницах, иллюстрирован 30 рисунками, содержит 12 таблиц. Указатель литературы включает 174 источника, из них 54 источника иностранных авторов. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническое обследование и лечение проводилось у 162 человек в возрасте от 19 до 45 лет на базе стоматологической клиники «Натадент» г.

Москвы.В клиническое обследование были включены 162 беременные женщины составляющие группу I в возрасте от 19 до 45 лет , на сроках беременности от 14 до 41 недель с с физиологическим течением беременности . В целях изучения эффективности программы профилактики с включением гигиенического средства, содержащего ксилит, из них впоследствии были сформированы следующие группы : контрольная группа 1 из 21 беременных женщин участвовавших в программе профилактики; профилактическая группа 2 из 21 беременных женщин участвовавших в программе профилактики, включавшей гигиеническое средство с ксилитом (сроки наблюдения 3 месяца); группы 3(контрольная ) и 4 (профилактическая) из 120 беременных женщин наблюдавшихся у стоматолога в течении всей беременности и по достижении их детьми возраста 12 месяцев на сроках от 14 до 41 недель в возрасте от 25 до 45 лет; а также группы ЗД и 4Д из 20 детей этих беременных женщин в возрасте от 0 до 12 месяцев.С целью изучения уровня санитарно-гигиенических знаний отдельно была сформирована группа 5 из 60 беременных женщин с физиологическим течением беременности в возрасте от 19 до 45 лет на сроках беременности от 14 до 41 недель. Критерии включения: беременные женщины в возрасте от 19 до 45 лет на сроках беременности от 14 до 41 недель с физиологическим течением беременности; отсутствие соматических заболеваний в суб- и декомпенсированных формах; идентичный район проживания. Критерии невключения: беременные женщины моложе 19 и старше 45 лет с патологическим течением беременности.

Включение пациентов в исследование проводилось на основе информированного добровольного согласия.

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе стоматологической клиники ООО "Натадент».Для реализации поставленных задач была разработана единая схема обследования для всех беременных женщин. Оценку гигиенического состояния ротовой полости проводили с

использованием упрощенного индекса гигиены по Грин-Вермильону OHI-S (Green J.C., Vermilion J.R., 1964). Оценку состояний тканей пародонта проводили при помощи индексаСРГШ(1. Ainamo, D. Barmes, G. Beagrie et al., 1982).Определяли интенсивности и распространенность кариеса. Для использования компьютерной программы, мы предлагали проводить стоматологическое обследование с помощью следующих дополнительных стоматологических критериев: индекс гингивита GI (Silness, Loe), 1963; ТЭР-тест - оценка функциональной резистентности эмали (Окушко В.Р.,1982); КОСРЭ-тест- клиническая оценка скорости реминерализации эмали (Т.Л. Рединова, В.К. Леонтьев и Г.Д. Овруцкий, 1982).

Методы микробиологического обследования: методика экспресс-оценки количественной обсемененности ротовой жидкости кариесогенной микробной флорой с помощью стандартного микробиологического теста"Опоп Diagnostica";MeTOflHKa бактериологического исследования с применением техники анаэробного культивирования;методика молекулярно-биологического исследования с помощью полимеразной цепной реакции для выявления пародонтопатогенных бактерий. Два последних метода проводились на кафедре микробиологии вирусологии и иммунологии МГМСУ им.А.И.Евдокимова.

Методы социологического исследования: с целью определения уровня санитарно-гигиенических знаний было проведено анкетирование 60 беременных женщин на сроках беременности от 14 до 41 недель. Для этой цели была разработана анкета, включающая в себя 18 вопросов . Методы статистической обработки данных: статистическая обработка полученных данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Средние значения показателей приводятся в виде М±ш, где М-среднее, ш- ошибка среднего. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости (р), не превышающие 0,05.

Для проведения анализа взаимосвязи клинических и микробиологических параметров строили корреляционную матрицу по Спирмэну. Результаты собственных исследований

В первой части нашего исследования мы изучали стоматологический статус беременных женщин. В рамках данной работы под нашим наблюдением находились 120 беременные женщины в возрасте от 19 до 45 лет на сроках беременности от 14 до 41 недель Анализ стоматологического статуса(таблица 1) показал высокую распространенность -100%,и очень высокую интенсивность кариеса у беременных женщин-11,3 ±0,1,по индексу КПУ.У обследуемых был выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, который по данным индекса ОШ-в составил 1,79 ±0,06 , высокая распространенность заболеваний пародонта -97% . Выявленные значения интенсивности заболеваний пародонта по индексу СРГШ среди обследуемых женщин составляли 1,03±0,2.

Распространенное ть кариеса ош-в КПУ Распространенное ть заболеваний парадонта СР1ТЫ $ГГ Ми1лп(я (баллы)

100% 1,79 ± 0,06 11,3 ±0,1 97% 1,03 ±0,2 2,0 ± 0,2

Таблица 1. Исходные данные стоматологического статуса беременных женщин

Следует особо обратить внимание на высокие исходные значения показателя микробной обсемененности БЦмтШшз у беременных женщин-2,0 ±0,2 балла, что способствует высокому риску кариеса и соответственно высокому риску кариеса раннего детского возраста у их будущих детей. Таким образом исследование стоматологического статуса беременных женщин показало высокую заболеваемость кариесом и высокую степень заболеваемости пародонта.

По данным проведенного нами анкетирования следует сделать вывод о недостаточном уровне санитарно гигиенических знаний среди беременных женщин.Так,49% женщин посещают стоматолога один раз в год и реже, два

раза в год - только 34% Из опрошенных нами женщин, 74% ответили, что чистят зубы 2 раза в день; 22% - осуществляют чистку зубов 1 раз в день; и лишь 4% чистят зубы после каждого приема пищи, 15% женщин меняют зубную щетку - один раз в год и реже. О возможности переноса патогенной (вызывающей кариес и заболевания пародонта) микрофлоры от матери к новорожденному ребенку знает лишь 29% опрошенных беременных женщин. Остальные 71% остаются в неведении.

В следующей части нашего исследования мы осуществляли сравнительную эффективность программ профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин.Под наблюдением в течение 3 месяцев находились 2 группы беременных женщин по 21 человеку в каждой группе, со сроком беременности от 14 до 41 недель. Программа профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин включала следующие мероприятия: стоматологическое просвещение; обучение гигиене полости рта; проведение профессиональной гигиены полости рта (однократно); проведение аппликаций фторидсодержащих препаратов (2 раза в течение 3 месяцев); применение реминерализующего препарата «Tooth Mousse» ежедневно в домашних условиях.Во второй группе помимо вышеперечисленных мероприятий женщины употребляли

ксилитсодержащую жевательную резинку XYLITOL (LOTTE) по 3 пастилки в день. Рекомендовалось применять резинку после еды в течение 5 мин.По истечении периода реализации данных программ профилактики (3 месяца) отмечалось выраженное улучшение всех исследуемых параметров в обеих группах.Динамика изменений основных стоматологических показателей в процессе реализации программы профилактики представлена в таблице 2.

Группы Данные стоматологического ствтуса

Распр. кариеса КПУ OHI-S Распр. заболеваний парадонта SP1TN Str. Mutants

Кон Исходны 100% 13,6 ±0,1 1,76 ±0,6 95% 1,32±0,1 2,4±0,2

тро сданные

льн Данные - 13,9±0,2 1,03±0,7 95% 1,29 ±0,2 1,9±0,13

ая через 3 р! >0,05 р1 >0,05 р1 >0,05 р! >0,05

гр.1 мсс.

Про 100% 14,2±0,2 1,88±0,6 100% 1,Э4±0,2 2,2±0,2

фил Исходны

акт е данные

иче

Данные - 14,3±0,2 1,06±0,05 87,5% 1,17 ± 0,2 1,3±0,12

ска

ягр. через 3 мес. р1 >0,05 р! >0,05 р1 <0,001

2 р2 > 0,05 р2 >0.05 р2 <0,025

Таблица 2. Динамика изменений основных стоматологических показателей в обеих

группах.

Примечание: Р1-степень достоверности отличий по сравнению с исходными данными; Р2-степень достоверности отличий между группами.

Анализируя полученные данные , можно отметить видимую динамику некоторых стоматологических показателей. Так,улучшилось гигиеническое состояние полости рта, в первой контрольной группе на 41%; во второй профилактической группе на 43,6 %. Распространенность заболеваний пародонта по индексу СР1ТЫ в первой группе по прошествии 3 месяцев не изменилась, однако во второй группе снизилась до 87,5%, редукция этого показателя составила 12,5%.На момент завершения программы, более выраженные отличия в исследуемых группах были получены при изучении интенсивности заболеваний пародонта по индексу СРГГЫ . Так, в первой группе редукция данного параметра составила 2,28% (СР1ТЫ - 1,29 ± 0,2), и в группе с применением ксилитсодержащей жевательной резинки - 12,69% (СРГГЫ - 1,17 ± 0,2).0собо следует отметить выявленное снижение риска

кариеса у беременных женщин после реализации программы по данным микробиологических исследований. Однако в группе с применением ксилитсодержащей жевательной резинки снижение данного показателя было значительно выше - на 43%, (1,3 ± 0,12 балла) при высоком уровне достоверности (р < 0,001),в сравнении с контролем, где редукция данного показателя была несколько ниже - 19% (1,9 ± 0,13 балла ). Таким образом, проведение профилактических мероприятий в течение беременности снижает риск развития кариеса, заболеваемости пародонта, улучшает гигиеническое состояние полости рта. Введение в профилактическую стоматологическую программу ксилитсодержащей жевательной резинки приводит к выраженному снижению содержания ЗйчМЩапв в слюне беременных женщин, что может способствовать снижению риска развития кариеса в раннем возрасте у их детей.

В рамках проведения данного исследования нами была разработана компьютерная программа профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2013611238). На основании данной программы мы можем определить степень риска возникновения кариеса, воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин и назначить адекватную программу профилактики, индивидуальную для каждого конкретного пациента.

Следующим этапом нашего исследования было изучение, оценка и обоснование риска передачи кариесогенной и парадонтопатогенной микрофлоры от матерей к детям и возможности регуляции данного процесса с помощью профилактических мероприятий.В этой части нашего исследования под нашим наблюдением находились 120 женщин на протяжении всей беременности и по достижении их детьми возраста 1 года.

При каждом осмотре в обеих группах проводили обработку зубов фторидсодержащим препаратом.В третьем триместре осуществлялась

профилактическая гигиеническая обработка полости рта.Женщины в четвертой профилактической группе помимо этого в течении всего периода наблюдения принимали 3 раза в день ксилитсодержащее средство гигиены.Результаты профилактических мероприятий представлены в таблице 3.

Группа Сроки наблюдения CPITN КПУ OHI-S Str. Mutans (баллы)

Коитрол 1 триместр 0,92 ±0,28 10,7 ±3,05 1,73 ±0,6 2,10 ±0,54

ьная 3 2 триместр 0,98 ± 0,26 10,7 ±3,05 1,6± 0,6 2,05 ±0,2

группа

3 триместр 1,2 ±0,28 11,0 ±2,69 1,79± 0,6 2,04±0,2

12 месяцев 0,93*0,35 11,7±2,7Э 1,5± 0,6 2,0±0,74

материнства PI > 0,05 PI <0,996 PI <0,464 PI >0,05

Профила 1 триместр 1,14±0,36 11,9±2,50 1,79± 0,6 1,9±0,62

ктическа 2 триместр 1,01 ±0,27 11,9± 2,10 1,6±0,6 1,5±0,58

я 4

группа

3 триместр 0,97± 0,19 11,9 ±2,10 1,6 ±0,6 1,1 ±0,43

12 месяцев 0,49 ± 0,2 11,9 ±2,73 1,3 ±0,6 0,70+-0,42

материнства PI <0,008 PI >0,05 PI <0,001 PI <0,001

Р2 <0,007 Р2 >0,05 Р2 >0,05 Р2 <0,001

Таблица 3.Динамика изучаемых параметров

Примечание: Р1-степень достоверности изучаемых параметров по отношению к исходному состоянию; Рг-степень достоверности отличий сравниваемых параметров между группами.

В результате данного исследования нами были отмечены следующие закономерности: при обращении на сроке около 14 недель состояние здоровья полости рта обследуемых женщин можно было охарактеризовать в

целом как недостаточно благополучное. При следующем посещении через 3 месяца мы наблюдали позитивную динамику, особенно выраженную у женщин использующих ксилитсодержащее средство гигиены.Особенно значимо через 3 месяца снижение показателей микробной обсемененности Str. Mutans в профилактической группе по сравнению с исходным состоянием ( 1,9±0,62 и 1,5 ± 0,58 соответственно) и по сравнению с контролем (соответственно 2,10 ± 0,54 и 2,05 ± 0,2).

К третьему триместру данный показатель в профилактической группе продолжал снижаться - до 1,1± 0,43, при р < 0,001, что говорит о снижении риска возникновения новых кариозных полостей в зубах у женщин данной группы,что и подтверждается клинически- в течении всего периода беременности у женщин профилактической группы КПУ осталось без изменения- 11,9 ± 2,10. Наиболее достоверные отличия (при р < 0,001) были получены при сравнении показателей микробной обсемененности Str.Matans среди женщин контрольной и профилактической групп к 12 месяцу после родов.Так, изучаемый показатель в контрольной группе составлял 2,0 ±0,74 балла,что соответствует достаточно высокому риску передачи кариесогенной микрофлоры детям , в профилактической группе данный показатель был равен 0,70 ± 0,45 балла,что соответствует низкому риску кариеса и соответственно низкому риску передачи Str.Mutans детям. В целом редукция данного показателя за весь период наблюдений (17-18 месяцев) составила-66,67% .Таже нами были выявлены достоверные отличия по снижению интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPITN в 4 группе профилактики с применением ксилита. Отличия между группами на период завершения наблюдения статистически достоверны, при р < 0,007, редукция индекса интенсивности заболеваний пародонта в профилактической группе женщин принимавших ксилит составила 57,02%.

Выявленное значительное снижение микробной обсемененности Str.Mutans в группе женщин принимавших ксилит в течении всего периода наблюдения подтверждается и клинически. Не только в течении периода

беременности,как это уже было отмечено ранее, но и в течении года после родов значение КПУ зубов в этой группе женщин,осталось без изменений -11,9 ± 2,73. А в контрольной группе в течении года после родов произошел рост данного параметра, к концу наблюдения он составил -11,7 ± 2,69, т.е. прирост данного индекса за весь период наблюдения у женщин не принимавших ксилит составил -1.

Завершающим этапом нашего исследования было микробиологическое исследование. Матерям, начиная с первого триместра беременности, проводили рекомендуемый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, как в контрольной группе, так и в профилактической группе. Кроме того, пациентки (матери) четвертой профилактической группы дополнительно принимали ксилитсодержащее средство гигиены в составе жевательной резинки. В третьей контрольной группе ксилит не использовали. Следует подчеркнуть,что общая бактериальная нагрузка(основные виды кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов) в группе женщин не принимавших ксилит сохранились на одном и том же уровне(2,10 ±0,54 и 2,00 ± 0,74, соответственно).Вместе с тем,у женщин принимавших ксилит статистически достоверно значимо изменилась бактериальная нагрузка в области зубодесневой борозды в 2,7 раза с 1,90 ± 0,62 до 0,70 ± 0,42, при р< 0,001.

Как показали наши исследования, существуют статистически значимые корреляционные связи выявления кариесогенных и парадонтопатогенных видов бактерий в полости рта у матерей и их детей в возрасте 1 года, полученные из корреляционной матрицы, включающей виды бактерий, выделенные у пациенток 4 группы и их детей, с учетом пола ребенка. Очевидно, что определяется как прямая, так и обратная корреляция ряда параметров (табл.4).

Показатели п Коэффициент Т (N-2) Р

корреляции

Спирмена(Я)

Мать-девочка-мальчик - L.b 40 0,4144 2,8070 0,0078

мать - дети - Lb 40 0,4225 2,1366 0,0445

мать - дети - S. s. 40 0,3210 2,0900 0,0433

S. s.-S. т. 40 0,7253 4,82826 0,0001

S. s.-C.a. 40 -0,3!?!! -2,0244 0,0499

S. m.-P.i. бак 40 0,3526 2,3229 0,0256

А. spp. - F. spp. 40 0,3913 2,6208 0,0125

N. spp.-Lb 40 0,5744 3,2163 0,0041

S. s.-Lb 40 0,4284 2,1730 0,0413

мать - дети - F. spp. 40 -0,3750 -2,4986 0,0169

F. spp. - А. a. 40 0,6487 3,0739 0,0088

T. d. - P. intermedia 23 0,6329 3,0588 0,0085

P.i. бак-T.d. 23 0,6329 3,0588 0,0085

А. a. - T.f. 23 0,5449 2,4318 0,0290

А. a. - P.g. 23 0,5606 2,5331 0,0238

А. a. - CPITN 23 0,6365 2,4759 0,0352

T.f. - F. spp. 23 0,7X24 4,5306 0,0005

CPITN-Бак. 23 0,6732 4,1727 0,0004

Таблица 4. Результаты статистически значимых корреляционных связей выявления кариесогенных и пародонтопатогенных видов бактерий в полости рта у матерей и их детей в возрасте 1 года. Примечания: |г| < 0,25 - слабая корреляция; 0,25 < |г| < 0,75 - умеренная корреляция; |г| > 0,75 - сильная корреляция.

У матерей, которые использовали жевательную резинку с ксилитом в конце беременности в целом отмечена удовлетворительная картина микробиоценоза зуба и десны. Обсемененность приорететными кариесогенными видами альфа-зеленящих стрептококков соответствовала средним значениям нормы,а уровень актиномицетов и лактобацилл - был

низким.Следует отметить,что при три-м визите (третий триместр) была выявлена тенденция к снижению частоты в 1,5-2 раза для Dacteroides (Tannerella) forsuthia и Actinobacillus (Aggregatibacter)

actinomycetemcommitans.A три других вида- Porhyromonas gingivalis.Prevotella intermedia, Treponema denticola не определялись.Исследование их детей, проведённое в течение 1-го года жизни выявили в среднем соответствие картине микробиоценоза наблюдавшейся у матерей как во время беременности, так и во время последующего визита Мамы, не получавшие ксилит во время

беременности, отличались статистически достоверно более высоким уровнем микробной обсеменённости альфа-зеленящими стрептококками. Исследование детей ЗД группы, проведённое в течение 1-го года жизни, также как и в 4Д группе выявили в среднем соответствие картине микробиоценоза, наблюдавшейся у матерей во время беременности, однако, у детей наблюдали статистически значимое увеличение обсеменённости кариесогенными стрептококками S. mutans, 5. sanguis, причём эта тенденция в отличие от детей профилактической группы . отмечена как у мальчиков, так и у девочек . Представленные данные убедительно свидетельствуют о роли ксилита в противодействии колонизации зубной биоплёнки основным кариесогенным видом альфа-зеленящих стрептококков S. mutans. Таким образом, после проведенных исследований мы можем утверждать, что кариесогенная микрофлора матерей и детей имеет существенные сходства по

видовому составу и степени обсеменённости. Более того, наблюдаются корреляционные связи разного характера (как прямые, так и обратные) между выделением отдельных кариесогенных видов, их микробных антагонистов и бактерий пародонтопатогенной группы, что косвенно указывает на перенос материнской микробной флоры новорожденным. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с использованием ксилитсодержащей жевательной резинки у матерей в последнем триместре беременности позволяет существенно улучшить показатели микробной обсеменённости, путём устранения некоторых представителей парадонтопатогенных видов, грибов рода кандида и статистически достоверного снижения частоты выявления кариесогенных видов альфа-зеленящих стрептококков.

Выводы

1. Изучение стоматологического статуса беременных женщин показало высокий уровень заболеваемости. У обследуемых был выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта по индексу ОШ-Б, что соответствует -1,79 ±0,6; 97% распространенность заболеваний парадонта,при интенсивности по данным СРГШ -1,03 ± 0,2; при этом отмечался низкий уровень санитарно- гигиенических знаний по всем вопросам профилактики стоматологических заболеваний.

2. У беременных женщин определяются высокая интенсивность кариеса КПУ -11,3±0,1 ¡высокие исходные значения показателя микробной обсемененности ЗЦмтиапв по данным стандартного микробиологического теста - 2,0 ±0,2 балла; что способствует высокому риску кариеса и

соответственно высокому риску кариеса раннего детского возраста у их будущих детей.

3. Включение ксилитсодержащих средств в программу профилактики беременных женщин показало ее высокую эффективность: редукция интенсивности заболеваний пародонта среди женщин принимавших ксилит с начала беременности к 12 месяцу материнства составила 57,02%; редукция высеваемости Str.Mutans по данным стандартного микробиологического теста составила 66,67%; редукция кариеса зубов по индексу КПУ-100%.

4.Включение ксилитсодержащего средства гигиены в программу профилактики беременных женщин показало высокую эффективность по данным микробиологических исследований.Так,значимо уменьшилась общая бактериальная нагрузка (основные кариесогенные и пародонтопатогенные микроорганизмы) в области зубодесневой борозды в 2.7 раза , с 1 ,.90 ± 0,62 до 0,70 ± 0,42, при р < 0,01.А в группе женщин не принимавших ксилит,данные показатели сохранились на том же уровне(2,10± 0,54 и 2,00±0,74,соответственно).В группе женщин принимавших ксилит к последнему триместру беременности существенно улучшились показатели микробной обсеменённости, путём устранения некоторых представителей парадонтопатогенных видов, грибов рода кандида и статистически достоверного снижения частоты выявления кариесогенных видов альфа-зеленящих стрептококков Streptococcus sanguis и Streptococcus mutans у матерей и детей.

6. Разработанная компьютерная программа профилактики стоматологических заболеваний беременных женщин позволяет определить прогностические критерии риска возникновения основных стоматологических заболеваний у беременных женщин и спланировать конкретную программу профилактики, направленную на все звенья этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний у женщин и их детей. Практические рекомендации

1. Среди беременных женщин рекомендовано проводить санитарно

просветительскую работу по основным вопросам профилактики стоматологических заболеваний.

2. Для повышения эффективности профилактики стоматологических заболеваний среди беременных рекомендовано внедрять программу профилактики направленную на все звенья этиологии и патогенеза кариеса и заболеваний пародонта.Беременные женщины нуждаются в проведении диспансерного наблюдения на протяжении всего срока беременности. Рекомендуется включать в программу профилактики ксилитсодержащие средства гигиены(например жевательную резинку по 1 пастилке 3 раза в день после еды).

3. Для составления индивидуальной программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и их детей можно рекомендовать использование компьютерной программы. Разработанная компьютерная программа демонстрирует высокую наглядность,способствует повышению мотивации беременных к проведению профилактических мероприятий.

4. Для оценки риска возникновения кариеса у беременных женщин и их детей необходимо внедрение в клиническую практику стандартных микробиологичеких тестов на Str.Mutans, поскольку данные тесты эффективны, легко воспроизводимы на клиническом приеме, доступны, понятны и просты в оценке. Данные тесты можно использовать не только для оценки риска возникновения кариеса у беременных женщин и соответственно передачи риска раннего инфицирования кариесогенной и парадонтопатогенной микрофлолрой их детей, но могут служить и для оценки эффективности профилактических программ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. N.S.Popova, L.P.Kiselnikova, O.A.Oksentjuk, J.N.Jakovleva, E.V.Kirillova. Effect of xylitol-containing chewing gum on S.Mutants scores in prednant women. (Эффект применения ксилитсодержащей жевательной резинки на уровень обсемененности полости рта Str.Mutans у беременных женщин).

// / The 22nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry.: Сб.науч. трудов /-Munich, Germany, 2009. -С.55.

2. Кисельникова JT.П.,Попова Н.С., Оксентюк О.А. Влияние применения жевательных резинок с ксилитом на микробную обсемененность полости рта у беременных женщин //Сб.науч. трудов/ Международный Конгресс Педиатров.-М.,2009.-С.40.

3. Л.П.Кисельникова, Н.С.Попова, Ю.Н.Яковлева. Антенатальная профилактика кариеса зубов у детей раннего возраста с применением ксилитол-содержащей жевательной резинки /// Маэстро стоматологии. -2009.-№34.-С.72-74.

4. Кисельникова Л.П.,Попова Н.С. Этиопатогенетические аспекты лечения кариеса у детей//М-лы докл.научно-практич.конф.:Тверская медицинская академия.-Тверь,2009.-С.3.

5. N.S.Popova, L.P.Kiselnikova, O.A.Oksentjuk, J.N.Jakovleva. (The effectiveness of caries-prevention program above pregnant women (Эффективность программ профилактики кариеса среди беременных женщин) //Сб.науч. трудов / 10-th Congress of European Academy of Pediatric Dentistry jointly with the British Society of Pediatic Dentistry.- UK, Harrogate, 3-6 june. 2010.-C.45 .

6. Кисельникова Л.П.,Попова H.С., Оксентюк О.А..Яковлева Ю.Н Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин. //Сб.науч. трудов/ Международный Конгресс Педиатров.-М.,2011 .-С.60.

7. Попова Н.С., Кисельникова Л.П., Яковлева Ю.Н. Новые аспекты профилактики кариеса у детей раннего возраста. //Сб.науч.трудов научно-практич.конф. :МГМСУ.-Москва,2011 .-С. 10.

8. Л.П.Кисельникова, Н.С.Попова Стоматологический статус и профилактика стоматологический заболеваний у беременных//Ииститут Стоматологии,- 2011.-№ 1.-С.86-87.

9. Попова Н.С. Уровень санитарно-гигиенических знаний среди беременных женщин// Dental Forum.-2012.-№3.-C.84.

Ю.Попова H.С., Тигрова Ю.И., Кисельникова Л.П. Стоматологические заболевания и уровень санитарно-гигиенических знаний беременных женщин // Тихоокеанский медицинский . журнал. 2013. N 1. С. 44—46.

11. Попова Н.С..Царев В.Н.,Кисельникова Л.П.,Тигрова Ю.И. Влияние ксилита на характеристики микробиоценоза зубной бляшки у беременных и их детей//Дентал Ревю:Сб.науч.трудов/МГМСУ.-Москва,2013.-С.192-193.

12. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013611238 ) «Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин».

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 273. Тираж 100 экз.

2012251645