Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Обоснование системы раннего выявления и профилактики инфекций, передаваемых половым путем, среди женщин, занимающихся коммерческим сексом

На правах рукописи

ДУДКО Валентина Юрьевна

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ СРЕДИ ЖЕНЩИН, ЗАНИМАЮЩИХСЯ КОММЕРЧЕСКИМ СЕКСОМ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре дерматовенерологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ.

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Данилов Сергей Иванович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Разнатовский Константин Игоревич

Ведущее учреждение:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. ИЛ. Павлова» МЗ и СР РФ.

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.086.02. ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Радикальные социально-экономические преобразования в России привели к изменениям образа жизни и ухудшению показателей здоровья населения Российской Федерации (Ще-пинО.П., 1996; Денисов И.Н., 1997; Лисицын ЮЛ., 1997; Староду-бов В.И., 1998; Овчаров В.К., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Шабров А.В., Поляков И.В., 2000; Вишняков Н.И., 2001; Маймулов В.Г., 2002; Орёл В.И., 2002; Герасименко Н.Ф., 2002; Медик ВА, Юрьев В.К., 2003 и др.).

Особенно резко выросли показатели распространенности инфекций, передаваемых половым путем (Покровский В.В., 1996; Смирнова Т.С., Старченко М.Е., 1996, Тайц Б.М., 1997; Кубанова А.А., Тихонова Л.И., 1998; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2001; Жолобов В.Е., Ранатов-ский К.И., 2002; Шакарашвили А.Д., 2003; Nakashima A.K., 1995; Kelly J.A., 1999 и др.).

В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется от 80 до 100 тыс. инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а заболеваемость сифилисом за 6 лет возросла в 35 раз. Высокий уровень ИППП особенно выражен среди групп населения социального и поведенческого риска. Проведенные исследования свидетельствуют, что за резким увеличением уровня заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует развитие эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа, прогрессирующей до тех пор, пока не начинают осуществляться программы по профилактике (ВОЗ, 1994, 1998). При поддержании эпидемиологической цепи в распространении ИППП в популяциях основное значение имеют количественно небольшие группы населения, характеризующиеся частой сменой половых партнеров, к которым относятся женщины, занимающиеся "коммерческим сексом (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Oxman G.L., 1996 и др.).

В приказе Министерства здравоохранения РФ № 291 (2001) «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» отмечается необходимость изучения роли групп повышенного поведенческого риска в распространении ИППП. Результаты исследования необходимо использовать для разработки и внедрения усовершенствованной системы профилактической работы при этих заболеваниях. Однако, среди различных групп населения (особенно молодого возраста) нет должной настороженности к высокой вероятности инфицирования ИППП. До настоящего времени на федеральном и региональном уровнях не проводятся системные организационные мероприятия по раннему выявлению, дина* ^ о и ком-

плексной профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Не достаточно проводятся медико-социальные и эпидемиологические исследования с научным анализом факторов риска, влияющих на распространенность этой группы заболеваний. Необходимо совершенствование системы повышения уровня медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности среди молодежи, формирование навыков и установок на здоровый образ жизни.

Цель исследования - медико-социальная и клинико-статистическая оценка факторов распространения инфекций, передающихся половым путем и обоснование организационных форм профилактики и раннего выявления среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

Задачи исследования:

— представить медико-социальную характеристику женщин, занимающихся коммерческим сексом;

— на основе медико-социологического обследования и скрининг-анкетирования выявить приоритетные факторы риска формирования ИППП;

— оценить уровень и динамику распространенности инфекций, передаваемых половым путем;

— провести клинико-статистический анализ показателей заболеваемости среди женщин, лечившихся в венерологических стационарах;

— представить «медико-социальный портрет» мужчин, обратившихся в государственные специализированные медицинские учреждения на венерологический прием;

— дать оценку системы раннего выявления ИППП и оказания специализированной медицинской помощи женщинам, занимающимся коммерческим сексом;

— обосновать организационные формы комплексной профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана комплексная программа медико-социального и клинико-статистического изучения факторов риска и распространенности инфекций, передаваемых половым путем среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Дан анализ эпидемиологической ситуации по ИППП в Санкт-Петербурге (2001-2003 гг.). Определены факторы и группы риска населения по ИППП, ВИЧ-инфекции, гемоконтактным гепатитам и наркомании. Представлена медико-социальная и психологическая характеристика женщин, занимающихся коммерческим сексом, с оценкой их основных видов жизнедеятельности, особенностей образа жизни, медицинской информированности и медико-про-

филактической активности. Проанализирован уровень и динамика распространенности ИППП. Впервые представлены данные об уровне заболеваемости ИППП среди «уличных» девочек-подростков. Дан анализ своевременности и качества лечения ИППП в городских специализированных отделениях. Впервые составлен «медико-социальный портрет» мужчин, обратившихся в государственные специализированные медицинские учреждения на венерологический прием. Впервые дана оценка системы раннего выявления ИППП и оказания специализированной медицинской помощи женщинам, занимающимся коммерческим сексом. Представлен анализ потребности женщин в различных видах медицинской помощи с учетом состояния здоровья. Обоснованы организационные формы комплексной профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить группы медико-социального и клинического риска возникновения ИППП среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Выявленные закономерности дают возможность определить приоритетные мероприятия по профилактике ИППП и совершенствованию системы их раннего выявления среди женщин группы риска. Практический интерес представляют данные об информативности факторов риска основных видов жизнедеятельности, позволяющих внедрять программу координации деятельности врачей-специалистов, работников образования, правоохранительных органов и психологов. Практически важными являются результаты клинического и клинико-статистического анализа своевременности и качества специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам, поступившим в венерологические отделения. Полученные данные о потребности женщин группы риска в различных видах медицинской помощи могут быть использованы для планирования деятельности, развития системы мониторинга за состоянием здоровья пролеченных женщин. Предложенные мероприятия по системной профилактике позволяют осуществлять преемственность в деятельности различных медицинских учреждений, координировать их деятельность, совершенствовать систему медицинского информирования, обучения и повышения уровня медико-социальной активности.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность областного, городского и районных кожно-венерологических диспансеров Санкт-Петербурга, представлены в ряде методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, включены в проекты город-

ской и районной медико-социальных программ «Профилактика сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем на 2004-2007 гг.», интегрированы в работу Санкт-Петербургского благотворительного фонда медико-социальных программ «Гуманитарное действие», российско-финскую программу «Здо-. ровый образ жизни и сексуальное здоровье», используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре дерматовенерологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и в системе последипломного образования СПб МАПО.

Основные положения опубликованы в 19 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «ВИЧ, СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002);.

- 8 международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003);

- российско-финском совещании «Снижение инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге и Ленинградской области» (Хельсинки, 2002,2003);

- международной научной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003);

- международной конференции «Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2004).

- российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии, микологии, инфекций, передающихся половым путем (Томск, 2002);

- региональных научно-практических конференциях дерматологов и врачей смежных специальностей (Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2002, 2003);

- региональной научной конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Санкт-Петербург, СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2002);

- заседании городского научного дерматовенерологического общества им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2002);

- научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003);

- выступление на Санкт-Петербургском IV в передаче «Новый русский вопрос» - «Нужен ли нам публичный дом?» (Санкт-Петербург, 2002).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации городского кожно-венерологи-ческого диспансера, специализированных венерологических стационаров. Автор принимала участие в медико-социологическом и клиническом обследовании женщин, занимающихся уличным коммерческим сексом, обратившихся в медицинские учреждения по поводу заболевания. Непосредственно автором разработана и внедрена программа раннего выявления ИППП у женщин, занимающихся коммерческим сексом. С участием автора реализована система медицинского информирования и обучения подростков в школах Санкт-Петербурга. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный и кли-нико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100,0%,. в математико-статистической обработке более 80,0%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели уровня и динамики распространенности в Санкт-Петербурге инфекций, передаваемых половым путем. Заболеваемость ИППП населения Санкт-Петербурга имеет выраженный характер эпидемического процесса. Постоянно возрастает удельный вес населения (в том числе женщин) групп высокого риска, особенно занимающихся коммерческим сексом, являющихся основным звеном передачи ИППП.

2. Результаты медико-социальной и клинико-статистической оценки факторов риска формирования заболеваемости ИППП у женщин, занимающимся коммерческим сексом. В динамике отмечается изменение возрастной структуры заболевших с преобладанием лиц молодого возраста; снизился возраст сексуального дебюта, увеличилось количество половых актов с незнакомыми людьми (анонимное партнерство). Среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, выявлен низкий уровень информированности и профилактической грамотности.

3. Особенности выявленной заболеваемости женщин, пролеченных в венерологическом стационаре. Среди диагнозов, ставших поводом к госпитализации, преобладали сифилис, гонорея, урогенитальный герпес. Уменьшилась длительность лечения в венерологическом стационаре.

4. Предложения по совершенствованию организационных форм профилактики и раннего выявления ИППП. С целью повышения уровня медицинской информированности населения разработаны городские профилактические программы. Предложенные модель и алгоритм ме-

дицинской помощи населению группы риска признаны наиболее эффективными и приемлемыми для Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 328 источников (в том числе 178 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных анализу особенностей распространенности и факторов риска ИППП среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлена программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статис-тического исследования.

Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» и специализированной больницы в Санкт-Петербурге. Разработана программа (150 признаков) медико-социального и клинико-статистического исследования распространенности и факторов риска инфекций, передаваемых половым путем среди женщин, занимающихся коммерческим сексом (105 человек).

Предусматривалось распределение женщин по группам риска основных видов жизнедеятельности, социального статуса и поведенческих характеристик, перенесенных заболеваний и особенностей репродуктивного здоровья, криминального и сексуального анамнеза, коммерческой сексуальной активности, уровня медицинской информированности и медико-профилактической грамотности. Совместно со специалистами ассоциации Санкт-Петербургского благотворительного фонда медико-социальных программ «Гуманитарное действие» и городского кожно-венерологического диспансера проведено клиническое обследование и скрининг диагностика 87 «уличных» девочек-

подростков в возрасте 14-18 лет, вовлеченных в сексуальный бизнес (1999-2001 гг.). В рамках научной программы (совместно с Социологическим институтом Российской академии наук, СПб) «Коммерческий сексуальный бизнес как значимый фактор распространения ИППП в Санкт-Петербурге» проводилось клинико-статистическое исследование с анализом первичной медицинской документации стационарных больных (ф.-003/у) городской венерологической больницы (1989-1991 гг.) и городского кожно-венерологического диспансера (819 историй болезни за 1999-2001 гг.). Общая численность проанализированной статистической первичной медицинской документации составила более 3200 документов. При этом оценивались данные о медико-социальных факторах риска, социально-психологический статус, анализировались показатели репродуктивного здоровья, сексуальный анамнез, наличие заболеваний, своевременность, качество и эффективность лечения ИППП в специализированных стационарах. С целью составления «медико-социального портрета» мужчин, обратившихся к венерологу в ГорКВД в 2002 году, проводилось медико-социологическое обследование (237 человек) с анализом аддиктивного и сексуального поведения, социального и семейного статуса, информированности о факторах риска ИППП, субъективных отношений к проблемам проституции и др. В процессе представленного исследования использовались методы медико-социологического обследования, клинико-статистического анализа, маркетингового анализа, математико-статистической компьютерной обработки с расчетом относительных показателей, распределений значений параметров статистических признаков, достоверности, соответствия, корреляции, стандартного отклонения, дисперсии, хронологических средних (для трехгодичных периодов), использованием факторного и дискриминантного анализа и др. (Ехе1 10.01, Statistika ^5.5).

В третьей главе представлен анализ распространенности ИППП в Санкт-Петербурге. Полученные данные свидетельствуют, что с 1989 года заболеваемость населения ИППП имеет выраженный характер эпидемического процесса. В начале 90-х годов в Санкт-Петербурге рост заболеваемости сифилисом сопровождался подавляющим преобладанием в структуре свежих форм (сифилис первичный - 59,1% от всех форм заболеваний), изменением соотношения вторичного рецидивного к свежим формам (в 1990 году - 2: 1,6; в 1994 году - 1,2 : 2), ростом числа детей с врожденным и приобретенным бытовым сифилисом. За первую половину 90-х годов заболеваемость сифилисом выросла в 35 раз и достигла своего пика - 264,9 на. 100 000 населения в 1995 году. Уровень заболеваемости сифилисом в Санкт-Петербурге в 2003 году составил 66,5 на

100 000 нас. За последние 3 года значительно возрастает регистрация скрытых форм сифилиса, врожденного позднего, нейросифилиса и других форм скрытого и неуточненного сифилиса. Увеличилась выявляе-мость данной патологии в стационарах города (26,6% от всех активно выявленных больных), а врачами смежных специальностей в поликлинических учреждениях - 61,6%. На низком уровне (24,3%) остается вы-являемость источников заражения.

Гонорейная инфекция в Санкт-Петербурге в 90-е годы достигла своего пика в 1993 году (интенсивный показатель 463 на 100000 населения). В последующие годы отмечался спад регистрации этой инфекции (в 2003 году - 53,3 на 100 000 нас), что обусловлено неполной регистрацией, наличием у 40-60% больных сопутствующих инфекций, сокращением объема углубленных обследований больных на гонорею с использованием провокаций и посева, бесконтрольностью применения антибиотиков.

Увеличилось количество хронических форм заболеваний среди подростков (с 15,5% до 22,5%). Среди девушек-подростков заболеваемость гонореей регистрируется в 3 раза чаще, чем у юношей. Возросло количество осложненных форм заболеваний в возрастной группе 2029 лет (с 42,3% до 52,2%) и старше 40 лет (с 13,2% до 17,4%). Отмечается рост выявляемости гонореи дерматовенерологами — 56,7%, акушер-гинекологами - 28,5%, урологами - 4,4%, врачами кабинетов про-фосмотров - 5,4%. Заболеваемость гонореей детей составляет 0,5 на 100 000 детей. Среди школьников заболеваемость возросла на 33%.

Заболеваемость ИППП «нового» поколения (7 инфекций) в период с 1993-1999 годов возросла на 35% (в 1999 году - 1657,0 на 100 000 нас). Практически по всем инфекциям второго поколения показатели в Санкт-Петербурге выше, чем в среднем по России - в 1,2-3 раза. Однако, в последние годы отмечается ежегодное статистическое снижение регистрации заболеваемости ИППП на 10-12% и в 2003 составило 1510,2 на 100 000 тыс. населения. Из всех зарегистрированных больных ИППП выявлено и пролечено акушер-гинекологами - 52,9%, дерматовенерологами - 41,0%, урологами - 6,1%. В структуре. ИППП преобладают: уреа-микоплазмоз - 34,9%; урогенитальный кандидоз - 18,2%, бактериальный вагиноз - 16,0%, хламидиоз - 12,2%, трихомониаз -11,2%, урогенитальный герпес - 4,1%, венбородавки - 3,4%. Среди женщин более чем в 2 раза чаще регистрируются данные инфекции. Продолжает регистрироваться заболеваемость ИППП среди детей (в 2003 году-13,6 на 100 000), подростков (1610,9 на 100 000). Отмечено увеличение регистрации среди подростков уро-генитальной герпетиче-

ской инфекции (на 26%). Количество больных девушек превышает количество больных юношей в 10,7 раза- по 7-ми инфекциям.

Анализ заболеваемости ИППП у «уличных» девочек-подростков показал, что в 50,0% случаев у них выявляется микст-инфекция (сочетание сифилиса, гонореи с хламидиозом - 30,0%; с трихомониазом -22,0%; с уреа-микоплазмозом - 40,0% случаев). Среди данной группы пациенток отмечен высокий уровень урогенитальных вирусных инфекций (до 28,3%), который в 93,6% представлен венбородавками.

Выявлена корреляция между заболеваемостью различными ИППП (включая сифилис и гонорею) и числом больных ВИЧ/СПИДом. В Санкт-Петербурге зарегистрировано около 20 тысяч ВИЧ-инфицированных.

Среди ВИЧ-инфицированных преобладают мужчины, число которых в 2,5-3 раза превосходят число женщин. Однако, отмечается увеличение количества инфицированных женщин в возрастных группах до 30 лет (в 2 раза).

Удельный вес полового пути передачи вирусного гепатита «В» составил в 1999 г. - 19,5%, в 2000 г. - 21,1%, в 2001 г. - 26,4%, а передачи вируса гепатита «С» соответственно: 13%, 14,4%, 17,2%. Более 90% всех случаев полового инфицирования произошло вне семьи.

В четвертой главе представлена медико-социальная и клинико-статистическая характеристика больных с ИППП среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Дан сравнительный анализ социально-психологического статуса, сексуального поведения и медицинской информированности женщин, занимающихся коммерческим сексом, в динамике за 3 периода: 1982-1985 гг.; 1989-1991 гг. и 1999-2001 гг.

Проведенное исследование показало, что длительность пребывания пациентов в венерологическом стационаре составляет: до 13 дней -21,5%; от 14 до 27 дней - 59,1%, более 27 дней - 19,4%. Основным потоком поступления больных (99,0%) является направление районного кожно-венерологического диспансера. Среди поступивших преобладают женщины в возрасте до 29 лет (69,9%), из которых 8,3% до 18 лет. На момент лечения в стационаре 44,3% женщин не имели работы, 35,9% относятся к рабочим, 14,4% - служащие, 5,4% являлись учащимися. На момент лечения в стационаре 60,0% женщин не были замужем, а 9,8% являлись разведенными или вдовами; 19,5% состояли в не зарегистрированном браке, а 10,7% совместно проживали с супругом. Половина женщин (43%) проживала в родительской семье (88,5% родителей употребляли алкоголь, из них 43% - часто, а в 20,2% члены семьи употребляли наркотики), 30,5% живут самостоятельно, 23% живут с брачным партнером. При этом 55,3% женщин проживает в собст-

венной отдельной квартире, 27,7% в коммунальной квартире, 8,7% имеют комнату в общежитии. Более трети (35,8%) обследованных имели несовершеннолетних детей.

Полученные данные свидетельствуют, что только 19,9% женщин не употребляли алкогольные напитки. Среди остальных женщин 72,6% употребляли алкоголь умеренно, 4,2% в большом количестве и 3,2% страдали алкоголизмом. Более половины женщин имеют опыт употребления наркотических веществ в немедицинских целях (62,0%). В большей части случаев это опыт употребления опиатов (77,4%) и стимуляторов (19,4%). Среди всех обследованных женщин 5,5% состояли на учете в психоневрологическом диспансере (алкоголизм, психозы, слабоумие, наркомания).

Сексуальный дебют значительной части женщин произошел в возрасте 15—17 лет (37,7%) и в 18-19 лет (48,4%); раньше 15 лет начали половую жизнь 5,5% женщин. В 65,4% случаях в коммерческий сексуальный бизнес женщина была вовлечена близким другом (подругой), реже (11,5%) — сожителем (сожительницей). У 76,3% женщин были беременности, а 6,0% были беременны на момент госпитализации в венерологическое отделение.

Около двух третей женщин (73,1%) представляют сексуальную услуги за деньги несколько раз в неделю, 23,1% - практически ежедневно, 3,8% - несколько раз в месяц. Используют специальные средства защиты при оплачиваемых сексуальных контактах 76,9% женщин. Они отметили, что соотношение числа защищенных и незащищенных сексуальных контактов примерно (80:20).

Среди основных причин, по которым женщины остаются в сексуальном бизнесе, определены (в порядке ранжирования): материальное и экономическое неблагополучие (50%); привычка (15,9%); любопытство, интерес.(11,4%); безысходность и психологический настрой (9,1%); наркотическая зависимость (6,8%) и др.

Данные сравнительного анализа (с использованием факторного анализа) свидетельствуют, что в 1999-2001 годах по сравнению с периодом до 1990. года значительно уменьшилась длительность лечения в венерологическом стационаре; изменилась возрастная структура заболевших с преобладанием лиц молодого возраста; большая доля женщин приехавших в Санкт-Петербург; в группе женщин коммерческого секса больше безработных, служащих и учащихся; возросла доля разведенных; больше проживающих в отдельных квартирах; увеличилось число лиц, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах; снизился возраст сексуального дебюта; увеличилось количество половых кон-

тактов с незнакомыми партнерами (анонимное партнерство); уменьшилось число женщин, имевших беременность и др. (все р<0,001).

Значимо различаются первая и вторая группа женщин по перенесенным в прошлом заболеваниям. Во втором периоде более представлены случаи таких заболеваний, как гепатит (р<0,001), увеличился удельный вес женщин с сопутствующими хроническими формами различных заболеваний (р<0,001). Если в первом периоде женщины в прошлом перенесли гонорею или трихомониаз, реже сифилис, то во втором - это чаще всего был сифилис и другие ИППП (р<0,05). Во втором периоде были зафиксированы уреа-микоплазмоз (р<0,001) и бактериальный вагиноз (р<0,05), которых не было в первом периоде.

Среди женщин, проходящих курс лечения в городском кожно-венерологическом диспансере, 50,5% заболеваний были выявлены при обращении к гинекологу и врачам других специальностей, 28,6% заболеваний установлены при обследовании дерматовенерологом в связи с сексуальным контактом с больным ИППП и только 20,9% сами обратились за медицинской помощью, в связи с появившимися симптомами заболевания.

При последнем половом контакте 98,1% женщин и их партнеры не использовали средства индивидуальной защиты от ИППП и нежелательной беременности. В 65,4% случаев женщины употребляли алкоголь перед последним сексуальным контактом, а 26 % принимали наркотики. Проведенное тестирование женщин на информированность показало достаточно низкий уровень медицинской информированности (50,0%) о проблемах распространения ИППП и ВИЧ-инфекции, правилам контрацепции. Значительная часть женщин, лечившихся в венерологическом стационаре, имеет в анамнезе такие перенесенные в прошлом заболевания, как ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, сифилис) - 35,3%, гепатит (5,0%), туберкулез (2,8%). Среди диагнозов, ставших поводом госпитализации, преобладают сифилис (83,7%), гонорея (10,6%), урогенитальный герпес (1,0%) и др. Среди больных сифилисом диагностирован сифилис первичный - 45,3%, сифилис ранний скрытый - 45,3%, сифилис вторичный свежий - 7%, сифилис вторичный рецидивный - 2,4%. У 6,6% госпитализированных выявлены положительные реакции на ВИЧ-инфекцию. Среди женщин, больных гонореей, 91,7% имели хроническую форму заболевания. После окончания лечения почти 96,0% женщин были переведены на диспансерное наблюдение в районные КВД, 2% больных самовольно покинули стационар, 2% были переведены в другие стационары города в связи с наличием сопутствующей патологии.

Результаты факторного анализа свидетельствуют о высокой доле влияния на длительность и эффективность лечения в венерологическом стационаре медико-социальных факторов (коэф. - 12,1), характера заболевания (7,2), уровня социальных последствий (6,0), наличия сопутствующей патологии (5,2), среди которой высока значимость болезней мочеполовой системы, органов пищеварения, эндокринных заболеваний и нарушения обмена веществ.

Медико-социологическое исследование, проведенное среди мужчин, обратившихся за помощью к врачам-дерматовенерологам, позволило разработать «медико-социальный портрет» потребителя сексуальных услуг. Среди мужчин-пациентов преобладают лица в возрасте до 29 лет (60,7%). Возрастная группа до 20 лет составляет 15,4%, 40-49 лет - 8,5% и старше 50 лет - 5,7%. Среди этой группы мужчин 46,4% имеют специальное и среднее образование, а 34,4% - высшее и незаконченное высшее образование. Анализ занятости свидетельствует о высоком удельном весе рабочих (24,7%), служащих (23,8%) и учащихся (17,3%). Значительная часть (60,8%) являются не женатыми, 16,7% состоят в зарегистрированном браке, 10,6% состоят в незарегистрированном браке и разведены

— 9,0%. Имеют детей 31,8% пациентов.

Значительная часть опрошенных мужчин (40,1%) обратились в ГорКВД с наличием симптомов заболевания. На профилактический осмотр после случайной половой связи пришли 37,6% мужчин, 13,0% были направлены урологом или другим специалистом, а 9,3% — приглашены врачом-венерологом как половые партнеры с венерологическим больным. У 74,6% пациентов были выявлены в последствии ИППП, в том числе: сифилис -1,3%, гонорея - 3,4%, хламидиоз - 11,0%, трихомониаз

- 14,7%, уреа-микоплазмоз - 20,3%, другие ИППП - 49,3%. Большая часть (79,8%) мужчин употребляют (3,4% злоупотребляют) алкогольные напитки. Имеют опыт употребления не прописанных врачом наркотических веществ 22,1% опрошенных мужчин. Употребляли наркотики в предшествующие опросу 30 дней 8,9% опрошенных мужчин.

За последние 12 месяцев 67,0% обследованных имели от 1-го до 3-х «случайных» сексуальных партнеров - женщин, 22% имели 4-6, 11%-7 и более «случайных» сексуальных связей, а 11,7% мужчин имели только «коммерческих» сексуальных партнеров. Гомосексуальные связи имели 2,7% мужчин. Как правило, мужчины ищут женщин для получения сексуальных услуг на улице (52,9%), в ресторанах и клубах (20,6%), на трассе (11,8%), в гостинице (11,8%), через услуги специальных фирм (2,9%). Более половины мужчин (57,2%) ищут женщин для получения сексуальных услуг по месту их работы, 18,2% ищут через

друзей и подруг, 15,2% - через организатора или сутенера, 6,1% пользуются услугами знакомых женщин, 3,3% - читают объявления в газетах.

Не используют специальные способы защиты от ИППП, ВИЧ при коммерческих половых контактах 51,1% опрошенных мужчин. Среди причин, побуждающих мужчин пользоваться коммерческими сексуальными услугами, выделены (в порядке ранжирования) такие как желание разнообразия в сексе (22,9%), удовлетворение внезапного сексуального желания (17,1%), желание развлечься (14,3%), отсутствие сексуального партнера (11,4%), алкогольное опьянение (8,6%). Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности мужчин — потребителей коммерческих сексуальных услуг.

В пятой главе дана оценка системы раннего выявления ИППП и оказания специализированной медицинской помощи женщинам, занимающимся коммерческим сексом. Обоснованы организационные формы комплексной профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Результаты исследования свидетельствуют, что для группы ИППП доминирующим фактором в распространении являются особенности механизмов передачи на фоне специфических условий. Анализ деятельности кожно-венерологических диспансеров и специализированных стационарных отделений показал, что дерматовенерологическая служба Санкт-Петербурга готова к оказанию комплексной своевременной медико-социальной, психологической и клинической помощи больным с ИППП. Однако, поздние сроки обращения женщин с запущенными формами заболеваний, низкий уровень медицинской информированности женщин, занимающихся коммерческим сексом, и их партнеров не позволяют врачам-специалистам активно воздействовать на своевременное выявление этой патологии. До настоящего времени не налажен контроль за деятельностью частнопрактикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологические, аку-шерско-гинекологические, урологические и сексологические услуги. Из-за деятельности «теневой медицины» и низкой обращаемости заболевших, распространенности скрытых и вялотекущих форм ИППП значительно занижены показатели распространенности ИППП.

Растет число микст-инфекций и другой сочетанной патологии, что увеличивает сроки, затрудняет лечение и способствует формированию осложнений сексуального и репродуктивного характера. Нет комплексного подхода к ведению больного с ИППП с учетом специфических особенностей патологии. Не разработаны организационные формы реабилитации больных, перенесших ИППП.

Среди причин, влияющих на уровень посещаемости женщин, зани-

мающихся коммерческим сексом, специализированных медицинских учреждений, выделены такие как недостаточная комплаентность предлагаемых схем лечения, необходимость повторных визитов, дороговизна амбулаторного лечения, специфичность контингента заболевших из групп социально-экономического и психологического риска, высокий уровень алкогольной и наркотической зависимости, отсутствие опыта психологического общения у медицинских работников с контингентом этой группы риска и др.

В последнее время все чаще высказывается мнение в пользу регламентации проституции, оптимизации системы здравоохранения и внутренних дел для юридического и медицинского контроля за этим контингентом повышенного венерологического риска. Основными моментами стабилизации и снижения уровня заболеваемости ИППП могут стать такие как повышение уровня медицинской информированности различных групп населения и направленная воспитательная работа (особенно среди молодежи). С этой целью городским кожно-венерологическим диспансером (с нашим участием) разработана программа «Профилактика сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем». С 1999 года начал осуществляться пилотный проект в трех школах Санкт-Петербурга «Здоровый образ жизни и сексуальное здоровье». Наш опыт свидетельствует, что информация по проблемам здорового образа жизни и сексуального здоровья является очень востребованной как преподавателями, так и учащимися. Совместно с институтом Социологии РАН была реализована программа обучения школьников «Сексология в контексте здорового образа жизни». Изучение эффективности сексуального поведения школьников (335 чел.) с балльной оценкой свидетельствует об увеличении информированности подростков по проблемам сексуальных взаимоотношений, распространению и первичной профилактики ИППП и ВИЧ-инфекций. На базе ГорКВД организован «Пункт профилактики ИППП/ВИЧ и других социально значимых заболеваний», куда обращаются лица группы риска по поводу консультирования, диагностики, лечения, профилактики, экстренной контрацепции, обмена шприцев, выдачи презервативов и др.

Нами разработана модель и алгоритм медицинской помощи населению группы риска (особенно для женщин, оказывающих платные сексуальные услуги) с оказанием специализированной медицинской, психологической, юридической и социальной помощи на различных этапах возможного формирования ИППП. Доказана медицинская и социальная эффективность предложенной новой организационной формы

индивидуальной и общественной профилактики. В настоящее время предложенные организационные формы и алгоритм являются наиболее приемлемыми для Санкт-Петербурга.

В связи с увеличением удельного веса больных с ИППП, осложненных наличием сопутствующей хронической патологии, наркозависимостью, гепатитами «В» и «С», нами предложено, наряду с совершенствованием организационных форм амбулаторно-поликлинической помощи, расширение штатно-кадрового состава кожно-венерологических диспансеров с консультированием в них врачей-наркологов, психотерапевтов, инфекционистов, медицинских психологов и др.

Одной из первостепенных задач является формирование законодательной базы, активизация действий со стороны государственных органов по улучшению системы информированности и пропаганды здорового образа жизни, создания оптимальных условий для здорового жизнеобеспечения.

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень ИППП особенно выражен среди групп населения социального и поведенческого риска, особенно среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Однако, среди этой группы (особенно среди молодежи) нет должной настороженности к высокой вероятности инфицирования ИППП. Среди поступивших в венерологические стационары женщин преобладают заболевшие в возрасте до 29 лет (69,9%), из которых 17,3% - до 18 лет. Отмечен низкий социальный и образовательный уровень заболевших с выраженными негативными поведенческими характеристиками, психологическим неблагополучием, низким уровнем медицинской информированности.

2. В Санкт-Петербурге на фоне статистического снижения заболеваемости сифилисом (2003 г. - 66,5 на 100 000 нас.) отмечается изменение структуры выявленной патологии. За последние 3 года значительно возрасла регистрация скрытых форм сифилиса, сифилиса врожденного позднего, нейросифилиса. Уровень распространенности гонореей в 2003 году составил 53,3 на 100 000 нас: Возросла заболеваемость среди подростков. Заболеваемость ИППП «нового» поколения (7 инфекций) составляет 1510,2 на 100 000 нас. В структуре ИППП преобладают: уреа-микоплазмоз - 34,9%; урогенитальный кандидоз - 18,2%, бактериальный вагиноз - 16,0%, хламидиоз - 12,2%, трихомониаз - 11,2%, урогенитальный герпес - 4,1 %, венбородавки - 3,4%.

3. В последние годы отмечается снижение длительности пребывания больных в венерологическом стационаре (от 14 до 27 дней - 59,1%).

Среди женщин, проходящих курс лечения в городском кожно-венерологическом диспансере, 50,5% заболеваний были выявлены при обращении к гинекологу и врачам других специальностей, 28,6% выявлены при обследовании дерматовенерологом в связи с сексуальным контактом с больным ИППП, а 20,9% сами обратились за медицинской помощью, в связи с появившимися симптомами заболевания. Среди диагнозов, ставших поводом госпитализации, преобладают сифилис (83,7%), гонорея (10,6%), урогенитальный герпес (1%) и др. Сопутствующая патология выявлена у 86,5% женщин, из которых выделены уреа-микоплазмоз (42,3%), хламидиоз (20,2%), трихомониаз (9,6%) и др.

4. Результаты факторного анализа свидетельствуют о высокой доле влияния на длительность и эффективность лечения в венерологическом стационаре медико-социальных факторов (коэф. - 12,1), характера заболевания (7,2), уровня социальных последствий (6,0), наличия сопутствующей патологии (5,2), среди которой высока значимость болезней мочеполовой системы, эндокринных заболеваний и нарушения обмена веществ и органов пищеварения.

5. Среди мужчин-пациентов, потребителей коммерческих услуг, преобладают лица в возрасте до 29 лет (60,7%). Возрастная группа до 20 лет составляет 15,4%, а старше 50 лет- 5,7%. Анализ занятости свидетельствует о высоком удельном весе служащих (23,8%), рабочих (24,7%) и учащихся (17,3%). Значительная часть (60,8%) являются не женатыми, 16,7% состоят в зарегистрированном браке, а 10,6%: - в незарегистрированном браке и разведены - 9,0%. Имеют детей 31,8% мужчин.

Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности мужчин - потребителей коммерческих сексуальных услуг.

Значительная часть опрошенных мужчин (40,1%) обратились в ГорКВД с наличием симптомов заболевания. На профилактический осмотр после случайной половой связи пришли 37,6% мужчин, а 13,0% были направлены урологом или другим специалистом, 9,3% - приглашены врачом-венерологом как половые партнеры с венерологическим больным. Не используют специальные способы защиты от ИППП, ВИЧ при коммерческих половых контактах 51,1% опрошенных мужчин.

7. Анализ деятельности городского кожно-венерологических диспансера показал, что дерматовенерологическая служба Санкт-Петербурга готова к оказанию комплексной своевременной медико-социальной, психологической и клинической помощи больным с ИППП. Однако, поздние сроки обращения женщин с запущенными формами заболеваний, низкий уровень медицинской информированности женщин,

занимающихся коммерческим сексом, и их партнеров не позволяют врачам-специалистам активно воздействовать на своевременное выявление этой патологии.

До настоящего времени не налажен контроль за деятельностью частнопрактикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологические, акушерско-гинекологические, урологические и сексологические услуга. Из-за деятельности «теневой медицины» и низкой обращаемости заболевших, распространенности скрытых и вялотекущих форм значительно занижены показатели распространенности ИППП.

Растет число микст-инфекций и другой сочетанной патологии, что увеличивает сроки, затрудняет лечение и способствует формированию осложнений сексуального и репродуктивного характера.

7. Среди причин, влияющих на уровень посещаемости женщин, занимающихся коммерческим сексом, специализированных медицинских учреждений для профилактики и лечения ИППП, выделены такие как недостаточная комплаентность предлагаемых схем лечения, необходимость повторных визитов, дороговизна амбулаторного лечения, специфичность контингента заболевших из групп социально-экономического и психологического риска, высокий уровень алкогольной и наркотической зависимости, отсутствие опыта психологического общения у медицинских работников с контингентом группы риска и др.

Основными моментами стабилизации и снижения уровня заболеваемости ИППП могут стать такие как повышение уровня медицинской информированности различных групп населения и направленная воспитательная работа (особенно среди молодежи).

8. Разработанные и предложенные модель и алгоритм медицинской помощи населению группы риска (особенно для женщин, оказывающих платные сексуальные услуги) с оказанием специализированной медицинской, психологической, юридической и социальной помощи на различных этапах возможного формирования ИППП являются наиболее приемлемыми для Санкт-Петербурга с высокой значимостью социальной и медицинской эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно внедрить комплексную региональную программу «Профилактика сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем, на 2004-2007 гг.», которая позволит совершенствовать систему раннего выявления и профилактики этих заболеваний

(особенно среди женщин группы риска). Необходимо обеспечить организационно-правовую поддержку городскому «Пункту профилактики ИППП/ВИЧ и других социально значимых заболеваний» на базе ГорКВД.

2. Органам здравоохранения и службам, осуществляющим лицензионную деятельность, усилить контроль за работой частнопрактикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологические, акушерско-гинекологические, урологические и сексологические услуги, внедрять систему раннего выявления ИППП.

3. Врачам-дерматовенерологам кожно-венерологических диспансеров и специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо использовать предложенную систему раннего выявления и профилактики ИППП. При определении объема лечебно-профилактических мероприятий важно учитывать индивидуальные медико-социальные и психологические характеристики пациентов и факторы риска их жизнедеятельности. При этом целесообразно использовать результаты медико-социологических обследований особенностей образа жизни пациентов.

Выявленные закономерности распространенности ИППП, особенностей их выявления и профилактики должны быть использованы при подготовке и последипломном образовании врачей общей практики (семейных врачей), дерматовенерологов, акушер-гинекологов, сексопатологов и других специалистов.

4. С целью активизации работы по повышению уровня медицинской информированности и профилактической деятельности (особенно среди молодежи), территориальным (районным) администрациям необходимо внедрять предложенную программу «Сексуального воспитания и профилактики ИППП» в средних учебных заведениях. Рационально среди школьников проводить направленное психологическое тестирование с коррекцией медико-социальных и гигиенических установок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дудко В.Ю. Организационно-методические аспекты деятельности дерматовенерологической службы Санкт-Петербурга за последние 10 лет / Т. С. Смирнова, Г. В. Слободзян, В. 10. Дудко // Совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб., 1998. - С. 29.

2. Дудко В.Ю. Социально-нравственные аспекты болезней поведения / В. Ю. Дудко, Т.С. Смирнова // Матер. XXXIV науч.-практ. конф. дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга. - СПб, 1999. - С. 10.

3. Дудко В.Ю. Медико-социальный портрет венерологических

больных, госпитализированных в ГорКВД за 1998 // Матер. XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга. - СПб., 1999.-С. 19-20.

4. Дудко В.Ю. Опыт применения синдромного подхода к лечению больных ИППП в Санкт-Петербурге / Т.С. Смирнова, В. Ю. Дудко // Материалы XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей лаборантов Санкт-Петербурга. - СПб, 1999. - С. 29-30.

5. Дудко В.Ю. Состояние заболеваемости ИППП и дерматозами в Санкт-Петербурге, проблемы развития дерматовенерологической службы / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко // Влияние ИППП на распространение ВИЧ-инфекции и репродуктивное здоровье населения: Материалы науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С. 6-7.

6. Дудко В.Ю. Эпидемиологическая значимость в распространении ИППП и ВИЧ-инфекции женщин, занимающихся коммерческим сексом / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко // Влияние ИППП на распространение ВИЧ-инфекции и репродуктивное здоровье населения: Материалы науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С. 36-37.

7. Дудко В.Ю. Сотрудничество государственных и негосударственных структур в области профилактики ВИЧ-инфекции и ИППП среди женщин, оказывающих платные сексуальные услуги / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко // Влияние ИППП на распространение ВИЧ-инфекции и репродуктивное здоровье населения: Материалы науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2001. - С. 41-42.

8. Дудко В.Ю. К проблеме качества жизни больных хроническими дерматозами / О. С. Нечаева, О. В. Жукофф, В. Ю. Дудко, Е. В. Мураш-ко // Общественное здоровье и здравоохранение: Сб. научн. тр. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. - С. 120-121.

9. Дудко В.Ю. Результаты совместной работы ГорКВД и Санкт-Петербургского благотворительного фонда медико-социальных программ «Гуманитарное действие» за 2001 г. / В. Ю. Дудко, Т. С. Смирнова, Е. В. Ходосевич // Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. -СПб., 2002.-С. 17-18.

10. Дудко В.Ю. Методология профилактики ИППП кожно-венерологической службой / В. Ю. Дудко, А. В. СевашеВИЧ, И. А. Баг-рецова // Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 47-48.

11. Дудко В.Ю. Проституция как эпидемиологический фактор риска распространения ВИЧ/ИППП в Санкт-Петербурге / В. Ю. Дудко,

М. В. Тухтарова // Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 52-53.

12. Дудко В.Ю. Комплексная этиологическая и топическая динамика ИППП на амбулаторном приеме / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко, Д. В. Белянин // Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2002. -С. 55-56.

13. Дудко В.Ю. Медико-социальный портрет пациента, обратившегося в государственное специализированное учреждение Санкт-Петербурга / В. Ю. Дудко, М. В. Тухтарова // Актуальные проблемы дерматовенерологии: Матер, науч.-практ. конф.- СПб., 2003. - С. 20-21.

14. Дудко В.Ю. Оптимизация организационных форм дерматологической помощи в психиатрических стационарах / С. И. Данилов, В. С. Лучкевич, В. А. Пирятинская, М. А. Лаврова, В. Ю. Дудко // Метод, рекоменд.; утв. Комитетом по здравоохр. адм. Санкт-Петербурга. -СПб, 2003.-11 с.

15. Дудко В.Ю. Организация медико-социальной помощи в условиях стационара ГУЗ «ГорКВД» / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко, И. А. Баг-рецова // Актуальные проблемы дерматовенерологии: Матер, науч.-практ. конф. -СПб., 2003. - С. 21-22.

16. Дудко В.Ю. Уровень информированности пациенток венерологического отделения по вопросам превенции ИППП/ВИЧ / В. Ю. Дуд-ко, М. В. Тухтарова // Актуальные проблемы дерматовенерологии: Матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С.43-44.

17. Дудко В.Ю. Практика оказания специализированной медицинской помощи работникам коммерческого секса в ГУЗ «ГорКВД» / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко, М. В. Тухтарова // Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем: Матер, межд. научн. конф. - СПб., 2004. - С. 60-61.

18. Dudko V.Y. HIV/AIDS knowledge and attitude of STD clinic attendees in St. Petersburg, Russia / S. D. Dyatlov, B. V. DiFranceisco, W. Be-notsch, T. S. Smirnova, V. Y. Dudko. - America, AIDS and Behavior. -№18. -2004. -P. 46-48.

19. Дудко В.Ю. Организационные формы профилактики инфекций, передающихся половым путем среди женщин из группы социального и поведенческого риска: Монография / Т. С. Смирнова, В. Ю. Дудко, В. С. Лучкевич, С. И. Данилов. - СПб, 2004. - 138 с.

Дудко Валентина Юрьевна. Обоснование системы раннего выявления и профилактики инфекций, передаваемых половым путем среди женщин, занимающихся коммерческим сексом // Автореф. дис____ канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00.11 - кожные и венерические болезни. - Санкт-Петербург, 2004. - 22 с.

_ЛП№ 020496_

Подписано в печать 12.04.2004 г. Заказ № 4 6 Формат бумаги 60x84x16. тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1.0.

Типография ООО «Берсерк» 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

P11 647

Актуальность проблемы. Радикальные социально-экономические преобразования в России привели к изменениям образа жизни и ухудшению показателей здоровья населения Российской Федерации (Щепин О.П., 1996; Денисов И.Н., 1997; Лисицын Ю.П., 1997; Стародубов В.И., 1998; Овчаров В.К., 1998; Кучеренко В.З., 1999; Шабров A.B., Поляков И.В., 2000; Вишняков Н.И., 2001; Маймулов В.Г., 2002; ОрёлВ.И., 2002; Герасименко Н.Ф., 2002; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003 и др.).

Особенно резко выросли показатели распространенности инфекций, передаваемых половым путем (Покровский В.В., 1996; Смирнова Т.С., Стар-ченко М.Е., 1996, Тайц Б.М., 1997; Кубанова A.A., Тихонова Л.И., 1998; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2001; Жолобов В.Е., Разнатовский К.И., 2002; Шакарашвили А.Д., 2003; Nakashima А.К., 1995; Kelly J.A., 1999 и др.).

В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется от 80 до 100 тыс. инфекций, передаваемых половым путем (ШИШ), а заболеваемость сифилисом за 6 лет возросла в 35 раз. Высокий уровень ИППП особенно выражен среди групп населения социального и поведенческого риска. Проведенные исследования свидетельствуют, что за резким увеличением уровня заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует развитие эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа, прогрессирующей до тех пор, пока не начинают осуществляться программы по профилактике (ВОЗ, 1994, 1998). При поддержании эпидемиологической цепи в распространении ИППП в популяциях основное значение имеют количественно небольшие группы населения, характеризующиеся частой сменой половых партнеров, к которым относятся женщины, занимающиеся коммерческим сексом (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Oxman G.L., 1996 и др.).

В приказе Министерства здравоохранения РФ № 291 (2001) «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» отмечается необходимость изучения роли групп повышенного поведенческого риска в распространении ИППП. Результаты исследования необходимо использовать для разработки и внедрения усовершенствованной системы профилактической работы при этих заболеваниях. Однако, среди различных групп населения (особенно молодого возраста) нет должной настороженности к высокой вероятности инфицирования ИППП. До настоящего времени на федеральном и региональном уровнях не проводятся системные организационные мероприятия по раннему выявлению, динамическому наблюдению и комплексной профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Не достаточно проводятся медико-социальные и эпидемиологические исследования с научным анализом факторов риска, влияющих на распространенность этой группы заболеваний. Необходимо совершенствование системы повышения уровня медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности среди молодежи, формирование навыков и установок на здоровый образ жизни.

Цель исследования - медико-социальная и клинико-статистическая оценка факторов распространения инфекций, передающихся половым путем и обоснование организационных форм профилактики и раннего выявления среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

Задачи исследования:

- представить медико-социальную характеристику женщин, занимающихся коммерческим сексом;

- на основе медико-социологического обследования и скрининг-анкетирования выявить приоритетные факторы риска формирования ИППП;

- оценить уровень и динамику распространенности инфекций, передаваемых половым путем;

- провести клинико-статистический анализ показателей заболеваемости среди женщин, лечившихся в венерологических стационарах;

- представить «медико-социальный портрет» мужчин, обратившихся в государственные специализированные медицинские учреждения на венерологический прием;

- дать оценку системы раннего выявления ИППП и оказания специализированной медицинской помощи женщинам, занимающимся коммерческим сексом; обосновать организационные формы комплексной профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана комплексная программа медико-социального и клинико-статистического изучения факторов риска и распространенности инфекций, передаваемых половым путем среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Дан анализ эпидемиологической ситуации по ИППП в Санкт-Петербурге (2001-2003 гг.). Определены факторы и группы риска населения по ИППП, ВИЧ-инфекции, гемоконтактным гепатитам и наркомании. Представлена медико-социальная и психологическая характеристика женщин, занимающихся коммерческим сексом, с оценкой их основных видов жизнедеятельности, особенностей образа жизни, медицинской информированности и медико-профилактической активности. Проанализирован уровень и динамика распространенности ИППП. Впервые представлены данные об уровне заболеваемости ИППП среди «уличных» девочек-подростков. Дан анализ своевременности и качества лечения ИППП в городских специализированных отделениях. Впервые составлен «медико-социальный портрет» мужчин, обратившихся в государственные специализированные медицинские учреждения на венерологический прием. Впервые дана оценка системы раннего выявления ИППП и оказания специализированной медицинской помощи женщинам, занимающимся коммерческим сексом. Представлен анализ потребности женщин в различных видах медицинской помощи с учетом состояния здоровья. Обоснованы организационные формы комплексной профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить группы медико-социального и клинического риска возникновения ИППП среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Выявленные закономерности дают возможность определить приоритетные мероприятия по профилактике ИППП и совершенствованию системы их раннего выявления среди женщин группы риска. Практический интерес представляют данные об информативности факторов риска основных видов жизнедеятельности, позволяющих внедрять программу координации деятельности врачей-специалистов, работников образования, правоохранительных органов и психологов. Практически важными являются результаты клинического и клинико-статистического анализа своевременности и качества специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам, поступившим в венерологические отделения. Полученные данные о потребности женщин группы риска в различных видах медицинской помощи могут быть использованы для планирования деятельности, развития системы мониторинга за состоянием здоровья пролеченных женщин. Предложенные мероприятия по системной профилактике позволяют осуществлять преемственность в деятельности различных медицинских учреждений, координировать их деятельность, совершенствовать систему медицинского информирования, обучения и повышения уровня медико-социальной активности.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность областного, городского и районных кожно-венерологических диспансеров Санкт-Петербурга, представлены в ряде методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, включены в проекты городской и районной медико-социальных программ «Профилактика сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем на 2004-2007 гг.», интегрированы в работу Санкт-Петербургского благотворительного фонда медико-социальных программ «Гуманитарное действие», российско-финскую программу «Здоровый образ жизни и сексуальное здоровье», используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре дерматовенерологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и в системе последипломного образования СПб МАЛО.

Основные положения опубликованы в 19 научных работах.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «ВИЧ, СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002);.

- 8 международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003);

- российско-финском совещании «Снижение инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге и Ленинградской области» (Хельсинки, 2002, 2003);

- международной научной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003);

- международной конференции «Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2004).

- российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии, микологии, инфекций, передающихся половым путем (Томск, 2002);

- региональных научно-практических конференциях дерматологов и врачей смежных специальностей (Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2002, 2003);

- региональной научной конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Санкт-Петербург, СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2002);

- заседании городского научного дерматовенерологического общества им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2002);

- научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 100-летию больницы им. Петра Великого (Санкт-Петербург, СПб ГМА им.

И.И. Мечникова, 2003);

- выступление на Санкт-Петербургском ТУ в передаче «Новый русский вопрос» — «Нужен ли нам публичный дом?» (Санкт-Петербург, 2002).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации городского кожно-венерологического диспансера, специализированных венерологических стационаров. Автор принимала участие в медико-социологическом и клиническом обследовании женщин, занимающихся уличным коммерческим сексом, обратившихся в медицинские учреждения по поводу заболевания. Непосредственно автором разработана и внедрена программа раннего выявления ИППП у женщин, занимающихся коммерческим сексом. С участием автора реализована система медицинского инфор-. мирования и обучения подростков в школах Санкт-Петербурга. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и ана- " лизе материалов до 100,0%,. в математико-статистической обработке более 80,0%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели уровня и динамики распространенности в Санкт-Петербурге инфекций, передаваемых половым путем. Заболеваемость ИППП населения Санкт-Петербурга имеет выраженный характер эпидемического процесса. Постоянно возрастает удельный вес населения (в том числе женщин) групп высокого риска, особенно занимающихся коммерческим сексом, являющихся основным звеном передачи ИППП.

2. Результаты медико-социальной и клинико-статистической оценки факторов риска формирования заболеваемости ИППП у женщин, занимающимся коммерческим сексом. В динамике отмечается изменение возрастной структуры заболевших с преобладанием лиц молодого возраста; снизился возраст сексуального дебюта, увеличилось количество половых сексуального дебюта, увеличилось количество половых актов с незнакомыми людьми (анонимное партнерство). Среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, выявлен низкий уровень информированности и профилактической грамотности.

3. Особенности выявленной заболеваемости женщин, пролеченных в венерологическом стационаре. Среди диагнозов, ставших поводом к госпитализации, преобладали сифилис, гонорея, урогенитальный герпес. Уменьшилась длительность лечения в венерологическом стационаре.

4. Предложения по совершенствованию организационных форм профилактики и раннего выявления ИППП. С целью повышения уровня медицинской информированности населения разработаны городские профилактические программы. Предложенные модель и алгоритм медицинской помощи населению группы риска признаны наиболее эффективными и приемлемыми для Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 328 источников (в том числе 178 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень ИППП особенно выражен среди групп населения социального и поведенческого риска, особенно среди женщин, занимающихся коммерческим сексом. Однако, среди этой группы (особенно среди молодежи) нет должной настороженности к высокой вероятности инфицирования ИППП. Среди поступивших в венерологические стационары женщин преобладают заболевшие в возрасте до 29 лет (69,9%), из которых 17,3%) — до 18 лет. Отмечен низкий социальный и образовательный уровень заболевших с выраженными негативными поведенческими характеристиками, психологическим неблагополучием, низким уровнем медицинской информированности.

2. В Санкт-Петербурге на фоне статистического снижения заболеваемости сифилисом (2003 г. — 66,5 на 100 ООО нас.) отмечается изменение структуры выявленной патологии. За последние 3 года значительно возрасла регистрация скрытых форм сифилиса, сифилиса врожденного позднего, нейроси-филиса. Уровень распространенности гонореей в 2003 году составил 53,3 на 100 000 нас. Возросла заболеваемость среди подростков. Заболеваемость ИППП «нового» поколения (7 инфекций) составляет 1510,2 на 100 000 нас. В структуре ИППП преобладают: уреа-микоплазмоз - 34,9%; урогенитальный кандидоз - 18,2%, бактериальный вагиноз - 16,0%, хламидиоз - 12,2%, три-хомониаз - 11,2%, урогенитальный герпес - 4,1 %, венбородавки - 3,4%.

3. В последние годы отмечается снижение длительности пребывания больных в венерологическом стационаре (от 14 до 27 дней - 59,1%). Среди женщин, проходящих курс лечения в городском кожно-венерологическом диспансере, 50,5% заболеваний были выявлены при обращении к гинекологу и врачам других специальностей, 28,6% выявлены при обследовании дерматовенерологом в связи с сексуальным контактом с больным ИППП, а 20,9% сами обратились за медицинской помощью, в связи с появившимися симптомами заболевания. Среди диагнозов, ставших поводом госпитализации, преобладают сифилис (83,7%), гонорея (10,6%), урогенитальный герпес (1%) и др. Сопутствующая патология выявлена у 86,5% женщин, из которых выделены уреа-микоплазмоз (42,3%), хламидиоз (20,2%), трихомони-аз (9,6%) и др.

4. Результаты факторного анализа свидетельствуют о высокой доле влияния на длительность и эффективность лечения в венерологическом стационаре медико-социальных факторов (коэф. — 12,1), характера заболевания (7,2), уровня социальных последствий (6,0), наличия сопутствующей патологии (5,2), среди которой высока значимость болезней мочеполовой системы, эндокринных заболеваний и нарушения обмена веществ и органов пищеварения.

5. Среди мужчин-пациентов, потребителей коммерческих услуг, преобладают лица в возрасте до 29 лет (60,7%). Возрастная группа до 20 лет составляет 15,4%, а старше 50 лет - 5,7%. Анализ занятости свидетельствует о высоком удельном весе служащих (23,8%), рабочих (24,7%) и учащихся (17,3%). Значительная часть (60,8%) являются не женатыми, 16,7% состоят в зарегистрированном браке, а 10,6%: - в незарегистрированном браке и разведены - 9,0%. Имеют детей 31,8% мужчин.

Выявлен низкий уровень медицинской информированности и гигиенической грамотности мужчин — потребителей коммерческих сексуальных услуг.

Значительная часть опрошенных мужчин (40,1 %) обратились в ГорКВД с наличием симптомов заболевания. На профилактический осмотр после случайной половой связи пришли 37,6% мужчин, а 13,0% были направлены урологом или другим специалистом, 9,3% - приглашены врачом-венерологом как половые партнеры с венерологическим больным. Не используют специальные способы защиты от И111111, ВИЧ при коммерческих половых контактах 51,1% опрошенных мужчин.

7. Анализ деятельности городского кожно-венерологических диспансера показал, что дерматовенерологическая служба Санкт-Петербурга готова к оказанию комплексной своевременной медико-социальной, психологической и клинической помощи больным с ИППП. Однако, поздние сроки обращения женщин с запущенными формами заболеваний, низкий уровень медицинской информированности женщин, занимающихся коммерческим сексом, и их партнеров не позволяют врачам-специалистам активно воздействовать на своевременное выявление этой патологии.

До настоящего времени не налажен контроль за деятельностью частнопрактикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологические, акушерско-гинекологические, урологические и сексологические услуги. Из-за деятельности «теневой медицины» и низкой обращаемости заболевших, распространенности скрытых и вялотекущих форм значительно занижены показатели распространенности ИППП.

Растет число микст-инфекций и другой сочетанной патологии, что увеличивает сроки, затрудняет лечение и способствует формированию осложнений сексуального и репродуктивного характера.

7. Среди причин, влияющих на уровень посещаемости женщин, занимающихся коммерческим сексом, специализированных медицинских учреждений для профилактики и лечения ИППП, выделены такие как недостаточная комплаентность предлагаемых схем лечения, необходимость повторных визитов, дороговизна амбулаторного лечения, специфичность контингента заболевших из групп социально-экономического и психологического риска, высокий уровень алкогольной и наркотической зависимости, отсутствие опыта психологического общения у медицинских работников с контингентом группы риска и др.

Основными моментами стабилизации и снижения уровня заболеваемости ИППП могут стать такие как повышение уровня медицинской информированности различных групп населения и направленная воспитательная работа (особенно среди молодежи).

8. Разработанные и предложенные модель и алгоритм медицинской помощи населению группы риска (особенно для женщин, оказывающих платные сексуальные услуги) с оказанием специализированной медицинской, психологической, юридической и социальной помощи на различных этапах возможного формирования ИППП являются наиболее приемлемыми для Санкт-Петербурга с высокой значимостью социальной и медицинской эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно внедрить комплексную региональную программу «Профилактика сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем, на 2004-2007 гг.», которая позволит совершенствовать систему раннего выявления и профилактики этих заболеваний (особенно среди женщин группы риска). Необходимо обеспечить организационно-правовую поддержку городскому «Пункту профилактики ИППП/ВИЧ и других социально значимых заболеваний» на базе ГорКВД.

2. Органам здравоохранения и службам, осуществляющим лицензионную деятельность, усилить контроль за работой частнопрактикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологические, акушер-ско-гинекологические, урологические и сексологические услуги, внедрять систему раннего выявления ИППП.

3. Врачам-дерматовенерологам кожно-венерологических диспансеров и специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо использовать предложенную систему раннего выявления и профилактики ИППП. При определении объема лечебно-профилактических мероприятий важно учитывать индивидуальные медико-социальные и психологические характеристики пациентов и факторы риска их жизнедеятельности. При этом целесообразно использовать результаты медико-социологических обследований особенностей образа жизни пациентов.

Выявленные закономерности распространенности ИППП, особенностей их выявления и профилактики должны быть использованы при подготовке и последипломном образовании врачей общей практики (семейных врачей), дерматовенерологов, акушер-гинекологов, сексопатологов и других специалистов.

4. С целью активизации работы по повышению уровня медицинской информированности и профилактической деятельности (особенно среди молодежи), территориальным (районным) администрациям необходимо внедрять предложенную программу «Сексуального воспитания и профилактики Ш11111» в средних учебных заведениях. Рационально среди школьников проводить направленное психологическое тестирование с коррекцией медико-социальных и гигиенических установок.